Федеральное государственное бюджетное учреждение РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТ ХИРУРГИИ имени академика Б.В.Петровского РАМН
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТ ХИРУРГИИ имени академика Б.В.Петровского РАМН На правах рукописи Киладзе Иракли Зурабович АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д. м. н., профессор И. В. Жбанов Москва 2014 год ОГЛАВЛЕНИЕ стр. Список сокращений 4 Введение 6 ГЛАВА 1. Обзор литературы 11 ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 32 2.1. Характеристика пациентов исследуемых групп 32 2.2. Инструментальные методы исследования 36 2.3. Методы хирургического лечения 44 2.4. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода 50 2.5. Статистический анализ результатов исследования 51 ГЛАВА 3. Результаты исследования 3.1. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым поражением сонных артерий ______________ 52 3.2. Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий 56 3.3. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической обструктивной болезнью легких ____________________________________ 62 3.4. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 66 3.5. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической болезнью почек __________________________________________________71 3.6. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической болезнью почек 74 ГЛАВА 4. Обсуждение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у пациентов высокой категории риска 81 Выводы 88 2 Практические рекомендации 89 Список литературы 90 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АИК - аппарат искусственного кровообращения АКШ - аортокоронарное шунтирование БПВ - большая подкожная вена ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация ВГА - внутренняя грудная артерия ВСА - внутренняя сонная артерия ЗНА - задняя нисходящая артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарные артерии КАГ - коронарная ангиография КДО - конечный диастолический объем (левого желудочка) КСО - конечный систолический объем (левого желудочка) КТ - компьютерная томография ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия ЛЖ - левый желудочек ЛШ - легочный шунт МРТ - магнитно-резонансная томография ОКС - острый коронарный синдром ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН - острая сердечная недостаточность ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОЦК - объем циркулирующей крови 4 ОА - огибающая артерия ПНА - передняя нисходящая артерия ПКА - правая коронарная артерия РМ - реваскуляризация миокарда СКФ - скорость клубочковой фильтрации ФИ - фракция изгнания (левого желудочка) ФХК - фармакохолодовая кардиоплегия ХБП - хроническая болезнь почек ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ЭАЭ - эндартерэктомия ЭКГ - электрокардиография OPCAB - off-pump coronary artery bypass (коронарное шунтирование без искусственного кровообращения) 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. В мировой практике самым распространенным кардиохирургическим вмешательством является аортокоронарное шунтирование (АКШ), эффективность которого при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) не вызывает сомнений [8, 42, 45]. Однако, выполнение операции АКШ у больных с коморбидной патологией по-прежнему связано с повышенным риском развития осложнений и увеличением госпитальной летальности. Сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически совпадающих по времени, взаимосвязанных может значительно между собой ухудшить или прогноз оперативного вмешательства. В настоящее время в хирургическом лечении ИБС одновременно применяются как традиционные операции множественного АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, так и операции на работающем сердце без ИК [121]. Отрицательное влияние ИК на организм хорошо изучено: системная воспалительная реакция, дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности, иммуносупрессия, коагулопатии, неврологические расстройства, развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости. В этом отношении больные ИБС с коморбидными заболеваниями закономерно относятся к категории повышенного хирургического риска, поскольку воздействие ИК на исходно скомпрометированные органы может быть жизненно опасным. В этой ситуации альтернативой может быть отказ от ИК и проведение АКШ на работающем сердце, что может иметь большое значение для улучшения послеоперационных результатов, что делает весьма актуальным планируемое исследование. Цель работы: определить целесообразность выполнения 6 аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями. Задачи исследования: 1. Определить возможности коронарного шунтирования без искусственного кровообращения в улучшении ближайших результатов операции у больных повышенного риска, связанного с коморбидными заболеваниями. 2. Сравнить результаты операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга. 3. Оценить уровень безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. 4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующей хронической болезнью почек. Научная новизна исследования. Данная работа является современным научным исследованием, посвященным оценке эффективности реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС с коморбидными заболеваниями. Проведен анализ непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения в интра- и раннем послеоперационном периодах у данной группы больных. 7 Определена степень риска развития периоперационных осложнений реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у пациентов повышенного хирургического риска. Разработаны тактические принципы операции аортокоронарного шунтирования у больных с коморбидными заболеваниями. Практическая значимость работы. Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов повышенной категории хирургического риска. Разработаны критерии отбора и показания к операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения для пациентов с коморбидными заболеваниями. Определены хирургическая тактика и основные принципы выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов с коморбидными заболеваниями. Положения, выносимые на защиту. 1. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения является достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями. 2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым 8 поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической болезнью почек. 3. У пациентов с коморбидными заболеваниями аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде со стороны нервной, легочной и выделительной систем по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения. 9 Выражаю благодарность директору РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН профессору Сергею Леонидовичу Дземешкевичу за возможность выполнения работы в стенах возглавляемого им учреждения. Искренне благодарен научному руководителю - заведующему отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца, профессору Игорю Викторовичу Жбанову за огромный ежедневный труд кардиохирурга, постоянную поддержку и внимание, за прекрасную организацию и активную помощь в написании представленной работы. Выражаю искреннюю признательность сотрудникам лаборатории экспресс-диагностики (руководитель профессор И.И. Дементьева), Гончаровой Алевтине Викторовне, к. м. н. Морозову Юрию Алексеевичу за доброе отношение и плодотворное научное сотрудничество при проведении исследований. 10 Глава 1. Обзор литературы. В настоящее время нет сомнений в высокой эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) [4, 12, 13, 25, 34, 84]. Стандартизация и совершенствование хирургической техники, методов искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии сделали операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством [1, 86]. В связи с расширением показаний к АКШ у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих значительные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, опасность тяжелых осложнений, обусловленных системной воспалительной реакцией ИК, значительно возрастает. Кроме неблагоприятного влияния ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы, нельзя не учитывать негативных последствий кардиоплегии для функционального состояния сердца. Необходимость решения данной проблемы возродила интерес к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, при которых принципиально исключены осложнения, связанные с системной воспалительной реакцией и глобальной ишемией миокарда [8, 17, 27, 35, 36, 59, 77]. На 18-м конгрессе кардиоторакальных хирургов E. Buffalo подвел итоги своего 23-летнего опыта, и по результатам 3866 операций АКШ без ИК отметил преимущество данной операции у больных повышенного хирургического риска [43]. В большинстве исследований АКШ на работающем сердце изначально рассматривается как операция без негативного влияния ИК и меньшим риском периоперационного 11 ишемического повреждения миокарда. Однако по данным H. Nathoe и соавт., частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) не отличается при сравнении сопоставимых групп пациентов низкого риска, которым АКШ выполнялось на работающем сердце (4,9%) и в условиях ИК (5%) [29]. Анализируя количество интра- и послеоперационных осложнений, Б.Н. Козлов и соавт. отмечают отсутствие достоверной разницы при АКШ с ИК и без ИК у больных ИБС без сопутствующих заболеваний. При сопоставлении данных течения раннего послеоперационного периода у группы пациентов низкого риска, не был отмечен положительный эффект операции АКШ без ИК. Различия по выживаемости пациентов, перенесших операцию АКШ на работающем сердце, и больных, оперированных в условиях ИК, в течение всего срока наблюдения незначительны и не позволяют утверждать клинические преимущества одного из видов АКШ в отдаленные сроки [28]. По данным 9 рандомизированных исследований, сравнивающих результаты операции АКШ с ИК и без ИК, не наблюдалось значительной разницы между этими двумя подходами в отношении летальности, инсульта и инфаркта миокарда через 30 дней [84]. Более того, в исследовании Prague-4, включившем 400 пациентов, летальность через 1 месяц в группе прооперированных без ИК была больше и составила 2% против 1,1% в группе больных после АКШ с ИК (р=0,39) [94]. F. Légaré и соавт. по итогам рандомизированного исследования, в которое вошло 300 пациентов с АКШ, не отметили значительной разницы между двумя группами (с ИК и без ИК) в отношении летальности (0,7 и 1,3%, p=1,0 соответственно), трансфузий (8,7 и 9,3%, p=0,8), инсульта (0,7% и 0%, p=0,5), острой фибрилляции предсердий (32 и 25%, p=0,2) и глубокой инфекции операционной раны (соответственно 0,7 и 0%, p=1,0) [55]. 12 В исследовании SMART, включившем 200 пациентов с АКШ с ИК и АКШ без ИК, единственными критериями исключения являлись кардиогенный шок и предоперационное использование внутриаортальной контрапульсации [89]. При этом операционная летальность составила 1% в группе с ИК и 2% в группе без ИК (p=1,0). Так же не наблюдалось разницы по количеству послеоперационных кровотечений, инсульта, аритмий, острой почечной недостаточности и/или гемодиализа, инфекции операционной раны. Меньшее число пациентов, прооперированных без ИК, получили трансфузии (26% без ИК и 44% с ИК, p=0,007). Не отмечено значительной разницы между группами по продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии, однако, длительность госпитализации в целом была на один день короче в группе пациентов прооперированных без ИК (5,1±6,5 и 6,1±8,1 дней, соответственно, p=0,005). На протяжении 1 года не было разницы в летальности и частоте инсультов. Таким образом, полученные данные показывают, что у пациентов с множественным поражением коронарных артерий уровень летальности при АКШ с ИК и без него значительно не отличаются [31, 95]. E. Hannon и соавт. по итогам исследования отметили более низкий уровень госпитальной летальности при АКШ без ИК, однако, пациенты после него чаще нуждались в повторной реваскуляризации миокарда [92]. Выполнение неполной реваскуляризации миокарда является одной из проблем операций АКШ без ИК, в основном за счет отказа от шунтирования ветвей огибающей артерии. Напротив, ряд рандомизированных исследований показали, что технически возможно выполнить то же количество анастомозов и достичь полной реваскуляризации как при АКШ с ИК так и в группе без ИК [31, 55, 89, 60, 61]. В исследовании Emory University, включающем 200 пациентов после операции АКШ с ИК и без ИК, было 13 oтмеченo, что в группе пациентов с ИК количество анастомозов в среднем составило 3,4±1,1, а в группе без ИК - 3,4±1,0 (p=0,83). При этом индекс реваскуляризации миокарда не отличался между двумя группами (p=0,22). N. Khan и соавт. показали, что количество анастомозов (3,4±0,5 и 3,1±0,4, соответственно, p=0,41) существенно не отличались после операции АКШ с ИК и без ИК [31]. M. Racz и соавт. в ретроспективной работе проанализировали результаты 68 000 операций в период с 1997 по 2000 г. Из них 9000 операций АКШ были проведены на работающем сердце без ИК. В данной группе отмечалось превалирование пациентов пожилого возраста, женского пола, больных с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), с операцией AКШ в анамнезе, инсультом, гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), атероматозным поражением аорты, сердечной и почечной недостаточностями. В группе стандартного АКШ преобладали пациенты с острым ИМ, кардиогенным шоком, множественным поражением коронарных артерий и сужением ствола левой КА. Результаты анализа различных методик АКШ не выявили статистически достоверной разницы в частоте смертности, дыхательной послеоперационного дисфункции. ИМ, Достоверно инфекций раны, почечной и высокая частота инсульта и повторных операций из-за кровотечения отмечалась в группе стандартного АКШ. Трехлетняя выживаемость пациентов в этой же группе была выше, а необходимость в повторной реваскуляризации миокарда ниже [30]. A. Parolari и соавт. представили данные мета-анализа исследований в период с 1990 по 2002г. Анализ включал 558 пациентов, прооперированных в условиях ИК и 532 пациента - без ИК. Авторы отмечают, что достоверной разницы в частоте послеоперационной летальности, инсульта и ИМ между 14 двумя группами нет, а исключение ИК не уменьшает частоту послеоперационных осложнений и не снижает стоимость лечения [93]. Для прогнозирования осложнений и летальности при кардиохирургических операциях группой исследователей была предложена шкала EuroScore, которая основана на анализе результатов 19030 операций на сердце [83, 122]. Было изучено влияние 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов. Средний возраст обследуемых составил 62,5±10,7 года (от 17 до 94 лет). Наиболее распространенными факторами риска были: артериальная гипертензия (у 43,6 % обследованных пациентов); сахарный диабет (16,7 %); атеросклероз периферических артерий (2,9 %); хроническая почечная недостаточность (3,5 %); хронические заболевания легких (3,9 %); предшествующие вмешательства на сердце (7,3 %); дисфункция ЛЖ (31,4 %). В частности, больные с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) более подвержены риску возникновения послеоперационных осложнений, у них выше госпитальная летальность, что обусловлено исходными изменениями в легких и неблагоприятным воздействием ИК [63, 68, 103]. В большом ретроспективном исследовании, сравнивали результаты 106 423 операций АКШ с ИК и 11 717 - без ИК. Среди лиц, кому выполнили АКШ без ИК, было больше пациентов с ХОБЛ и хронической болезнью почек (ХБП), требовавшей проведения гемодиализа. В группе, оперированных с ИК, было больше больных с поражением трех коронарных 15 артерий и ствола левой коронарной артерии, требующих неотложной операции, а также больных с диабетом [115]. Летальность была несколько меньше в группе АКШ без ИК (2,31 против 2,93% пациентов с ИК, p < 0,001). Частота послеоперационных неврологических осложнений у пациентов с предшествующими цереброваскулярными инцидентами была значительно выше у оперированных в условиях ИК (4,6 против 2,5 %, p<0,001) [58, 71, 112, 102]. В группе пациентов прооперированных без ИК были отмечены [108]: более низкая частота пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с ХОБЛ (8,9 против 11,3%, p<0,001); более низкая частота повторных операций по поводу кровотечений (2,07 против 2,8%, p<0,001); меньшая длительность пребывания в стационаре после операции (6,14против 6,97 дней). Коронарное шунтирование с ИК сопровождается повышенным риском летальности у пациентов в возрасте старше 75 лет, у женщин и оперированных повторно. АКШ без ИК ассоциировалось с меньшей частотой гемотрансфузий (32,6 против 40,6%), инсульта (1,4 против 2,1%), почечной недостаточности (2,6 против 5,2%), легочных осложнений (4,1 против 3,2%), фибрилляции предсердий (21,1 против 24,99%) и гастроинтестинальных осложнений (3,6 против 4,8%) (во всех случаях p<0,001). Существует мнение, что АКШ без ИК может снизить риск развития неврологических осложнений у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий и ранее перенесенным инсультом [14, 19, 121, 69]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о снижении частоты 16 ишемического инсульта в 2-4 раза при выполнении операций АКШ без ИК [49, 67, 96, 104]. Прогноз хирургического лечения больных, ранее перенесших инсульт, определяется рядом факторов. Известно, что следствием инсульта является нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, в значительной степени ограничивающее способность сосудистой системы мозга обеспечивать нормальный кровоток в условиях нестабильного системного артериального давления [65]. Нарушение перфузии головного мозга у таких больных на фоне артериальной гипотонии может быть связано с диффузным поражением артерий мелкого калибра, эндотелиальной дисфункцией и нарушением регуляции сосудистого тонуса. Существенное значение имеют гиперкоагуляция и гипергликемия. Вероятно, риск периоперационного инсульта в значительной степени связан с патогенезом перенесенного ранее эпизода острой церебральной ишемии. Лакунарные инфаркты, развивающиеся вследствие декомпенсации кровотока по перфорирующим артериям головного мозга, имеют большую значимость при определении прогноза операции. Несмотря на относительно небольшое по объему поражение мозговой ткани, сохраняющееся нарушение резерва мозгового кровотока в условиях нестабильности артериального давления и влияние других факторов (гиперкоагуляция, воспалительные реакции, гипергликемия), способно привести к инсульту. При проведении операции АКШ с ИК прогрессированию периоперационного поражения головного мозга у больных, перенесших инсульт, могут способствовать гипергликемия и развитие отека головного мозга [32, 46, 113]. Большинство исследователей выделяют гипоперфузию как интраоперационные микроэмболию основные этиологические факторы и ишемического повреждения головного мозга при операциях АКШ с ИК [15, 34, 70]. 17 Наиболее тяжелой формой периоперационного повреждения головного мозга является ишемический инсульт. По данным ретроспективных исследований, клинические проявления инсульта диагностируют у 2-5% пациентов, перенесших операцию с ИК [64, 73, 116, 118]. D. Likosky и соавт. разделяют два основных механизма развития инсульта после операции АКШ - ишемический и геморрагический [57]. Ишемический инсульт является следствием неадекватной тканевой перфузии, приводящей к ишемии и гибели клеток. Авторы приводят три различных механизма формирования ишемии: эмболизация из сердца, аорты или брахиоцефальных сосудов; тромбоз экстра- или интракраниальных артерий различного диаметра; системную гипоперфузию. Геморрагический инсульт является следствием неконтролируемой гипертензии или реперфузии ранее поврежденного участка головного мозга. Симптомы острого диффузного церебрального повреждения возникают у 3,5-8,4% пациентов после кардиохирургических операций и чаще всего ограничиваются временными когнитивными расстройствами различной степени выраженности [87]. Следует отметить, что в группах больных с повышенным риском ишемического повреждения мозга вероятность развития симптомов энцефалопатии достигает 38%. Кроме того, показано, что деменция альцгеймеровского типа развивается в течение пяти лет после операции чаще у пациентов, перенесших АКШ с ИК [37]. По данным ряда авторов, у большинства пациентов, в течение первых трех суток после операций с ИК, при обследование МРТ и КТ головного мозга выявляет признаки отека и глобальное снижение церебрального метаболизма. Признаки отека мозга регрессируют к концу первой послеоперационной недели параллельно с нормализацией показателей метаболизма головного мозга и ряда нейропсихологических функций. Напротив, признаки отека 18 мозга в первые дни после АКШ без ИК минимальны и определяются у меньшего числа больных [34, 38, 42, 72, 78]. Существует мнение, что все пациенты, перенесшие кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК, имеют признаки повреждения головного мозга [14, 19, 39, 41, 121]. Частота церебральных осложнений при АКШ колеблется от 0,4 до 80 %. Такой разброс обусловлен в первую очередь с различиями в методах их диагностики [45, 92]. Среди таких осложнений значительное место занимают расстройства центральной нервной системы, в 80% наблюдений они представлены энцефалопатией с нарушениями когнитивных функций, которые у трети больных сохраняются более года после операции [9, 85]. В рекомендациях 2004 года Американской Кардиологической Ассоциации (АНА) и Американского Кардиологического Колледжа (АСС) церебральные осложнения при АКШ предложено разделять на 2 типа: к первому относят инсульты, преходящие ишемические атаки и фатальные церебральные нарушения, ко второму диффузные, обратимые повреждения, сопровождающиеся кратковременной дезориентацией или обратимым снижением интеллекта и памяти [33]. Однако известно большое разнообразие вариантов церебральной дисфункции. Кроме того, существует несколько патогенетических факторов церебральных осложнений − влияние технологий оперативного вмешательства и наличие многолетней, как правило, хронической сосудистомозговой недостаточности у пациентов, направляемых на операцию. В условиях имеющейся атеросклеротической) самостоятельным дисциркуляторной энцефалопатии фактором риска (гипертонической операция АКШ прогрессирования и/или становится недостаточности мозгового кровообращения, требующим специальных профилактических мероприятий. Причиной церебральных осложнений является 19 периоперационная эмболия, гипоперфузия на основных этапах оперативного вмешательства и связанная с ней гипоксия, кровоизлияния и метаболические нарушения [15, 26, 34]. Адекватная оценка состояния системы мозгового кровотока в периоперационном периоде позволяет прогнозировать результаты хирургической агрессии и выработать рациональные методы профилактики церебральных осложнений. Поражение сонных артерий встречается у 31-46% больных ИБС [23]. A. Youssuf и соавт. утверждают, что одномоментное АКШ и реконструкция сонных артерий приводит к значительному снижению риска периоперационного инсульта [69]. По данным одной из клиник, выполняющих одномоментные операции АКШ в сочетании с каротидной эндартерэктомией, были получены следующие данные: после операции АКШ с ИК первый тип церебральных расстройств - инсульт - встречался у 4,4% больных, второй тип - энцефалопатия с когнитивными нарушениями − у 42,6% пациентов. После операции АКШ без ИК, в сочетании с каротидной эндартерэктомией, возникшие неврологические расстройства были представлены только проявлениями диффузного повреждения (второй тип) в 20,6% наблюдений и носили характер умеренных или незначительных, быстро преходящих изменений. Следует отметить, что у пациентов, оперированных без ИК не было усугубления имевшегося неврологического дефицита [10]. Реваскуляризация поражением миокарда брахиоцефальных больных артерий (как с атеросклеротическим при этапной тактике хирургического лечения, так и при одномоментных вмешательствах) сопровождается достаточно высокой летальностью и развитием большого числа периоперационных осложнений. Так по данным Американской национальной госпитальной базы данных, которая объединяет более 1000 20 госпиталей США, с 1998 по 2007 г. в США поэтапно и одномоментно были прооперированы 22762 пациента с ИБС и сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения показал, что в обеих группах больных наблюдается достаточно высокий процент госпитальной летальности (4,5% при одномоментных вмешательствах и 4,2% при этапных операциях), а также высокая частота развития кардиальных и интраоперационных осложнений [87]. Аналогичные данные приводят и другие авторы, отмечая, что госпитальная летальность при одномоментных операциях колеблется от 2,6 до 8,9%, а частота развития ИМ и острых нарушений мозгового кровообращения достигает 11-12% [47]. Существует особая категория пациентов, у которых риск операции АКШ в сочетании с реконструкцией брахиоцефального русла является высоким из-за наличия двухстороннего гемодинамически значимого поражения каротидных артерий. Для защиты миокарда и головного мозга у таких больных ряд хирургов используют гипотермическую перфузию, что позволяет, по их мнению, снизить частоту периоперационных осложнений и госпитальную летальность [2]. В тоже время, Ю.В. Белов и соавт. утверждают, что концепция первичной реваскуляризации доминирующего региона является оптимальным способом коррекции тяжелой сочетанной патологии коронарного и каротидного региона при двустороннем, гемодинамически значимом поражении сонных артерий [5]. К основным факторам, повышающим риск каротидной ЭАЭ, относятся: окклюзия второй сонной артерии, выполненная ранее односторонняя каротидная эндартерэктомия, а также сочетанное поражение сонных и коронарных артерий [88, 101]. 21 P.B. Deverall и соавт., N. Hertzer и соавт. изучали риск периоперационного инсульта при АКШ. При 50% стенозе сонных артерий риск периоперационного инсульта не превышал 2%, при 50-80% стенозах артерии - 10%, а при стенозах 80% и более - 11-18,8% [53, 121]. По мнению целого ряда хирургов, важнейшим преимуществом реваскуляризации миокарда на работающем сердце, проводимых на работающем сердце, являются отсутствие ИК, отказ от пережатия аорты и ее канюлирования, что позволяет значительно снизить риск неврологических осложнений [48, 49, 90, 91]. В результате анализа большого количества клинического материала (24107 больных) было установлено, что проведение операции на работающем сердце связано со снижением госпитальной летальности и частоты интраоперационных инсультов [107]. Пациенты, перенесшие ишемический инсульт, относятся к группе высокого риска развития периоперационного инсульта при проведении операции АКШ с использованием ИК. Риск повышается у больных с наличием геморрагического компонента инсульта (первичное кровоизлияние, геморрагический инфаркт) [112, 117]. Важным фактором, в значительной степени определяющим уровень риска, является время, прошедшее с момента развития инсульта. Больные с симптомными поражениями церебральных артерий, несомненно, также относятся к группе высокого риска периоперационных осложнений. Проведенные исследования свидетельствуют о большей частоте цереброваскулярных осложнений при проведении традиционной операции АКШ с ИК у таких пациентов [52, 110]. В этой связи авторы целого ряда публикаций высказывают мнение, что АКШ на работающем сердце без ИК является операцией выбора у данной категории больных [104, 112, 116]. 22 Тем не менее, некоторые исследователи не находят различий в частоте неврологических осложнений в ближайших и отдаленных результатах реваскуляризации миокарда с ИК и на работающем сердце при одномоментных и поэтапных вмешательствах. В частности, C. Bulat и соавт. провели исследование двух групп больных, которым выполнили одномоментное АКШ с каротидной ЭАЭ: в первой группе - в условиях ИК, во второй - на работающем сердце. Авторы показали, что одномоментное АКШ и каротидная эндартерэктомия в равной степени безопасны и эффективны в обеих группах [50]. Очевидно, что существуют противоречия, касающиеся метода выбора тактики АКШ у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий. До конца не ясно, является ли ИК основным фактором периоперационных осложнения у данной категории больных, и поэтому сложно однозначно утверждать преимущество одного метода АКШ перед другим. Хроническая опосредованное обструктивная хроническое болезнь легких воспалительное - экологически заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, которое характеризуется развитием частично обратимой, а при прогрессировании обструкцией [16, 20]. воспаления - необратимой бронхиальной Наряду с ИБС ХОБЛ относится к распространенным заболеваниям человека. Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ. В эпидемиологических исследованиях заболеваемости и смертности часто недооценивают значение и распространенность ХОБЛ, так как обычно она не диагностируется до развития клинически выраженных тяжелых стадий заболевания [17, 22, 80]. 23 ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно - перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии - снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к гиперкапнии повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН. При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение [62]. Измерение ОФВ1 в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ: легкая степень тяжести при ОФВ1> 70%, средняя степень тяжести при ОФВ1 50%-69%; тяжелая степень тяжести при ОФВ1< 50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом [114]. У пациентов сочетанной патологией ХОБЛ и ИБС снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (OФВ1) на 10% увеличивает вероятность летального исхода на 14% [16]. Наличие ХОБЛ в анамнезе оказывает значительное влияние на периоперационный риск, но наиболее часто возникают послеоперационные легочные осложнения [44, 82]. Последние являются следствием развития ателектазов во время операции. Послеоперационное поверхностное дыхание, снижение легочной подвижности и другие факторы могут вести к сохранению коллапса части легкого и содействовать респираторной 24 инфекции. Для снижения риска их возникновения специфическая предоперационная подготовка. необходима По данным R. Fuster и соавт. госпитальная летальность была связана с тяжестью ХОБЛ. Послеоперационная летальность составила: 0,9% у пациентов при показателе ОФВ1> 80%; 0,4% при ОФВ1: 60-80%; 10,8% при ОФВ1: 40-59%; 54% при ОФВ1 <40% [68]. Некоторые авторы не находят значимых различий в функциональном состоянии легких после различных вариантов проведения АКШ. Это может быть связано с тем, что манипуляции на сердце в процессе операции АКШ без ИК и связанные с ними нарушения внутрисердечной гемодинамики могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию легких. Восстановление дыхания зачастую не зависит от метода проведения операции АКШ. Таким образом, некоторые авторы полагают, что использование аппаратного кровообращения не связано с ухудшением функции легких после операции. В тоже время установлено, что ИК вызывает легочную дисфункцию, выражающуюся в снижении градиента альвеолярно-артериальной оксигенации, увеличении внутрилегочного шунтирования и снижении легочного комплаенса, то есть ИК является фактором риска развития респираторного дистресс-синдрома, который наблюдается в 0,5 - 1,7 % наблюдений и сопровождается смертностью от 68,4 до 91,6%. F. Kerendi и соавт. провели обследование 4693 пациентов, прооперированных без ИК, и 2367 - в условиях ИК [120]. В обеих группах было 647 (9,2%) пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести, 148 (2,1%) − средней степени тяжести и 189 (2,7%) − тяжелой степени. При сравнении этих больных с пациентами без заболеваний легких были получены следующие результаты: пациенты с ХОБЛ требовали более длительного 25 проведения ИВЛ; они чаще подвергались повторной интубации; пациенты с тяжелой степенью ХОБЛ имели более высокую госпитальную летальность по сравнению с пациентами без легочных заболеваний. В тоже время сравнение результатов АКШ с ИК и без него внутри каждой категории пациентов с ХОБЛ не показало статистически значимых различий. A. Adabag и соавт. показали, что госпитальная летальность при средней и тяжелой степени ХОБЛ после операции на открытом сердце в 10 раз выше в сравнении с легкой степенью ХОБЛ или ее отсутствием [106]. Также они отметили значительное пролонгирование ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ. Многие исследователи, проводя оценку эффективности выбора тактики хирургического лечения ИБС у пациентов с ХОБЛ, не пришли к единому мнению. Необходимость решения данной проблемы возродило интерес к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце, при которых исключено неблагоприятное влияние ИК на функцию легких во время и после хирургического вмешательства. Хроническая болезнь почек (ХБП) является независимым фактором риска неблагоприятных послеоперационных исходов, включая ИМ, прогрессирование сердечной недостаточности и нарушение мозгового кровообращения. Если когда-то самой распространенной причиной ХБП гломерулонефрит, то сейчас на первое место вышел сахарный диабет, был который становится основной причиной ХБП у 20-40% больных, впервые попадающих на программный гемодиализ. Далее по уровню значимости в развитии идут: 26 поражение сосудов почек; поражения почечных клубочков; гломерулонефриты; гломерулопатии; поликистоз; поражение почечных канальцев и паренхимы почек; мочекаменная болезнь; пиелонефрит; лекарственные интерстициальные нефриты; аденома предстательной железы и т. д. О хронической болезни почек (ХБП) как обобщенной причине почечной недостаточности следует говорить при наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Трехмесячное ограничение (критерий «стойкости») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. Традиционно сывороточного функция креатинина. почек оценивается Например, пороговое по концентрации значение уровня креатинина более 2,0 мг/дл (177 ммоль/л) используется в индексе Lee. Тем не менее, клиренс креатинина (мл/мин) в комплексе с сывороточным креатинином, возрастом и весом обеспечивает более точную оценку функции почек, чем отдельно уровень креатинина. Чаще всего используется формула Cockcroft-Gault: (140 - возраст в годах) × (вес в кг) / (72 × сывороточный креатинин в мг/дл) × (0,85 для женщин). 27 Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) пользуются определением эндогенного креатинина в плазме крови и в моче. Считается, что норма клиренса эндогенного креатинина у мужчин - в среднем 140 мл/мин (100 - 190 мл/мин), у женщин - в среднем 135 мл/мин (100 - 160 мл/мин). Патологическое значение имеет его снижение у мужчин ниже 80 мл/мин, у женщин - ниже 60 мл/мин. Оценка 852 прооперированных пациентов продемонстрировала рост госпитальной летальности при уровне креатинина более 2,0 мг/дл. Тем не менее, можно утверждать, что пациенты с сниженной функцией почек больше подвержены возникновению периоперационных осложнений по сравнению с пациентами с нормальным значением креатинина в сыворотке крови. Снижение клиренса креатинина на 10 мл/мин связано с 40% увеличением риска летальности в послеоперационном периоде. Пороговое значение клиренса креатинина 64 мл/мин дает наибольшую чувствительность/специфичность для прогнозирования послеоперационной летальности [51, 98, 119]. Развитие почечной недостаточности после операций на сердце зависит от многих факторов, связанных с состоянием пациента и особенностями хирургического вмешательства. При этом пациентов с ХБП, оперированных на сердце, которым потребовался гемодиализ, становится все больше. Приблизительно у 2/3 из них ХБП связана с сахарным диабетом или длительной артериальной гипертензией. У таких пациентов часто отмечается выраженное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Заболевания сердца остаются одной из наиболее частых причин смерти пациентов с ХБП, требующей проведения гемодиализа [11]. G. Asimakopoulos и соавт. утверждают, что частота периоперационных осложнений со стороны почек у пациентов с изначально сохраненной их 28 функцией достоверно не отличалось после операции АКШ без ИК и на работающем сердце. Однако, при изначально сниженной функцией почек (снижение клиренса креатинина и СКФ), послеоперационный период после АКШ с ИК протекал значительно хуже. Это проявлялось обострением ХБП со значительным увеличением уровня креатинина сыворотки крови на 7,71,4%, а необходимость в гемодиализе увеличилась на 1,4% [111]. Напротив, R. Fuster и соавт. отмечают повышенный риск госпитальной летальности у пациентов с ХБП 3-4 стадии при любом варианте проведения АКШ [75]. Более того, среди таких больных авторы отмечают самую высокую летальность после АКШ без ИК. По данным исследования R. Sajja и соавт. видно существенное преимущество АКШ без ИК у пациентов с ХБП: они выявили достоверно более частое применение гемодиализа у пациентов с 3-4 стадией СКФ после использования ИК [54, 76]. С этим согласны A. Weerasinghe и соавт., которые утверждают, что АКШ без ИК значительно уменьшает усугубление ХБП в послеоперационном периоде [66]. Следует обратить внимание на несколько нерандомизированных исследований, изучавших обе методики выполнения АКШ у пациентов высокого риска. Так, Е. Beauford и соавт. сравнивали уравновешенные по факторам риска группы больных с креатинином выше 1,5 мг/дл без предшествующего гемодиализа, которым выполнялись АКШ с ИК и без ИК [79]. Уровень госпитальной летальности, усугубления почечной недостаточности и потребность в гемодиализе после операции были значительно ниже в группе пациентов, прооперированных без ИК. Пациенты с тяжелой степенью ХБП, которым была выполнена операции АКШ, не различались по хирургическому риску до операции, 29 однако после операции АКШ без ИК у пациентов наблюдали значительно меньшую госпитальную летальность. Авторы связывали это с ИК в качестве предиктора повышения госпитальной летальности у этих пациентов. По их мнению, системный воспалительный ответ на ИК, гипоперфузией почек и гипотермией приводит к развитию дисфункции почек [102]. Сложности, которые возникают при выполнении шунтирования коронарных сосудов у этой категории пациентов, связаны прежде всего с поддержанием адекватного водного и электролитного баланса во время ИК, восстановлением гемостаза после операции, необходимостью использования продуктов крови, риском избыточной волемической нагрузки в малом круге кровообращения и, зачастую, более продолжительной респираторной поддержкой в послеоперационном периоде. В заключение авторы указывают, что операции с ИК все еще остаются стандартом для коронарного шунтирования. К настоящему времени не получено достаточного количества обоснований для перехода на АКШ без ИК. По возможности, следует избегать использования ИК у пациентов повышенного риска, в частности при наличии поражения почек. Однако метод АКШ без ИК не является панацеей, как это представлялось ранее. Оптимальный вариант вмешательства должен определять оперирующий хирург индивидуально для каждого пациента. Что и требует проведения дополнительных исследований для решения данного вопроса. Таким образом, анализ представленных, многочисленных исследований, позволяет предположить, что выполнение АКШ без ИК на работающем сердце может способствовать оптимизации результатов реваскуляризации миокарда и расширить ее возможности в хирургическом лечении больных ИБС повышенного риска, обусловленного коморбидными заболеваниями. Однако такое мнение подвержено аргументированному 30 сомнению со стороны приверженцев классической методики АКШ в условиях ИК. В представленном исследовании на основании собственного опыта мы попытаемся определить место операций АКШ на работающем сердце без ИК в современной коронарной хирургии. Поэтому считаем данную работу весьма актуальной и своевременной. 31 Глава 2. Клинический материал и методы исследования. 2.1. Характеристика пациентов исследуемых групп. Клинический материал исследования составил 248 пациентов, которым в период с 2007 по 2013 г. в отделении кардиохирургии IV (руководитель отделения - профессор И.В. Жбанов) ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН (директор - профессор С.Л. Дземешкевич) выполнили операцию АКШ. Больные были разделены на 2 группы: оперированные с ИК - группа А (136 пациентов) и без ИК - группа В (112 пациентов). В каждой из этих групп в соответствии с целью и задачами выделяли: - пациентов с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий (n=85); - пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (n=66); - пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) (n=97). Пациенты, которым выполняли комбинированные хирургические вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, были исключены из исследования. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1. 32 Таблица 1. Возраст и пол больных в группах сравнения Группа А Группа В (n=136) (n=112) 62,8 ±8,2 63,8±8,6 Мужчины, n (%) 106 (77,9%) 90 (80,4%) Женщины, n (%) 30 (22,1%) 22 (19,6%) Показатели Возраст, M ± p>0,05 Большинство больных в обеих группах составили мужчины (77,9% - в группе А и 80,4% - в группе В, (р>0,05)). Средний возраст пациентов был практически одинаковым: 62,8 ±8,2 (от 40 до 77) и 63,8±8,6 (от 44 до 81) лет, соответственно (р>0,05). 33 Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов Группа А Группа В (n=136) (n=112) 105 (77,2%) 86 (76,8%) Безболевая ишемия миокарда, n (%) 5 (3,7%) 1 (0,9%) ОКС, n (%) 4 (2,9%) 3 (2,7%) 0 0 - - 110 (80,1%) 95 (84,8%) Сахарный диабет, n (%) 20 (14,7%) 14 (12,5%) Ожирение 1-2 ст, n (%) 46 (33,9%) 39 (34,8%) 45 (33,1%) 45(40,2%) ХОБЛ, n (%) 33 (24,3%) 31 (27,7%) ХБП, n (%) 43 (31,6%) 29 (25,9%) ОНМК или ТИА в анамнезе, n (%) 4 (2,9%) 6 (5,4%) Энцефалопатия в анамнезе, n (%) 9 (6,6%) 8 (7,1%) Показатели 3-4 класс стенокардии CCS, n (%) 3-4 функциональный класс NYHA, n (%) Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, n (%) Мультифокальный атеросклероз с поражением сосудов брахиоцефальной зоны, артерий нижних конечностей, n (%) p>0,05 34 В обеих группах у большинства пациентов диагностировали тяжелую стенокардию III и IV функционального класса CCS: 77,2% в группе А и 76,8% в группе В (р>0,05). На фоне ОКС оперировали 2,9% больных в группе А и 2,7% в группе В (р>0,05). В данных группах для экстренного хирургического лечения поступило 4 пациентов в связи с ранней постинфарктной стенокардией, и 3 пациента с диагнозом «нестабильная стенокардия». В нашем исследовании отсутствовали пациенты с недостаточностью кровообращения 3-4 функционального класса по классификации NYHA. На основе сбора анамнеза и проведенного обследования у пациентов исследуемых групп были выявлены ниже перечисленные сопутствующие заболевания. Большинство больных имели гипертоническую болезнь − 80,1% в группе А и 84,8% в группе В (p>0,05). Ожирением 1-2 степени страдали 33,9% пациентов в группе А и 34,8% в группе В (p>0,05) . У 33,1% больных в группе А и 40,2% больных в группе В выявили мультифокальный атеросклероз с поражением сосудов брахиоцефального бассейна и артерий нижних конечностей. Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки ранее перенесли 2,9% больных в группе А и 5,6% в группе В (p>0,05). При поступлении для хирургического лечения ИБС, пациенты не имели неврологических осложнений или последствий ранее перенесенного ОНМК или ТИА. В обеих группах пациенты одинаково часто страдали ХОБЛ, проявлявшейся выраженными вентиляционными нарушениями у 24,3% в группе А и 27,7% в группе В. Не было межгрупповых различий в количестве пациентов с сахарным диабетом 14,7% и 12,5%, соответственно (р>0,05). ХБП выявили у 31,6% в группе А и 25,9% в группе В (р>0,05). Под ХБП понимали симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением 35 числа и функций нефронов, который приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем. Степень тяжести ХБП оценивали по уровню креатинина в плазме крови: 124-176 мкмоль/л - 1 степень; 177-352 мкмоль/л - 2 степень; 353-528 мкмоль/л - 3 степень; свыше 528 мкмоль/л - 4 степень (терминальная). ХБП проявлялась повышением уровня креатинина и мочевины в крови свыше 120 мкмоль/л и 8,3 ммоль/л соответственно и снижением клиренса креатинина ниже 60 мл/мин. При поступлении все пациенты с почечной патологией имели 1степень ХБП. Показаний к проведению гемодиализа до операции и в ближайшем послеоперационном периоде не было ни одного пациента с ХБП. Таким образом, обе группы по клиническим показателям достоверно не отличались и были статистически однородными. 2.2. Инструментальные методы исследования. Оценку состояния сердечно-сосудистой системы для определения дальнейшей тактики лечения проводили всем больным по данным инструментального обследования, включавшего электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию сосудов и коронарную ангиографию. Функцию внешнего дыхания изучали с помощью спирометрии. Для оценки состояния функции почек мы использовали данные УЗИ и результаты анализов биохимии крови. 36 2.2.1. Электрокардиография Всем пациентам послеоперационном при поступлении, перед операцией периоде осуществляли контроль ЭКГ. и в Запись электрокардиограммы (ЭКГ) проводили на аппарате «CardiMax FX-7402» (Fucuda Denshi, Япония) со скоростью движения ленты 50 мм/с в трех стандартных отведениях (I, II, III), трех дополнительных (aVR, aVL, aVF), в шести грудных (V1-V6) и трех отведениях по Нэбу (A, D, I). Комплексное изучение ЭКГ давало возможность установить наличие ишемии миокарда, выявить его рубцовые изменения, а также выявить нарушения ритма и проводимости. Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз, определяемый по наличию патологических зубцов Q или QS, обнаружили у 46,3% пациентов в группе А и у 41,1% в группе В. Рубцовые изменения локализовались в передне-боковой стенке ЛЖ у 11% пациентов в группе А и у 14,3% в группе В, задне-боковой стенки, у 24,3% и у 25%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 10,2% и у 8,9% пациентов соответственно (p>0,05) (табл.3). 37 Таблица 3. Локализация постинфарктных изменений по данным ЭКГ Группа А Группа В (n=136) (n=112) 63 (46,3%) 46 (41,1%) 15 (11%) 16 (14,3%) Циркулярный, n (%) 14 (10,2%) 10 (8,9%) Задней локализации, n (%) 33 (24,3%) 28 (25%) Показатели Постинфарктный кардиосклероз, n (%): Передней локализации, n (%) p>0,05 Таким образом, пациенты обеих групп достоверно не различались по частоте постинфарктных изменений ЛЖ, их тяжести и локализации. 2.2.2. Эхокардиография Для получения информации о внутрисердечной гемодинамике, наличии и локализации зон нарушения сократимости миокарда ЛЖ выполняли эхокардиографию на аппарате экспертного класса «Philips IE 33» (Голландия) датчиком с цифровым широкополосным приемом в стандартных проекциях - парастернальной и апикальной по общепринятой методике Feigenbaum H. (1986). Методом секторального сканирования определяли размеры полостей и толщину стенок камер сердца, сократимость ЛЖ, диаметр и состояние восходящей аорты, состояние клапанного аппарата. Нарушения локальной сократимости подразделяли на гипокинезию и акинезию. Снижение локальной сократимости базальных и средних 38 сегментов миокарда ЛЖ отметили у 75% пациентов в группе А и у 66,1% в группе В - из них гипокинезию - у 54,4% в группе А и у 47,3% в группе В, акинезию у 19,8% и 18,7% соответственно (р>0,05) (табл. 4). Таблица 4. Эхокардиографические показатели локальной асинергии левого желудочка Группа А Группа В (n=136) (n=112) 102 (75%) 74 (66,1%) 74 (54,4%) 53 (47,3%) 20 (14,7%) 17 (15,2%) Задней стенки ЛЖ, n (%) 40 (29,4%) 34 (30,4%) Боковой стенки ЛЖ, n (%) 17 (12,5%) 10 (8,9%) 27 (19,8%) 21 (18,7%) 6 (4,4%) 4 (3,6%) 14 (10,3%) 11 (9,8%) 9 (6,6%) 6 (5,4%) Показатели Локальная асинергия, n (%) Стенки гипокинезия ЛЖ, n (%) Передней стенки ЛЖ, n (%) Стенки акинезии ЛЖ, n (%) Передней стенки ЛЖ, n (%) Задней стенки ЛЖ, n (%) Боковой стенки ЛЖ, n (%) р>0,05 39 Оценку глобальной сократительной способности миокарда производили по фракции изгнания (ФИ) ЛЖ, средний показатель которой составил 53,4±8,4 (от 37 до 68%) в группе А и 53,1 ± 7,4 (от 36 до 74%) в группе В (р>0,05). Выделяли следующие градации величины ФИ: ≥ 56% норма; 30-50% - умеренно сниженная; ≤ 30%- значительно сниженная (Рис. 1). Нарушения глобальной сократимости отсутствовали у 34,5% пациентов в группе А и 27,2% - в группе В (р>0,05). Умеренное снижение ФИ выявили у 63,8% и у 67 % соответственно (р>0,05). Рис.1. Распределение пациентов в зависимости от сократительной функции миокарда левого желудочка.( р>0,05) глобальной 40 Производили расчет размеров камер сердца и объемных характеристик ЛЖ - конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) объемов. Достоверных различий по результатам КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (118,2±33 и 56,4±24,6мл в группе А, 110,2±22,2 и 51,9±15,5мл в группе В) (табл. 5). Таблица 5. Объемные показатели левого желудочка Группа А Группа В (n=136) (n=112) КДО, мл M ± 118,2±33 114,2±25,2 КСО, мл M ± 56,4±24,6 51,9±18,5 Показатели р>0,05 2.2.3. Ультразвуковая допплерография Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате «LOGIQ 7» (General Electric, Соединенные Штаты Америки). Метод позволял изучить состояние ветвей дуги аорты, ВГА и лучевых артерий (ЛА), больших подкожных вен как возможных трансплантатов для АКШ. В стандартных проекциях артерий определяли линейную скорость и спектр кровотока. Выявляли нарушения кровотока по системам наружных и внутренних сонных артерий (НСА, ВСА), а также по сосудам Виллизиева круга. С помощью дуплексного сканирования определяли степень и характер поражения артерий, плотность и консистенцию атеросклеротических бляшек. Частота и степень поражения сонных артерий (табл. 6). 41 Таблица 6. Частота гемодинамически значимого (более 75%) поражения ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. Показатели А/с ветвей аорты, n (%) А/с артерий нижних конечностей, Группа А Группа В (n=136) (n=112) 33 (24,3%) 30 (26,8%) 8 (5,8%) 9 (8%) n (%) р>0,05 Частота гемодинамически значимых поражений артерий нижних конечностей составила 5,8% в группе А и 8% в группе В, поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) (более 75%) 24,3% в группе А и 26,8% больных в группе В (р>0,05). Учитывая степень поражения сонных артерий, была сформирована подгруппа больных, которые будут анализироваться как пациенты высокой категории риска с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом с поражением брахиоцефальных артерий. Таким образом, группы достоверно не различались по частоте и выраженности атеросклеротических изменений сосудов дуги аорты. 2.2.4 Коронарная ангиография. Исследование проводили по методике M. Judkins (1967) на аппарате «Advantix» (General Electric, США) с интерпретацией коронарограмм на комплексе DLX (General Electric, США). Селективную катетеризацию и контрастирование левой и правой коронарных артерий осуществляли отдельными стандартными катетерами, которые вводили после пункции одной из бедренных или плечевых артерий 42 по Сельдингеру (1953). Для контрастирования КА использовали «Визипак 320». Изображение левой КА регистрировали в 5-7 проекциях, правой КА - в 2-4. В конце исследования выполняли левую вентрикулографию. Для катетеризации ЛЖ использовали катетер «Pigtale», контраст вводили автоматическим шприцем «Contract» в количестве 40-50 мл со скоростью 1012 мл/с. Изображение ЛЖ фиксировали в передней правой косой проекции. При анализе коронарограммы определяли тип кровоснабжения сердца, степень и объем поражения КА, состояние их дистального русла (табл. 7). Гемодинамически значимым считали сужение просвета КА на 70% и более. Выраженное нарушение коронарного кровотока вследствие множественных стенозов и неровности контура артерии на всем протяжении определяли как диффузный характер поражения КА. Таблица 7. Объем поражения коронарного русла Группа А Группа В (n=136) (n=112) Однососудистое поражение, n (%) 5 (3,6%) 5 (4,5%) Многососудистое поражение, n (%) 88 (64,7%) 66 (58,9%) Поражение ствола ЛКА, n (%) 47 (34,6%) 42 (37,5%) Диффузное поражение, n (%) 32 (23,5%) 22 (19,6%) Показатели p>0,05 У большинства больных в группе А (64,7%) и в группе В (58,9%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 34,6% и 37,5% пациентов соответственно (р>0,05). 43 2.2.5 Анализ кислородного статуса крови. Исследование показателей кислородного статуса крови проводится на анализаторе ABL800 FLEX (Radiometer, Дания), шаги аналитического процесса осуществляют врачи. В пробах артериальной и венозной крови определяли и рассчитывали легочный шунт Легочный шунт (ЛШ) - это процент или фракция венозной крови, которая не оксигенируется при протекании по легочным капиллярам и в норме составляет 4-10% [21]. ЛШ - дает наиболее полную информацию о функциональном состоянии легких, которую можно получить на основании газового анализа крови. Значительное увеличение ЛШ указывает на нарушения соответствия вентиляции и перфузии в легких, то есть отражает степень нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. ЛШ мы исследовали у пациентов с ХОБЛ. 2.3. Методы хирургического лечения 2.3.1. Аортокоронарное кровообращения (OPCAB) По шунтирование без искусственного технологии OPCAB прооперированно 112 пациентов. Вмешательство выполняли через полную срединную стернотомию. Далее выделяли скелетизированно внутреннюю грудную артерию (ВГА). У 47,3% пациентов использовали одну левую ВГА (ЛВГА), а у 44,6% больных выполнили бимаммарное шунтирование (табл. 8). После окончания выделения ВГА вводили гепарин в дозе 300 ЕД/кг с поддержанием активированного времени свертывания >480 сек. 44 Таблица 8 Количество и вид использования трансплантатов. Группа В Показатели (n=112) Использование 1 ВГА, n (%) 53 (47,3%) Использование 2 ВГА, n (%) 50 (44,6%) Коронарное шунтирование только с помощью ВГА, n (%) Маммарокоронарное + аутовенозное аортокоронарное шунтирование, n (%) 37 (33%) 67 (59,8%) Для локальной стабилизации миокарда применяли вакуумные системы «Octopus» (Medtronic, США), «Acrobat» (Guidant, США). Для дислокации сердца и экспозиции ветвей КА применяли вакуумные держатели верхушки сердца «Starfish» (Medtronic, США). Улучшение визуализации области формирования дистального анастомоза обеспечивалось, как правило, пережатием проксимального сегмента целевой КА и применением увлажненной струи CO2. Сначала формировали все дистальные анастомозы, затем проксимальные при однократном боковом отжатии восходящей аорты. все Первоначально выполняли маммарокоронарный анастомоз (ЛВГА - ПНА) ввиду большой функциональной значимости этой КА и легкости ее экспонирования. После пуска кровотока по маммарокоронарному шунту пациенты значительно легче переносят дислокацию сердца при шунтировании артерий на задней и боковой стенках сердца ввиду меньшей вероятности развития гемодинамических нарушений при манипуляциях на сердце. 45 В данной группе коронарное шунтирование с использованием только ВГА было выполнено у 33% больных, а в сочетании с аутовенозным шунтированием − у 59,8% пациентов. Индекс реваскуляризации при этом составил 2,5±0,8 (количество дистальных анастомозов на пациента) (табл. 9). Таблица 9. Объемные и временные показатели реваскуляризации миокарда Показатели Группа В (n=112) Индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов на пациента) M ± Время операции, мин M ± 2,5±0,8 227,7±48,7 Выполняя операцию на работающем сердце, мы пытались не допускать: нарушений ритма сердца; изменений ЧСС; снижения температуры тела больного; нарушений гемодинамики. Для реализации принципов применялись следующие методы: оптимизация пред- и постнагрузки (маневр Тренделенбурга, увеличение преднагрузки ЛЖ объемом кристаллоидных растворов, инотропные препараты и/или вазопрессоры); оптимизация ЧСС (b-блокаторы, эпидуральная анестезия); 46 стабилизация теплопродукции и теплоотдачи больного (тепловой матрас, теплые инфузионные растворы). После завершения реваскуляризации миокарда осуществляли нейтрализацию гепарина протамина-сульфатом из расчета 1:1. Операцию завершали послойным ушиванием раны. Среднее время операции 227,7±48,7 мин. 2.3.2. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения Количество прооперированных в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты насчитывало 136 пациентов: 113 оперировали с параллельным ИК, 23 - с полным ИК и кардиоплегией. Доступ к сердцу осуществляли через продольную срединную стернотомию. Параллельно производили выделение и подготовку транспланта из v. saphena magna. Далее проводили скелетизированное выделение ВГА. У 45,6% пациентов использовали одну ЛВГА, а у 53,7% больных выполнили бимаммарное шунтирование (табл. 10). Таблица 10. Количество и вид использования трансплантатов Группа А Показатели (n=136) Использование 1 ВГА, n (%) 62 (45,6%) Использование 2 ВГА, n (%) 73 (53,7%) Коронарное шунтирование только с помощью ВГА, n (%) Маммарокоронарное + аутовенозное аортокоронарное шунтирование, n (%) 49 (36,0%) 86 (62,3%) 47 Подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК) осуществляли по схеме «аорта - правое предсердие - нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. Реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях системной нормотермической перфузии без кардиоплегии и пережатия кардиоплегии для аорты. необходимой При выполнении экспозиции операции сердца без использовали стабилизационную и позиционирующую систему «Medtronic» (США). Для дислокации сердца и экспозиции ветвей КА применяли вакуумные держатели верхушки дистальных сердца «Starfish» анастомозов на (Medtronic, боковом США). отжатии После аорты выполнения формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам производили деканюляцию аорты и нижней полой вены с последующим послойным ушиванием раны. При использовании кардиоплегии устанавливали канюлю в корень аорты. После поперечного пережатия аорты проводили антеградную фармакохолодовую кардиоплегию раствором «Консол». Первоначально мы вводили 400 мл Консола, и при необходимости дополнительно проливали еще 200 мл кардиоплегического раствора. После окончания формирования дистальных анастомозов снимали зажим с аорты и на ее боковом отжатии формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики отключали аппарат искусственного кровообращения, а затем производили послойное ушивание раны. Коронарное шунтирование с применением только ВГА было выполнено у 30,6% больных, в сочетании с аутовенозным шунтированием у 62,3% пациентов. Индекс реваскуляризации у данной группы больных составил 2,8±0,7 (дистальных анастомозов на пациента). Среднее время ИК 48 68,0±20,8мин, ишемия миокарда составила 50,3±20,6 мин. Средняя продолжительность операции составила 281,4±54,5 мин, значимо не отличалась от таковой при использовании ИК во вспомогательном режиме, но была достоверно больше среднего времени операции без ИК (табл 11). Таблица 11. Объемные и временные показатели реваскуляризации миокарда Группа А Показатели (n=136) Индекс реваскуляризации (кол-во 2,8±0,7 дистальных анастомозов на пациента) Время ИК, мин M ± Время ИМ, мин M ± 68,0±20,8 50,3±20,6 (n=23) Время операции, мин M ± 281,4±54,5 2.4. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода Для оценки результатов ближайшего послеоперационного периода использовали следующие критерии: длительность пребывания пациента в кардиореанимации; длительность пребывания пациента в госпитале; объем кровопотери (мл) во время и после операции; потребность и объем гемотрасфузии (% от общего количества операций); 49 потребность и объем коррекции ОЦК (коллоидными и/или кристаллоидными растворами); средняя продолжительность ИВЛ; частота острой сердечной недостаточности (допамин >5мкг\кг\мин); частота периоперационного ИМ ((диагноз ИМ устанавливали на основании сочетания клинической картины (загрудинные боли, нарушения ритма сердца, низкий сердечный выброс), появления новых или углубления (более чем на 3 мм) уже имеющихся зубцов Q на ЭКГ, содержания ТрТ более 0,1 мг/мл в крови, возникновения нарушений локальной сократимости левого желудочка по данным ЭхоКГ)); частота использования ВАБК; частота рестернотомий по поводу кровотечения (%); частота неврологических осложнений (ОНМК, когнитивные расстройства); частота фибрилляций предсердий (% от общего количества операций); частота воспалительных заболеваний легочной ткани (пневмонии) и плевральных листков (плевриты); - частота обострения почечной недостаточности на фоне исходной ХБП в виде компенсированной или декомпенсированной формы: компенсированная - лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л, СКФ становится меньше 50 мл/мик.; декомпенсированнная - диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000мг/сут), мочевина 1530 ммоль/л; креатинин 0,3-0,8 ммоль/л; Калий 4,5-6,5 ммоль/л. полиорганная недостаточность - тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более жизненно важных органов 50 вследствие воздействия на них агрессивных медиаторов системного воспалительного ответа с преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. частота осложнений со стороны стернотомной раны (малые стернальные инфекции, медиастениты). 2.5. Методы статистического анализа результатов исследования Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Biostat». Результаты представлены как M± (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. 51 Глава 3. Результаты исследования В представленной части исследования мы изучили результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий (n=85), с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (n=67), с хронической болезнью почек (ХБП) (n=97). Мы провели анализ интраоперационных показателей и непосредственных результатов госпитального периода. 3.1. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым поражением сонных артерий. В этом разделе представлены результаты обследования 85 (25,4%) пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий, которым выполнили операцию изолированного АКШ (n=55) или комбинированное вмешательство - АКШ и каротидную эндартерэктомию (ЭАЭ) (n=26). Больные были разделены на две группы. В группу А (оперированные с ИК) - 44 (51,7%) пациента, в группу В (оперированные без ИК) - 41 (48,2%) больных (табл. 12). 52 Таблица. 12 Клинико-анамнестические данные пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий Группа А Группа В (n=44) (n=41) 63,2±6,8 64,5±6,8 Мужчины, n (%) 34 (77,2%) 27 (65,8%) Женщины, n (%) 10 (22,7%) 14 (34,1%) 40 (90,9%) 41 (100%) Гипертоническая болезнь, n (%) 42 (95,4%) 40 (97,5%) Сахарный диабет, n (%) 5 (11,4%) 6 (14,6%) Ожирение 1-2 ст, n (%) 12 (27,3%) 11 (26,8%) 1 (2,3%) 5 (12,2%) 10 (22,7%) 11 (26,8%) 5 (11,3%) 7 (17%) Показатели Возраст, M ± 3-4 функциональный класс стенокардии CCS, n (%) ОНМК в анамнезе, n (%) Энцефалопатия в анамнезе, n (%) Симптомы цереброваскулярной недостаточности, n (%) p>0,05 Таким образом, большинство больных в обеих группах составили мужчины (77,2% - в группе А и 65,8% - в группе В, (р>0,05)). Средний 53 возраст пациентов был практически одинаковым: 63,2±6,8 (от 46 до 77) и 64,5±6,8 (от 53 до 78) лет, соответственно (р>0,05). Стенокардия III-IV ФК диагностирована у 90,9% пациентов в группе А и у 100% в группе В (р>0,05). Гипертонической болезнью страдали 95,4 больных в группе А и 97,5% в группе В. Сахарным диабетом болели 11,4 и 14,6% пациентов соответственно. Ожирением страдали 27,3 пациентов в группе А и 26,8% в группе В (p>0,05). Диагноз энцефалопатии в анамнезе присутствовал у 22,7 в группе А и 26,8% в группе В. С перенесенным ОНМК в анамнезе поступили 2,3 и 12,2% пациентов соответственно (р>0,05). Количество пациентов, которые поступили с симптомами цереброваскулярной болезни (сниженная память, головные боли, шум в ушах, головокружение, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение фона настроения, нарушениями сна) составило: 11,3% в группе А и 17% в группе В. Таким образом, обе группы не отличались по клинико- анамнестическим данным. Данные инструментальных исследований представлены в таблице 13. 54 Таблица 13. Результаты инструментальных исследований Группа А Группа В (n=44) (n=41) 24 (54,5%) 17 (41,5%) 4 (9%) 6 (14,6%) 16 (36,4%) 11 (26,8%) 4 (9%) 2 (4,9%) ФИ %, M ± 53,1 ±8,5 53,5±6,0 КДО, мл M ± 118,1±37,3 108,1±21,8 КСО, мл M ± 56,7±25,4 50,7±14,3 Однососудистое поражение, n (%) 1 (2,3%) 2 (4,9%) 43 (97,7%) 39 (95,1%) Поражение ствола ЛКА, n (%) 23 (52,3%) 17 (41,5%) Диффузное поражение, n (%) 15 (34,1%) 12 (29,3%) 23 (52,3%) 17 (41,5%) 21 (47,7%) 24 (58,5%) Показатели Постинфарктный кардиосклероз n (%): Передней локализации, n (%) Задней локализации , n (%) Циркулярный, n (%) Многососудистое поражение, n (%) Одностороннее поражение сонных артерий, n (%) Двустороннее поражение сонных артерий, n (%) р>0,05 Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз был диагностирован у 54,5% пациентов в группе А и у 41,5% в группе В. Рубцовые изменения: 55 передне-боковой стенки ЛЖ выявлено у 9% больных в группе А и у 14,6% в группе В, задне-боковой стенки − у 36,4 и у 26,8%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 9 и 4,9% пациентов соответственно (p>0,05). Оценку глобальной сократительной способности миокарда производили по фракции изгнания (ФИ) ЛЖ, средний показатель которой составил 53,1±8,5% (от 39 до 74%) в группе А и 50,7±14,3% (от 44 до 67%) в группе В (р>0,05). Производили расчет размеров камер сердца и объемных характеристик ЛЖ конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) объемов. Достоверных различий по результатам КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (118,1±37,3 и 56,7±25,4 мл - в группе А, 108,1±21,8 и 50,7±14,3мл - в группе В) (р>0,05). У большинства больных в группе А (97,7%) и в В (95,1%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 52,3 и 41,5% пациентов соответственно (р>0,05). Диффузное поражение коронарных артерий было выявлено у 34,1 и 29,3% соответственно. Одностороннее поражение сонных артерий выявили у 52,3% пациентов в группе А и 41,5% в группе В. 3.2. Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий. Из представленной табл.14 видно, что у 72,7% пациентов в группе А и 68,3% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА, а одна ЛВГА использовалась у 27,3% и 31,7% соответственно (р>0,05). При этом индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов) составил 2,9±0,7 в группе А и 2,7±0,6 в группе В (р>0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (281,5±64,9 мин) чем АКШ без ИК (243,3±53,2 мин) 56 (р<0,001). Также объем кровопотери составил 900±272,2 мл в группе А и 685,7±233,7 мл в группе В (p<0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,1±1,3 г/л и 11,1±1,1 г/л соответственно (р<0,05). Таблица 14 Интраоперационные показатели у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий Группа А Группа В (n=44) (n=41) Использование 1 ВГА, n (%) 12 (27,3%) 13 (31,7%) Использование 2 ВГА, n (%) 32 (72,7%) 28 (68,3%) 281,5±64,9 243,3±53,2* 2,9±0,7 2,7±0,6 900±272,2 685,7±233,7* 10,1±1,3 11,1±1,1* Показатели Продолжительность операции, мин M± Индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов на пациента) M± Объем кровопотери, мл M ± Гемоглобин в конце операции, г/л M± Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,05. Таким образом, у больных ИБС с гемодинамически значимым поражением сонных артерий операции АКШ без ИК в сочетании с каротидной ЭАЭ были менее продолжительными, сопровождались меньшей кровопотерей и более высоким уровнем гемоглобина в конце операции. 57 Ниже рассмотрены комбинированные вмешательства на коронарных и сонных артериях (табл. 15). Таблица 15. Методы реконструкции сонных артерий Группа А Группа В (n=15) (n=11) Каротидная эндартерэктомия: n (%): 15 (34,1%) 11 (26,8%) Односторонняя КЭАЭ, n (%) 15 (100%) 11 (100%) Каротидная ЭАЭ с заплатой, n (%) 4 (26,6%) 1 (9,1%) 11 (73,3%) 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 0 3 (27,3%) Показатели Ушивание места артериотомии без заплаты, n (%) Эверсионная каротидная ЭАЭ, n (%) Каротидная ЭАЭ с интракаротидным шунтом, n (%) р>0,05 Односторонняя каротидная ЭАЭ выполнена 34,1% пациента в группе А и 26,8% - в группе В: из них - каротидная ЭАЭ с заплатой выполнена 26,6% в группе А и 9,1% в группе В. 73,3% в группе А и 90,9% в группе В место артериотомии ушито обвивным швом без заплаты. В группе В каротидную ЭАЭ с помощью интракаротидного шунта выполнена 27,3% пациентам, эверсионную каротидную ЭАЭ выполнили лишь 9,1% пациентам в этой же группе. Длительности пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 2,0 ±0,7дня группы В, в то время как данный показатель в группе А составил 2,4±0,7 дня (р<0,05) (табл. 16). 58 Продолжительность ИВЛ превалировала также в группе А - 10,3±6,0 часов, в то время как в группе В данный показатель составлял 8,1±3,0 часов (р<0,05). Достоверной разницы по количеству пациентов с сердечной недостаточностью (11,4% в группе А и 2,4% в группе В) и дыхательной недостаточностью (6,8% в группе А), не выявлено (р>0,05). Нарушения ритма сердца с большей частотой возникали в группе А - 9,1%, в то время как в группе В данный показатель составил 4,9% (р>0,05). Количество гемотрансфузий составило 4,5% в группе А и 2,4% в группе В. Послеоперационные плевриты были выявлены у 15,9% в группе А и у 19,5% в группе В. Пневмония была диагностирована у 2,3% пациентов в группе А. 59 Таблица 16. Характеристика послеоперационного периода у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий Группа А Группа В (n=44) (n=41) 2,4±0,7 2,0 ±0,7* 10,3±6,0 8,1±3,0* 5 (11,4%) 1 (2,4%) 3 (6,8%) 0 0 0 Фибрилляция предсердий, n (%) 4 (9,1%) 2 (4,9%) Гемотрансфузии, n (%) 2 (4,5%) 1 (2,4%) Пневмония, n (%) 1 (2,3%) 0 Плеврит, n (%) 7 (15,9%) 8 (19,5%) 0 1 (2,4%) 3 (6,8%) 0 1 (2,3%) 0 Показатели Длительность пребывания в реанимации, дни M ± Продолжительность ИВЛ после операции, час M ± Сердечная недостаточность, n (%) Дыхательная недостаточность, n недостаточность, n (%) Полиорганная (%) Кровотечение, рестернотомия, n (%) Малая стернальная (%) Медиастинит, n (%) инфекция, n Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,05. 60 Не было выявлено достоверных различий между группами в частоте развития послеоперационных кровотечений, потребовавших выполнения рестернотомии (2,4% в группе В), медиастинита (2,3% в группе А) и малой стернальной инфекции, обусловленной воспалительным процессом мягких тканей послеоперационного шва (2,3% в группе А). Летальных исходов среди пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий на госпитальном этапе не было. Что касается неврологических осложнений после каждого из видов АКШ, выявлено преимущество операции АКШ без ИК (табл. 17). Такие осложнения как преходящие диффузные нарушения центральной нервной системы различной степени (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз) присутствовали у 18,2% в группе А и 2,4% в группе В (р<0,05). Таблица 17. Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде Группа А Группа В (n=44) (n=41) 0 0 8 (18,2%) 1 (2,4%)* Показатели Очаговые нарушения мозгового кровообращения, n (%) Диффузные нарушения (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз), n (%) Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,05. 61 Общими причинами неврологических расстройств в послеоперационном периоде, особенно у данной групп пациентов, могут быть: гипоперфузия при ИК микроэмболия газообразного или материального характера воспалительные изменения, ведущие к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера с последующим мозговым отеком Таким образом, АКШ без ИК у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий сопровождается менее частыми неврологическими нарушениями диффузного характера при отсутствии очаговой неврологической симптоматики. 3.3. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической обструктивной болезнью легких. В данном разделе представлены результаты обследования 66 (19,7%) пациентов, поступивших на операцию АКШ с ХОБЛ различной степени тяжести. Больные были разделены на две группы (табл. 18). Группу А (оперированные с ИК) составили 35 (53%) больных, в группу В (оперированные без ИК) вошли 31 (47%) пациента. 62 Таблица 18. Клинико-анамнестические данные пациентов с ХОБЛ Группа А Группа В (n=35) (n=31) 60,3±8,9 63,9±8,28 Мужчины, n (%) 32 (91,4%) 28 (90,3%) Женщины, n (%) 3 (8,6%) 3 (9,7%) 31 (88,6%) 30 (97%) 1 (2,8%) 0 29 (82,8%) 23 (74,2%) Сахарный диабет, n (%) 0 0 Ожирение 1-2 ст, n (%) 13 (37,1%) 8 (25,8%) 3 (8,6%) 2 (6,4%) Показатели Возраст, M ± 3-4 функциональный класс стенокардии CCS, n (%) Безболевая ишемия миокарда, n (%) Гипертоническая болезнь, n (%) Дыхательная n (%) недостаточность, p>0,05 Большинство больных в обеих группах составили мужчины (91,4% - в группе А и 90,3% - в группе В, (р>0,05)). Средний возраст пациентов 63 составил 60,3±8,9 (от 41 до 78) и 63,9±8,28 (от 48 до 80) лет, соответственно (р>0,05). Стенокардия III-IV ФК диагностирована у 88,6% пациентов в группе А и у 97% в группе В (р>0,05). Безболевая ишемия миокарда выявлена у 2,8% пациентов в группе А, в группе В такие пациенты отсутствовали. Гипертонической болезнью страдали 82,8% больных в группе А и 74,2% в группе В. Ожирением 1-2степени диагностировано 37,1% пациентов в группе А и 25,8% в группе В (p>0,05). С симптомами дыхательной недостаточности до операции было 8,6% в группе А и 6,4% в группе В (p>0,05). Таким образом, обе группы не имели статистически достоверных отличий по клинико-анамнестическим данным (р>0,05). Результаты инструментальных исследований представлены в таблице 19. 64 Таблица 19. Результаты инструментальных исследований Группа А Группа В (n=35) (n=31) 18 (51,4%) 15 (48,4%) Передней локализации, n (%) 6 (17,1%) 4 (12,9%) Задней локализации , n (%) 10 (28,5%) 9 (29%) Циркулярный, n (%) 2 (5,7%) 2 (6,4%) ФИ, % M ± 52,2±10,4 53,2±7,6 КДО, мл M ± 124,9±42 109,4±22,6 КСО, мл M ± 63,1±34,5 51,4±16,5 4 (11,4%) 7 (22,6%) 31 (88,6%) 24 (77,4%) Поражение ствола ЛКА, n (%) 15 (42,8%) 12 (38,7%) Диффузное поражение, n (%) 9 (25,7%) 8 (25,8%) Показатели Постинфарктный кардиосклероз n (%): Однососудистое поражение, n (%) Многососудистое поражение, n (%) р>0,05 Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз обнаружили у 51,4% пациентов в группе А и у 48,4% в группе В. Рубцовые изменения локализовались: в передне-боковой стенке ЛЖ у 17,1% пациентов в группе А и 12,9% в группе В, в задне-боковой стенке ЛЖ- у 28,5% и у 29%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 5,7% и 6,4% пациентов соответственно (p>0,05). Фракция изгнания (ФИ) ЛЖ составила 52,2±10,4 (от 65 37% до 71%) в группе А и 53,2±7,6 (от 40% до 65%) в группе В (р>0,05). Достоверных различий по КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (124,9±42 и 63,1±34,5мл в группе А 109,4±22,6 и 51,4±16,5мл в группе В) (р>0,05). Диффузное поражение коронарного русла выявлено у 25,7% пациентов в группе А и 25,8% в группе В. У большинства больных в группе А (88,6%) и в группе В (77,4%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 42,8 и 38,7% пациентов соответственно (р>0,05). 3.4. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Из представленной таблицы видно, что у 51,4% пациентов в группе А и 54,8% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА (табл. 20). Одна ВГА применялась у 42,8% и 45,2% больных соответственно (р>0,05). При этом индекс реваскуляризации составил 2,7±0,8 в группе А и 2,4±0,8 в группе В (р>0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (268,7±53,6 мин), чем АКШ без ИК (219,6±46,3 мин) (р<0,001). Объем кровопотери составил 744,1±212 мл в группе А и 484,2±111,9 мл в группе В (p<0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,1±1,02 г/л и 11,3±1,56 г/л соответственно для групп А и В (р<0,001). 66 Таблица 20. Интраоперационные показатели у пациентов с ХОБЛ Группа А Группа В (n=35) (n=31) Использование 1 ВГА, n (%) 15 (42,8%) 14 (45,2%) Использование 2 ВГА, n (%) 18 (51,4%) 17 (54,8%) 268,7±53,6 219,6±46,3* 2,7±0,8 2,4±0,8 744,1±212 484,2±111,9* 10,1±1,02 11,3±1,56* Показатели Продолжительность операции, мин, M ± Индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов на пациента), M ± Объем кровопотери, мл M ± Гемоглобин в конце операции, г/л M± Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,05. На данном этапе обследования мы видим преимущество операции АКШ без ИК по продолжительности, уровню гемоглобина в конце операции и объему кровопотери. По длительности пребывания пациентов после операции АКШ в ОРИТ видно преимущество операции без ИК: 2,37±0,4 дня в группе А и 2,1±0,42 дня в группе В (р<0,05) (табл. 21). Продолжительность ИВЛ превалировала в 67 группе А 10,97±5,4 часов в то время как в группе В данный показатель составил 8,2±3,8 часов (р<0,05). Таблица 21. Характеристика послеоперационного периода у пациентов с ХОБЛ Группа А Группа В (n=35) (n=31) 2,37±0,4 2,1±0,42* 10,97±5,4 8,2±3,8* Сердечная недостаточность, n (%) 2 (5,7%) 1 (3,2%) Дыхательная недостаточность, n (%) 9 (25,7%) 1 (3,2%)* Полиорганная недостаточность, n (%) 1 (2,8%) 0 Фибрилляция предсердий, n (%) 2 (5,7%) 1 (3,2%) Гемотрасфузии, n (%) 3 (8,5%) 1 (3,2%) Пневмония, n (%) 1 (2,8%) 0 Плеврит, n (%) 5 (14,3%) 2 (6,4%) 0 0 0 0 Кровотечение, рестернотомии, n (%) 1 (2,8%) 0 Медиастинит, n (%) 1 (2,8%) 1 (3,2%) Малая стернальная инфекция, n (%) 3 (8,5%) 1 (3,2%) Показатели Длительность пребывания в реанимации, дни M± Продолжительность ИВЛ после операции, час M± ОНМК, n (%) Диффузные неврологические нарушения (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз), n (%) Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,05. 68 Количество пациентов с сердечной недостаточностью составило 5,7% в группе А и 3,2% в группе В (р>0,05). С дыхательной недостаточностью 25,7% в группе А и 3,2% в группе В (р<0,05). Полиорганная недостаточность данной группы диагностировалась у 2,8% пациентов в группе А. Нарушения ритма сердца возникали в группе А у 5,7%, в то время как в группе В – в 3,2% случаев (р>0,05). Частота гемотрансфузий составила 8,5% в группе А и 3,2% в группе В. Послеоперационные плевриты были выявлены у 14,3% пациентов в группе А и 6,4% в группе В. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии, было только у пациентов группы А (2,8%). Не было выявлено достоверных различий между группами в частоте развития медиастинита (2,8% против 3,2%) и малой стернальной инфекции (8,5% против 3,2%). Летальных исходов среди пациентов с ХОБЛ не было. Из полученных результатов прослеживается преимущество операции АКШ без ИК по таким показателям как частота возникновения дыхательной недостаточности, длительность ИВЛ и времени пребывания в ОРИТ перед АКШ в условиях ИК. Как видно на рис.2 изменения показателя ЛШ на каждом этапе значительно интенсивнее в группе А по сравнению с группой В. Учитывая одинаковое значение исходного показателя ЛШ, мы связываем его повышение в группе А с отрицательным влиянием ИК у больных ИБС с ХОБЛ. 69 изменение ЛШ, % 45 40,2* 40 35 31,5* 30 25 22,8* 17,4* 20 15 15 12,7 15,6 10 3,1 5 0 2 3 4 5 этапы группа А группа В Рис. 2 Изменение легочного шунта (% по сравнению с началом операции) в периоперационном периоде. Этапы: 2 – основной этап операции, 3 - окончание операции, 4 - 3 часов после операции, 5 – 9 часов после операции. Примечание: * - достоверные различия между группами на каждом этапе исследования (р < 0,05). Как видно из данного графика, ЛШ до начала операции остается в пределах нормы 9,2±3,9% в группе А и 9,58±4,1% в группе В (р>0,05). В дальнейшем мы рассмотрим динамику изменения ЛШ. В середине операции (во время основного этапа) ЛШ увеличился по сравнению с исходом на 22,8±6,0 и 12,7±4,0% соответственно для групп А и В (р<0,05). В конце операции группе В на 3,1±2,8%, в группе А на 17,4±5,1% (р<0,05). В ближайшие часы после операции на 40,2±13,4% в группе А и 15±4,2 % в группе В (р<0,05), что можно связать с изначально сниженной легочной 70 функцией. Через 9 часов после операции ЛШ увеличился на 31,5±11,1% в группе А и 15,6±4,7% в группе В (р<0,05). К утру в группе В все пациенты экстубированы и переведены на самостоятельное дыхание, а в группе А остается на ИВЛ 8 пациентов и показатель ЛШ этих больных составляет 11,5±2,9%. Таким образом, мы считаем, что операция АКШ без ИК у пациентов с ХОБЛ и исходно сниженной дыхательной функцией сопровождается менее выраженными нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений в сравнении с АКШ с ИК. 3.5. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической болезнью почек. В этом разделе представлены результаты обследования 97 (29%) пациентов поступивших на операцию АКШ с исходной ХБП различной степени тяжести. Степень риска хирургического лечения оценивали по степени почечной недостаточности, которая определяет прогноз течения послеоперационного периода после хирургического вмешательства. В силу этого всех 97 (29%) пациентов отнесли к группе повышенного хирургического риска. Больные были разделены на две группы. Группу А (оперированные с ИК) составили 57 (58,7%) больных, в группу В (оперированные без ИК) вошло 40 (41, 2%) больных. Средний возраст пациентов был практически одинаковым: 68±5,8 (от 54 до 78) в группе А и 68,1±7,5 (от 58 до 80) лет в группе В (р>0,05) (табл. 22). Большинство больных в обеих группах составили мужчины (52,6% - в группе А и 62,5% - в группе В (р>0,05)). Стенокардия III-IV ФК диагностирована у 92,1% пациентов в группе А и 90% в группе В (р>0,05). 71 Безболевая ишемия миокарда диагностирована у 1,7% пациентов в группе А. С диагнозом ОКС поступили и были прооперированны 1,7% пациентов в группе А и 2,5% пациентов в группе В. Гипертонической болезнью страдали 91,2% больных в группе и 97,5% в группе В. Сахарный диабет выявлен у 13,6 и 10% пациентов, соответственно, ожирение - 26,3% пациентов в группе А и 27,5% в группе В (p>0,05). Таблица 22. Клинико-анамнестические данные пациентов с ХБП Группа А Группа В (n=57) (n=40) 68±5,8 68,1±7,5 Мужчины, n (%) 30 (52,6%) 25 (62,5%) Женщины, n (%) 14 (24,5%) 5 (12,5%) 52 (92,1%) 36 (90%) 1 (1.7%) 0 Диагноз ХБП в анамнезе, n (%) 57 (100%) 40 (100%) Гипертоническая болезнь, n (%) 52 (91,2%) 39 ( 97,5% ) Сахарный диабет, n (%) 6 (13,6%) 4 (10%) 4 (7%) 2 (5%) 15 (26,3%) 11 (27,5%) Показатели Возраст, M ± 3-4 функциональный класс стенокардии CCS, n (%) Безболевая ишемия миокарда, n (%) Мочекаменная болезнь в анамнезе, n (%) Ожирение 1-2 ст, n (%) p>0,05 72 Таким образом, обе группы не отличались по клинико- анамнестическим данным. Результаты инструментальных исследований представлены в таблице 23. Таблица 23. Результаты инструментальных исследований Группа А Группа В (n=57) (n=40) 21 (36,8%) 12 (30%) 3 (5,2%) 4 (10%) 10 (17,5%) 8 (20%) Циркулярный, n (%) 2 (3,5%) 0 ФИ %, M ± 55,1±11 52,4±8,1 КДО, мл M ± 111,3±27,9 103,7±23,4 КСО, мл M ± 52,07±20,6 49,4±16,5 3 (5,2%) 5 (12,5%) 27 (47,4%) 22 (55%) Поражение ствола ЛКА, n (%) 18 (31,5%) 12 (30%) Диффузное поражение, n (%) 15 (26,3%) 13 (32,5%) Показатели Постинфарктный кардиосклероз, n (%): Передней локализации, n (%) Задней локализации , n (%) Однососудистое поражение, n (%) Многососудистое поражение, n (%) р>0,05 Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз обнаружили у 36,8 в группе А и у 30% пациентов в группе В. Рубцовые изменения 73 локализовались: в передне-боковой стенке ЛЖ у 5,2% пациентов в группе А и 10% в группе В, в задне-боковой - у 17,5% и у 20% соответственно, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 3,5% пациентов в группе А (p>0,05). ФИ ЛЖ, составила 55,1±11(от 40 до 71%) в группе А и 52,4±8,1% (от 37 до 66%) в группе В (р>0,05). Достоверных различий по КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (111,3±27,9 и 52,07±20,69 в группе А 103,7±23,4 и 49,4±16,5мл в группе В) (р>0,05). У большинства больных в группе А (47,4%) и в группе В (55%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 31,5 и 30% пациентов соответственно для групп Аи В (р>0,05). 3.6. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической болезнью почек. Из представленной таблицы 24 видно, что у 63,2% пациентов в группе А и 62,5% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА, а одна ЛВГА использовалась у 36,8% и 37,5% соответственно (р>0,05). При этом индекс реваскуляризации составил 27,7±0,7 в группе А и 2,5±0,7 в группе В (р>0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (273,6±53 мин) чем АКШ без ИК (220,3±46,6 мин) (р<0,001). Объем кровопотери составил 824,1±154,1 мл в группе А и 531±114,3 мл в группе В (p<0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,2±1,3 и 12,4±1,3 г/л соответственно (р<0,001). 74 Таблица 24 Интраоперационные показатели у пациентов с ХБП Группа А Группа В (n=57) (n=40) Использование 1 ВГА, n (%) 36 (63,1%) 25 (62,5%) Использование 2 ВГА, n (%) 21 (36,8%) 15 (37,5%) 273,6±53 220,3±46,6* 2,7±0,7 2,5±0,7 824,1±154,1 531±114,3* 10,2±1,3 12,4±1,3* Показатели Продолжительность операции, мин M± Индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов на пациента), M ± Объем кровопотери, мл M ± Гемоглобин в конце операции, г/л M± Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,05. Таким образом, на данном этапе нашего исследования мы видим преимущество операции без ИК по временным показателям, объему кровопотери и уровню гемоглобина в конце операции. В таблице 25 представлены показатели раннего послеоперационного периода в обеих группах. 75 Таблица 25. Характеристика послеоперационного периода у пациентов с ХБП Группа А Группа В (n=57) (n=40) Длительность пребывания в реанимации, дни M ± 2,5±1,35 2,3±1,5 Продолжительность ИВЛ после операции, час M ± 10,9±4,6 9,5±4,3 4 (7%) 2 (5%) Дыхательная недостаточность, n (%) 1 (1,7%) 0 Полиорганная недостаточность, n (%) 0 0 7 (12,3%) 4 (10%) 4 (7%) 0 0 0 5 (8,8%) 3 (5,2%) 0 0 1 (1,7%) 0 Кровотечение, рестернотомия, n (%) 0 0 Медиастинит, n (%) 0 0 2 (3,5%) 1 (2,5%) Показатели Сердечная недостаточность, n (%) Фибрилляция предсердий, n (%) Гемотрасфузии, n (%) Пневмония, n (%) Плеврит, n (%) Очаговые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт), n (%) Диффузные неврологические нарушения (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз), n (%) Малая стернальная инфекция, n (%) р>0,05 По длительности пребывания пациентов после операции АКШ в ОРИТ значительной разницы не наблюдается: 2,5±1,35 дня в группе А и 2,3±1,5 дня в группе В (р>0,05). Продолжительность ИВЛ превалировала в группе А и 76 составила 10,9±4,6 часов, в то время как в группе В данный показатель составлял 9,5±4,3часов (р>0,05). Достоверной разницы по количеству пациентов с сердечной (7% в группе А и 5% в группе В) и с дыхательной недостаточностью (1,7% в группе А и 0 в группе В) не выявлено (р>0,05). Полиорганная недостаточность у пациентов данной группы не диагностировалась. Нарушения ритма сердца чаще возникали в группе А - 12,3%, в то время как в группе В данный показатель составил 10% (р>0,05). Количество гемотрансфузий составило 7% в группе А и 0 в группе В. Послеоперационные плевриты были выявлены у 8,8% в группе А и у 5,2% в группе В. У 1 пациента в группе А был отмечены сильные головные боли в послеоперационном периоде. В обеих группах не было больных с кровотечением, потребовавшим выполнения рестернотомии. Малая стернальная инфекция, присутствовала в 3,5% наблюдениях в группе А и 2,5% в группе В. Ни у одного больного не развился медиастинит. Таким образом, по частоте периоперационных осложнений результаты АКШ в сравниваемых группах не различались. Летальных исходов среди больных ИБС с сопутствующей ХБН не было. Мы исследовали в сравниваемых группах динамику концентрации креатинина и СКФ на различных этапах операции и раннем послеоперационном периоде (рис.3 и 4). 77 190 мкмоль/л 181* 185 р < 0.05 180 171,1 175 170,5* 168,5* 170 164,8* 164* 165 160,3 160 155 150 158,2 154,5 152,9 151,2 143,6 145 Группа В Группа А 140 135 130 д/о 1 3 5 7 9 сутки Рис. 3. Динамика концентрации креатинина в плазме крови в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХБП. мл/мин 70 60 66,3 65,1 54,8* 52,5* 50,5* 47,9 46,7 55,8* 58,9* р < 0.05 51,3 50,3 50 50,3 40 30 Группа А Группа В 20 10 0 д/о 1 3 5 7 9 сутки Рис. 4. Динамика СКФ в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХБП. Примечание: * - достоверные различия между группами на каждом этапе исследования (р < 0,05). 78 Все пациенты с ХБП поступили с наличием 2-ой и более стадией заболевания. Уровень креатинина и СКФ до операции составлял 152,9±18,7 мкмоль/л и 65,1±9,2 мл/мин в группе А и 151,2±19,4 мкмоль/л и 66,3±9,8 мл/мин в группе В. В дальнейшем мы видим определенное преимущество операции АКШ без ИК: концентрация креатина и СКФ на 1 сутки после операции, соответственно 164,8±21,4 4 мкмоль/л и 50,3±10,2 мл/мин в группе А и 154,5±20,5 и 54,8±9,1 в группе В (p<0,05). На 3 сутки эти показатели составили 168,5±17,8 мкмоль/л и 47,9±9,2мл/мин в группе А и 160,3±22,6 мкмоль/л и 52,5±10,2 мл/мин в группе В. На 5 сутки: 181±20,4 мкмоль/л и 46,7±9 мл/мин в группе А 171,1±19,5 мкмоль/л и 50,5±9,4 мл/мин в группе В. На 7 сутки: 170,5±21,4 мкмоль/л и 51,3±10,4 мл/мин в группе А 158,2±20,5 мкмоль/л и 55,8±9,6 мл/мин в группе В. На 9 сутки: 164±20,9 мкмоль/л и 50,3±8,1 мл/мин в группе А и 143,6±19,5 мкмоль/л и 58,9±9,2 мл/мин в группе В (р<0,05). 30 % 28,3 26,4 23,8 25 22,7* р<0.05 22,7 21,2 20,8 20 15,8 15 11,1 10 Группа А Группа В 5 0 1 3 5 7 9 сутки Рис. 5. Динамика снижения СКФ в послеоперационном периоде у больных ИБС с ХБП. 79 Степень почечного повреждения после операции АКШ мы оценивали по степени снижения СКФ по сравнению с исходным его уровнем. Процент снижения почечной функции составил: на 1 сутки 22,7±18,2% в группе А и 17,3±16,1 в группе В, на 3 сутки 26,4±19,5% в группе А и 20,8±19,1в группе В, на 5 сутки 28,3±18,8% в группе А и 23,8±17,9 в группе В, на 7 сутки 21,2±17,2% в группе А и 15,8±19,5 в группе В, на 9 сутки 22,7±18,2% в группе А и 11,1±18,5 в группе В (р>0,05). Мы отметили тенденцию большего снижения функции почек после классической операции АКШ. Таким образом, АКШ без ИК у больных ИБС с коморбидной ХБП приводит к значительно меньшим расстройствам функции почек в послеоперационном периоде по сравнению с АКШ в условиях ИК. 80 Глава 4. Обсуждение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у пациентов высокой категории риска. В ходе исследования мы отметили достоверно меньшее число периоперационных осложнений у пациентов повышенного риска, связанного с тяжелыми коморбидными заболеваниями, прооперированных без ИК. Отказ от ИК у таких больных исключает системную воспалительную реакцию, возможные материальную и воздушную эмболизацию как факторы клеточного повреждения, что дает возможность предупредить опасные осложнения со стороны исходно скомпрометированных внутренних органов после операции. Особое значение технология OPCAB приобретает у больных ИБС с такими сопутствующими заболеваниями как мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных сосудов, ХОБЛ, ХБП, которые являются самостоятельными факторами риска хирургического вмешательства. Анализ результатов исследования позволил определить критерии, которыми следует руководствоваться при определении возможности проведения АКШ без ИК у больных с коморбидными заболеваниями. Реализация разработанных нами технико-тактических принципов реваскуляризации миокарда на работающем сердце привела к радикальному снижению частоты интраоперационных осложнений, и, в первую очередь, - к практически полному исключению конверсии на ИК. Наличие у больных ИБС коморбидных заболеваний в виде мультифокального атеросклероза с поражением сонных артерий, ХОБЛ и ХБП дает основания рассматривать АКШ без ИК в качестве операции выбора при определении оптимального метода хирургической реваскуляризации миокарда. Наиболее частым неврологическим осложнением после АКШ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически 81 значимым поражением сонных артерий является диффузная энцефалопатия различной степени выраженности (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз), которая не в последнюю очередь связана с использованием ИК и, как правило, носит преходящий характер. По данным Anderson R. E., Bendszus M., Бокерия Л.А. и соавт., у большинства пациентов в течение первых трех суток после операций с ИК существуют признаки отека мозга и глобальное снижение церебрального метаболизма. Однако после АКШ без ИК они минимальны и определяются у меньшего числа больных [34, 38, 42, 78, 92]. Результаты нашего исследования это подтверждают: проведение АКШ без ИК достоверно снижает риск развития диффузных неврологических нарушений в виде энцефалопатии, которую диагностировали у 18.2% больных в группе А и только у 2,4% - в группе В (р<0,05). Аналогичного мнения придерживаются и другие хирурги, которые считают, что АКШ без ИК уменьшает вероятность неврологических осложнений у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий (Zembala M. И соавт. и Yousuff A. и соавт.). Кроме того, целый ряд исследователей показывают снижение частоты ишемического инсульта в 2-4 раза при выполнении операций АКШ без ИК по сравнению с АКШ в условиях ИК (Furlan A.J и соавт., Omeroglu S.N и соавт., Van Dijk D., и соавт., Biancari F. и соавт.). В ходе нашего исследования среди больных, оперированных с ИК и без него, такого осложнения не было. Снижение общей частоты неврологических осложнений после АКШ на работающем сердце привело к уменьшению потребности в пролонгированной ИВЛ (8,1±3,0 часа против 10,3±6,0 часов в группе А, р<0,05) и сокращению времени пребывания пациентов в ОРИТ (2,0±0,7 дня против 2,4±0,7 дня, соответственно для групп А и В р<0,05). В исследовании USNIS (United States Nationwide Inpatient Sample) отмечено, что госпитальная летальность при поэтапном и одномоментном 82 хирургическом лечении больных ИБС с поражением сонных артерий достоверно не различается, но остается достаточно высокой (соответственно, 4,2% и 4,5%). В нашей работе как одномоментные, так и поэтапные хирургические вмешательства (АКШ и каротидная ЭАЭ) с использованием ИК и без него выполнили без летальных исходов. Подтверждают полученные данные C. Bulat и соавт., которые изучили результаты одномоментных операций каротидной ЭАЭ с АКШ в условиях ИК и без него. Авторы пришли к выводу, что оба варианта хирургического вмешательства в равной степени безопасны и эффективны. Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что АКШ у больных с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий может быть выполнено с низкой госпитальной летальностью в условиях ИК, так и без него. Однако операции без ИК у данной категории больных как в сочетании с каротидной ЭАЭ так и без нее сопровождаются значительно меньшей частотой диффузных неврологических нарушений без развития очаговых расстройств мозгового кровообращения. АКШ без ИК у больных с ХОБЛ приводит к снижению частоты развития острой дыхательной недостаточности (3,2 против 25,7% при АКШ с ИК, р<0,05), сокращает время ИВЛ (8,2±3,8 против 10,97±5,4 часов, р<0,05) и уменьшает время пребывания пациентов в кардиореанимации (2,1±0,42 против 2,37 ± 0,4 дня, р<0,05). Реваскуляризация миокарда без ИК у больных с ХБП помимо меньшей интраоперационной кровопотери в сравнении с АКШ в условиях ИК, в гораздо большей степени сохраняет исходно нарушенную функцию почек, о чем свидетельствует динамика концентрации креатинина и СКФ в послеоперационном периоде. 83 Многие авторы указывают, что АКШ в условиях ИК сопровождается более частым развитие ателектазов в легких и их площадь значительно выше, чем при реваскуляризации миокарда без ИК. Газообмен в лёгких может нарушаться во время ИВЛ при возникновении микроателектазов, которые по данным некоторых публикаций, диагностируют у 90% пациентов, подвергшихся общей анестезии с ИВЛ. В нашем исследовании у пациентов с ХОБЛ такие нарушения после АКШ с ИК приводили к более частой пролонгированной ИВЛ вследствие снижения оксигенирующей функции легких, в связи с чем увеличивалась длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Существует мнение, что различий в функциональном состоянии легких после различных вариантов проведения АКШ нет, а ИК не является фактором дыхательной дисфункции в послеоперационном периоде [120]. Однако результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии непосредственной связи между использованием ИК во время АКШ и частотой осложнений со стороны системы дыхания в послеоперационном периоде у пациентов, имеющих сопутствующую ХОБЛ. Подтверждают это результаты оценки легочного шунта крови на различных этапах операции и в послеоперационном периоде. Величина легочного шунта находится в прямой зависимости от площади невентилируемых сегментов легких. До начала АКШ этот показатель в пределах нормы у больных, оперированных с ИК и без него. Далее прослеживается следующая его динамика: во время основного этапа операции величина легочного шунтирования увеличился по сравнению с исходом на 12,7±4,0% при АКШ без ИК и 22,8±6,0% при операциях с ИК (р<0,05); 84 в конце хирургического вмешательства этот показатель увеличивается по отношению к исходу в группе больных, оперированных без ИК на 3,1±2,8%, а оперированных с ИК на 17,4±5,1% (р<0,05); в ближайшие часы после операции без ИК величина легочного шунта увеличилась на 15±4,2% группе В, в то время как на 40,2±13,4% в группе А (р<0,05); через 9 часов после операции ЛШ увеличился на 31,5 ±11,1% в группе А и 15,6±4,7% в группе В (р<0,05); на следующее утро после операции все пациенты в группе В были экстубированны, а 8 пациентов в группе А остались на ИВЛ. Полученные данные совпадают с результатами исследований B.S. Rasmussen и соавт., которые показали, что АКШ в условиях ИК сопровождается достоверно более высокими значениями внутилегочного шунтирования по сравнению с операцией без ИК [99]. F. Kerendi и соавт., при сравнении пациентов с одинаковой степенью ХОБЛ не выявили значимых различий в частоте нарушений дыхательной функции после АКШ с ИК и без него [120]. Однако мы считаем, что отказ от ИК у больных с сопутствующей ХОБЛ сопровождается значительным сокращением времени ИВЛ в послеоперационном периоде, минимальным угнетением дыхательной функции, что приводит к существенному снижению частоты дыхательной недостаточности в периоперационном периоде и, как следствие, значительному сокращению времени пребывания пациента в ОРИТ. Таким образом, по результатам нашего исследования мы можем говорить о доказанном преимуществе операции АКШ без ИК у пациентов с ХОБЛ. 85 Снижение функции почек является одним из серьезных последствий хирургических вмешательств на сердце в условиях ИК. В этой связи Ю.А. Морозов и соавт. считают, что исходная ренальная гипо- или гиперфильтрация является одним из факторов послеоперационной почечной дисфункции [18]. Мы считаем, что проведение операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК снижает выраженность почечного повреждения. Подтверждением этому служат результаты исследования A. Weerasinghe и соавт., которые утверждают, что АКШ без ИК в значительно меньшей степени усугубляет ХБП в послеоперационном периоде. G. Asimakopoulos и соавт. утверждают, что частота периоперационных осложнений со стороны почек у пациентов с изначально сохраненной их функцией достоверно не отличалось после операции АКШ с ИК и на работающем сердце. Однако, при изначальной сниженной функции почек, послеоперационный период после АКШ с ИК протекал значительно хуже. Это проявлялось увеличением уровня креатинина сыворотки крови более 11,4%. В нашем исследовании ни один пациент не нуждался в гемодиализе до и после операции. Однако после операций без ИК концентрация креатинина в плазме крови и ее рост были достоверно ниже по сравнению с таковыми у пациентов после АКШ с ИК. W.A. Cooper и соавт. утверждают, что госпитальная летальность возрастает с 1,9% при нормальной СКФ до 9,3% при значительном ее снижении до операции [77]. Среди наших пациентов с ХБП не было ни одного летального исхода. Однако менее выраженная отрицательная динамика СКФ в ближайшие дни после АКШ без ИК показывает несомненное преимущество технологии OPCAB у больных с ХБП. B.G. Loef и соавт. считают, что ренальная дисфункция у пациентов с ХБП до операции приводит к значительному увеличению сроков пребывания 86 в отделении реанимации и росту госпитальной летальности [74]. Результаты нашего исследования показывают, что выполнение АКШ без ИК у больных с ХБП сокращает время пребывания пациентов в кардиореанимации (2,5±1,35 дня против 2,3 ± 1,5 дня после АКШ с ИК, р>0,05). Таким образом, анализ представленного исследования позволяет рассматривать АКШ без ИК на работающем сердце в качестве операции выбора у больных ИБС повышенного хирургического риска, обусловленного тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Технология OPCAB дает возможность избежать системной воспалительной реакции, минимизировать повреждение исходно нарушенной функции внутренних органов, снизить число периоперационных осложнений и расширить возможности хирургического лечения больных ИБС с коморбидными заболеваниями. 87 Выводы 1. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце является операцией выбора у больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями (р<0,05). 2. Независимо от наличия того или иного сопутствующего заболевания у оперируемых пациентов аортокоронарное шунтирование на работающем сердце - менее продолжительное хирургическое вмешательство с достоверно меньшей кровопотерей в сравнении с реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения (р<0,05). 3. Применение технологии коронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных с мультифокальным атеросклерозом и поражением сонных артерий приводит к значительному снижению частоты диффузных неврологических нарушений как после одномоментных, так и после поэтапных операций (р<0,05). 4. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких сопровождается менее выраженными нарушениями вентиляционноперфузионных дыхательной отношений, значительным недостаточности, снижением сокращением частоты продолжительности искусственной вентиляции легких и длительности пребывания больных в отделении интенсивной терапии после операции (р<0,05). 5. Операции аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения коррелирует с менее значимым нарушением функции почек и более аортокоронарным быстрым ее восстановлением шунтированием в условиях по сравнению с искусственного кровообращения (р<0,05). 88 Практические рекомендации 1. Все пациенты повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями, должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. 2. Всегда следует сравнивать риск искусственного кровообращения с риском гемодинамических расстройств и экстренной конверсии при операции на работающем сердце. Выбор наименьшего из них – есть выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у больного с тяжелым сопутствующим заболеванием. 3. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения является предпочтительным методом хирургической реваскуляризации миокарда, как при одномоментных, так и при поэтапных операциях у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. 4. Полная реваскуляризация миокарда является основополагающим принципом для любого метода выполнения аортокоронарного шунтирования - с искусственным кровообращением или без него на работающем сердце. 89 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акчурин P. C. Актуальные проблемы коронарной хирургии / Р. С. Акчурин. – М. : ГЭОТАР-МЕД. 2004. – 88 с. 2. Алшибая М. Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий : дис. … д-ра мед. наук / М. Д. Алшибая. – М., 1998. – 214 с. 3. Бабченко П. К. Оценка и пути коррекции нарушений функции внешнего дыхания у больных хронической сердечной недостаточностью : дис. . канд. мед. наук / П. К. Бабченко. – М., 2004. – 110 с. 4. Белов Ю. В. Коронарное шунтирование через миниторакотомию на работающем сердце без искусственного кровообращения / Ю. В. Белов // Кардиология. – 1998. – Т. 38, № 8. – С. 12–17. 5. Белов Ю. В. Реваскуляризация миокарда у больных с окклюзией внутренней сонной артерии и стенозом контралатеральной артерии / Ю. В. Белов, В. В. Базылев // Хирургия. – 2003. – № 6. – С. 19–21. 6. Бокерия JI. А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / JI. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. – 1999. – № 6. – С. 102–112. 7. Бокерия Л. А. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / JI. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев. – М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. – 276 с. 8. Борисов И. А. Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца, их роль и влияние на ближайшие и отдаленные 90 результаты : автореф. дис. … д-ра мед. наук / И. А. Борисов. – СПб., 1993. – 318 с. 9. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных с ишемической болезнью сердца / Ю. И. Бузиашвили [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – № 1. – С. 30–35. 10. Вознюк И. А. Церебральные осложнения при коронарном шунтировании / И. А. Вознюк, Н. А. Арсенова, Г. Г. Хубулава // Кардиология. – 2009. – № 10. – С. 150–157. 11. Выбор вида операции как способ нефропротекции при реваскуляризации миокарда / Ю. А. Морозов [и др.] // Центр.-азиат. журн. серд.-сосуд. хирургии. – 2009. – № 4. – С. 29–30. 12. Жбанов И. В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы / И. В. Жбанов, Б. В. Шабалкин // Грудная и серд.сосуд. хирургия. – 2001. – № 2. – С. 27–31. 13. Зильбер А. П. Этюды критической медицины / А. П. Зильбер // Респираторная медицина. – Петрозаводск, 1996. – Т. 2. – С. 488. 14. Иванов С. В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце / С. В. Иванов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – № 3. – С. 1–10. 15. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце / Ю. Л. Шевченко [и др.]. – СПб. : Наука,1997. – 152 с. 16. Куликов В. П. Клиническая патофизиология и функциональная диагностика : учеб.-метод. пособие / В. П. Куликов, Н. Л. Доронина. – Барнаул : Параграф, 2004. – 415 с. 91 17. Лупанов В. П. Стратегия ведения и лечения больных стабильной ИБС в стационаре и амбулаторных условиях / В. П. Лупанов, Ф. Т. Агеев // Сердце. – 2004. – Т. 3, № 2. – С. 56–66. 18. Морозов Ю. А. Дооперационный уровень скорости клубочковой фильтрации и развитие почечной дисфункции после кардиохирургических операций / Ю. А. Морозов, М. А. Чарная, В. Г. Гладышева // Кардиология и серд.-сосуд. хирургия. – 2008. – № 5. – С. 62–64. 19. Нейропсихологический анализ психических функций пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Н. Н. Малиновский [и др.] // Хирургия. – 2000. – № 7. – С. 3–10. 20. Оганов Р. Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение) / Р. Г. Оганов. – М. : Изд-во МПЦ, 1997. – 76 с. 21. Торшин В. А. Значение параметров оксиметрии в экспресс-диагностике неотложных состояний / В. А. Торшин // Рос. мед. журн. – 2008. – № 2. – С. 28–29. 22. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. – М. : Медиа Сфера, 1998. – 352 с. 23. Фуркало С. Н. Эндоваскулярные мультидисциплинарные вмешательства при распространенном атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных артерий / С. Н. Фуркало, В. А. Кондратюк, И. В. Альтман // Клин. хирургия. – 2003. – № 4–5. – С. 61–62. 24. Шабалкин Б. В. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда или аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения / Б. В. Шабалкин, И. В. Жбанов // V Всероссийский съезд сердечно92 сосудистых хирургов. – Новосибирск. 1999. – С. 152. – (Бюл. НЦССХ им. Бакулева РАМН). 25. Шабалкин Б. В. Становление и развитие коронарной хирургии / Б. В. Шабалкин // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. – 2001. – № 2. – С. 4–7. 26. Шевченко Ю. Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю. Л. Шевченко, Н. Н. Шихвердиев, А. В. Оточкин. – СПб. : Питер, 1998. – 200 с. 27. Шнейдер Ю. А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю. А. Шнейдер // Грудная и серд.сосуд. хирургия. – 2001. – № 2. – С. 31–34. 28. Эффективность коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у пациентов группы низкого риска / Б. Н. Козлов [и др.] // Кардиология и серд.-сосуд. хирургия. – 2009. – № 3. – С. 19–24. 29. A Comparison of On-pump and Off-Pump Coronary Bypass Surgery in Low-Risk Patients / H. M. Nathoe [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 394–402. 30. A comparison of short- and long-term outcomes after off-pump and onpump coronary artery bypass graft surgery with sternotomy / M. J. Racz [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 43. – P. 557–564. 31. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronaryartery bypass surgery / N. E. Khan [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 21–28. 32. A randomized study of the influence of perfusion technique and pH management strategy in 316 patients undergoing coronary artery bypass surgery. II Neurologic and cognitive outcomes / J. M. Murkin [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110. – P. 349–362. 93 33. ACС/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2004. – Vol. 110, № 9. – P. 282–292. 34. Alterations of neuropsychological function and cerebral glucose metabolism after cardiac surgery are not related only to intraoperative microembolic events / A. Jacobs [et al.] // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – P. 660–667. 35. Anderson R. E. Release of S100B during coronary artery bypass grafting is reduced by off-pump surgery / R. E. Anderson, L. O. Hansson, J. Vaage // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1721. 36. Ascione R. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study / R. Ascione, C. T. Lloyd, W. J. Gomes // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 685–690. 37. Assessment of the emergence of Alzheimer's disease following coronary artery bypass graft surgery or percutaneous transluminal coronary angioplasty / T. A. Lee [et al.] // J. Alzheimers. Dis. – 2005. – Vol. 7, № 4. – P. 319–324. 38. Bendszus M. Brain damage after coronary artery bypass grafting / M. Bendszus, W. Reents, D. Franke // Arch. Neurol. – 2002. – Vol. 59. – P. 1090–1095. 39. Benedict R. H. Cognitive function after open heart surgery: are postoperative neuropsychological deficits caused by cardiopulmonary bypass? / R. H. Benedict // Neuropsychol. Rev. – 1994. – Vol. 32. – P. 223– 255. 40. Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: A prospective randomized trial / J. D. Lee [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 18–26. 94 41. Blauth C. I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass / C. I. Blauth // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59, № 5. – P. 1300–1303. 42. Bokeria L. A. Neural correlates of cognitive dysfunction after cardiac surgery / L. A. Bokeria, E. Z. Golukhova, A. G. Polunina // Brain Res. Rev. – 2005. – Vol. 50, № 2. – P. 266–274. 43. Buffalo E. Off-pump myocardial revascularization: critical analysis of 23 years experience in 3866 patients / E. Buffalo, J. N. E. Branco, L. R. Gerola // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81. – P. 85–89. 44. Canver C. C. Intraoperative and postoperative risk factors for respiratory failure after coronary bypass / C. C. Canver, J. Chanda // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 853–857. 45. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analyse of 421 patients / A. C. Breuer [et al.] // Stroke. – 1983. – Vol. 14. – P. 682–687. 46. Central nervous system injury associated with cardiac surgery / M. Newman [et al.] // Lancet. – 2006. – Vol. 368. – P. 694–703. 47. Chan A. W. Current perspectives on carotid revascularization among patients who need cardiac surgery / A. W. Chan // J. Invasive Cardiol. – 2010. – Vol. 22, № 8. – P. 386–390. 48. Charlesworth D. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting / D. Charlesworth, D. Likosky, C. Marrin // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 436–443. 49. Cognitive and cardiac outcomes 5 years after off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery / D. Van Dijk [et al.] // JAMA. – 2007. – Vol. 297, № 7. – P. 701–708. 50. Combined surgical approach to carotid and coronary artery disease / C. Bulat [et al.] // Coll. Antropol. – 2008. – Vol. 32, № 1. – P. 209–216. 95 51. Comparative effectiveness of coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for multivessel coronary disease in a community-based population with chronic kidney disease / T. I. Chang [et al.] // Am. Heart J. – 2013. – Vol. 165, № 5. – P. 800–808. 52. Comparison of cerebral embolization during off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery / C. Lund [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 765 770. 53. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease / N. Hertzer [et al.] // Arch. Intern. Med. – 1985. – Vol. 145. – P. 849–852. 54. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non dialysis dependent renal insufficiency: a randomized study / L. R. Sajja [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 133. – P. 378–380. 55. Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump / F. Legare [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 887–892. 56. Death associated with asymptomatic carotid artery stenosis: long-term clinical evaluation. VA Cooperative Study 167 Group / S. N. Cohen [et al.] // J. Vasc. Surg. – 1993. – Vol. 18. – P. 1002–1009. 57. Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery / D. S. Likosky [et al.] // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2830–2834. 58. Detter C. Comparison of two stabilizer concepts for off-pump coronary artery bypass grafting / C. Detter, T. Deuse, F. Christ // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 497–501. 96 59. Direct coronary artery surgery with saphenous vein bypass without other cardiopulmonary bypass or cardiac arrest / F. Benetti [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Surg. – 1985. – Vol. 26. – P. 217–222. 60. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2). аpooled analysis of two randomised controlled trials / G. D. Angelini [et al.] // Lancet. – 2002. – Vol. 5. – P. 1194–1199. 61. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study / D. Van Dijk [et al.] // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 1761–1766. 62. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension / R. J. Raymond [et al] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol 39. – P. 1214–1219. 63. Electrophysiological evaluation of phrenic nerve injury during cardiac surgery: a prospective, controlled, clinical study / S. Canbaz [et al.] // BMC Surgery. – 2004. – Vol. 4. – P. 42. 64. Encefalopathy and after coronary artery bypassgrafting / G. McKhann [et al.] // Arch. Neurol. – 2002. – Vol. 59, № 2. – Р. 1422–1428. 65. Frackowiak R. S. J. The pathophysiology of human cerebral ischemia: a new perspective obtained with positron emission tomography / R. S. J. Frackowiak // Q. J. Med. – 1985. – Vol. 57. – P. 713 727. 66. Functional renal outcome in on-pump and off-pump coronary revascularization: a propensity-based analysis / A. Weerasinghe [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79, Issue 5. – P. 1577–1583. 67. Furlan A. J. Central nervous system complications of open heart surgery / A. J. Furlan, A. C. Breuer // Stroke. – 1984. – Vol. 15, № 5. – P. 912–915. 97 68. Fuster R. G. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in coronary artery bypass grafting / R. G. Fuster, J. A. Argudo, O. G. Albarova // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29. – P. 202–209. 69. Goldstein Combined off-pump myocardial revascularization and carotid endarterectomy: early experience / A. M. Youssuf [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 1542–1545. 70. Grocott H. P. Cognitive dysfunction after cardiac surgery: revisiting etiology / H. P. Grocott, H. M. Homi, F. Puskas // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2005. – Vol. 9, № 2. – P. 123–129. 71. Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation. American Heart Association Task Fo rce on Practice Guidelines. URL: http://content.onlinejacc.org/ 72. Harris D. N. Cerebral swelling after normothermic cardiopulmonary bypass / D. N. Harris, A. Oatridge, D. Dob // Anesthesiology. – 1998. – Vol. 88, № 2. – P. 340–345. 73. Hogue C. W. Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes: an evidence-based appraisal of current practices / C. W. Hogue, C. A. Palin, J. E. Arrowsmith // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. – P. 21– 37. 74. Immediate postoperative renal function detonation in cardiac surgical patients predicts in hospital mortality and long-term survival / B. G. Loef [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol. 16. – P. 195–200. 75. Impact of increasing degrees of renal impairment on outcomes of coronary artery bypass grafting: the off-pump advantage / R. G. Fuster [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2013. – Vol. 44, № 4. – P. 732–742. 98 76. Impact of preoperative renal dysfunction on outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting / L. R. Sajja [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 92, № 6. – P. 2161–2169. 77. Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery: results from the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database / W. A. Cooper [et al.] // Circulation. 2006. – Vol. 113, № 8. – P. 1063–1070 78. Increased extracellular brain water after coronary artery bypass grafting is avoided by off-pump surgery / R. E. Anderson [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 1999. –Vol. 13. – P. 698–702. 79. Is off-pump revascularization better for patients with non dialysis-dependent renal insufficiency / R. B. Beauford [et al.] // Heart Surg. Forum. – 2004. – Vol. 5. – P. 141–146 80. Kessler К. M. Heart failure with normal systolic function (editorial) / К. M. Kessler // Arch Intern Med. 1988. – Vol. 148. – P. 2109–2111. 81. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary artery bypass surgery / M. F. Newman [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 395–402. 82. Long-term beneficial effects of coronary artery bypass grafting in patients with COPD / B. Medalion [et al.] // Chest. – 2004. – Vol. 125. – P. 56–62. 83. Loponen P. EuroSCORE predicts health-related quality of life after coronary artery bypass grafting / P. Loponen // Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7. – P. 564–568. 84. Mathison M. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures / M. Mathison, J. R. Edgerton, J. L. Horswell // Ann. Thorac. Surg.. 2000. – Vol. 70. – P. 1355–1360. 99 85. Mills S. A. Risk factors for cerebral injury and cardiac surgery / S. A. Mills // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. – P. 1296–1299. 86. Nader N. D. Blood product use in cardiac revascularization: comparison of on- and off-pump techniques / N. D. Nader, W. Z. Khadra, N. T. Reich // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 1640–1643. 87. Neurologic complications in the immediate postoperative period after cardiac surgery. Role of brain magnetic resonance imaging / J. L. Perez-Vela [et al.] // Rev. Esp. Cardiol. – 2005. – Vol. 58, № 9. – P. 1014–1021. 88. Norris J. Vascular risk of assimptomatic carotid stenosis / J. Norris, N. Bornstein // Stroke. – 1991. – Vol. 22. – P. 1485–1490. 89. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting / J. D. Puskas [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125. – P. 797–808. 90. Off-pump coronary artery bypass surgery in the left ventricular dysfunction / S. Eryilmaz [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21, № 1. – P. 36–40. 91. Off-pump surgery is associated with reduced occurrence of stroke and other morbidity as compared with traditional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of systematically reviewed trials / A. Sedrakyan [et al.] // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 2759–2769. 92. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery: differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization / E. Hannan [et al.] // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 1145–1152. 100 93. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass: meta-analysis of currently available randomized trials / A. Parolari [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 37–40. 94. Off-pump versus А coronary surgery: final results from a prospective randomized study PRAGUE-4 / Z. Straka [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 77. – P. 789–793. 95. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-oflife outcomes: a randomized trial / J. D. Puskas [et al.] // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 1841–1849. 96. Omeroglu S. N. Midterm angiographic assessment of coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass / S. N. Omeroglu, K. Kirali, M. Guler // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 844–850. 97. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Soiety (ERS) / N. M. Siafakas [et al.] // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P.1398– 1420. 98. Optimal strategy of coronary revascularization in chronic kidney disease patients: A meta-analysis / Y. Y. Chen [et al.] // Eur. J. Intern. Med. – 2013. – Vol. 17. – P. 94–100. 99. Oxygenation and release of inflammatory mediators after off-pump compared with after on-pump coronary artery bypass surgery / B. S. Rasmussen [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2007. –Vol. 51, № 9. – P. 1202–1210. 100. Penzoldt F. Uber thrombose (autochtone oder embolische) der carotis / F. Penzoldt // Dtsch. Arch. Klin. Med. – 1881. – Vol. 28. – P. 80–93. 101. Percutaneous angioplasty of carotid artery stenoses / G. Freitag [et al.] // Neuroradiology. – 1986. – Vol. 28, № 2. – P. 126–127. 101 102. Pillai J. B. Coronary Artery Surgery and Extracorporeal Circulation: The Search for a New Standard / J. B. Pillai, R. M. Suri // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2008. – Vol. 22. – P. 594–610. 103. Postoperative pulmonary function in coronary artery bypass graft surgery patients undergoing early tracheal extubation: a comparison between shortterm mechanical ventilation and early extubation / D. J. Nicholson [et al] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2002. – Vol. 16. – P. 27–31. 104. Postoperative stroke after off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery / F. Biancari [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 133, № 1. – P. 169 173. 105. Predictors of delirium after cardiac surgery delirium: effect of beating-heart (off-pump) surgery / J. Bucerius [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127, № 1. – P. 57–64. 106. Preoperative pulmonary function and mortality after cardiac surgery / A. Selcuk Adabag [et al.] // Am. Heart J. – 2010. – Vol. 159. – P. 691–697. 107. Propensity case-matched analysis of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in patients with atheromatous aorta / M. Mishra [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 608 614. 108. Pulmonary injury secondary to extracorporeal circulation: An ultrastructural study / N. B. Ratliff [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1973. – Vol. 65. – P. 425–432. 109. Pulmonary outcomes of off-pump vs. on-pump coronary artery bypass surgery in a randomized trial / G. Staton [et al.] // Chest. – 2005. – Vol. 127. – P. 892–901. 110. Relation Between Neurocognitive Impairment, Embolic Load, and Cerebrovascular Reactivity Following On- and Off-Pump Coronary Artery 102 Bypass Grafting / N. Stroobant [et al.] // Chest. – 2005. – Vol. 127. – P. 1967–1976. 111. Renal Function After Cardiac Surgery Off-Versus On-pump Coronary Artery Bypass: Analysis Using the Cockroft-Gault Formula for Estimating Creatinine Clearance/ G. Asimakopoulos [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 2024–2031 112. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery / C. Hogue [et al.] // Circulation 1999. – Vol. 100. – P. 642 647. 113. Risk factors for stroke after coronary bypass / G. M. Lynn [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104. – P. 1518 1523. 114. Staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting: analysis of 10-year nationwide outcomes / R. R. Gopaldas [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 91, № 5. – P.1323–1329. 115. Stent placement for arterial and venous cerebrovascular disease: preliminary experience / M. Marks [et al.] // Radiology. – 1994. – Vol. 191. – P. 441– 446. 116. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients / J. Bucerius [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75, № 2. – P. 472–428. 117. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update / G. McKhann [et al.] // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 562–571. 118. Strokeafter cardiac surgery: short- and long-term outcomes / J. D. Salazar [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72, № 4. – P. 1195–1201. 119. The long-term effects of developing renal failure post-coronary artery bypass surgery, in patients with normal preoperative renal function / J. Chamers [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2013. – Vol. 43, № 3. – P. 555–559. 103 120. Thourani Impact of Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Postoperative Pulmonary Complications in Patients With Chronic Lung Disease / F. Kerendi [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 91. – P. 8– 15. 121. Ultrasound detections of microemboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass surgery / P. B. Deverall [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1988. – Vol. 2, № 4. – P. 256–260. 122. Yap C. H. Validation of the EuroSCORE model in Australia / C. H. Yap // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29. – P. 441–446. 104
