ВЕНОЗНАЯ АРХИТЕКТОНИКА ПЕЧЕНИ МУЖЧИН

УДК 616.14:616-091.8-055.1:616.36.001.8
ВЕНОЗНАЯ АРХИТЕКТОНИКА ПЕЧЕНИ МУЖЧИН.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Н.С. Горбунов, Н.Н. Николаева, Ф.В. Медведев, А.Д. Шабоха
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития
России
E-mail: chegevara-84@mail.ru
VENOUS ARCHITECTONICS OF MALE LIVER. CLINICAL RESEARCH
A.N. Russkikh, P.A. Samotesov, N.S. Gorbunov, N.N. Nikolayeva, F.V. Medvedev, A.D. Shabokha
Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky
Получена информация о конституциональных особенностях порто-кавального русла печени мужчин. Выявлено
отсутствие статистически значимых отличий по показателям органометрии печени мужчин разных соматотипов
как в норме, так и при циррозе. Доказано, что органометрические показатели печени мужчин в норме не имеют
возрастных особенностей, в то время как в группе мужчин с клинически доказанным циррозом печени изменение данных параметров обусловлено длительностью течения патологического процесса. Выявлены индивидуально-типологические особенности порто-кавального русла печени у мужчин разных соматотипов с циррозом и
без него. Так, мужчины гинекоморфного соматотипа и циррозом печени характеризуются большим диаметром
печеночных вен по сравнению с мужчинами мезо- и андроморфного соматотипов. Кроме того, здоровые мужчины гинекоморфного соматотипа, помимо данного отличия от других соматотипов, также обладают малым диаметром воротной вены.
Ключевые слова: порто-кавальная система печени, цирроз, соматотип.
The information about constitutional distinctions of porto-caval canal of male liver. No differences having statistical
importance were revealed according to indices liver’s organometry of men of different somatotypes in normal state and
with cirrhosis. It is proved that the organometric data of men liver do not have age-specific peculiarities in normal condition.
79
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 1
In group of men with clinically proved cirrhosis the change of given parameters depends on the duration of pathologic
process. Individual typological peculiarities of liver portocaval canal was determined in men of different somatotypes
with cirrhosis and without it. Hereby, men of gunecomorphic somatotype suffering from cirrhosis have bigger diameter of
hepatic veins in comparison with men of meso-, and andromorphic somatotypes. Healthy men of the same somatotype
having these peculiarities also have smaller diameter of portal vein.
Key words: porto-caval system of the liver, cirrhosis, somatotype.
Введение
Родоначальники современной медицины, стоявшие у
самых ее истоков, имели на вооружении в диагностике
различных заболеваний исключительно методы непосредственной пальпации, перкуссии, аускультации и визуализации, тогда как на сегодняшний день наши возможности практически не ограничены субъективизмом: количество объективных (как лабораторных, так и инструментальных) методов исследования весьма значительно.
Сегодня гораздо проще диагностировать большинство заболеваний на этапах минимальных проявлений, причем
возможно широкое проведение первичной профилактики тех или иных функциональных и органических нарушений. Например, такой метод визуализации, как ультразвуковое исследование (УЗИ), получил широкое распространение в силу высокой информативности, неинвазивности, безвредности, а также срочности исполнения и высокой доступности использования [1–3, 7, 10, 12,
16, 18]. Особое значение УЗИ имеет в качестве метода
экспресс-диагностики. УЗИ позволяет визуализировать
печень и ее структуру, дает возможность выявить патологические процессы в органе, проследить за ними в динамике без применения дорогостоящих технологий [1, 8,
10, 12, 14, 16, 17]. Данный метод, несомненно, поможет в
диагностике и верификации диагноза на этапах клинического обследования. При этом нельзя не учитывать конституциональные особенности организма индивидуума
ввиду того, что соматотип – это фенотипическое проявление генотипа [15].
Цель: выявить ультрасонографические особенности
венозной архитектоники печени мужчин разных соматотипов в норме и при циррозе.
Материал и методы
УЗИ печени и сосудов ее порто-кавального русла проводилось у 44 мужчин второго периода зрелого и пожилого возрастов разных соматотипов, не предъявляющих
жалоб со стороны органов гепато-панкреатодуоденальной зоны, и у 31 мужчины с клинически доказанным циррозом печени в условиях отделений терапевтического
профиля КГУЗ ККБ. Первоначально проводилось антропометрическое исследование всех лиц, включенных в
исследование, с последующим соматотипированием по
методике J.M. Tanner. УЗИ осуществлялось утром натощак
посредством сканера “Aloka 900”. Все исследования обеих групп мужчин выполнялись только после предварительного подписания ими информированного согласия
(положительное решение № 30/2011 этического комитета на дальнейшее исследование от 25.02.2011 г.).
Определяли косо-вертикальный размер печени (КВР,
мм), который в норме принят до 150 мм (Симоненко В.Б.,
2009), краниокаудальный размер (ККР, мм, норма до 100
80
мм), толщину левой доли (норма – 50–60 мм). Оценивалась форма края печени и ее структура, а также диаметры воротной (мм, в норме – до 14 мм) и печеночных вен
с определением их среднего значения (мм, в норме – до
10 мм) [1, 2, 6, 11, 13, 16]. Диаметр последних определялся при помощи низкочастотного датчика 3,5 МГц по продольной оси на 2 см ниже диафрагмы на выдохе. Воротная вена лучше визуализировалась при косом сечении под
правой реберной дугой с наклоном эхозонда вниз (к ногам исследуемого) под углом 45–90° (Nigger D., 2003) [11,
17–21].
Статистическая обработка материалов выполнялась с
использованием пакета Ms Excel 9.0, программы
STATISTICA 6.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton.
Вычислялось распределение отдельных признаков и оценивались основные характеристики (средняя арифметическая и ошибка средней арифметической – M±m, максимальное значение – max, минимальное значение – min,
σ, коэффициент вариации – ν). Статистическая значимость межгрупповых различий оценивалась по t–критерию Стьюдента и χ2. Различия считались статистически
значимыми при 95%–м пороге вероятности (р<0,05).
Результаты и обсуждение
Ультрасонографически нормальная эхоструктура печени у здоровых лиц оказалась сопоставимой с эхоструктурой паренхиматозного слоя правой почки. Капсула
печени визуализировалась как гиперэхогенная структура, имеющая ровные, четкие очертания, окружающие
паренхиму печени, за исключением участков, прилегающих к диафрагме. Четко визуализировались доли печени
и такие анатомические образования, как внутри- и внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь (рис. 1,
2).
Основной ствол воротной вены в норме визуализируется в виде линейной гипоэхогенной трубчатой структуры с четко определяемым просветом и выраженным
эхопозитивным контуром – мышечной оболочкой стенки сосуда. Нормальный диаметр основного ствола воротной вены варьирует в пределах от 8 до 13 мм (рис. 3).
Печеночные вены при ультразвуковом исследовании
расположены радиально и отличаются от портальной
вены по отсутствию визуализации стенок. Нормальный
диаметр печеночных вен не превышает 6–10 мм на расстоянии 2 см от места впадения в нижнюю полую вену
(рис. 4).
Значения показателей ультразвуковой органометрии
печени здоровых мужчин находились в пределах общепринятой нормы и составили: КВР – 142,98±2,45 мм, ККР
– 88,76±1,78 мм, толщина левой доли печени в среднем
равнялась 58,10±1,32 мм (табл. 1).
В ходе изучения ультрасонографических показателей
А.Н. Русских и соавт.
ВЕНОЗНАЯ АРХИТЕКТОНИКА ПЕЧЕНИ...
Рис. 1. Ультрасонограмма печени мужчины 52 лет, мезоморфного соматотипа. Совмещенное изображение печени и правой
почки (стрелкой указана ткань печени)
Рис. 2. Ультрасонограмма печени мужчины 46 лет, мезоморфного соматотипа. Изображение желчного пузыря, внутри и внепеченочных желчных протоков, капсулы печени (стрелками
указаны желчный пузырь и капсула печени)
Рис. 3. Ультрасонограмма воротной вены (указана стрелкой)
мужчины 38 лет мезоморфного соматотипа
Рис. 4. Ультрасонограмма печеночных вен (указаны стрелками) мужчины 44 лет мезоморфного соматотипа
Таблица 1
Ультрасонографические показатели печени и сосудов ее порто-кавального русла здоровых мужчин (n=44)
Параметры
М±m
σ
max
min
1
2
3
4
5
КВР (мм)
ККР (мм)
Толщина левой доли (мм)
Диаметр воротной вены (мм)
Среднее значение диаметров печеночных вен (мм)
142,98±2,45
88,76±1,78
58,10±1,32
9,53±0,20
7,73±0,18
15,91
11,55
8,56
1,3
1,19
185,0
121,0
76,0
13,0
10,0
112,0
70,0
41,0
8,0
4,0
Примечание: М – среднее значение, σ – стандартное отклонение, max – наибольшее значение параметра, min – наименьшее значение параметра; КВР –
косо-вертикальный размер правой доли печени, ККР – краниокаудальный размер левой доли печени – здесь и далее.
порто-кавального русла печени мужчин разных возрастных групп статистически значимых отличий по показателям диаметра воротной вены и среднего значения диа-
метров печеночных вен нами не выявлено, также как и
не обнаружено достоверных отличий по органометрическим показателям. Установлено, что мужчины гинеко-
81
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 1
Таблица 2
Ультрасонографические показатели печени и сосудов ее порто-кавального русла печени здоровых мужчин разных
соматотипов
Параметры
Гинекоморфный, (n1=11)
Соматотипы (n=44)
Мезоморфный, (n 2=25) Андроморфный, (n 3=8)
р
1
2
3
4
5
КВР (мм)
ККР (мм)
Толщина левой доли (мм)
Диаметр воротной вены (мм)
Среднее значение диаметров печеночных вен (мм)
137,7±6,0
84,9±2,6
54,9±1,9
8,12±0,10
9,30±0,10
144,48±3,06
87,84±2,4
58,08±1,53
10,79±1,24
8,58±1,08
149,4±4,5
94,6±4,1
62,0±3,8
11,50±0,30
6,30±0,30
–
–
–
р2–3, 2–4 <0,05
р2–3, 2–4, 3–4<0,05
Таблица 3
Ультрасонографические показатели печени и сосудов ее порто-кавального русла мужчин с клинически доказанным
циррозом печени (n=31)
Параметры
Норма(мм)
М±m
σ
max
min
1
2
3
4
5
6
КВР (мм)
ККР (мм)
Толщина левой доли (мм)
Диаметр воротной вены (мм)
Среднее значение диаметров печеночных вен (мм)
до 150
до 100
50–60
10–14
6–10
167,48±3,77
120,10±4,25
75,57±2,52
17,62±0,58
12,76±0,52
17,28
19,49
11,54
2,66
2,37
189,0
161,0
97,0
24,0
17,0
120
86,0
54,0
14,0
9,0
Таблица 4
Ультрасонографические показатели печени и сосудов ее порто-кавального русла мужчин с клинически доказанным
циррозом печени в разных возрастных группах
Параметры
Норма (мм)
Возрастные группы (n=31)
36–60 лет (n 1=21)
61–74 года (n 2=10)
р
1
2
3
4
5
КВР (мм)
ККР (мм)
Толщина левой доли (мм)
Диаметр воротной вены (мм)
Среднее значение диаметров печеночных вен (мм)
до 150
до 100
50–60
10–14
6–10
168,9±4,0
122,5±4,3
76,9±2,6
17,8±0,6
12,8±0,6
154,0±4,2
93,0±2,8
63±2,1
16±0,0
13,0±0,7
р3–4<0,05
р3–4<0,05
р3–4<0,05
р3–4<0,05
–
Таблица 5
Ультрасонографические показатели печени и сосудов ее порто-кавального русла у мужчин разных соматотипов
с клинически доказанным циррозом
Параметры
Норма (мм)
Гинекоморфный (n1=10)
Соматотипы (n=31)
Мезоморфный (n 2=9)
Андроморфный (n 3=12)
р
1
2
3
4
5
6
КВР (мм)
ККР (мм)
Толщина левой доли (мм)
Диаметр воротной вены (мм)
Среднее значение диаметров
печеночных вен (мм)
до 150
до 100
50–60
10–14
158,8±10,6
117,6±8,6
74,8±6,4
19,0±0,8
166,8±6,1
114,6±5,8
74,8±3,7
17,8±0,8
171,7±4,0
123,7±6,4
76,3±3,4
16,9±0,9
–
–
–
–
6–10
15,2±0,5
13,2±0,2
6,30±0,30
р3–4, 3–5, 4–5<0,05
морфного соматотипа характеризуются наименьшими
(р<0,05) значениями диаметра воротной вены (8,12±0,10
мм). В то же время у мужчин мезоморфного и андроморфного соматотипов данный показатель составлял
10,79±1,24 и 11,50±0,30 мм соответственно, хотя статистически значимо между собой не различался. Мужчины
82
гинекоморфного соматотипа, в отличие от мужчин мезоморфного и андроморфного соматотипов, обладали
статистически значимо большими размерами среднего
диаметра печеночных вен (9,30±0,10 мм; р<0,05). Мужчины андроморфного соматотипа характеризовались
наименьшими значениями этого показателя (6,30±0,30
А.Н. Русских и соавт.
мм), тогда как лица мезоморфного типа занимали промежуточное положение (8,58±1,08 мм). При этом значения показателей органометрии (КВР, ККР, толщина левой доли) достоверно не разнились (табл. 2).
Как свидетельствуют данные литературы [1–5, 7–12,
14, 16, 17], при развитии хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), в частности цирроза печени,
ультразвуковая картина является более специфичной:
эхоструктура ткани грубая, контур печени неровный,
мелко- или крупнобугристый, отмечаются признаки синдрома портальной гипертензии – спленомегалия, расширение селезеночной и воротной вен, структура паренхимы диффузно неоднородна за счет фиброза, участков
паренхимы, измененной в разной степени, и узлов регенерации [1–3, 10–14, 16, 19–21].
В исследовании значения показателей ультразвуковой
органометрии печени мужчин с клинически доказанным
циррозом превысили показатели общепринятой нормы
и составили: КВР – 167,48±3,77 мм, ККР – 120,10±4,25
мм и толщина левой доли – 75,57±2,52 мм (табл. 3).
Выявлены статистически значимые отличия по органометрическим показателям и найдены различия в диаметре воротной вены в группе больных с клинически
доказанным циррозом печени в разных возрастных группах. В то же время статистически значимых отличий по
показателям среднего значения диаметров печеночных
вен не установлено (табл. 4).
При анализе ультрасонографических показателей венозной ангиоархитектоники печени мужчин разных соматотипов с клинически доказанным циррозом печени
статистически значимых отличий по показателям органометрии и показателям диаметра воротной вены не
выявлено. У мужчин гинекоморфного, мезо- и андроморфного соматотипов значения диаметра воротной вены
составили 19,0±0,8; 17,8±0,8; 16,9±0,9 мм соответственно. Мужчины гинекоморфного соматотипа, в отличие от
мужчин мезоморфного и андроморфного соматотипов,
обладали статистически значимо большими значениями
параметра среднего диаметра печеночных вен, составившего в среднем 15,2±0,5 мм (р<0,05). Мужчины андроморфного соматотипа характеризовались наименьшими
значениями этого показателя (11,5±0,7 мм), а лица мезоморфного телосложения занимали промежуточное положение по данному показателю (13,2±0,2 мм). При
этом значения показателей органометрии (КВР, ККР, толщина левой доли) достоверно не различались (табл. 5).
Заключение
В результате анализа полученных результатов выявлено отсутствие статистически значимых отличий по
показателям органометрии печени мужчин (КВР, ККР,
толщина левой доли печени) как в норме, так и при развитии цирроза. При этом органометрические показатели печени мужчин в норме не имели возрастных особенностей. В то же время найденные изменения данных параметров в группе мужчин с клинически доказанным
циррозом печени, как мы полагаем, обусловлены длительностью течения патологического процесса. По данным
анамнеза, длительность заболевания у обследованных
ВЕНОЗНАЯ АРХИТЕКТОНИКА ПЕЧЕНИ...
нами мужчин второго зрелого периода жизни составила
5–10 лет, а у мужчин пожилого возраста увеличилась до
20–25 лет.
При анализе ультрасонографических показателей
сосудов порто-кавального русла печени у мужчин в норме установлены статистически значимые соматотипические отличия – мужчины гинекоморфного соматотипа
характеризовались наименьшими (р<0,05) значениями
диаметра воротной вены (8,12±0,10 мм). В то же время у
мужчин мезоморфного и андроморфного соматотипов
данный показатель составлял 10,79±1,24 и 11,50±0,30 мм
соответственно, хотя статистической значимости эти
различия не достигали. Мужчины гинекоморфного соматотипа, в отличие от мужчин мезоморфного и андроморфного соматотипов, обладали большими размерами
среднего диаметра печеночных вен (9,30±0,10 мм,
р<0,05). Мужчины андроморфного соматотипа характеризовались наименьшими значениями этого показателя
(6,30±0,30 мм), тогда как лица мезоморфного типа занимали промежуточное положение (8,58±1,08 мм). При
развитии ХДЗП данные отличия по показателям значений диаметра воротной вены нивелировались, тогда как
отличия в размере среднего диаметра печеночных вен
сохранялись.
Литература
1. Афукова О.А., Юдин А.Л. Лучевая диагностика цирроза печени // Мед. визуализация, 2005. – № 5. – С. 33–43.
2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Ультразвуковая допплеровская
оценка функционального резерва печени // Хирургия. –
1992. – № 1. – С. 18–22.
3. Гугушвили Г.Г. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия. – М. : Медицина, 1972. – 173 с.
4. Дергачев А.И., Котляров П.М. Абдоминальная эхография :
справочник. – М. : ЭликсКом, 2003. – 352 с.
5. Ерамишанцев А.К. Портопеченочная гемодинамика, как
критерий отбора больных циррозом печени для порто-кавального шунтирования // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т. 3. – С. 23–27.
6. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Кислякова М.В. Контрастная
эхография // Мед. визуализация. – 1998. – № 1. – С. 3–26.
7. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография // Кремлевская медицина (клинический вестник). – 1998. – № 4. – С. 68–72.
8. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Кашкин Д.П. и др. Параметры портопеченочной гемодинамики по данным ультразвуковой
допплерографии у больных циррозом печени с синдромом
портальной гипертензии // Мед. визуализация. – 2009. –
№ 4. – С. 90–97.
9. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Жестовская С.И. и др. Синдром
портальной гипертензии (лекция) // Мед. визуализация. –
2010. – № 5. – С. 21–36.
10. Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени // Мед.
визуализация. – 2002. – № 1. – С. 60–66.
11. Митьков В.В., Митькова М.Д., Федотов В.А. и др. Оценка портального кровотока при циррозе печени // Ультразвуковая
диагностика. – 2000. – № 4. – С. 10–17.
12. Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г. Эхография в диагностике
цирроза печени. – М. : МЕДпресс-информ, 2003. – 233 с.
13. Нестайко О.В., Яровой А.В., Беков А.Д. Сонографическая
симптоматика портальной гипертензии // Медицинская
83
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 1
радиология. – 1991. – Т. 36, № 2. – С. 4–6.
14. Птакович Ф.А. Изучение состояния внутрипеченочной гемодинамики при диффузных поражениях печени методом
реографии. – Омск, 1968. – 20 с.
15. Русских А.Н., Самотесов П.А., Винник Ю.С. и др. Анатомия
внутрипеченочной порто-кавальной системы мужчин разных соматотипов в норме и при циррозе // Сибирский
медицинский журнал (Иркутск). – 2010. – № 5. – С. 48–52.
16. Симоненко В.Б., Громов А.И., Рыбчинский С.С. Эффективность эхографической и компьютерно-томографической
морфометрии печени // Мед. визуализация. – 2009. – № 1.
– С. 11–20.
17. Тухбатулин М.Г., Джорджикия Р.К., Баширова Д.К. и др. Комплексная эхография в прогнозировании течения портальной гипертензии. // Эхография. – 2001. – Т. 2, № 1. – С. 14–
20.
84
18. Черешнева Ю.Н., Митькова В.В. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени //
Ультразвуковая диагностика. – 2002. – № 3. – С. 103–111.
19. Arda K., Ofelli M., Calikoglu U. Hepatic vein Doppler waveform
changes in early stage (Child-Pugh A) chronic parenchymal liver
disease // J. Clin. Ultrasound. – 1997. – No. 25. – P. 15–19.
20. Aube Ch., Oberti F., Korali N. et al. Ultrasonographic diagnosis
of hepatic fibrosis or cirrhosis. // J. Hepatol, 1999. – No. 30. –
Р. 472–478.
21. Nigger D., Ragot S., Berthelemy P. et al. Cirrhosis and bleeding:
the need for very early management // J. Hepatol. – 2003. –
No. 39 (4). – Р. 509–514.
Поступила 01.03.2011