ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
О.Б.
Лоран,
Д.Ю.
Пушкарь,
П.И.
Раснер,
Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического
университета
Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМВП) являются одной из
наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции имеют
тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии,
сепсиса. Наиболее частым фактором, осложняющим течение инфекций
мочевыводящих путей (ИМВП), является нарушение уродинамики по
обструктивному типу, а также инородные тела в мочевыводящих путях. Низкая
эффективность лечения подобных инфекций обусловлена образованием на
поверхности инородных тел микробной пленки, устойчивой к действию
антибактериальных
препаратов.
Особую проблему представляют катетер-ассоциированные инфекции, при
которых
инфицирование
происходит
в
стационаре
и
часто
антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство
подобных
инфекций
исчезает
вскоре
после
удаления
катетера.
Отдельную группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием
сопутствующих заболеваний, вызывающих снижение иммунологической
реактивности организма. Большие затруднения представляет сочетание ИМВП с
хроническим простатитом, характеризующимся персистированием бактерий в
секрете
простаты
и
рецидивирующими
ИМВП.
Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной
терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует
цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Препаратами
выбора являются фторхинолоны,цефалоспорины II – III поколений и
карбапенемы.
Введение
ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных
медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7
млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Особую категорию
ИМВП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации
к ОИМВП относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или
анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на
фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [1].
Необходимо отметить, что группа ОИМВП представлена крайне разнородными
заболеваниями, от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой
развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть
самостоятельно после извлечения катетера.
Причины возникновения осложненных ИМВП
Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП.
В большинстве случаев причиной, осложняющей течение ИМВП, являются
нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной
локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента,
инфравезикальной обструкции.
Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении
любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции
не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию
верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной
обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе
операции предпочтительно выполнять чрескожно под ультразвуковым контролем.
Инородные тела МВП
Частой причиной осложнений при ИМВП являются инородные тела в МВП. К
таковым относятся конкременты почек и мочевого пузыря, а также различные
дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное.
Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки,
состоящей из совокупности микроорганизмов, находящихся в различных фазах
роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и
неорганического материала, связанных между собой и с какой-либо поверхностью
[2].
Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок
и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями,
присутствующими в просвете МВП после предшествующих оперативных
вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов
благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку,
значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток,
не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных
тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных
условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого действия, кроме того,
бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Сказанное
свидетельствует в пользу того, что именно биопленка, в конечном счете, является
основной причиной трудностей, возникающих при лечении осложненной
хронической персистирующей ИМВП.
Нейрогенные нарушения мочеиспускания
К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение
ИМВП, также относятся нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на
успех лечения ИМВП возможно только после коррекции этих нарушений и
восстановления нормальной уродинамики.
Сопутствующие заболевания
Особую группу представляют осложняющие факторы, связанные с наличием
сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является
предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без
колебаний. К ним относятся заболевания, обусловливающие снижение
иммунологической реактивности организма – сахарный диабет, иммунодефицитные
состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМВП,
относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная
недостаточность.
Катетер-ассоциированные ИМВП
Отдельной формой ОИМВП являются катетер-ассоциированные инфекции.
Пациенты с уретральными катетерами чрезвычайно подвержены развитию ОИМВП
даже при использовании “закрытых систем”. Несколько менее остро стоит вопрос
ИМВП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными
трубками, но и у них развитие ИМВП – лишь вопрос времени. По данным
последних исследований, риск возникновения ИМВП на фоне уретрального катетера
возрастает на 4 – 7,5 % в день. Большое значение имеет структура поверхности
катетера, от которой зависит скорость и характер роста микробной пленки. Следует
отметить, что этот вид ОИМВП представляет особую сложность ввиду того, что
инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными
госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в
стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации
мочевого пузыря. Тем не менее, большинство штаммов Pseudomonas spp.,
стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМВП, не
являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими
микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии после удаления
катетера и нормализации уродинамики.
Факторы риска развития ОИМВП
Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМВП, существует целый ряд
факторов риска развития этого состояния [1].
Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание
ОИМВП с хроническим простатитом, считающимся одним из самых трудных для
диагностики и лечения заболеваний в урологии. Хронический бактериальный
простатит сопровождается персистированием преимущественно грамотрицательных
бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП [2, 4].
Этиология ОИМВП
Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах по частоте
встречаемости после наиболее распространенного возбудителя ИМВП — E.coli, при
осложненных ИМВП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетерассоциированных инфекциях – дрожжевые грибки, отсутствующие при
неосложненных ИМВП.
Микробиологические особенности осложненных ИМВП находят свое отражение
при решении вопроса о выборе препарата для их лечения.
Лечение ОИМВП
Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной
терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель
профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключение составляют
катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после
удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной
терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов
считает, что проведение лечения в подобных ситуациях не показано.
Особенность антибактериальной терапии при ОИМВП заключается в крайне
высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии.
Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в
отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно
плавающих “планктонных” клеток и утроена в случае наличия биопленок [5].
В нашей клинике при тяжелых ИМВП, в послеоперационном периоде после
обширных оперативных вмешательств и при подозрении на наличие гнойнодеструктивного процесса в органах мочевой системы в большинстве случаев
применяют карбопенемный антибиотик имипенем (тиенам). При использовании
этого препарата у 148 больных с различными нозологиями он зарекомендовал себя
как эффективное средство для лечения ИМВП.
В состав тиенама входят два компонента в соотношении 1:1: имипенем — первый
представитель нового класса b-лактамных антибиотиков — карбапенемов, и
циластатин – специфический ингибитор, тормозящий метаболизм имипенема в
почках и значительно увеличивающий концентрацию активного антибиотика в
МВП. Класс антибиотиков карбапенемов, к которым принадлежит имипенем,
характеризуется наиболее широким спектром активности из всех известных в
настоящее время антимикробных препаратов. Имипенем является ингибитором
синтеза клеточной стенки бактерий и обладает бактерицидным действием по
отношению к грамположительным и грамотрицательным, аэробным и анаэробным
микроорганизмам. Таким образом, спектр его активности включает в себя
практически все клинически значимые бактерии. Это делает его особенно ценным
для лечения полимикробных (в том числе аэробно-анаэробных), а также
госпитальных инфекций, включая случаи, вызванные множественно резистентными
возбудителями. В последние годы в клинической практике появился второй
препарат из группы карбапенемов – меропенем, по своей микробиологической и
клинической эффективности эквивалентный имипенему.
Эффективными препаратами для лечения ОИМВП также являются фторхинолоны
– ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и др. Подобный выбор при
назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью
препаратов этой группы лучше других проникать в биопленку [6, 7]. Достаточно
высока также эффективность терапии цефалоспоринами II поколения
(цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.).
При осложненных ИМВП иногда назначают полусинтетические пенициллины
(ампициллин, пиперациллин) обязательно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз
(ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), аминогликозиды (обычно в
комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМВП
достаточно сложно прогнозировать, так как имеются существенные различия в
чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника
развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при
назначении указанных препаратов для терапии ОИМВП следует опираться на
данные бактериологического исследования мочи и определения чувствительности
выделенных микроорганизмов.
Препараты нитрофуранового ряда, нефторированные хинолоны (налидиксовая
кислота), оксихинолины (5-НОК) не должны применяться для терапии ОИМВП,
так как они являются исключительно уроантисептиками, т.е. создают
терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.
Длительность курса антибактериальной терапии ОИМВП должна составлять не
менее 14 дней [2, 4]. Более короткие курсы (7–10 дней) допустимы при назначении
фторхинолонов, выделении высокочувствительного возбудителя, устранении
факторов, осложняющих течение ИМВП.
Заключение
В заключение следует подчеркнуть, что лечение осложненных инфекций
мочевыводящих путей – процесс сложный, длительный и зачастую
малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня
антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой
эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть
направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных
инфекций.
Литература
1. Falagas M.E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections / Infect. Dis.
Clin. Pract. 1995; 4: 241–56.
2. Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у
амбулаторных больных” / М. 1999 г.
3. Naber K.G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug
Invest. 1995; 9: 14–9.
4. Caroll K.C., Hale D.C., Von Boerum D.H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract
infections in an ambulatory clinic / Am. J. Clin. Pathol. 1994; 101: 100–3.
5. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich-cup
method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas
exopolysaccharides / Microbiol. Immunol. 1994; 38: 615–9.
6. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике.
М., 1999.
7. Stratton C.W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in
adult / Antimicrob. Inf. Dis. 1996; 15: 37–40.