Особенности диагностики и планирования хирургического
advertisement
На правах рукописи Козлова Анастасия Викторовна Особенности диагностики и планирования хирургического лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 -2Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич Официальные оппоненты: Топольницкий Орест Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой детской челюстно-лицевой хирургии). Гунько Валерий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор (ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии). Ведущее учреждение: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства» России Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного медико-стоматологического университета Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Московского имени А.И. Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна -3Общая характеристика работы Актуальность проблемы По данным отечественных и зарубежных авторов, зубочелюстные аномалии встречаются у 33-70% обследованных, причем 5-15% из них требуют хирургического лечения. Для нормализации функций зубочелюстной системы и достижения оптимальной комбинированным эстетики лица лечение должно быть (Дробышев (ортодонтически-хирургическим) А.Ю., Анастассов Г., 2007; Proffit W.R., Fields H.W., 2007). Однако не все цефалометрические анализы могут быть использованы в планировании хирургического этапа комбинированного лечения для достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов. В последнее время ортогнатических челюстно-лицевыми операций хирургами используется для планирования цефалометрический анализ, предложенный в 1999 году G.W. Arnett (Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004), но его нормативы рассчитаны с учетом гармоничных лиц американцев. В отечественной литературе нет сведений о разработке норм показателей данного анализа, а также норм фотометрического обследования мужчин и женщин с гармоничными лицами антропологического типа, славянского что актуально при восточно-европейского лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями в Российской Федерации. Следовательно, также нет данных о принципах планирования и результатах комбинированного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, в частности, с гнатической формой мезиальной окклюзии, на основе сравнения с нормативами анализа и фотометрического обследования. Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения гнатической формой мезиальной окклюзии зубных рядов. пациентов с -4Задачи исследования 1. Дать комплексную оценку строения лицевого черепа у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии зубных рядов до хирургического этапа комбинированного лечения. 2. Дать комплексную оценку строения лицевого черепа у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии зубных рядов после хирургического этапа комбинированного лечения. 3. Обосновать особенности диагностических мероприятий гнатической формы мезиальной окклюзии зубных рядов перед проведением хирургического этапа комбинированного лечения. 4. Усовершенствовать планирование хирургического лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии зубных рядов с учетом функциональных и эстетических параметров. 5. Дать сравнительную характеристику морфометрических показателей результата планирования и после хирургического этапа. Научная новизна исследования 1. Усовершенствован алгоритм диагностики и планирования хирургического лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии с учётом эстетических параметров гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин. 2. Дана комплексная оценка лицевой эстетики и морфометрическим изменениям зубочелюстной системы взрослых пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии до и после хирургического этапа комбинированного лечения с учётом эстетических параметров гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин. 3. Определены и систематизированы принципы хирургического лечения мужчин и женщин с гнатической формой мезиальной окклюзии с лицами славянского восточно-европейского антропологического типа. -5Практическая значимость Разработаны нормативы фотометрического обследования и цефалометрического анализа мягких тканей гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин. Усовершенствован алгоритм диагностики и планирования хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии с учётом эстетических параметров фотометрического обследования и цефалометрического анализа мягких тканей гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин. Применены эстетические параметры фотометрического обследования и цефалометрического анализа мягких тканей гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин для оценки состояния зубочелюстной системы пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии до и после хирургического этапа. Положения, выносимые на защиту: 1. Учёт особенностей эстетических параметров гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин позволяет повысить эффективность диагностики и планирования хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии. 2. Комплексная диагностика перед хирургическим этапом комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, включающая в себя фотометрическое обследование и цефалометрический анализ мягких тканей лица, позволяет точно определить задачи планирования данного этапа. Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстнолицевой хирургии стоматологического (взрослого) ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России. Материалы диссертации -6используются на кафедре челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова для проведения практических занятий и лекций у аспирантов, клинических ординаторов, интернов, студентов 4-5 курсов стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России. Личный вклад автора в выполнении исследования Проведено комплексное обследование 40 пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии перед хирургическим этапом комбинированного лечения, 50 человек с гармоничными лицами с отсутствием зубочелюстных аномалий челюстно-лицевой области, проведен хирургический этап комбинированного лечения 40 пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, проведён фотометрический анализ по данным 130 фотографий, цефалометрический анализ мягких тканей лица (Arnett G.W., 1999) по данным 170 телерентгенограмм в боковой проекции. Усовершенствован алгоритм диагностики и планирования хирургического лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии. Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XVII, XVIII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012», Итоговой научной сессии СГМУ Северного Научного центра Северо - Западного отделения РАМН «Северная медицинская школа: к 80-летию АГМИ-АГМАСГМУ». Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, ортодонтии и детского протезирования и госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России 18 апреля 2013 года. -7Публикации По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рецензируемых ВАК; получено 2 авторских свидетельства. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 207 страницах, содержит 55 рисунков и 75 таблиц. Список литературы включает 172 источника, из которых 85 отечественных и 87 зарубежных. Содержание диссертации Материалы и методы исследования В ходе нашего исследования нами было проведено предоперационное обследование и хирургическое лечение 40 пациентов в возрасте от 20 до 35 лет с гнатической формой мезиальной окклюзии со славянским восточноевропейским антропологическим типом лица, которым показано комбинированное лечение. Не включены в исследование пациенты с несимметричными деформациями челюстей, исключены из исследования пациенты младше 20 лет и старше 35 лет. Пациенты распределены на группы мужчин (20) и женщин (20). Нами была отобрана контрольная группа – 50 (25 женщин и 25 мужчин) пациентов с гармоничными лицами славянского восточно-европейского антропологического типа, без гнатических форм аномалий окклюзии (рис.1,2), которым были проведены фотометрический анализ и цефалометрический анализ мягких тканей лица (Arnett G.W., 1999) для получения нормативов (табл.1, 2) (свидетельства о регистрации электронных ресурсов №19579 и 19580, соответственно, от 23.10.2013). Всем пациентам после ортодонтической подготовки было проведено комплексное обследование с оценкой готовности к хирургическому этапу -8комбинированного лечения, включавшее в себя: клинические, фотометрические и методы лучевой диагностики. Проведён анализ линейных и угловых параметров фотографий пациентов в профиль до хирургического этапа и спустя 4-6 месяцев. Анализ телерентгенограмм в боковой проекции проводили по методике G.W.Arnett (1999) до и спустя 4-6 месяцев после хирургического этапа. Планирование хирургического этапа проводили с использованием компьютерной программы Dolphin Imaging 11.0. «Хирургию моделей» проводили с учётом спланированным данных. а б в г Рис.1. Лицо женщины контрольной группы: а – в фас, б – в фас с улыбкой, в – в профиль, г –телерентгенограмма в боковой проекции. а б в г Рис.2. Лицо мужчины контрольной группы: а – в фас, б – в фас с улыбкой, в – в профиль, г –телерентгенограмма в боковой проекции. Хирургический этап заключался в проведении: остеотомии верхней челюсти по типу Ле Фор I с её перемещением, двусторонней скользящей межкортикальной остеотомии нижней челюсти, сегментарной остеотомии верхней челюсти, остеотомии подбородочного отдела с перемещением костного сегмента. -9Результаты собственных исследований и их обсуждение При сравнении параметров цефалометрического анализа мягких тканей лица контрольной группы мужчин с их нормами по G.W. Arnett выявлены статистически значимые уменьшения: межгубного промежутка – на 67%, обнажения резцов верхней челюсти при расслабленных губах – на 29%, показателей положения относительно истинной вертикали кожной точки скуловой кости – на 32%, точки A’- на 86%, передней точки верхней губы – на 45%, увеличение толщины подбородка в области menton – на 72%, показателя отношения основания носа к подбородку – на 205% (табл.1). Таблица 1 Сравнение норм показателей цефалометрического анализа мягких тканей лица контрольной группы мужчин по Arnett G.W.и др.(1) и по данным наших исследований (2) (статистически значимые отличия) Значения Параметры OJ, мм Mx1-Md1, мм Sn'-Mx1, мм Mx OP – TVL A,° Md1 tip-Me´, мм Sn-ULI, мм ULI-LLS, мм LLS-Me´, мм Sn'-Me', мм Na´-Me´, мм ULI - Mx1tip, мм LLi – LLo,мм Me to Me´, мм Sn to Gb', мм CB’-Sn, мм SP'-Sn, мм NB'-Sn, мм A´-TVL, мм ULA-Sn, мм Sn-Pog´, мм М(КГ)±SD МЖ (1) М(КГ)±SD МЖ (2) Р 3,2±0,6 3,2±0,7 28,4±3,2 95,0±1,4 56,0±3,0 24,4±2,5 2,4±1,1 54,3±2,4 81,1±4,7 138,0±6,5 3,5±1,0 15,1±1,2 8,8±1,3 -8,0±2,5 -25,2±4,0 -18,4±1,9 -10,0±3,0 0,7±1,5 3,3±1,7 2,0±1,0 2,70±0,61 2,70±0,79 25,90±2,34 97,40±3,09 51,70±2,72 23,10±1,86 0,90±0,47 51,00±2,91 74,90±3,98 130,30±6,06 2,90±1,41 11,80±1,62 14,20±2,85 -8,50±0,05 -33,10±3,61 -16,60±1,89 -12,20±2,93 -0,50±2,62 2,10±2,59 5,50±6,07 0,005 0,021 0,002 0,005 0,000 0,017 0,000 0,001 0,000 0,000 0,042 0,000 0,000 0,000 0,000 0,001 0,007 0,047 0,048 0,033 В контрольной группе женщин по сравнению с нормами параметров G.W.Arnett наблюдается уменьшение: межгубного промежутка – на 54%, высоты нижней трети лица – на 16%, общей высоты лица – на 12%,толщины нижней губы – на 22%, положения относительно истинной вертикали передней - 10 точки верхней губы – на 79%, точки B’ – на 137%, Pog’ – на 137%, показателей отношения лобной области к подбородочной – на 96%, отношения мягких тканей нижнеглазничного края к верхней челюсти – на 26%, к подбородочной области – на 44%, контура подбородка – на 44%. Наблюдается увеличение параметров: отношения основания носа к подбородку – на 315%, верхней губы к нижней – на 39% (табл.2). Таблица 2 Сравнение норм показателей цефалометрического анализа мягких тканей лица контрольной группы женщин по Arnett G.W.и др.(1) и по данным наших исследований (2) (статистически значимые отличия) Значения Параметры Mx1-Sn, мм Md1-Sn, мм OJ, мм Md1-Me'/Mx1-Sn,% Mx OP – TVL A,° Md1 tip-Me´, мм ULI-LLS, мм LLS-Me´, мм LLS-Me'/Sn'-ULI,% Sn'-Me', мм Na´-Me´, мм LLi – LLo,мм Me to Me´, мм CB’-Sn, мм NB'-Sn, мм A´-TVL, мм ULA-Sn, мм LLA-TVL, мм B´-TVL, мм Pog´-Sn, мм Gb´-A´, мм Gb´-Pog´, мм Or´-A´, мм Or´-Pog´, мм Sn-Pog´, мм A´-B´, мм ULA-LLA, мм Md1 tip-Pog´, мм B´-Pog´, мм М(КГ)±SD ЖЩ(1) М(КГ)±SD ЖЩ (2) P -9,2±2,2 -12,4±2,2 3,2±0,4 190,0±12,5 95,6±1,8 48,6±2,4 3,3±1,3 46,9±2,3 223,0±15,6 71,1±3,5 125,0±4,7 13,6±1,4 7,4±1,6 -20,6±2,4 -9,0±3,0 0,9±1,5 3,7±1,2 1,9±1,4 -5,3±1,5 -2,6±1,9 8,4±2,7 5,9±2,3 18,5±2,3 16,0±2,6 2,0±1,0 5,2±1,6 1,8±1,0 9,8±2,6 2,7±1,1 -12,89±2,48 -15,73±2,41 2,86±0,56 183,31±18,26 101,13±3,58 45,56±2,89 1,12±0,72 44,61±2,70 208,36±20,81 66,94±4,43 121,17±6,32 12,07±1,31 10,86±2,34 -29,40±5,64 -10,98±1,89 -1,83±1,68 0,70±1,96 -2,92±2,86 -9,68±3,32 -7,68±4,16 6,64±1,65 0,78±4,13 16,37±3,03 10,51±4,63 7,69±4,16 7,85±2,51 3,64±1,71 8,04±3,18 1,99±1,55 0,000 0,000 0,005 0,024 0,000 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,004 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,002 0,000 0,000 0,000 0,000 0,009 0,011 - 11 Морфометрические особенности у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии до хирургического этапа комбинированного лечения, после планирования и после хирургического этапа У пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии пропорциональность лица значительно нарушена за счет статистически значимых отличий от контрольной группы следующих параметров (рис.3,4). Показатель отношения лобной области к верхнечелюстной ниже нормы у мужчин на 19% (Р=0,010), у женщин на 17% (Р=0,005), к подбородочной – выше нормы на 258% (Р=0,002) и 1233% (Р=0,009), соответственно. У мужчин отношение мягких тканей нижнеглазничного края к верхней челюсти ниже нормы на 19% (Р=0,013), а к подбородочной области - выше среднего на 30% (Р=0,003), а у женщин - на 94% (Р=0,003). Межчелюстная гармония как у мужчин, так и у женщин нарушена за счет статистически значимого уменьшения по сравнению с нормой показателей отношения основание носа к подбородку (Р=0,002 и Р=0,006, соответственно), отношения основания верхней челюсти к основанию нижней (Р=0,002 и Р=0,001, соответственно), а также отношения верхней губы к нижней (Р=0,002 и Р=0,005, соответственно) (рис.3,4). Рис.3. Диаграмма отклонения от нормы показателей гармонии у мужчин. - 12 Кроме того, анализ гармонии структур нижней челюсти у женщин показывает, что отношение верхушки нижнего резца к подбородку на 33% превышает норму (Р=0,010), отношение передней точки нижней губы к подбородку ниже среднего значения на 60% (Р=0,006), контур подбородка изменён на 56% обусловлены (Р=0,003) превышением (рис.4). нормы Вышеперечисленные положения относительно изменения истинной вертикали кожной точки Or’ у мужчин – на 12% (Р=0,05), положения резца нижней челюсти у женщин – на 43% (Р=0,003), а также кожных точек В´у мужчин - на 87% (Р=0,002), у женщин - на 89% (Р=0,005), передней точки нижней губы (у мужчин 6,14±2,64 мм, Р=0,002; у женщин 3,72±2,00, Р=0,006), и pogonion (у мужчин 2,29±2,90 мм, Р=0,002; у женщин 1,41±2,76, Р=0,001). Рис.4. Диаграмма отклонения от нормы показателей гармонии у женщин. Показатели гармонии лица также изменены за счёт снижения по сравнению с нормой показателей положения относительно истинной вертикали: кожной точки А’ у мужчин на 290% (Р=0,028), у женщин – на 64% (Р=0,009), а также резца верхней челюсти – на 12% (Р=0,001) и передней точки верхней губы (-0,96±0,74 мм, Р=0,005) у женщин. По данным цефалометрического анализа, у женщин также определяется укорочение верхней губы на 12% (Р=0,009), что диктует необходимость - 13 проведения V-Y пластики верхней губы после перемещения вперед верхней челюсти в ходе хирургического этапа. Показатель положения относительно истинной вертикальной линии кожной точки скуловой кости увеличен на 16% (Р=0,005), это свидетельствует о недостаточной выраженности скуловых областей и может быть скорректировано путем их аугментации. Несмотря на то, что показатели положения структур нижней челюсти относительно истинной вертикальной линии у мужчин по отдельности значительно отличаются от показателей средней нормы, гармоничное их расположение относительно друг друга не нарушено. По данным фотометрического обследования, наблюдается увеличение отношения высоты нижней трети лица у мужчин - к высоте лица на 2% (Р=0,045), у женщин - к средней трети лица на 6% (Р=0,003), что требует ее коррекции, а также угла выпуклости профиля на 5% (Р=0,004 и Р=0,003, соответственно). Лицевой угол меньше нормы у мужчин - на 5% (Р=0,003), у женщин - на 4% (Р=0,001), а Н-угол у мужчин - на 45% (Р=0,012), у женщин – на 58% (Р=0,003). Также статистически значимо уменьшены углы, характеризующие положение подбородка и губ по отношению к эстетической плоскости pog-pn: угол gl-pog-pn у мужчин – на 21% (Р=0,004), у женщин - на 15% (Р=0,006); угол gl-UL/pog-pn (на 20%, Р=0,003, и 32% Р=0,003, соответственно); и угол gl-LL/pog-pn (на 12%, Р=0,014, и 14%, Р=0,001, соответственно). У мужчин снижено значение подбородочно-шейного угла на 11% (Р=0,003), а у женщин, учитывая, что после проведения операции двусторонней скользящей межкортикальной остеотомии нижней челюсти ожидаемо смещение и увеличение объёма мягких тканей назад, для сохранения подбородочно-шейного угла в пределах нормального значения рекомендуется проводить липосакцию указанных областей. Также у женщин отношение высоты красной каймы верхней губы к ее длине уменьшено на 9% (Р=0,013), а высоты красной каймы нижней губы к ее длине – на 13% (Р=0,001), что является показанием для коррекции объёма губ. - 14 При сравнении параметров цефалометрического анализа мягких тканей лица после планирования и после хирургического этапа выявлено, что толщина мягких тканей подбородка в области menton после операции превышает спланированную (у мужчин - на 41%, Р=0,002, у женщин – на 16%, Р=0,029), что говорит о невозможности прогнозирования данного показателя с учётом планируемой липосакции подчелюстных и подподбородочной областей. Выявленное у мужчин отличие между спланированным и реально полученным показателем контура подбородка в 54% (Р=0,015) объясняется отличием в положении кожной точки B’ относительно истинной вертикальной линии на 16% (Р=0,028). После хирургического этапа наблюдаются статистически значимые отличия от значений до операции у следующих показателей гармонии лица. При оценке общей гармонии лица определяется увеличение на 34% (Р=0,002) у мужчин, а у женщин увеличение на 24% (Р=0,004) и нормализация (Р=0,055) показателя отношения лобной области к верхнечелюстной, а также уменьшение отношения лобной области к подбородочной у мужчин на 60% (Р=0,003), а у женщин – на 67% (Р=0,001) (рис.5,6,7,8). Рис.5. Диаграмма сравнения показателей гармонии лица до и после хирургического этапа у мужчин. - 15 Улучшение гармонии лица подтверждается результатами фотометрического обследования: в результате хирургического этапа у мужчин произошло увеличение на 2% (Р=0,003) и нормализация (Р=0,064) лицевого угла, у женщин – увеличение его и приближение к норме на 3% (Р=0,005); угол выпуклости профиля лица у мужчин уменьшился на 2% (Р=0,003) и нормализовался (Р=0,091), у женщин снижен на 3% (Р=0,007); Н-угол у мужчин увеличился на 82% (Р=0,002) и нормализовался (Р=0,364), у женщин увеличился и приблизился к норме на 100% (Р=0,002). Рис.6. Диаграмма сравнения показателей гармонии лица до и после хирургического этапа у женщин. Показатель отношения мягких тканей нижнеглазничного края к верхней челюсти после операции у мужчин приблизился к норме на 11% (Р=0,015), а у женщин нормализован (Р=0,943). Показатель отношения мягких тканей нижнеглазничного края к подбородочной области у мужчин уменьшился на 27% (Р=0,002) и принял нормальное значение (Р=0,456), а у женщин уменьшился и приблизился к норме на 37% (Р=0,013) (рис.5,6,7,8). Из показателей межчелюстной гармонии у мужчин отмечается значительное приближение к нормальным значениям: увеличение показателей отношения основания носа к подбородку (Р=0,003) и отношения основания верхней челюсти к основанию нижней (Р=0,002), а отношение верхней губы к - 16 нижней полностью нормализовано (Р=0,116) (рис.5,7). У женщин также отмечается значительное улучшение и приближение к значениям средней нормы как показателей межчелюстной гармонии, так и гармонии нижней челюсти (рис.6,8), в отличие от мужчин, у которых показатели гармонии структур нижней челюсти (отношение верхушки нижнего резца к подбородку, отношение передней точки нижней губы к подбородку, контур подбородка) практически не изменили своих значений (Р=0,724, Р=0,844 и Р=656, соответственно) и остались в пределах средней нормы, что говорит о том, что в ходе операции гармоничное расположение данных структур друг относительно друга нарушено не было. У женщин показатель контура подбородка уменьшился на 26% (Р=0,014) и нормализован (Р=0,061), несмотря на нарушение положения относительно истинной вертикальной линии кожных точек В’ и pogonion (рис.6). а б в г Рис.7. Пациент А. до (а,в) и после (б,г) хирургического этапа: а,б – лицо в профиль, в-г – телерентгенограммы в боковой проекции. Улучшение или нормализация показателей гармонии лица произошли за счёт улучшения показателей положения относительно истинной вертикальной линии следующих структур. Показатель положения кожной точки А’ у мужчин увеличен на 97% (Р=0,004), а у женщин - на 43% (Р=0,009) и нормализован (Р=0,162), как и положение передней точки верхней губы (Р=0,586) за счёт перемещения верхней челюсти вперёд. Как следствие, у женщин произошло уменьшение на 4% (Р=0,007) и нормализация (Р=0,585) носогубного угла. За счёт перемещения нижней - 17 челюсти назад с её ротацией в ходе хирургического этапа у мужчин уменьшен (Р=0,002) и нормализован (Р=0,209), а у женщин уменьшен и приближен к нормальным значениям показатель положения передней точки нижней губы (Р=0,004), уменьшены и приближены к средней норме показатели положения кожной точки В’(Р=0,002 и Р=0,009, соответственно) и точки pogonion (Р=0,002 и Р=0,004, соответственно), однако последний остается отличным от среднего значения на 22% (Р=0,004) у мужчин и на 34% (Р=0,008) у женщин, что является показанием для проведения уменьшения величины подбородка в сагиттальной плоскости при проведении гениопластики. У женщин положение передней точки нижней губы отличается от нормы на 18% (Р=0,002), а кожной точки В’ – на 26% (Р=0,001), что диктует необходимость избирательного выполнения коррекции красной каймы нижней губы у данной категории пациентов (а именно, только в случае снижения высоты красной каймы нижней губы по отношению к длине нижней губы). а б в г Рис.8. Пациентка Б. до (а, в) и после (б, г) хирургического этапа: а, б – лицо в профиль, в - г – телерентгенограммы в боковой проекции. Кроме того, в группе мужчин основание носа не изменило своего нормального положения относительно истинной вертикальной линии, что свидетельствует об эффективности его ушивания после перемещения верхней челюсти вперед. У женщин толщина мягких тканей подбородка в области menton увеличена на 42% (Р=0,013) за счет увеличения объёма мягких тканей подчелюстных и подподбородочной областей после перемещения нижней челюсти назад, а также нормализована (Р=0,136) за счет липосакции указанных - 18 областей. Благодаря этому остался в пределах средней нормы подбородочношейный угол (Р=0,703). Положение кожной точки скуловой кости, как и до операции, отличимо от нормы на 17% (Р=0,017), что является показанием к аугментации скуловых областей. Отмечаются следующие изменения показателей по данным фотометрического обследования. В группе женщин уменьшено на 3% (Р=0,004) и нормализовано (Р=0,084) соотношение высоты нижней трети лица и высоты лица. Соотношение высоты подбородка и нижней трети лица после операции оказалось на 7% выше нормального значения (Р=0,002), что может являться показанием к уменьшению высоту подбородка по отношению к нижней трети лица при выполнении гениопластики. Увеличены в ходе пластики и нормализованы отношения высот красной каймы губ к длинам соответствующих губ (Р=0,124 и Р=0,063). У женщин были увеличены и приближены к нормальным значениям величины углов gl-UL/pogpn – на 30% (Р=0,005), gl-LL/pog-pn – на 11% (Р=0,004), у мужчин данные углы нормализованы (Р=0,153 и Р=0,156, соответственно). Таким образом, несмотря на то, что некоторые параметры цефалометрического анализа мягких тканей лица и эстетические параметры фотометрического обследования пациентов после хирургического этапа не удалось полностью нормализовать, произошло значительное улучшение эстетики лица, что подтверждается приближением к норме или нормализацией параметров гармонии лица (рис.7, 8). Выводы 1. У мужчин гнатическая форма мезиальной окклюзии обусловлена: в 40% прогнатией нижней челюсти, в 20% - про- и макрогнатией нижней челюсти, в 15% - микрогнатией верхней челюсти и прогнатией нижней, в 10% - микро-и ретрогнатией верхней челюсти и прогнатией нижней, в 10% - ретрогнатией верхней челюсти и макрогнатией нижней, в 5% - микро-и ретрогнатией верхней челюсти и макрогнатией нижней. - 19 2. У женщин гнатическая форма мезиальной окклюзии обусловлена: в 20% - сочетанием микро- и ретрогнатии верхней челюсти и прогнатии нижней челюсти, в 20% - про-и макрогнатией нижней челюсти, в 20% - ретрогнатией верхней челюсти и прогнатией нижней челюсти, в 10% - микро-и ретрогнатией верхней челюсти и макрогнатией нижней, в 10% - макрогнатией нижней челюсти, в 5% - ретрогнатией верхней челюсти и макрогнатией нижней, в 5% прогнатией нижней челюсти, в 5% - микрогнатией верхней челюсти и про- и макрогнатией нижней и в 5% - ретрогнатией верхней челюсти и про- и макрогнатией нижней. 3. Существуют принципиальные отличия в строении лицевого черепа у женщин с гнатической формой мезиальной окклюзии от мужчин по параметрам: увеличение расслабленных губах на обнажения 84%, резцов уменьшение верхней челюсти показателей при положения относительно истинной вертикальной линии кожной точки А’ на 54% и передней точки нижней губы – на 38%, отношения передней точки нижней губы к подбородку на 36%, отношения лобной области к верхней челюсти на 15%, высоты верхней губы на 14%, высоты нижней трети лица на 10%, высоты нижней челюсти на 9%, общей высоты лица на 7% и высоты нижней губы на 6%. 4. У мужчин после лечения наблюдается улучшение показателей гармонии лица: отношения лобной области к верхнечелюстной - на 34%, к подбородочной – на 60%, отношения мягких тканей нижнеглазничного края к подбородочной области - на 27%, показателей межчелюстной гармонии. У женщин после лечения произошла нормализация показателей гармонии лица: отношения лобной области к верхнечелюстной, мягких тканей нижнеглазничного края к верхней челюсти и контура подбородка. Приближены к норме показатели отношения лобной области к подбородочной - на 67%, отношения мягких тканей нижнеглазничного края к подбородочной области – на 37%, а также показатели межчелюстной гармонии и гармонии нижней - 20 челюсти. Полная нормализация всех параметров гармонии лица не достигнута в связи с ограничением возможности перемещения структур верхней и нижней челюстей. 5. Комплексный подход к диагностике пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии должен включать оценку мягкотканых структур, а также морфометрическую характеристику костных структур лицевого черепа с применением фотометрического обследования, методов лучевой диагностики с использованием мягкотканого анализа. 6. Определены существенные статистически значимые отличия по гендерным признакам и принадлежности к этническим группам. Выраженные изменения наблюдались в лицевых параметрах нижней трети лица, особенно в группе женщин. 7. Наиболее вариабельные при планировании хирургического этапа у мужчин являются показатели: контур подбородка (54%), толщина мягких тканей подбородка в области menton (41%), положение относительно истинной вертикальной линии точки B’(16%), а у женщин -толщина мягких тканей в области menton (16%). Практические рекомендации 1. При планировании хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии зубных рядов необходимо учитывать пол пациента ввиду отличий в эстетике лица у мужчин и женщин. 2. Для проведения ортогнатических операций необходимо проведение корректной ортодонтической подготовки, планирование с использованием компьютерных программ, гнатологического обследования для точного проведения «хирургии моделей», что приводит к повышению качества лечения, отсутствию осложнений и к удовлетворённости результатами врачом и пациентом. Использование компьютерного программного обеспечения в значительной степени облегчает планирование хирургического этапа лечения - 21 пациентов с гнатическими формами аномалий окклюзии, а цефалометрический анализ мягких тканей лица является достаточно удобным для оценки эстетических параметров лица и планирования хирургического лечения. 3. При проведении ортогнатической операции рекомендовано выполнение следующих манипуляций: иссечения участка хряща носовой перегородки с последующим подшиванием хрящевой её части к передней носовой ости для исключения девиации носовой перегородки, ушивания крыльев носа с целью профилактики расширения основания носа и V-Y пластики верхней губы с целью её удлинения после перемещения верхней челюсти вперёд. 4. Для нормализации эстетических параметров лица у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии зубных рядов наряду с двучелюстной операцией согласно фотометрическому анализу для улучшения эстетики необходимо проведение дополнительных методик: у мужчин – риносептопластики и липофиллинга скуловых областей, либо остеотомии скуловых костей, у женщин – гениопластики преимущественно с уменьшением подбородка в сагиттальной плоскости и смещением костного сегмента назад, риносептопластики, липофиллинга скуловых областей или остеотомии скуловых костей, липосакции подчелюстных и подподбородочной областей, пластики красной каймы губ. 5. Цефалометрический анализ мягких тканей лица (Arnett G.W., 1999) является достаточно информативным и позволяет провести диагностику и точное планирование хирургического этапа комбинированного лечения при условии использования предложенных нами нормативов, так как определены статистически значимые отличия. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Водахова А.А. Планирование комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - Санкт-Петербург, 2011. - С. 80. - 22 2. Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Козлова А.В., Водахова А.А. Планирование комплексного лечения взрослых пациентов с мезиальной окклюзией // БГМУ:90лет в авангарде медицинской науки и практики: Сборник научных трудов. – Минск, 2011. – С.98-99. 3. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Водахова А.А., Клипа И.А. Повышение качества лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Сборник трудов IX Всероссийской научнопрактической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи». – Москва, 2012. – С.116-118. 4. Водахова А.А., Козлова А.В., Дробышев А.Ю. Двухэтапная хирургия в комбинированном лечении пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии и сужением верхней челюсти // Dental forum. – 2012. № 3(44). – С.23 - 24. 5. Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Козлова А.В., Водахова А.А. Хирургическое расширение верхней челюсти в комплексном лечении взрослых пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий // Dental forum. – 2012. - № 3(44). – С.45 - 46. 6. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Клипа И.А., Водахова А.А. Эстетические аспекты лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Dental forum. – 2012. - № 3(44). – С.48 – 49. 7. Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Козлова А.В., Водахова А.А. Алгоритм лечения взрослых пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, сопровождающейся сужением верхней челюсти // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения». - Минск, 2012. - С.107 - 109. 8. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Куракин К.А., Водахова А.А., Клипа И.А. Эстетические аспекты в комплексном лечении пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения». - Минск, 2012. - С.111 - 113. 9. Куракин К.А., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.И., Козлова А.В. Алгоритм диагностики и планирования хирургического лечения пациентов с врождёнными аномалиями развития челюстей // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения». - Минск, 2012. - С.114 - 115. 10. А.А. Водахова, А.Ю.Дробышев, Н.С.Дробышева, А.В. Козлова, Е.Г.Свиридов, Т.М.Дибиров, И.А.Клипа. Особенности комбинированного - 23 лечения пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии, сопровождающейся «синдромом длинного лица» и десневой улыбкой // Материалы XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2012. – С.40. 11. А.В. Козлова, А.Ю.Дробышев, Н.С.Дробышева, А.А.Водахова, И.А.Клипа. Эстетические и функциональные аспекты планирования комплексного лечения взрослых пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Материалы XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2012. – С.94. 12. S.Vodakhova, A.Drobishev, N.Drobisheva , A.Kozlova, I.Klipa. Specific combination therapy of patients with open bite accompanied by “long face syndrome” and gingival smile // Материалы (Abstr) XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. – Dubrovnik, 2012. - Р.301. 13. A.Kozlova, A.Drobyshev, N.Drobysheva , I.Klipa, K. Kurakin, A.Vodakhova. Treatment planning of patients with class III malocclusion accompanied by narrow maxilla // Материалы (Abstr) XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. – Dubrovnik, 2012. - Р.303. 14. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Шипика Д.В. Взаимосвязь внутренних нарушений височно-нижнечелюстных суставов и лицевой асимметрии у пациентов с III скелетным классом развития зубочелюстной аномалии // Сборник трудов X Всероссийской научнопрактической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально значимые заболевания». – Москва, 2013. – С.112 -113. 15. Хомерики Т.В., Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Козлова А.В. Гениопластика как дополнение к хирургическому этапу лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Сборник трудов X Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально значимые заболевания». – Москва, 2013. – С.226 -227. 16. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Клипа И.А., Куракин К.А., Водахова А.А. Алгоритм лечения пациентов с микрогнатией верхней челюсти и макрогнатией нижней челюсти. // Стоматология для всех. - 2013. №1. – С.12-19. 17. А.В. Козлова, А.Ю. Дробышев, Н.С. Дробышева, И.А. Клипа, К.А. Куракин, А.А. Водахова. Особенности комбинированного лечения взрослых пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий, - 24 сопровождающимися сужением верхней челюсти // Материалы XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2013. – С.85 – 86. 18. Т.В. Хомерики, А.Ю.Дробышев, К.А.Куракин, А.В.Козлова. Гениопластика как этап хирургического лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Материалы XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2013. – С.175 - 176. 19. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Клипа И.А., Водахова А.А., Хомерики Т.В. Особенности комбинированного лечения женщин с гнатической формой мезиальной окклюзии // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи». – Москва, 2013. – С.139 – 140. 20. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Куракин К.А., Водахова А.А., Клипа И.А. Современные принципы планирования лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - №1. – С.6-11. 21. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Нормативы фотометрического анализа гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин PASEEAToF-Drobyshev/Drobysheva/Kozlova> для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19579 от 23.10.2013 /Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Козлова А.В.; 1 с. 22. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Нормативы цефалометрического анализа мягких тканей лица STCA по Arnett G.W. и др. гармоничных лиц славянского восточно-европейского антропологического типа мужчин и женщин STCA-SEEAToFDrobyshev/Drobysheva/Kozlova> для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19580 от 23.10.2013 /Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Козлова А.В.; 1 с.
