Формирование постнекротических кист поджелудочной железы

№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.37-006.2-089
ФОРМИРОВАНИЕ
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ
В. Г. Лубянский, В. В. Насонов, А. Р. Алиев, А. Н. Жариков
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
Изучены результаты лечения 52-х больных панкреонекрозом, из них у 37-ми
использованы традиционные методы открытого дренирования и у 15-ти пациентов —
эндоскопические миниинвазивные методы дренирования жидкостных скоплений
и постнекротических кист при панкреонекрозе. Произведен сравнительный анализ
результатов лечения, изучены гистологические препараты пролеченных больных,
прослежены механизмы формирования постнекротических кист и жидкостных скоплений.
Установлено преимущество малоинвазивных технологий.
Ключевые слова: поджелудочная железа, панкреонекроз, постнекротическая киста,
эндоскопическая ультрасонография, цистогастроанастомоз.
Лубянский Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный
медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-96-74, е-mail:
lvg51@mail.ru
Насонов Владислав Владимирович — ассистент кафедры госпитальной хирургии
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий
телефон: 8 (3852) 68-95-74
Алиев Александр Руштиевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский
университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-95-74, е-mail: alievar10@mail.ru
Жариков Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский
университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-95-74, е-mail: zhar67@mail.ru
Введение. В последние годы количество больных с острым панкреатитом постоянно
растёт. Заболевание осложняется вовлечением в воспалительный процесс
перипанкреальных тканей [2]. Ферментативная инфильтрация забрюшинной клетчатки
приводит к возникновению очагов некроза, которые в процессе лизиса обуславливают
формирование диффузного пропитывания или жидкостных скоплений [5].
Ферментативное пропитывание приводит к возникновению флегмоны забрюшинной
клетчатки. Наличие постнекротической кисты является относительно благоприятным
исходом панкреонекроза. Использование раннего малоинвазивного дренирования может
способствовать быстрому купированию воспалительного процесса. Это обусловливает
необходимость разработки и усовершенствования технологии малоинвазивного
дренирования жидкостных скоплений и кист при панкреонекрозе [4, 10].
Цель исследования: изучить механизмы формирования жидкостных скоплений и кист при
панкреонекрозе и разработать методы их эндоскопического дренирования.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты хирургического
лечения 52-х больных с жидкостными скоплениями и постнекротическими кистами
поджелудочной железы. Среди них было 13 (25 %) женщин и 39 (75 %) мужчин, средний
возраст составил 45,0 ± 1,0 год.
Изучены материалы гистологического исследования поджелудочной железы
и парапанкреальной клетчатки у 15-ти больных, оперированных по поводу
панкреонекроза. Препараты окрашены гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон. Все
пациенты обследованы с применением клинических и биохимических анализов крови,
динамической КТ поджелудочной железы, эндоскопического УЗИ поджелудочной железы.
Для оценки эффективности миниинвазивных технологий при панкреонекрозе все больные
были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 37 больных, которым проведено
открытое дренирование, во вторую — 15 пациентов, которым применены миниинвазивные
технологии. Среди больных первой группы сформированные кисты были у 26-ти (70 %)
больных, жидкостные скопления — у 11-ти (30 %) больных. По данным методов лучевой
визуализации локализации кист распределялись следующим образом: кисты левой
половины железы у 19-ти (51 %) больных, кисты головки поджелудочной железы у 11-ти
(29 %) больных и кисты сальниковой сумки у 7-ми (18 %) больных. В 6-ти (16 %) случаях
кисты располагались в забрюшинной клетчатке. Операция включала лапаротомию,
наружное дренирование кисты у 37-ми больных. Пункционное дренирование с установкой
дренажа произведено 1-му больному. При этом у 12-ти (32 %) больных в полости кисты
обнаружены секвестры, у 4-х (10 %) больных гнойное содержимое. У 23-х (62 %) больных
выявлено наличие кисты или жидкостного скопления с активным ферментативным
выпотом.
Результаты и обсуждение. Послеоперационный период соответствовал тяжести
перенесенной операции, наркотические препараты назначались трижды в течение
первых суток после операции, 1–2 раза на вторые сутки, что в среднем составило 5,0 ±
1,2 инъекции. Беспокоили боли в области лапаротомной раны, которые купировались
анальгетиками. Парез кишечника регистрировался у 10-ти больных. Восстановление
активного режима происходило на 4,3 ± 0,5 сут.; 11 (29,7 %) пациентов выписаны
с гранулирующими ранами в области установленного дренажа. В 7-ми (18,9 %) случаях
отмечалось формирование наружного панкреатического свища, у 3-х (8 %) пациентов
имелось сочетание ран в области послеоперационного шва с формированием наружного
панкреатического свища. Наружный желчный свищ был у 1-го (2,7 %) больного. Один
больной умер от полиорганной недостаточности, летальность составила 2,7 %.
Во вторую группу вошли 15 больных, пролеченных с применением малоинвазивных
технологий: пункции под контролем ультразвука, цистогастростомия под контролем
эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Среди них было 10 больных с кистами,
5 больных с жидкостными скоплениями на фоне панкреонекроза. Средний срок
формирования постнекротических кист составил 4,5 месяцев. Чрезжелудочная пункция
жидкостного скопления под контролем ЭУС проводилась у одного больного, чрезкожная
пункция под контролем УЗИ проводилась у 8-ми больных, у 6-ти больных
цистогастростомия под контролем ЭУС.
По данным методов визуализации кисты локализовались: у 2-х (13 %) больных в головке
и теле поджелудочной железы, у 3-х (20 %) больных в области тела, у 2-х больных
образования локализовались в области тела и хвоста, в 9-ти (60 %) случаях в области
хвоста и в 1-м (6,6 %) в забрюшинном пространстве.
Жидкостное скопление на первом этапе отграничивается фиброзной капсулой. Одним
из методов её идентификации является ЭУС. При проведении ЭУС выявлены тонкие
структурные изменения в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатки,
а также определено содержимое кисты. По данным УЗИ сформированная капсула
выявлена у 10-ти (66 %) больных, по данным МСКТ у 1-го (11 %) больного, при ЭУС у 5-ти
(71 %) из 7-ми больных (у 2-х больных зарегистрированы жидкостные скопления).
Жидкостные скопления отличались от кист более тонкой стенкой на фоне
воспалительной инфильтрации окружающих тканей.
В результате анализа материалов морфологических исследований нами установлено, что
у больных с панкреонекрозом регистрируется ослабление процессов формирования
тканевого отграничительного барьера между зоной некроза поджелудочной железы
и нормальными тканями парапанкреальной клетчатки. Об этом свидетельствует
отсутствие на границе некротизированной и здоровой ткани отложений фибрина,
уменьшение в этой зоне лейкоцитарной инфильтрации. Причиной этих изменений, как
показали наши исследования [5], является локальный тромбогеморрагический синдром
вследствие разрушения фибриногена и фибрина выходящими в клетчатку ферментами
поджелудочной железы (рис. 1).
Рис. 1. Микрофотография поджелудочной железы при жировом панкреонекрозе (а): 1 —
жизнеспособные ацинусы; 4 — зона жирового некроза; 5 — «пограничная» зона. Окраска
гематоксилин-эозином, увеличение 400
По материалам ЭУС фиброзная оболочка жидкостного скопления начинает
визуализироваться через 1–2 недели после его формирования и окончательно
визуализируется через 6 недель (рис. 2). Её толщина варьирует от 1 до 3 мм.
Рис. 2. ЭндоУЗИ: 1, 2 — постнекротическая киста поджелудочной железы с наличием
сформированной капсулы
Зона воспалительной инфильтрации вокруг фиброзной стенки обнаружена у 2-х больных.
Секвестры в просвете найдены у 1-го больного. Чрезкожная пункция под контролем
ультразвука проводилась у 8-ми больных с жидкостными скоплениями. Техника
выполнения заключалась в следующем: после диагностических мероприятий и местной
анестезии под контролем УЗИ проводилась пункция кисты поджелудочной железы иглой
с наружным диаметром 1,6–1,7 мм [1]. При этом в кисте обнаружено высокое содержание
амилазы в 100 % случаев. Пятеро пациентов выписаны с выздоровлением, пребывание
в стационаре составило в среднем 19,6 ± 1,4 койко-дней.
Общее состояние после проведенной манипуляции оценивалось как удовлетворительное,
наркотические анальгетики назначались однократно. У 2-х больных после проведения
пункций положительной динамики не отмечалось, и им было выполнено наружное
дренирование. В ходе операции выявлены секвестры в полости кист. В одном случае,
наряду с наружным дренированием кисты, выполнено дренирование сальниковой сумки
с удалением секвестров из полости кисты.
У 7-ми больных нами предпринято внутреннее дренирование постнекротических кист
путем наложения цистогастроанастомоза. У 6-ти (85 %) из них была сформирована
капсула, толщина которой составила 2,2 ± 1,2 мм. У всех больных прошло более 6-ти
недель от начала болезни. В двух случаях кисты локализовались в области тела
поджелудочной железы, в остальных — в области хвоста. Размеры жидкостных скоплений
варьировали от 5,5 до 14,0 см. Благоприятное расположение жидкостного образования
для дренирования (относительно стенки желудка и двенадцатиперстной кишки)
определялось с помощью МСКТ и непосредственно проводимой перед вмешательством
ЭУС. Во время УЗИ также оценивался диаметр Вирсунгова протока. Дилатация протока
поджелудочной железы являлась косвенным признаком сообщения с жидкостным
скоплением. Однородное анэхогенное содержимое свидетельствовало об отсутствии
инфицирования. Учитывалось также и наличие свободных секвестров в просвете,
их размеры.
Для вмешательства выбирался наиболее тонкий бессосудистый участок толщиной
не более 1,0 см [6, 7, 10]. Наличие крупных сосудов в стенке желудка определялось
с помощью допплеровского режима. В послеоперационном периоде осуществлялся
динамический осмотр с оценкой состояния соустья и полости кисты на 3, 7 и 14-е сутки.
При осмотре на 3-и сутки отмечалось уменьшение размеров цистогастроанастомоза,
однако гастроскоп диаметром 9,0 в просвет кисты проходил без усилий. При осмотре
в полости кисты по стенкам отмечались остатки некротических масс, просвет полости
незначительно уменьшался. На 7-е сутки тубус аппарата диаметром 9 мм удавалось
провести без значительных усилий в просвет кисты, «слипания» не отмечалось. Стенки
кисты полностью очищались от некротических масс, были обильно прикрыты нитями
серовато-белесоватого фибрина. При осмотре на 14-е сутки тубус аппарата диаметром
9,0 мм проводился в просвет кисты с усилием, диаметр его значительно уменьшался,
в одном случае отверстие бужировано баллоном для того, чтобы провести динамический
осмотр. При осмотре — полость небольших размеров в виде узкого канала с обильными
грануляциями. В послеоперационном периоде осложнений не было. Рецидивов кист
у пролеченных больных в отдалённом периоде не отмечалось.
В результате наблюдения за больными обеих групп было отмечено преимущество
современных эндоскопических технологий в лечении данной категории больных (см.
табл.).
Сравнение основных показателей послеоперационного периода в группах
1-я группа
(наружное
дренирование)
n = 37
2-я группа
(миниинвазивные
вмешательства)
n = 15
p
Парез кишечника n (% ± S%)
10 (27,0 ± 7,3)
—
p < 0,001
Осложнения в послеоперационном
периоде n (% ± S%)
12 (32,4±7,7)
—
p < 0,001
Количество инъекций анальгетиков (X
± m)
5,0 ± 1,2
1,0 ± 0,3
p < 0,05
Койко-день (X ± m)
35,0 ± 1,0
19,6 ± 1,4
p < 0,001
Показатель
Примечание: p — значимость различий между группами
Эндоскопические операции малотравматичны и легко переносятся пациентами, болевой
синдром в послеоперационном периоде не выражен или отсутствует и не требует
длительного назначения наркотических анальгетиков. Последние назначались
однократно в первые сутки у 3-х больных, в остальных случаях анальгезия
не потребовалась. Больной самостоятельно передвигается уже в первые сутки после
операции. Преимуществом эндоскопических операций явились положительные
результаты лечения — у всех пролеченных пациентов отмечалось полное спадение кист,
которые не были связаны с протоковой системой поджелудочной железы. Летальных
исходов не было. Немаловажным является отсутствие таких серьёзных осложнений, как
формирование наружного панкреатического свища.
Выводы
1. Транскутанное УЗИ и ЭУС позволяет установить, что процесс отграничения
в парапанкреальной клетчатке происходит в сроки от 2-х недель до 1-го месяца.
Длительность их формирования зависит от общего состояния больного, глубины
некроза железы и эффективности терапии в раннем периоде лечения больного.
2. Раннее пункционное дренирование жидкостных скоплений позволяет предотвратить
развитие кист поджелудочной железы.
3. Эндоскопическая цистогастростомия обуславливает хорошее дренирование кисты,
однако может выполняться только при наличии сформированной стенки
постнекротической кисты поджелудочной железы.
Список литературы
1. Ачкасов Е. Е. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы / Е. Е.
Ачкасов, А. Л. Харин, Д. Ю. Каннер // Хирургия. — 2007. — № 7. — С. 65–67.
2. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение
острого панкреатита / Т. Г. Дюжева, Е. В. Джус, А. В. Шефер [и др.] // Анналы
хирургической гепатологии. — 2013. — Т. 18, № 1. — С. 92–102.
3. Жандаров К. И. Эндоскопическое дренирование кист поджелудочной железы / К. И.
Жандаров, С. Э. Савицкий, А. И. Ославский // Сб. тез. 12-го Московского
международного конгресса по эндоскопической хирургии, Российский научный центр
хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН. — М., 2008. — С. 172–173.
4. Панкреонекроз / И. И. Затевахин, М. Ш. Цициашвили, М. Д. Будурова, А. И. Алтунин.
— М., 2007. — 224 с.
5. Формирование тканевого отграничительного барьера в забрюшинной клетчатке при
панкренекрозе / В. Г. Лубянский, В. М. Быков, А. М. Яцин [и др.] // Анналы
хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 4. — С. 99–105.
6. Выбор метода лечения псевдокист поджелудочной железы / Н. Н. Милица,
В. Б. Козлов, И. Н. Ангеловский [и др.] // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 2
(11). — С. 173–176.
7. Попов А. Л. Эндоскопические методы при лечении больных с кистами поджелудочной
железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / А. Л. Попов ; Новосиб. гос. мед.
акад. — Новосибирск, 2001. — 16 с.
8. Хирургическая тактика лечения хронического панкреатита, осложнённого
псевдокистой / А. А. Шалимов, В. М. Копчак, А. И. Дронов [и др.] // Анналы
хирургическойгепатологии. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 181–182.
9. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses
using a therapeutic echo endoscope / M. Giovannini, C. Pesenti, A. L. Rolland [et al.] //
Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 473–477.
10. Vidyarthi G. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts / G. Vidyarthi,
S. Steinberg // Surg. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 81. — P. 405–410
FORMATION OF POSTNECROTIC CYSTS
OF PANCREAS AND MATTERS
OF SURGICAL TACTICS
V. G. Lubyansky, V. V. Nasonov, A. R. Aliyev, A. N. Zharikov
SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
Results of treatment of 52 patients with pancreatonecrosis are studied, traditional methods
of open drainage were used at 37 patients and 15 patients have been performed endoscopic
miniinvasive methods of drainage of liquid clumps and postnecrotic cysts at pancreatonecrosis.
The comparative analysis of results of treatment is conducted, tissue specimens of the treated
patients are studied, mechanisms of formation of postnecrotic cysts and liquid clumps are
tracked. Advantage of low-invasive technologies is established.
Keywords: pancreas, pancreatonecrosis, postnecrotic cyst, endoscopic ultrasonography,
cystogastroanastamosis.
About authors:
Lubyansky Vladimir Grigoryevich — doctor of medical science, professor, head of hospital
surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone:
8 (3852) 68-96-74, e-mail: lvg51@mail.ru
Nasonov Vladislav Vladimirovich — assistant of hospital surgery chair at SBEI HPE «Altai
State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 68-95-74
Aliyev Alexander Rushtiyevich — candidate of medical science, assistant professor
of hospital surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health»,
office phone: 8 (3852) 68-95-74, е-mail: alievar10@mail.ru
Zharikov Andrey Nikolaevich — candidate of medical science, assistant professor of hospital
surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone:
8 (3852) 68-95-74, e-mail: zhar67@mail.ru
List of the Literature:
1. Achkasov of E. E. Puncture treatment of adventitious cysts of a pancreas / E. E. Achkasov,
A. L. Kharin, D. Y. Kanner // Surgery. — 2007. — № 7. — P. 65-67.
2. Configuration of a necrosis of pancreas and the differentiated treatment of acute
pancreatitis / T. G. Dyuzheva, E. V. Dzhus, A. V. Schaefer [etc.] // Annals of surgical
hepathology. — 2013. — V. 18, № 1. — P. 92-102.
3. Zhandarov K. I. Endoscopic drainage of cysts of pancreas / K. I. Zhandarov, S.E. Savitsky,
A. I. Oslavsky // Theses of the 12th Moscow international congress on endoscopic surgery,
the Russian scientific center of surgery of n. a. academ. B. V. Petrovskiy of RAMS. — M,
2008. — P. 172-173.
4. Pancreatonecrosis / I. I. Zatevakhin, M. S. Tsitsiashvili, M. D. Budurova, A. I. Altunin. — M,
2007. — 224 P.
5. Formation of fabric limiting barrier in retroperitoneal fat at pancreatolysis / V. G.
Lubyansky, V. M. Bykov, A. M. Yatsin [etc.] // Annals of surgical hepathology. — 2012. — V.
17, № 4. — P. 99-105.
6. Choice of a method of treatment of pancreas pseudocysts / N. N. Militsa, V. B. Kozlov, I. N.
Angelovsky [etc.] // Ukrainian magazine of surgery. — 2011. —№ 2 (11). — P. 173-176.
7. Popov A. L. Endoscopic methods at treatment of patients with pancreas cysts: theses. ...
cand. of medical science: 14.00.27 / A. L. Popov; Novosib. state. Medical acad.
— Novosibirsk, 2001. — 16 P.
8. Surgical tactics of treatment of chronic pancreatitis complicated with pseudocyst / A. A.
Shalimov, V. M. Kopchak, A. I. Dronov [etc.] // surgical hepatology Annals. — 1999. — V. 4,
№ 2. — P. 181-182.
9. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses
using a therapeutic echo endoscope / M. Giovannini, C. Pesenti, A. L. Rolland [et al.] //
Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 473–477.
10. Vidyarthi G. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts / G. Vidyarthi,
S. Steinberg // Surg. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 81. — P. 405–410