глава 6 клинические проявления и течение буллезной эмфиземы

ВЫСОЦКИЙ
A.Г.
БУЛЛЕЗНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
ГЛАВА 6
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И
ТЕЧЕНИЕ БУЛЛЕЗНОЙ ЭМФИЗЕМЫ
Выраженность клинических проявлений буллезной эмфиземы
зависит от ее распространенности, темпов прогрессирования болезни,
степени развития сопутствующих хронического обструктивного бронхита
и диффузной эмфиземы легких. Буллезная эмфизема развивается, как
правило, медленно и постепенно прогрессирует.
Анализ клинических данных в данной монографии основан на
обобщении опыта хирургического лечения 559 больных с буллезной
эмфиземой легких, находившихся на лечении в клинике факультетской
хирургии им. К.Т.Овнатаняна Донецкого государственного медицинского
университета им. М.Горького с 1993 по 2005 год. За этот период пациенты
поступали в к л и н и к у 736 раз (123 больных более одного случая в
300 наблюдениях). Большое количество повторных госпитализаций
обусловлено тем, что у неоднократно находящихся в стационаре пациентов
со спонтанным пневмотораксом, после дообследования диагностируется
буллезная эмфизема легких как его причина, и, наоборот, у больных с
доказанной буллезной э м ф и з е м о й легких часто возникает коллапс
легкого вследствие перфорации буллы. Каждое поступление рассматри­
валось нами как самостоятельный клинический случай.
Анализ количества госпитализаций по годам показывает, что
больные с буллезной эмфиземой легких составляют стабильную и до­
вольно устойчивую группу в структуре грудной хирургической патологии,
и их число не имеет тенденции к снижению (рис. 6.1).
Среди наших н а б л ю д е н и й из 559 больных мужчин было 498,
женщин — 61 в возрасте от 15 до 89 лет. Средний возраст мужчин составил
36±2,7 лет, женщин — 41±2,1 год. Соотношение мужчины/женщины
было 8,2/1; оно характерно для болезни в целом и сохраняется во всех
возрастных группах. Это позволяет сделать вывод о том, что деструкция
эластического каркаса легкого в подавляющем большинстве случаев
является прерогативой мужского пола.
Шестеро больных были членами пяти семей, другие представители
которых также страдали спонтанным пневмотораксом; у остальных
наследственность отягощена не была.
73
74
ВЫСОЦКИЙ
А.Г.
БУЛЛЕЗНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Рис. 6.1 Число госпитализаций больных с буллезной эмфиземой легких по годам.
Буллезная эмфизема не имеет симптомов, отличающих ее от других
обструктивных заболеваний легких. У некоторых больных с хронической
обструкцией дыхательных путей появляется одышка на ранних стадиях
развития болезни. Кашель и стридор не выступают на первый план, а
содержание газов в артериальной крови отклоняется от нормы незначи­
тельно. Такие больные относятся к группе «розовых с одышкой», или
типу А, и обычно у них преобладают эмфизематозные изменения в легких.
У других больных одышка появляется несколько позже, а кашель с выделе­
нием большого количества мокроты является основным в клинической
картине болезни. Это группа Б, или группа «синих одутловатых» больных,
у которых обычно преобладает хронический бронхит. Они подвержены
частым респираторным и н ф е к ц и я м и бронхоспазму. Гипоксемия и
гиперкапния у них выражены больше, чем у больных группы А. У больных
группы Б рано развивается сердечно-легочная недостаточность (легочное
сердце) как следствие гипоксемической вазоконстрикции и легочной
гипертензии.
Причины разнообразных проявлений в указанных группах больных
до настоящего времени окончательно не установлены. Тем не менее
совпадения клинических симптомов так велики, что порой трудно
выделить буллезную эмфизему и хронический бронхит как отдельные
болезни. Можно лишь с достоверностью констатировать, что буллезная
эмфизема легких очень часто сопровождается хронической обструкцией
дыхательных путей. У больных группы А частота средней и тяжелой
ГЛАВА
6.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
И
ТЕЧЕНИЕ
БУЛЛЕЗНОЙ
ЭМФИЗЕМЫ
степени буллезной эмфиземы в 2-4 раза превосходит таковую у больных
группы Б.
Почти у всех лиц, умерших от хронической обструкции б р о н ­
хиальной системы, выявляются эмфизематозные изменения как минимум
60% легочной ткани. Но буллезная эмфизема тяжелой формы может
протекать и бессимптомно. По одним данным, у пятой части больных с
поражением 30% и более ткани органа симптомы обструкции дыхатель­
ных путей незначительные. Согласно другим данным, у 40% больных с
тяжелой формой буллезной эмфиземы вообще отсутствуют какие-либо
симптомы обструкции [102]. Таким образом, утверждение, что между
тяжестью хронической обструкции дыхательных путей и буллезной
эмфиземой имеется прямо пропорциональная связь, не совсем и не
всегда верно. У многих больных с тяжелой степенью выраженности
эмфиземы обструкция дыхательных путей или отсутствовала, или была
незначительной.
При всем многообразии клинических п р о я в л е н и й буллезной
эмфиземы легких можно выделить следующие основные жалобы: кашель,
одышка, отделение мокроты, боль в груди, повышение температуры тела,
быстрая утомляемость/слабость.
Кашель у больных с буллезной эмфиземой — сухой или со скудным
количеством трудно отделяющейся мокроты — наблюдается более чем в
половине случаев. Он возникает чаще по утрам, может быть п р и ­
ступообразным. Поскольку кашель малоэффективен, больные долго
кашляют, прежде чем удается выделить немного вязкой беловато-серой
мокроты. Отхождение мокроты во время кашля наблюдалось нами у
29,7% больных. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко
более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер и приобретает
гнойный характер лишь во время инфекционных эпизодов, которые
обычно расцениваются как обострения. По мере прогрессирования
болезни приступы кашля усиливаются до «мушек» в глазах, головокруже­
ния, иногда краткой потери сознания. Это обусловлено отрицательным
влиянием на кровообращение внутригрудного давления, повышающе­
гося во время кашля. После первого приступа кашля выявляется падение
системного артериального давления, так что головокружение и утрата
сознания могут быть связаны с ишемией мозга. Если буллезная эм­
физема сопровождается гипотонией задней стенки трахеи, то кашель
может носить битональный характер. После приступов кашля часто
возникают слабость и головная боль. Возможно, это обусловлено увели­
ченной продукцией и повышением давления спинномозговой жидкости.
При респираторном ацидозе ее давление повышено и вне приступов
кашля.
75
76
ВЫСОЦКИЙ А.
Г.
БУЛЛЕЗНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает
в среднем на 10 лет позже появления кашля. В начале заболевания
больные часто ее не замечают, инстинктивно приспосабливая свою
жизненную активность к медленно ограничивающимся физическим
возможностям, тем более что в первый период болезни одышка возникает
только при значительной ф и з и ч е с к о й нагрузке. Иногда она носит
приступообразный, астмоподобный характер. Одышка обусловлена
комплексом факторов: бронхообструкцией (которая, в отличие от астмы,
необратима частично, то есть, относительно фиксирована), ухудшением
газообмена, гипервздутием легких, снижением их эластичности, ослаб­
лением функции диафрагмы, слабостью дыхательной и скелетной муску­
латуры, ухудшением общего состояния организма, нарушением психо­
эмоционального статуса. Одышка развивается постепенно. В течение
многих лет, пациент, как правило, не акцентирует на ней внимание,
объясняя свое не вполне комфортное состояние усталостью, повышен­
ной утомляемостью, возрастом, сопутствующими заболеваниями. Одыш­
ка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки
воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной
недостаточности. Когда она ограничивает повседневную активность
пациента и становится заметной для больного, он обращается к врачу,
и при исследовании функции внешнего дыхания определяются функ­
циональные признаки умеренной или сильной бронхиальной обструк­
ции. При прогрессировании болезни одышка становится постоянной,
но интенсивность ее меняется. Она сильнее выражена в холодное время
года, после еды, кашля, при эмоциональных вспышках. Одышка обычно
экспираторная — короткий, «острый», «хватающий» вдох и удлиненный,
иногда ступенеобразный выдох [428]. В наших наблюдениях одышка
отмечена у 61 % пациентов.
Боль в груди у больных с буллезной эмфиземой носит не интенсив­
ный характер и, по-видимому, обусловлена давлением напряженных
булл и/или развитием вторичного воспаления с вовлечением плевраль­
ных листков. Анализ операционных находок позволяет связать эту боль
с наличием плевральных спаек, хотя у части больных, при наличии
боли, во время операции спайки часто не обнаруживаются. При ограни­
ченной буллезной эмфиземе боль обычно локализуется на уровне
субплевральных пузырей. Это дает основание для предположения, что
она обусловлена растяжением плевры или наличием хронического
воспаления в области эмфизематозных участков легкого [16].
Жалобы на боль в грудной клетке заслуживают внимания, посколь­
ку часто необоснованно связываются со стенокардией. Боль обычно
ощущается за грудиной и иррадиируют в одну или обе конечности и
ГЛАВА
6.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
И
ТЕЧЕНИЕ
БУЛЛЕЗНОЙ
ЭМФИЗЕМЫ
исчезает в состоянии покоя. Она вызвана увеличением сжатия воздуха
и дальнейшим перерастяжением булл, что в свою очередь приводит к
смещению средостения. Этот феномен часто наблюдается при рентгено­
скопии. Напряженная боль в грудной клетке у больных с буллезной
эмфиземой редко бывает показанием к операции, но она всегда исчеза­
ет после хирургического лечения этих больных [412, 416].
Температура тела у большинства пациентов с БЭЛ нормальная или
субнормальная. Она редко повышается больше, чем на Г С , у больных с
распространенной, медленно прогрессирующей БЭЛ даже при обострении
бронхореспираторной инфекции. Только долевые пневмонии и вспышки
бронхита у молодых больных с ограниченной буллезной эмфиземой
сопровождаются выраженной температурной реакцией [106, 374].
Другие жалобы, такие как гнусавость голоса, появление припухлости
мягких тканей груди, шеи, обусловлены развитием газового синдрома, а
быстрая утомляемость и слабость, снижение аппетита, потеря в весе —
хронической дыхательной недостаточностью.
При выраженной форме болезни образуется кифоз. Грудная клетка
увеличивается в переднезаднем размере, становится бочковидной, ребра
принимают горизонтальное положение, подвижность их ограничивается;
межреберные промежутки расширяются, эпигастральный угол становится
тупым, плечевой пояс поднимается и шея кажется короткой, надключич­
ные ямки выполнены, лестничные мышцы выступают. Это так называе­
мая классическая эмфизематозная грудь. Подвижность грудной клетки
ограничена, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, развивается
дискоординация дыхательных движений, патологический тип дыхания,
вследствие инспираторной установки дыхательных мышц.
У многих больных отмечается набухание шейных вен, иногда
(особенно при кашле) выявляются расширенные вены в нижней части
грудной клетки. При далеко зашедшей болезни развивается цианоз. Раньше
всего он заметен на конечностях и обусловлен расширением мелких вен
и замедлением в них кровотока. При развитии гипоксемии цианоз
распространяется на слизистые оболочки и лицо, они становятся серосиними, а при гиперкапнии язык принимает голубой цвет [294, 429].
Данные физикального обследования, как правило, не специфичны.
При перкуссии обычно выявляют расширение границ легких. Нижняя
граница их опущена, совпадает с краем реберной дуги, подвижность
легочных краев ограничена, чаще перкуторно не определяется. Сердеч­
ная тупость отсутствует. Перкуторный звук высокий. Характерна его
«мозаичность»: над некоторыми, более вздутыми участками легких он
более высокий, чем над другими. Дыхание резко ослаблено. Изменения
характера дыхания при аускультации и разнообразные хрипы вызываются
77
78
ГЛАВА
6.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
И
ТЕЧЕНИЕ
БУЛЛЕЗНОЙ
ЭМФИЗЕМЫ
сопутствующими болезнями: хроническим бронхитом, бронхоэктатической
болезнью, бронхиальной астмой, но не буллезной эмфиземой. Аускультация сердца затруднена, так как эмфизематозные легкие находятся
в состоянии интерпозиции между сердцем и грудной клеткой. Изолирующий
эффект легких вызывает также уменьшение вольтажа на ЭКГ.
Проводя анализ жалоб больных с буллезной эмфиземой легких
необходимо отметить, что их характер и интенсивность могут изменяться
в зависимости от времени, прошедшего с начала заболевания. Ухудшение
или улучшение состояния связано в первую очередь с обострением со­
путствующего хронического обструктивного бронхита.
Существуют два типа течения буллезной эмфиземы:
1. Медленно прогрессирующий тип, когда нарастание клиниче­
ской картины происходит на протяжении многих лет, часто незаметно
для больного; симптомы долго ограничиваются вентиляционными нару­
шениями и умеренной гипоксемией; обострения бронхореспираторной
инфекции протекают вяло при нормальной температуре тела. Больные
1-2 раза в год обращаются к врачу, лечатся антибиотиками и бронхолитическими средствами и долго сохраняют трудоспособность.
2. Быстро прогрессирующий тип, который обычно наблюдается у
более молодых людей и характеризуется частыми, бурно текущими
периодами обострения бронхореспираторной инфекции. Гипоксемия
развивается быстро; в последующие 2-3 года присоединяется и гиперкапния. Из развившейся легочной недостаточности больных вывести
не удается. В таких случаях при вскрытии обнаруживают более выражен­
ные нарушения кровоснабжения легких со средними и гигантскими
буллами [94, 95, 102, 335].
Однако каким бы ни был тип течения буллезной эмфиземы, прогноз
без хирургического лечения неблагоприятный. Это вызвано тем, что буллы
имеют тенденцию увеличиваться, прорываться в плевральную полость,
сдавливать прилегающую легочную ткань [31, 67, 85, 347].