Сравнительный анализ применения современных методов

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ
СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ
И ЛАЗЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Р. Н. Гимадиева,
Г. Т. Салеева,
детский стоматолог, ординатор кафедры стоматологии
детского возраста, ГБОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет»
Условия последнего времени диктуют необходимость использования на детском приеме дополнительных методов исследования при диагностике кариозных процессов для исключения ошибок, получения
объективной картины происходящего в полости рта
и составления адекватного плана лечения. Одними из
таких методов выступают лучевая и лазерная диагностика.
Кариес является самой распространенной патологией зубов, особенно в детском возрасте. Распространенность и локализация кариозного поражения молочных и постоянных зубов неодинакова. В молочном
прикусе наиболее часто отмечается поражение резцов
верхней челюсти и моляров нижней челюсти и только
потом клыков. На постоянных зубах у детей чаще всего
встречается кариес первых моляров.
Первое место по локализации кариозных полостей
в молочных зубах занимают контактные (апроксимальные) поверхности, затем пришеечные и наконец
жевательные. Кариозные полости на апроксимальных поверхностях зубов часто бывают смежными,
что создает определенные трудности в диагностике
и при пломбировании. Кариес на свободных поверхностях молочных зубов (губной, щечной, язычной) встречается чрезвычайно редко. У постоянных зубов первое
место по частоте занимает кариес жевательных поверхностей, второе — апроксимальных [3].
Кариес у детей в различные возрастные периоды
протекает по-разному. На течение кариеса молочных
зубов влияют анатомические и физиологические особенности, общая сопротивляемость организма ребенка и высокие реактивные свойства детского возраста.
Иногда кариозным процессом охватывается большое количество зубов — восемь, десять и более. В некоторых случаях отмечается поражение всех 20 зубов.
В одном зубе может быть несколько кариозных полостей, локализующихся на различных поверхностях.
Такой кариес называют острейшим, цветущим, галопирующим. Все это — множественный кариес, разрушающий зубную систему ребенка. Он часто развивается после перенесенных острых инфекционных
заболеваний (корь, скарлатина, ангина и др.), которые
52
д. м. н., профессор, завкафедрой ортопедической
стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет»
протекали тяжело. Иногда после болезни у ребенка
появляется множество новых кариозных полостей.
Некоторые хронические заболевания (тонзиллит, хронические заболевания бронхолегочной системы и др.)
также сопровождаются множественным кариесом. За
короткий срок коронки полностью разрушаются, пульпа некротизируется и в челюсти остаются только корни. Поражение происходит последовательно и распространяется на все зубы вскоре после прорезывания,
а к трем-четырем годам ребенок остается без зубов [5].
Поэтому сложно переоценить важность своевременной и точной диагностики и лечения кариеса в детском
возрасте.
Рентгенологические методы исследования в диагностике кариеса в стоматологии детского возраста
незаменимы. Это связано с тем, что врач при клинико-инструментальном исследовании может увидеть
лишь поверхности зуба, но не его внутреннюю структуру.
Рентгенография является основным методом, позволяющим заглянуть в толщу твердых тканей. Рентгенодиагностика на детском приеме чаще представлена
традиционными методами рентгенографии — панорамной зонографией (ортопантомографией) (рис. 1),
внутриротовыми снимками зубов (рис. 2). Появление
конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) как
метода трехмерной диагностики с низкой лучевой нагрузкой, что, несомненно, важно для детской практики,
дало возможность получить несравнимо больше информации о состоянии полости рта ребенка [1] (рис. 3).
рис. 1
Пациент О., 6 лет. Ортопантомограмма
ионизирующего излучения, что требует особо бережного и внимательного отношения. Они составляют
значительную и важную часть генетически значимой
популяции, обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению (в среднем
в два-три раза), что создает высокий риск возникновения как соматических, так и генетических эффектов облучения. Поэтому так важно исключение
необоснованных исследований [1].
Одной из технологий лазерной диагностики кариеса, представленных в России на сегодняшний день,
является система DIAGNOcam компании KaVo Dental
(Германия), созданная на основе метода цифрового
трансиллюминационного оптоволоконного просвечивания DIFOTI. На зуб направляется видимый свет,
цифровая камера фиксирует трансиллюминацию (яркое сквозное свечение) тканей зуба. При этом области
кариозного поражения и пломбы, не пропускающие
свет, отображаются в виде затемненных на общем
фоне участков. Компьютер фиксирует полученный результат и передает изображение в режиме реального
времени [6] (рис. 4). Основным из преимуществ данного метода является отсутствие лучевой нагрузки, что
позволяет широко использовать его при диагностике
кариеса у детей.
рис. 2
Пациент У., 5 лет. Интраоральная рентгенограмма зуба 7.5
рис. 3
Пациент К., 17 лет. КЛКТ, кососагиттальная и аксиальная томограммы. Краевой кариозный дефект на дистальной контактной поверхности
2.6 зуба
При кариесе зубов рентгенодиагностику используют, если имеется кариозная полость в труднодоступной осмотру области (пришеечная и боковые
поверхности зуба), для выявления кариеса корня, при
локализации процесса в фиссурах, когда над кариозной полостью сохраняется довольно толстый слой
эмали, при диагностике вторичного кариеса, располагающегося под пломбой, для определения глубины
кариозного дефекта и его соотношения с полостью
зуба, для дифференциальной диагностики кариеса
и его осложнений, а также в целях профилактики
развития дальнейших последствий при отсутствии
лечения [4].
Однако нельзя забывать, что дети обладают рядом особенностей, усугубляющих воздействие на них
рис. 4
Пациент Н., 7 лет. Снимок DIAGNOcam, зуб 1.6
Рассмотрим клинические случаи и сравним лучевой
и лазерный методы диагностики кариеса.
1. Пациент М., 14 лет. Жалоб нет, обратился с целью
санации. Объективно: лицо симметричное, кожа чистая,
открывание рта свободное. На жевательной поверхности зуба 3.7 — глубокие пигментированные фиссуры. На
внутриротовой рентгенограмме зуба 3.7 виден очаг деминерализации твердых тканей зуба (рис. 5). На снимке
DIAGNOcam зуба 3.7 отмечается область затемнения
в фиссурах (рис. 6).
X-Ray Art
№05 2015
53
Учитывая данные дополнительных
методов диагностики, было принято
решение о лечении зуба 3.7 с целью
предупреждения дальнейшего развития кариозного процесса.
Информативность обоих методов
максимальна, однако имеются различия: на рентгенологическом снимке мы можем видеть лишь очаг
деминерализации, указать точную локализацию относительно жевательной поверхности не представляется
возможным. Снимок DIAGNOcam показывает точную локализацию очага
на жевательной поверхности, однако
не показывает глубину поражения.
рис. 5
Пациент М., 14 лет. Интраоральная рентгенограмма, зуб 3.7
2. Пациент Т., 11 лет. Жалоб нет, обратился с целью санации. Объективно: лицо симметричное, кожа
чистая, открывание рта свободное. На жевательной
поверхности зуба 3.6 обширная пломба. Зуб ранее
лечен по поводу среднего кариеса. На внутриротовой рентгенограмме зуба 3.6 виден очаг деминерализации твердых тканей зуба под пломбировочным
материалом (рис. 7). На снимке DIAGNOcam зуба 3.6 особых изменений не отмечается (рис. 8).
Учитывая рентгенологическую картину, было принято решение о перелечивании зуба 3.6, поскольку
были явные изменения дентина под пломбой.
В данном клиническом случае основная информация была получена при помощи интраорального снимка. Информативность снимка DIAGNOcam
была минимальна, поскольку этот метод не показывает изменения твердых тканей, происходящие под
реставрациями.
рис. 7
рис. 6
Пациент М. Снимок DIAGNOcam коронки зуба 3.7
Пациент Т., 11 лет. Интраоральная рентгенограмма,
зуб 3.6
рис. 8
Пациент Т. Снимок DIAGNOcam
зуба 3.6
3. Пациент Р., 12 лет. Жалобы на кратковременные боли в области зуба 4.7 во время приема кислой пищи. Объективно: лицо симметричное, кожа чистая, открывание рта свободное. На жевательной поверхности зуба 4.7 глубокие фиссуры. На внутриротовой рентгенограмме зуба 4.7 (рис. 9) и снимке DIAGNOcam (рис. 10) изменений не
выявлено. На срезе КЛКТ в области 4.7 зуба виден очаг деминерализации эмали (рис. 11).
Учитывая данные КЛКТ, принято решение о лечении зуба 4.7.
В случае с данным пациентом прицельная рентгенография и DIAGNOcam оказались неэффективны. Основная
информация была получена посредством компьютерной томографии.
рис. 9
54
Пациент Р., 12 лет. Интраоральная рентгенограмма, зуб 4.7
рис. 10
Пациент Р., 12 лет. Снимок DIAGNOcam, зуб 4.7
рис. 11
Пациент Р., 12 лет. Кроссекция в области
зуба 4.7
4. Пациент С., 11 лет. Жалобы на неприятные ощущения в области зуба 3.6 во время приема сладкой пищи.
Объективно: лицо симметричное, кожа чистая, открывание рта свободное. На жевательной поверхности зуба 3.6
имелись глубокие фиссуры, видимых кариозных изменений не обнаружено. На внутриротовой рентгенограмме зуба
3.6 изменений не наблюдалось (рис. 12). На снимке DIAGNOcam зуба 3.6 визуализировались небольшие затемнения в области фиссур (рис. 13). На кроссекции КЛКТ в области зуба 3.6 видны два очага деминерализации эмали
(рис. 14).
рис. 12
Пациент С., 11 лет. Интраоральная рентгенограмма, зуб 3.6
рис. 13
Пациент С., 11 лет. Снимок DIAGNOcam, зуб 3.6
На основании данных дополнительных методов диагностики проведено лечение зуба 3.6. В данном клиническом случае эффективность внутриротовой рентгенографии была минимальна, снимок DIAGNOcam дал
информацию о наличии и количестве очагов деминерализации эмали, КЛКТ показала локализацию, количество и глубину кариозного поражения.
Приведенные случаи наглядно показывают плюсы
и минусы каждого из методов. Недостаток прицельных
снимков — отсутствие информативности при развитии
кариозного поражения в поверхностных слоях эмали,
невозможность четко предположить локализацию кариозного процесса относительно жевательной поверхности. Минус использования аппаратуры DIAGNOcam
в том, что она не показывает изменения, происходящие под реставрациями, и может использоваться
только для диагностики первичного кариеса и дина-
рис. 14
Пациент С., 11 лет. КЛКТ,
кроссекция в области зуба 3.6
мического наблюдения за очагами деминерализации.
Однако несомненным плюсом является отсутствие
ионизирующего излучения. Преимущество КЛКТ —
в возможности просмотра послойных срезов в различных плоскостях, которые дают четкое представление
о локализации, глубине и количестве очагов кариозного процесса. Отрицательным аспектом является более
высокая лучевая нагрузка в сравнении с интраоральными рентгенограммами и наличие артефактов.
Таким образом, использование каждого из дополнительных методов диагностики в отдельности не всегда
дает полное представление о процессах, происходящих в твердых тканях зуба. Лишь комплексное и обоснованное их применение позволяет грамотно оценить
и принять правильное решение о последующих действиях, уменьшить или полностью предотвратить риск
дальнейших осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1.Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / Гл. ред. тома А. Ю. Васильев. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. — 288 с.
2.Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. — С. 323–342.
3.Куцевляк В. И. Детская терапевтическая стоматология: Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачей-интернов /
В. И. Куцевляк. — Балаклея: Балаклейщина, 2002. — С. 183–194.
4.Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. — М.: МИА, 2003. — 451 с.
5.Хоменко Л. А. Терапевтическая стоматология детского возраста / Л. А. Хоменко. — Киев: Книга плюс, 2007. — 432 с.
6.KaVo DIAGNOcam – откройте для себя лазерную диагностику кариеса. — http://www.diagnocam.ru/RU/KaVo-DIAGNOcam.aspx.
X-Ray Art
№05 2015
55