Сахарный диабет в практике терапевта

Сахарный диабет
в практике терапевта
Профессор Сагадулла Абдуллатипович Абусуев
Дагестанская госмедакадемия
Число больных СД
1981 г.
2014 г.
Фактичес
ки
В мире
30 млн. 371 млн.
В России
800 000
3 млн.
12 млн.
2 500
28 400
100 000
В Дагестане
Задачи эндокринолога-диабетолога
1. Диспансеризация и лечение СД
1 типа.
2. Диспансеризация и лечение
специфических
(симптоматических) форм СД.
3. Диспансеризация и лечение
гестационного диабета
(совместно с акушергинекологом).
4. Диспансеризация и лечение СД
2 типа средней тяжести и
тяжёлой формы (совместно с
терапевтом).
Задачи терапевта
1. Диагностика и лечение
нарушенной толерантности к
глюкозе (НТГ).
2. Диагностика и лечение
нарушенной гликемии.
3. Диспансеризация и лечение
СД 2 типа лёгкой формы.
4. Участие в лечении СД 2 типа
средней тяжести и тяжёлой
формы.
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма
НОРМА
Натощак и
через 2 часа после ПГТТ
<5,6
<7,8
<6,1
<7,8
Сахарный диабет
Натощак или
>6,1
через 2 часа после ПГТТ или
>11,1
случайное определение
>11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется) и через 2
<6,1
часа после ПГТТ
> 7,8 и 11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак и
> 5,6 и < 6,1
через 2 часа после
<7,8
ПГТТ (если определяется)
>7,0
>11,1
>11,1
<7,0
> 7,8 и < 11,1
>6,1 и < 7,0
<7,8
Гликированный гемоглобин
НЬ А1с в
норме <
6,0% (42
ммоль)
Диета
• Низкокалорийная диета,
на 500 ккал меньше
привычной.
• Нельзя ниже 1200 ккал
для женщин, 1500 ккал
для мужчин.
• 1 хлебная единица (ХЕ) =
10-12 г углеводов.
• Рекомендуется не выше
20-25 ХЕ и не менее 10 ХЕ.
Медикаментозная терапия СД-2 типа
1. Бигуаниды (метформин, сиофор, глюкофаж).
2. Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимеперид,
гликвидон, глипизид).
3. Глиниды (новонорм, старликс).
4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, глюкобай).
5. Тиазолидиндионы (глитазоны): пиоглитазон (актос, пиолит); росиглитазон
(авандия, роглит).
6. Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-миметики): экзанатид
(баета), лираглутид (виктоза).
7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины): ситаглиптин (янувия),
вилдаглиптин (галвус), саксаглиптин (онглиза).
8. Инсулинотерапия.
Метформин (сиофор, глюкофаж)
•Доза разовая
500 мг.
•Суточная до
2000 мг.
•Высшая 2500 3000 мг.
Препараты сульфонилмочевины
II поколения
• Глибенкламид (манинил);
• Гликлазид (диабетон, диабетон MB, глидиаб, глидиаб
MB, диабетолонг); Глимеперид (амарил, глемаз);
• Глипизид (минидиаб, глитенез, глибенез-ретард);
• Гликвидон (глюренорм).
Механизм действия ПСМ - стимуляция высвобождение
инсулина из β-клеток.
Дозировка ПСМ
Глибенкламид суточная доза 2,5-20 мг.
Гликлазид - доза 80-320
мг в 2 приёма.
Гликлазид MB - 30-120
мг.
Глимеперид (амарил) 2-8 мг.
Осложнения ПСМ
1. Гипогликемия
(особенно
глибенкламид).
2. Расстройства
ЖКТ.
3. Агранулоцитоз.
4. Кожная сыпь.
Глиниды
•Репаглинид
(новонорм) по 0,516 мг
•Натеглинид
(старликс) по 120480 мг
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
•Акарбоза
(глюкобай)
тормозит
всасывание
углеводов.
Тиазолидиндионы (глитазоны)
•Пиоглитазон
(актос, пиолит,
пиоглар) по 1545 мг
•Росиглитазон
(авандия,
роглит) по 2-8 мг
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1
(ГПП-миметики)
•эксенатид (баета)
по 5-10 мг п/к 2
раза в сутки;
•лираглутид
(виктоза) по 1,21,8 мг 1 раз в
сутки.
Противопоказания к ГПП-миметикам
• Тяжелые заболевания ЖКТ.
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Кетоацидоз.
• Беременность.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
(ДПП-4, глиптины)
• Фермент ДПП-4 ведет к
деградации ГПП-1, что
снижает уровень
глюкагона, но не влияет
на массу тела.
• Глиптины - ситаглиптин
(янувия), вилдаглиптин
(галвус) и саксаглиптин
(онглиза) - уменьшают
инсулинорезистентность.
Противопоказания к глиптинам
• Беременность.
• Лактация.
• Печёночная
недостаточность.
• Почечная
недостаточность.
Побочные явления:
инфекции дыхательных и
мочевых путей.
Комбинированная пероральная терапия
•Глибенкламид 2,5 мг +
метформин 400 мг
(глибомет, глюкованс).
•Глюкованс +
виндаглиптин +
метформин (галвусмет).
Возможные комбинации инсулина и др.
•ИПД + метформин.
•ИПД + глибенкламид.
•ИПД + глибенкламид +
метформин.
•ИПД + ИКД.
Введение базального инсулина
Доза инсулина
равна гликемии
натощак
(8 ммоль
глюкозы – 8 ЕД
инсулина и т.д.).
Введение базального инсулина + инсулин
короткого действия
•ИПД 2 раза в сутки +
ИКД перед
завтраком и ужином
или сразу после еды.
•Для старшего
возраста лучше
стандартная
комбинация ИКД +
ИПД (30+70 ЕД).
Интенсифицированная инсулинотерапия
2 инъекции
ИПД и
3 инъекции
ИКД.
Режим многократных инъекций
•ИКД вводят перед
завтраком,
обедом и ужином
без ИПД.
•При
гипергликемии
натощак –
вечером ИПД.
Временная инсулинотерапия
• Необходима при декомпенсации СД-2 или при
интеркуррентных инфекциях или операциях.
• Назначают ИКД 3-4-5 раз или плюс к этому ИПД
вечером. При этом пероральные
сахароснижающие препараты отменяют.
• Доза инсулина при СД-2 колеблется от 8 до 168
(133) ЕД.
• При глюкозе 13,9 (или 16,79) начать с инсулина.
Заключение
1. Лечение СД это не только задача
эндокринологов, но и задача терапевтов,
врачей общей практики.
2. Терапевту общей практики необходимо
знать хотя бы пероральные сахароснижающие
препараты, оправдавшие себя в широкой
практике.
Спасибо за внимание