ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНО БАКТЕРИАЛЬНОЙ
advertisement
Случай из практики ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНО9БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У 529ЛЕТНЕЙ БОЛЬНОЙ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ В.Н. Буйнов, А.Г. Рудов, В.В. Антипин, В.А. Паламарчук, Р.С. Усов, В.В. Чалкин Ôèëèàë ÔÃÓÇ ÑÊÖ ÔÌÁÀ Ðîññèè Êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 42, Çåëåíîãîðñê, Êðàñíîÿðñêèé êðàé Представлен анализ истории болезни 52летней пациентки, перенесшей тяжелую форму гриппа H1N1, сопровождавшегося острым респираторным дистресссиндромом, находившейся на длительной искусственной вентиляции легких. Приводится собственная позиция авторов в отношении профилактики резистентности внутрибольничных возбудителей, даны практические рекомендации по ведению пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Ключевые слова: грипп H1N1, ОРДС, респираторная поддержка. INTENSIVE THERAPY OF VIRAL%BACTERIAL PNEUMONIA IN 52 YEAR WOMAN: THE CASE REPORT Bujnov VN, Rudov AG, Antipin VV, Palamarchuk VA, Usov RS, Chalkin VV The analysis of the case report 52 years patients who have suffered the heavy form of flu H1N1, accom panied by the acute respiratory distresssyndrome, was on long lung ventilation is presented. Own author's position concerning preventive of hospital infections resistance is resulted Practical recommen dations on manage patients with acute respiratory failure are given. Keywords: H1N1influenza, ARDS, respiratory support. Противоречивые и тревожные сообщения о результатах лечения тяжелых вируснобакте риальных поражений легких в период эпиде мии гриппа в Сибирском регионе побудили нас еще раз проанализировать сегодняшнее состояние этой проблемы, оценить лечебно диагностические возможности службы реани мации и интенсивной терапии в нашем лечеб ном учреждении и представить один из клини ческих примеров. В отделение анестезиологииреанимации КБ № 42 из городской больницы района госпи тализирована больная Г., 52 лет, с клиникой прогрессирующей дыхательной недостаточнос ти на фоне тяжелой пневмонии. Доставлена из эпидемического очага гриппа А H1N1, где нес колько дней назад имел место летальный исход от гриппозной пневмонии. 28.11.2009 г. по мес ту жительства обратилась к терапевту после подъема температуры до 39°С с ознобом и ма Клиническая практика №4, 2010 лопродуктивным надсадным кашлем с при месью крови. Через сутки на фоне фебрильной лихорадки и быстро нарастающей одышки па циентка госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом внебольничной двусто ронней пневмонии, а 01.12.2009 г. переведена в отделение анестезиологииреанимации с диаг нозом внебольничной двухсторонней пневмо нии, осложненной острым респираторным дистресссиндромом (ОРДС). Сопутствующие заболевания: анемия, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз с постоянной заместительной тера пией Lтироксином. Больная получала тради ционную терапию (в том числе арбидол, комби нацию цефтриаксон 2 г/сут + ципрофлоксацин 800 мг/сут) В связи с ухудшением состояния 02.12.2009 г. переведена в отделение анестезио логииреанимации КБ № 42 ФМБА. При рентгенографии в условиях ИВЛ выяв лена интенсивная инфильтрация легочной тка www.kb83.com 31 Случай из практики При госпитализации обращали внимание: положение ортопноэ, кашель с кровянистой скудной мокротой, одышка до 40 в 1 мин, ги поксемия – РаО2 до 48 мм рт. ст. и десатураци ей до 82%, гипертермия до 39°С, высокий уро вень ЦВД (190 мм вод. ст.). На фоне непрекра щающейся интенсивной терапии по стандарту лечения ОРДС и пневмогенного сепсиса с целью оценки кровообращения в малом круге в условиях ИВЛ проведена ЭхоКГ с допплерог рафией и цветным картированием. Нарушений региональной сократимости левого желудочка не выявлено, фракция выброса до 52%. Приз наков легочной гипертензии не выявлено, из мерить давление в легочной артерии по техни ческим причинам не удалось. ИВЛ – респира тором "SERVOs" по давлению (PCV). PiP до 39 мм вод. ст., инспираторный поток до 80 л/мин, РЕЕР 20 мм вод. ст., I/E от 1:3,2 до 1,8:1, f от 28 до 42 в 1 мин, FiO2 0,80,9 (рис. 2). Для оптимизации условий по синхрониза ции с респиратором и полноценной антиноце цептивной защиты в период адаптации к рес пиратору использован феназепам и наркоти ческий анальгетик промедол. Обращала вни мание высокая кислородная зависимость боль ной, потребовавшая использования «жестких» режимов ИВЛ и высокой фракции кислорода. Ранняя кинетическая и диуретическая терапия дополняли стандарт по поддержанию газооб мена на приемлемом уровне. При неэффектив ности лечения и подтверждении клинически значимого «отеканабухания легочного инте рстиция» предполагалось проведение изолиро ванной ультрафильтрации. Альвеолярноартериальная разница состав ляла 571 мм рт. ст. Респираторный индекс – 47 мм рт. ст. Анализы газов крови из артерии и ка пилляра: РО2 в пределах 4548 мм рт. ст. при фракции кислорода во вдыхаемой смеси до 85% (рис. 3). Оценка тяжести поражения лег ких по Murray – более 3 баллов. Лейкоцитар ный индекс интоксикации составил 14 ед. Вос палительная реакция в структуре вируснобак териальной пневмонии расценена как проявле ние госпитального пневмогенного сепсиса. Ха рактер и тяжесть паренхиматозного поражения соответствовал ОРДС 34 ст. с сомнительным прогнозом. В процессе лечения одновременно с мониторингом потенциальных бактериальных возбудителей получен положительный резуль тат ПЦР на свиной грипп (H1N1). При прове дении лечебнодиагностических бронхоскопий в остром периоде обращал внимание сохраня ющийся геморрагический характер бронхиаль ного отделяемого. За весь период интенсивной терапии в условиях ИВЛ через трахеостому эн добронхит не вышел за рамки средней тяжести и протекал без обструктивных явлений с уме ренным количеством секрета геморрагическо го и слизистогнойного характера. Мониторинг флоры при повторных исследованиях бронхо альвеолярного лаважа не выявил значимых бактериальных и грибковых возбудителей. Рис. 2. Параметры ИВЛ. Рис. 3. Газовый состав капиллярной крови. ни во всех отделах легких с небольшой зоной сохранившейся пневматизации в верхних зо нах, корни не визуализируются. Сердце расши рено в поперечнике (рис. 1). Рис. 1. Двусторонняя инфильтрация лёгочной ткани. 32 Клиническая практика №4, 2010 www.kb83.com Случай из практики В программе антибактериальной терапии «стартово» использованы карбапенемы (с уче том предшествующей и клинически неэффек тивной терапии на этапе районной больницы). Коррекция антибактериальных препаратов за весь период лечения была минимальной. Это достигнуто более чем 30летним опытом мони торинга госпитальной флоры нашего отделе ния с жесткой политикой в антибактериальной терапии, позволяющей сохранять «работаю щие» антибиотики. Сталкиваясь с госпиталь ной инфекцией, «клонированной в стенах от деления за многие годы», и осознавая неизбеж ность смены микробного пейзажа, убедились, что этот процесс не является неуправляемым. Знание клинически значимой госпитальной флоры отделения и в этот раз позволило избе жать ошибок при выборе антибиотика. Про должительность антибактериальной терапии определялась общеизвестными клиническими критериями и динамикой инфильтрации в ле гочной ткани. Противовирусная терапия: озелтамивир 300 мг/сут первые 7 дней и по 150 мг/сут в те чение трех суток. Антибактериальную терапию проводили в следующей хронологической последователь ности: меропенем 3 г/сут + ванкомицин 2 г/сут 2 нед. Далее до купирования инфекционно воспалительного процесса и инфильтрации в легких: цефепим 2 г/сут + ципрофлоксацин 600 мг/сут, сульперазон 4 г/сут + амикацин 1 г/сут. Противогрибковая терапия: дифлюкан 100 мг/сут. Иммунозамещение и коррекция (иммуновенин, пентаглобин, руфок) – в тече ние недели. Наиболее сложной и стратегичес ки важной была борьба с критической гипоксе мией. Важную роль в замещении дыхательной функции сыграли возможности современного аппарата ИВЛ, а также уровень подготовки персонала по разделу респираторной поддерж ки и уходу за больными, нуждающимися в ин тенсивной терапии в разные периоды болезни. Учитывая тяжесть поражения легких, при держивались протокола щадящей ИВЛ с вы нужденными периодическими отклонениями в сторону «жестких» режимов. Имеется в виду не только предельно безопасное пиковое и среднее альвеолярное давление, но и учет других физи кохимических факторов, поддерживающих или даже вызывающих неспецифический вос палительный процесс. Отчетливо представляя постулат, что «высокие концентрации кислоро Клиническая практика №4, 2010 да – такое же лекарство, как и яд», избежать возможной оксидативной травмы нам, пови димому, не удалось. Альтернативы поддержа ния оксигенации и газообмена на этапе острей шего легочного процесса у нас не было. Отделе ние не располагает возможностями экстракор поральной мембранной оксигенации и исполь зования оксида азота. Инфузионная программа на всем протяжении лечебного процесса была минимальной и строго контролируемой. При тяжелой гипоксемии с причиннослед ственной связью с ОРДС 34 ст. возникает воп рос: «Возможно ли обеспечить адекватный газо обмен в рамках параметров безопасной ИВЛ?» К сожалению, нам не удалось справиться с критической гипоксемией без использования высокой фракции кислорода на протяжении 6 сут, несмотря на коррекцию режимов и пара метров ИВЛ (рис. 4). Рис. 4. Вентиляционноперфузионное соотношение. На всех этапах ИВЛ и последующего сту пенчатого режима отлучения и реабилитации больная находилась в сознании, что позволило в более ранние сроки прейти от зондового на обычный путь приема адекватного лечебного питания. Период отлучения и реабилитации оказался более сложным, продолжительным, с длительно сохраняющимися участками консо лидации легочной ткани (рис. 5). Рис. 5. Масивная консолидация ткани легких www.kb83.com 33 Случай из практики По мере купирования инфильтрации в лег ких на этапе отлучения от респиратора доста точно долго сохранялась физическая и психо логическая зависимость от кислорода и респи ратора. Результаты последующего контрольно го обследования подтвердили клинический ди агноз формирующегося пневмофиброза, что потребовало специальной реабилитационной терапии. Общая продолжительность респира торной поддержки составила 56 дней. Имея оп ределенный опыт использования гелийкисло родных смесей при некоторых заболеваниях легких, мы в процессе длительной ИВЛ у дан ной больной, к сожалению, по ряду причин применить его не смогли. Далее в течение 18 дней больная проходила курс реабилитации в пульмонологическом центре Краевой клинической больницы № 1. На момент написания данной статьи от начала заболевания прошло более 4 мес. с клинически положительными результатами на фоне про должающейся реабилитации. В течение пер вых 2 нед. после выписки сохранялась психо логическая и физическая зависимость от кис лорода. В дальнейшем кислородная зависи мость была преодолена, при сохранении уме ренной одышки пациентка стала «мобильна» в пределах дома и поездок по городу. На КТ грудной клетки выявлено формирование инте рстициального фиброза в зонах предшествую щего поражения ткани легких (рис. 6). Наш опыт ведения пациентов с ОРДС, вклю чая представленный случай, позволяет сделать следующие практические рекомендации: 1. Ограничить «объем сопроводительных и традиционных» инфузий. 2. Использовать седацию только при лечеб нодиагностических бронхоскопиях (ухудше ние газообмена). 3. Своевременно использовать методику рекрутмента (РiР до 45 мм вод. ст. при PEEP до 20 мм вод. ст. в течение 2035 с) при малей шем подозрении на ателектазирование и ухуд шении газообмена без видимых причин. 4. Проводить динамическую оценку созна ния и ощущаемого больной дыхательного ком форта в условиях ИВЛ как клинического пока зателя ее состоятельности (частота смены па раметров ИВЛ в первые дни достигала 1015 раз в сутки). 5. Соблюдать жесткую политику микробно го мониторинга и антибактериальной терапии. 6. Педантизм в уходе и кормлении. Учитывая серьезные финансовые затраты при проведении интенсивной терапии у боль ных с подобной патологией, необходимость поддержания должного уровня интеллектуаль ного и технологического потенциала в отделе ниях реанимации и интенсивной терапии, це лесообразно подобные объемы лечения финан сировать дополнительно к средствам обяза тельного медицинского страхования. Контактная информация: Филиал ФГУЗ СКЦ ФМБА России КБ № 42, г. Зеленогорск Красноярского края. Рудов Анатолий Григорьевич – врач анестезиологреаниматолог высшей категории. Отделение анестезиологииреанимации. Тел.: 83916935885. Email: busik03@list.ru Буйнов Владимир Николаевич – заведующий отделением анестезиологииреанимации. Тел.: 83916948036. Email: busik03@list.ru Антипин Владимир Владимирович – врач анестезиологреаниматолог. Тел.: 83916933371. Email: busik03@list.ru Паламарчук Вадим Анатольевич – врач анестезиологреаниматолог. Тел.: 83916935885. Email: busik03@list.ru Усов Роман Сергеевич врач анестезиологреаниматолог. Тел.: 83916935885. Email: busik03@list.ru Чалкин Василий Васильевич – врач анестезиологреаниматолог, отделение анестезиологииреанимации. Тел.: 83916933371. Email: busik03@list.ru 34 Клиническая практика №4, 2010 www.kb83.com
