доверенность на решение вопросов медицинского обслуживания

ДОВЕРЕННОСТЬ НА РЕШЕНИЕ
ВОПРОСОВ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
1. Я, ______________________________________________________________________________________________,
настоящим назначаю (имя): _________________________________________________________________________
(адрес/номер телефона): ____________________________________________________________________________
моим представителем по вопросам медицинского обслуживания, уполномоченным на принятие любых и всех
решений, относящихся к моему медицинскому обслуживанию, если мною не будет указано иное. Полномочия
указанного доверенного лица вступят в силу, когда/если я утрачу способность принимать решения о своем
медицинском обслуживании самостоятельно.
2. Дополнительные распоряжения: Я поручаю моему доверенному лицу принимать решения о моем медицинском
обслуживании, исходя из моих пожеланий и ограничений, указанных ниже или ставших известными ему иным
путем. (при необходимости приложите дополнительные страницы)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Вашему представителю разрешается принимать решения относительно Вашего искусственного кормления и
гидратации (через питательные трубки), только в том случае, если ему известны Ваши пожелания относительно
таких процедур. Образцы формулировок, которые Вы можете использовать в данном документе, см. в
инструкциях.)
3. Имя заместителя или запасного доверенного лица на случай, если лицо, указанное выше, будет не в состоянии/не
пожелает действовать в качестве моего представителя по вопросам моего медицинского обслуживания или будет
недоступно.
(имя): ___________________________________________________________________________________________
(адрес/номер телефона): ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4. Если данная доверенность не будет отозвана, она будет сохранять силу в течение неограниченного срока или до
дня/наступления условий, указанных ниже. Срок данной доверенности истекает (при желании, указать
конкретную дату или условия): ______________________________________________________________________
5. Подпись: ________________________________________________________________________________________
Адрес: ___________________________________________________________________________________________
Дата: ____________________________________________________________________________________________
Заявление свидетелей (в возрасте 18 лет или старше)
Я заявляю, что я лично знаком с лицом, подписавшим данный документ. Я полагаю, что указанное лицо находится
в здравом уме и действует по собственной воле. Указанное лицо подписало (или просило другое лицо подписать за
себя) данный документ в моем присутствии.
1-й Свидетель: ____________________________________________________________________________________
Адрес: ___________________________________________________________________________________________
2-й Свидетель: ____________________________________________________________________________________
Адрес: ___________________________________________________________________________________________