Артроскопическое лечение нестабильности плечевого сустава
advertisement
Артроскопическое лечение передней нестабильности плечевого сустава Трачук А.П., Богопольский О.Е. ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Санкт-Петербург, 2011 г. Актуальность проблемы • Частота вывихов плеча среди населения 1,7-2‰ (по Hovelius, 1982) • Вероятность повторного вывиха в первые 2 года - около 70% (по Rowe, 1956) • Частота рецидивирующей нестабильности: – 66%-100% - в возрасте до 20 лет – 13%-63% - от 20 до 40 лет – 0%-16% - старше 40 лет Рецидивы после открытых операций • • • • • Rowe, 1978 (n= 145) – 4% Geider, 1997 (n=18) – 17% Sperberg, 2001 (n=26) – 12% Karlsson, 2001(n=48) – 10% Kim, 2002 (n=30) – 7% Развитие артроскопической стабилизации плеча • Понимание патологии • Созревание технологий • Выработка противопоказаний Статические стабилизаторы • Конгруэнтность суставных концов – контакт 25% • Суставная губа – контакт до 50%, эффект блока • Суставно-плечевые связки – эффект гамака • Отрицательное давление – присасывающий эффект Патанатомия • Bankart A.S.B. (1923) – типичным повреждением при переднем вывихе плеча является «отрыв фибрознохрящевой губы от края суставной впадины с дополнительной отслойкой капсулы вместе с надкостницей от передней поверхности шейки лопатки» Анатомический срез - Норма - Повреждение Банкарта Варианты повреждений капсулы и губы (по Habermeyer, 1996) • Банкарт • Пертес • Капсула HAGL GLAD Варианты повреждения Банкарта Костные повреждения • Костный Банкарт - перелом и дефект передне-нижнего края гленоида Дефект головки плеча Hill-Sach Костные дефекты = риск рецидива • Дефект гленоида > 25%. Гленоид в виде «перевернутой груши» (Burkhart) • «Зацепляющийся» дефект Hill-Sachs (Burkhart) • Рецидивы после артроскопии при костном дефиците: – 67% - Burkhart, DeBeer, 2002 – 75% - Boileau et al., 2006 • Выводы: – Диагностика - КТ – Показания к костной пластике – Latarjet-Bristow, костные трансплантаты Трансгленоидальный шов • Craig Morgan, 1987 – Спица-проводник – Горизонтальные швы на шейке лопатке • Richard Caspari, 1988 – Мобилизация и сдвиг капсулы – Вертикальные швы, специальный инструмент – suture punch – Один костный туннель для нитей Рефиксация капсулы на якорях • Якоря с нитями – Eugene Wolf, 1991 – – – – Металлические или рассасывающиеся Внутренние узлы Специальные инструменты Основной способ сегодня • Достоинства: – Все внутри сустава – Несколько точек фиксации – Фиксация капсулы к суставному краю и воссоздание «бампера» Mitek G2 (1990) Принципы современного подхода к артроскопии • • Диагностика и отбор пациентов – исключить костные дефекты Хирургия повреждений Банкарта: • • • • • • Мобилизация и сдвиг капсулы Инструменты для прошивания тканей в суставе Несколько точек фиксации Фиксация капсулы на краю хряща и воссоздание «бампера» В развитии – Latarjet-Bristow, костная пластика Осторожная реабилитация – спорт через 6 мес. Технические аспекты • Наркоз • Положение на боку, вытяжение • Три доступа, канюли • Этапы: – Мобилизация капсулы – Освежение края лопатки – Рефиксация капсулы Мобилизация Трансгленоидальный шов • Шесть внутренних вертикальных швов • Трансгленоидальные каналы на трех уровнях • Точки фиксации на краю гленоида • Сдвиг и натяжение капсулы снизу вверх • Нити связывают попарно в подостной ямке • Рассасывающаяся нить – Викрил №2 Шов ALPSA Якоря Фиксация нижнего угла Ремплиссаж ( по Burkhart) Послеоперационное лечение • Выписка - на следующие сутки • Иммобилизация - 6 недель • Запрет на форсированное отведение с наружной ротацией – 3 месяца • Запрет на спорт – 6 месяцев Результаты (по шкале Rowe) • Пациентов - 54 ( Т/г швы – 36, Якоря - 18) • Мужчин – 47, женщин – 7 • Срок наблюдения: от 2 до 5 лет количество пациентов % 80 70 60 50 40 30 трансгленоидальные швы 20 якорная фиксация 10 0 отл. хор. удов. неуд. Анализ рецидивов • Частота: – Т/г шов – 4 (11%) – Якоря – 2 (11%) • Срок рецидива: – < 6 мес. – 4 – 6-24 мес. – 2 • Причины: – Повторная травма – 1 – Костные дефекты – 3 – Без травм – 2 Заключение • Артроскопическая стабилизация, если выполнена по показаниям, также эффективна, как открытые операции • Артроскопия – косметика, минимальная болезненность, функция • При значимых костных дефектах – показаны костно-пластические операции, например, Latarjet – Bristow Спасибо за внимание!
