Что такое самоповреждающее поведение?

Что такое самоповреждающее поведение?
Термин «самоповреждающее поведение» включает любые действия, которые приводят к тому,
что человек причиняет самому себе физический вред или травмирует себя. Самоповреждающее
поведение может принимать самые различные формы, в том числе:
- битье головой (о пол, о стены или другие поверхности)
- кусание себя за руки или кисти
- выдирание волос
- надавливание на глаза
- сильные шлепки по собственному лицу или голове
- ковыряние, расцарапывание или щипание кожи
- слишком сильная тряска головой.
Чаще всего самовреждающее поведение встречается у людей с РАС с нарушениями обучения и
сложными потребностями (Howlin, 1998). Тем не менее, все люди в спектре аутизма независимо
от возраста могут демонстрировать самоповреждающее поведение в тот или иной период своей
жизни. Люди, которые проявляли самоповреждающее поведение в детстве, могут вернуться к
нему во взрослом возрасте в случае сильного стресса, болезни или перемен в обстановке.
Возможные причины самоповреждающего поведения
Причины, по которым человек проявляет самоповреждающее поведение, могут быть
разнообразны и многочисленны, и очень часто причина – сложное взаимодействие различных
факторов. Например, битье головой о поверхности может начаться как форма
самостимулирующего поведения, но потом она может стать способом избегать чужих
требований. Удары по голове, которые изначально были реакцией на боль в ухе, могут стать
способом добиться удовлетворения своих потребностей. Ниже приводятся наиболее
распространенные причины, которые в первую очередь нужно рассмотреть в случае
самоповреждающего поведения:
Медицинские или стоматологические проблемы
Во-первых, и это самое главное, при возникновении самоповреждающего поведения, нужно
исследовать и исключить любые возможные медицинские или стоматологические причины, от
которых может страдать человек. Люди с РАС испытывают трудности с коммуникацией, и им
может быть сложно сообщить окружающим о физических симптомах, а определенное
самоповреждающее поведение (например, битье себя по ушам или битье головой о
поверхность) может помогать справиться с болью или сообщать окружающим об этой боли.
Вот некоторые из возможных медицинских и стоматологических проблем, которые могут
выражаться в самоповреждающем поведении:
- острое заболевание («простуда», грипп, синусит, инфекция уха или мочевыводящих путей)
- сильная боль (боль в ухе, головная боль, зубная боль, предменструальное напряжение)
- судорожный приступ при некоторых видах эпилепсии
- общее ухудшение самочувствия (запор, пищеварительные проблемы, заболевания кожи)
Исследования также показывают, что существует связь между некоторыми видами
самоповреждений и нарушениями, которые вызывают тики и компульсии (навязчивые
движения). Это неподконтрольные человеку движения, которые могут быть реакцией на очень
сильный стресс (Clements and Zarkowska, 2000).
Нейрохимические теории самоповреждений
Некоторые ученые предполагают, что существует связь между самоповреждающим поведением
и отдельными нейрохимическими системами мозга:
Эндогенная опиоидная система. Исследования показали, что у некоторых людей с РАС
наблюдается повышенный уровень бета-эндорфина, что увеличивает болевой порог человека.
Это может способствовать самоповреждающему поведению, поскольку человек просто не
чувствует боли при некоторых повреждениях. Некоторые ученые предполагали, что
самоповреждения также помогают освободить опиаты мозга, что вызывает приятные
ощущения, даже эйфорию, что способствует закреплению такого поведения.
Серотонин. Согласно результатам исследований, у некоторых людей с РАС наблюдается
повышенный уровень серотонина в крови. Это может приводить к нарушениям поведения, в
том числе к самоповреждениям (Gillberg and Cole, 1992).
Дофамин. Исследования, проведенные среди людей с синдромом Леша-Нихана
(наследственное состояние, характеризующееся самоповреждающим поведением, например,
кусанием губ и пальцев), показали, что в их мозге есть дисбаланс дофаминовых механизмов.
Ученые предположили, что именно дисбаланс дофамина может играть роль в развитии
самоповреждающего поведения.
Самоповреждения как вид самостимулирующего поведения (как попытка увеличить или
уменьшить сенсорную информацию)
Если говорить об опиоидных теориях, о которых упоминалось выше, то самоповреждающее
поведение может быть попыткой увеличить поступающую сенсорную информацию –
самостимулирующим поведением. Это в первую очередь верно для людей с высоким порогом
болевой чувствительности из-за повышенного уровня бета-эндорфина.
С другой стороны, самоповреждения могут быть реакцией на состояние сенсорной перегрузки.
Например, человек начинает биться головой о пол, чтобы заблокировать невыносимые для него
звуки, например, лай собаки или шум газонокосилки.
Самоповреждения как определенная стадия развития
Некоторые виды самоповреждающего поведения могут быть «остатком» более ранних стадий
моторного поведения, которые сохранились в старшем возрасте. Иногда такое поведение – это
измененное поведение, которое было нормальным на более ранней стадии. Например, человек
продолжает класть руки в рот, хотя давно вышел из младенческого возраста.
Самоповреждения как вид коммуникации и выученное поведение
Чаще всего самоповреждающее поведение наблюдается у людей, которые не могут говорить и
не пользуются иной системой коммуникации, чтобы сообщить о своих желаниях, потребностях
или чувствах. Человек, который с силой бьется головой о пол, получает быструю реакцию от
окружающих людей, будь это внимание, желаемый предмет или занятие, или уменьшение
слишком высоких требований со стороны окружающих.
Другой человек может бить себя ладонями по голове, чтобы сообщить о своем раздражении и
недовольстве. А кто-то может обнаружить, что кусание рук помогает справиться с
тревожностью или восторгом. Другой же человек может расковыривать кожу или давить на
глаза из-за отсутствия другой стимуляции и скуки.
Наблюдения за поведением окружающих могут убедить человека, что самоповреждения – это
хороший способ хоть как-то контролировать условия своей жизни. В таких случаях
самоповреждающее поведение (например, удары по голове), которое изначально было реакцией
на физическую боль или дискомфорт, становится способом избегать нежелательных ситуаций
(например, человек начинает бить себя по голове, чтобы заставить других людей выключить
телевизор).
Самоповреждения как вид повторяющегося поведения
Повторяющееся поведение, навязчивости и приверженность рутине – это неотъемлемые
особенности всех РАС. В некоторых случаях самоповреждающее поведение является
проявлением этой особенности.
Самоповреждения как проявления психических проблем
Некоторые виды самоповреждающего поведения могут указывать на скрытую проблему
психического здоровья, например, депрессию или тревожное расстройство. Это особенно
характерно для людей с высокофункциональным аутизмом или синдромом Аспергера.
Стратегии по уменьшению самоповреждающего поведения
Ниже приводятся некоторые общие идеи о том, как можно предотвратить или реагировать на
самоповреждающее поведение. Если человек практикует опасный вид самоповреждений, то
настоятельно рекомендуется обратиться за профессиональной помощью.
Профилактические стратегии
Что можно предпринимать для предотвращения самоповреждающего поведения.
Исключите медицинские и стоматологические проблемы
Назначьте визит к терапевту человека, чтобы обсудить проблему и получить направления к
другим специалистам, если потребуется. Запишите всю информацию об обстоятельствах, во
время которых возникли самоповреждения (в какое время дня, в каких условиях и т. д.), как
часто вы их наблюдали, когда это поведение началось впервые, как долго оно длится. Все эти
данные могут указывать на возможную медицинскую причину поведения.
Подумайте о том, какую функцию может выполнять это поведение
Постарайтесь развить четкое понимание функций, которые это поведение выполняет для
человека. Для некоторых людей самоповреждения выполняют исключительно сенсорную
функцию (как способ уменьшить или увеличить сенсорную стимуляцию), а для других это
поведение является реакцией на физическую боль. Как говорилось ранее, функции
самоповреждающего поведения могут быть очень сложными, и очень важно получить
консультацию квалифицированного специалиста по этому поводу.
Развивайте навыки коммуникации
Учите человека альтернативным, более адекватным способам сообщать окружающим о своих
желаниях, потребностях, физической боли или дискомфорте. Символы в виде картинок могут
быть очень эффективны для людей с РАС, поскольку их можно применять в самых разных
ситуациях. Картинки могут быть особенно эффективны, чтобы сообщить о физической боли
или плохом самочувствии.
Увеличивайте структуру и рутину в жизни человека
Внедрите жесткий и понятный распорядок дня для человека. Это позволит увеличить
предсказуемость жизни и уменьшить его тревожность. Старайтесь, чтобы распорядок дня
человека включал самые разные занятия, чтобы минимизировать скуку, и не дать человеку
возможности заниматься самоповреждающим поведением.
Тщательно планируйте наиболее трудные события в течение дня. Во время подобных периодов
или занятий увеличивайте структуру и предоставляйте человеку дополнительное наблюдение и
поддержку.
Предоставляйте дополнительные возможности для сенсорной стимуляции
Если человек практикует самоповреждающее поведение ради сенсорной стимуляции, то
попытайтесь найти альтернативные занятия, которые обеспечат его сенсорным опытом.
Постарайтесь сделать эти занятия частью ежедневной рутины человека. Прыжки на батуте или
раскачивание на качелях могут обеспечить человека стимуляцией вестибулярной системы
(которую могли предоставлять тряска головой или шлепки по голове). Если обеспечить
человека мешком съедобных или безопасных предметов для жевания (жвачка, морковь, сырые
макароны), то это может уменьшить потребность кусать себя за руки.
Физические упражнения
Исследования показали, что регулярные аэробные упражнения не только значительно
улучшают эмоциональное и физическое самочувствие, они могут уменьшить
самоповреждающее и агрессивное поведение (Rosenthal-Malek & Mitchell, 1997). Аэробная
физическая нагрузка включает такие занятия как бег, плавание, езда на велосипеде, прыжки на
батуте, танцы и аэробика. Желательно, чтобы человек занимался аэробными упражнениями не
реже трех раз в неделю. Попробуйте выбрать занятия, основываясь на интересах человека,
чтобы включить их в недельный распорядок человека. В некоторых случаях понадобится
обследование врача и поддержка опытного тренера, чтобы человек мог безопасно освоить
новую программу физических упражнений.
Вознаграждайте более подходящее поведение
Поставьте перед собой цель вознаграждать человека за подходящее поведение и те периоды,
когда самоповреждающего поведения не было. Это позволит человеку усвоить, что другие
виды поведения эффективнее и практиковать их вместо самоповреждений.
Наградой может быть устная похвала или внимание, любимые занятия, игрушки, небольшие
подарки, в некоторых случаях небольшое количество любимой еды или напитков. Обязательно
четко называйте то поведение, которое вы вознаграждаете. Например: «Джейн, ты так хорошо
себя вела, пока ждала нас!» Награда обязательно должна предоставляться сразу после
желательного поведения, которое вы хотите поощрять. Например: «Молодец, теперь можешь
десять минут поиграть за компьютером».
Нужно отметить, что некоторые люди с РАС не получают удовольствия от социального
внимания. В этих случаях словесная похвала может только вызвать у человека стресс, и,
наоборот, побудит его воздерживаться от желательного поведения в будущем.
Реактивные стратегии
Что можно сделать, если самоповреждающее поведение уже происходит.
Как можно скорее постарайтесь обеспечить безопасность человека
В случае самоповреждений необходимо вмешиваться как можно раньше и реагировать быстро.
Даже если цель поведения в привлечении внимания других людей, нельзя игнорировать
тяжелые самоповреждения. Реакции могут быть различны в зависимости от конкретного
поведения, ниже приводятся некоторые общие правила.
- Пусть ваша реакция на самоповреждающее поведение будет как можно менее бурной.
Сдерживайте свои словесные комментарии, сохраняйте нейтральное выражение лица и не
демонстрируйте эмоций другим образом, так как в противном случае вы можете невольно
закрепить это поведение. Говорите как можно четче, спокойным тоном голоса, держитесь
нейтрально.
- Снизьте требования, если они провоцируют самоповреждающее поведение. Если человеку
сложно справиться с предъявляемыми к нему требованиями (может быть, задание слишком
сложное для него, или он не может завершить свое занятие в указанное время), то уменьшите
требования или вообще прекратите ваше занятие. Вы сможете вернуться к занятию позже,
когда человек успокоится.
- Удалите или уменьшите все неприятные сенсорные стимулы (например, звуки, запахи или
освещение).
- Предложите то, что уменьшит физический дискомфорт (например, обезболивающие, если
человек сейчас болеет).
Обратите внимание: при применении этих стратегий очень важно обеспечить человека
возможностями для развития навыков коммуникации, чтобы он смог сообщать о своих
потребностях более приемлемыми способами, а также регулировать свой стресс и уровень
тревожности.
- Попробуйте привлечь внимание человека, называя его по имени и предоставляя простую
инструкцию того, что он может делать вместо самоповреждений, например: «Дэвид, опусти
руки вниз». Опять же, очень важно, сохранять нейтральное выражение лица и говорить
нейтральным и спокойным тоном голоса. Используйте визуальные подсказки в виде картинок
для иллюстрации словесных инструкций.
- Постарайтесь тут же предложить человеку другое занятие, которое несовместимо
самоповреждением (например, для него нужны обе руки), хвалите или иначе награждайте его,
как только он переключится на другое поведение. Например: «Дэвид, ты отлично играешь с
поездом».
- Если человеку трудно прекратить нежелательное поведение допустимо небольшое физическое
руководство, но важно применять как можно меньше физической силы, например, очень мягко
отвести руки человека от головы. Постарайтесь тут же переключить человека на другое занятие
(как указано выше), будьте готовы предоставить физическое руководство при попытках
возобновить самоповреждающее поведение. Этот подход является очень рискованным, и его
нужно применять с чрезвычайной осторожностью, так как это может привести к эскалации
поведения или агрессии.
- Разместите барьер между человеком и тем предметом, который причиняет ему вред.
Например, можно поместить подушку между головой и рукой человека, который себя бьет.
Если человек кусает руку, можно предложить ему укусить что-то еще.
Если человек бьется головой о пол или другую твердую поверхность, то держите подушку
наготове, чтобы подложить ее под голову. Можно также приобрести толстое временное
покрытие для пола, чтобы уменьшить риск, когда человек начнет биться головой.
Существуют так называемые «безопасные комнаты», которые разрабатываются специально для
людей с аутизмом. В безопасную комнату можно переделать существующую комнату в доме,
существуют также передвижные варианты безопасных комнат для путешествий. «Безопасная
комната» состоит из гибких стен и пола с толстым и мягким покрытием, в которой человек не
сможет нанести себе повреждения о стены, пол или другие твердые поверхности. Некоторые
компании предлагают установку таких комнат за деньги, например: www.safespaces.co.uk
Обращение за помощью
В чрезвычайных обстоятельствах или экстренных случаях звоните в службу спасения или
другие службы за помощью.
Физические ограничения
Некоторые виды самоповреждающего поведения подвергают человека серьезному риску травм.
В этих случаях можно рассмотреть возможность использовать физические ограничители
движений (фиксацию), такие как смирительную рубашку или шлем для защиты головы.
Клеменц и Зарковска (2001) предполагают, что от физических ограничений проще отказаться в
дальнейшем, чем от ограничений со стороны другого человека (физическое удерживание
человека для предотвращения самоповреждений), так что иногда они являются более
желательными. Тем не менее, ограничители движения – это всегда самая крайняя мера, которая
может практиковаться только под руководством специалиста, иначе они сами могут быть
небезопасны.
Помимо небезопасности физических ограничений движения и этических возражений против их
применения, в некоторых случаях физические ограничители могут только спровоцировать рост
самоповреждающего поведения (Howlin, 1998). Нельзя забывать и о том, что физические
ограничения не влияют на причину поведения, так что ни при каких обстоятельствах они не
могут быть единственной реакцией на проблемное поведение. Даже если они применяются,
одновременно нужно учить человека новым навыкам, которые связаны с функцией данного
поведения.
Лекарственные препараты
Существующие данные исследований показывают, что некоторые лекарственные препараты
могут уменьшить частоту самоповреждающего поведения у некоторых людей. Как и в случае с
физическими ограничителями, препараты – это крайняя мера, которая должна применяться
только тогда, когда исчерпаны все остальные возможности для управления поведением.
Препараты можно применять только при одновременном обучении новым навыкам. Препараты
могут подбираться только индивидуально и назначаются только врачом.
Если говорить кратко:
- исключите возможные медицинские или стоматологические причины поведения
- подумайте о том, какую функцию это поведение выполняет для человека. Для этого полезно
записывать обстоятельства каждого эпизода поведения
- помогайте человеку развивать альтернативные, более приемлемые способы коммуникации,
чтобы сообщать о своих желаниях, потребностях, чувствах или физическом дискомфорте
- увеличивайте структуру и рутину в жизни человека, а также гарантируйте, что у человека есть
доступ к различного рода стимулирующим занятиям (включая сенсорную стимуляцию) на
протяжении всего дня
- предоставляйте регулярное и частое поощрение за подходящее поведение в течение дня, а
также за длительные периоды, в течение которых человек не проявляет самоповреждающего
поведения
- на случаи самоповреждений реагируйте быстро и последовательно, прерывая поведение
(используя мягкие физические подсказки или барьеры в случае необходимости) или
переключая внимания на другое занятие
- в крайних случаях обращайтесь в экстренные службы за помощью
- если самоповреждающее поведение не поддается контролю или подвергает человека
серьезному риску, обратитесь за профессиональной поддержкой.