особенности лучевой анатомии зубов по данным конусно

8
ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ АНАТОМИИ
ЗУБОВ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ: ОБЗОР
Ярулина З.И. – к.м.н., врач-рентгенолог, компания «Пикассо» (г. Казань)
yarulina.picasso@gmail.com
Из всех стоматологических дисциплин эндодонтия
является одной из самых сложных. Это связано со
многими факторами, и в первую очередь с тем, что
канально-корневая система имеет сложнейшее строение, при котором создаются идеальные условия для
развития микрофлоры. В то же время главной задачей эндодонтии можно считать устранение инфекции,
то есть избытка микроорганизмов, из корневой системы и сохранение стабильного равновесия эндодонта
и периодонта [3].
Основной бедой современной стоматологии является
априорная уверенность в том, что имплантация является лучшим методом лечения по сравнению с попыткой
сохранения собственного зуба. Эта практика привела
к тому, что врачи с легкостью идут на множественное радикальное удаление зуба вместо того, чтобы затратить
время на выявление истинных причин неблагоприятного исхода лечения и составление плана повторного вмешательства, который был бы не только обоснованным,
но и отвечал интересам пациента. Однако, на сегодняшний день ситуация меняется, и эндодонтия возвращает свои позиции основы стоматологии. На вооружении
эндодонтиста уже сейчас имеются самые современные инструменты, материалы и оборудование такие как
никель-титановые инструменты, современные высокоэффективные ирриганты, пломбировочные материалы
(в т.ч. МТА, трикальцийсиликат Biodentine для закрытия
перфораций, ретроградного пломбирования и прямого
закрытия пульпы), микроскопы, лупы и, конечно же, лучевые методы исследования.
Рентгенологический метод исследования уже давно
стал неотъемлемой частью эндодонтического лечения
и широко применяется как для первичной диагностики строения каналов и корней зуба, состояния тканей
периодонта и периапикальной патологии, так и на всех
последующих его этапах. Долгое время в арсенале доктора эндодонтиста были панорамная зонография зубных рядов (ОПТГ) и интраоральная рентгенография зубов и периапикальных тканей в различных проекциях.
Однако все вышеупомянутые методы рентгенографии
имеют определенные границы диагностических возможностей, ввиду двухмерности получаемого изображения, суммации теней и проекционного искажения
по величине и конфигурации. Эти границы могут еще
более сужаться при несоблюдении методики съемки,
ошибках позиционирования и индивидуальных анатомических особенностях пациента. Возможность получить трехмерное изображение зубов и визуализировать его в полном объеме без проекционных искажений дает конусно-лучевая компьютерная томография.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
Перед первичным эндодонтическим лечением или
перелечиванием зуба перед врачом встают важные
вопросы, касающиеся степени сложности 3D-анатомии
системы корневых каналов, обусловленной вариантами строения или мальформациями, условий для
3D-обтурации всех выходных ворот, наличия и локализации апикальной патологии, резорбций, трещин и переломов корней, осложнения эндолечения (сломанные
инструменты, ступеньки, перфорации).
На многие эти вопросы могут дать ответ данные
КЛКТ. Для этого метод обладает должной разрешающей способностью плоскопанельного детектора, возможностью выбора размера области исследования,
а также оптимальным набором инструментов программного обеспечения.
Для эндодонтии наиболее востребована опция мультипланарной или многоплоскостной реконструкции (MPR), т.е одновременная визуализация
трех восстановленных изображений (реформатов)
в трех взаимоперпендикулярных плоскостях – аксиальной, сагиттальной и коронарной (Рис. 1). Выделенный слой любого из окон можно передвигать по заданной оси на всем протяжении объекта. Наиболее удобны программы, в которых система координат интерактивна, т.е. может быть смещена в любую точку исследуемой области и способна вращаться относительно своего центра (Рис. 2).
Эта функция особенно полезна для терапевтастоматолога, т.к. открывает возможность быстро выстраивать изображение любого корня зуба строго
по вертикальной оси во всех плоскостях, исследовать топографию каналов и периапикальных тканей
в произвольном направлении. В других программах
это можно сделать, вращая само изображение, что
менее удобно [2].
Рис. 1
Мультипланарная реконструкция
9
Рис. 2
Рис. 6
Построение панорамного реформата
верхней челюсти
Рис. 7
Панорамный реформат верхней челюсти,
слой 5 мм
Рис. 8
Панорамный реформат нижней челюсти,
слой 5 мм
Рис. 9
Произвольная кроссекция вдоль канала мезиального корня 3.6 зуба
Интерактивная система координат - возможность
перемещения в любую точку объекта и вращения
относительно ее центра
Кроме того, чтобы улучшить качество томограмм
и оптимизировать зрительное восприятие, существует функция регулирования толщины выделенного слоя.
При увеличении выделенного слоя до 1-2 мм визуализируется больше объемной информации, сглаживаются
шумы, изображение смягчается. Увеличивая толщину
слоя до вестибуло-оральной ширины (например, коронки зуба или альвеолярного отростка челюсти), можно
получить изображение, схожее с внутриротовой рентгенограммой или фрагментом панорамной зонограммы (Рис. 3–5). Однако при этом будет полностью отсутствовать проекционное искажение и наложение теней
смежных костных структур.
реконструкция области 2.7
Рис. 3, 4, 5 Косо-сагиттальная
зуба с толщиной слоя 1, 5 и 10 мм
Функция произвольной кроссекции – одна из важнейших для врача-стоматолога. Она подразумевает
возможность получения как высококачественной
панорамной томограммы зубных рядов (Рис. 6–8),
так и поперечную нарезку любого участка изображения. Например, проведя кроссекционную кривую вдоль вертикальной оси зуба, получаем пошаговый поперечный скриннинг корня зуба от коронки
до апексов (Рис. 9).
Функция объемного рендеринга позволяет получить изображение и исследовать объемную модель
объекта. Эта функция воссоздает конфигуративно
и сохраняет естественную текстуру костной поверхности. Более того, имеется возможность визуализировать поверхность в определенном диапазоне
плотности, например, сохранять видимыми зубы
без костной ткани или только эмаль зубов и пломбировочный материал, или, наоборот, восстановить мягкие ткани.
МИП – проекция максимальной интенсивности
– двухмерное изображение с сохранением видимости наиболее рентгеноконтрастных точек. Вследствие
интерактивности изображения, создается впечатление его трехмерности. Это удобная опция для визуализации ретенированных, дистопированных и сверхкомплектных зубов, одонтом, плотных конкрементов
и инородных тел [2] (Рис. 10).
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
10
Рис. 10
Объемный рендеринг и МИП-проекция
По мнению Филиппа Сантарканджело, профессора
эндодонтии Падуанского университета (Италия) «эндодонтическая практика – это ежедневный вызов специалисту, которому нужно найти и обработать скрытую и непредсказуемую микроанатомию. Только поняв это, мы
можем приступить к лечению с должным смирением,
терпением и настойчивостью».
Во время учебы на стоматологических факультетах
мы изучали классическую среднестатистическую анатомию корней и каналов постоянных зубов. Это дало основные знания для проведения эндодонтического лечения.
Однако исследования последних двух десятилетий выявили многочисленные варианты строения, такие как дополнительные каналы и корни, множественные устьевые
и апикальные отверстия, так называемые плавники, дельты, истмусы, межканальные сети, С-образные корни и каналы. Кроме того, возможны не только варианты нормы
строения канально-корневой системы зуба, но и аномалии, которые также имеют значение для эндодонтической
практики. Это дилацерации (искривление), чрезмерное
удлинение или укорочение корня, денс инвагинатус и эвагинатус, шиповидные зубы, талон касп, макро- и микродонтия, тауродонтия, геминации, фузион, конкресценции.
Наличие подобных мальформаций может значительно
усложнить эндодонтическое лечение, а иногда приходится принимать решение о его целесообразности (Рис. 11).
Рис. 11
Удлинение и делацерация дистально-щечного корня 2.7 зуба
Прежде всего хотелось бы сказать, что указанные выше
изменения формы, количества и конфигурации корней и
каналов и аномалии возникают в результате нарушения в
развитии эпителиального корневого влагалища Гертвига в
процессе одонтогенеза. В этом случае могут формироваться сверхкомплектные корни или зубы, латеральные или дополнительные каналы. Вообще, надо сказать, что одонтогенез очень чувствителен к эндогенным и экзогенным факторам, таким как диета, прием внутрь фтора. Эти факторы
могут изменить ход созревания зубного зачатка, приводя к
анатомическим вариациям в морфологии зуба [1].
Стоматолог должен быть знаком с возможными вариантами хода каналов в корне зуба. Пульпарно-канальная
система бывает достаточно сложной, каналы могут разветвляться, открываясь отдельными апикальными отверX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
стиями, либо снова сливаться в один апекс.
Первая классификация формы корневых каналов по их поперечным сечениям была разработана
Lautrou (1980), который разделил каналы на трубчатые и ламинарные (лентовидные) (Рис. 12).
Последние,
в
свою очередь, могут иметь прямую,
полулунную и 8-образную форму, в то
время как трубчатые могут быть круглыми, овальными и
треугольными [10]. В
дальнейшем исследования этих морфологических вариантов с применением шлифов, техник
очистки, показали,
что большинство сиКлассификация форм поРис. 12 перечных сечений корней
стем имеет еще бопо Lautrou (1980)
лее сложное строение, содержат апикальные дельты, которые невозможно
обработать инструментом. В данном случае большое значение для успеха лечения имеет химическая обработка
каналов ирригирующими растворами. Овальные каналы с большой диспропорцией между букко-лингвальным
и мезио-дистальным размерами, полулунные и 8-образные каналы с узкими перешейками сложно равномерно
расширить и сформировать из-за возможности истончения дентина вплоть до стрип-перфорации. Четко визуализировать поперечные сечения корней возможно на аксиальных реформатах КЛКТ, а также на кроссекциях по
произвольной кривой, проведенной вдоль корня.
Weine разделил канально-корневые системы на 4
основных типа: I тип – 1-1, II тип – 2-1, III тип – 2-2 [17].
Vertucci FJ. с соавт. (1984) исследовали образцы удаленных зубов путем их очищения и прокращивания
гематоксилином и выявили еще более сложное строение каналов. В связи с этим было предложено разделить канальные системы на 8 типов: 1) 1-1; 2) 2-1;
3)1-2-1; 4)2-2; 5)1-2; 6)2-1-2; 7)1-2-1-2; 8) 3-3 (Рис. 13)
[15]. Gulabivala K.с соавт. (2001) исследовал моляры
н/ч у бирманского населения выделил еще 7 конфигураций: 3-1, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, 4-4, 5-4 (Рис. 14) [7].
Рис. 13
Классификация строения канально-корневых систем зубов Vertucci
11
Рис. 14
Классификация строения канально-корневых систем моляров Gulabivala
Надо отметить, что если в корне каналы сливаются
в 1 апекс, то небный является прямолинейным доступом к апикальному отверстию.
Для точного определения строения канальной системы в корне, направления хода каналов, их изгибов,
уровней слияния или разветвления значение КЛКТ
трудно переоценить. Для этого необходимо воспользоваться опцией МПР и вывести корень по всем плоскостям, чтобы визуализировать его в полном объеме. Внутриротовая рентгенография в косых проекциях может быть полезна, но все же обладает меньшей
информативностью ввиду двухмерности изображения
и суммационного эффекта.
К компонентам канально-корневой системы зуба относятся и дополнительные каналы, распространяющиеся от пульпы к периодонту. Они формируются в процессе развития зуба, когда эпителий гертвиговского влагалища обрастает встречающиеся на его пути сосуды
и нервы. Латеральными считаются каналы, локализующиеся в корональной или средней трети корня и идущие,
как правило, горизонтально от основного канала. В 75%
случаев они встречаются в апикальной трети, формируя
апикальную дельту, в 11,4% - в средней трети и 6,3% в корональной трети корня.
Добавочные каналы могут встречаться и в обл. фуркации многокорневых зубов. Они являются результатом обрастания сосудов периодонта во время слияния
эпителиальной диафрагмы – предшественницы дна
пульповой камеры (Рис. 15). Вертуччи, используя электронный микроскоп, определил, что диаметр этих фуркационных каналов колеблется от 4 до 720 нм, количество – от 0 до 20 шт. Отверстия каналов на дне пульпарной камеры и на фуркационной поверхности были
найдены в 36% первых моляров в/ч, 12% вторых моляров в/ч и в 24% у вторых моляров н/ч [16]. Следует
отметить, что и латеральные, и фуркационные каналы
сложно дифференцировать как при традиционной внутриротовой рентгенографии, так и на КТ. Хотя при ширине канала, сопоставимой с разрешающей способностью детектора, иногда удается их визуализировать.
Чаще мы можем предположить наличие бокового ответвления, если имеется очаг деструкции перикорневой кости в области боковой поверхности корня или
межкорневой перегородки (Рис. 16).
Рис. 15
Рис. 16
В центральных резцах верхней челюсти на кроссекциях каналы имеют треугольную форму в шеечной части, затем становясь округлыми. Как правило,
эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, но изредка встречаются такие клинические ситуации, когда в корне центрального верхнего резца могут быть 2 канала [13].
Во время инструментальной обработки канала бокового резца иногда могут возникать такие проблемы
в виде перфораций или смещения апекса, так как
около 70% верхних боковых резцов имеют резко выраженный дистальный изгиб. В 60% имеются латеральные каналы, в 45% апикальное отверстие эксцентрично смещено.
Боковые резцы в/ч, так же как и центральные,
в редких случаях могут иметь 2 канала в одном корне. Однако именно боковые резцы являются излюбленной локализацией такой аномалии развития, как
«dens in dente (или «зуб в зубе») или «dens invaginatus»
(Рис. 17) [8].
Резцы нижней челюсти в 40% имеют двухканальное строение. Каналы расположены в вестибулолингвальном направлении и в большинстве случаев к апексу сливаются в один. Интересно, что уровень их слияния, угол расхождения каналов, ширина межканального дентинного перешейка могут
быть различными в резцах у одного и того же пациента (Рис. 18).
Рис. 17
Лингвальная инвагинация 2.2 зуба. Облитерация
полости коронковой и корневой пульпы центральных резцов
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
12
Строение
Рис. 20 корней и каналов
1.4, 2.4 зубов
Рис. 18
Варианты строения каналов нижних резцов
у одного и того же пациента
Кроме того, у одного и того же пациента двухканальными могут быть все резцы или только центральные, или
центральный и боковой резцы с одной стороны, или другие варианты [9]. Язычные каналы часто отходят от пульпарной камеры под острым углом, что осложняет создание прямолинейного доступа.
Клыки имеют самые длинные корни из всех групп
зубов. Апикальные отделы клыков верхней челюсти
часто прилегают к передним стенкам в/ч синусов,
а при высокой пневматизации пазухи могут и врастать в ее полость. Это следует учитывать при пломбировании канала.
Лечение нижних клыков также может вызвать затруднения при
эндодонтическом лечении, так как в 10% случаев нижние клыки могут
иметь 2 канала или даже
2 корня (Рис. 19).
В этом случае основной сложностью при обработке корневого канала является прохождение
обоих разветвлений.
Рис. 19 Двухкорневой 3.3 зуб
Первые премоляры верхней челюсти наиболее часто
двухкорневые (Рис. 20).
Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть корневого канала заканчивается очень узкими и изогнутыми верхушками. Встречаются варианты: сросшиеся корни с 2 каналами и 2 апексами, сросшиеся корни
с 2 каналами, 2 апексами, имеющими перешейки
и «сети», сросшиеся корни с 2 каналами и 1 апексом. Необходимо принимать во внимание и 3-х корневые зубы (6%).
Вторые премоляры, как правило, имеют один широкий овальный канал с преобладанием щечно-небного
размера (75%). Морфология корня может быть представлена 2 отдельными каналами (24%), 2 каналами
с перешейком и сетью (рис. 21).
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
Строение
корней и каналов
1.5, 2.5 зубов
Рис. 21
Изредка встречаются 3-х корневые и 3-х канальные
варианты (1%) (Рис. 22, рис. 23). В 59,5% − добавочные каналы. Часты апикальные изгибы, особенно при
больших размерах верхнечелюстных синусов [6, 14].
Рис. 22
Трехкорневые премоляры верхней челюсти
справа – аксиальная проекция
Рис. 23
Вариант строения 1.5 зуба – трехкорневой,
щечные корни срастаются в апикальной трети
При лечении нижних премоляров врачустоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют
достаточно сложную систему строения канала. В 20%
случаев встречается 2 канала: щечный и язычный.
В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный второй канал находится язычно. Фуркация таких каналов находится низко, вплоть до апикальной тре-
13
ти корня, что создает значительные трудности для
их обработки и обтурации (Рис. 24). Корни нижних премоляров в поперечном сечении часто имеют С-образное строение с мезиально-язычной инвагинацией (Рис. 25). В некоторых случаях нижние премоляры могут иметь 3 канала (0,5%).
У нижних вторых премоляров могут наблюдаться
и 2 корня.
Важно учитывать анатомическое расположение подбородочного отверстия и
проходящих через
него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области
нижних премоляров может быть
причиной появления временной
Рис. 24 Вариант строения 3.4, 4.4 зубов
парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более выраженное и труднее поддается консервативному лечению.
Рис. 25
мезиоРис. 26 Дополнительный
буккальный канал (МБ-2 канал)
Рис. 27
Встречаются клинические случаи, когда у верхних
первых моляров могут быть 3 канала в небном корне и даже 2 небных корня. Поэтому врач-стоматолог
должен внимательно исследовать дно полости зуба
для выявления всех имеющихся устьев каналов. Вторые моляры верхней челюсти по строению канальнокорневой системы похожи на первые, но МБ-2 встречается реже. Поэтому чаще – трехканальные. Особенность строения: корни зуба сгруппированы близко друг к другу, иногда сливаются между собой. Устья
на дне пульпарной камеры могут быть расположены в
виде тупоугольного треугольника, а иногда – по одной
линии. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения: 2 сросшихся
между собой корня + 2 канала (Рис. 28); 1 корень + 1
широкий канал; срастание одного из щечных и небного корней; реже срастание щечных корней между собой; срастание всех трех корней в виде телефонной
трубки; наличие дополнительного мезиально-небного
корня; тауродонтия.
Фрагмент аксиальной и косо-коронарной реконструкций. С-образное строение корней 3.4, 3.5 зубов
Верхние первые моляры имеют сложную анатомоморфологическую систему. Поэтому при лечении
корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент эндодонтических ошибок
и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала или
щелевидный канал, который выглядит как распластанный, уплощенный. Дополнительный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиальнощечный канал и устье нёбного канала. МБ-2 канал
может открываться отдельным апексом или сливаться с основным (Рис. 26).
Возможны варианты сращения мезиальнощечного и небного (чаще) или дистально-щечного
и небного корней (Рис. 27).
Рис. 28 Варианты строения 1.7, 2.7 зубов
Для моляров характерна тауродонтия − аномалия многокорневых зубов [11]. Характеризуется наличием увеличенного тела зуба, удлиненной в окклюзионно-апикальном
направлении пульповой камерой и укороченными корнями (Рис. 29). Впервые описана Gorjanovic-Kramberger
в 1908 году в ископаемых останках неандертальца, возраст 70 000 лет. Существует много теорий происхождения: мутации, аномалия, сцепленная с Х-хромосомой,
связана с атавистическим геном, семейный и аутосомнодоминантный признак. Также тауродонтизм описывался в ассоциации с другими врожденными синдромами
и аномалиями: несовершенный амелогенез, синдром
Дауна, эктодермальная дисплазия и др. В 1978 году ШифX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
14
ман и Чананел предложили новую классификацию, которая
используется по сей день. С точки зрения эндодонтии у тауродонтов выявляются много вариантов формы и размеров
строения полости зуба и каналов, апикально расположенные устья, высокая степень вероятности дополнительных
каналов и корней. Поэтому эндодонтическое лечение таких
зубов может вызвать значительные трудности.
Рис. 29 Тауродонтия 1.6, 2.6 зубов
Важно учитывать взаимоотношение корней премоляров и моляров с в/ч синусами. Корни зубов могут прорастать в полости синусов, прилегать к их стенкам или находится на некотором удалении от дна в/ч пазух. Как правило, при высокопневматизированных пазухах, при наличии глубоких альвеолярных бухт, апикальные отделы
корней верхних зубов, вплоть до клыков, врастают в полости в/ч синусов (Рис. 30).
В молярах нижней челюсти чаще встречаются 2 корня и 3 канала, но возможны варианты: 2 корня + 4 канала; 2 корня + 5 каналов; сверхкомплектные корни - radix
entomolaris, radix paramolaris; С-образные каналы –
чаще 3.7, 4.7 зубах. Мезиальные корни часто имеют более или менее выраженный дистальный изгиб. Соответственно и мезиальные каналы сложны в обработке. Чем
меньше угол отхождения каналов от коронковой пульпы,
тем сложнее добиться прямолинейного доступа и избежать перфорации. В поперечном сечении мезиальные
корни часто полулунные или 8-образные, т.е. отмечается вогнутость дистальной поверхности мезиального корня и мезиальной поверхности дистального корня. Стенки
в этих местах тонкие, и чрезмерное усердие в работе инструментами может привести к стрип-перфорации.
Рис. 30
Нижние моляры могут иметь дополнительные корни, расположенные язычно (radix entomolaris) или щечно (radix paramolaris) (Рис. 31, рис. 32). Причем частота этого признака связана с этнической принадлежностью. Например, у населения Африки они встречаются
в 3%, евразийской и индийской группах до 5%, у лиц
монголоидной расы (китайцев, эскимосов и американских индейцев) до 30%. Этиология развития сверхкомплектных корней неизвестна: считается, что это дисморфия, связанная с экзогенными факторами, влияющими на одонтогенез, либо это связано с атавистическим геном или полигенетической системой.
Радикс парамолярис встречается значительно реже,
чем энтомолярис, причем почти никогда у первых моляров. Радикс энтомолярис обычно расположен дистальноязычно. Его корональная часть полностью или частично
сращена с дистальным корнем моляра. Размеры этого корня могут быть различными, от короткого рудиментарного выроста, до нормального корня с корневым каналом. Третий корень, как правило, анатомически отделен и независим от основного дистального корня, но его
устье находится очень близко к устью дистального канала. Это важно учитывать при эндодонтии. Апикальная
часть корня часто изогнута щечно [4, 5].
дистально-язычный корень - radix
Рис. 31 Сверхкомплектный
entomolaris
Врастание корней моляров в полости верхнечелюстных синусов
В эволюционной бороздке между мезиальнощечными и мезиально-язычными каналами встречаются срединно-мезиальные каналы (1-15%). Чтобы их
обнаружить, необходимо удалить все выступы вдоль
мезиальной стенки для прямого доступа к бороздке
между мезиально-щечными и мезиально-язычными
устьями, работать с увеличением. В дистальных корнях
также могут быть срединно-дистальные каналы.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
мезиально-щечный корень - radix
Рис. 32 Сверхкомплектный
paramolaris
15
Радикс энто- и парамолярис сложно диагностировать
по интраоральной рентгенограмме даже при ангуляции,
т.к. тень его может накладываться на таковую дистального
корня, особенно если корень небольшого размера.
С-образные канально-корневые системы сейчас хорошо известны в литературе (Рис. 33). Как анатомическая
аномалия С-образные каналы были описаны не так давно,
в 1979 году Cooke и Cox. Они встречаются в молярах верхней челюсти, первых нижних молярах, но наиболее часто
во вторых нижних молярах [5]. Частота их − у 8% населения,
но у азиатской группы – до 31%. С-образные моляры развиваются в результате нарушения слияния гертвиговского эпителиального влагалища на щечной или язычной поверхности. В результате формируется борозда на противоположной
стороне корня, распространяющаяся от коронки до апекса
(Рис. 34). Мелтон с соавт., изучив внешние и внутренние анатомические детали, классифицировал С-образные моляры
на 4 типа: 1 тип − канал в виде одного сплошного пространства в виде полумесяца без отдельных устьев, 2 тип – канал
в виде точки с запятой, 3 тип - три точки (3 отдельных устья)
(Рис. 35) [12].
Рис. 33
Аксиальный скриннинг 4.7 зуба – С-образная
канально-корневая система
Рис. 34
Внешний вид нижних вторых моляров с С-образным
корнем
Рис. 35
Классификация С-образных канально-корневых система по Мелтону
На интраоральных рентгенограммах С-образные моляры часто визуализируются как типичный 2-корневой
зуб, т.к. перешеек дентина, связывающий мезиальный
и дистальный корни, очень тонкий и не виден на рентгенограмме. В других случаях апикальные отделы корней выглядят уплощенными, либо пространство канала
может быть эксцентрично смещено в сторону фуркации.
Установленный в узкий дентинный перешеек файл может выглядеть на рентгенограмме как перфорация фуркации. Соответственно, очистка и обработка этой области должны быть минимальными во избежание ленточной перфорации. В подобных случаях неоценимо применение КЛКТ для диагностики анатомического строения
корня и тонких УЗ-насадок и насадок с фиброволоконной
оптикой для эндодонтии.
Таким образом, микроанатомия и морфология
канально-корневых систем различных групп зубов крайне
сложна и вариабельна. Конусно-лучевая томография зубочелюстной системы, как высокоинформативный метод
трехмерной лучевой диагностики, позволяет детально изучить все особенности внутреннего строения полости зуба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: Учебное пособие. Издание второе, исправл. – СПб: «Специальная литература». – 1998. – 248 с.
2. Рогацкин Д.В. Конусно-лучевая компьютерная томография.
Основы визуализации. – Львов: ГалДент, 2010. – 148 с.
3. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; Пер.
с англ.; Под ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 288 с.: ил.
4. Burns RC, Buchanan LS. Tooth Morphology and Access Openings.
Part One: The Art of Endodontics in Pathway of Pulp, 6th Ed. p. 164 .
«The Root Canal Anatomy Project» blog - Endodontics of Ribeirao
Preto Dental School - Univesity of Sao Paulo.
5. Charles E. Dental Anatomical Anomalies in Asians and Pacific
Islanders / Charles E , Jerome R J., Hanlon JR // CDA J. – 2007. Vol.35. - №9.
6. Deepak Sh. A Computed Tomographic Study of Canal Variations in
Maxillary & Mandibular first Premolar Teeth in Jaipur Population –
An in vitro Study/ Deepak Sharma, Meetu Mathur // People’s J. of
Scientific Research. – 2011. - Vol. 4(1).
7. Gulabivala K. Root and canal morphology of Burmese mandibular
molars / Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Mg Y-L. // Int. Endod. J. 2001. - № 34. – р. 359–370.
8. Hülsmann М. Dens invaginatus: aetiology, classification,
prevalence, diagnosis, and treatment considerations / Int.
Endodontic Journal. – 1997. - № 30. – р.79–90
9. Кartal N. Root canal morphology of mandibular incisors / Кartal N,
Yanikoglu FC. // J. Endod. - 1992. - № 18. – р. 562–564.
10. Lautrou A. Abregè d`anatomie dentaire. Paris: Masson. - 1980.
11. Manjunatha BS. Taurodontism –A Review on its etiology, prevalence
and clinical considerations / Manjunatha BS, Kovvuru SK. // J.
Clin. Exp. Dent. – 2010. - №2(4). – р.187-90.
12. Melton DC. Anatomical and histological features of C-shaped
canals in mandibular second molars / Melton DC, Krell KV, Fuller
MM // J.Endodon. – 1991. - № 17. - р.384-8.
13. Rodrigues, E. A. A case of unusual anatomy: maxillary central
incisor with two root canals / Rodrigues, E. A., Silva S. J. A // Int. J.
Morphol. – 2009. - № 27(3). – р.827-830.
14. Różyło T.K. Morphology of root canals in adult premolar teeth /
T.K.Różyło, M. Miazek, I.Różyło-Kalinowska, F. Burdan // Folia
Morphol. – 2008. - Vol. 67. - №4. - p. 280–285
15. Vertucci FJ. Root canal morphology of the human maxillary second
premolar / Vertucci FJ, Seelig A, Gillis R.// Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod. – 1974. - № 38. – р.456–464.
16. Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic
procedures // Endodontic Topics – 2005.- № 10. – р.3–29
17. Weine FS. Endodontic Therapy, 5th edn. St Louis: Mosby-Yearbook
Inc. – 1996. – р. 243.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012