Организация респираторной поддержки в отделении
advertisement
ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы, Россия Организация респираторной поддержки в отделении реанимации многопрофильного стационара – мультидисциплинарный подход А.В. Власенко Кафедра анестезиологии и реанимации РУДН ФГБУ «НИИ ОР им. В.А. Неговского» РАМН Респираторная терапия – определения «Респираторная терапия – это лечебный комплекс, предназначенный для улучшения функции системы дыхания путем воздействия на аппарат вентиляции (легкие, грудная стенка, дыхательные мышцы) главным образом физическими методами». А.П. Зильбер 1996 г «Респираторная поддержка – комплекс механических методов, предназначенных для частичного или полного протезирования функции легких – в первую очередь альвеолярной вентиляции, газообмена и вентиляционно-перфузионных отношений». В.Л. Кассиль и соавт. 2009 г «Искусственная вентиляция легких – это обеспечение газообмена между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолярным пространством легких искусственным способом». В.Л. Кассиль 1998 г «Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являются обеспечение газообмена в легких , адекватного метаболическим потребностям организма, и частичное или полное освобождение больного от работы дыхания». В.Л. Кассиль 2001 г Актуальность проблемы ОДН ОДН, как причина госпитализации – 2,4-12,5% ОДН, как причина госпитализации в ОР – 22,2-60,4% Развитие ОДН у больных в ОР – 11,4-40,6% Летальность больных с ОДН паренхиматозного типа составляет 2,4-15,6% – в стационаре, 22-71% – в ОР Летальность вследствие не корригируемой гипоксемии при тяжелой ОДН составляет 16-24% ОДН вследствие эпидемии полиомиелита 1952 года – «стимул» развития реаниматологии, и организации отделений реанимации Больные с полиомиелитом в аппаратах Engstrоm “Iron lung” Эволюция РП Что далее? Библейские времена – оживления мальчика пророком Илией 124 г до н. э. Асклепиад Вифинский – трахеостомия 1500 гг G. de Chauliac – интубация трахеи 1530 г P.A.T.B. Hohenheim – ИВЛ через ротовой воздуховод кожаными мехами при асфиксии A. Vesalius (1514-1568 г) – « … вдувание воздуха через трубку из камыша или тростника в отверстие ствола дыхательного горла» S. Hales (1667-1761 г) – создал ручной «респиратор» (прибор и термин) J. Priestley (1733-1804 г) – опыты с кислородом 1775 г J. Hanter – изобрел дыхательный мех с направляющими клапанами F. Chaussier (1746-1828 г) – вдувание кислорода с помощью дыхательного мешка и маски при оживлении новорожденных 1799 г «… руководство по оживлению» С. Петербург – дыхание рот в рот 1821 г L. d'Etiolles – дыхательный мех с мерной линейкой – управление ДО, описание баротравмы! 1847 г V. Hasselt, 1856 M. Hall – ручные способы ИВЛ 1766 г С. Г. Зыбелин – первое научное описание экспираторного метода ИВЛ 1792 г S. Pugh – армированная эндотрахеальная трубка, 1807 г N. Chaussier – эндотрахеальная трубка с герметичной манжеткой 1989 г – аппарат ИВЛ с ножным приводом Фелла-О’Дуайера Drager – 1907 г респиратор «Pulmoftx», 1950 г автоматизированный респиратор «SULA» 1904 г E. F. Sauerbruch – прототип «кирасных» аппаратов ИВЛ, 1950-1970 гг – кирасные камеры Зауэрбруха-Брауэролла 1952 г C.G. Engstrom – массовый аппарат объемной ИВЛ 1990-2000 гг – интеллектуальные режимы ИВЛ Что далее? Лечение тяжелой ОДН – основные принципы Это комплекс мероприятий, включающих: Профилактику Своевременную и дифференциальную диагностику Комплексное лечение, включающее респираторную поддержку, как незаменимый метод временного протезирования функции внешнего дыхания, не респираторные и фармакологические методы лечения Мониторинг Реабилитацию Индивидуальный подход в каждой клинической ситуации и на каждой стадии заболевания с максимально возможной безопасностью для больного Участие специалистов разного профиля Почему организация респираторной поддержки? Оrganizo (лат.), organisatione (франц.) – сообщаю, стройный вид, устраиваю 1.Внутренняя упорядоченность, согласованность, взаимодействие более или менее дифференцированных и автономных частей целого 2.Совокупность процессов или действий, ведущих к образованию и совершенствованию взаимосвязей между частями целого 3.Объединение людей, совместно реализующих программу или цель и действующих на основе определенных правил и процедур Советский энциклопедический словарь, 1986 г, с 935 Методы диагностики ОДН, ОРДС Клиническая картина Симптомокомплекс ОДН Лабораторные методы Биохимические методы Цитологические методы Иммунологические методы Инструментальные методы Газовый состав крови КЩС Нарушения газообмена в легких Метаболический статус Баланс кислорода Лучевая диагностика (R, УЗИ, КТ, ЯМРТ) ФВД Пульсоксиметрия Капнометрия Капнография Специфические медиаторы эндотелиального повреждения Биомеханика легких Кардиогемодинамика (инвазивные, не инвазивные методы) Оценка характера и степени повреждения легких, альвеолярно-капиллярной мембраны, объема внесосудистой жидкости в легких Импедансные методы Радиоизотопные методы Пункционная биопсия Технология PICCO-Plus Методы диагностики и мониторинга при ОДН, ОРДС Клиническая картина ОДН – постоянная оценка Пульсоксиметрия, капнометрия – постоянный мониторинг, особенно при коррекции параметров РП Уровень рекомендаций 1А Биомеханика легких – регулярный контроль, особенно при ухудшении состояния и коррекции параметров РП Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, метаболический статус, баланс кислорода: при стабильном состоянии больного – 2-3 раза в сутки всегда при ухудшении состояния больного всегда после коррекции параметров РП Уровень рекомендаций 1А Фронтальная рентгенограмма легких – при диагностике и дифференциальной диагностике ОДН, ухудшении состояния, при стабильном состоянии 2-3 раза в неделю Методы диагностики и мониторинга при ОДН, ОРДС КТ легких – при дифференциальной диагностики ОДН, при ухудшении состояния Уровень рекомендаций А Тесты ФВД – на этапе отлучения от респиратора Уровень рекомендаций B Кардиогемодинамика – постоянный контроль, при тяжелом состоянии, агрессивных параметрах РП целесообразно использование инвазивных методов Уровень рекомендаций A Контроль водных секторов – при тяжелом состоянии, тяжелой ОДН, дифференциальной диагностике ОДН Прочие методы – по показаниям, при наличии и доступности Методы диагностики и мониторинга при ОДН, ОРДС Динамическая оценка изучаемых показателей Оценка агрессивность/польза/риск/стоимость метода Параметры РП – регулярный пересмотр! КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ! Роль диагностических служб стационара при организации ОР Круглосуточное отделение (отделения) экстренной лабораторной диагностики Тесное взаимодействие с круглосуточными диагностическими службами стационара – приоритет больным, пострадавшим и раненым из реанимационных отделений Прикроватный мобильный лабораторный и инструментальный мониторинг Цифровая медицинская документация ОРДС – дифференциальная диагностика Неправильные настройки респиратора Отек легких причины? ARDS Ателектазы причины? Внелегочные причины Нозокомиальная пневмония Внелегочные причины развития гипоксемии 1. Артериальная гипотензия 2. Артериальная гипертензия 3. Гиповолемия 4. Гиперволемия 5. Гипотермия 6. Гипертермия 7. Гипокалиемия 8. Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз 9. Метаболический алкалоз 10.Болевой синдром 11.Психомоторное возбуждение, судороги 12.Нарушение проходимости верхних дыхательных путей 13.Гидро- пневмоторакс 14.Компартмент-синдром 15.Ишемия-реперфузия 16.Торакоабдоминальный асинхронизм 17.… А.В. Власенко, Д.А. Остапченко, В.В. Мороз 2008 г Гипоксемия вследствие неправильной настройки респиратора 1. Неправильно выбранные режимы респираторной поддержки – полностью контролируемые режимы ИВЛ, в том числе и с управляемым давлением, при наличии спонтанной дыхательной активности 2. Неадекватно подобранный уровень установочного ПДКВ (нулевое, недостаточное или чрезмерно высокое) 3. Большие дыхательные объемы (более 10 мл/кг массы тела) 4. Неправильно установленное отношения вдоха к выдоху, ставшее причиной значимого роста ауто-ПДКВ, в том числе и на фоне спонтанного дыхания 5. Недостаточное или чрезмерно высокое инспираторное давление поддержки 6. Неправильная настройка триггера 7. Неправильный выбор скорости нарастания пикового инспираторного потока («потоковый голод» или чрезмерно высокое ускорение потока) 8. Неправильная настройка продолжительности фазы вдоха при ВИВЛ 9. Неправильно подобранный алгоритм переключения со вспомогательного вдоха на выдох 10. Рассинхронизация с респиратором в том числе и из за неадекватного обезболивания и/или реакции на интубационную трубку 11. … А.В. Власенко, Д.А. Остапченко, В.В. Мороз 2008 г Особенности патогенеза вариантов ОРДС Различные прямые и непрямые повреждающие факторы имеют различные механизмы патогенеза, что определяет необходимость дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения различных вариантов ОРДС А.В. Власенко и соавт. 2010 г Морфологические изменения легких при манифестации экспериментальной модели ОРДС Прямые Непрямые повреждающие факторы повреждающие факторы Первичное и преимущественное повреждение эпителия бронхиол и альвеол с последующим быстрым развитием выраженного интерстициального и альвеолярного отека А.М. Голубев, А.В. Власенко, В.В. Мороз 2011 г Первичное повреждение эндотелия, агрегация эритроцитов и стазы в гемомикроциркуляции, интерстициальный и альвеолярный отек, обтурация бронхиол, распространенные ателектазы Дифференциально-диагностические признаки вариантов ОРДС 18 17,43,5 15 12 Оптимальное ПДКВ мл/кг ELWI 9 Прямые Непрямые повреждающие повреждающие факторы факторы Сst. мл/см вод ст 6 Исходное ПДКВ 11,32,3* А.В. Власенко и соавт. 2011 г 36 34 32 30 28 26 24 22 20 34,23,4* 27,54,1 Прямые Непрямые повреждающие повреждающие факторы факторы Дифференциально-диагностические признаки вариантов ОРДС Прямые повреждающие факторы Непрямые повреждающие факторы На ранней стадии ОРДС выявляется только диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и интерстициального отека легких вне зависимости от этиологического фактора Асимметричные очаговые уплотнения, преимущественно расположенные в «зависимых» дорзальных и базальных зонах легких Симметричные, однородные и диффузные изменения (затемнения), выраженное снижение пневматизации А.В. Власенко и соавт. 2011 г Дифференциальная диагностика ОРДС Дифференциально-диагностические признаки ОРДСпр. и ОРДСнепр. Признаки Различия ОРДСпр. ОРДСнепр. Морфологические изменения Преимущественное повреждение эпителия дыхательных бронхиол и альвеол, выраженный интерстициальный и альвеолярный отек, ателектазы «зависимых» зон легких. Преимущественное повреждение эндотелия сосудов гемомикроциркуляции легких, агрегация эритроцитов и стазы, умеренный интерстициальный отек, обтурация бронхиол, распространенные ателектазы. Клиническая картина Быстрое развитие и прогрессирование ОДН, энцефалопатия, влажные разнокалиберные хрипы, низкая эффективность масочной вентиляции легких. Отсроченное развитие ОДН, «бедная» аускультативная картина, внутрибрюшная гипертензия, полиорганная недостаточность, высокая эффективность масочной вентиляции легких. Фронтальная рентгенограмма и компьютерная томограмма легких На ранней стадии ОРДС выявляется только диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и интерстициального отека вне зависимости от этиологического фактора. При манифестации ОРДС выявляются асимметричные очаговые уплотнения, преимущественно расположенные в дорзальных и базальных зонах легких. При манифестации ОРДС определяются симметричные, однородные и диффузные изменения (затемнения), выраженное снижение пневматизации. Сstat/ ВБД N ELWI Эффективность ПДКВ при ELWI Прогноз при росте ELWI Власенко Дисс. Докт. 2012 А.В. Основные механизмы патогенеза ОРДС Отек легких Повреждение аэрогематического барьера Рост давления в легочных капиллярах Экстравазация жидкости Накопление жидкости в легочном интерстиции Нарушение лимфатического дренажа легких Альвеолярный отек Рост интерстициального давления Снижение объема ФОЕ Сужение терминальных бронхиол Нарушение вентиляционноперфузионных отношений Нарушение газообмена Нарушение биомеханики легких Ателектазы Повреждение сурфактанта Локальное воспаление Рост интерстициального давления Нестабильные альвеолы Нарушения вентиляция/перфузия V/Q; Shunt; ФОЕ Нарушения газообмена Нарушения биомеханики легких Ателектотравма Биотравма VALI Патогенез и дифференциальная диагностика ОРДС ОРДСпр. Преобладание отека ОРДСнепр. Преобладание ателектазов Этиология ОРДС определяет динамику развития и соотношение типичных морфологических изменений в легких: некардиогенного отека и диффузного ателектазирования, от чего зависят особенности функциональных нарушений легких и различия клинических проявлений А.В. Власенко и соавт. 2011 г Дифференциальная диагностика ОДН и ОРДС Механизмы патогенеза, морфологические изменения легких и динамика их развития, а также функциональные нарушения и клинические проявления имеют свои особенности и отличия в зависимости от причин развития ОРДС А.В. Власенко и соавт. 2011 г Характер структурных повреждений органа определяет особенности его функциональных нарушений И.М. Давыдовский Проблема причинности в медицине, 1962 г Современные методы диагностики ОРДС КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ PICCOplus VRIxv (EIT) УЗИ легких Лабораторная диагностика 3D КТ легких Рентгенограмма легких АНАМНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Профилактика развития ОРДС Раннее применение ПДКВ/СРАР? Метилпреднизолон? (Meduri G.U. еt al 1998 г) Пентоксифилин? (Ardizola A. et al 1993 г) Ацетилцистеин? (Bernard G.R. et al 1997 г) Кетоконазол? (Yu M., Tomasa G. A. 1993 г) Сурфактант БЛ? (О.А. Розенберг 2006 г) Сивелестат? Заместительная иммунная терапия? Фармакотерапия? Экстракорпоральный газообмен? Эфферентные методы лечения? Исключение и минимизация ятрогении? Адекватное лечение основного заболевания ! Своевременная диагностика развития ОДН ! Основные принципы «щадящей» ИВЛ Использование принципов щадящей ИВЛ для контроля повреждений интактных зон легких Volume Zone of overdistension Safe zone Zone of derecruitment / atelectasis Pressure Ограничение Ртр.пик. Ограничение Рплат. Ограничение ДО Оптимизация параметров ИВЛ Защита ДП Мониторинг Контроль баротравмы Контроль волюмотрамы Контроль ателектотравмы Контроль биотравмы Контроль бюджета О2 Контроль инфекционных осложнений Не инвазивная респираторная поддержка Позволяет эффективно корректировать различные нарушения газообмена в легких Снижает потребность в интубации Возможность более ранней экстубации При отсутствии показаний для немедленной интубации может быть использована при ДН различного генеза Уровень рекомендаций В Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M. et al., Beneficial effects of the «open lung approach» with low distending pressures in acute respiratory distress-syndrome. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1995. Dec; 152 (6 Pt 1): p. 1835-46. Mancebo J., Amaro P., Mollo J.L. et al., Comparison of the effects of pressure support ventilation delivered by three different ventilators during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med, 1995. Nov; 21 (11): p. 913-9. Brochard L., Roudot-Thoraval F., Roupie E. et al., Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med, 1998. Dec; 158 (6): p. 1831-8. Дифференциальная диагностика ОРДС Дифференциальная диагностика и дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома // Пособие для врачей, Москва 2015, 63 с. Настройка основных параметров НИВЛ Настройка триггера вдоха (по давлению или по потоку, уровень) Настройка уровня поддержки давления (PS) Настройка ускорения пикового инспираторного потока Настройка продолжительности фазы вдоха (триггера переключения с вдоха на выдох, величина) Настройка уровня ПДКВ Не инвазивная респираторная поддержка Преимущества не инвазивной РП: Всего больных – 1978 Всего больных на ИВЛ – 1361 Больных на ИВЛ более 10 суток – 185 Из них: Всего больных на НИВЛ – 318 (23,4%) Больных на НИВЛ 1-2 суток – 151 Больных на НИВЛ от 2 до 10 суток – 144 Больных на НИВЛ более 10 суток – 23 Результаты лечения обследованных больных (n=179) Группы больных Количество больных Частота развития ВАП [чел/%] Продолжительность ИП [сут] Время пребывания в ОР [сут] Летальность [чел/%] ИВЛ≥10 сут 185 42/22,7* 13,6+4,1* 21,2+2,7* 32/23,9* НИВЛ 2-10 сут 144 16/11,1 5,2+2,4 15,4+3,1 6/4,2 НИВЛ ≥10 сут 23 3/13 4,4+1,6 18,6+3,5 1/4,3 А.В. Власенко и соавторы 2013 г Показания для интубации и начала ИВЛ Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ) Остановка кровообращения и сердечно-лёгочная реанимация Кома Патологические типы дыхания (нейрогенное гиперпноэ, гипопноэ, апнейзисы, дыхание Куссмауля, гаспинг, торакоабдоминальный асинхронизм и тд.) Противопоказания для проведения неинвазивной РП PaO2/FiO2 ≤ 150 мм рт. ст. Отсутствие эффекта от неинвазивной РП (чрезмерная работа дыхания, нарастание гипоксемии, гипогиперкапнии, респираторный ацидоз) Уровень рекомендаций В Начало ИВЛ – интубация Соблюдение всех правил асептики при интубации трахеи – снижение риска развития ВАП Уровень рекомендаций А Избегать экстренной интубации, экстубации и реинтубации – риски развития регургитации, ВАП, гипоксии, повреждений Уровень рекомендаций В Оротрахеальная интубация предпочтительна перед назотрахеальной – снижение рисков развития синуситов, повреждений Уровень рекомендаций В Применение эндотрахеальных трубок с антимикробным и препятствующим формированию биоплёнки покрытиями – снижение риска развития ВАП Уровень рекомендаций В Тщательная санация ротоглотки и надманжеточного пространства перед экстубацией – снижение риска Уровень рекомендаций В развития ВАП Эффективность своевременного начала ИВЛ Своевременная интубация и начало ИВЛ: Всего больных – 2343 Больных на ИВЛ более 10 суток – 185 Больных с ТСТ на ИВЛ более 10 суток – 38 Из них: Экстренная интубация в ОР – 27 Интубация до ОР – 21 Результаты лечения обследованных больных (n=38) Группы больных Количество больных Частота развития ВАП [чел/%] Продолжительность РП [сут] Время пребывания в ОР [сут] Летальность [чел/%] Экстренная интубация в ОР 27 10/37* 17,2+2,3* 24,4+3,1* 13/48,1* Интубация до ОР 21 6/28,6 13,1+1,1 17,2+1,1 3/27,3 Экстренная интубация в ОР – аспираций 5/18,5% Интубация до ОР – аспираций 0 А.В. Власенко и соавторы 2008 г VALI - ограничение давления или объема ? Ограничение давления: Pпик. ≤ 35 см вод ст; Рплат. ≤ 30 см вод ст – контроль баро- и волюмотравмы Уровень рекомендаций В Ограничение объема: Vt – 7-10 мл ИМТ – контроль баро- и волюмотравмы Уровень рекомендаций В Ограничение I/E ≤ 1,5/1? контроль автоПДКВ Ограничение FiO2 ≤ 60%? – контроль повреждения структур ТБД и легких Эффективность ограничения ДО ? Летальность у больных с ОРДС: постоянная при любом значении ДО < 12 мл/кг массы тела; резко возрастает при ДО ≥ 12 мл/кг массы тела (Gattinoni L. et al N Engl J Med 2001; 345; 588-573) Изменение ДО от 7 до 10,7 мл/кг массы тела не влияет на клинический исход (Stewart T.E. et al 1998; Brochard L. et al 1998; Brower R.G. et al 1999) Отсутствие влияния на результаты лечения ИВЛ с ограничением ДО (Houston P. et al 2000; Brower R.G. et al 2002) Ухудшение газообмена и биомеханики легких при ограничении ДО до 6-8 мл/кг массы тела (Kallet R.H et al 2001; Richard J.C. et al 2001; Beydon L. 2002) Динамика основных изучаемых показателей у больных групп А (n=36, Ртр.пик.≥40 см вод ст) и В (n=44, Ртр.пик.≤35 см вод ст) Продолжительность респираторной поддержки у больных групп А и В 220,8* 21 А 225 200 уп па мм рт ст Динамика PaO2/FiO2 у больных групп А и В на этапах исследования 250 184,8* Гр 175 166,8 100 112,4 Исход 116,8 138,4 В 108,8 120 118,6 12 Гр 125 138,6 уп па 150 2 сутки 4 сутки 6 сутки Группа А Группа В 8 сутки Сутки 0 5 10 Группа В 15 Группа А Летальность больных групп А и В Летальность больных с предшествующей рефрактерной гипоксемией (РаО2/FiO2≤100 в течение 24 часов) % 45 30 33,3% 15 66,7% 0 Группа А Группа В Летальность 42,8 28,6 20 25 Сутки Рекомендуемый выбор основных параметров ИВЛ Ограничение пикового давления - не более 35-40 см вод ст. Дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела Частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт.ст. Скорость пикового инспираторного потока - оптимальный диапазон 4070 л/мин (у взрослых больных) Форма инспираторного потока – нисходящая Фракция кислорода – минимально необходимая для поддержания РаО2 60-80 мм рт.ст, SaO2 не менее 93% при PvO2 35-45 мм рт.ст, SvO2 не менее 55% Выбор ПДКВ - в соответствии с концепцией «Оптимальное ПДКВ» при котором транспорт кислорода максимальный Продолжительность ИП - не более 30% от дыхательного цикла Отношение вдох/выдох - не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5/1 и избегать появления высокого автоПДКВ – более 50% от величины общего ПДКВ Для синхронизации больного с респиратором – использование седативной терапии, но не миоплегии и гипервентиляции А.В. Власенко, В.К. Неверин 1999 г Оптимальное ПДКВ ? ALVEOLI (Assesment of Low Tidal Pressure to Obviate Lung Injury, 2004 г) LOVS (Lung Open Ventilation to Decrease Mortality, 2008 г) EXPRESS (Expiratory Pressure Study, 2008 г) EPVENT (Esophageal Pressure Directed Ventilation, 2007 г) Matthias Briel; Maureen Meade; Alain Mercat; et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2010; 303 (9): 865-873 (doi:10.1001 / jama. 2010. 218 Оптимальное ПДКВ ? Выводы: Высокое ПДКВ улучшает оксигенацию у больных с ОРДС Высокое ПДКВ улучшает выживаемость только больных с ОРДС Высокое ПДКВ не эффективно при ОПЛ Matthias Briel; Maureen Meade; Alain Mercat; et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2010; 303 (9):865-873 (doi:10.1001 / jama. 2010.218 Оптимальное ПДКВ ? «… метаанализ больше важен для исследователей, клиницистам же подсказать точную стратегию по ПДКВ наука пока не в состоянии». Gordon D. Rubenfeld, JAMA, 2010 г ARDS clinical network Оптимизация ПДКВ при ОРДС вследствие сепсиса 1. У больных с септическими осложнениями политравмы зависимость ИПО2 от ИТО2 становится достоверной только при ИТО2 значительно превышающем 330 мл/мин*м2 2. Рутинное увеличение ПДКВ у больных с септическими осложнениями политравмы часто сопровождается снижением ИПО2 даже при росте ИТО2 3. У больных с септическими осложнениями политравмы оптимальным можно считать ПДКВ, при котором ИПО2 максимальный Неверин В.К., Власенко А.В. 1996 г Критерии рекрутабельности легких Не прямые повреждающие факторы Ранняя стадия (1-5 сутки) ОРДСнепр. По данным КТ легких – преобладание гомогенного повреждения по типу «матового стекла» Наличие выраженной точки перегиба на петле «давление-объем» ВБД 15 мм рт ст Значимый прирост EELV при увеличении PEEP ЕLWI≤10-12 мл кг массы Отрицательное транспульмональное давление на выдохе Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н. 2012 Кузьков В.В., Смёткин А.А., Суборов Е.В., Бьертнес Л.Я., Киров М. Ю. 2010 Е.В. Ручина, А.В. Шарнин, К.М. Лебединский, В.А. Мазурок. 2013 А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Е.С. Ларин, Б.Р. Гельфанд 2014 Gattinoni L et al. 2008 Goodman et al. 1999 Loring SH et al. 2010 Regli A et al. 2010 Критерии не рекрутабельности легких Прямые повреждающие факторы Поздняя стадия ОРДС (фибропролиферация) По данным КТ легких – преобладание негомогенного повреждения по типу «консолидации» Отсутствие выраженной точки перегиба на петле «давление-объем» Отсутствие существенного прироста EELV при увеличении PEEP ЕLWI≥12 мл кг массы Транспульмональное давление на выдохе выше 0 Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н. 2011 Smetkin А. A., Kuzkov V. V., Suborov E. V., Bjertnaes L. J., Kirov M. Y. 2012 Е.В. Ручина, А.В. Шарнин, К.М. Лебединский, В.А. Мазурок. 2013 А.И. Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд 2014 Gattinoni L et al. 2008 Goodman et al. 1999 Jonson B et al. 1999 Dellamonica J et al. 2011 Оптимальное ПДКВ при ОРДСпр. и ОРДСнепр. 16 15,21,5⃰ 12 ОРДСпр. ПДКВопт. ПДКВисх. Оптимальное ПДКВ 0 51 Исходное ПДКВ 4 61 ПДКВопт. 8 10,41 ПДКВисх. см вод ст Исходный и оптимальный уровень ПДКВ у больных с ОРДСпр. и ОРДСнепр. Оптимальный уровень ПДКВ значимо выше при ОРДСнепр., чем при ОРДСпр. ОРДСнепр. Увеличение ПДКВ при ОРДСпр. чаще сопровождается развитией отрицательных респираторных и циркуляторных эффектов А.В. Власенко и соавт. 2011 г Эскалационный способ оптимизации ПДКВ PaO2/FiO2 при исходном и оптимальном ПДКВ у больных с ОРДСпр и ОРДСнепр 200 195,6 +32,6%⃰ 176,4 40 Оптимальное ПДКВ 80 147,5 ELWI≤7,5 мл/кг 120 ELWI≥15 мл/кг 160 Исходное ПДКВ +15,7% 152,5 + При ОРДСнепр. доминирует коллапс альвеол, поэтому рост транспульмонального давления при увеличении ПДКВ сопровождается эффективной мобилизацией коллабированных альвеол 0 ОРДСпр. ОРДСнепр. - При ОРДСпр. доминирует гипергидратация, что ограничивает эффективность ПДКВ, ведет к перерастяжению интактных зон легких и более раннему развитию отрицательных респираторных и циркуляторных эффектов Уровень рекомендаций С А.В. Власенко и соавт. 2011 г Деэскалационный способ оптимизации ПДКВ Рост PaO2/FiO2 (%) после рекрутмента 62* % 65 52 39 26 26 13 0 ОРДСпр. ОРДСнепр. Продолжительность эффекта рекрутмента 18* tef. 220 О РД Сн е пр . tmax. tef. . tmax. 75* РД Сп р О 32 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 + При ОРДСнепр. эффективность приема «открытия» легких выше, чем при ОРДСпр. - При ОРДСпр. легочная гипергидратация ограничивает возможность приема «открытия» легких, по сравнению с ОРДСнепр., где в большей степени преобладает ателектазирование Уровень рекомендаций С мин А.В. Власенко и соавт. 2008 г АутоПДКВ и оптимизация отношения вдох/выдох 25 25,2 24,1 200 см вод ст см вод ст 15 30 187,4 12 23,9 23,1 160 164,9 22,5 20 150,6 146,3 9 120 119,3 15 10 мм рт ст Динамика ПДКВобщ., аутоПДКВ и PaO2/FiO2 Динамика давлений в дыхательных путях 8,2 14,1 12,6 6,2 14,2 14,2 7,2 7,6 1 4,6 3,5 2,2 опт.ПДКВ I/E=1/1,5 7,2 6,7 6,2 80 4,6 3 40 3,3 2,2 0 Исход 6 7,6 6,5 8,2 5 1,2 14,2 I/E=1/1 I/E=1,5/1 Этапы исследования I/E=2/1 Ртр.пик. Ртр.ср. ПДКВобщ. аутоПДКВ 1,2 0 Исход 1 опт.ПДКВ I/E=1/1,5 0 I/E=1/1 I/E=1,5/1 Этапы исследования I/E=2/1 ПДКВобщ. аутоПДКВ PaO2/FiO2 Рост аутоПДКВ (до определенного уровня) является одним из механизмов улучшения газообмена в легких у больных с ОРДС в условиях ИВЛ с обратным отношением вдох/выдох У больных с ОРДС в условиях ИВЛ при увеличении отношения вдох/выдох улучшение газообмена в легких не сопровождается ухудшением гемодинамики Величина аутоПДКВ и анализ структуры общего ПДКВ могут использоваться как критерии оптимального отношения вдох/выдох у больных с ОРДС в условиях ИВЛ А.В. Власенко и соавт. 2003 г Алгоритм оптимизации ПДКВ и аутоПДКВ Причина развития ОРДС Прямые повреждающие факторы Не прямые повреждающие факторы ELWI15 мл/кг ELWI≤11 мл/кг Эскалационный способ оптимизации ПДКВ Деэскалационный способ оптимизации ПДКВ Оптимизация ПДКВ при таком I/E, когда аутоПДКВ=0 При недостаточной оксигенации возможна инверсия I/E Критерий оптимального I/E – отношение общего ПДКВ и аутоПДКВ (не более 1,5/1) А.В. Власенко и соавт. 2003 г Автоматизация респираторной поддержки Автоматизация оптимизации ПДКВ – P/V-Tool, VRI, FRS-control, EIT и тд. Автоматизация оптимизации параметров ИВЛ – PAV, PSVC, ASV, Fully closed loop ventilation, Noisy Vent. и тд. Автоматизация отлучения от респиратора – контроль индекса Тобинга, INTELLiVENT, PPV, NAVA, и тд. Оптимизация мониторинга – «Интегрированный Легочный Индекс»; «Анализ Респираторной Тревоги», INTELLiVENT и тд. Преимущества автоматизации РП Научно обоснованные принципы настройки респиратора! Непрерывные контроль показателей вентиляции, оксигенации, биомеханики легких Автоматическая коррекция настроек респиратора Возможность эффективного поддержания спонтанного дыхания больного Снижение риска развития VALI Сокращение продолжительности ИВЛ Удобство и экономия трудозатрат врача Комфорт и безопасность для больного Постинтубационные осложнения Ларинготрахеит – 16-42% интубированных больных Нарушение разделительной функции – 7,7-28% интубированных больных Стойкие параличи, парезы гортани – 0,2-25% интубированных больных Рубцовый стеноз гортани и трахеи – 4,2-35% интубированных больных Трахеопищеводный свищ – 0,2-14% интубированных больных (более 30 суток) У 67% интубированных больных с ИВЛ5 суток в различные сроки выявляются повреждения трахеи различной степени – от образования гранулемы до рубцового стеноза и трахеомаляции Кафедра оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 2005-2010 гг Показания для трахеотомии Стенозы гортани и трахеи 2-3 степени Переломы верхней и нижней челюстей Проникающие ранения глотки, гортани и трахеи, переломы хрящей перечисленных органов Наличие в анамнезе указаний на перенесенные ранее ИВЛ, длительную по времени операцию с интубацией трахеи, струмэктомию Необходимость продленной ИВЛ Когда прогноз длительности ИВЛ неясен, целесообразно через 5-7 дней, уточнить прогноз и при наличии показаний выполнить трахеотомию Национальное Руководство по оториноларингологии, 2007 г Рекомендации по трахеостомии Трахеостомия выполняется исключительно в стерильных условиях (операционная) Уровень рекомендаций А Целесообразно использование современных трахеостомических трубок с самораздувающейся манжетой «низкого давления» и каналом для санации надманжеточного пространства Уровень рекомендаций В Замена трахеостомической трубки выполняется в стерильных условиях Уровень рекомендаций В Трахеостомические трубки многоразового использования следует подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня Уровень рекомендаций В Фиброоптическая бронхоскопия в ОР Экстренная ФБС Кровохарканье Легочное кровотечение Инородные тела ТБД Стеноз трахеи Аспирация желудочным содержимым, кровью и тд. ФБС при ИВЛ Не эффективная санация ТБД Эндобронхиальное введение лекарственных препаратов Оценка состояния ВДП при длительной ИВЛ или канюленосительстве, 1 раз в 5-7 суток Не рекомендовано рутинное применение санационной бронхоскопии у больных на ИВЛ Уровень рекомендаций D Фиброоптическая бронхоскопия в ОР 1. Ургентные состояния 2. Аспирация 3. Не эффективная санация ТБД 4. Эндобронхиальное введение лекарственных препаратов 5. Оценка состояния ВДП при длительной ИВЛ или канюленосительстве, 1 раз в 5-7 суток В ОР № 32 ГКБ им. С.П. Боткина: 1.Эндобронхиальная химиотерапия (Сурфактант БЛ, Ацетилцистеин, Флуимуцил, Тобрамицин) – часто 2.Сложные ВДП – 1/800-820 больных 3.Острые обтурации ВДП – 1/1220 больных 4.Трахеобронхиальный свищ – 1/3150 больных Кафедра эндоскопии РМАПО МЗ РФ 2012 г Не респираторные и фармакологические методы лечения ОРДС Recommendedas Routine Not Recommended Therapy Investigational Restrictive fluid strategy Surfactant Extravascular lung water–guided fluid strategy Diuretics Intravenous vasodilators Renal replacement therapy Low central venous pressure Pulmonary artery catheter Albumin, Omega-3 fatty acids Inhaled NO β-Agonists, Renin-angiotensin system modulation Activated protein C Insulin, Vitamins C and E Antithrombin III Gene therapy Steroids (for established ALI, ARDS) Growth factors Ketoconazole Stem cells, Granulocyte-macrophage colonystimulating factor Ibuprofen Inhaled prostacyclin N-acetylcysteine Endothelin antagonists Procysteine Almitrine, Pentoxifylline, Statins Lisofylline Tissue factor pathway inhibitor Sivelestat Factor VIIai Heparin, Depelestat Thrombomodulin Steroids (for early ALI/ARDS) Complement antagonism Interferon-β Anti-CD14 antibody, Anti-CD18 antibody Induced hypothermia C.S. Deutschman, P.J. Neligan Evidence-Based Practice of Critical Care 2010 г Дифференциальное лечение ОРДС Прямые и непрямые повреждающие факторы имеют различные механизмы патогенеза, что определяет необходимость дифференцированного лечения вариантов ОРДС А.В. Власенко и соавт. 2010 г Эффективность различных методов лечения ОРДС Эффективность раздельного и сочетанного применения респираторных, не респираторных и фармакологических методов лечения ОРДС различного генеза Методы лечения Эффективность ОРДСпр. ОРДСнепр. Прием «открытия» легких + ++ ИВЛ в прон-позиции ++ + Прием «открытия» легких + ELWI ИВЛ в прон-позиции + ELWI Сурфактант БЛ ++ + Перфторан ++ + Сурфактант БЛ + прием «открытия» легких +++ +++ ИВЛ в прон-позиции + «открытие» легких +++ +++ Перфторан + прием «открытия» легких ++ +++ Эффективность ПДКВ при ELWI Эффективность ПДКВопт Отрицательные эффекты ПДКВ А.В. Власенко Дисс. Докт. 2012 Патогенез и дифференцированное лечение ОРДС ОРДСпр. Преобладание отека ОРДСнепр. Преобладание ателектазов Преобладание: некардиогенного отека или диффузного ателектазирования определяет эффективность респираторных, не респираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, что диктует необходимость их дифференцированного применения в зависимости от причин развития заболевания А.В. Власенко и соавт. 2011 г Алгоритм дифференциальной диагностики и лечения вариантов ОРДС Прямые повреждающие факторы Эскалационный способ оптимизации ПДКВ ИВЛ в прон-позиции Сурфактант БЛ Перфторан Непрямые повреждающие факторы Деэскалационный способ оптимизации ПДКВ Прием «открытия» легких Сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ и перфторана А.В. Власенко, А.М. Голубев, В.В. Мороз 2011 г Клиническая эффективность дифференцированного лечения вариантов ОРДС Сокращение продолжительности респираторной поддержки в среднем на 6,7 суток Сокращение продолжительности инотропной и вазопрессорной поддержки в среднем на 5,7 суток Уменьшение времени лечения в отделении реаниматологии в среднем на 9,2 суток Уменьшение частоты развития нозокомиальной пневмонии с 36,7% до 18,2% Снижение летальности с 40% до 21,2% А.В. Власенко и соавторы 2011 г Высокочастотная осцилляция грудной клетки (HFCWO) PaO2/FiO2 Среднесуточная динамика РаО2/FiO2 при использовании VEST у больных с ОДН в условиях ИВЛ (n=21) «The Vest® Airway Clearance System» 250 208,4* 200 186,2* 167,6* 174,2 149,6* 150 152,2 128,8 112,6 138,6 118,6 100 124,8 122,4 50 Исход 2 4 6 8 10 Группа А Сутки Группа В PaO2/FiO2 Среднесуточная динамика РаО2/FiO2 при использовании VEST у больных с ОДН в условиях СД/СРАР (n=34) 400 374,2* 392,4* 348,8* 340 312,8* 298,6 280 242,6 220 161,4 206,8 170,6* 172,2 160 157,7 Уровень рекомендаций В HCVO является эффективным вспомогательным методом лечения ОДН различного генеза и степени тяжести, как в условиях СД, так не инвазивной и контролируемой ИВЛ 264,2 238,4* Clini E.M., Antoni F.D., Vitacca M. et al., Intrapulmonary percussive ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med, 2006. 32 (12): p. 1994-2001. 156,7 100 Исх. 1 сутки Этапы исследования 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки Группа А 6 сутки Группа В А.В. Власенко и соавторы 2013 г Кинетическая терапия при лечении тяжелой ОДН Кинетическая терапия: Профилактика развития трофических нарушений Профилактика развития ВАП Профилактика развития тромбозов Улучшение вентиляционно-перфузионных отношений Улучшение оксигенирующей функции легких Улучшение функционального состояния легких Более ранняя и эффективная активизация больного Сокращение продолжительности лечения Уровень рекомендаций С Эффективность автоматизированной кинетической терапии у больных с тяжелой паренхиматозной ОДН различного генеза (n=72) Способы кинетической терапии ВАП (n/%) ИВЛ (сут) ОР (сут) Традиционная (n=38) 9/23,7* 15,4±3,1* 21,6±2,4* Автоматизированная (n=34) 5/14,7 10,2±2,2 15,1±1,2 А.В. Власенко и соавторы 2010 г Восстановительное лечение в отделении реанимации Восстановительное лечение включает разные активные и пассивные методы физио- и кинезотерапии Восстановительное лечение у тяжелых больных различного профиля в отделениях реанимации целесообразно начинать как можно раньше, начиная с пассивных методов, лечения положением и вертикализацией (больные с неврологическим дефицитом) с постепенным переходом на активные методы (индивидуально, с учетом диагноза и состояния больного) В ОР № 32 ГКБ им. С.П. Боткина: В 2014 году этапы восстановительного лечения получили 114 больных (наиболее тяжелый контингент), что составило 4,8% от всех пролеченных больных, 8,2% больных, получавших ИВЛ, 61,6% больных, получавших ИВЛ более 10 суток Н.П. Мартынюк и соавторы 2014 г Актуальность УЗДГ для диагностики тромбозов у больных на ИВЛ ТГВНК встречается у 10-20% населения ТГВНК – от 50 до 160 случаев на 100 000 населения в год ТГВНК – 21-65% у больных в стационаре, не получавших профилактику ТГВНК – 5-27% у больных в стационаре, получавших профилактику ТГВНК – от 0,5 до 17% причина летальных исходов ТЭЛА ТГВНК в ОР встречается значительно чаще в зависимости от профиля больных Частота выявления ТГВНК в зависимости от локализации и продолжительности ИВЛ (n=168) Локализация тромбов и частота их выявления [%] Продолжительность ИВЛ ИВЛ 5-10 сут ИВЛ 11-20 сут ИВЛ>25 сут ТГВ голень 5,6 8,5 11,3 ТГВ бедро 1,6 3,4 4,2 ТГВ выше паховой связки 1,2 1,7 2,3 А.В. Власенко и соавторы 2008 г Методы резерва для коррекции газообмена при ОРДС APRV (Airway Pressure Release Ventilation) Уровень рекомендаций 2С HFO (High-Frequency Oscillation) + ECCO2R Уровень рекомендаций 1А ЭКМО Уровень рекомендаций 1А Ингаляция оксид азота ИВЛ в прон-позиции Уровень рекомендаций 1А Доказана высокая эффективность этих методов в отношении коррекции критической гипоксемии, при отсутствии эффекта от коррекции параметров традиционной ИВЛ, но без существенного влияния на летальность P.E. Marik Handbook of evidence-Based Critical Care, Second Edition, Springer, 2010 ЭКМО в комплексном лечении ОДН ЭКМО при ОРДС после длительного ИК Рабочее место специалиста ЭКМО Респираторные показания для ЭКМО: Тяжелая обратимая ОДН: PaO2/FiO2≤100 при FiO2=1, PEEP=20 см Н2О, декомпенсированный респираторный ацидоз рН≤7,15, вследствие: Острой бактериальной или вирусной пневмонии Легочного кровотечения Травмы легких ОРДС Трансплантация легких Противопоказания для ЭКМО: возраст≥75 лет, ПОН, сепсис, ОРДС>10 сут В ОР № 52 ГКБ им. С.П. Боткина: В год проводится около 300 процедур искусственного и вспомогательного кровообращения, в том числе ЭКМО В 2014 году было проведено 4 процедуры ЭКМО по респираторным показаниям, максимальная продолжительность 6 суток Д.И. Левиков и соавторы 2014 г ЭМЛ в комплексном лечении ОДН Низкопоточный фильтр для гемодиализа Фильтры для мембранного плазмафереза Новое поколение фильтров с сорбционной активностью Фильтры для адсорбции липополисахаридов Гр(-) бактерий Конец эры ПГФ Новое поколение мембран с увеличенным размером пор, способных эффективно элиминировать пул средних молекул Селективный плазмаферез Селективная сорбция Новое поколение фильтров с большой пропускной способностью и сорбционной активностью В ОР № 32 ГКБ им. С.П. Боткина: В 2014 году у 290 больных были проведены различные процедуры ЭМЛ из них у 215 больных – по внепочечным показаниям «У больных с абдоминальным сепсисом и ПОН начало процедуры CVVH при PaO2/FiO2200 сопровождается сокращением продолжительности РП, пребывания в ОР и летальности по сравнению с аналогичными больными, у которых процедура CVVH начиналась при PaO2/FiO2 150 (2008 г)» С.П. Логинов, А.В. Власенко и соавторы 2008-2014 гг Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении ОДН Барокамера с возможностью проведения ИВЛ Современная барокамера World Biggest HAUX-QUADRO-SYSTEM for University Hospital Lilly France Применение ГБО само по себе не является средством лечения ДН, но может быть специфическим патогенетическим способом воздействия на причины, вызвавшие ДН либо непосредственно: острая тяжелая анемия, блокада кислородотранспортной функции Hb (отравление метгемоглобинобразователями, СО, продуктами горения), либо опосредовано: некротизирующая инфекция, газовая гангрена, краш-травма, газовая/воздушная эмболия, вазоспазм при ЧМТ и САК, реперфузионный синдром после реваскуляризации и др. В ОР № 32 ГКБ им. С.П. Боткина: В 2014 году у 165 больных было проведен 795 сеансов ГБО, из них у 97 больных с трахеостомой на этапе прекращения РП А.А. Митрохин и соавторы 2014 г Актуальность организации отделения ВЦР в многопрофильном стационаре Динамика изучаемых показателей при различных видах транспортировки Показатели АД Ср. ЧСС SpO2 pHa pO2a pCO2a ВEa До транспортировки 98 96 98 7,45 110 33,8 0,57 После транспорт. (АМБУ) 86 118 93 7,34 64 30,4 -1,8 После транспорт. (ИВЛ) 98* 92* 100* 7,44* 136* 34* 0,36* Современное оснащение бригад ВЦР Транспортировка больных в критических состояниях в настоящее время трансформируется из простой «перевозки» в высокотехнологичный процесс, который позволяет приблизить специализированную реанимационную помощь к больному В ГКБ им. С.П. Боткина: В 2014 году выполнено 50 межгоспитальных транспортировок больных в критическом состоянии и 3742 внутригоспитальных транспортировки больных на ИВЛ с нарушением витальных функций: Между профильными ОР – 54,5% Диагностические процедуры – 40% Лечебные процедуры – 5,5% И.В. Братищев и соавторы 2014 г ОРДС и инфузионная терапия Легочная гипергидратация чаще развивается при ОРДСпр., по сравнению с ОРДСнепр., при котором возможно накопление жидкости в средостении, забрюшинном пространстве, плевральных полостях Рост ELWI при ОРДС любого генеза сопровождается ухудшением биомеханики и газообмена, является предиктором неблагоприятного исхода Уровень рекомендаций В Рестриктивная стратегия инфузионной терапии при ОРДС ассоциируется с улучшением газообмена и снижением летальности Уровень рекомендаций В При манифестации ОРДС показана сбалансированная инфузионная терапия в условиях комплексного мониторинга с поддержанием отрицательного гидробаланса А. В. Власенко, А. М. Голубев, В. В. Мороз и соавт. 2011 Gattinoni L et al. 1998-2006 Kuzkov VV, Kirov MY, Suborov EV et al. 2010 The NHLBI ARDS Network 2006 Микробиологический пейзаж ОР № 32 Клиническая и фармакоэкономическая значимость работы микробиологической лаборатории в многопрофильном стационаре Пиперациллин/Тазобактам 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 70 75 80 85 90 95 100 70 75 80 85 90 %% 16,5% Candida tropicalis Чувствителен Итраконазол Умеренно устойчив Резистентен Оксациллин 11,5% Staphylococcus epidermidis Клотримазол Кетоконазол 10,1% Klebsiella pneumoniae Флуконазол Амфотерицин 9,4% Pseudomonas aeruginosa Нистатин Пиперациллин/Тазобактам Цефепим 0 5 10 15 20 25 30 35 40 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 0 100 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Чувствителен Умеренно устойчив 50 55 60 65 %% %% 9,4% Staphylococcus aureus 45 Чувствителен Резистентен Умеренно устойчив Резистентен Амфотерицин 8,6% Candida albicans Клотримазол Staphylococcus saprophyticus 5,0% Итраконазол Флуконазол Candida sp. 5,0% Кетоконазол 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 95 100 %% Прочие 24,5% Чувствителен Умеренно устойчив Резистентен В.Г. Жуховицкий и соавторы 2011 г Уход за больными на ИВЛ, частные рекомендации Обязательная антисептическая обработка рук медперсонала перед контактом с больным Уровень рекомендаций А Использование спиртового антисептика при обработке рук Уровень рекомендаций А Не использовать пропитанные антисептиками салфетки и шарики при обработке рук Уровень рекомендаций В Обязательная обработка рук медперсонала на всех этапах перед и после контакта с больным Уровень рекомендаций В Обязательная обработка рук антисептиком при переходе от контаминированного к неконтаминированному участку тела больного и при контакте с рядом расположенным медицинским оборудованием Уровень рекомендаций В Своевременное удаление всех инвазивных устройств Уровень рекомендаций В Включение программы противоинфекционной защиты в приоритетные задачи финансирования ЛПУ Уровень рекомендаций В Уход за больными на ИВЛ, частные рекомендации Использование одноразового оборудования для ИВЛ и ухода за ДП Уровень рекомендаций А Замена дыхательного контура по показаниям (загрязнение, разгерметизация, повреждение и тд), 1 раз в 5-7 суток Уровень рекомендаций А Использование бактериальных фильтров не снижает частоту развития ВАП Уровень рекомендаций С Своевременное удаление конденсата из дыхательного контура Уровень рекомендаций А Использование стерилизованной или пастеризованной воды в увлажнителе Уровень рекомендаций В Предпочтительное использование тепловлагообменников перед тепловыми увлажнителями (кроме больных с высоким риском обструкции ДП) Уровень рекомендаций А Использование термических или химических методов дезинфекции респираторного оборудования Уровень рекомендаций А Тщательная очистка оборудования перед стерилизацией Уровень рекомендаций А Уход за больными на ИВЛ, частные рекомендации Использование стерильных перчаток при санации ТБД Уровень рекомендаций А Использование только стерильных и одноразовых систем для санации ТБД Уровень рекомендаций А Применение закрытых аспирационных систем (оптимальная продолжительность использования не установлена) Уровень рекомендаций В Использование стерильных растворов для эндотрахеального применения Уровень рекомендаций А Ежедневная термическая дезинфекция системы для санации и резервуара для сбора секрета Уровень рекомендаций В Использование только индивидуальных компонентов для системы санации и резервуара для сбора секрета Уровень рекомендаций А Уход за больными на ИВЛ, частные рекомендации Ограничение применения миорелаксантов и седативных препаратов Уровень рекомендаций А ИВЛ в положении ортостаза 30-45, особенно при проведении энтерального питания Уровень рекомендаций В Регулярное удаление секрета из надманжеточного пространства Уровень рекомендаций С Использование современных трахеостомических трубок с манжетками «низкого давления» (25-30 см вод ст) Уровень рекомендаций С Удаление секрета из ротоглотки и надманжеточного пространства перед экстубацией Уровень рекомендаций А Ранний перевод на энтеральное питание Уровень рекомендаций В Уход за больными на ИВЛ, прочие рекомендации Селективная деконтаминация кишечника показана пострадавшим с политравмой, изолированной ЧМТ, больным с абдоминальным сепсисом, онкологическими заболеваниями, после трансплантации печени, с оценкой по АРАСНЕ II 20-29 баллов) Уровень рекомендаций В Обработка ротовой полости антисептиками Уровень рекомендаций В Ранняя мобилизация, вертикализация, побудительная спирометрия, глубокое дыхание, стимуляция откашливания, вибромассаж и тд. Уровень рекомендаций В, С Верхние дыхательные пути больного Комплексная защита от внешней среды, увлажнение, санация (не важен метод, важно качество!) Эффективность комплексной орофарингеальной санации у больных с тяжелой ОДН различного генеза при ИВЛ более 10 суток (n=27) Способы ухода за ВДП ВАП (n/%) ИВЛ (сут) ОР (сут) Традиционный (n=23) 6/26,1* 17,2±1,2* 22,1±2,3* ОФС (n=24) 4/16,7 14,1±1,5 17,2±1,2 Эффективность различных методов ухода за ВДП у больных с тяжелой ОДН различного генеза при ИВЛ более 10 суток (n=42) Способы ухода за ВДП ВАП (n/%) ИВЛ (сут) ОР (сут) Традиционный (n=24) 4/16,7 14,6±2,2 20,4±2,1 Закрытые системы для санации (n=18) 3/16,7 15,2±2,1 20,6±2,4 А.В. Власенко и соавторы 2006-2008 гг Показания к выполнению чрезкожной эндоскопической гастростомии 1. Воспалительные процессы пищевода и глотки 2. Длительные и стойкие нарушения акта глотания различного генеза 3. Трахеопищеводные или бронхопищеводные свищи 4. Ранения пищевода (первый этап основной операции на пищеводе) 5. Дивертикулы пищевода 6. Наличие эндотрахеальной или трахеостомической трубки и желудочного зонда Кафедра эндоскопии РМАПО МЗ РФ 2012 г ОРДС и инфузионная терапия Легочная гипергидратация чаще развивается при ОРДСпр., по сравнению с ОРДСнепр., при котором возможно накопление жидкости в средостении, забрюшинном пространстве, плевральных полостях Рост ELWI при ОРДС любого генеза сопровождается ухудшением биомеханики и газообмена, является предиктором неблагоприятного исхода Уровень рекомендаций В Рестриктивная стратегия инфузионной терапии при ОРДС ассоциируется с улучшением газообмена и снижением летальности Уровень рекомендаций В При манифестации ОРДС показана сбалансированная инфузионная терапия в условиях комплексного мониторинга с поддержанием отрицательного гидробаланса А. В. Власенко, А. М. Голубев, В. В. Мороз и соавт. 2011 Gattinoni L et al. 1998-2006 Kuzkov VV, Kirov MY, Suborov EV et al. 2010 The NHLBI ARDS Network 2006 Влияние ВБД на газообмен при ОРДС При манифестации ОРДСнепр. внутрибрюшное давление было достоверно выше, чем при развитии ОРДСпр. ВБД при манифестации ОРДСпр. и ОРДСнепр. 25 24,8 20 15 15,2 10 5 0 ОРДСпр. 30 25 20 ОРДСнепр. Динамика ВБД, ELWI и PaO2/FiO2 24,8 183,5 26,1 216,5 23,6 250 26,1 26,1 216,1 196,3 175,8 19,1 200 168,3 162,4 ВБД ELWI PaO2/FiO2 16,5 150 15 11,3 10,5 10,6 10 9,6 10,5 10,3 9,3 100 50 5 0 У выживших больных с ОРДСнепр. и исходной внутрибрюшной гипертензией (n=24) при снижении или росте ВБД отмечали соответствующие изменения FiO2 (рост или снижение) 0 Исход 12 ч 24 ч 36 ч 48 ч 3 сут 4 сут Сутки А.В. Власенко и соавторы 2009 г Нутритивная поддержка Адекватная нутритивная поддержка Строгие показания для парэнтерального нутритивного обеспечения Раннее начало энтерального питания Профилактика развития и лечение дисфункции ЖКТ Глутамин ИВЛ в положении ортостаза 30-45 при проведении энтерального питания Седоаналгезия и миоплегия при ИВЛ Предпочтение проводниковым методам обезболивания Уровень рекомендаций С Ограничение наркотических аналгетиков Управляемая седация дексдором – сокращение продолжительности ИВЛ Уровень рекомендаций С Противопоказано рутинное применение миоплегии Уровень рекомендаций В Кратковременное (не более 48 часов) применение нейромышечной блокады цисатракуриумом в – улучшение результатов лечения без нейро-мышечной слабости Уровень рекомендаций В Jakob S. et al. JAMA 2012; 307 (11): 1151-1160 Riker R.R. et al. JAMA 2009; 301 (5): 489-99 Papazian L. et al. N Engl J Med 2010; 363(12): 1107-16 The NHLBI ARDS Network 2006 Прекращение ИВЛ Отсутствие отечно-дислокационного синдрома головного мозга и патологических ритмов дыхания Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка Стабильная кардиогемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма Отсутствие тяжелой гиповолемии, выраженных электролитных и метаболических нарушений Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции) Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время прекращения ИВЛ Температура менее 38 С Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки Адекватная санация имеющихся и отсутствие новых гнойно-септических очагов PaO2/FiO2 более 300 мм рт ст PvO2>35 мм рт ст Рост Сстат. R≤10 мбар/л/с Индекс Тобина (f/Vt)≤105 ЖЕЛ≥15 мл/кг Деканюляция Процесс деканюляции следует начинать при восстановлении сознания, дыхания, при отсутствии нарушения разделительной функции гортани, локальных, региональных и системных осложнений Процесс декануляции должен выполняться поэтапно с заменой трахеальных канюль с большего размера на меньший Необходимо осуществлять эндоскопический контроль за состоянием дыхательных путей до и после декануляции в течение 2-3 недель Последующий перевод больного в отделение отоларингологии или наблюдение ЛОР-врачом в течение 2-3 месяцев Кафедра оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 2005-2010 гг Реабилитация …? Отдаленные результаты лечения ОРДС Факторы, ухудшающие качество жизни после ОРДС и длительной ИВЛ (более 10 суток): Пневмофиброз Легочная гипертензия Нарушения функций внешнего дыхания Мнестические расстройства Эти факторы не зависят от причины развития ОРДС, но обусловлены: Величиной ДО (более 11 мл/кг массы тела) и Ртр.пик. (более 40 см вод ст) Продолжительностью контролируемой ИВЛ Продолжительностью медикаментозной седации и миоплегии В.Л. Кассиль, А.В. Власенко, А.Б. Лукьянченко и соавт. 2005 г Лечение ОРДС – комплексный подход Своевременная диагностика и правильное лечение основного заболевания – причины развития ОДН Своевременная и правильная диагностика развития ОДН Своевременное и адекватное хирургическое лечение Своевременная диагностика и правильное лечение сопутствующих и фоновых заболеваний Профилактика, своевременная диагностика и правильное лечение осложнений Адекватное оснащение ОР Комплексный и мультидисциплинарный принцип лечения Обязательные условия для обеспечения эффективного лечебного процесса в ОР Адекватная укомплектованность ОР врачебным, средним и младшим медицинским персоналом Адекватная укомплектованность ОР современным медицинским оборудованием, медикаментами и бесперебойное обеспечение расходными материалами Строгое соблюдение всем без исключения медицинским персоналом современных инструкций по асептике, антисептике и уходу за больным Использование в рутинной практике стандартов и протоколов по профилактике, диагностике, мониторингу и лечению Адекватное материальное обеспечение Конструктивный диалог с администрацией и контролирующими органами Междисциплинарный и командный принцип работы Лечение ОРДС – перспективы развития Изучение клеточных и молекулярных механизмов патогенеза ОРДС Совершенствование методов диагностики повреждения легких при различных критических состояниях Разработка более эффективных и безопасных методов протезирования функции внешнего дыхания Разработка более эффективных и безопасных методов экстракорпорального газообмена Совершенствование методов мониторинга состояния респираторно-циркуляторной системы и метаболизма Внедрение инновационных медицинских биотехнологий (стволовые клетки) Комплексный и междисциплинарный подход к профилактике, диагностике и лечению ОРДС Ограничения организации исследований в ОР Причины отсутствия однозначных выводов: Трудности с обеспечением однородности выборки больных в ОР Трудности с обеспечением большого размера выборки Трудности определения промежуточных и конечных точек исследования Отсутствие единых протоколов вмешательства и согласованных определений Недостатки диагностических возможностей, напрямую определяющих состояние органа и системы, подвергающихся воздействию Методы, с которыми сравнивают исследуемое вмешательство, сами не всегда строго научно подтверждены Arthur S. Slutsky. «Improving Outcomes in Critically ill Patients: The Seduction of Physiology» JAMA. 2009; 302 (18) : 2030-2032 (doi: 10.1001 / jama. 2009. 1653) «Улучшение исходов у больных с критическими состояниями. Искушения физиологии» Ограничения организации исследований в ОР Выходы: Применение новых видов дизайна исследования Проведении большого количества малых исследований под управлением единого координационного центра При подготовке практических рекомендаций целесообразно учитывать результаты исследований, где изучаемый метод лечения имеет: четкое патофизиологическое обоснование ясный позитивный тренд приемлемый профиль побочных эффектов низкую стоимость Arthur S. Slutsky. «Improving Outcomes in Critically ill Patients: The Seduction of Physiology» JAMA. 2009; 302 (18) : 2030-2032 (doi: 10.1001 / jama. 2009. 1653) «Улучшение исходов у больных с критическими состояниями. Искушения физиологии»
