Рост как критерий здоровья ребенка

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
© Нагаева Е.В., 2009
Е.В. Нагаева
РОСТ КАК КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
Рост — один из наиболее чувствительных показателей, характеризующих здоровье ребенка,
поскольку является результатом взаимодействия
ряда важнейших факторов: генетических, гормональных, алиментарных, факторов окружающей
среды. Для адекватного роста ребенку необходимо
полноценное питание, благоприятное психоэмоциальное окружение, нормальный гормональный
баланс, отсутствие хронических заболеваний. Помимо этого, на темпы роста в детстве значительное
влияние оказывают семейная предрасположенность и особенности течения беременности. В ря-
де случаев задержка роста обусловлена недостаточной секрецией соматотропного гормона (СТГ)
врожденного или приобретенного характера, однако могут быть и другие причины низкорослости
(НР) (см. таблицу).
Генетические факторы в значительной степени
определяют тот ростовой потенциал, который ребенок может реализовать в зрелом возрасте. Считается, что наследственностью определяется до 90%
вариабельности показателей конечного роста. Рост
является полигенным процессом, в котором принимают участие многие гены, находящиеся на разТаблица
Основные причины низкорослости
Причины низкорослости
Эндокринные заболевания
Основные заболевания
Нарушения в системе СТГ–ИРФ-1
Врожденный дефицит СТГ:
• наследственный дефицит СТГ
• изолированный дефицит СТГ
• множественная недостаточность гормонов гипофиза
Приобретенный дефицит СТГ:
• опухоли гипоталамо-гипофизарной области
• опухоли мозга, не связанные с гипоталамо-гипофизарной областью
Наследственные синдромы
и врожденные пороки развития,
сопровождающиеся задержкой роста
Скелетные дисплазии
Тяжелые соматические заболевания
Периферическая нечувствительность к СТГ
Гипотиреоз
Гиперкортицизм
Синдром Шерешевского–Тернера
Синдром Нунан
Синдром Прадера–Вилли
Синдром Секкеля и др.
Заболевания органов дыхания
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Заболевания почек
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Внутриутробная задержка роста
Психосоциальная низкорослость
Семейная низкорослость
Конституциональная задержка роста
и полового развития
ИРФ-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 — вырабатывается в печени под влиянием СТГ и, по крайней мере,
частично опосредует действие ГР на тканевом уровне.
59
95
90
75
см
см
50
95
90
25
10
5
90
95
95
95
50
25
10
5
90
80
95
17
75
90
16
75
15
90
85
85
80
100
17
75
70
15
50
65
14
13
25
55
12
50
11
45
10
40
9
12
10
5
50
11
45
10
40
9
8
8
7
7
6
Вес
6
Вес
65
60
13
10
5
55
70
50
14
25
60
Вес
Рост
16
Рост
90
75
Вес
100
95
Рост
100
95
90
75
Рост
Е.В. Нагаева
5
4
5
4
3
3
кг
кг
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
3
6
9
12
36
15
18
21
24
27
30
33
36
Возраст, месяцы
Возраст, месяцы
Рис. 1. Весо-ростовые перцентильные кривые для
мальчиков в возрасте 0–36 месяцев.
Рис. 2. Весо-ростовые перцентильные кривые для
девочк в возрасте 0–36 месяцев.
190
185
180
10
5
75
170
140
155
160
155
150
95
125
90
85
75
80
75
50
70
110
105
100
25
95
10
5
90
85
80
см
65
25
20
20
15
кг
2
15
кг
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Возраст, годы
Рис. 3. Весо-ростовые перцентильные кривые для
лиц мужского пола в возрасте 2–20 лет.
85
80
90
75
70
105
75
100
95
50
65
60
55
25
10
5
80
см
Вес
25
90
95
110
85
30
4
95
115
45
40
3
100
130
55
50
35
150
см
105
90
30
160
155
140
60
35
165
135
120
90
120
10
5
170
125
95
115
25
145
105
100
135
130
Вес
160
165
150
см
145
50
Вес
Рост
160
155
150
180
175
Рост
25
185
175
50
45
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
кг
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Возраст, годы
Рис. 4. Весо-ростовые перцентильные кривые для
лиц женского пола в возрасте 2–20 лет.
Вес
50
95
90
Рост
75
190
Рост
95
90
60
Педиатрия/2009/Том 87/№3
ТНдля мальчиков=
200
а
190
97
90
75
50
25
10
3
180
170
160
150
140
130
Рост, см
личных хромосомах, их аллельные комбинации,
межгенные и генно-средовые взаимодействия.
Поскольку каждый человек имеет сугубо индивидуальную комбинацию генов, дети в одной семье,
как правило, различаются по росту. Исследования
близнецов показали, что у однояйцовых пар различия конечного роста составляют в среднем менее 2 см, тогда как у разнояйцовых — более 5 см.
Ростовые показатели обоих родителей одинаково
важны для растущего ребенка. Чем выше рост родителей, тем больше шансов у их детей достичь более высоких значений конечного роста.
К генетическим факторам могут быть отнесены национальность, этническая принадлежность,
а также различные наследственные заболевания,
проявляющиеся задержкой роста.
Для оценки генетического компонента часто
бывает полезным использование ориентировочной
величины, которая называется целевой рост — это
тот конечный рост, которого должен достичь ребенок при условии отсутствия какого-либо неблагоприятного воздействия.
Целевой рост (ТН — target height) рассчитывается по формуле (Price D.A., Ranke M.B., 1996;
Hindmarsh P., 1999; Ranke M.B. et al., 1999):
120
110
100
90
80
70
60
50
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12
14
16
20
б
200
рост отца + рост матери + 13см
± 10 см;
2
190
97
90
75
50
25
10
3
180
рост отца + рост матери – 13 см
ТНдля девочек =
± 7,5 см;
2
170
160
150
140
130
Рост, см
В норме целевой рост зависит от половой принадлежности ребенка и колеблется у мальчиков в
следующих пределах: средний рост родителей ±10
см, у девочек — средний рост родителей ±7,5 см.
В клинической практике педиатра и детского
эндокринолога в настоящее время активно применяются перцентильные кривые показателей физического развития ребенка, в частности кривые роста и веса. Причем для оценки показателей роста и
веса в раннем детстве (от 0 до 36 месяцев) разработаны свои специальные кривые (рис. 1 и 2), для
детей старшего возраста и подростков (от 2 до 20
лет) — свои (рис. 3 и 4). Перцентильные кривые
просты в использовании, применимы как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
Поскольку наиболее интенсивный рост происходит во время беременности, внутриутробные
факторы имеют огромное значение. Если в течение этого периода происходит нарушение питания
плода, ребенок может родиться с дефицитом роста
и/или низкой массой тела относительно срока гестации. Большинство (85–90%) детей, имеющих
задержку внутриутробного развития в анамнезе,
в течение первых 2 лет жизни имеют опережающие темпы роста и догоняют своих сверстников.
Оставшиеся 10–15%, не имея опережающих тем-
18
Возраст, годы
120
110
100
90
80
70
начало роста
аденомы гипофиза
60
50
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12
14
16
18
20
Возраст, годы
Рис. 5. Различные типы кривых роста при врожденном
(а) и приобретенном (б) дефиците гормона роста.
пов роста, на протяжении всего детства остаются
маленького роста. Они не достигают генетически
прогнозируемого конечного роста и оказываются в
62
числе низкорослых взрослых. В настоящее время
результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что причиной ростовой задержки являются гормонально-метаболические нарушения,
произошедшие под влиянием неблагоприятных
факторов во время беременности и сохраняющиеся на протяжении всей последующей жизни человека.
Начиная с первого года жизни и до прекращения роста, ведущую роль в регуляции роста играет
эндокринная система, а основным фактором, влияющим на рост, является СТГ. Дефицит гормона
роста (ГР) может быть вызван полным или частичным нарушением секреции СТГ на уровне гипофиза, секрецией патологического ГР, либо опосредованно — снижением уровней ростовых факторов,
зависимых от СТГ.
Различают тотальный (выраженный) и парциальный (умеренный) СТГ-дефицит. Дефицит
ГР может быть изолированным или сочетаться с
дефицитом других тропных гормонов аденогипофиза (множественный дефицит гормонов аденогипофиза).
Помимо СТГ, на адекватность темпов роста
важное влияние оказывают тиреоидные гормоны,
гормоны половых желез, инсулин.
Для поддержания концентрации и ритма секреции ГР на оптимальном уровне необходимо
полноценное и сбалансированное питание (достаточное количество и правильный баланс не только белков, жиров и углеводов, но и витаминов и
минеральных веществ). Неполноценное питание
является наиболее частой причиной отставания в
росте у детей. В семьях с низким материальным
достатком это происходит по причине бедности, в
семьях со средним и высоким достатком — из-за
диетических самоограничений:
• «капризные едоки» (особенно малыши);
• психогенная анорексия/булемия;
• занятия балетом, гимнастикой;
• прием препаратов, уменьшающих аппетит.
Для нормального роста ребенка также важны
качество и продолжительность сна (спокойный
сон не менее 8 ч в сутки), здоровая психоэмоциональная атмосфера в семье, а также регулярная
физическая нагрузка. Приветствуются занятия
плаванием, на турнике, гимнастикой, легкой атлетикой, тогда как изматывающие физические нагрузки, а также занятия тяжелой атлетикой могут
привести к задержке темпов и в конечном счете к
достижению небольшого конечного роста.
Педиатрия/2009/Том 87/№3
Как и любое другое, измерение роста имеет
свои погрешности. Величина погрешности зависит от правильного положения ребенка во время
измерения, времени измерения (известно, что за
счет проседания высоты межпозвоночных дисков
и уменьшения длины позвоночного столба рост
вечером в среднем на 1 см ниже, чем в утренние
часы), а также адекватного расположения самого ростомера. С целью минимизации погрешностей при измерении роста существуют специально
разработанные рекомендации по технике измерения:
• у детей до 2 лет рост измеряется в положении
лежа, старше 2 лет — в положении стоя в утренние
часы;
• для измерения роста используют современные стадиометры, жестко фиксированные к стене,
со скользящей планкой и окошком, с показателями роста до десятых значений;
• ребенок должен стоять ровно, прижав пятки,
ягодицы, лопатки к вертикальной основе стадиометра, руки вдоль туловища, пятки вместе;
• голова располагается в положении «плоскости Франкфурта», чтобы нижний край глазницы и
наружный слуховой проход находились на одной
горизонтальной линии;
• измерение проводится на выдохе, при одновременном легком поднятии ребенка врачом вверх
за сосцевидные отростки с обеих сторон;
• показателем роста является средний показатель из трех последовательных измерений.
Анализ индивидуальной ростовой кривой порой может оказаться весьма полезным уже на первом этапе обследования ребенка. Так, повреждения
в гипоталамо-гипофизарной области, возникшие
во время родов, как правило, проявляются отставанием в росте с 3—4 лет, тогда как задержка роста вследствие приобретенных причин наблюдается
позднее — обычно после 5–7 лет (рис. 5).
В ряде случаев задержка роста у ребенка является первым симптомом тяжелого соматического
заболевания.
В связи с этим велика роль педиатров, которые первыми сталкиваются с проблемами роста и
физического развития пациента. От, казалось бы,
столь рутинной процедуры, как точное и регулярное измерение роста и веса, во многом зависят раннее обнаружение неблагополучия в организме ребенка, направление к специалистам и в конечном
счете своевременное диагностирование и начало
лечения заболевания.