Document 2531409
advertisement
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 14, № 2 Ïå÷åíü Спиральная компьютерная томография: возможности различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени Часть 1. Анатомия афферентных сосудов печени М.Г. Ефанов, В.А. Вишневский, Г.Г. Кармазановский, Р.З. Икрамов, В.C. Широков, Е.В. Кондратьев, О.Г. Пугачева, И.А. Козырин ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского (директор – акад. РАМН В.Д. Федоров) Росмедтехно+ логий” Исследованы индивидуальные особенности нормальной анатомии печеночных артерий, воротной вены, а также глиссоновых ворот печени у 200 пациентов. Основным условием отбора пациентов было отсутствие влияния на сосудистую анатомию печени очаговых образований при их наличии или отсутствие поражения печени. В 1!й группе 100 человек обследовали на спиральном компьютерном томографе, во 2!й группе, также включавшей 100 человек, исследование проводили на мультиспиральном томографе. Изучали аксиальные изображения, полученные в артериальную и венозную фазу исследования. Во 2!й группе при обнаружении отклонений от типичной анатомии печени по данным двухмерных аксиальных изображений для проверки по! лученной информации выполняли мультипланарную реконструкцию, позволяющую получить точное предс! тавление о синтопии сосудов. Изучена частота наиболее распространенных вариантов нормальной анатомии печеночных артерий и воротной вены. Не получено расхождений при определении вариантов нормальной анатомии магистральных афферентных сосудов печени между аксиальными и мультипланарными изображе! ниями. Определена частота 3 вариантов строения глиссоновых ворот печени. В изучении особенностей нор! мальной анатомии магистральных сосудов печени аксиальные изображения, полученные на спиральном и мультиспиральном компьютерном томографе, не уступают по информативности мультипланарной рекон! струкции. Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, нормальная анатомия, мультипланарная рекон+ струкция, артериальное кровоснабжение печени, воротная вена. Spiral Computed Tomography: Possibilities of Different Generation Tomographs in Definition of Normal Vascular Anatomy of the Liver. Part I. Anatomy of Afferent Liver Vessels M.G. Efanov, V.A. Vishnevski, G.G. Karmazanovski, R.Z. Ikramov, V.S. Shishkov, E.V. Kondratjev, O.G. Pugachev, I.A. Kozyrin A.V. Vishnevski institute of Surgery (Director – Academician of RAMSci V.D. Fedorov) М.Г. Ефанов – к. м. н., ст. н. с. отделения хирургии печени и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского. В.А. Вишневский – д. м. н., проф., рук. отделения хирургии печени и поджелудочной железы. Г.Г. Кармазановский – д. м. н. проф., рук. отделения лучевой диагностики того же института. Р.З. Икрамов – д.м.н., вед. н. с. отделения хирургии печени и поджелудочной железы. В.С. Широков – клинический ординатор отделения луче! вой диагностики. Е.В. Кондратьев – клинический ординатор того же отделения. О.Г. Пугачева – мл. н. с. того же от! деления. И.А. Козырин – аспирант отделения хирургии печени и поджелудочной железы. Переписка: Ефанов Михаил Германович – тел. (495) 236!53!42, e!mail: efanov@ixv.comcor.ru. 44 СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ... М.Г. Ефанов др. Creation of high deficiency multispiral computed tomographs enabling to carry out three!dimension reconstruction of studied object significantly improved variants of vascular anatomy assessment quality. Individual peculiarities of hepatic artery, portal vein and glissonian hepatic porta normal anatomy is studied in 200 patients. Main requirement of patients choice was absence of liver mass influence on the liver vascular anatomy or their absence at all. The I group included 100 patients investigated on the spiral computed tomography and the II – also 100 patients studied on multispiral one. Axial image, received in arterial and venous phases of investigation was assessed. In cases of deviation from normal liver vas! cular anatomy in the II group was carried our multispiral reconstruction, enabling creation of more precise imagination to confirm received information. The rate of the most widespread variants of the normal anatomy of the hepatic artery and portal vein is studied. No difference was noted in assessment of variants of main afferent vessels normal anatomy between axial and muitispiral imaging. The rate of 3 variants of liver glissonian porta anatomy is defined. Axial imaging does not yield to multispiral computed tomography reconstruction in assessment of the mail vessels normal anatomy. Key words: multispiral computed tomography, normal anatomy, arterial blood supply of the liver, portal vein. Введение Вариабельность сосудистой анатомии диктует необходимость знания ее особенностей перед выполнением большинства вмешательств на пе! чени: миниинвазивных, резекционных, рекон! структивно!восстановительных операций на протоках, трансплантации органа. Несмотря на длительную историю изучения анатомии пече! ни, насчитывающую столетия, в настоящее вре! мя продолжаются дискуссии о классификации основных типов анатомии афферентных и эффе! рентных сосудов печени. Улучшению понима! ния анатомии печени способствовало появление мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с возможностью трехмерной рекон! струкции изображения. Однако существующие программы трехмерной реконструкции до сих пор требуют трудоемкого участия исследователя. В связи с этим актуальным представляется срав! нительный анализ возможностей двухмерных и трехмерных изображений в изучении сосудистой анатомии печени и уточнения показаний к ним. Цель исследования – изучить возможности спиральной КТ (СКТ) в оценке нормальной ана! томии магистральных афферентных сосудов пе! чени на основании сравнительного анализа их аксиальных изображений и мультипланарной реконструкции. Материал и методы исследования Изучены индивидуальные особенности нор! мальной анатомии печеночных артерий, ворот! ной вены, а также глиссоновых ворот печени у 200 пациентов, которым последовательно вы! полняли КТ органов брюшной полости по раз! личным показаниям. Основным условием отбо! ра пациентов было отсутствие влияния на сосу! дистую анатомию печени очаговых ее образований или отсутствие поражения печени. Исследование 100 пациентам 1!й группы бы! ло проведено на однодетекторном компьютер! ном томографе Phillips Secura (Philips Medical Systems, Cleveland), 100 пациентов 2!й группы – на 64!детекторном компьютерном томографе Philips Brilliance CT (Philips Medical Systems, Cleveland). Для получения портальной венозной фазы сканирование проводили от диафрагмы до головок бедренных костей. Использовали следу! ющие параметры: ширина среза 0,9 мм, интервал реконструкции 0,45 мм, pitch 1,078, скорость вращения трубки 0,75. Для контрастирования всем пациентам внутривенно вводили йоверсол 350 мг I/мл (1,3 мл на 1 кг массы тела) через внутривенный катетер, установленный в локте! вой вене. При проведении исследования на компьютерном томографе Philips Secura болюс! ное введение контрастного препарата выполня! ли устройством Leibel Flarsheim со скоростью 4 мл/с. Для получения портальной венозной фазы сканирование выполняли на 40!й с от начала введения контрастного препарата. При проведении исследования на компью! терном томографе Philips Brilliance CT инъекцию контрастного препарата осуществляли с по! мощью устройства OptiVantage DH (Mallinckrodt Inc.) со скоростью 4 мл/с. Сразу после этого вво! дили 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида с той же скоростью. Для запуска сканирования ис! пользовали метод bolus tracking, локатор уста! навливали на нисходящей аорте на 2 см ниже би! фуркации трахеи, порог 120 ед.H. Для получения артериальной и портальной венозной фазы ска! нирование начинали спустя 5 и 20 с от момента достижения порогового контрастирования аор! ты. Обработку изображений проводили с по! мощью программного обеспечения Brilliance Portal (Philips Medical Systems, Cleveland). Анато! мию печеночных артерий и воротной вены у па! циентов 1!й группы изучали по аксиальным сре! зам. У пациентов 2!й группы сосудистую анато! мию оценивали как на аксиальных срезах, так и после мультипланарной реконструкции (МПР) в режиме MIP при использовании толстых слэ! бов. МПР во 2!й группе проводили для проверки информации, полученной на аксиальных срезах. Результаты и их обсуждение Варианты ветвления печеночных артерий классифицировали по N.А. Michels [1]. Частота различных вариантов ветвления в группах боль! 45 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 14, № 2 Таблица 1. Распределение вариантов ветвления пече! ночных артерий по группам больных Группа больных 1!я 2!я Итого Частота, % III V VI I II 80 76 78 12 12 12 4 8 6 1 1 1 2 0 1 IX прочие 0 2 1 1 1 1 ных приведена в табл. 1. Выявлено 3 наиболее распространенных варианта анатомии печеноч! ных артерий. Согласно классификации N.А. Michels, это были I, II и III типы. Во 2!й группе проведена выборочная проверка полученной информации, включавшая сопоставление двух! мерных и трехмерных реконструкций у 5 паци! ентов с I, II и III типами и у всех пациентов с другими типами. Отмечено полное совпадение выявленных вариантов анатомии печеночных артерий. Частота их в целом совпадала в обеих группах: I тип выявлен в 78% наблюдений, II тип – в 12%, III тип – в 6% наблюдениях. По 1% сос! тавили наблюдения V, VI, IX типов по N.А. Michels, а также неклассифицированный тип – отхождение правой и левой печеночных артерий непосредственно от чревного ствола (рис. 1, 2). Варианты строения воротной вены класси! фицировали согласно описанию В.С. Шапкина [2]. Наиболее распространенными вариантами ветвления воротной вены были: типичное: с формированием двух долевых ветвей – правой и левой (рис. 3 а); трифуркация (рис. 3 б), а так! же два других варианта – транспозиция ветви правого парамедианного сектора справа налево и проксимальное смещение ветви латерального сектора, которые не дифференцировали, пола! гая, что их объединяет одинаковое влияние на выбор хирургической тактики (рис. 3 в). Частота различных вариантов ветвления воротной вены в группах больных приведена в табл. 2. Следует отметить, что принципиальных отли! чий качества изображения воротной вены на ак! сиальных срезах, полученных на одно! и 64!де! текторном томографах, не установлено. Качест! во получаемого изображения зависело исключительно от степени контрастирования исследуемых сосудов. При сопоставлении ре! зультатов трехмерной реконструкции изображе! ния и аксиальных срезов, полученных на 64!де! текторном томографе, различий в трактовке ва! рианта ветвления воротной вены не отмечено. В связи с этим различия в частоте различных ва! риантов в группах объясняем неоднородностью выборок. Типичное деление воротной вены у обследованных обеих групп выявлено в 77% наблюдений (рис. 4 а), варианты формирования общего ствола правой парамедианной и левой долевой ветвей – в 12% (рис. 4 б), трифуркация – в 6% (рис. 4 в). Совокупная частота других, бо лее редких вариантов составила 5%. Тип ворот печени определяли только на акси! альных срезах. Открытыми считали ворота, в ко! торых зона отделения правых секторальных вет! вей была свободна от паренхимы печени не толь! ко со стороны основания разветвляющихся сосудов, но и с внутренней стороны (рис. 5 а). При промежуточном типе ворот открытой от па! ренхимы печени оставалось только основание бифуркации правых секторальных ножек (рис. 5 б). В закрытых воротах осмотру не были доступ! ны не только внутренняя часть бифуркации, но и основание разделяющихся правых секторальных ножек (рис. 5 в). В проведенном исследовании открытые ворота были выявлены у 42% пациен! тов, закрытые – у 35%, промежуточные – у 23%. Открытый тип ворот печени чаще выявляли при вариантах ветвления воротной вены при отсут! ствии правой долевой ветви – трифуркации, формировании общего ствола ветвей правого па! рамедианного сектора и левой доли (р < 0,05). Для хирургической анатомии имеет значение длина долевых воротных ветвей. Измерение дли! ны долевых вен проводили от бифуркации ос! новного ствола до бифуркации правых секто! ральных ветвей для правой долевой вены и до места отхождения левой парамедианной ветви для левой. Учитывая естественную кривизну хо! да сосудов, которую трудно учитывать даже при трехмерной реконструкции изображения, изме! рения носили определенную погрешность. Пра! вая воротная вена при бифуркационном вариан! те ветвления ствола воротной вены имела длину 0,7–6 см (в среднем 25 ± 9 мм), левая воротная вена – 1–4,3 см (с среднем 25 ± 6 мм). Таким об! разом, полученные данные показывают, что при бифуркации правая долевая воротная вена не была существенно короче левой, хотя размах ко! лебаний ее длины был больше. При длинной правой долевой воротной вене несколько чаще имел место закрытый тип ворот Таблица 2. Распределение вариантов ветвления воротной вены по группам больных Группа больных I II Итого 46 типичный Частота, % общий ствол ветвей V, VIII сегментов и левой доли трифуркация прочие 77 85 81 12 12 12 9 3 6 2 0 1 СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ... I (80%) II (6%) VI (0,5%) III (12%) М.Г. Ефанов др. V (0,5%) IX (1%) O (1%) Рис. 1. Схема. Типы артериального кровоснабжения печени (обозначены римскими цифрами) по N.А. Michels и их частота. O – неклассифицированный автором тип. а б в Рис. 2. Компьютерные томограммы. Мультипланарная реконструкция наиболее частых типов артериального кровос! набжения печени по N.А. Michels. а – I тип, б – II тип, в – III тип. Правая печеночная артерия (черная стрелка), ле! вая печеночная артерия (прозрачная стрелка), общая печеночная артерия (черная треугольная стрелка, левая желудоч! ная артерия (прозрачная треугольная стрелка, верхняя брыжеечная артерия (крупная черная стрелка). а б в Рис. 3. Схема. Варианты ветвления воротной вены. а – типичное ветвление, б – трифуркация, в – формирование об! щего ствола ветвей правого парамедианного сектора и левой доли. С V,VIII и С VI,VII – правые секторальные ветви воротной вены, ЛДВ – левая долевая вена. обозначен Ход магистральных ветвей воротной вены (пунктирные линии). 47 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 14, № 2 а б в Рис. 4. Компьютерные томограммы. Мультипланарная реконструкция вариантов ветвления воротной вены. а – ти! пичное ветвление, б – формирование общего ствола ветвей правого парамедианного сектора и левой доли, в – три! фуркация. а б в Риc. 5. Схема. Типы строения ворот печени: а ! открытый тип; б ! промежуточный тип; в ! закрытый тип. Зона перекрытия секторальных ножек паренхимой печени обведена кругом. печени. Частота закрытых ворот печени при дли! не правой долевой воротной вены более 25 мм составила 44,8%, при длине менее 5 мм – 33,3%. Достоверной зависимости типа ворот печени от длины правой долевой воротной вены не выяв! лено (р > 0,05). Впервые описание изображений аберрантных печеночных артерий было дано в 1756 г. А. Haller [3]. Первую большую серию наблюдений вари! антов анатомии печеночных артерий, основан! ную на материале аутопсий, представил В. Adachi в 1928 г. [4]. Впервые селективные ангиог! раммы аберрантных печеночных артерий были опубликованы в 1958 г. [5], а масштабный рент! генологический материал представил А. Lunderquist в 1967 г. [6]. Заслуга разработки в 1966 г. классификации вариантов анатомии пе! ченочных артерий, получившей международное распространение, принадлежит N.А. Michels [1]. Позднее она была модифицирована J.R. Hiatt [7]. В литературе описано большое разнообразие процентного соотношения различных вариантов анатомии печеночных артерий (табл. 3). В 2 наи! более крупных морфологических исследованиях сосудистой анатомии печени, включавших изу! чение 1000 и 1081 донорского органа при труп! ной трансплантации печени, получены сходные данные, приблизительно соответствующие часто! те вариантов, выявленных автором классифика! ции N.А. Michels [7, 8]. Несколько иные данные 48 получены В.А. Гуляевым и соавт. на материале 156 топографо!анатомических исследований [9]. Рентгенорадиологические методы исследова! ния (ангиография, СКТ) дают несколько отли! чающиеся от классификации N.А. Michels ре! зультаты. По совокупным данным нескольких публикаций данные ангиографических иссле! дований (целиако! и верхней мезентерикогра! фии), включавших от 150 до 604 пациентов, выглядели следующим образом: I тип выявлен в 52,0–80,3% наблюдениях, II тип – в 2,5–10,0%, III тип – в 3,5–15,5%, IX тип – в 1,4–4,5% [10]. В наиболее крупной серии ангиографических исследований (1511 пациент) П.В. Балахнина и соавт. (2004) выявлена меньшая, чем в морфо! логических исследованиях частота классичес! ких вариантов, однако обнаружено большое разнообразие вариантов, неклассифицирован! ных N.А. Michels, совокупная частота которых составила 17,6%. Авторы [11] описали 55 нек! лассифицированных N.А. Michels вариантов, из них 29 впервые. Исследования вариантов строения печеноч! ных артерий, основанные на данных современ! ных методов (СКТ, МРТ), показывают сопоста! вимые с полученными в нашей работе результа! тами. В одной из последних публикаций чувствительность мультидетекторной КТ в 200 наблюдениях с трехмерной реконструкцией изображений составила 78,3% [12]. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ... М.Г. Ефанов др. Таблица 3. Частота наиболее распространенных типов артериального кровоснабжения печени по классифика! ции N.А. Michels Автор Кол!во наблюдений, абс. I II III IV Частота, % V VI IX Michels N.А. [1] 200 55 10 11 1 8 7 4,5 Hiatt J.R. [7] 1000 75,5 9,7 10,6 2,3 1,5 0,2 – L}оpez!Andъjar R. [8] 1081 70 9,7 7,8 3,1 3,9 0,6 2,5 Гуляев В.А. [9] 156 64,1 – – 3,8 8,9 1,2 1,9 Балахнин П.В. [11] 1511 58,1 6,1 4,0 1,9 3,7 5,1 1,5 Prabhasavat K. [12] 200 83,5 1 6 0,5 3,5 1 1 Собственные 200 78 12 6 – 1 1 1 результаты Примечание: * – неклассифицированные N. Michels типы артериального кровоснабжения печени. прочие* – – 1 16 17,6 2,5 1 Таблица 4. Частота наиболее распространенных вариантов ветвления воротной вены Автор Шапкин В.С. [2] Couinaud С. [13] Zafer Koc, [17] Готье С.В. [16] Atasoy С. [18] Kishi Y. [21] Wu T.C. [20] Akgul E. [19] Собственные результаты Кол!во наблюдений, абс. 122 103 1384 130 200 287 127 585 200 Частота вариантов ветвления воротной вены, % общий ствол ветвей SV, типичный трифуркация VIII и левой доли 86,1 72 78,5 76,1 65,5 90 83,4 86,2 81 Таким образом, по результатам морфологи! ческих и рентгенорадиологических методов ис! следования (ангиография, СКТ), в том числе и в настоящем исследовании, наиболее частыми из атипичных вариантов строения является II и III типы. Следовательно, изучение анатомии ма! гистральных печеночных артерий на аксиальных срезах, полученных при СКТ, принципиально не уступает другим методам исследования, в том числе МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения, и показывает результаты, сопоста! вимые с данными морфологических исследова! ний и ангиографии. Необходимо отметить, что на аксиальных срезах затруднительна оценка ва! риантов дополнительных артерий, дублирующих кровоснабжение фрагментов печени, в связи с чем данные ангиографических исследований изобилуют именно такими вариантами, не опи! санными N.А. Michels. Правильная интерпрета! ция в таких ситуациях возможна при трехмерной реконструкции, которую выполняли только при нетипичной анатомии, выявленной на аксиаль! ных срезах. Однако с клинической точки зрения важно представление об основных источниках кровоснабжения печени. Следовательно, для изучения нормальной анатомии магистральных 6,6 7,7 11,1 14,0 9,5 6 13,3 12,3 6 5,7 7,7 9,7 9,9 23,5 3 3,3 1,2 12 прочие 1,6 12,6 0,7 – 1,5 1 – 0,3 1 артерий печени достаточным является исследо! вание аксиальных срезов однодетекторного то! мографа без трехмерной реконструкции. Строение воротной вены изучено наиболее подробно. Большинство работ основано на мор! фологических исследованиях. К классическим исследованиям относят монографии C. Couinaud, H. Rex, S.C. Nettelblad [13–15]. В нашей стране фундаментальные исследования строения во! ротной системы печени, как, впрочем, и анато! мии печени в целом, принадлежат В.С. Шапки! ну [2]. Частота вариантов ветвления воротной вены представлена в табл. 4. Типичное деление воротной вены с формированием правой и левой долевых ветвей отмечено в 77% наблюдений, что не противоречит данным других авторов [2, 13, 15–18]. Наибольший интерес с точки зрения безопас! ности выполнения анатомической сегментарной резекции печени имеют варианты ветвления об! щей, долевых и секторальных ветвей воротной вены. Наибольшей вариабельностью отличается строение правой долевой воротной вены. В.С. Шапкин выделял несколько основных ва! риантов ее строения: трифуркацию, квадрифур! кацию, транспозицию правой парамедианной 49 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 14, № 2 вены справа налево и проксимальное смещение правой латеральной вены. Последние два вари! анта, по мнению самого автора, иногда трудно отличить, и они имеют одинаковое практичес! кое значение. В совокупности эти 2 варианта В.С. Шапкин наблюдал в 5,68% наблюдений, C. Couinaud – в 7,8%. В настоящем исследовании эти варианты отхождения правых секторальных ветвей воротной вены выявляли чаще – в 12% наблюдений. Данные о частоте трифуркации во! ротной вены несколько разнятся. В.С. Шапкин выявил этот вариант в 6,55% наблюдений, C. Couinaud – в 7,7%, S.C. Nettelblad – в 15,3%, [2, 13, 15]. По данным СКТ трифуркацию обнару! жили у 6% больных. В последнее десятилетие возможности изу! чения вариантов строения воротной вены су! щественно расширились за счет появления мультиспиральных томографов и аппаратов УЗИ с возможностью построения трехмерных изображений изучаемых объектов. В опублико! ванных за этот период работах, посвященных исследованию строения воротной вены, осно! ванных на данных МСКТ, МРТ и УЗИ, многие авторы сходятся во мнении, что в настоящее время имеется 3 основных типа строения ворот! ной вены: нормальный, трифуркация и отхож! дение правой парамедианной воротной вены общим стволом с левой долевой. Во многих публикациях преобладающим после нормаль! ного типа ветвления воротной вены описана трифуркация – 6–12%. Частота формирования общего ствола правой парамедианной и левой долевой ветвей составляет 0,9–3,3% [19–21]. Есть работы [18], в которых приводятся про! тивоположные данные: частота формирования общего ствола правой парамедианной и левой долевой ветвей может достигать 23,5% при час! тоте трифуркации 9,5%. В одной из работ [22], основанной на изучении анатомии у доноров пе! чени, частота трифуркации составила 6,3%, ва! риант формирования общего ствола правой па! рамедианной и левой долевой ветвей – 7,3%. В связи с имеющимися разногласиями в оценке частоты основных вариантов ветвления воротной вены заслуживает внимания наиболее крупное из опубликованных за последние 20 лет исследований, основанное на материалах трех! мерной реконструкции МСКТ печени 1384 па! циентов. Авторы [17] выделили 3 основных типа внутрипеченочного ветвления воротной вены. Типичная анатомия воротной вены (I тип) выяв! лена у 78,5% пациентов, трифуркация (II тип) – у 11,1%, формирование общего ствола правой парамедианной и левой долевой вены (III тип) – у 9,7%. Частота остальных вариантов составила 0,1–0,2%. Сходные данные приводят С.В. Готье и соавт. [16]: классический анатомический вари! ант обнаружен в 76,1% наблюдений, трифурка! 50 ция – в 14%, транспозиция правых парамедиан! ных вен – в 9,9%. Как следует из представленных данных, вари! анты ветвления воротной вены, отличающиеся от типичного, не являются редкостью. Нестан! дартное ветвление воротной вены влияет на хи! рургическую тактику в хирургии печени и тран! сплантации [2, 16, 21, 23]. Полученные результа! ты и анализ литературы свидетельствует о том, что наиболее распространенные типы деления воротной вены – трифуркация и варианты ано! мального отхождения правых секторальных вет! вей, тем не менее имеют неодинаковую частоту. Это объясняется как вариабельностью строения печени, так и отсутствием единой классифика! ции вариантов анатомии воротной вены, пос! кольку помимо использования различных терми! нов многие авторы вкладывают в них противопо! ложный смысл. Нередко варианты отхождения правых секторальных ветвей обозначают как три! фуркацию, в то время как трифуркационное ветвление принимают за один из вариантов би! фуркации воротной вены [23]. Иногда трифурка! цией называют варианты транспозиции [24]. В связи с этим имеет смысл акцентировать внимание на особенностях анатомического строения и хирургического значения наиболее частых вариантов ветвления воротной вены. Действительно, три распространенных нетипич! ных варианта строения правых ветвей воротной вены – трифуркация, транспозиция правой па! рамедианной ветви справа налево и проксималь! ное смещение правой латеральной ветви [2] – имеют одну общую анатомическую особенность: отсутствие правой долевой ветви. Поскольку ветвлению воротной вены соответствует ход глиссоновых ножек, экстракапсулярное выделе! ние их при резекции печени будет иметь особен! ности при отсутствии правой долевой ножки. Как мы указывали ранее, в такой ситуации об! легчается раздельное выделение правых секто! ральных глиссоновых ножек [25]. Попытка вы! деления отсутствующей правой долевой ножки приводит либо к выделению одной из сектораль! ных с последующим травматичным поиском ее ветвей, которые в этой ситуации будут прини! маться за секторальные, либо к высокому риску повреждения одной из секторальных ветвей при попытке одновременного выделения обеих, зна! чительно удаленных друг от друга правых секто! ральных ножек. Знание индивидуальной анато! мии в подобных ситуациях облегчает выполне! ние операции и позволяет избежать осложнений. С другой стороны, между трифуркацией и ва! риантами ветвления воротной вены с формиро! ванием общего ствола правой парамедианной и левой долевой ветвей существует принципиаль! ная разница, обусловленная конкретными хи! рургическими ситуациями. Пересечение общей СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ... ножки правого парамедианного сектора и левой доли во время левосторонней гемигепатэктомии приведет к ишемии V и VIII сегментов печени. Этот же вариант анатомии может вызвать слож! ности в виде поиска ножки или вены правого па! рамедианного сектора при операции на правой доле печени, как гемигепатэктомии, так и сег! ментарной резекции. Кроме того, при рекон! структивно!восстановительных операциях на желчных протоках подобные анатомические ва! рианты создают опасность формирования гепа! тикоеюноанастомоза только с протоками левой доли и правого парамедианного сектора без включения в него протоков правого латерально! го сектора. При трифуркации воротной вены риск подобных осложнений невелик. Таким об! разом, различия в хирургической значимости ва! риантов строения правых ветвей воротной вены очевидны. В связи с этим полагаем, что трифур! кацию следует рассматривать отдельно от вари! антов транспозиции и проксимального смеще! ния. Последние варианты строения воротной ве! ны являются принципиально однотипными, на что также указывал В.С. Шапкин. Поэтому их целесообразно рассматривать как один вариант формирования общего ствола правой парамеди! анной и левой долевой ветвей воротной вены. Для выполнения анатомической резекции печени любого объема ключевым элементом операции является обработка сосудисто!секре! торных элементов в воротах печени. При этом особое значение приобретает строение ворот пе! чени. В.С. Шапкин выделял 3 варианта строения ворот печени: открытый (21%), закрытый (49%) и промежуточный (30%). Б.Г. Кузнецов выявил эти варианты в 54,4, 14 и 31,6% наблюдений со! ответственно. В нашем исследовании открытые ворота были выявлены у 42% больных, закрытые – у 35%, промежуточные – у 23%. Таким обра! зом, существует определенное несоответствие в частоте различных типов ворот печени, что, ве! роятнее всего, определяется различиями в оцен! ке строения ворот печени. В литературе мы не встретили описания критериев открытого или закрытого типа ворот. Несмотря на то что предложенный метод вы! деления глиссоновых ножек позволяет произво! дить экстракапсулярное и экстрапаренхиматоз! ное выделение их при любом типе ворот [25, 26], полагаем, что при закрытых воротах максималь! ное внимание должно быть уделено определе! нию варианта ветвления воротной вены и синто! пии воротных и артериальных структур в воротах печени на дооперационном этапе. Необходи! мость в этом диктует невозможность осмотра места отхождения и направления секторальных ножек в воротах печени при закрытом типе во! рот, что может привести к увеличению времени и повышению травматичности выделения секто! М.Г. Ефанов др. ральных ножек, даже при максимальной точнос! ти манипуляции. Открытый тип ворот печени достоверно чаще обнаруживали при вариантах ветвления ворот! ной вены при отсутствием формирования пра! вой долевой ветви – трифуркации, формирова! нии общего ствола правой парамедианной и ле! вой долевой воротных ветвей (р < 0,05). Таким образом, более легкому экстракапсулярному вы! делению правых секторальных глиссоновых но! жек при отсутствии правой долевой воротной ве! ны, о котором было упомянуто выше, в немалой степени способствует и характерный для таких анатомических вариантов открытый тип ворот печени. Для хирургической анатомии имеет значение длина долевых воротных ветвей. Наиболее вари! абельна длина правой воротной вены. Согласно полученным данным, при бифуркации правая долевая ножка не была существенно короче ле! вой, хотя размах колебаний ее длины был боль! ше. Следовательно, при бифуркационном деле! нии воротной вены в большинстве наблюдений создаются достаточно удобные условия для вы! деления и обработки правой долевой ножки в глиссоновых воротах печени. Заключение Для уточнения индивидуальных особеннос! тей нормальной сосудистой анатомии печени необходимым и достаточным является исследо! вание двухмерных аксиальных изображений, ко! торые могут быть получены как на мульти! так и на однодетекторном томографе. Получаемая та! ким образом информация достаточна для опре! деления анатомических вариантов магистраль! ных (долевых и секторальных) ветвей афферент! ных сосудов печени и типов глиссоновых ворот печени, а имеющиеся данные – для планирова! ния хирургического вмешательства на печени. Список литературы 1. Michels N.A. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation // Am. J. Surg. 1966. V. 112. P. 337–347. 2. Шапкин В.С. Резекция печени. М.: Медицина, 1967. С. 25–26. 3. Haller A. Icones anatomicae in quibus aliquae partes corporis humani delineatae proponuntur et arteriarum potissimum histo! ria continetur. Vandenhoeck. Gottingen, 1756. 4. Adachi B. Das Arteriensystem der Japaner. Kenkyusha Press. Kyoto, 1928. 5. Odman P. Percutaneous selective angiography of the celiac artery // Acta Radiol Stockh. 1958. Suppl. 159. 6. Lunderquist A. Arterial segmental supply of the liver // Acta Radiol. Stockh. 1967. Suppl. 272. 7. Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases // Ann. Surg. 1994. V. 220. P. 50–52. 51 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 14, № 2 8. L6уpez+And6ujar R., Moya A., Montalv6a E. et al. Lessons learned from anatomic variants of the hepatic artery in 1081 transplant! ed livers // Liver Transpl. 2007. V. 13. N 10. P. 1401–1414. 9. Гуляев В.А., Дубинин С.А., Андрейцева О.И. и др. Артериаль! ное кровоснабжение печени в аспекте ее трансплантации //Анн. [ирур. гепатол. 2001. Т. 6. № 2. С. 47–53. 10. Koops А., Wojciechowski В., Broering D.C. et al. Anatomic varia! tions of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies // Surg. Radiol. Anat. 2004. V. 26. P. 239–244. 11. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А. и др. Варианты артериальной анатолмии печени по данным 1511 ангиогра! фий // Анн. Хирург. гепатол. 2004. Т. 9. № 2. С. 14–21. 12. Prabhasavat K., Homgade C. Variation of hepatic artery by 3!D reconstruction MDCT scan of liver in Siriraj Hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2008. V. 91. № 11. P. 1748–1753. 13. Couinaud C. Lobes et segmentes hepatiques: notes sur architec! ture anatomique et chirugicale du foie. Presse Med., 1954. P. 105–310. 14. Rex H. Beitrage zur Morphologie der Saugerleber. Morph. Jahrb. 1888. P. 14–517. 15. Nettelblad S.C. Die lobierung und inniere Topographie der Saugerleber nebst Beitragen zur Kenntnis der Leberentwicklung belm Goldmaster // Acta Anat. 1954. V. 21. Suppl. 20. 16. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Тран! сплантация печени. М.: Мед. информ. aг!во, 2008. С. 86–87. 17. Koc Z., Oрuzkurt L., Ulusan Ю. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT // Diagn. Interv. Radiol. 2007. V. 13. P. 75–80. 18. Atasoy C., Ozyü rek E. Prevalence and Types of Main and Right Portal Vein Branching Variations on MDCT // A.J.R. 2006. V. 187. N 3. P. 676–681. 52 19. Akgul E., Inal M., Soyupak S. et al. Portal venous variations. Prevalence with contrast!enhanced helical CT // Acta Radiol. 2002. V. 43. N 3. P. 315!319. 20. Wu T.C., Lee R.C., Chau G.Y. et al. Reappraisal of right portal segmental ramification based on 3!dimensional volume render! ing of computed tomography during arterial portography // J. Comput. Assist. Tomogr. 2007. V. 31. N 3. P. 475–480. 21. Kishi Y., Sugawara Y., Kaneko J. Classification of portal vein anatomy for partial liver transplantation // Transplant. Proc. 2004. V. 36. N 10. P. 3075–3076. 22. Varotti G., Gondolesi G.E., Goldman J., et al. Anatomic variations in right liver living donors // J. Am. Coll. Surg. 2004. V. 198. N 4. P. 577–582. 23. Ким Э.Ф. Клинические и хирургические аспекты прижиз! ненного донорства фрагментов печени: Автореф. ... докт. мед. наук. М., 2008. С. 22–23. 24. Sahani D., Mehta A., Blake M. et al. Preoperative Hepatic Vascular Evaluation with CT and MR Angiography: Implications for Surgery // RadioGraphics. 2004. V. 24. N 5. P. 1367–1380 25. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щеголев А.И. и др. Топогра! фо!анатомическое обоснование атравматического внутри! печеночного выделения глиссоновых ножек в воротах пе! чени // Анн. Хирур. гепатол. 2008. Т. 13. № 4. С. 58–66. 26. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Способ во! ротного доступа к сосудисто!секреторным элементам при анатомических сегментарных резекциях печени // Хирур! гия. 2008. № 9. С. 33–40.
