ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СУСТАВНОМ СИНДРОМЕ

Министерство зд равоохранения и социального развития РФ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Санкт-Петербургский государственный мед ицинский университет
имени академика И.П. Павлова»
Кафедра госпитальной терапии
имени академика М.В. Черноруцкого с клиникой
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПРИ СУСТАВНОМ СИНДРОМЕ
Учебно-методическое пособие
к практическим за нятиям и самостоятельной подготовке
по внутренни м болезням для студентов IV-VI курсов
Лечебный факультет
Внутренние болезни (Ревматология)
Санкт-Петербург
Издательство СПбГМУ
2012
А в тор ы:
профессор кафедры госпитальной терапии СПбГМ У им. акад. И.П. Павлова,
д.м.н. С.Я. Батаг ов, доцент кафедры госпитальной терапии СПбГМ У им. акад.
И.П.Павлова Ж.А.Миронова.
Р ец е нз ен т :
профессор кафедры факультетской терапии СПбГМ У им. акад. И.П.Павлова,
д.м.н. Е.И. Баранова
Пособие утверждено на заседании цикловой методической комиссии по терапии СПбГМ У им. акад. И.П. Павлова. Протокол № 3 от 07 февраля 2011 г.
© Издательство СПбГМУ, 2012
Пояснительная записка
Занятие проводится на кафедре и в клинике госпитальной терапии
СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в учебных кабинетах (согласно расписанию).
Необходимое оснащение:
- методическое (учебник по вну тренним болезням, лекции по ревматологии, учебные пособия и руководства по ревматологии,
слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия);
- материальное (негатоскоп, ноутбук);
- истории болезни больных с различными заболеваниями суставов;
- данные лабораторных и инструментальных исследований: рентгенограммы суставов больных с различными заболеваниями,
имеющих суставной синдром, УЗИ и КТ суставов , данные лабораторных, био химических и иммунологических исследований, ЭКГ
и др.;
- тестовые задания для проверки исхо дного и итогового уровней
знаний, клинические задачи по теме занятия.
Прод олж ительность изучения темы: 4 часа.
Цели занятия:
Учебная цель: изучить принципы и этапность дифференциальной
диагностики суставного синдрома
Студент должен знать :
–
особенности клинических проявлений, принципы диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний суставов (ревматоидный
артрит, остеоартроз, группа серонегативных спондилоартритов, подагрический артрит и артропатии при тофусной подагре, ар триты при
инфекционных заболеваниях, диффузных поражениях соединительной ткани, парпанеопластическом синдроме);
–
методы, принципы диагностики и диагностические критерии заболеваний суставов, включая лабораторные, иммунологические, рентгенологические исследования;
–
алгоритм проведения дифференциальной диагностики суставного
синдрома с целью верификации диагноза.
Студент должен уметь :
–
целенаправленно проводить сбор жалоб, анамнез заболевания и жизни у больного с суставным синдромом;
-4 -
–
–
–
проводить объективный осмотр больного и пораженных суставов;
самостоятельно формировать представление о больном;
правильно интерпретировать данные жалоб, анамнеза, объективного
осмотра больного с суставным синдромом;
–
правильно оценивать показатели лабораторных, био химических, иммунологических исследований, рентгено логических изменений в суставах;
–
построить дифференциально-диагностическую схему с учетом выявленных у больного изменений (суставных и внесуставных) с целью
верификации диагноза;
–
сформулировать диагноз с учетом современных ревмато логических
классификаций заболеваний и МКБ-10.
Развивающая цель: развитие клиническо го мышления, способностей
анализировать информацию о больном и умения испо льзовать достижения
современной науки, в том числе в области ревмато логии, для диагностики
заболевания и лечения больных.
Воспитательная цель: данная учебно-методическая разработка составлена для сту дентов с целью приобретения профессиональных качеств,
а также навы ков общения с больным.
Актуальность пособия обусловлена необ ходимостью приобретения
студентами новых знаний и практических навыков по заболеваниям суставов в связи с высокой и растущей распространенностью ревматич еских
заболеваний, включая заболевания суставов в популяции.
Межпредметные и внутрипредметные связи. Э лементы данной
темы изучались на младших курсах на кафедрах анатомии, гистоло гии,
нормальной и патологической физиологии, микробиологии с иммунологией, фармакологии, рентгенологии. С вопросами этой темы студенты
встретятся на занятиях по неврологии, дерматологии, хирургии, травматологии, инфекционным болезням, онкологии, клинической фармакологии и
лабораторной диагностике. В рамках терапевтической патологии – при
изучении ревматологии, кар диологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, гемато логии, эндо кринологии.
Задания для самоподготовки
1. Изучите принципы группировки заболеваний суставов в Международной классификации болезней (М КБ-10) и отечественную классификацию ревматических заболеваний Всероссийского Научного Общества
Ревматологов – Ассоциации ревматологов России.
-5-
2. Ознакомьтесь с клиническими проявлениями, диагностическими
критериями наиболее часто встречающихся заболеваний суставов (ревм атоидный артрит, остеоартроз, группа серонегативных спондилоартритов,
подагрический ар трит и ар тропатии при тофусной подагре, артриты при
инфекционных заболеваниях, при диффузных поражениях соединительной ткани, при парпанеопластическом синдроме).
3. Усвойте алгоритм дифференциальной диагностики суставного
синдрома, изучив клинические проявления и методы диагностики заболеваний суставов.
План самостоятельной работы с тудентов
Этапность установления диагноза у больных с суставным синдромом
может быть следующей . Первоначально необ ходимо последовательное и
систематизированное обследование пациента с внимательным изучением
жалоб, анамнеза и резу льтатов объективного обследования.
I. Жалобы больного
Следует выяснить наличие болей, их локализацию, количество болезненных суставов, симметричность или асимметричность их поражения,
а также определить ритм болей, обстоятельства возникновения, длительность болей и факторы, усиливающие и ослабляющие боль. Важно уб едиться, ч то боль исходит именно из сустава, а не из окружающих его мягких тканей, диафизов костей, про хо дящих рядом периферических нервов,
сосудов или даже из отдаленных источников (иррадиирущая боль). Следует обратить внимание и на общие симптомы: повышение температуры
тела, снижение массы тела, а также на жалобы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс других органов и систем .
Выделят следующие виды болей.
Характеристика болевого суставного синдрома
Характер болей
«Воспалительный» характер болей.
Боли беспокоят больных во второй
половине ночи и утром, усиливаются
при движениях, но днем боли ослабевают, а к вечеру становятся незначительными.
Т абл и ца 1
Возможные заболевания
Подобный характер болей свидетельствует о наличии синовита – воспалительного процесса в суставе - артрита.
-6 -
Характер болей
Боли сопровождаются утренней скованностью. Особое значение следует
придавать болям в суставах, отмечающимся в покое, ночью.
«Механический» характер болей.
Боли возникают при нагрузке на больной сустав, при ходьбе (в покое обычно
отсутствуют), усиливаются к вечеру.
Боли тупые. По мере прогрессирования
патологического процесса боли появляются при стоянии и вертикальном
положении, усиливаются при подъеме
и, особенно, при спуске по лестнице
О кон ча н ие т а бл иц ы 1
Возможные заболевания
Такие боли характерны для остеоар троза, особенно крупных суставов ног
Характеристика начала
заболевания и его течения
Подострое начало (от одного до
шести месяцев)
«Хроническое» начало (более
6 месяцев)
Прогрессирующее течение артрита
Рецидивирующее течение
II. Анамнез
При сборе анамнеза обязательно следует выяснить характер начала
заболевания и особенности его течения.
Анамнез особенно важен в диагностике ряда острых инфекций,
предшествующих по лиартриту, например инфекций, протекающих с типичными экзантемами (красну ха, парвовирусная инфекция) или проявляющихся острыми кишечными или урогенитальными расстройствами
(сальмонеллёз, дизентерия, хламидиоз).
Т абл и ца 2
Характер начала заболевания и его течения
в зависимости от нозологической формы
Характеристика начала
заболевания и его течения
Острое начало (в течение часов
или дней).
Нозологическая форма
Гнойный артрит.
Артриты при инфекционных заболеваниях, включая вирусные.
Подагра (первичная атака и рецидив ирующий артрит).
Ревматический артрит.
Реактивный артрит (болезнь Рейтера).
-7-
Приступообразное течение
О кон ча н ие т а бл иц ы 2
Нозологическая форма
Ревматоидный артрит.
Артриты при системных поражениях
соединительной ткани
Ревматоидный артрит.
Анкилозирующий спондилит.
Псориаз.
Остеоартроз.
Артриты при системных поражениях
соединительной ткани
Ревматоидный артрит.
Анкилозирующий спондилит.
Псориатический артрит.
Остеоартроз
Ревматический артрит.
Реактивный артрит (Болезнь Рейтера)
Подагра
III. Объективный осмотр больного
При непосредственном обследовании больного определенное диагностическое значение имеют ло кализация артрита, его сочетание с пор ажением других анатомических структур опорно-двигательного аппарата,
а также с внесуставными проявлениями.
Если установлено наличие артрита, на следующем этапе диагностического поиска целесообразно четко определить число пораженных суставов – имеется л и у больного:
моноартрит – воспаление о дного сустава;
олигоартрит – воспаление 2-3 суставов;
полиартрит – воспаление четырех и более суставов.
Моноартрит, чаще всего, характерен для следующих заболеваний:
– гнойный артрит (лихорадка, гонит);
– подагра (острый по дагрический ар трит, дебют подагры I плюснефаланговый сустав);
– псориатический артрит (в дебюте);
– реактивный артрит (болезнь Рейтера). В начале заболевания может
возникать моноартрит (чаще, коленно го сустава). Имеется хронологич е-8 -
ская связь с перенесенной урогенитальной инфекцией или острой кишечной инфекцией.
Олигоартрит имеет место при многих заболеваниях:
– ревматоидный ар трит – дебют заболевания;
– серонегативные спондилоартриты – болезни круга HLA-B27:
– реактивный артрит (болезнь Рейтера);
– анкилозирующий спондилит - (болезнь Бехтерева);
– псориатрический артрит;
– острая ревматическая лихорадка : поражение крупных и средних
суставов, олиго- и полиар трит коленных, лучезапястных, го леностопных,
локтевых, реже плечевых суставов. Мигрирующий характер артрита, о тсутствие симметричности поражения;
– артриты при инфекционных заболеваниях: гонорея, бруцеллез;
– онкологические заболевания – паренеопластический суставной
синдром;
– гематологические и лимфопролиферативные опу холи.
Паранеопластический суставной синдром многообразен и варьир ует
от артралгий до различных видов артропатий и полиартрита, включая
ревматоидоподобный. Обычно суставной синдром предшествует выявлению злокачественной опу холи за несколько месяцев. Иногда способствует
ее ранней диагностике.
Полиартрит. В первые дни и недели по лиартрита в первую очередь
необхо димо исключить заболевания, требующие неотложных лечебных
действий:
– вирусные артриты (парвовирус В 19, вирус Эпштейн–Барр, аденовирусы, вирус краснухи, гепатит В и С). Характерна утренняя скованность, симметричное поражение суставов кистей и лучезапястных суставов, вирусная экзантема;
– острая ревматическая лихорадка;
– артриты при системных заболеваниях соединительной ткани. Для
артрита при системных ревматических заболеваниях характерны типичные внесуставные проявления, но нередко их обнаруживают то лько при
целенаправленном поиске. Обычно необходимы дополнительные исследования, характер которых определяется конкретными клиническими данными и предварительными предпо ложениями.
Полиартрит часто встречается при след ующих заболеваниях:
– ревматоидный ар трит;
– подагра – хроническая подагрическая артропатия;
-9-
– псориатический артрит (но может протекать и в виде олигоартрита);
– паранеопластические ар триты.
После то го, как установлено наличие артрита и число пораженных
суставов, следующим этапом диагностическо го поиска является выявление: симметричности или асимметричности суставного синдрома, а также
стойкости или мигрирующего характера болей.
Симметричное поражение суставов и стойкий болевой синдром характерны для:
– ревматоидного артрита;
– артритов при диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Мигрирующие боли наблюдаются при:
– ревматическом полиартрите;
– артритах вирусной э тиологии;
– подагрическом артрите.
Необ ходимо установить: имеется ли поражение позвоночника и кр естцово-по двздошных сочленений, наличие сакроилеита, ко торые характерны для серонегативных спондилоартритов: анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева), псориатрического ар трита, реактивного ар трита
(болезни Рейтера). При объективном осмотре следует определить локализацию артрита.
Т абл и ца 3
Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение
локализации артрита
Локализация артрита
Проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, пястно-запястные, лучезапястные суставы, симметричный или близкий к
симметричному артрит, возможно с деформацией кисти и пальцев: ульнарная девиация, «паукообразная кисть», деформация
пальцев по типу «лебединая шея», «пуговичная петля», «бутоньерка»
Изолированный артрит суставов большого
пальца стопы I плюсненфаланговый сустав)
- 10 -
Возможный основной диагноз
Ревматоидный артрит
Подагра
Локализация артрита
Артрит дистальных межфаланговых суставов с наличием узелков Гебердена или Бушара
Симметричный артрит коленных суставов,
сочетающийся или не сочетающийся с ар тритом тазобедренных с уставов и межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена,
узелки Бушара)
«Осевой» артрит (одновременное поражение
всех трех суставов одного пальца), «сосискообразная деформация пальцев»
Артрит с преимущественным поражением
сочленений костей аксиального скелета
(грудино-ключичные суставы, суставы грудины, грудино-реберные сочленения, лонное сочленение, крестцово-подвздошные
сочленения)
Несимметричный олигоартрит кру пных и
средних суставов ног с вовлечением суставов пальцев стоп
Артрит голеностопных суставов
Несимметричный олигоартрит кру пных и
средних суставов с «летучим» характером
болей
О кон ча н ие т а бл иц ы 3
Возможный основной диагноз
Остеоартроз
Характеристика
внесуставных проявлений
Остеоартроз
Спондилоартриты, прежде всего псориатический артрит.
Спондилоартриты
Основной диагноз
Изменения кожи, ногтей, подкожной клетчатки и слизистых оболочек
Псориаз кожи, ногтей.
Необходим осмотр «скрытых» локал изаций: волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность,
ягодичные складки.
Напёрстковидная ониходистр офия и
подногтевой гиперкератоз
Кератодермия подошв, ладоней
Эритематозные высыпания на щеках и
носу («бабочка»)
Сондилоартриты
Сетчатое (древовидное) ливедо
Спондилоартриты
Ревматический артрит
Кольцевидная эритема
При острой ревматической лихорадке
кольцевидная эритема (обычно в виде
множественных элементов) возникает
на коже туловища и проксимальных
отделов конечностей, не отмечается на
лице
Большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение могут иметь внесуставные проявления. Поэтому у каждого больного
с суставным синдромом следует установить, имеется ли поражение кожных покровов, выяснить их характер. Обязательно следует провести осмотр глаз, как самим врачом, так и окулистом, поскольку выявленные
особенности внесуставных проявлений значительно помогают в постано вке диагноза.
- 11 -
Т абл и ца 4
Диагностическое значение различных внесуставных проявлений
Узловатая эритема
Псориатический артрит
Реактивные артриты (болезнь Рейтера)
Системная красная волчанка.
Возможен дерматит при острой парвовирусной инфекции
Системная красная волчанка.
Антифосфолипидный синдром.
Системные васкулиты
Острая ревматическая лихорадка.
Системная красная волчанка (подострая).
Лайм-боррелиоз (кольцевидная эритема – единичный элемент является
этапом развития диффузного эритематозного пятна, появляющегося в
месте укуса клеща)
Саркоидоз.
Стрептококковые и другие острые
инфекции (йерсиниоз, инфекция,
вызываемая Chlamydia pneumoniae),
туберкулез, хронические воспалительные заболевания кишечника.
Непосредственно при ревматических
заболевания х встречается редко
- 12 -
Характеристика
внесуставных проявлений
Подкожные подагрические тофусы.
Типичная локализ ация: область локтевых суставов, ушные раковины, пальцы кистей. Безболез ненные
Ревматоидные узелки.
Типичная локализ ация: подкожно,
область локтевых суставов, разгибательная поверхность предплечий,
пальцы кистей. Безболезненные
Узелки Гебердена .
Плотные, обусловленные костными
краевыми остеофитами, узловатые
утолщения величиной с горошину,
локализующиеся в области дистальных
межфаланговых суставов на тыльной
поверхности, по одному узелку с каждой стороны сустава. Иногда могут
быть болезненными при пальпации
Узелки Бушара.
Деформации, фиброзные изменения
периартикулярных тканей и костные
изменения эпифиза (остеоф иты) в пр оксимальных межфаланговых суставах.
Располагаются на боковой поверхности сустава, вызывая его боковое увеличение
Циринарный (кольцевидный) баланит
– везикулы с последующим образованием безболез ненных эрозий
П р одолж е н ие т аб ли ц ы 4
Основной диагноз
Подагра
Ревматоидный артрит (серопозитивный)
Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов.
Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов.
У 50% больных с Геберденовскими
узелками отмечается поражение пр оксимальных межфаланговых суставов – узелки Бушара
Реактивные артриты
Поражение г лаз
Иридоциклит (передний увеит)
Сухой кератоконъюнктивит
Острый конъюнктивит
Эписклерит, склерит
Спондилоартриты
Синдром и болез нь Шегрена.
Реактивные артриты
Ревматоидный артрит
- 13 -
О кон ча н ие т а бл иц ы 4
Основной диагноз
Характеристика
внесуставных проявлений
Поражение сердца и крупных сосудов
Аортит, недостаточность аортального
клапана
Замедление атриовентрикулярной пр оводимости по данным ЭКГ
Спондилоартриты
Острая ревматическая лихорадка.
Спондилоартриты.
Лайм-артрит.
На основании выявленных жалоб, собранного анамнеза и данных
объективного исследования , включая осмотр суставов и внесуставные
проявления, формулируется представление о больном и выставляется
предварительный диагноз. Составляется индивидуальный план обследования и лечения бо льного.
Значение лабораторно-инструментальных исследований
К числу минимально необходимых лабораторных исследований, применяемых для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний суставов, относятся:
1. Общий анализ крови.
2. Био химический анализ крови – мочевая кислота, холестерин,
трансаминазы, креатинин, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, КФК,
железо, белок крови и белковые фракции, фибриноген, С-реактивный белок.
3. Иммунологические исследования – антинуклеарный фактор сыворотки крови, ревматоидный фактор. Следует помнить, что ревматоидный
фактор на ранних э тапах течения ревматоидного ар триты может быть о трицательным. В диагностике раннего ревматоидного артрита помогает
выявление совокупности антител: к циклическому цитруллинсо держащему пептиду (CCP-антитела), антикератиновых антител (А КА), антиперинуклеарного фактора (АПФ).
4. Цитологический анализ синовиальной жидкости и другие исследования (микробиологические, иммунологические исследование синовиальной жидкости на кристаллы и др.) проводятся по показаниям в специализированных лабораториях.
5. Рентгено логическое исследование суставов. Всегда необ ходимо
одновременное исследование симметричных суставов.
- 14 -
Для выявления характера поражения сустава и околосуставных тканей применяются по показаниям следующие исследования:
 Рентгеновская компьютерная томография. Позволяет уточнить
состояние в основном костных структур сустава.
 Магнитно-резонансная томография (МРТ). Наиболее информативна для визуализации состояния мягких тканей (хрящ, мениски, вну трисуставные связки, синовиальная оболочка, су хожилия, синовиальные су мки).
У многих пациентов с воспалительными изменениями суставов диагноз устанавливается только в процессе длительного наблюдения и повторного обследования.
Представленный алгоритм дифференциальной диагностики суставного синдрома позволяет придти к заключению – чем болен больной, т.е.
поставить диагноз пациенту с суставным синдромом. При э том, клинич еский диагноз до лжен быть разверну тым и учитывать все разделы совр еменных классификаций заболеваний.
Тестовый контроль исходного уровня знаний с тудентов
Выберите несколько правильных ответов
01. Для «воспалительного» характера болей характерно :
1) возникновение или усиление после физической нагрузки,
хо дьбы, к вечеру
2) уменьшение к вечеру
3) усиление в статическом положении
4) возникновение во вторую половину ночи, у тром
02. Для ревматоидного ар трита характерны:
1) воспалительный характер болей
2) симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных
межфаланговых суставов
3) несимметричный полиартрит с вовлечение дистальных
межфаланговых суставов
4) утренняя скованность
03. Для анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) характерны:
1) односторонний сакроилеит
2) двусторонний сакроилеит
3) развитие синдесмофитов позвоночника
4) развитие остеофитов позвонков
04. Болезнь Рейтера характеризуется наличием:
1) моно или олигоар трита
2) полиартрита
3) урогенитальной инфекции
4) инфекции желчевыво дящих пу тей (хронический холецистит)
5) конъюнктивита
6) кератодермией подошв стоп
Выберите один правильный ответ
- 15 -
05. Для гнойного артрита характерен:
1) моноартрит
2) олигоартрит
3) полиартрит
- 16 -
06. Для дебюта подагры – острого по дагрического артрита
характерно поражение:
1) лучезапястных с уставов кисти
2) первого проксимального межфалангового сустава кисти
3) первого плюсненфалангового сустава стопы
Вопросы тестового рейтинг-контроля с тудентов
Выберите несколько правильных ответов
01. Для диагностики раннего ревматоидного ар трита при наличии
отрицательно или умеренно повышенного титра ревматоидно го
фактора определяют:
1) антикератиновые антитела (А КА)
2) антиперинуклеарный фактор (АПФ)
3) антитела к циклическому цитруллинсо держащему пептид
(cyclic citru llinfted peptide – CCP)
4) Sm-антитела
5) антитела к нативной ДНК
02. Осложнением гонартроза являются:
1) полный анкилоз сустава
2) Genu varum
3) Genu valgum
03. Рентгенологическими признаками ревматоидного ар трита явл яются:
1) остеопороз в эпифизах (околосуставной остеопороз)
2) эрозии головок костей
3) остеофиты
4) субхондральный остеосклероз
5) сужение межсуставной щели с по лным развитием анкилоза
04. При объективном осмотре для больных ревматоидным артритом
при прогрессировании процесса характерны:
1) поза «просителя»
2) «утиная по хо дка»
3) отклонение пальцев кисти и самой кисти в ульнарную сторону
(ульнарная девиация)
- 17 -
4) деформация пальцев кисти по типу « лебединая шея»,
«пуговичной петли»
5) «паукообразная кисть»
05. На ранних этапах ревматоидного ар трита не характерно
поражение следующих суставов («суставы исключения»):
1) II, III, IV проксимальные межфаланговые суставы
2) дистальные межфаланговые суставы
3) V проксимальный межфаланговый сустав
4) II и III пястно-фаланговые суставы
5) I пястно-фаланговый сустав (большой палец кисти)
Выберите один правильный ответ
06. У больных по дагрой при объективном осмотре можно выявить:
1) узловатую эритему
2) «бабочку» на лице
3) тофусы
4) ревматоидные узелки
Ситуационные задачи
Ситуационная задача №1
Больная Н., 42 лет, инженер, предъявляет жалобы на припу хлость и
боли в проксимальных межфаланговых суставах, пястно-фаланговых суставах обеих кистей, запястьях, левом коленном суставе, голеностопных и
плюснефаланговых сус тавах, которые беспокоят больную во вторую половину ночи и первую половину дня, к вечеру боли стихают. Пациентка
жалуется на у треннюю скованность, длящуюся первую половину дня,
утомляемость и недомогание. Несмотря на боли в суставах, пациентка
обслуживает себя самостоятельно: одевается, принимает пищу без посторонней помощи, но остальные виды деятельности (непрофессиональная и
профессиональная) резко ограничены.
Считает себя больной в течение 6 лет, ко гда после перенесенной ангины впервые появились боли в левом коленном суставе. Два года назад
после острого респираторного заболевания возникли боли во II, III, IV
проксимальных межфаланговых суставах, пястно-фаланговых суставах обеих кистей, затем – в запястьях, левом коленном суставе, голеностопных и
- 18 -
плюснефаланговых суставах. Суставы опу хали. Обратилась к врачу, который назначил больной прием вольтарена. Боли неско лько уменьшились,
но полностью не прошли. В связи с отсутствием эффекта от лечения и для
уточнения диагноза больная поступила в клинику.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Температура
тела 37,4°С. На разгибательной повер хности вер хней трети предплечий,
вблизи о т локтевых суставов пальпируются подкожные, сравнительно
плотные, безболезненные образования размером от 0,5 до 2-3 см, локализующиеся подкожно.
Пульс 90 ударов в 1 мин., ритмичный. Слегка приглушен I тон на верхушке. В легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. При осмотре суставов определяется их припу хлость – мягкие опухоли, местное
повышение температуры, болезненность и ограничение объема движений в
перечисленных выше суставах. Интенсивность боль по шкале ВА Ш –8 см.
Анализы крови: эритроциты – 3,9·1012 /л, гемоглобин – 102 г/л,
цв. показатель – 0,86; лейкоциты – 8,4·109 /л, СОЭ 45 мм/ч.
СРБ 36 мг/л (N – 6 мг/л). Общий белок – 72 г/ л, альбумины – 40,2%,
глобулины: α1 – 8,2%, α2 – 12,8%, β – 14,2%, γ – 24,6%. А/Г – 0,7.
Реакция Ваалер-Розе 1:450, титры АЦЦП антител сыворотки крови
(антитела к цитруллинсодержащему пептиду) 38 ЕД/мл (N < 5 ед./мл).
Комплемент сыворотки крови 300. Антинуклеарный фактор 1:2, LE-клетки в крови не обнаружены.
Рентгенограмма легких – инфильтративных изменений в легких не
определяется. Сосудистый рисунок обычный. Сердечно -сосудистая тень в
пределах нормы.
Рентгенограмма суставов. На рентгенограммах кистей рук определяются небольшое сужение суставных щелей и незначительное разрушение хряща и кости – единичные эрозии костей в области проксимальных
межфаланговых суставов и пястнофаланговых суставов.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. План лечения больного.
Ответ к задаче №1
Диагноз: Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, эрозивный с
висцеральными проявлениями (ревматоидные узелки), 3-я степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс (функциональная способность бо льной) III.
- 19 -
Лечение:
1. С целью уменьшения боли и воспаления в суставах – препараты
симптоматического лечения или средства модифицирующие симптомы
заболевания, но не иммунологические причины: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая возраст больной и о тсутствие сопутствующей патоло гии, можно назначить неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ 2 – диклофенка натрия 0,15 г в су тки, либо преим ущественно ингибиторы ЦОГ 2 – мовалис 15 мг в сутки или селективные ингибиторы ЦОГ2 – коксибы: целебрекс 200 мг в су тки в один прием или
400 мг сутки в два приема.
2. Базисная терапия – метотрексат, в зависимости о т активности процесса от 7,5 мг до 15,0-25,0 мг в неделю.
3. В случаях отсутствия эффекта от применения метотрексата ( до
25 мг в неделю), а также , если имеются осложнения от его применения
или пло хая переносимость метотрексата можно назначить Лефлуномид
(ARA VA).
4. При о тсутствии эффекта о т «базисных» препаратов применение
«биологических агентов»: химерные, моноклональные антитела к ФНО-α
– ремикейд или инф ликсимаб: разрешен к применению с метотрексатом.
Ситуационная задача №2
Больной М., 26 лет, рабочий, обратился к врачу с жалобами на боли в
левом коленном, голеностопном суставах и мелких суставах левой стопы.
Боли носят постоянный характер, интенсивные, усиливаются при движении.
Из анамнеза известно, ч то около трех недель назад несколько раз
беспокоили боли при мочеиспускании, обращался к урологу. Лечился поводу уретрита. Со слов больного в соскобах из уретры нахо дили хламидии.
Неделю назад появилась «краснота в глазах» с ощущением легкого
жжения, зу да, через несколько дней возник описанный выше суставной
синдром. Повысилась температура тела до 38,5 °С.
Объективно : состояние больного средней тяжести. Температура тела
38,2 °С.
Конъюнктивы век гиперемированы с небольшим ко личеством серо зного отделяемого.
Пульс 94 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный. Артериальное давление 120/ 75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов пато логических изменений не выявлено.
- 20 -
Определяе тся диффузная припу хлость левого ко ленного, го леностопного и межфаланговых суставов левой стопы, резкая гиперемия с синюшным оттенком кожных покровов над суставами. Движения в суставах
из-за выраженной болезненности затруднены. Колено фиксировано на
30°. Полностью разогну ть колено не удается, надколенник. В остальном
мышечно-скелетная система нормальная, включая спину.
На подошвах стоп имеются возвышающиеся красные пятна различной величины с зоной гиперкератоза в центре.
Анализ крови: лейкоциты 9,6· 109 /л, эритроциты – 2%, п – 10%, с –
65%, л – 20%, м – 3%. СОЭ – 36 мм/ч.
Реакция Ваалер-Розе отрицательная. Антинуклеарный фактор в сыворотке крови не определяется. На рентгенограммах суставов пато логии
не выявлено.
ВОПРОСЫ:
1. Составьте первичное представление о больном
а) выделите ведущие патологические синдромы;
б) укажите возможные этиологические факторы и патогенетические механизмы процесса.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план дальнейшего обследования больного.
5. Составьте план лечебных мероприятий, в том числе укажите группы медикаментозных препаратов, ко торые необхо димо назначить больному. Выпишите рецепты.
6. Определите прогноз.
Ответ к задаче №2
1. У больного выявляется триада симптомов: уретрит хламидийной
этиологии, конъюнктивит и ар трит, а также типичная последовательность
их появления. Cначала уретрит, через три недели конъюнктивит и ар трит.
2. Все это позволяет заподозрить у пациента реактивный ар трит, урогенный, ассоциированный с хламидийной инфекцией (болезнь Рейтера).
Диагноз подтверждается и односторонним, не симметричным пор ажением
суставов. Типично наличие керато дермии.
3. Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными
и постинфекционными артритами, в частности при гонококковой инфе кции, СПИДЕ, со спондилоартритами, серонегативным ревматоидным ар тритом.
- 21 -
4. В плане обследования необ хо дима консультация уролога. Соскоб
эпителия уретры и в мазках определение хламидий. Обследование больного на наличие гонококковой, трихомонадной инфекции, форму № 50.
Иммунологическое исследование сыворотки крови на антихламидийные антитела. Определить мочевую кислоту сыворотки крови.
Рентгенография тазобедренного сустава и сакроилеального сочленения.
Консультация окулиста для по дтверждения наличия у больного
конъюнктивита и исключения увеита, а также определения тактики леч ения патологии глаз.
Необ ходимо определить антигены системы HLA , в первую очередь
В27.
5. Лечение. При выявлении хламидийного уретрита применяют антибиотики, к ко торым чувствительны хламидии: макролиды, тетрациклины,
фторхинолоновые производные. Курс лечения антибиотиками не м енее
4 недель. Обязателен бактериологический контроль.
Не применяют пенициллины, цефалоспорины, т.к. под их воздействием описано образование устойчивых форм хламидий.
Помимо антибиотиков, учитывая наличие артрита, необ ходимо пр именять нестероидные про тивовоспалительные средства.
6. Прогноз забо левания относительно благоприятный. Для профилактики рецидивов, обусловленных повторным инфицированием, необ хо димо обследование половых пар тнеров.
Ситуационная задача №3
Больной П., мужчина 26 лет жалуется на боли в нижней части спины, яго дицах и позвоночнике, на утреннюю скованность в течение 2 часов, ко торая уменьшается к по лудню после выполнения различных движений и упражнений.
Из анамнеза известно, что в течение 3 лет беспокоит боль в поясничном отделе позвоночника и в области тазобедренных суставов. Год назад
перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был
расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стеро иды.
Отец пациента страдает по хожими болями в спине.
При объективном осмотре суставы не опухшие. Объем движений позвоночника (сгибание, разгибание, латеральная ротация и ла теральный
наклон) ограничен. Симптом Кушелевского по ложительный.
- 22 -
Анализы крови и мочи нормальные. СОЭ 25 мм/час. Ревматоидный
фактор сыворотки крови – о трицательный.
Результаты рентгено логического исследования костей таза и позвоночника: тазобедренные суставы без изменений , эрозии не выявляются;
суставные щели крестцово-подвздошных сочленений сужены, разм ыты,
прослеживаются не на всем протяжении.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Ваша врачебная тактика?
Ответ к задаче №3
У пациента анкилозирующий спондилит. Стойкие боли в спине с воспалительными проявлениями, длительной у тренней скованностью, уменьшающейся после упражнений; снижение объема движений в спине характерно для данного заболевания. Острый передний ирит также может быть
проявлением этой серонегативной спондилопатии. Данное заболевание
чаще всего возникает у молодых мужчин, может наблюдаться у нескольких членов семьи (отец больного страдает подобными болями) и быть
сцеплено с геном HLA-В27.
Предварительный диагноз: Анкилозирующий спондилит (болезнь
Бехтерева) хроническое течение, стадия 2, активность I ст.
В плане обследования необ хо димо уточнить степень активности процесса – определение С-реактивного белка крови, общего белка крови и
белковых фракций, фибриногена крови.
Следует определить, имеется ли у больного HLA В27.
Лечение. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике. При сохранении активности процесса – сульфасалазин. В последние годы для
лечения больных анкилозирующим спондилитом при высокой активности
процесса и тяжелым течением заболевания стали применять инфликсимаб.
Ситуационная задача №4
Мужчина 45 лет предъявляет жалобы на боли в первом плюснефаланговом суставе левой стопы, интенсивные, резко усиливающиеся при
движении.
Ранее больной считал себя здоровым человеком. Накануне обильно
поел, выпил красного вина. Ночью проснулся из-за резких, сильных болей
в первом плюснефаланговом суставе левой стопы. Из-за интенсивной боли
- 23 -
пациент не мог терпеть даже прикосновения простыни. Вследствие болей
левая нога оказалась практически полностью обездвижена. Появился озноб,
температура тела повысилась до 38,5 °С. Подобных явлений ранее не было.
Объективно. Больной избыточного питания. Ожирение II ст. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и чистые: высыпаний, геморрагий нет.
Пульс 92 у д. 1 в мин., ритмичный. Артериальное давление 150/85 мм
рт ст. Границы относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии. Приглушенность тонов сердца. На вер хушке I тон
громче II тона. В легких дыхание везикулярное, хр ипов нет. Я зык розовый, влажный. Живо т увеличен объёме за счет подкожно-жировой кле тчатки, при пальпации мягкий, безболезненный.
Значительная о течность тканей в области I плюснефалангового сустава левой стопы. Кожа над суставом гиперемирована, горячая на ощупь,
натяну тая, блестящая. Отечные ткани при пальпации плотные. Движения
в суставе (активные и пассивные) резко ограничены вследствие его о течности и выраженной болезненности. В анализе крови, ко торый был срочно
сделан: Лейкоциты 8,2·109 /л. СОЭ 30 мм/час. В общем анализе мочи – наличие большо го количества со лей уратов.
На рентгенограммах суставов стоп – отечность мягких тканей I плюс нефалангового сустава левой стопы. В остальном – без патологических
изменений.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз больному.
2. Какие допо лнительные исследования следует провести?
3. Какую терапию следует проводить для купирования приступа.
Ответ к задаче №4
Подагра. Острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава
левой стопы. Первичная суставная атака.
Необ ходимо определить со держание мочевой кислоты в крови, ко торое будет повышенным.
Для купирования острого приступа подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин.
- 24 -
Ответы на тесты исходного уровня
Вопрос
01
02
03
Ответ
2,4
1,2,4
2,3
Вопрос
04
05
06
Ответ
1,3,5,6
1
3
Вопрос
04
05
06
Ответ
3,4,5
2,3,5
3
Ответы на тесты рейтинг-контроля
Вопрос
01
02
03
Ответ
1,2,3
2,3
1,2,5
Список литературы, рекоменд уемой для самоподготовк и
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Вест Стерлинг Дж. Секреты ревмато логии : Пер. с англ. – М.- СПб.:
«Издательство БИНОМ» – « Невский Диалект», 2001. – 768 с.
Клиническая ревматология. Ру ководство для врачей / Под общ. ред.
В.И. Мазурова. – СПб.: «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 516 с.
Болезни суставов. Руково дство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова.
– СПб.: СпецЛит, 2008. – 400с.
Ревматология. Национальное руководство / По д ред. Е.Л. Насонова,
В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова.
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 738 с.
Филоненко С.П. Бо ли в суставах. Дифференциальная диагностика /
С.П. Филоненко, С.С. Я кушин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 173с.
Реуцкий И.А. Диагностика ревматических заболеваний. Ру ководство
для врачей / И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Г лотов. – М.: Медицинское Информационное Агентство, 2011. – 440 с.
Пайл К. Диагностика и лечение в ревмато логии. Проблемный подхо д:
пер. с англ. / К. Пайл, Ли Кеннеди. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –
358 с.
Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г.
Подписано в печать 28.11.11. Усл. печ. л. 1,5.
Формат 6084 1/16. Печать офсетная. Интернет. Заказ № 557/12.
197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8.
Издательство СПбГМУ