ГБОУ ДПО новокузнецкий государственный институт
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Алексеева Татьяна Сергеевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ 14.01.05 кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д-р мед. наук Огарков Михаил Юрьевич Новокузнецк 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................... 5 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...........................................................................12 1.1 Распространенность и социально-демографическое значение сердечнососудистых заболеваний в популяции ........................................................................12 1.2 Значение артериальной гипертонии в популяции ...............................................14 1.3 Факторы риска болезней органов кровообращения ............................................16 1.3.1 Гиподинамия ......................................................................................................17 1.3.2 Курение ...............................................................................................................18 1.3.3 Алкоголь .............................................................................................................19 1.3.4 Ожирение ............................................................................................................20 1.3.5 Дислипидемия ....................................................................................................22 1.4 Влияние профессионального фактора на сердечно-сосудистую заболеваемость..23 1.5 Современные подходы к оценке сердечно-сосудистого риска ..........................25 1.6 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и ее роль в улучшении демографической ситуации ....................................................................................30 1.7 Влияние профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на экономическую ситуацию ..................................................................................................................36 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................39 2.1 Метод формирования выборки ..............................................................................39 2.2 Клинический метод .................................................................................................44 2.3 Антропометрический метод ...................................................................................46 2.4 Лабораторно-инструментальные методы .............................................................47 2.5 Методы статистической обработки .......................................................................48 2.6 Дизайн исследования ..............................................................................................48 ГЛАВА 3 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У СОТРУДНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ЦЕХА. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ...................................52 3 3.1 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по ОАО «НКМК» ...................................................................................................................52 3.2 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по железнодорожному цеху ........................................................................................54 3.3 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного цеха .........................................................................................57 3.3.1 Курение ...............................................................................................................58 3.3.2 Избыточная масса тела и ожирение .................................................................59 3.3.3 Гиперхолестеринемия .......................................................................................62 3.3.4 Частота употребления алкоголя работниками железнодорожного цеха .....64 3.3.5 Уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертонии .....................................................................................................................66 3.3.5.1 Уровни артериального давления у работников железнодорожного цеха ...66 3.3.5.2 Распространенность артериальной гипертензии среди работников железнодорожного цеха................................................................................................70 3.3.6 Факторы, оказывающие влияние на уровень артериального давления и распространенность артериальной гипертензии у работников железнодорожного цеха .................................................................................................................................71 3.3.7 Охват больных артериальной гипертонией лечением и его эффективность ....76 3.3.8 Сочетания основных факторов риска ..............................................................78 3.3.9 Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний у сотрудников железнодорожного цеха................................................................................................80 3.3.10 Влияние профессиональной принадлежности на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ..................................................81 3.4 Обсуждение полученных результатов ..................................................................86 ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ...........................90 4.1 Факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии .91 4.2 Приверженность к лечению и динамика сердечно-сосудистого риска .............94 4 4.2.1 Влияние немедикаментозного лечения на динамику клинических и лабораторных характеристик .......................................................................................94 4.2.2 Влияние немедикаментозного лечения на динамику относительного риска .103 4.3 Влияние немедикаментозной профилактики на заболеваемость с временной утратой трудоспособности .........................................................................................106 4.4 Обсуждение полученных результатов ................................................................109 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .........................................................................................................112 ВЫВОДЫ ....................................................................................................................116 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................118 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .....................................................................................119 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...121 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования: Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России. По данным официальной статистики в 2010 г. ССЗ, как причина смерти, в нашей стране зарегистрированы в 52,0% случаев среди умерших мужчин и 61,5% среди умерших женщин [45]. Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска (ФР), определяющих прогноз заболеваемости и смертности населения России от ССЗ. Заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии. Повышение артериального давления (АД) – сильный и независимый фактор риска ССЗ, роль которого превосходит вклад курения, гипергликемии, дислипидемии и ожирения [137, 167, 189, 197]. Этот риск не имеет порога: риск тем больше, чем выше АД, начиная с предгипертонии [89]. По данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин – 41,1%, то есть около 42,5 миллионов человек [103]. Среднее ежегодное число смертей в мире, связанное с АГ, достигает 7,5 миллионов. Снижение на 5-6 мм только диастолического АД (ДАД) может приводить к уменьшению частоты инсультов на 38%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%, сложных сердечно-сосудистых событий – на 21% и смертности от всех причин – на 12% [199]. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают лица трудоспособного возраста [64,102]. При АГ долгое время основное внимание уделялось только определению уровней артериального давления, а также необходимости медикаментозного лечения и выбору препарата. Вместе с тем с 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 6 отмечалось, что диагностика и лечение артериальной гипертонии должны исходить с точки зрения совокупности рисков [134]. Эти выводы нашли отражения в рекомендациях ВНОК [100]. Сейчас имеются неоспоримые данные о том, что развитию сердечнососудистых заболеваний способствует много факторов. В практической деятельности врача чаще наблюдаются пациенты, имеющие несколько факторов риска. В большом количестве эпидемиологических исследований определено, что у значительной части пациентов с АГ выявляется наличие дополнительных факторов риска ССЗ, и лишь у небольшого процента пациентов с АГ регистрируется только повышение АД [178, 145]. Помимо указанного, ФР работают синергично, потенцируя негативное воздействие друг друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов [194, 175, 161]. В России высокая распространенность основных ФР ССЗ: курение регистрируется у 63,2 % взрослых мужчин и 9,7 % женщин, артериальную гипертонию выявляют у 39,9 % и 41,1 %, повышенный уровень общего холестерина определяют у 56,9 % и 55,0 %, ожирение имеют 11,8 % и 26,5 % соответственно [89]. Большая распространённость ФР ССЗ определяет высокий уровень заболеваемости и преждевременной смертности в России [86, 202]. Смертность трудоспособного населения России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза, и согласно научным прогнозам с 2006 до 2015 г.г. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн. человек [87]. Исходя из этого, проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны, на долю которого приходится около 60% популяции, возведена в рамки важнейших государственных задач, крайне значимых для обеспечения успешного социально-экономического развития России и отражена в Концепции Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015г.г.». Реализацию профилактических программ значительно проще проводить в организованных популяциях. Повсеместное внедрение в практику цеховой 7 медицинской службы программ по профилактике АГ позволит получить не только медицинский (снижение заболеваемости), но и экономический эффект (снижение затрат на выплату пособий по временной утрате трудоспособности). Оптимальным местом проведения профилактических мероприятий является рабочее место, так как оно позволяет охватить большое количество людей трудоспособного возраста. Степень разработанности темы исследования К настоящему времени разработана шкала 10-летнего риска смертельного исхода ССЗ SCORE для лиц старше 40 лет (3-я Европейская рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003), а также шкала относительного риска ССЗ для лиц моложе 40 лет, предложенная в 2011 г. комитетом экспертов Национальным Всероссийского научным научного общества обществом «Кардиоваскулярная кардиологов и профилактика и реабилитация». Шкалы используются для определения тактики первичной и вторичной профилактики болезней органов кровообращения. В действующих рекомендациях ВНОК (РКО) представлены алгоритмы профилактических воздействий, определены мероприятия по модификации образа жизни и способы оценки их эффективности. Однако, в представленных алгоритмах отсутствует обоснование дифференцированного подхода к профилактическим мероприятиям с учетом характера производственной деятельности. Цель исследования: Оценить эффективность мер первичной профилактики артериальной гипертонии в снижении относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованной популяции работников промышленного предприятия. Задачи исследования: 1. Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия. 8 2. Оценить работников влияние характера железнодорожного распространенность факторов цеха риска профессиональной металлургического сердечно-сосудистых деятельности предприятия заболеваний у на и артериальной гипертонии. 3. Определить факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни, с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции. 4. Определить эффективность мер профилактического воздействия на динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии и зависимость результатов профилактики от степени приверженности к выполнению рекомендаций. 5. Оценить влияние приверженности к модификации образа жизни на изменение относительного риска развития неблагоприятных исходов. Научная новизна: Установлено, что у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия имеет место высокая частота курения: среди мужчин, сопоставимая со «среднероссийскими» показателями, а среди женщин, превышающая таковые. У представителей обоих полов частота ожирения превышает «среднероссийские» показатели. Вместе с тем, частота гиперхолестеринемии у мужчин ниже показателей, средних по стране, а у женщин сопоставима. Установлено, что характер профессиональной деятельности работников железнодорожного цеха металлургического предприятия влияет на частоту избыточной массы тела, наличие абдоминального ожирения и уровень общего холестерина. Частота артериальной гипертонии не зависит от характера профессиональной деятельности. Определено, что на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции оказывают влияние возраст и уровень образования; 9 профессиональная принадлежность значимого влияния на комплайентность к выполнению рекомендаций не оказывает. Доказано, что немедикаментозной приверженность профилактике к выполнению артериальной рекомендаций гипертонии по способствует замедлению экспрессии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижению относительного риска неблагоприятных исходов. Теоретическая и практическая значимость работы В работе расширены представления о влиянии характера профессиональной деятельности на частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Выявленные особенности позволяют оптимизировать алгоритмы профилактических воздействий и мероприятия по модификации образа жизни, применение которых неблагоприятных способствует снижению сердечно-сосудистых исходов относительного и позволяет риска снизить заболеваемость работающих с временной утратой трудоспособности. Методология и методы исследования Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 435 работников железнодорожного цеха металлургического предприятия. Объект исследования – работники, подлежащие периодическому медицинскому осмотру согласно спискам, предоставленным отделом кадров. немедикаментозных популяции. Предмет исследования профилактических Достоверность полученных − комплексная воздействий данных для методика организованной подтверждена методами математической статистики. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Применение мер первичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции с учетом характера производственной деятельности позволяет достичь снижения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний. 2. Низкая физическая активность на рабочем месте и высокое психоэмоциональное напряжение при выполнении профессиональной деятельности 10 (работники локомотивных бригад) способствует формированию неблагоприятного профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (абдоминального ожирения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии). 3. Приверженность к модификации образа жизни уменьшает скорость прогрессирования факторов риска, в связи с чем пациенты комплаейнтной группы имеют более благоприятный профиль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Степень достоверности результатов О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (435 человек), современные методы обследования и стратификации риска. Корректные методы статистической обработки полученных данных. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2013), на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), на научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, 2013). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени. Внедрение результатов исследования Результаты внедрены в работу МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка, используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения России. Личный вклад автора Автор подготовил дизайн исследования, сформировал группы пациентов, принимал непосредственное участие в наборе материала, анализе полученных 11 результатов. Автором подготовлены статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК, а также подготовлены и лично представлены доклады на международных и Всероссийских конференциях. Комитет по этике одобрил проведение настоящей работы, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, описание материала и методов, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 27 таблиц и 47 рисунков. Указатель литературы включает 209 источников (133 отечественных и 76 зарубежных). 12 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Распространенность и социально-демографическое значение сердечнососудистых заболеваний в популяции Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России [41, 125, 12, 124]. В России в 2010 году от ССЗ умерли более 1 млн. 185 тысяч человек, в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) – 50,1 % и цереброваскулярной болезни (ЦВБ), в основном от мозговых инсультов (МИ), – 34,5 % [41, 125, 120]. Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире. Коэффициент смертности (число умерших на 100 000 населения соответствующего пола) от болезней системы кровообращения составил в 2010 году в РФ 834 случая, тогда как в развитых европейских странах он ниже в 4 раза [45]. Состояние здоровья населения точно отражает тенденции экономического развития и благосостояния. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), среди факторов, влияющих на здоровье людей, определяющими являются следующие: образ жизни (51%), генотип (20,4%), качество окружающей среды (20%), уровень здравоохранения (8,5%). Значение образа жизни в общей структуре факторов, определяющих общественное здоровье в России, также составляет до 50% [112, 178, 33]. Положение усугубляет низкая самооценка значимости здоровья в России, недостаточная ответственность за укрепление своего здоровья и здоровья своих детей при отсутствии государственной системы поощрения здорового образа жизни и общественная терпимость к вредным привычкам. Сложившаяся в 90-е годы система финансирования отечественного здравоохранения по остаточному принципу (на уровне не более 3,3% от валового внутреннего продукта – против 6-14% в 13 развитых странах) оказалась не в состоянии сдержать процессы роста заболеваемости и смертности. Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Последние статистические данные, опубликованные в 2008 г., указывают на снижение летальности при этой патологии в Западной, Северной и Южной Европе на протяжении последних 30 лет, в том числе и по сравнению с предыдущим периодом (2005 г.) [150, 139]. Это отражает эффективность внедрения новых методов лечения и профилактики ИБС в развитых странах. Однако в странах Центральной и Восточной Европы ситуация обратная – смертность от ИБС растет, причем угрожающими темпами. Например, если в Великобритании уровень смертности от ИБС с 1994 по 2004 год снизился на 42% среди мужчин моложе 65 лет и на 49% среди женщин того же возраста, то в России за тот же период он возрос на 19% в обеих популяциях [144]. Еще более выраженный градиент между странами Южной, Западной и Северной Европы, с одной стороны, и Центральной и Восточной – с другой, наблюдается по смертности от инсультов, особенно после 2005 г. [139]. Показательным примером в этом отношении является Российская Федерация, в которой уровень смертности от инсультов среди мужчин моложе 65 лет в 20 раз выше, чем в Швейцарии, а для женщин того же возраста – в 15 раз выше. Согласно данным официальной статистики, около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в России выше, чем во Франции, более чем в 10 раз, от мозгового инсульта – в 6 раз [150]. Кроме того, ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и утраты трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2007 году составил 2,8 % внутреннего валового продукта (ВВП) страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [61]. 14 По данным проекта MONICA [149], наблюдаемое в развитых странах Европы снижение смертности от ИБС примерно на две трети объясняется уменьшением уровня заболеваемости ИБС, благодаря успешной борьбе с факторами риска (прежде всего – с курением), и только на одну треть – улучшением выживаемости больных ИБС в связи с усовершенствованием подходов к лечению этого заболевания. Это подчеркивает значимость мероприятий первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. 1.2 Значение артериальной гипертонии в популяции АГ является одним из основных ФР, определяющих прогноз заболеваемости и смертности населения России от ССЗ. Частота АГ значительно варьируется среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой стране. С 2002 г. в России осуществляется Федеральная Программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», но, как показали данные мониторинга, эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ, практически не изменилась: распространенность АГ составляет 39.2% у мужчин и 41.1% у женщин [130]. Согласно данным Института здоровья семьи, наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5%), высокое содержание холестерина 23%, курение 17,1%, недостаточное потребление овощей и фруктов 12,9%, высокий индекс массы тела 12,5%, алкоголь 11,9%, низкая физическая активность 9%, загрязненность воздуха в городах 1,2%, свинец 1,2%, наркотики 0,9% [89, 55, 130]. АГ является важнейшим фактором риска ИБС, в том числе, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, главным образом определяющим высокую смертность в стране [106, 137, 167, 189, 197, 86]. Среднее ежегодное число смертей в мире, связанное с АГ, достигает 7,5 миллионов. Снижение на 5-6 мм только диастолического АД (ДАД) может приводить к уменьшению частоты 15 инсультов на 38%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%, сложных сердечно-сосудистых событий – на 21% и смертности от всех причин – на 12% [199]. У лиц с высоким АД в 3 –4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще – инсульт [14, 182]. Частота АГ значительно варьируется среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой исследований, проведенных стране. Результаты эпидемиологических в 90-е годы, свидетельствуют о том, что распространенность АГ в Европе на 60% выше, чем в США и Канаде [174]. В Германии АГ была выявлена у 55% населения, в Финляндии - 49%, в США – 28%, в Канаде – 27%. Факторы, оказывающие влияние на уровень артериального давления и развитие артериальной гипертонии, многообразны и неравнозначны. Исследование «MONICA» показало разную степень влияния ФР на развитие АГ (по мере убывания): ИМТ, ГТГ, низкое образование, ГХС, курение, употребление алкоголя [149]. Заболеваемость АГ варьирует в зависимости от возраста, пола и расы [152]. При этом общими для всех стран закономерностями являются увеличение заболеваемости АГ с возрастом [170, 137, 167, 189, 197]. С возрастом распространенность АГ увеличивается и достигает 50 – 80% у лиц старше 65 лет, причём до 40-летнего возраста АГ чаще страдают мужчины, а после 40 лет – женщины [83 103]. Помимо высокой распространенности, значительный вклад в заболеваемость, ассоциированную с АГ, вносит низкая частота контроля повышенного АД. Несмотря на определенные успехи в лечении заболевания, АГ остаётся трудно контролируемым состоянием во всем мире, и достижение целевых цифр АД не превышает 53% в самых успешных странах [159, 209, 77, 193, 197, 209]. При этом по данным K. Wolf-Maier с соавт. [174, 195], частота лечения АГ в Северной Америке значительно выше, чем в Европе. В настоящее время эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции к высоким показателям 16 сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [125, 105, 130]. С 2002 г. в России осуществляется Федеральная Программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», но, как показали данные мониторинга, эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ, практически не изменилась – сохраняется высокая распространенность АГ. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в среднем по России составляет 81,1%, выше у женщин – 82,9%, против 77,9% у мужчин. За последнее десятилетие возросла частота приема антигипертензивных препаратов (АГП) – с 62,6% до 66,1%, но при этом эффективность лечения остается низкой и составляет 23,8% у мужчин и 35,0% у женщин [130, 89, 4, 84, 7, 103]. В России ситуация, связанная с отсутствием адекватного контроля АД у подавляющего числа пациентов с АГ, усугубляется высокой распространенностью у больных других ФР ССЗ [105, 64, 86, 202]. 1.3 Факторы риска болезней органов кровообращения Результаты исследований о ФР позволили развитым странам спланировать и осуществить программы по оздоровлению образа жизни, что привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости. В настоящее время под фактором риска понимают признак, предшествующий заболеванию, способствующий его прогрессированию и неблагоприятному исходу, имеющий с ним самостоятельную, устойчивую, вероятностную связь, которая обладает практическим значением, как минимум для его прогнозирования. Использование концепции факторов риска позволяет прогнозировать вероятность заболевания и смерти как в популяции (популяционный риск), так и для отдельных лиц (индивидуальный риск). ФР не являются причиной заболевания, но при их наличии, а тем более комбинации, заметно возрастает индивидуальный риск заболевания, не определяя его неизбежность. На популяционном уровне понятие о ФР является скорее эпидемиологическим, так как существует взаимосвязь ФР с большей частотой 17 распространенности и возникновения новых случаев ССЗ в популяции, а борьба с ними может привести к уменьшению заболеваемости и смертности [98]. В настоящее время выявлено большое количество факторов риска ССЗ, из которых выделяют две большие группы: модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым относятся такие ФР как пол, возраст, наследственность. Модифицируемых гораздо больше: избыточная масса тела (ИМТ), нерациональное питание, гиподинамия, курение, алкоголизация, низкий уровень образования, стрессы, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), сахарный диабет (СД) и т.п. [85]. Выделяют факторы, снижающие риск развития ССЗ: регулярная физическая активность, употребление в пищу достаточного количества фруктов и овощей, а так же малых доз алкоголя [156]. Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 63,2 % взрослых мужчин и 9,7 % женщин, имеют АГ 39,9 % и 41,1 %, гиперхолестеринемию - 56,9 % и 55,0 %, ожирение - 11,8 % и 26,5 % соответственно [89]. 1.3.1 Гиподинамия Исследования, посвященные изучению влияния физической нагрузки на уровень сердечно-сосудистой и общей смертности, начались с конца 60-х годов прошлого столетия. За это время было проведено большое количество эпидемиологических исследований, доказавших эффективность умеренных физических нагрузок в снижении риска сердечно-сосудистой смерти на 28-33% [162, 196]. Низкая физическая активность является в России самым распространенным ФР. Она зарегистрирована у 60% лиц, имеющих АГ [89]. Гиподинамия является ФР АГ, ИБС и инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД). Низкая физическая активность приводит к снижению адаптационных возможностей, ухудшению экономичности работы сердечно-сусодистой системы. Существует мнение, что именно гиподинамия в странах, имеющих высокий 18 технологический уровень, вносит весомый вклад в развитие эпидемии хронических неинфекционных заболеваний [169]. Регулярные аэробные физические нагрузки оказывают гипотензивный эффект и позволяют снизить дозы принимаемых гипотензивных препаратов [13]. Все клинические исследования, выполненные в последние годы, убедительно показали, что занятия физическими нагрузками 5 раз в неделю и более достоверно снижают риск возникновения или риск прогрессирования ИБС. Однако уменьшение объёма нагрузок или их прекращение нивелирует протективный эффект через 2 – 4 недели. Через 2 месяца после прекращения физической нагрузки риск возникновения ИМ, ИБС идентичен риску у пациента с отсутствием физической нагрузки [9]. 1.3.2 Курение На втором месте по распространенности среди ФР ССЗ стоит курение. По результатам обследования национальной представительной выборки населения [106], в возрасте 20 лет и старше курят 63,2% мужчин и 9,7% женщин [89, 191, 208]. Интенсивность табакокурения в России довольно высока, распространено отрицательное отношение к отказу от курения, в особенности у мужской части населения. Повсеместно присутствует факт пассивного курения – как в общественных местах, так и на рабочем месте [50]. В исследованиях отмечается закономерность – у лиц с более высоким уровнем образования реже регистрируется факт курения [75, 14, 123, 104]. Распространенность табакокурения выше среди работников сельского хозяйства и неженатых мужчин [56]. Проспективные исследования, начавшиеся в 1960-1970-е годы, показали прямую линейную связь между числом выкуренных сигарет и смертностью от ССЗ [176]. По результатам когортных исследований, выполненных в разные годы в ГНИЦ ПМ с участием 11132 мужчин и 5744 женщин со средним сроком 19 наблюдения 18 лет, риск смерти от ИБС и инсультов у курящих мужчин увеличивается в 2,4 и 1,7 раза, соответственно, а у женщин в 2,1 и 1,4 раза [71, 125]. Прекращение курения сопровождается выраженным снижением риска развития ССЗ. [173, 153]. В результате табакокурения активизируется система свертывания – повышается тромбообразующая способность тромбина, усиливается агрегация тромбоцитов. Особенно чувствительны к воздействию никотина женщины, не зависимо от интенсивности курения [198, 181]. Во время курения табака изменяется липидный спектр крови – повышается атерогенность за счет повышения уровня триглицеридов (ТГ) и общего холестерина (ОХ) [145]. В крови курильщика происходит повышение уровня карбоксигемоглобина, что ухудшает адаптационные возможности миокарда [29, 158, 206]. Воздействуя на рецепторы синокаротидной зоны, никотин оказывает возбуждающее действие – увеличивает частоту дыхания и повышает АД, активизируя н-холинергические отделы надпочечников повышает выработку катехоламинов. При прямом воздействии никотин возбуждает симпатические узлы, воздействует на рецепторы гладкой мускулатуры и приводит к вазоконстрикции, в том числе и в коронарных артериях [113]. Отказ от курения является одним из значительных шагов к снижению индивидуального сердечно-сосудистого риска. В исследованиях, проведенных ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины», при отказе от курения и уменьшении его интенсивности у мужчин трудоспособного возраста, выкуривающих ≥15 сигарет в день, прогнозируемое снижение ожидаемого риска смерти от ИБС и всех ССЗ составляет в среднем 19%, снижение риска общей смертности 21% [173, 200]. 1.3.3 Алкоголь В литературе широко обсуждается вопрос о воздействии на организм алкогольных напитков [11, 136]. В последние годы потребление алкоголя в мире 20 составило 14-15 л чистого этанола на душу населения [73]. Россия является одним из лидеров по этому показателю, существенно опережая такие страны с исторически сложившимся высоким потреблением алкоголя, как Франция, Португалия, Италия, Германия, Венгрия. По данным обследования национальной репрезентативной выборки, существуют особенности потребления алкоголя населением страны: в пересчете на чистый этанол обычное (разовое) его потребление составляет в среднем около 150 г для мужчин и около 25 г для женщин, что выше безопасных ежедневных доз в 5 и 2 раза соответственно [126]. В том же исследовании показано, что в стране 12% мужчин и 3% женщин старше 30 лет злоупотребляют алкоголем (много пьющие), т.е. употребляют алкоголь в количестве более 168 г и 84 г в неделю соответственно. Результаты проспективного наблюдения за когортой мужчин (в течение 19 лет) и женщин (в течение 14 лет) Москвы и Санкт-Петербурга, проводимого в рамках липидных клиник, показали, что много пьющие мужчины и женщины живут соответственно на 5 и 8,6 года меньше тех, кто употребляет алкоголь в умеренных дозах [46, 107, 111]. Употребление алкоголя влияет на уровень АД [20, 98, 28, 73, 99]. Было установлено, что злоупотребление алкоголем (более 30 г в пересчете на чистый этанол в день) приводит к росту как САД, так и ДАД и увеличивает распространенность АГ [98, 140]. Мета-анализ результатов интервенционных рандомизированных контролируемых исследований, в которых ограничение приема алкоголя было единственным вмешательством, показал значимое снижение средних САД и ДАД – на 3,31 и 2,04 мм рт. ст. соответственно. Такие, казалось бы, незначительные изменения имеют огромное значение на популяционном уровне [158]. 1.3.4 Ожирение Современная кардиология рассматривает ожирение как один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска развития ИБС [2, 109, 90]. В 21 последние годы в популяции отмечается рост числа людей с ожирением, что объясняется высоким уровнем жизни и излишним потреблением высококалорийных продуктов питания. Распространенность ожирения для российских мужчин и женщин составляет 11,8 % и 26,5% соответственно [89, 51, 122]. Особого внимания заслуживает связь между избыточной массой тела и АГ [90, 204]. Во многих перекрестных исследованиях установлена высокая степень положительных корреляций между АД и массой тела [166]. В скрининговом исследовании, проведенном в США и включившим в себя более 1 млн. человек (Betteridge D.Y., 1998), было отмечено, что у лиц в возрасте 20–39 лет, имевших избыточную массу тела, частота выявления АГ была в 2 раза выше, чем в той же возрастной группе обследованных с нормальными росто-весовыми показателями. Данные многофакторного анализа свидетельствуют, что увеличение массы тела на 10 кг сопровождается повышением систолического АД (САД) на 2-3 мм рт. ст. и диастолического (ДАД) – на 1-3 мм рт. ст. [186, 184, 76]. В результате крупного клинического исследования по оценке АГ среди населения США (Community Hypertension Evaluation Clinic Study), в котором скрининг проходили более 1 млн. человек, было установлено, что вероятность развития АГ у людей среднего возраста с избыточным весом на 50% выше, чем у людей с нормальной массой тела. Фремингемское исследование показало, что САД и ДАД возрастали с повышением индекса массы тела. На каждые лишние 4,5 кг САД повышалось на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин [185, 184]. Значение избыточной массы тела как одного из факторов, имеющих прямое отношение к этиопатогенезу АГ, четко прослеживается и при обследовании больных [12]. Среди последних частота ожирения колеблется от 50 до 73 %, тогда как в общей популяции встречается значительно реже и, в частности, у мужчин в возрасте 20–54 года в различных регионах нашей страны она выявляется в 3,9– 20,4 % случаев (Оганов Р.Г., 1990). 22 Различают 2 типа ожирения: верхнее (абдоминальное, по мужскому типу – «яблоко») и нижнее (по женскому типу – «груша»). Абдоминальное ожирение, ведущий симптом в диагностике метаболического синдрома, ассоциирующегося с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, выявляется в России с частотой – 10,1% у мужчин и 38,9% у женщин [126, 184, 164]. Такому типу ожирения характерно особое отложение жировой ткани в верхней части туловища в области живота. Абдоминальное ожирение часто связано с генетической предрасположенностью и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин. Абдоминальное ожирение чаще приводит к метаболическим нарушениям (метаболическому синдрому, СД, дислипидемии, постпрандиальной гипергликемии), АГ [26, 143, 34, 147, 151, 192, 142]. 1.3.5 Дислипидемия Нарушения липидного обмена, главным проявлением которых является повышение концентрации общего холестерина в крови, – основной фактор развития атеросклероза и ИБС. В настоящее время достоверно установлено, что между уровнем холестерина и вероятностью развития ИБС, особенно ИМ, есть прямая зависимость [148, 72, 155, 183]. Особенно убедительно эта связь была продемонстрирована в Фремингемском исследовании, которое началось в 1950-х гг. и продолжается по настоящее время. В мире ежегодно высокие уровни ХС связаны с 56% всех случаев развития ИБС и 18% инсультов, ответственных за 4,4 млн. смертей [202]. В России, по данным Р.Г. Оганова и Г.Я. Масленникова, гиперхолестеринемию имеют 56,9 % мужчин и 55,0 % женщин [89]. Эпидемиологические исследования, проведенные ГНИЦ ПМ МЗ РФ в различных регионах России, показали, что более 60% взрослого населения имеют концентрацию ХС в крови выше 5,2 ммоль/л и, примерно, у 20% этот показатель превышает 6,5 ммоль/л, что соответствует высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний. С возрастом частота гиперхолестеринемии возрастает, особенно среди женщин [106, 37, 131]. 23 Вместе с тем доказано, что снижение уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания. Подсчитано, что снижение уровня концентрации холестерина в крови в популяции всего на 1% ведет к снижению риска развития ИБС на 2,5% [106]. 1.4 Влияние профессионального фактора на сердечно-сосудистую заболеваемость Высокие темпы роста экономического потенциала в промышленно развитых странах способствуют все возрастающему потреблению сырья и энергии. Значительные минерально-сырьевые ресурсы России обеспечивают ее экономическую, оборонную, национальную безопасность и определяют доходную часть бюджета [96]. Металлургическая отрасль имеет важнейшее социально-экономическое значение, обеспечивая (по состоянию на 2005 год) 18,5% от общего объема промышленного производства в стране; 18% общего объема российского экспорта; около 10% рабочих мест в стране (в том числе непосредственно на металлургических предприятиях занято 1 300 тыс. чел.). Структурная реорганизация металлургических предприятий привела к сокращению расходов на охрану труда и осуществление оздоровительных мероприятий, что существенным образом влияет на ухудшение условий труда на рабочих местах и может обусловить в дальнейшем ухудшение показателей общей и профессиональной заболеваемости, изменение ее структуры [48, 115]. Смертность трудоспособного населения России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и, согласно научным прогнозам, с 2006 до 2015 г.г. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн. человек [87]. Исходя из этого, проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны, на долю которого приходится около 60% популяции, возведена в рамки важнейших государственных задач, крайне значимых для обеспечения успешного социально-экономического развития 24 России, и отражена в Концепции Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.». Разделом государственного здравоохранения является промышленное здравоохранение – комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья работников промышленных предприятий. Особенностью производственной медицины является оценка здоровья работников и населения в неразрывном единстве с комплексом бытовых и производственных условий, проведением мероприятий по оздоровлению, улучшению условий труда и быта [117, 1, 24, 68]. На развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний наряду с генетическими, соматическими, поведенческими, социально-экономическими, экологическими и другими факторами риска существенное влияние оказывают неблагоприятные производственные и профессиональные факторы – физические (вибрация, шум, электромагнитные излучения, нарушение температурного режима), эргономические (гиподинамия и монотонный труд, физическое перенапряжение), химические, биологические, стрессовые и т.д. [49]. При этом допускается как прямое влияние производственных факторов на состояние сердца и сосудов, так и опосредованное – через изменения нейрогуморальной регуляции и влияние медиаторов на метаболические процессы [49]. Для предупреждения развития производственно-обусловленной патологии сердечно-сосудистой системы и ее тяжелых осложнений у работающих необходимо проведение профилактических мероприятий, включающих установление и оценку эндогенных и экзогенных (производственных) факторов риска, сбор информации об их уровне, принятие мер, направленных на их устранение; проведение целевого медицинского скрининга по раннему выявлению нарушений сердечно-сосудистой системы на этапах предварительных и периодических медицинских осмотров; своевременное проведение адекватного этиопатогенетического лечения, в том числе и с использованием современных медицинских технологий [48]. Результаты исследований показали, что распространенность АГ у сотрудников локомотивных бригад в возрастных группах 35 – 49 лет в 1,5 раза выше, чем у 25 других работников железнодорожного транспорта. Машинисты локомотивов и помощники машинистов имеют более высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), а так же рост случаев профнепригодности и первичного выхода на инвалидность в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [42]. На рабочем месте сотрудники локомотивных бригад подвергаются воздействию ряда вредных производственных факторов, основным из которых является выраженное и длительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми стрессовыми ситуациями. Отмечается повышенная нагрузка на органы чувств и центральную нервную систему. Рабочий процесс людей этой профессии сопряжен с большой нагрузкой на сенсорные системы, центральную нервную систему в части поступления и переработки большого количества информации, принятия решений и их исполнения в условиях дефицита времени, монотонности обстановки и гиподинамии, воздействия шума и вибрации [95, 42, 92]. Решение вопроса о своевременной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди работников локомотивных бригад является актуальным, так как стоимость профессионального обучения этой категории высока и сохранение профессиональной пригодности является одной из важнейших задач. 1.5 Современные подходы к оценке сердечно-сосудистого риска Одними из первостепенных задач снижения риска, связанного с возникновением тяжелых, угрожающих здоровью, трудоспособности и жизни пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, являются их своевременная диагностика и эффективное лечение. При этом построению адекватной стратегии лечения должна способствовать комплексная оценка состояния больного, учет всех имеющихся у него факторов риска, поражения органов - мишеней, сопутствующих заболеваний, т.е. оценка общего, или суммарного риска. При АГ долгое время основное внимание уделялось только определению уровней артериального давления (АД), а также необходимости медикаментозного 26 лечения и выбору лекарственной терапии. Однако уже в 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов подчеркивалось, что диагностика и лечение артериальной гипертонии (АГ) должны определяться с позиции суммарного риска [134]. Это положение было поддержано в рекомендациях ВНОК/РМОАГ 2004 г. [100]. Почему важно определять суммарный риск? В настоящее время доказано, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по своей природе являются многофакторными. На практике редко встречаются пациенты с одним фактором риска [116]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертонией имеют только повышенный уровень АД, большинство демонстрируют наличие дополнительных факторов риска ССЗ [178, 145]. Кроме того ФР действуют синергично, усиливая негативное влияние друг друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов [194, 175, 161]. В современной редакции рекомендаций ВНОК/РМОАГ «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010 г.) и Европейского общества кардиологов (2003 г.) сохранилась классификация АД 1999 г., где выделяются группы «нормального» и «высокого нормального» АД, а также гипертония 1,2,3-й степени. В рекомендациях предложена система стратификации риска, оценивающая риск заболеваемости и смерти, учитывающая собственно ФР, поражение органов мишеней (ПОМ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром (МС) и ассоциированные клинические состояния (АКС), которая была разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных, которая зависит от начального сердечно-сосудистого риска. В соответствии с ней выделяется: 1. незначимый дополнительный риск – обследуемые, имеющие высокое нормальное АД и не имеющие факторов риска (ФР), поражения органов мишеней (ПОМ), метаболического синдрома (МС) или ассоциированных клинических состояний (АКС). сахарного диабета (СД), 27 2. низкий дополнительный риск – обследуемые, имеющие высокое нормальное АД и 1 - 2 ФР, или АГ 1 степени без ФР, ПОМ, МС, СД, АКС. 3. средний дополнительный риск – лица с АГ 1 и 2 степени, не имеющие ФР или имеющие 1 - 2 ФР. 4. высокий дополнительный риск – лица с АГ до 2 степени, имеющие 3 и более ФР или ПОМ, или МС и СД, или АКС. Лица с АГ 3 степени, не имеющие ФР. 5. очень высокий дополнительный риск – обследуемые с любой степенью гипертонии, имеющие АКС, или АГ 3 степени с сопутствующими ФР, ПОМ, МС и СД. Оценивается 10-летний суммарный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Термин «добавочный» означает, что во всех категориях (низкий, умеренный и т.д.) относительный риск выше, чем «средний» риск в популяции [135]. Для использовать оценки общего систему систематическая оценка сердечно-сосудистого SCORE (Systematic коронарного риска). риска Coronary Risk Таблицы, рекомендуется Evaluation - предложенные к использованию по системе SCORE, имеют несколько преимуществ. Они были подготовлены на основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяют предсказать риск смерти конкретного пациента от заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом в течение ближайших 10 лет. Оценка риска предполагает изучение следующих факторов: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин или отношение холестерин/холестерин ЛПВП. Для Российской популяции дополнительным фактором, учитываемом при определении риска, явился уровень образования. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых осложнений ≥5% (а не ≥20% для суммарного риска коронарных осложнений, как ранее). Таблицы SCORE рассчитаны для лиц 40 лет и старше (рисунок 1). 28 ЖЕНЩИНЫ некурящие МУЖЧИНЫ возраст Курящие 26 30 35 41 47 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 6 8 9 10 13 13 15 17 20 24 4 5 6 9 9 10 12 14 17 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17 4 3 3 4 5 6 6 7 8 5 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 с 180 0 0 0 0 т. 160 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 А Д 13 15 17 19 22 160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 180 2 2 3 3 4 4 5 160 1 2 2 2 3 3 140 1 1 1 1 2 120 1 1 1 1 180 1 1 1 2 курящие 14 16 19 22 26 с и с т о л и ч е с к о е 180 7 8 9 10 12 Некурящие м 160 1 1 1 1 м 140 0 1 1 1 р 120 0 0 1 1 т. 65 7 60 55 50 40 7 холестерин (ммоль/л) 150 200 250 10 12 8 300 мг/дл SCORE <1% 1% 2% Рисунок 1 – Таблица SCORE 3-4% 5-9% 1014% 15% и выше 29 Шкала PROCAM, позволяющая оценить абсолютный десятилетний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, по мнению европейских экспертов [201], является наиболее оптимальной для пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца. Эта шкала учитывает пол, возраст, статус курения, показатели липидограммы, наличие сахарного диабета, отягощенную по ССЗ наследственность. Для оценки суммарного коронарного риска вне зависимости от пола и возраста разработана шкала относительного риска [54]. Она показывает, насколько наличие факторов риска увеличивает относительный риск неблагоприятных исходов (относительно других людей данной возрастной категории) (рисунок 2). Некурящие С и с т о л и ч е с к о е АД (мм рт. ст.) 180 Курящие 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 160 140 120 Общий ХС (ммоль/л) Рисунок 2 – Шкала относительного риска Шкала относительного риска используется безотносительно возраста и пола человека и позволяет наглядно продемонстрировать, что если человек, например, имеет всего 2 фактора риска – курит и имеет систолическое давление 160 мм рт. ст., у него в 5 раз больше вероятность развития кардиоваскулярных осложнений, 30 чем у человека сходного возраста без этих факторов риска. А если человек откажется от курения, риск снизится до 3 (то есть в 1,5 раза). При оценке относительного риска используются уровень АД и общего холестерина крови, статус курения. Риск относителен 1 (самая нижняя крайняя левая ячейка) – минимальный риск. Человек с уровнем ФР, соответствующими самой верхней правой ячейке, имеет в 12 раз более высокий риск неблагоприятных исходов. Следует отметить, что каждая из методик определения сердечнососудистого риска разрабатывалась для определенной категории. Индивидуальный риск вычисляется по результатам популяционных наблюдений и имеет вероятностный характер. 1.6 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и ее роль в улучшении демографической ситуации Профилактика это система мер по предотвращению болезней, сохранение здоровья и продление жизни человека [110]. Профилактические мероприятия проводятся у практически здоровых людей, для предотвращения заболевания, а в случае болезни для снижения риска осложнений [19, 52]. Существует три уровня профилактики: первичная, вторичная и третичная. Цель первичной профилактики, устраняя причины болезни, предупредить развитие заболевания [10]. Замедление прогрессирования болезни, снижение риска осложнений – задачи вторичной профилактики. Третичная профилактика нацелена на адаптацию пациента к заболеванию, предотвращение развития ограничений жизнедеятельности [44, 63]. В зависимости от методов воздействия, первичная профилактика возможна на разных уровнях: индивидуальном и популяционном, которые часто дополняют друг друга [179]. При индивидуальной стратегии основная задача первичной профилактики минимизация индивидуального риска до низкого для групп высокого и очень 31 высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений с помощью профилактики является коррекции ФР ССЗ [119, 18]. Важнейшим элементом индивидуальной диспансеризация лиц, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений с целью предотвращения осложнений и поражения органов мишеней. Диспансеризация включает в себя наблюдение за пациентами, составление регистров, выделение диспансерных групп, проведение оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий [52]. Популяционная стратегия имеет цель снижение риска развития ССЗ с помощью профилактических воздействий на широкие массы на различных уровнях: санитарное просвещение в лечебно-профилактических учреждениях, на рабочем месте, в средствах массовой информации. Санитарное просвещение основной инструмент популяционной профилактики, подразумевает деятельность по пропаганде научных медицинских знаний и гигиеническому воспитанию населения для формирования сознательно активного гигиенического поведения, базирующегося на научно обоснованных медицинских рекомендациях, нормативах и традициях [10, 174, 79]. Воздействие на значительную часть популяции дает возможность снизить первичную сердечно-сосудистую заболеваемость [5, 132]. Несмотря на прилагаемые усилия, не удалось добиться значимого прогресса в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ [53,101]. В связи с этим интересно изучить зарубежный опыт разработки и проведения популяционных профилактических программ. Вопросы поддержания и улучшения здоровья граждан, как важнейшей производительной силы общества, обеспечивающей экономическое развитие и национальную безопасность государства, являются приоритетным направлением социальной политики в развитых странах [168]. Основное значение для реализации профилактических программ имеет полноценное финансирование и осознание обществом важности сохранения и поддержания здоровья [47, 58, 138, 177, 146]. 32 Самые показательные результаты в плане популяционной профилактики имеются в Финляндии. В этой стране с 1970 г. внедряется программа по профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Важнейшим направлением этой программы стало снижение уровня АД и высокого уровня общего холестерина. Основное внимание уделялось модификации стереотипов питания. Результаты этой программы были оценены в рамках Северно-Карельского исследования, отчет о котором был опубликован в 1995 году. В результате популяционного воздействия произошло снижение уровня ОХ на 18,3%, ОХ ЛПНП на 23,6% [38,146]. Через 30 лет после начала исследования смертность от сердечнососудистых осложнений снизилась на 72%. Программа «Северная Карелия» стала базовой для создания многих профилактических программ, одна из которых – международная программа интегрированной профилактики хронических неинфекционных заболеваний «Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme», объединяет более 30 европейских стран и Канаду [47]. Национальная профилактическая программа «Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации» стартовала в США в 1980 г. Одной из целей была профилактика ССЗ и снижение смертности от инсультов и инфарктов. Для оценки результатов по каждой цели были сформулированы определенные критерии. В 1990 г. был проведен анализ, который показал, что большинство целей были достигнуты и позволил внести поправки в задачи и цели на следующее десятилетие, которое проходило под лозунгом «Здоровые люди» [58]. Основные направления новой программы: рациональное питание, повышение физической активности, прекращение курения, профилактика и лечение алкогольной и наркотической зависимости, иммунизация населения. Решение таких масштабных задач возможно за счет значительных расходов на здравоохранение (до 15% внутреннего валового национального продукта). И в настоящее время в США продолжается реализация национальных профилактических программ. С 2000 г. до 2010 г. в Англии принята стратегия улучшения здоровья, включающая в себя четыре основных направления: психическое здоровье, 33 несчастные случаи, злокачественные новообразования, болезни сердца и инсульты. Цель последнего – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц моложе 65 лет к 2010 г.на 33% по сравнению с 1996 г. [201]. В рамках этой программы с 2006 г. в Великобритании реализуется обследование населения, с целью раннего выявления ССЗ и их факторов риска у граждан в возрасте от 40 до 75 лет. В программу включается анкетирование, антропометрия, измерение АД и определение липидограммы. Проводимые мероприятия позволили к 2003 г. снизить смертность от ССЗ в Великобритании до 37,2% против 54% в 1992 г. [201]. По уровню здоровья любую популяцию можно разделить на 3 группы: 7-8% составляют абсолютно здоровые люди. Большая часть населения 70-80% это люди, ведущие активную социальную жизнь, они считают себя практически здоровыми. Основная часть из них имеет незначительные отклонения, которые не оказывают влияния на их повседневную жизнедеятельность. Больные люди, нуждающиеся в постоянном медицинском наблюдении, составляют 15-20%. Эта категория выключена из активной общественной жизни [25]. Диспансеризация является основным инструментом, позволяющим раннее выявление заболеваний в России [6]. Систему мероприятий, позволяющих наблюдать за состоянием здоровья больных хроническими заболеваниями с целью полноценного лечения и профилактики осложнений, а также мониторировать состояние здоровья определенных категорий граждан (работающих во вредных производственных условиях, имеющих риск развития различных заболеваний) называют диспансеризацией. [118]. Другое определение диспансеризации дал Арипов С.А. Диспансеризация это система социально-экономических, гигиенических, санитарно-технических, медико-биологических и общественных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья человека путем активного наблюдения в динамике здоровых и больных, выявления заболеваний в начальной стадии, 34 проведение своевременного и рационального лечения, а также разработке и внедрения всех форм профилактики [40, 94, 8, 17, 132]. Результаты последних исследований, проведенных в Европе и США показали, развитие и широкое внедрение таких высокотехнологичных видов помощи, как коронаровентрикулография, баллонная ангиопластика, операции аортокоронарного шунтирования не может изменить ситуацию с заболеваемстою ССЗ и снизить смертность от сердечно-сосудистых катастроф [165]. Это подчеркивает, что остановить эпидемию ССЗ только активно внедряя высокотехнологичные методы диагностики и лечения невозможно [40,89]. Проблема не может быть решена без активного развития профилактических программ по выявлению ФР и ранних стадий ССЗ. Осуществление комплекса мер по многоуровневой профилактике позволит снизить количество случаев смерти и увеличить продолжительность жизни населения. В настоящее время большое значение придается обучающим программам для больных [133]. Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (далее Школа) – организационная форма профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания – по МКБ-10 в классе XXI, Z70-76) и является медицинской профилактической услугой, оказываемой пациентам с артериальной гипертонией (АГ) в первичном звене здравоохранения [118]. Рекомендуется учреждениях организация первичного звена Школ в лечебно-профилактических здравоохранения, центрах медицинской профилактики, поликлиниках, медико-санитарных частях, кардиологических диспансерах, санаториях-профилакториях, курортах, стационарах. Школа Здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» 91500.09.0002-2001 (приказ Минздрава России № 268 от 16.07.2001 г.) [91]. Цель организации Школ – оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи населению, в частности пациентам с АГ. 35 Задачи, которые решают Школы, это: - повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и его факторах риска; - формирование приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача; - формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье ФР (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек); - формирование у пациентов практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на здоровье, и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления. Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий продолжительностью по 90 минут каждое. Всего в цикл входит 8 занятий, из которых 7 являются обязательными для всех пациентов. 1 занятие («Курение и здоровье») направлено на курящих пациентов и их родственников. Численность пациентов в группе не более 8-10 человек. Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия хронометрированы, имеют четкие инструкции по ведению. Пациенты, обучающиеся в Школе, обеспечиваются Дневником пациента, который является неотъемлемой частью процесса обучения и содержит справочный материал, необходимый для пациентов в процессе обучения и в дальнейшем. Программа разрабатывается на основе образца типовой программы обучения пациентов с артериальной гипертонией [91], включающей обязательные темы (понятие о заболевании, основы питания, физической активности, медикаментозной терапии, методы самоконтроля и измерения артериального давления, ведения дневника, управления стрессом), и при интересе пациентов и 36 возможности организации включение дополнительных тем и практических занятий (аутотренинг, оздоровительная гимнастика, фитобар, самомассаж и пр.), что может проводиться на коммерческой основе. После окончания обучения в школе пациенты должны получить комплекс знаний, навыков и умений, обеспечивающих адекватный контроль АД и снижение индивидуального риска. 1.7 Влияние профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на экономическую ситуацию ССЗ – одна из главных причин снижения продолжительности активной, в том числе трудовой жизни. При этом влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на трудоспособность более значимо в странах с развивающейся экономикой. Выраженные отличия между странами с разным уровнем развития экономики демонстрирует индекс DALY. Индекс DALY (disability-adjusted life years) – это комплексный показатель, который учитывает потери здоровой жизни в результате преждевременной смерти и в результате утраты здоровых лет жизни по причине нетрудоспособности (как временной, так и инвалидности). DALY отражает разрыв между текущим состоянием здоровья и идеальным состоянием, при котором человек доживает до старости без болезней и потери трудоспособности (потенциальной продолжительностью здоровой жизни). В развитых странах Европы потери DALY, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляют примерно 17% и находятся на втором месте после потерь DALY, обусловленных неврологической и психиатрической патологией. Однако в развивающихся странах, например, таких как страны СНГ, потери DALY, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, превышают таковые, обусловленные неврологической и психиатрической патологией. Так, потери DALY, обусловленные ИБС и пересчитанные на соответствующие возрастные 37 группы, в России, Украине и Беларуси, как минимум в 3 раза превышают число DALY в Испании, Франции и Италии. По инсультам ситуация аналогичная. Подсчитаны финансовые затраты, связанные с сердечно-сосудистой патологией [144]. В странах Евросоюза (ЕС) кардиоваскулярные заболевания ежегодно обходятся в 192 млрд. евро (391 евро на человека), при этом только 57% затрат приходятся на долю службы здравоохранения, а 21% этих затрат связаны с потерей трудоспособных членов общества и еще 22% – с организацией ухода и другими услугами социальных служб. Более четверти всех затрат на сердечно-сосудистые заболевания в ЕС приходится на долю ИБС, около одной пятой – на долю инсультов. Преждевременная смертность, затраты, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности по причинам артериальной гипертонии и её осложнений, а также затрат, связанных с лечением и реабилитацией указанной категории больных, наносят значимый экономический ущерб, который на начало 2000 г. в России превышал 30 млрд. рублей и постоянно возрастает. Суммарный экономический ущерб в России от ССЗ в 2008-2009 гг. превысил 1 трлн. руб., что соответствовало 3% ВВП РФ за соответствующий период. Только одна пятая (21,3%) всего экономического ущерба от ССЗ в 2009 г — это прямые затраты системы здравоохранения, 78,7% суммарного экономического ущерба от ССЗ — косвенные затраты — потери в экономике, связанные заболеваемостью с временной утратой трудоспособности, с выходом на инвалидность и преждевременной смертностью в трудоспособном возрасте, к 2015 году прогнозируется увеличение ущерба [87]. В такой ситуации своевременная диагностика ССЗ и их ФР, использование многоуровневой профилактики приобретают не только важное медицинское и социальное значение, но и могут внести значительный вклад в улучшение общей экономической ситуации. Имеющийся опыт внедрения профилактических образовательных технологий получен в основном на группах больных АГ с клинически выраженным и/или осложненным течением заболевания. Между тем известно, 38 что мероприятия предрасположенность, профилактического наиболее характера целесообразно у лиц, проводить до имеющих развития заболевания, поражения органов-мишеней и появления осложнений. Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время сердечнососудистые заболевания и их факторы риска повсеместно имеют широкое распространение и оказывают влияние на экономическую и демографическую обстановку во многих странах мира. Своевременная диагностика ССЗ, выявление их ФР, использование многоуровневой индивидуальной, групповой и популяционной профилактики способно не только оказать влияние на сердечнососудистую заболеваемость и смертность, но и внести значимый вклад в оздоровление экономической ситуации. При этом организация и практическое применение комплекса профилактических мероприятий наиболее осуществимы в организованных контингентах населения – среди работников учреждений и предприятий. 39 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для решения поставленных в настоящем исследовании задач было проведено проспективное исследование работников железнодорожного цеха (ЖДЦ) ОАО «НКМК». Использованы следующие методы исследования: клинический, антропометрический, лабораторно-инструментальный, статистический, метод формирования выборки. 2.1 Метод формирования выборки Случайным методом на основании списков работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, предоставленных отделом кадров ОАО «НКМК», в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. N 90 и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 83 была сформирована группа и обследовано 435 рабочих. Из них 339 мужчин (78%) и 96 женщин (22%). Лицам, принявшим участие в исследовании, разъясняли цели и способы исследования. От каждого из них получено информированное согласие о включении в исследование. Условием репрезентативности выборки, по данным Ю.П. Лисицина (1999), является исследование не менее 30% населения для экстраполяции полученных данных на всю генеральную совокупность. Репрезентативность выборки для оценки частоты ФР ССЗ у работников ЖДЦ также была оценена по формуле, предложенной (Thomas и соавт., 2001) [190], минимальный размер выборки составил 252 человека. Список лиц, подлежавших периодическому медицинскому осмотру, составлял 733 человека. Всего в исследовании приняло участие 435 человек, уровень охвата составил 59,3%, что значительно выше рекомендуемого. 40 Для того чтобы оценить статистически значимые изменение признаков и показателей во времени, был произведен расчет минимального объема выборки в пакете «Статистика» при уровне значимости 5% и мощности исследования 80%. Расчеты показали, что минимальная численность группы воздействия (или отсутствия воздействия) – 63 человека. Мужчины составили 77,9% обследуемых, что обусловлено спецификой формирования профессиональных групп для обеспечения производственной деятельности цеха (рисунок 3). 22% мужчины женщины 78% Рисунок 3 Распределение обследуемых по полу Средний возраст работников цеха составлял 43 (33; 49) года. Наиболее многочисленная возрастная группа – от 40 до 49 лет (37,2%). Наименьшее количество работников цеха относились к старшей возрастной группе (старше 50 лет – 14,7%). Средний возраст обследуемых мужчин составил 42 (32; 49) года, женщин 43 (38; 48) года (рисунок 4). Статистически значимых различий возрасту выявлено не было (р=0,154). 41 14,7% 21,4% До 29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 лет и старше 37,2% 26,7% Рисунок 4 Распределение осмотренных по возрасту Распределение по уровню образования представлено на рисунке 5. Большая часть работников цеха 84,9% имели среднее образование (14,0% - общеобразовательное среднее, 48,1% - среднее специальное, 22,8% - среднее техническое), у 14,0% обследованных было высшее образование, и 1,1% имели неполное среднее образование. 1,1% 14% 22,8% 14% Высшее Среднее Среднее специальное Среднее техническое Неполное среднее 48,1% Рисунок 5 Уровень образования обследуемых 42 В зависимости от характеристик трудового процесса, на основании профессиограмм и в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» работники цеха были распределены на 4 группы (таблица 1). Таблица 1 Распределение профессий по группам Группы Группа 1 Профессии Машинисты локомотивов, Мужчины Женщины 132 0 82 9 9 78 106 9 помощники машинистов локомотивов, машинисты кранов Группа 2 Слесари, токари, электромонтеры, аккумуляторщики Группа 3 Диспетчеры, регулировщики, приемосдатчики грузов, бригадиры, мастера, дежурные по станциям, операторы постов Группа 4 Составители поездов, осмотрщики, монтеры пути Группа 1. Работники локомотивных бригад. Профессии, связанные с высоким психоэмоциональным напряжением и гиподинамией на рабочем месте. Напряженность трудового процесса – класс 3,1 (вредный), тяжесть трудового процесса класс 2 (допустимый), вредность трудового процесса класс 3,1 (вредный) – за счет инфразвука и общей вибрации. Общий класс – 3,1. Группа 2. Работники ремонтной службы. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Напряженность трудового процесса класс 2 (допустимый), тяжесть трудового процесса класс 2 (допустимый), вредность трудового процесса класс 2 (допустимый). Общий класс тяжести 2. В этой группе в основном представители рабочих профессий. 43 Группа 3. Работники службы движения. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Напряженность трудового процесса - класс 2 (допустимый), тяжесть трудового процесса класс 2 (допустимый), вредность трудового процесса класс 2 (допустимый). Общий класс тяжести 2. В этой группе наибольший процент работников с высшим и средним техническим образованием. Труд работников этих профессий связан с организацией и контролем за движением транспорта. Группа 4. Работники железнодорожных путей. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными нагрузками и высокой двигательной активностью. Напряженность трудового процесса класс 2 (допустимый); тяжесть трудового процесса класс 3,2 (вредный) за счет горизонтального перемещения в пространстве, обусловленном технологическим процессом, наклонов корпуса; вредность трудового процесса класс 2 (допустимый), общий класс тяжести 3,2. Все работники имели фактическую продолжительность рабочего дня 12 часов, сменный график работы. Самыми многочислеными были работники первой профессиональной группы - 30,4%, к четвертой проф. группе относилось 26,4% работников, вторая и третья группа были приблизительно одинаковы по численности (20,9% и 22,3% соответственно) (рисунок 6). 26% 31% 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 22% 21% Рисунок 6 Распределение работающих по профессиональным группам 44 Распределение работников по уровню образования представлено в таблице 2. Наибольший процент работников с высшим и средним техническим образованием (34,0% и 46,4% соответственно) в 3 группе обусловлен особенностью производственной деятельности: труд работников этих профессий связан с организацией и контролем за движением транспорта. Таблица 2 Распределение осмотренных по уровню образования Уровень образования Професси ональные группы Высшее Среднее Среднее Неполное Среднее техническое специальное среднее абс. % абс. % абс. % абс. % абс. 1 группа 5 3,8 15 11,4 99 75 13 9,8 0 2 группа 6 6,6 14 15,4 50 54,9 19 20,9 2 3 группа 33 34,0 45 46,4 11 11,4 8 8,2 0 4 группа 17 14,8 21 18,3 53 46,1 21 18,3 3 р <0,001 Наибольшее <0,001 число <0,001 обследованных, 0,025 имевших среднее 0,168 специальное образование, относились к 1 группе (75%). Среднее образование было у 20,9% работников 2 группы и у 18,3% в 3 профессиональной группе. 2.2 Клинический метод Осмотры работников проводились по разработанной программе и стандартным методикам на здравпункте ЖДЦ. Обследование специалисты: проводилось терапевт, бригадой, кардиолог, врач в состав которой функциональной входили диагностики, эндокринолог, окулист, оториноларинголог, невролог, хирург, врач-лаборант, регистраторы. 45 Программа обследования включала: 1 – сбор жалоб, объективный осмотр пациента с регистрацией данных в амбулаторной карте; 2 – анкетирование с указанием пола, возраста, уровня образования, семейного положения, профессии, стажа, наличие хронических заболеваний, анамнестические сведения, прием медикаментов (в том числе гипотензивных препаратов); 3 – данные о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Курившими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу) в день. По частоте употребления алкоголя все обследуемые были разделены на 3 группы на основании опросника ВОЗ (1986): 1 группа – лица, не употребляющие алкоголь или употребляющие его редко, в небольшом количестве (до 150 г вина или крепких напитков несколько раз в год); 2 группа – лица, употребляющие алкоголь умеренно (1-3 раза в месяц, но не чаще 1 раза в неделю, количество напитков – 200г крепких или 400-500 г легких); 3 группа – лица, злоупотребляющие алкоголем (прием алкоголя несколько раз в неделю, более 0,5л вина или 200г крепких напитков). Измерение АД проводилось после десятиминутного отдыха двукратно на обеих руках по методике ВОЗ (1980) с интервалом в пять минут. Использовались танометры отечественного производства, стандартная манжетка размером 22 см х 35 см, при необходимости были использованы манжеты для полных и худых рук. В анализ включался средний результат двух измерений. При разнице между двумя измерениями более 5 мм рт. ст., АД измерялось третий раз, с последующим расчетом среднего. Артериальная гипертензия определялась по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999 года: САД больше или равно 140 мм рт. ст., ДАД больше или равно 90 мм рт. ст. Кроме этого, диагноз АГ устанавливался независимо от уровня АД принимавшим гипотензивные препараты. Определялась степень АГ согласно рекомендациям ВНОК, 2008 года (таблица 3). 46 Таблица 3 Классификация уровней АД (ВНОК/РМОАГ, 2008) САД (мм рт.ст.) Логическая связка САД и ДАД ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное <120 и <80 Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84 Высокое нормальное 130 – 139 и/или 85 - 89 АГ 1 степени 140 – 159 и/или 90 – 99 АГ 2 степени 160 – 179 и/или 100 – 109 АГ 3 степени ≥180 и/или >110 Изолированная систолическая АГ ≥140 и <90 Категории АД 2.3 Антропометрический метод Измерение массы тела производилось при помощи медицинских рычажных весов в положении обследуемого стоя. Для измерения веса обследуемые снимали обувь и без верхней одежды становились на весы. Точность измерения массы тела – до 0,1 кг. Измерение длины тела проводили в положении стоя при помощи ростомера, точность измерения длины тела – до 0,5 см. Измерение проводилось после снятия обуви; пятки, плечи и затылок касались ростомера, а глазная ось располагалась горизонтально, при этом верхний край наружного слухового отверстия находился на одном уровне с нижним краем глазницы. Планка ростомера устанавливалась на уровне самой верхней точки головы перпендикулярно стене. Индекс массы тела определялся по формуле: ИК= М : Р2 где ИК - индекс Кетле; М - масса тела в кг; (1), 47 Р2 - квадрат длины тела в м Согласно классификации ВОЗ (1997 г.), дефицит массы тела (ДМТ) определяют при ИК менее 18,5 кг/м2; нормальную массу тела (НМТ) – при значениях ИК 18,5-24,9 кг/м2; избыточную (ИМТ) – 25,0-29,9 кг/м2; ожирение – при ИК 30,0 кг/м2 и более. Ожирение 1 степени считают при ИК 30,0-34,9 кг/м2; 2 степени – при ИК 35,0-39,9 кг/м2; 3 степени – при ИК 40,0 кг/м2 и выше. Окружность талии (ОТ) измерялась сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на уровне максимальной окружности живота в положении обследуемого стоя. За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин [36]. 2.4 Лабораторно-инструментальные методы Кровь для биохимических исследований брали из кубитальной вены утром, натощак, после двенадцатичасового голодания. В лабораторию материал доставляли в контейнерах не позднее 2 часов от момента забора. Содержание ХС определяли ферментативным колориметрическим методом по конечной точке с помощью набора реактивов фирмы «Вектор-Бест», определение этих показателей проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Selectra junior, Vitalab, фирмы Vital Scientific (Нидерланды). Исследование выполнялось в биохимической лаборатории МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Электрокардиограмма регистрировалась при помощи электрокардиографа «Autocardiner 4101 U» (Япония) в положении лёжа, в 12 стандартных отведениях, при скорости движения ленты 25 мм/сек. Последующая оценка ЭКГ проводилась по стандартным критериям. 2.5 Методы статистической обработки Для определения нормальности распределения количественных признаков использовался одновыборочный критерий Колмогорова – Смирнова. 48 Распределение большинства признаков являлось ненормальным. Поэтому для описания распределений применялась медиана и интерквартильный размах. Интерквартильный размах указывается в виде 25% и 75% процентилей. Пример описания: Ме (25%; 75%) = 60 (23; 78). Для сравнения по качественному признаку использовался χ2. В связи с тем, что совокупность количественных признаков в выборке имеет ненормальное распределение, для анализа количественных признаков использовались непараметрические критерии: Манна – Уитни (для 2 независимых групп), критерий Крускала – Уоллиса (более 2 независимых групп), при сравнении повторных изменений применялся критерий МакНемара и Уилкоксона. Связь признаков оценивалась с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для статистического анализа базы данных использовались пакеты «SPSS 19.0». 2.6 Дизайн исследования Наблюдение продолжалось 5 лет. Дизайн исследования представлен на рисунке 7. Всем лицам, включенным в исследование, определялся суммарный кардиоваскулярный риск. Для оценки общего риска была использована шкала относительного риска. Описание методики определения представлены в Главе 1. Рисунок 7 Дизайн исследования 49 Всем обследованным были даны советы по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР рекомендации по их коррекции: - отказ от курения; - нормализация массы тела (ИМТ< 25 кг/м2); - ограничение потребления алкогольных напитков (менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин); - увеличение физической активности (регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю); - ограничение потребления поваренной соли (до 5 г/сут.); - режим питания с преобладанием в рационе растительной пищи, достаточным количеством калия, кальция (за счет овощей, фруктов, зерновых) и магния (за счет молочных продуктов), и ограниченным потреблением животных жиров. Лечение больных АГ осуществлялось в соответствии с рекомендациями ВНОК/РМОАГ (второй пересмотр, 2004) по диагностике и лечению артериальной гипертонии (таблица 4). При назначении медикаментозной терапии контрольные визиты устанавливались 1 раз в 14 дней для коррекции лечения, вплоть до достижения целевых уровней АД. Далее контрольные осмотры гипертоников и лиц, имеющих высокий и очень высокий риск, проводились 1 раз в 3 месяца. Всем больным артериальной гипертонией было рекомендовано обучение в школе для больных АГ. Занятия школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией проводились в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными Р.Г. Огановым и соавт. [91], на территории цеха в здании здравпункта и в поликлинике. Для осуществления динамического наблюдения, оценки приверженности пациента к здоровому образу жизни, выполнения назначений врача в амбулаторную карту вклеивался листок динамики ФР ССЗ. Для последующей самостоятельной работы и закрепления результатов всем, прошедшим обучение, выдавались памятки на бумажном носителе. Аналогичные памятки были распределены среди работников цеха. 50 Таблица 4 – Рекомендациями ВНОК/РМОАГ (второй пересмотр, 2004) по диагностике и лечению артериальной гипертонии ФР, ПОМ и СЗ АД (мм.рт.ст.) Высокое нормальное 130-139/85-89 АГ 1 степени АГ 2 степени 140-159/90-99 160-179/100109 АГ 3 степени >180/110 Нет ФР снижения АД не требуется изменение ОЖ изменение ОЖ на несколько на несколько месяцев, при недель, при отсутствии отсутствии контроля АД контроля АД начать начать лекарственную лекарственную терапии терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 1 – 2 ФР изменение ОЖ изменение ОЖ изменение ОЖ на несколько на несколько недель, при недель, при отсутствии отсутствии контроля АД контроля АД начать начать лекарственную лекарственную терапию терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 3 и более ФР или ПОМ изменение ОЖ изменение ОЖ изменение ОЖ + рассмотреть + начать + начать необходимость лекарственную лекарственную лекарственной терапию терапию терапии изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию СД АКС изменение ОЖ + начать лекарственную терапию АКС изменение ОЖ изменение ОЖ изменение ОЖ +немедленно + немедленно + немедленно начать начать начать лекарственную лекарственную лекарственную терапию терапию терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 51 На ежеквартальных собраниях трудового коллектива проводились тематические беседы, посвященные формированию здорового образа жизни и профилактике ФР ССЗ. Всего было проведено 16 бесед. Промежуточная оценка результатов проводилась на ежегодных профилактических осмотрах. В зависимости от степени приверженности к выполнению рекомендаций (комплайнса) пациенты были разделены на 3 группы: 1) Группа А (комплаентная) – лица, выполнявшие все рекомендации, перечисленные выше. 2) Группа В (частично комплаентная) – лица, выполнявшие данные рекомендации частично. 3) Группа С (некомплаентная) – работники цеха, не выполнявшие рекомендации. 52 ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У СОТРУДНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ЦЕХА.РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 3.1 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по ОАО «НКМК» Для определения вклада болезней органов кровообращения в структуру общей заболеваемости среди работников НКМК нами проведен анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) по основным нозологиям в случаях и днях. Результаты представлены на рисунках 8, 9. 3,6% Болезни органов дыхания 5,5% 25,4% 7,6% Болезни костно-мышечной системы Травмы и отравления Болезни ССЗ 13,8% Болезни мочеполовой системы 22,6% Болезни пищеварительной системы Рисунок 8 Структура заболеваемости по ОАО «НКМК» в случаях Как видно из рисунка 8, в структуре заболеваемости с ВУТ по ОАО «НКМК» в случаях на первом месте находятся болезни органов дыхания – 25,4%, в основном за счет острых респираторных заболеваний. Со значительной 53 частотой среди причин ВУТ в случаях встречаются болезни костно-мышечной системы и травмы (22,6% и 13,8% соответственно). Несмотря на относительно молодой возраст обследованных, заболевания сердечно-сосудистой системы в этой структуре находятся на четвертом месте и составляют 7,6%. 14,4% 13,2% АГ ИБС Болезни артерий и вен 72,4% Рисунок 9 – Структура ССЗ в случаях по ОАО «НКМК» Основной вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость по ОАО «НКМК» вносит АГ – 72,4%, а ИБС составляет 13,2% (рис. 9). На долю «болезней артерий и вен» приходится 14,4%. На рисунке 10 представлена структура заболеваемости с ВУТ по ОАО «НКМК» в днях. Наибольший удельный вес – 26,8% в сруктуре имеют заболевания костно-мышечной системы, ССЗ занимают 4 место – 8,1%, уступая травмам и отравлениям (17,1%) и болезням органов дыхания (14,1%). 54 Болезни органов дыхания 3,7% 5,1% 14,1% Болезни костно-мышечной системы 8,1% Травмы и отравления Болезни ССЗ Болезни мочеполовой системы Болезни пищеварительной системы 17,1% 26,8% Рисунок 10 – Структура заболеваемости по ОАО «НКМК» в днях 3.2 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по железнодорожному цеху Структура заболеваемости с ВУТ по железнодорожному цеху в случаях представлена на рисунке 11. Лидирующее место занимают болезни органов дыхания - 28,5% (в основном за счет острых респираторных заболеваний, которые составляют 83,9% этой группы). Со значительной частотой среди причин ВУТ в случаях,так же как и по ОАО «НКМК», встречаются болезни костно-мышечной системы и травмы (20,6% и 14,5%, соответственно). Доля ССЗ в структуре заболеваемости по ЖДЦ превышает таковую по НКМК – 9,9%, однако различие не является статистически значимым. 55 3,6% 4,1% Болезни органов дыхания 9,9% 28,5% Болезни костно-мышечной системы Травмы и отравления Болезни ССЗ Болезни мочеполовой системы 14,5% Болезни пищеварительной системы 20,6% Рисунок 11 – Структура заболеваемости по ЖДЦ в случаях Основной вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость по ЖДЦ вносит АГ – 79,8%, ИБС составляет 8,1% (рисунок 12), «болезни артерий, артериол и вен» – 12,1%. 12,1% 8,1% АГ ИБС Болезни артерий и вен 79,8% Рисунок 12 – Структура ССЗ в случаях по ЖДЦ 56 Как видно из представленного рисунка 13, в структуре заболеваемости с ВУТ по железнодорожному цеху в днях на первом месте заболевания костномышечной системы – 25,1%. ССЗ уступают по удельному весу болезням органов дыхания и травмам, составляющим 15,6% и 17,6% соответственно. Частота БОК в структуре ВУТ в днях – 10,3%. 4,2% 3,9% 15,6% Болезни органов дыхания Болезни костно-мышечной системы 10,3% Травмы и отравления Болезни ССЗ 17,6% 25,1% Болезни мочеполовой системы Болезни пищеварительной системы Рисунок 13 – Структура заболеваемости с ВУТ в днях по ЖДЦ Сравнительный анализ частоты случаев нетрудоспособности в связи с ССЗ, а также по АГ, ИБС (таблица 5) показал, что заболеваемость с ВУТ в случаях по ЖДЦ в связи с ССЗ на 41,9% выше, чем по заводу. Преимущественно это различие обусловлено более высокой частотой случаев нетрудоспоспобности по АГ, которая выше таковой по предприятию на 56,9% (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню заболеваемости с ВУТ по ИБС в случаях не выявлено (р=0,757). 57 Таблица 5 – Анализ частоты случаев временной утраты трудоспособности в связи с ССЗ Структурное подразделение ССЗ случаи на 100 работников АГ случаи на 100 работников ИБС случаи на 100 работников НКМК 6,17 4,44 0,84 ЖДЦ 8,76 6,97 0,73 р <0,001 <0,001 0,757 Уровень заболеваемости с ВУТ в днях по ЖДЦ в связи с ССЗ на 23,4%, а по АГ на 45,0% выше, чем по ОАО «НКМК» (р <0,001) (таблица 6). Заболеваемость с ВУТ в днях в связи с ИБС по ЖДЦ превышает этот показатель по заводу на 20,0% (р=0,001). При этом средний возраст работников ОАО «НКМК» и ЖДЦ не имел значимых различий: 42 (32; 49) и 43 (33; 49) соответственно (р=0,432). Таблица 6 – Анализ продолжительности случаев временной утраты трудоспособности в связи с ССЗ Структ. подразд. ССЗ дни на 100 раб. % фонда раб. времени, пропущ. изза ССЗ АГ дни на 100 раб. % фонда раб. времени, пропущ. из-за АГ ИБС дни на 100 раб. % фонда раб. времени, пропущ. из-за ИБС НКМК 111,5 0,47 49,41 0,20 36,9 0,15 ЖДЦ 144,37 0,58 72,65 0,29 44,78 0,18 р - <0,001 - <0,001 - 0,001 3.3 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного цеха Одной из задач данного исследования являлся анализ распространенности основных факторов риска сердечно-сусодистых заболеваний, а также факторов, способных оказать влияние на развитие болезней органов кровообращения, а так 58 же определить их значимость в структуре заболеваемости. В исследовании мы изучили распространенность курения, употребления алкоголя, абдоминального ожирения и гиперхолестеринемии. 3.3.1. Курение Одним из основных факторов риска ИБС, как указывалось ранее, является курение. Как видно из представленного рисунка 14, процент курящих женщин и мужчин в возрасте до 29 лет был сопоставим и составлял 64,4 и 60,0%, соответственно (p=0,773). С увеличением возраста отмечено снижение числа куривших женщин. В возрасте 40-49 лет курили 14,0% женщин. В старшей возрастной группе количество курильщиц увеличивалось до 18,7%, что не повлияло на общую тенденцию к снижению (р=0,043). Мужчины 70 % 64,4 60 Женщины** 64,9 63,7 58,9 60 50 36 40 30 20 14 18,7 10 0 До 29 лет 30 – 39 лет* 40 –49 лет* старше 50 лет* *р<0,05 **р=0,043 Рисунок 14 – Распространенность курения у работников ЖДЦ (%) 59 Процент курящих мужчин во всех возрастных группах был выше, нежели курящих женщин. За исключением младшей возрастной группы эти различия были статистически значимыми. При этом мужская популяция не демонстрировала тенденции к снижению частоты курения с возрастом. 3.3.2 Избыточная масса тела и ожирение Избыточная масса тела и ожирение оказывает воздействие на другие ФР ССЗ, возникновение и течение ССЗ. У всех субъектов в ходе данного исследования определяли антропометрические данные (рост, вес) с последующим расчетом индекса Кетле, а также окружность талии. Средние значения индекса Кетле в зависимости от пола и возраста представлены в таблице 7. Таблица 7 – Показатели ИК работников ЖДЦ, кг/м2 Индекс Кетле Возрастная группа годы Мужчины Женщины До 29 25 (23;27) 21 (20;24,5) 0,043 30 - 39 27 (24;30) 25 (21;28) 0,05 40 - 49 27 (24;29) 27 (24;30) 0,555 Старше 50 26 (24,25;28,75) 30,5 (26;36,5) 0,003 р 0,003 <0,001 - р Мужчины: 1и 2 р=0,001;1 и 3 р=0,001; 1 и 4 р=0,003; 2 и 4 р=0,763; 3 и 4 р=0,824; 2 и 3 р=0,809. Женщины: 1 и 2 р=0,074; 1 и 3 р=0,008; 1 и 4 р=0,002; 2 и 4 р=0,001; 3 и 4 р=0,015; 2 и 3 р=0,042. 60 С возрастом происходит статистически значимое увеличение ИК как у мужчин (р=0,003), так и у женщин (р<0,001). В возрасте до 29 лет и 30 – 39 лет ИК у женщин меньше, чем у мужчин – 21 (20; 24,5) кг/м2 и 25 (21; 28) кг/м2 у женщин и 25 (23; 27) кг/м2 и 27 (24; 30) кг/м2 у мужчин соответственно (р=0,043; р=0,05). В возрастной группе 40 – 49 лет статистически значимых различий по ИК у представителей разных полов не выявлено (р=0,555). Женщины старше 50 лет имеют более высокий ИК, чем мужчины этого возраста – 30,5 (26; 36,5) кг/м2 и 26 (24,25; 28,75) кг/м2 соответственно (р=0,003). На рисунке 15 представлено распределение осмотренных по уровням массы тела в зависимости от ИК. В распространенности нормальной и избыточной массы тела среди мужчин и женщин статистически значимых различий нет: нормальная масса тела определяется у 29,2% женщин и у 30,6% мужчин (р=0,874), избыточная масса тела – у 39,6% женщин и у 49,0% мужчин (р=0,131). Однако ожирение значительно чаще было выявлено у представительниц женского пола – 31,2% против 20,4% у мужчин (р=0,035). 20,4%* 31,2%* 30,6% 29,2% норма норма ИМТ ИМТ ожирение ожирение 49,0% 39,6% *р=0,035 Рисунок 15 – Уровень массы тела у мужчин (а) и у женщин (б) 61 Окружность талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению метаболического синдрома. ВНОК, второй пересмотр (2009 г.), является главным критерием абдоминального ожирения (АО). На рисунке 16 представлена распространенность АО у представителей обоих полов. Случаи абдоминального ожирения у женщин регистрировались чаще, чем у мужчин: 57,3% и 36,6% соответственно (р<0,001). норма норма АО АО 36,6%* 42,7% 63,4% 57,3%* * р<0,001 Рисунок 16 – Распространенность АО у мужчин (а)и у женщин (б) В возрасте до 29 лет распространенность АО выше среди мужчин и составляет 16,9% (рисунок 17). Среди женщин, работающих в ЖДЦ того же возраста, лиц с АО не выявлено. В возрасте 30 – 39 лет распространенность АО среди женщин составляет 44,0%; среди мужчин – 38,5%. Статистически значимых различий в возрастных группах до 29 лет и 30 - 39 лет не выявлено (р=0,718; р=0,787). В возрастной группе 40 - 49 лет абдоминальное ожирение чаще выявлялось у женщин – 60%, чем у мужчин – 40,2% (р=0,03). У женщин старше 50 лет АО регистрировалось в 87,5%, что значительно чаще, чем у мужчин этого возраста – 38,9% (р=0,001). Распространенность АО увеличивалась с возрастом у мужчин и женщин (р=0,017; р=0,003). 62 Мужчины 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Женщины % 87,5** 60* 38,5 44 40,2 38,9 16,9 0 До 29 лет 30 – 39 лет 40 –49 лет 50 лет и старше *р=0,03 **р=0,001 Рисунок 17 – Частота АО у мужчин и женщин различных возрастных групп. 3.3.3 Гиперхолестеринемия С целью определения распространенности гиперхолестеринемии у работников ЖДЦ мы определяли показатели общего ХС крови. Результаты обследования представлены в таблице 8. Таблица 8 – Значения уровня ХС крови у работников ЖДЦ, ммоль/л Возрастная группа годы Уровень ХС крови р Мужчины Женщины До 29 4,4 (3,9; 4,8) 4,0 (2,9; 4,9) 0,362 30 - 39 5,2 (4,35; 5,8) 4,8 (4,15; 5,3) 0,095 40 - 49 5,3 (4,5; 6,1) 5,4 (4,9; 5,95) 0,171 Старше 50 5,1 (4,4; 5,6) 5,6 (4,9; 5,9) 0,909 р <0,001 <0,001 - 63 Мужчины: 1 и 2 р=0,002;1 и 3 р<0,001; 1 и 4 р<0,001; 2 и 4 р=0,007; 3 и 4 р=0,400; 2 и 3 р=0,023 Женщины: 1 и 2 р=0,089; 1 и 3 р=0,002; 1 и 4 р=0,006; 2 и 4 р=0,018; 3 и 4 р=0,922; 2 и 3 р=0,001. Уровень ХС увеличивается с возрастом и у мужчин, и у женщин (р<0,001): с 4,4 (3,9; 4,8) ммоль/л в младшей возрастной группе до 5,1 (4,4; 5,6) ммоль/л, в возрасте старше 50 лет у мужчин и с 4,0 (2,9; 4,9) ммоль/л до 5,55 (4,9; 5,9) ммоль/л у женщин соответственно (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню ХС среди мужчин и женщин разных возрастных групп не выявлено. Частота ГХС (рисунок 18) у представителей разных возрастных групп представлена на рисунке 18 Наиболее часто повышенный уровень ХС определялся у лиц старше 50 лет: у 49,3% мужчин и у 75,0% женщин. Мужчины 80 Женщины % 75 68* 70 60 50 49,3 41,9 40 30 20 10 30,8 32 16,9 20 0 До 29 лет 30 – 39 лет 40 –49 лет 50 лет и старше *р=0,003 Рисунок 18 – Частота ГХС в зависимости от возраста среди работников ЖДЦ Частота гиперхолестеринемии с возрастом увеличивалась: у мужчин с 16,9% у лиц младше 30 лет до 49,3% у работников старше 50 лет (р<0,001). У 64 женщин в возрастных группах до 29 лет и 30 - 39 лет частота случаев ГХС составила 20,0% и 32,0%, соответственно, в возрасте 40 - 49 лет ГХС выявлена у 68,0% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота ГХС составила 75,0% (р=0,007). Статистически значимые различия в общей частоте ГХС среди мужчин и женщин в нашем исследовании были выявлены в возрастной группе 40 - 49 лет. 3.3.4 Частота употребления алкоголя работниками железнодорожного цеха В соответствии с рекомендациями опросника ВОЗ (1986 г.) пациенты были распределены по частоте употребления алкоголя на 3 группы: Большая часть обследованных была отнесена к лицам, не употребляющим алкоголь или употребляющим его редко и в небольшом количестве – 49,0% (42,9% мужчин и 70,9%женщин); умеренно употребляло алкоголь 42,9% обследованных – 47,1% мужчин и 27,9% женщин. Самой малочисленной группой были лица злоупотребляющие алкоголем – 8,1% (10,0% мужчин и 1,2% женщин). На рисунке 19 представлена частота употребления алкоголя мужчинами разных возрастных групп. Количество мужчин, злоупотребляющих алкоголем, с возрастом существенно не менялось (р=1,0). Самой многочисленной была вторая группа - умеренно употреблявших алкоголь, при этом наибольший процент этой группы приходился на возраст младше 29 – 51,8% и 30 - 39 лет – 57,5%. Количество, не употребляющих алкоголь или употребляющих его редко, было максимально в возрастной группе 40 – 49 лет и достигало 56,3%, а в возрасте 30 – 39 лет – минимально – 33,3%. В обеих группах выявлены статистически значимые различия частоты употребления алкоголя с возрастом (р==0,010; р=0,014). 65 1 группа 70 2 группа 3 группа % 57,5 60 56,3 51,8 48,5 50 40,6 35,7 40 35 33,3 30 20 12,5 9,2 10,9 8,7 10 0 До 29 лет 30 – 39 лет 40 –49 лет 50 лет и старше Рисунок 19 – Частота употребления алкоголя мужчинами Оценивая частоту употребления алкоголя женщинами (рисунок 20), мы видим, что количество женщин, злоупотребляющих алкоголем, с возрастом не менялось (р=1,0). 1 группа 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 группа 3 группа % 82,2 73,3 60 52,4 47,6 40 26,7 15,6 0 До 29 лет 0 30 – 39 лет 2,2 40 –49 лет 0 50 лет и старше Рисунок 20 – Частота употребления алкоголя женщинами 66 Наблюдалось снижение частоты умеренного употребления алкоголя с возрастом: с 60,0% у работниц до 29 лет до 15,6 % в возрастной группе 40 - 49 лет. Среди женщин старше 50лет произошло незначительное повышение частоты умеренно употребляющих алкоголь до 26,7%, что не отразилось на общей тенденции снижения (р=0,03). Наблюдалась тенденция к увеличению частоты работниц, не употребляющих алкоголь или употребляющие его редко, в небольшом количестве с 40,0% в возрасте до 29 лет до 82,2% 40 - 49 лет. В возрасте старше 50 лет произошло незначительное снижение частоты умеренного употребления алкоголя до 73,3% (р=0,051). Нужно отметить, что зачастую результаты тестов зависит от установки (аггравация – диссимуляция) анкетируемого [207]. В исследованиях K.Poikolainen и P.Karkkainen (1985 г.) доказано, что люди, злоупотребляющие алкоголем, опрошенные с помощью опросника, предусматривающего 3 варианта частоты употребления алкоголя, уменьшают степень и частоту употребления алкоголя [188].Тем не менее необходимо отметить, что в России количество алкоголя, употребляемого в среднем на душу населения в России, составляет не менее 14 л чистого этанола [43]. 3.3.5 Уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертонии 3.3.5.1 Уровни артериального давления у работников железнодорожного цеха При анализе уровней АД выявлено: у мужчин и женщин отмечается рост среднего уровня САД с возрастом (таблица 9). Увеличение САД с возрастом происходит и у мужчин, и у женщин (р=0,01; р=0,002). Наименьшие показатели САД у женщин в возрасте до 29 лет – 120 (109; 130) мм рт. ст., у мужчин этого возраста уровень САД был выше и составил 130 (125; 138) мм рт. ст. (р=0,019). 67 Таблица 9 – Средний уровень САД (мм рт. ст.) у работников ЖДЦ в зависимости от возраста Возрастная группа Мужчины Женщины р До 29 лет 130 (125;138) 120 (109;130) 0,019 30 - 39 лет 130 (120;140) 120 (113;130) <0,001 40 - 49 лет 135 (130;140) 130 (120;140) 0,048 Старше 50 138 (125;145) р 0,01 130 (127;140) 0,002 0,327 - Мужчины: 1и 2 р=0,554; 1 и 3 р=0,09; 1 и 4 р=0,012; 2 и 4 р=0,031; 3 и 4 р=0,0,767; 2 и 3 р=0,028 Женщины: 1 и 2 р=0,867; 1 и 3 р=0,076; 1 и 4 р=0,051 2 и 4 р=0,003; 3 и 4 р=0,690; 2 и 3 р=0,001. Во всех возрастных группах уровень САД был выше у мужчин. Вплоть до старшей возрастной группы эти отличия имели степень статистической значимости. Наибольшее значение САД зарегистрировано у мужчин старше 50 лет – 138 (125; 145) мм рт. ст., у женщин этой возрастной группы САД – 130 (127; 140) мм рт. ст., однако статистически значимых различий по уровню САД в этой возрастной группе между мужчинами и женщинами не выявлено (р = 0,327). У работников ЖДЦ мужского пола наблюдается увеличение ДАД с возрастом (табл. 10). Наименьшие показатели ДАД у мужчин - 80 (70; 80) мм рт. ст. в возрасте до 29 лет. Максимальные значения – 87,5 (80; 90) мм рт. ст. в возрастной группе 40-49 лет с последующим незначительным снижением ДАД у лиц старше 50 лет, что не повлияло на общую тенденцию (р<0,001). У женщин статистически значимого повышения уровня ДАД с возрастом не выявлено (р=0,194). Различия по уровню ДАД между мужчинами и женщинами выявлены в возрастной группе 40 – 49 лет: 87,5(80; 90) мм рт. ст. у мужчин и 80 (72,3; 90) мм рт. ст. у женщин (р=0,002). 68 Таблица 10 – Средний уровень ДАД (мм рт. ст.) у работников ЖДЦ зависимости от возраста Возрастная группа Мужчины Женщины р До 29 лет 80 (70;80) 80 (70;89) 0,576 30 - 39 лет 80 (70;90) 77 (70;80) 0,081 40 - 49 лет 88 (80;90) 80 (72;90) 0,002 Старше 50 84 (80;90) 81 (80;90) 0,388 р <0,001 0,194 - Мужчины: 1и 2 р=0,015;1 и 3 р<0,001; 1 и 4 р<0,001; 2 и 4 р=0,002; 3 и 4 р=0,0,0,529; 2 и 3 р=<0,001 Уровень САД и ДАД определял ранжирование обследованных пациентов по уровням нормального АД (оптимальное, нормальное, высокое нормальное) и АГ (1, 2, 3 степени) согласно классификации ВНОК/РМОАГ (2008). Нормальные значения АД были зарегистрированы у 67,1% обследованных (64,3% мужчин и 77,2% женщин). Оптимальный уровень АД имело 6,5% мужчин и 25,0% женщин (р<0,001) (рисунок 21). Нормальные цифры АД зарегистрированы у 20,6% мужчин и 25,0% женщин (р=0,439). Среди мужчин наиболее многочисленной была группа с высоким нормальным АД – 37,2%, женщин с соответствующим уровнем АД было 27,1% (р=0,088). Процент лиц с АГ составлял 35,8% среди мужчин и 22,8% среди женщин (р=0,026). И у мужчин, и у женщин наиболее часто была установлена 1 степень АГ: 32,2% и 20,8% соответственно (р=0,044). АГ 2 степени зарегистрирована у 2,4% мужчин и 1,0% женщин (р=0,693). Частота АГ 3 степени у мужчин и женщин составляла 1,2% и 1,0% соответственно (р=0,667). 69 2,4% 1,2% 6,5%* 1,0% 1,0% 25,0%* 32,2%* 20,6% 20,9%* 37,1% оптимальное АД нормальное АД высокое нормальное АД АГ 1 степени 27,1% 25,0% оптимальное АД нормальное АД высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени *р<0,05 Рисунок 21 – Распределение осмотренных мужчин (а) и женщин (б) в зависимости от уровня АД На рисунке 22 представлено распределение обследованного контингента по уровням АД в разных возрастных группах. С возрастом увеличивается количество пациентов с АГ и, соответственно, уменьшается количество лиц с нормальным АД. Статистически значимые различия между возрастными группами отмечены в группе обследованных с высоким нормальным АД от 50,0% в группе по возрасту младше 30 лет до 26,9% в группе старше 50 лет (р=0,02). Одновременно наблюдается рост числа лиц с АГ 1 степени с 18,8% в возрасте до 29 лет до 39,8% в возрасте старше 50 лет (р=0,003). Статистически значимых различий по частоте оптимального и нормального АД, а так же АГ 2 и 3 степени в разных возрастных группах не выявлено. 70 60 % 50 50 34,6 31,5 26,7 30 20 39,6 37,9 40 18,7 12,5 26,7 20,7 18,8 20,4 19,3 13,8 8,6 10 8,6 3,7 0,9 0 0 0 2,6 3,2 1,2 0 До 29 лет 30 – 39 лет Оптимальное АД АГ 1 степени* 40 –49 лет Нормальное АД АГ 2 степени 50 лет и старше Высокое нормальное АД* АГ 3 степени *р<0,05 Рисунок 22 – Распределение обследованных в зависимости от уровня АД 3.3.5.2 Распространенность артериальной гипертензии среди работников железнодорожного цеха Частота АГ с возрастом увеличивалась вне зависимости от пола (таблица 11). Таблица 11 – Частота лиц с АГ среди работников цеха в зависимости от возраста, проценты Возрастная группа Мужчины Женщины р До 29 лет 20,3 0 0,602 30-39 лет 27,5 0 0,007 40-49 лет 42,0 34,0 0,433 Старше 50 48,1 31,3 0,341 р 0,002 0,006 - 71 В мужской популяции рост происходил с 20,3% гипертоников младше 30 лет до 48,4% лиц старше 50 лет (р=0,002). Среди женщин вплоть до возрастной группы 40-49 лет случаев АГ не зарегистрировано. В 40-49 лет частота АГ составила 34,0%. А в возрасте старше 50 лет – 31,3% (р=0,006). Между мужчинами и женщинами статистически значимые различия были зафиксированы в возрасте 30-39 лет (р=0,07). 3.3.6 Факторы, оказывающие влияние на уровень артериального давления и распространенность артериальной гипертензии у работников железнодорожного цеха В настоящее время избыточная масса тела рассматривается как один из факторов, имеющих прямое отношение к этиопатогенезу АГ. Среди больных АГ частота ожирения колеблется от 50 до 73 %, тогда как в общей популяции встречается значительно реже и, в частности, у мужчин в возрасте 20–54 года в различных регионах нашей страны она выявляется в 3,9–20,4 % случаев [51, 122]. У мужчин, работников цеха, частота АГ при нормальной массе тела составляет 19,2%, при ИМТ – 41,8%, а при ожирении – 45,7% (рисунок 23) (р<0,001). Нормальная масса теле Избыточная масса тела Ожирение % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45,7 41,8 23,7 19,2 26,7 17,9 АГ мужчины АГ женщины *р<0,001 Рисунок 23 – Распространенность АГ в зависимости от массы тела 72 У представительниц женского пола так же прослеживается тенденция к увеличению частоты АГ у лиц с ИМТ и ожирением. При нормальной величине ИК распространенность АГ составила 17,9%, при ИМТ – 23,7%, а при ожирении – 26,7% (р=0,720). Проспективные исследования, начавшиеся в 1960-1970-е годы, показали прямую линейную связь между числом выкуренных сигарет и смертностью от ССЗ. Механизмы патогенного влияния курения разнообразны. Курение оказывает как прямое влияние на органы дыхания, коронарные сосуды и миокард, так и опосредованное – путем коррекции липидного профиля, свертывающей системы крови, влияния на механизмы регуляции АД. У курящих мужчин в сравнении с некурящими, уровень систолического АД был несколько выше (таблица 12). Таблица 12 – Зависимость уровня АД от фактора курения (мм рт. ст.) Артериальное давление Курение САД Да 134(125; 140) 0,953 127(117; 127) 0,728 Нет 130(127; 140) Да 80 (80; 90) Нет 80 (80; 90) ДАД Мужчины р Женщины р 130(120; 138) 0,213 80 (70; 80) 0,285 80 (72; 90) Однако это различие не достигало степени статистической значимости (р=0,953). Среди женщин также не выявлено статистически значимых различий по уровню АД (р=0,728). Вместе с тем фактор курения оказался связан с распространенностью АГ у мужчин – работников ЖДЦ (рисунок 24): у курящих распространенность АГ составляла 41,1%, в то время как у некурящих этот показатель был значительно ниже – 16,9% (р=0,011). 73 Курят 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Не курят % 41,1 22,7 22,9 16,9 АГ мужчины* АГ женщины *р=0,011 Рисунок 24 – Распространенность АГ в зависимости от фактора курения Частота АГ у курящих и некурящих женщин примерно одинакова и составляет 22,7% и 22,9% соответственно (р=0,791). Механизм повышения АД при приеме алкоголя связывают с увеличением уровня катехоламинов, антидиуретического кортизола гормона и в крови. высоким Влияние содержанием на продукцию митохондриальной алкогольдегидрогеназы [92]. В нашем исследовании была оценена частота АГ в зависимости от уровня употребления алкоголя. Среди мужчин статистически значимых различий в частоте АГ не выявлено: у не употребляющих алкоголь – 33,9%, умеренно употребляющих – 34,3% и злоупотребляющих алкоголем – 35,3% (р=0,914). У женщин, не употребляющих алкоголь, частота АГ была выше, чем у употреблявших алкоголь умеренно: 29,6% и 4,2% соответственно (рисунок 25). Среди женщин, злоупотребляющих алкоголем, случаев АГ не зарегистрировано (р=0,035). 74 1 группа 40 2 группа 3 группа % 33,9 35 34,3 35,3 29,6 30 25 20 15 10 5 4,2 0 0 АГ мужчины АГ женщины * *р=0,035 Рисунок 25 – Частота АГ в зависимости от употребления алкоголя Наиболее часто АГ выявлялась у сотрудников локомотивных бригад – 29,5% (рисунок 26). У сотрудников ремонтной службы и работников службы пути частота АГ составила 25,3% и 15,3% соответственно. Реже всего АГ была зарегистрирована у работников службы движения – 13,4%, однако эти различия не достигли степени статистической значимости (р=0,141). 35 30 % 29,5 25,3 25 20 13,4 15 15,7 10 5 0 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Рисунок 26 – Распространенность АГ у представителей разных профессий 75 Зарегистрирована тенденция, свидетельствующая о снижении частоты АГ у работников с более высоким уровнем образования, однако степень статистической значимости достигнута не была (рисунок 27). 70 60 50 40 30 20 10 0 % 60 9,8 Высшее 24,9 26,7 Среднее специальное среднее 15,1 Среднее техническое Неполное среднее Рисунок 27 – Распространенность АГ у лиц с разным уровнем образования У лиц с незаконченным средним образованием АГ была зарегистрирована у 60% осмотренных. У лиц со средним и средним специальным образованием частота АГ составила 26,9% и 24,9% соответственно. Среди работников со средним техническим образованием АГ была зарегистрирована у 15,1%. Реже всего АГ выявлялась у обследованных с высшим образованием – 9,8% (р=0,148). У обследованных с гиперхолестеринемией АГ выявлялась значительно чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем ОХС – 34,0% и 15,1% соответственно (р=0,003). При проведении корреляционного анализа выявлена очень слабая АГ с ГХС – rs=0,217 р<0,001 и АГ с ИМТ – rs =0,238 р<0,001 (рисунок 28). Слабая сила связи может быть обусловлена малым количеством наблюдений. В нашем исследовании не установлена связь АГ с полом, профессией, уровнем образования, курением и употреблением алкоголя. 76 % 40 35 30 34* 25 20 15,1 15 10 5 0 ГХС N *р=0,003 Рисунок 28 – Распространенность АГ в зависимости от уровня ОХС 3.3.7 Охват больных артериальной гипертонией медикаментозным лечением и его эффективность На момент скрининга среди больных постоянную гипотензивную терапию получали 33,9% (31,4% мужчин и 45,5% женщин) из числа больных АГ (рисунок 29), однако статистически значимых различий по гендерному признаку не выявлено (р=0,973). Целевых уровней АД достигали 27,3% мужчин и 36,4% женщин (р=0,809). 77 Мужчины 50 % Женщины 45,5 40 36,4 31,4 27,3 30 20 10 0 Получают лечение Лечатся эффективно *р=0,003 Рисунок 29 – Частота лиц, получающих лечение и достигших целевых цифр АД Структура медикаментозного лечения представлена на рисунке 30. 5,4% 6,1% Комбинированная терапия антагонисты кальция 14,6% 48,9% ИАПФ БАБ 17,7% 7,3% БРА мочегонные Рисунок 30 – Частота приема различных групп гипотензивных препаратов Монотерапию получали 51,1% пациентов. Чаще других использовались ИАПФ и БАБ – 17,7% и 14,6% соответственно. Реже других групп использовались сартаны – 5,4%. Антагонисты кальция и мочегонные назначались 78 в 7,3% и 6,1% соответственно. Комбинированную терапию получали 48,9% пациентов с АГ. При анализе приверженности к лечению и эффективности проводимой терапии выявлено, что среди больных гипертонией во 2 профессиональной группы был наибольший процент, получавших терапию и достигших целевых цифр АД. Однако анализ эффективности лечения в зависимости от профессиональной принадлежности также не продемонстрировал статистически значимых различий (рисунок 31). 1 группа 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 2 группа 3 группа 4 группа 73 69,2 60,8 50 50 30,8 29,2 27 16,7 7,7 Не лечится Лечится 8,3 10,8 Лечится эффективно Рисунок 31 – Частота лечения и его эффективность у рабочих разных профессиональных групп 3.3.8 Сочетания основных факторов риска Из оцениваемых ФР (таблица 13) чаще других у работников ЖДЦ было выявлено курение – 53,8%, наименьшую распространенность имела АГ – 33,1%. ГХС и АО составляли 41,4% и 40,2% соответственно (р<0,001). У мужчин самым распростараненным фактором риска было курение – 62,5%. Прочие ФР – ГХС и АО были выявлены у 36,3% и 35,4% обследованных мужчин, соответственно. АГ у мужчин зарегистрирована в 36,0% (р<0,001). В то же время у женщин наиболее 79 распространенными ФР оказались ГХС (59,4%) и АО (57,3%), АГ и курение зафиксированы в 22,9% случаев (р<0,001). Таблица 13 – Распространенность основных ФР среди работников ЖДЦ Факторы риска Все осмотренные Мужчины Женщины р абс. % абс. % абс. % АГ 143 33,1 121 36,0 22 22,9 0,026 ГХС 180 41,4 123 36,3 57 59,4 <0,001 АО 175 40,2 120 35,4 55 57,3 <0,001 курение 234 53,8 12 62,5 22 22,9 <0,001 р - <0,001 - <0,001 - <0,001 - Перечисленные ФР ССЗ отсутствовали у 14,5% работников ЖДЦ (Рис. 32). Большая часть осмотренных – 62,6% имели 1-2 ФР; у 22,9% выявлено 3 и более ФР ССЗ. Чаще отсутствовали ФР у женщин – 26,1% (р=0,006), также у женщин реже, чем у мужчин, регистрировалось 3 и более ФР – 12,5% (р=0,031). Все 70 60 50 40 30 20 10 0 % Мужчины Женщины 62,6 63,1 61,4 26,1* 22,9 23,3 14,5 13,6 12,5* 0 ФР 1-2 ФР *р<0,05 Рисунок 32 – Частота сочетаний ФР 3 и более 80 Самой распространенной комбинацией ФР у мужчин была «АГ – курение» – 10,3% (рисунок 33), у женщин эта комбинация выявлена в 1,0% (р=0,007). Самым редким сочетанием ФР среди обоих полов было «АГ – ГХС»: 1,8% мужчин и 0% женщин. Среди женщин самой распространенной была комбинация «АО – ГХС» – 10,4%, среди мужчин такое сочетание ФР выявлено в 3,8% (р=0,022). Статистически значимые различия также выявлены для комбинации «ГХС – курение»: 6,5% мужчин и 0% женщин (р=0,022). Мужчины Женщины % 7,3 5,3 6,3 3,8 С ГХ – А О Г А – – А Г ку ку – ГХ – О ре ни е ре ни е ен ие С С ГХ А О А – Г А А О ур – А Г С* О А – А О – ку Г ГХ С ГХ – 0 ре ни е 0 А – ку ре ни е* ен ие * А Г 1,8 1 0 3,1 3,8 2,1 2,9 3,5 2,4 6,3 6,2 – 6,5 ку р – С ГХ 10,4 10,3 -к 12 10 8 6 4 2 0 *р<0,05 Рисунок 33 – Сочетания факторов риска 3.3.9 Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний у сотрудников железнодорожного цеха Для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний нами использовалась Шкала относительного риска (ШОР) [54], так как использование шкалы SCORE для стратификации риска ССЗ предполагает работу с пациентами старше 40 лет (в нашем исследовании 41,4% обследованных были моложе 40 лет). Применение 81 ШОР позволило нам оценить риск во всей популяции для всех возрастных групп. Высокий относительный риск от 5% и более был обнаружен у 3,6% мужчин и 1,0% женщин (р=0,353) (рисунок 34). У мужчин значительно чаще выявлялись уровни риска 3% и 4% – 22,4% и 5,9%, у женщин этот показатель составил 10,4% и 0% соответственно (р=0,014 и р=0,031), также у мужчин чаще, чем у женщин, регистрировался уровень риска 2% – 46,6% против 36,5% у женщин, однако эти различия не достигли степени статистической значимости (р=0,353). Среди женщин риск был минимален (1%) у 52,1%, у мужчин только 21,5% относились к категории минимального риска (р<0,001). 1% 2% 5,9%* 3% 4% 1% >5% 2% 3% 0,0% 3,6% 4% >5% 1,0% 10,4% 21,5%* 22,4%* 52,1% 36,5% 46,6% * р<0,05 Рисунок 34 Распределение осмотренных по уровню относительного риска (а) мужчины (б) женщины 3.3.10 Влияние профессиональной принадлежности на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний В зависимости от рода деятельности работники цеха были разделены на 4 группы. В первую группу вошли в основном работники локомотивных бригад: машинисты локомотивов, помощники машинистов локомотивов, машинисты 82 кранов. Вторую группу представляли слесари, токари, электромонтеры, аккумуляторщики. В состав 3 группы входили диспетчеры, регулировщики, приемосдатчики грузов, бригадиры, мастера, дежурные по станциям, операторы постов. Составители поездов, осмотрщики, монтеры пути вошли в состав 4 группы. Наиболее высокие цифры САД были зарегистрированы у работников 1 группы – 135 (130; 140) мм рт. ст. (таблица 14), наименьшие значения САД - у обследованных 3 и 4 группы – 130 (120; 139) и 130 (124; 140) мм рт. ст. соответственно (р=0,003). Наименьшие значения ДАД были зарегистрированы в 3 группе – 80 (72; 90) мм рт. ст.. В первой и четвертой группе значение ДАД были одинаковыми – 80 (80; 90) мм рт. ст., уровень ДАД во второй группе составил 80 (75; 90) мм рт. ст. Таблица 14 – Клинические и лабораторные характеристики работников ЖДЦ Професси ональные группы Ж, % ДАД, Возраст, САД, мм. ХС, мм. рт. годы рт. ст. ммоль/л ст. 1 группа 0 44 (33;50) 135 (130;140) 80 4,9 (80;90) (4,3;5,3) 92 27 (85;101) (24;30) 2 группа 9,9% 46 (33;52) 130 (125;140) 80 4,9 (75;90) (4,1;5,5) 89 (82;97) 26 (24;28) 3 группа 80,4% 42 (34;47) 130 (120;139) 80 4,5 (72;90) (4,1;5,5) 84 (74;94) 26 (23;30) 4 группа 7,8% 40 (31;47) 130 (124;140) 80 4,6 (80;90) (4,0;5,1) 87 (80;96) 25 (23;28) р р<0,00 1 0,029 0,003 <0,001 0,167 0,030 0,132 ОТ, см ИК, кг/м2 Пол: 1 и 2 группа р<0,001; 1 и 3 группа р<0,001;1 и 4 группа р=0,003; 2 и 4 группа р=0,785; 3 и 4 группа р=<0,001; 2 и 3 группа р<0,001. Возраст: 1 и 2 группа р=0,230; 1 и 3 группа р=0,241; 1 и 4 группа р=0,057; 2 и 4 группа р=0,009; 3 и 4 группа р=0,334; 2 и 3 группа р=0,038. 83 САД: 1 и 2 группа р=0,4; 1 и 3 группа р<0,001;1 и 4 группа р=0,202; 2 и 4 группа р=0,725; 3 и 4 группа р=0,015; 2 и 3 группа р=0,009 ДАД: 1 и 2 группа р=0,151; 1 и 3 группа р=0,003; 1 и 4 группа р=0,229; 2 и 4 группа р=0,761; 3 и 4 группа р=0,067; 2 и 3 группа р=0,178 ОТ: 1 и 2 группа р=0,019 ; 1 и 3 группа р<0,001; 1 и 4 группа р=0,001; 2 и 4 группа р=0,349; 3 и 4 группа р=0,013; 2 и 3 группа р=0,002 При анализе уровня ХС установлено, что наиболее высокие показатели ХС наблюдались у работников 1 группы – 4,9 (4,3; 5,3) ммоль/л, наименьшие показатели ХС в 3 и 4 профессиональных группах – 4,5 (4,1; 5,5) ммоль/л и 4,6 (4,1; 5,1) соответственно. Однако эти различия не достигали степени статистической значимости (р=0,132). Наибольшие показатели ОТ – 92 (85; 101) см были зарегистрированы у работников 1 группы, наименьшие в третьей – 84 (74; 94) см. Во 2 и 4 профессиональной группе ОТ составила 89 (82; 97) см и 87 (80; 96) см соответственно (р<0,001). Наименьшие показатели ОТ в 3 профессиональной группе, что обусловлено половым составом (80,4% - женщины). Вместе с тем последующий анализ показал, что наиболее часто величина ОТ, соответствующая абдоминальному ожирению, была зарегистрирована в данной группе. Максимальные показатели ИК у лиц 1 профессиональной группы – 27 (24; 30) кг/м2, минимальные в четвертой – 25 (23; 28). Статистически значимых различий по величине ИК не выявлено (р=0,167). Отмечается значительные колебания распространенности привычки табакокурения у работников разных профессиональных групп. Наиболее распространено курение в 4 группе – 66,6%. Наименьший процент курильщиков зарегистрирован в 3 проф. группе – 35,1%. В первой и второй группах встречаемость табакокурения составила 56,1% и 53,8% соответственно (р<0,001). Наименьшая распространенность курения в 3 группе обусловлена значительным преобладанием женщин в ее составе. 84 Как было отмечено ранее, частота АО была максимальной в 3 профессиональной группе – 50,5%. В 1 группе 46,9% работников имели АО и только у 29,5% лиц 4 группы выявлено АО (р=0,003). В третьей группе частота ГХС была максимальной и составила 55,6% (таблица 15), наименьший процент ГХС зарегистрирован в 4 группе – 29,6%. В первой и четвертой группе частота ГХС составила 38,6% и 39,6% соответственно (р =0,013). Высокая частота ГХС у сотрудников 3 группы обусловлена половым составом – 80,4% женщины. По частоте АГ статистически значимых различий среди разных профессиональных групп не выявлено (р=0,186). Самая высокая частота АГ была в 1 группе – 39,4% (табл. 15), наименьшая частота АГ в 3 группе – 24,7%. Таблица 15 – Частота ФР у работников разных профессиональных групп, проценты Профессиона льные группы курят АО ГХС АГ 1 группа 56,1 46,9 38,6 39,4 2 группа 53,8 32,9 41,8 32,9 3 группа 35,1 50,5 55,6 24,7 4 группа 66,6 29,5 29,6 32,2 р <0,001 0,003 0,013 0,186 Курение: 1 и 4 группа р=0,105; 1 и 2 группа р=0,843; 2 и 4 группа р=0,076; 3 и 1 группа р=0,003; 3 и 2 группа р=0,014; 3 и 4 группа р<0,001. АО: 1 и 4 группа р=0,008; 1 и 2 группа р=0,051; 2 и 4 группа р=0,710; 3 и 1 группа р=0,003; 3 и 2 группа р=0,022; 3 и 4 группа р=0,003. ГХС: 1 и 4 группа р=0,173; 1 и 2 группа р=0,894; 2 и 4 группа р=0,094; 3 и 1 группа р=0,015; 3 и 2 группа р=0,078; 3 и 4 группа р<0,001. 85 Для решения вопроса о влиянии профессии на частоту ФР ССЗ наибольшее значение имели рабочие двух групп с максимально отличными условиями труда: работники локомотивных бригад, чей труд связан с высоким нервно-психическим напряжением, гиподинамией на рабочем месте, и работники, чей труд связан с динамическими физическими нагрузками (ходьба). В связи с этим нами был проведен сравнительный анализ показателей у работников мужского пола 1 и 4 групп. Мужчины 1 и 4 группы были сравнимы по возрасту (р=0,057). Представители 1 группы (работники локомотивных бригад) имели более высокие чем работники 4 группы (работники службы путей) цифры САД – 134 (130; 140) мм рт. ст. и 130 (124; 140) мм рт. ст. соответственно, но эти различия не достигали степени статистической значимости (р=0,202) (таблица 16). Таблица 16 – Клинические и лабораторные характеристики мужчин 1 и 4 групп. Професси ональные группы Возраст, годы 1 группа САД, мм. ДАД, мм. рт. ст. рт. ст. ХС, ммоль/л ОТ, см ИК, кг/м2 44 (33;50) 134 (130;140) 80 (80;90) 4,9 (4,3;5,3) 92 (85;101) 27 (24;30) 4 группа 38 (31;46) 130 (124;140) 80 (80;90) 4,6 (4,1;5,1) 87 (80;96) 25 (23;28) р 0,057 0,202 0,229 0,035 0,001 0,045 Также не выявлено отличий по уровню ДАД (р=0,229). Наибольшие значения уровня ХС зарегистрированы у мужчин 1 группы – 4,9 (4,3; 5,3) ммоль/л, у работников 4 группы уровень ХС – 4,6 (4,1; 5,1) ммоль/л (р=0,035). Медианные показатели окружности талии были больше у работников локомотивных бригад – 92 (85; 101) см, у мужчин 4 группы этот показатель составил 87 (80; 96) см. (р=0,001). ИК также был выше у представителей 1 группы – 27 (24; 30) кг/м2, а у работников 4 группы – 25 (23; 28) кг/м2 (р=0,045). 86 Наиболее распространенным курение было в 4 группе – 71,7% (таблица 17), реже всего курили мужчины 1 группы – 56,1%. (р=0,019). Распространенность АО в разных группах также была не одинакова: наибольшую частоту АО мы наблюдали в 1 группе – 46,9%, реже всего АО встречалось среди мужчин 4 группы – 26,4% (р=0,002). Таблица 17 – Распространенность ФР у работников 1 и 4 групп, проценты Профессиона льные группы курят АО ГХС АГ 1 группа 56,1 46,9 38,6 39,4 4 группа 71,7 26,4 30,2 33,0 р 0,019 0,002 0,222 0,379 По частоте ГХС не выявлено статистически значимых различий у мужчин разных профессиональных групп (р=0,222). Наибольшая частота АГ регистрировалась у представителей 1 группы – 39,4%. Среди мужчин 4 группы распространенность АГ была 33,3% (р=0,379) 3.4 Обсуждение полученных результатов Анализ структуры общей заболеваемости по ОАО «НКМК» показал более высокую частоту ССЗ у работников ЖДЦ. Основной вклад в структуру сердечнососудистой заболеваемости с ВУТ вносит АГ: 79,8% по ЖДЦ и 72,4% по ОАО «НКМК». Высокая распространенность АГ среди работников ЖДЦ послужила причиной для анализа ФР ССЗ и оценки их влияния на частоту АГ. Для сравнения полученных нами показателей со средними данными распространенности ФР ССЗ в Российской популяции мы использовали данные ГНИЦ ПМ 2008 года [106, 89]. Распространенность курения среди сотрудников 87 цеха составила 53,8% (62,5% мужчин и 22,9% женщин). Частота курения среди мужчин сопоставима со средними данными по России (63,2%). Частота курения среди работниц ЖДЦ более чем в 2 раза превышает «среднероссийские» показатели – 22,9% (9,7%). В младшей возрастной группе распространенность табакокурения была сопоставима у мужчин и женщин. С возрастом число курящих женщин значительно уменьшалось, тогда как частота курения среди мужчин с возрастом статистически значимо не изменялась. В популяции в целом индекс Кетле увеличивается с возрастом у мужчин и у женщин [82, 129]. Аналогичную динамику мы получили и в нашем исследовании. Наименьшие значения этого показателя были зафиксированы в младших возрастных группах у представителей обоих полов, увеличиваясь с возрастом. Мировая тенденция последних десятилетий заключается в увеличении процента людей с избыточной массой тела и ожирением. Причины – потребление значительного количества высококалорийных продуктов питания и малоподвижный образ жизни. Распространенность ожирения в экономически развитых странах по данным эпидемиологических исследований составляет 2030% и увеличивается с течением времени [141, 154, 172, 205]. В России 26,5% женщин и 11,8% мужчин имеют ожирение. У обследованных нами работниц ЖДЦ металлургического предприятия распространенность ожирения была выше «среднероссийского» показателя у женщин и составила 31,2%. У мужчин ожирение зарегистрировано в 20,4%, что также превышает средние показатели по России. Аналогичные распространенности результаты, ожирения среди свидетельствующие железнодорожников, о высокой получены С.В. Ненарочновым в 2003 году в Новосибирске. [78]. Наибольший процент лиц с ожирением зарегистрирован нами в средних возрастных группах, что сопоставимо с данными других исследователей [69]. В проводимом исследовании не выявлено статистически значимых различий по уровню ХС между мужчинами и женщинами (р=0,769). Уровень ХС увеличивался с возрастом и у мужчин, и у женщин (р<0,001), что соответствует общим тенденциям в Российской популяции. 88 Частота ГХС среди женщин – работниц ЖДЦ составила 59,4%, что несколько выше «среднероссийских» данных (55,0%). Среди мужчин- железнодорожников частота ГХС была на 40% ниже, чем в среднем по России, и составила 36,3%. Возрастная динамика уровня ХС являлась основой увеличения частоты ГХС в старших возрастных группах у представителей обоих полов. При обследовании работников у 67,1% были зафиксированы нормальные цифры АД. Вместе с тем 55,4% мужчин имели АД в пределах высокого нормального (классификация АД ВНОК/РМОАГ 2008 г.). У женщин такой закономерности не зарегистрировано. Согласно данным ГНИЦ ПМ (2008 г.) распространенность АГ в России составляет 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин. В проведенном нами исследовании у мужчин, работников ЖДЦ, выявлена сопоставимая частота АГ: 35,7% мужчин. Среди женщин АГ диагностирована значительно реже: 22,8%. В нашем исследовании были выявлены статистически значимые различия в частоте АГ между мужчинами и женщинами (р=0,026). При этом средний возраст работниц ЖДЦ составлял 43 (38; 48) года, тогда как распространенность АГ значительно увеличивается у женщин старше 60 лет. С возрастом распространенность АГ увеличивается и достигает 50 – 80% у лиц старше 65 лет, причём до 40-летнего возраста АГ чаще страдают мужчины, а после 40 лет – женщины. [83, 103, 130, 102, 127]. Структура АГ у работников ЖДЦ соответствует общим закономерностям: превалировала АГ 1 степени (90,2%), АГ 2 степени заняла 6,3%, а 3,5% удельного веса составили пациенты с АГ 3 степени. У работников разных профессиональных групп были выявлены статистически значимые различия по распространенности курения, АО и ГХС, а также различия по уровням АД. Максимальная частота курения зарегистрирована в 4 группе (работники путей) – 66,6%, минимальная частота в 3 группе – 35,1%. АО наиболее часто выявлялось у работников 3 группы – 50,5%, реже всего факт АО устанавливался у работников 4 группы. Самая высокая распространенность 89 ГХС – 55,6% в 3 профессиональной группе, в 4 группе наименьшая частота ГХС – 29,6%. Учитывая, что профессии были неоднородными по половому признаку: в 3 группе было значительно больше женщин 80,4%, а также, что 78% сотрудников ЖДЦ – мужчины, нами был проведен анализ распространенности ФР среди мужчин разных профессий. По частоте ГХС и АГ статистически значимых различий между мужчинами разных профессиональных групп не выявлено. Вместе с тем были выявлены значимые различия по распространенности АО, курения, уровням ИК, ОТ и ХС в зависимости от профессиональной принадлежности. Наиболее высокой частота АО была у мужчин 1 профессиональной группы (работники локомотивных бригад) – 46,9%, наименьшей - у мужчин 4 группы – 26,4% (работники путей). У работников 1 группы регистрировались более высокие цифры ХС, ОТ и ИК, наименьшие значения этих показателей были зарегистрированы в 4 профессиональной группе. Таким образом у лиц, чья профессиональная деятельность связана с регулярными физическими нагрузками, - представители профессий, входящих в 4 группу (работники путей),- реже отмечается АО, регистрируются более низкие показатели ХС, ОТ, ИК. Работники профессий 1 группы (сотрудники локомотивных бригад) имеют больше ФР ССЗ и нуждаются в интенсивных профилактических мероприятиях. 90 ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ Всем пациентам после проведенного обследования были даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР рекомендации по их коррекции. Оценка результатов проводилась на протяжении 5 лет. В зависимости от степени приверженности к выполнению рекомендаций (комплайенса) пациенты были разделены на 3 группы: 1) Группа А (комплаентная) – лица, выполнявшие все рекомендации. 2) Группа В (частично комплайентная) – лица, выполнявшие данные рекомендации частично. 3) Группа С (некомплайентная) – работники цеха, не выполнявшие рекомендации. Количество приверженных к лечению на протяжении исследования уменьшилось с 163 до 66 человек на 59,5% (р<0,001) (таблица 18). Незначительное снижение наблюдалось в группе, не выполнявших рекомендации, с 71 до 64 человек – 9,9% (р=1,0). В группе, частично выполняющих рекомендации, происходил рост с 201 человека в 2007 г. до 305 человек в 2010г. (51,7%) (р<0,001). Таблица 18 – Динамика количества пациентов, приверженных к лечению по годам Год Выполняли Частично выполняли Не выполняли 2007 163 201 71 2008 114 253 68 2009 82 289 64 2010 66 305 64 р <0,001 <0,001 1,0 91 4.1 Факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии С возрастом увеличивалась приверженность к выполнению рекомендаций (р=0,005). В возрастной группе до 29 лет отмечалась самая низкая комплайентность – 4,7% (рисунок 35). Количество больных, полностью выполнявших рекомендации, было максимальным в старших возрастных группах: в группе 40-49 лет – 22,2%, в группе лиц 50 лет и старше – 15,1%. В возрасте 4049 лет было минимальным количество больных, не выполнявших рекомендации, снижаясь по сравнению с младшими возрастными группами, однако различия не достигали степени статистической значимости. Группа А* 80 % Группа В Группа С 74,1 73,4 67,7 67,3 70 60 50 40 30 20 10 22,2 21,9 11,2 14,7 4,7 10,5 15,1 17,2 0 До 29 лет 30 – 39 лет 40 –49 лет 50 лет и старше *р=0,005 Рисунок 35 – Выполнение рекомендаций в зависимости от возраста В результате самой «молодой» оказалась группа некомплайентных пациентов (40 (31; 49) лет), а самой «старшей» - группа, полностью выполнявших 92 рекомендации (46 (40; 48) лет). Промежуточное положение занимала группа частично комлайентных пациентов – 43 (33; 49) лет (р=0,031). Нами была зарегистрирована тенденция, свидетельствующая о более высоком уровне комплайентности женщин к выполнению рекомендаций по немедикаментозной терапии, однако степень статистической значимости достигнута не была. Среди женщин пациентов, приверженных к выполнению рекомендаций, было больше, нежели среди мужчин – 19,8% и 13,9% соответственно (р=0,205) (рисунок 36). Вместе с тем среди мужчин выше процент некомлайентных – 16,2%. Среди женщин эта группа составила 9,4% (р=0,131). Группа А 80 Группа В Группа С % 70,9 69,9 70 60 50 40 30 20 10 16,2 13,9 19,8 9,4 0 Мужчины Женщины Рисунок 36 – Выполнение рекомендаций в зависимости от пола Нами проведена оценка влияния на комплайентность уровня образования пациентов (рисунок 37). Среди лиц с высшим образованием 16,4% полностью выполняли рекомендации, 77,0% частично выполняли рекомендации, и только 6,6% были некомплайентны. 93 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Группа А % 77 Группа В Группа С* 80 75 70 66 16 7 Высшее 14 11 17 22 17 20 8 0 Среднее техническое Среднее специальное среднее Неполное среднее *р=0,038 в группе С Рисунок 37 – Выполнение рекомендаций в зависимости от уровня образования Среди работников со средним техническим образованием полностью комплайентными были 13,9%, 75,2% частично выполняли рекомендации, и у 10,9% отсутствовала приверженность к немедикаментозному лечению. Среди прочих категорий полностью некомплайентны были 17,8% (р=0,038), частичная приверженность к лечению наблюдалась в 66,9% и у 15,3% сохранялся комплайенс. В 1 профессиональной группе зарегистрирован наибольший процент комплайентных – 19,6% (рисунок 38). Минимальное количество рабочих, выполнявших рекомендации, зарегистрировано среди 2 и 3 группы – 9,9%. Полностью рекомендации, данные врачом, выполняли 16,5% лиц 4 группы (р=0,246). Чаще отсутствовала комплайентность к немедикаментозному лечению у работников 2 группы – 18,7%. Вместе с тем в 3 группе некомплайентных пациентов было наименьшее количество – 9,2%. 94 Группа А 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Группа В Группа С % 78,4 71,4 65,9 19,6 14,5 1 группа 67 18,7 9,9 9,9 2 группа 16,5 16,5 9,2 3 группа 4 группа Рисунок 38 – Выполнение рекомендаций в зависимости от профессии Процент некомплайентых среди рабочих 1 и 4 групп составил 14,5% и 16,5%, соответственно (р=0,393). Однако статистически значимого влияния профессионального фактора на приверженность к выполнению рекомендаций по модификации образа жизни не было выявлено. 4.2 Приверженность к лечению и динамика сердечно-сосудистого риска 4.2.1 Влияние немедикаментозного лечения на динамику клинических и лабораторных характеристик При включении в исследование медианное значение САД было одинаковым во всех трех группах – 130 мм рт. ст. (р=0,688) (таблица19). За период наблюдения повышение САД произошло только в группе, не выполнявших рекомендации, на 5,4% до 137 (130; 148) мм рт. ст. (р=0,002). На момент начала исследования группы не отличались по уровню ДАД (р=0,522). За период наблюдения уровень ДАД не претерпел значимых изменений (р=0,720). 95 Таблица 19 – Динамика уровня АД, мм. рт. ст. *р=0,002 Категория пациентов САД ДАД. 2006 г. 2010 г. 2006 г. 2010 г. Группа А 130 (128; 140) 130 (130; 140) 80 (80; 90) 80 (80; 90) Группа В 130 (123; 140) 130 (120; 140) 80 (78; 90) 80 (80; 90) Группа С 130 (125; 140) 137 (130; 148)* 80 (73; 87) 80 (73; 90) 0,522 0,720 р 0,688 0,344 Уровень ХС в начале исследования не продемонстрировал статистически значимых различий (р=0,151). Наименьший уровень ХС в группе С – 4,5 (4,0; 5,2) ммоль/л, в группе А и группе В уровень ХС был выше – 4,7 (4,1; 5,1) ммоль/л и 4,8 (4,2; 5,3) ммоль/л (таблица 20). Таблица 20 – Динамика уровня ХС, ммоль/л Категория пациентов 2006 г. 2010 г. Группа А 4,7 (4,1; 5,1) 5,2 (4,5; 6,0) Группа В 4,8 (4,2; 5,3) 5,7 (4,9; 6,5) Группа С 4,5 (4,0; 5,2) 5,7 (4,7; 6,5) р 0,151 0,029 2010 г.: Группа А и группа В р=0,01; группа А и группа С р=0,037; группа В и группа С р=0,988 За время исследования во всех группах произошло статистически значимое повышение уровня ХС (р<0,001). При этом наибольший прирост уровня ХС произошел в некомплайентной группе – на 26,6% (рисунок 39), а наименьший – в группе, выполнявших рекомендации (10,6%). В частично комплайентной группе увеличение ХС произошло на 18,7%. 96 30 % 26,6* 25 18,7* 20 15 10,6* 10 5 0 Группа А Группа В Группа С *р<0,001 Рисунок 39 – Динамика уровня ХС в процентах По окончании исследования наименьший уровень ХС зарегистрирован в полностью комплаентной группе – 5,2 (4,5; 6,0) ммоль/л. В группах, не выполнявших рекомендации и частично приверженных к лечению, уровень ХС был выше – 5,7 (4,7; 6,5) ммоль/л и 5,7(4,9; 6,5) ммоль/л соответственно (р=0,029). В начале исследования пациенты группы А имели наибольшие значения ИК – 27 (25; 29) кг/м2 (таблица 21), наименьшие значения ИК – 25 (22; 28) кг/м2 зафиксированы у полностью некомплайентных. Как было показано ранее, средний возраст пациентов, составляющих группу С, был наименьшим. В группе, частично выполняющих рекомендации, показатель ИК имел промежуточное значение – 26 (24; 30) кг/м2 (р=0,003). За 5 лет наблюдения произошло увеличение ИК во всех группах. 97 Таблица 21 – Динамика уровня ИК и ОТ Категория пациентов ИК, кг/м2 ОТ, см 2006 г. 2010 г. 2006 г. 2010 г. Группа А 27 (25; 29) 28 (26; 30) 92 (84; 98) 92 (84; 100) Группа В 26 (24; 30) 27 (25; 30) 89 (81; 98) 91 (83; 99) Группа С 25 (22; 28) 26 (23; 28) 86 (80; 95) 90 (80; 95) р 0,003 0,001 0,076 0,236 2006 г. - Группа А и группа В р=0,218; группа А и группа С р=0,001; группа В и группа С р=0,005 2010 г. - Группа А и группа В р=0,063; группа А и группа С р=0,007; группа В и группа С р<0,001 Максимальный рост ИК отмечался в частично комплайентной группе (рисунок 40) – 4,0% (р<0,001), наименьший – в группе, полностью выполнявших рекомендации врача, – 3,7% (р<0,001). В некомплайентной группе ИК увеличился на 3,8% (р<0,001). 5 4 % 3,7* 3,8* 4* Группа А Группа В Группа С 3 2 1 0 *р<0,001 Рисунок 40 – Динамика ИК в процентах 98 Аналогичная закономерность зарегистрирована в отношении ОТ. Максимальные значения ОТ были зарегистрированы у пациентов комплайентной группы (таблица 21) – 92 (84; 98) см, наименьшие значения ОТ – у представителей более молодой, некомплайентной группы - 86 (80; 95) см. У работников, частично выполнявших рекомендации по немедикаментозному лечению ОТ равнялась - 89 (81; 98) см (р=0,076). Наибольшие увеличение окружности талии произошло в некомплайентной группе (рисунок 41) – 4,7% (р=0,008). В группе, частично приверженных к немедикаментозному лечению, увеличение ОТ составило 2,4% (р<0,001). В комплайентной группе ОТ не увеличилась (р=0,224). 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 % 4,7* 2,4* 0 Группа А Группа В Группа С *р<0,05 Рисунок 41 – Динамика окружности талии в процентах За время наблюдения увеличение ОТ произошло в группах В и С – 91 (83; 99) см и 90 (89; 95) см соответственно. В комплайентной группе увеличения этого показателя не было зарегистрировано. Статистически значимых различий значений ОТ между работниками разных групп не выявлено (р=0,236). 99 Исходно, в группе А была зарегистрирована наиболее низкая частота курения – 34,8% (таблица 22). Максимальная частота курения наблюдалась в группе С – 81,3%. В группе В частота курения составляла 61,6% (р<0,001). Таблица 22 – Динамика распространенности ФР ССЗ, проценты Категория пациентов Курение ГХС АО АГ 2006 год 2010 год 2006 год 2010 год 2006 год 2010 год 2006 год 2010 год Группа А 34,8 0 28,8 62,1 48,5 56,1 37,9% 46,9% Группа В 61,6 53,8 29,5 60,7 41,3 43,6 32,5% 42,6% Группа С 81,3 81,3 26,6 67,2 28,1 29,7 29,7% 48,4% р <0,001 <0,001 0,894 0,619 0,052 0,01 0,586 0,085 За период наблюдения полностью отказались от курения 34,8% пациентов в комплайентной группе (рисунок 42) (р<0,001), в группе, частично выполняющих рекомендации ,снижение данного показателя составило 7,8% (р<0,001). В группе С не произошло статистически значимого снижения числа курящих (р=1,0). 0 % Группа А Группа В Группа С 0 -5 -7,8* -10 -15 -20 -34,8* р<0,001 Рисунок 42 – Динамика частоты курения в зависимости от приверженности к выполнению рекомендаций 100 Никто из пациентов комплайентной группы на конец исследования не курил. В частично комплайентной группе количество курильщиков сократилось до 53,8%. Число куривших в некомплайентной группе не изменилось. Между группами сохранились статистически значимые различия (р<0,001). В начале исследования различия по частоте ГХС не достигали степени статистической значимости (р=0,894). Исходно наибольшее число лиц с ГХС было зарегистрировано в частично комплайентной группе – 29,5%, минимальная частота ГХС была выявлена в некомплайентной группе – 26,6% (таблица 22). В группе, полностью выполнявших рекомендации по немедикаментозному лечению, исходная частота ГХС – 28,8%. Увеличение частоты ГХС происходило во всех группах (рисунок 43): наиболее значимое увеличение произошло в группе С – 40,6% (р<0,001), в группах А и В увеличение частоты ГХС произошло на 33,3% и 31,2% соответственно (р<0,001). 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % 40,6* 33,3* Группа А 31,2* Группа В *р<0,001 Рисунок 43 – Динамика частоты ГХС в процентах Группа С 101 При завершающем обследовании максимальная частота ГХС была зафиксирована в группе С – 67,2%, наименьшая частота ГХС была выявлена в группе частично комплайентных – 60,7%, частота ГХС в группе, приверженных к выполнению рекомендаций, составила 62,1%. Выявленные различия не имели степени статистической значимости (р=0,619). В начале исследования наибольшая частота АО была у пациентов, полностью выполнявших рекомендации – 48,5%, в частично комплайентной группе частота АО – 41,3% (таблица 22). Наименьшая частота АО была зарегистрирована в группе, не выполнявших рекомендации – 28,1% (р=0,052), что, вероятно, обусловлено более молодым возрастным составом пациентов этой группы. Число лиц с АО увеличивалось во всех группах (рисунок 44): в комплайентной группе на 7,3% (р=0,180), в частично комплайентной на 2,3% (р=0,296) и в группе, не выполняющих рекомендации, частота АО возросла на 1,6% (р=1,0). По окончании исследования сохранилась структура частоты АО: максимальная в группе А – 56,1%, минимальная в группе С – 29,7% и в группе В – 43,6% (р=0,01). 8 % 7,3 6 4 2,3 2 1,6 0 Группа А Рисунок 44 – Динамика частоты АО Группа В Группа С 102 В начале исследования статистически значимых различий по частоте встречаемости АГ не было выявлено (р=0,586). Более часто АГ была зарегистрирована в комплайентной группе – 37,9% (таблица 22). Минимальная частота АГ была выявлена в группе, не выполнявших рекомендации, – 29,7%, в частично комплайентной группе частота АГ была 32,5%. Рост частоты АГ произошел во всех 3 группах (рисунок 45). Наиболее значительное увеличение числа гипертоников произошло в некомплайентной группе – на 18,7% (10,9% - АГ 1 степени, 7,8% - АГ 2 степени) (р=0,017). В комплайентной группе частота АГ увеличилась на 7,7%, причем отмечалось снижение частоты АГ 2 и 3 степени на 1,5% (р=0,307). У пациентов, частично выполнявших рекомендации, частота АГ увеличилась на 10,2%: АГ 1 степени на 9,2%, АГ 2 степени на 2,3%, но отмечалось снижение частоты АГ 3 степени на 1,3% (р=0,002). 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 % 18,7 10,1 9 Группа А Группа В* Группа С** *р=0,002 **р=0,017 Рисунок 45 – Динамика частоты АГ При финальном обследовании наиболее часто АГ была зарегистрирована в некомплайентной группе – 48,4%, наименьшая частота АГ у работников частично 103 комплайентной группы – 42,6%, в группе, полностью выполнявших рекомендации врача, частота АГ – 46,9% (р=0,085). 4.2.2 Влияние немедикаментозного лечения на динамику относительного риска При сравнении показателей относительного риска в начале и в конце исследования в комплайентной группе не произошло статистически значимых изменений в уровне риска (таблица 23). Таблица 23 – Распределение пациентов в зависимости от степени относительного риска (ОР) в комплайентной группе, проценты Год 1% ОР 2% ОР 3% ОР 4% ОР 5% ОР 6% ОР 7% ОР 8% ОР 9% ОР 2006 43,9 36,4 15,2 1,5 1,5 0 1,5 0 0 2010 48,5 39,4 9,1 3,0 0 0 0 0 0 0,424 1,0 1,0 - 1,0 - - р 0,648 0,839 Вместе с тем следует отметить тенденцию к увеличению числа обследованных в группах наименьшего риска. В частично комплайентной группе наблюдалась противоположная тенденция (рисунок 24), заключавшаяся в снижении числа лиц с уровнем относительного риска 1% и 2% (р=0,055) и к повышению числа пациентов с уровнем риска 3% – с 20,0% до 25,6% (р=0,075), но эти различия не достигли степени статистической значимости. 104 Таблица 24 – Распределение пациентов в зависимости от степени относительного риска (ОР) в частично комплайентной группе, проценты Год 1% ОР 2% ОР 3% ОР 4% ОР 5% ОР 6% ОР 7% ОР 8% ОР 9% ОР 2006 27,5 43,9 20,0 5,2 1,6 0,7 0,7 0,3 0 2010 23,0 39,7 25,6 6,2 3,6 1,3 0,7 0 0 р 0,055 0,299 0,075 0,71 0,18 0,678 1,0 1,0 - В группе, не выполнявших рекомендации по немедикаментозному лечению, произошло уменьшение пациентов минимального уровня риска (р=0,625) и статистически значимое снижение числа лиц с уровнем относительного риска 2% – с 54,7% в начале исследования до 26,6% при финальном обследовании. (р<0,001). Вместе с тем увеличилось число лиц с уровнем относительного риска более 3% (табл. 25), наиболее существенное в группе с относительным риском 4%. Первоначально к этой группе относились 4,7% пациентов, на конец исследования численность этой группы увеличилась до 21,9% (р=0,007). Таблица 25 – Распределение пациентов в зависимости от степени относительного риска (ОР) в некомплайентной группе, проценты Год 1% ОР 2% ОР 3% ОР 4% ОР 5% ОР 6% ОР 7% ОР 8% ОР 9% ОР 2006 15,6 54,7 23,4 4,7 1,6 0 0 0 0 2010 12,5 26,6 34,4 21,9 3,1 1,6 0 0 0 р 0,625 <0,001 0,21 0,007 1,0 1,0 - - - В целом, в комплайентной группе отмечается статистически значимое снижение относительного риска (р=0,003) (рисунок 46). Риск снизился у 18 человек (27,2%): у 11 пациентов на 1%, у 5 – на 2%, у 1 человека на 3% и в одном случае на 6%. Риск не изменился у 35 человек (53,0%). Увеличение риска на 1% 105 произошло у 12 человек, у 1 человека риск увеличился на 2%, всего риск увеличился у 13 человек (19,8%) Группа А 60 Группа В Группа С % 53 51,8 48,4 46,9 50 40 30 20 31,2 27,2 19,8 17 10 4,7 0 Снижение риска* Без изменений Повышение риска* *р<0,005 Рисунок 46 – Динкамика относительного риска В частично комплайентной группе снижение риска произошло у 52 человек (17,0%): в 5 случаях на 3% и более (1,6%), у 7 на 2% (2,3%), у 40 на 1% (13,1%); у 158 человек риск без изменений (51,8%); повышение риска произошло у 95 человек (31,2%): на 1% - у 74 человек (24,3%), на 2 % у 13 человек (4,3%), на 3% и более в 8 случаях (2,3%). В некомплайентной группе риск снизился на 1% у 3 человек (4,7%). Риск не изменился у 30 человек (46,9%); в этой группе произошло статистически значимое повышение риска (р=0,002). Риск стал выше у 31 человека (48,4%): на 1% риск повысился у 21 человека; у 10 человек риск повысился на 2%. Таким образом, к окончанию исследования наиболее значимое снижение относительного риска демонстрировала комплайентная группа (р=0,003). В то же время в некомплайентной группе произошло повышение относительного риска ССЗ у максимального процента пациентов (р=0,002). 106 4.3 Влияние немедикаментозной профилактики на заболеваемость с временной утратой трудоспособности Для оценки экономического эффекта внедрения в практику цехового здравоохранения методики первичной профилактики АГ нами был проведен сравнительный анализ заболеваемости с ВУТ по ОАО «НКМК» и ЖДЦ за период с 2005 по 2009 года (рисунок 47). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Дни 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2005 2006 2007 2008 2009 КМК ЖДЦ Случаи 2005 2006 2007 2008 2009 КМК ЖДЦ Рисунок 47 – Показатели динамики заболеваемости с ВУТ в случаях (а) и в днях (б) При анализе динамики заболеваемости с ВУТ по АГ случаях (таблица 26) в ЖДЦ происходило статистически значимое снижение частоты случаев ВУТ по АГ (р<0,001). В то же время по заводу снижения по этому показателю не происходило (р=0,458). 107 Таблица 26 – Анализ частоты случаев временной утраты трудоспособности в связи с АГ и ИБС Годы наблюдения АГ случаи на 100 работников ОАО «НКМК» ЖДЦ 2005 3,77 6,27 2006 4,44 6,97 2007 4,38 4,21 2008 3,67 4,12 2009 3,62 2,97 р 0,458 <0,001 Для сравнения заболеваемости с ВУТ в днях необходимо перевести абсолютные показатели – дни нетрудоспособности на 100 работников в проценты. С этой целью мы использовали показатель - фонд рабочего времени. Для определения фонда рабочего времени используется показатель «человеко-дни». Календарный фонд времени одного работника за год составляет 250 дней (365 дней минус все выходные и отпуска, число 250 официально используется в статистике рабочего времени). Показатель «человеко-дни» определяется как сумма всех отработанных работниками дней за год и равен 250 х N (N = число работников). Среди работников ОАО «НКМК» не произошло снижение заболеваемости с ВУТ в днях по АГ (р=0,532), в то же время происходило статистически значимое снижение заболеваемости с ВУТ в днях по АГ у работников ЖДЦ (р<0,001) (таблица 27). 108 Таблица 27 – Анализ продолжительности временной утраты трудоспособности в связи с АГ по ОАО «НКМК» и ЖДЦ Годы наблюдения АГ дни на 100 работников % фонда рабочего времени, пропущенного из-за АГ ОАО «НКМК» ЖДЦ ОАО «НКМК» ЖДЦ 2005 43,28 60,62 0,17 0,24 2006 49,41 72,65 0,20 0,29 2007 53,09 50,98 0,21 0,20 2008 46,24 53,06 0,18 0,21 2009 43,71 49,14 0,17 0,20 р - - 0,532 <0,001 Оценка экономической эффективности проводимых мероприятий включает вычисление предотвращенных финансовых потерь, определяемых по формуле: Х=ѵ×sѵ×k (2), где Х – эффект от предотвращенных потерь рабочих дней в году по ВУТ в рублях; ѵ среднее число рабочих дней по ВУТ в год на одного больного при отсутствии лечения или в случае неудачного лечения; sѵ средняя величина оплаты одного дня по ВУТ одного больного; k – число работающих пациентов, переставших нуждаться в больничных. 10*550*3,3= 18150 рублей на 100 работающих в год. Таким образом, предложенная система немедикаментозных профилактических воздействий позволила не только снизить относительный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у комплайентных пациентов, но и сократить потери, связанные с ВУТ по цеху в целом. 109 4.4 Обсуждение полученных результатов В проведенном нами исследовании была оценена зависимость приверженности к выполнению рекомендаций по модификации образа жизни с целью профилактики АГ от биологических и социальных факторов. С возрастом увеличивалась приверженность к выполнению рекомендаций. Одновременно нами была зарегистрирована тенденция, свидетельствующая о более высоком уровне комплайентности женщин к выполнению рекомендаций по немедикаментозной статистической терапии, значимости. однако Лица с различия высшим не и достигли средним степени техническим образованием демонстрировали большую приверженность к модификации образа жизни. По данным Пилевина Ю.В. (2012 г.), среди немодифицируемых факторов, которые повышают уровень комплайентности: пожилой возраст, высшее образование (r=0,29; р=0,041), женский пол. Что соответствует также другим литературным данным [15, 22, 32, 59]. Вместе с тем в нашем исследовании не было выявлено значимого влияния характера профессиональной деятельности на приверженность к выполнению рекомендаций. Некомплайентная группа исходно имела более благоприятный профиль ФР: наименьший уровень ХС (р=0,151), наименьшие значения ИК (р<0,001) и ОТ (р=0,076). Минимальная частота ГХС была зарегистрирована в некомплаентной группе, но различия по частоте ГХС не достигали степени статистической значимости (р=0,894). У этих же пациентов была установлена наименьшая частота АО (р=0,052) и минимальная частота АГ (р=0,586). В начале исследования пациенты комплайентной группы демонстрировали худший профиль ФР: наибольшие значения ИК (р<0,001) и ОТ (р=0,076), наибольшая частота АО (р=0,052). В этой же группе более часто регистрировалась АГ (р=0,586). При этом исходно в комплайентной группе была зарегистрирована наиболее низкая частота курения, а максимальная частота курения наблюдалась в группе не выполнявших рекомендации (р<0,001). 110 Анализ возрастных отличий между тремя группами, сформированными по признаку приверженности к немедикаментозному лечению, показал, что самой «молодой» была группа некомплайентных пациентов, а самой «старшей» - группа полностью выполнявших рекомендации (р=0,027). Многочисленные литературные данные [170, 51] свидетельствуют об увеличении частоты ФР и их сочетания с возрастом. По данным Шальновой С.А. 2008 г. с возрастом увеличивается частота ожирения как у мужчин, так и у женщин. Частота гиперхолестеринемии увеличивается с возрастом, особенно среди женщин, а частота АГ возрастает вне зависимости от пола. [106]. В эпидемиологических исследованиях отмечается снижение частоты курения с возрастом [50, 123]. В течение 5 лет в среди работников цеха проводились мероприятия по первичной и вторичной профилактике ССЗ, заключавшееся в активном выявлении лиц, имеющих ФР ССЗ, динамическое наблюдение лиц этой группы, включавшее проведение школ здоровья и диспансеризацию. Тематические лекции и беседы о здоровом образе жизни проводились со всеми работниками цеха, также всем раздавались памятки с рекомендациями. Ежегодно при проведении профилактических осмотров оценивали результаты. В течение этого срока устойчиво продолжали выполнять рекомендации 66 человек, 305 человек частично придерживались рекомендаций по модификации образа жизни. Несмотря на проводимую работу, у 64 человек не удалось достигнуть комплайенса. Оценка конечных результатов показала, что наиболее благоприятные тенденции в динамике ФР отмечались у пациентов, устойчиво выполнявших рекомендации. У этого контингента не был зарегистрирован рост САД и ДАД, а также ОТ. При оценке динамики уровня ХС и ИК наименьший прирост был зафиксирован также в этой группе (10,6% и 3,7% соответственно). Кроме того, на конец исследования никто из пациентов, приверженных к выполнению 111 рекомендаций, не курил. Увеличение частоты АГ в комплаентной группе не достигло степени статистической значимости (р=0,307). Во второй группе у лиц, частично выполнявших рекомендации, уровень ХС увеличивался с большей экспрессией (18,6%), чем у пациентов комплаентной группы, а также уровень других показателей: ИК (4,0%), ОТ (2,4%). В то же время у этой категории не было зафиксировано повышение САД и ДАД, произошел наименьший прирост частоты ГХС (31,2%). Неблагоприятная динамика по всем основным показателям проявилась в некомплайентной группе. Произошел статистически значимый рост уровня САД на 5,4% (р=0,002), наиболее значительное увеличения уровня ОТ (4,7%) и ХС (26,6%). В некомплайентной группе произошло наиболее значимое увеличение частоты ГХС (40,6%), с высокой степенью статистической достоверности произошел рост числа больных гипертонией на 18,7% (р=0,017). Анализ относительного риска неблагоприятных исходов показал, что наибольшее снижение относительного риска произошло в комплайентной группе - 27,2% (р=0,003). В то же время в некомплайентной группе произошло повышение относительного риска ССЗ у максимального процента пациентов – 48,4% (р=0,002). В частично комплайентной группе значимых изменений уровня относительного риска не произошло. Проведенные нами профилактические мероприятия привели к статистически значимому снижению заболеваемости с ВУТ по АГ в случаях и днях среди работников цеха. Анализ медицинскую, заболеваемости но и с ВУТ экономическую позволил подтвердить эффективность не только профилактических мероприятий. Таким образом, внедрение профилактических программ в работу цеховой медицинской службы в состоянии обеспечить снижение заболеваемости по АГ и тем самым – финансовых потерь, связанных с выплатой пособий по ВУТ. 112 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе проведенного в 2006 - 2010 г.г. проспективного исследования работников ЖДЦ ОАО «НКМК» установлены определенные особенности распространенности ССЗ и их ФР у работников крупного металлургического промышленного предприятия. Металлургическая отрасль имеет важнейшее социально-экономическое значение, обеспечивая (по состоянию на 2005 год) 18,5% от общего объема промышленного производства в стране; 18% общего объема российского экспорта; около 10% рабочих мест в стране (в том числе непосредственно на металлургических предприятиях занято 1 300 тыс. чел.). Промышленное здравоохранение – комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья работников промышленных предприятий. Особенностью производственной медицины является оценка здоровья работников в неразрывном единстве с комплексом бытовых и производственных условий, проведением мероприятий по оздоровлению, улучшению условий труда и быта [117, 1, 24, 68]. На развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний наряду с генетическими, соматическими, поведенческими, социально-экономическими, экологическими и другими факторами риска существенное влияние оказывают неблагоприятные производственные и профессиональные факторы: физические (вибрация, шум, электромагнитные излучения, нарушение температурного режима), эргономические (гиподинамия и монотонный труд, физическое перенапряжение), химические, биологические, стрессовые факторы. При этом допускается как прямое влияние производственных факторов на состояние сердца и сосудов, так и опосредованное – через изменения нейрогуморальной регуляции и влияние медиаторов на метаболические процессы [49]. Одной из наиболее уязвимых профессий в плане возникновения патологии системы кровообращения является профессия машиниста железнодорожного транспорта. Работа машиниста локомотивного депо – один из видов операторской 113 деятельности в условиях большой нагрузки сенсорных систем, центральной нервной системы в части поступления и переработки большого количества информации, принятия решений и их исполнения в условиях дефицита времени, монотонности обстановки и гиподинамии, воздействия шума и вибрации. При изучении распространенности ФР ССЗ у работников железнодорожного цеха ОАО «НКМК» было выявлено, что распространенность табакокурения среди мужчин сопоставима со средними данными по России (63,2%). Число курильщиков среди работниц ЖДЦ более чем в 2 раза превышает «среднероссийские» показатели – 9,7% (22,9%). Привычка табакокурения была распространена с примерно одинаковой частотой среди мужчин разных профессиональных групп. Женщины курили в 2-3 раза реже мужчин. Нами была установлена высокая распространенность ФР ССЗ среди работников ЖДЦ, по определенным показателям превышающая «среднероссийские» показатели. Значения индекса Кетле не имели существенных различий у мужчин и женщин. Со степенью статистической значимости у мужчин реже, чем у женщин, отмечалось ожирение. Случаи абдоминального ожирения также регистрировались у мужчин реже, чем у женщин. У обследованных мужского пола были выявлены более высокие цифры АД по сравнению с женщинами. Более половины мужчин с АД в пределах нормальных значений относились к категории высокого нормального АД. Частота АГ у мужчин была выше, чем у работников женского пола. У обследованных с гиперхолестеринемией АГ выявлялась значительно чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем ХС. У курящих мужчин распространенность АГ была также выше, чем у некурящих, в то время как у женщин подобной закономерности зарегистрировано не было. При анализе распространенности ФР у работников ЖДЦ чаще было выявлено курение, наименьшую распространенность имела АГ. При этом высокая частота курения связана с мужской популяцией. У женщин наиболее распространенными ФР оказались ГХС и АО. 114 Большая часть осмотренных имели 1-2 ФР. Чаще отсутствовали ФР у женщин, также у женщин реже, чем у мужчин, регистрировалось 3 и более ФР. Самой распространенной комбинацией ФР у мужчин была «АГ – курение». Среди женщин самой распространенной была комбинация «АО – ГХС». Самым редким сочетанием ФР среди обоих полов было «АГ – ГХС». Таким образом, в нашем исследовании были выявлены различия в распространенности и сочетании ФР ССЗ в зависимости от пола. Одной из задач исследования было изучение влияния профессии на ФР ССЗ. Наиболее высокая частота АО была выявлена у мужчин, работников локомотивных бригад, реже всего АО было зафиксировано у мужчин, работников железнодорожных путей. У работников 1 группы (работники локомотивных бригад) регистрировались более высокие цифры ХС, ОТ и ИК, наименьшие значения этих показателей были зарегистрированы в 4 профессиональной группе (работники железнодорожных путей). Исходя из сказанного, мы доказали, что характер профессиональной деятельности оказывает влияние на распространенность ФР ССЗ. При изучении влияния биологических и социальных факторов на приверженность к выполнению рекомендаций нами было установлено, что комплайентность увеличивается с возрастом. Оказывает влияние на уровень комплайентности и статус образования: лица с высшим и средним техническим образованием демонстрировали большую приверженность к модификации образа жизни. Оценка результатов профилактических воздействий показала, что наиболее благоприятные тенденции в динамике ФР ССЗ произошли у пациентов, устойчиво выполнявших рекомендации, в то время как, неблагоприятные изменения по всем основным показателям проявилась в некомплайентной группе, что нашло отражение в динамике относительного риска ССЗ. Наибольшее снижение относительного риска произошло в группе, приверженных к выполнению рекомендаций, тогда как отсутствие комплайентности привело к значительному повышению риска практически у половины пациентов. 115 Результаты воздействия подтверждает также динамика заболеваемости с ВУТ. Среди работников ЖДЦ, которые в течение периода нашего исследования подвергались активным профилактическим воздействиям, произошло статистически значимое снижение заболеваемости с ВУТ в днях и случаях. В то время как по комбинату в целом каких- либо позитивных тенденций не выявлено. 116 ВЫВОДЫ 1. У работников железнодорожного цеха металлургического предприятия имеет место высокая частота курения: среди мужчин, сопоставимая со «среднероссийскими» показателями (62,5%), а среди женщин, превышающая таковые (22,9%). У представителей обоих полов частота ожирения превосходит «среднероссийские» показатели – 20,4% у мужчин и 31,2% у женщин; вместе с тем частота гиперхолестеринемии у мужчин ниже показателей, средних по стране – 36,3%, а у женщин сопоставима – 59,4%. 2. Распространенность артериальной гипертонии среди работников железнодорожного цеха сопоставима со «среднероссийскими» показателями у мужчин – 35,7%, и ниже таковых среди женщин – 22,8%. В структуре артериальной гипертонии превалирует 1 степень - 90,2%, на долю 2 и 3 степеней приходится 6,3% и 3,5%, соответственно. 3. Представители локомотивных бригад имеют более высокие цифры общего холестерина, окружности талии и индекса Кетле (4,9 ммоль/л; 92 см; 27 кг/м2). Среди представителей этой профессиональной группы больше лиц, имеющих абдоминальное ожирение (46,9%). У работников службы путей наименьшие значения общего холестерина, окружности талии и индекса Кетле (4,6 ммоль/л; 87 см; 25 кг/м2), среди них реже встречается абдоминальное ожирение (26,4%). Значимого влияния на частоту артериальной гипертонии профессиональный фактор не оказывает. 4. Приверженность к выполнению рекомендаций по немедикаментозной профилактике артериальной гипертонии у работников железнодорожного цеха увеличивается с возрастом. Наименьшую комплайентность к мерам по модификации образа жизни демонстрируют лица с низким уровнем образования. Профессиональная принадлежность не влияет на приверженность к выполнению рекомендаций. 5. У пациентов, устойчиво выполняющих рекомендации профилактического характера в течение 5 лет отсутствует рост систолического и диастолического 117 артериального давления и окружности талии. У этих же пациентов имеет место наименьший прирост уровня общего холестерина и индекса Кетле (10,6% и 3,7%, соответственно). У некомплайентных больных уровень систолического артериального давления увеличивается на 5,4%, окружности талии на 4,7%, уровень общего холестерина на 26,6%. Увеличение числа больных артериальной гипертонией среди не приверженных к модификации образа жизни произошло на 18,7% (р=0,017). 6. У пациентов, приверженных к модификации образа жизни, в 27,2% случаев происходит снижение относительного риска неблагоприятных исходов. В то же время среди пациентов, не приверженных к профилактическим воздействиям, имеет место увеличение относительного риска в 48,4% (р=0,002). 118 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При осуществлении мероприятий лечебно-профилактического характера целесообразно учитывать характер профессиональной деятельности для дифференцированного подхода к планированию профилактических мероприятий с целью повысить их эффективность. 2. Для реализации профилактических мероприятий использовать рабочее место как оптимальную организационную модель для обеспечения доступа к большому количеству людей трудоспособного возраста, которые представляют собой достаточно стабильную популяцию. 3. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений следует начинать профилактические мероприятия в организованных контингентах на стадии высокого нормального артериального давления. 4. С целью повышения объективности при формировании групп для последующих профилактических мероприятий целесообразно включить в программу ежегодных профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках приказа № 320 Минздрава России, дополнительно оценку относительного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. 119 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АГП – антигипертензивных препаратов АД – артериальное давление АКС – ассоциированные клинические состояния БАБ – β адреноблокаторы БОК – болезни органов кровообращения БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ВВП – внутренний валовой продукт ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГХС – гиперхолестеринемия ДАД – диастолическое артериальное давление ЕС – Евросоюз Ж – женщины ЖДЦ – железнодорожный цех ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – индекс Кетле ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – избыточная масса тела ИНСД – инсулинонезависимый сахарный диабет ЛПВП – липопротеиды высокой плотности М – мужчины МС – метаболический синдром ОТ – окружность талии ОР – относительный риск ПОМ – поражение органов мишеней 120 РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды ФА – физическая активность ФР – факторы риска ХС – общий холестерин ЦВБ – церебро-васкулярная болезнь ШОР – шкала относительного риска 121 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеев, Н. А. Оптимизация организационных технологий в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении / Н. А. Алексеев. – Челябинск : Рекпол, 2001. – 240 с.; 2. Аметов, А. С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, А. Л. Целиковская // Терапевт. арх. – 2001. – № 8. – С. 66-69. 3. Анализ профессиональной санитарно-гигиенического заболеваемости состояния за 1993-1997 промышленных гг. и предприятий железнодорожного транспорта : информ. бюл. МПС РФ. – М., 1998. – 27 с.; 4. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам / Т. Н. Тимофеева, А. Д. Деев, С. А. Шальнова и др. – М., 2009. – 12 с.; 5. в Антонов, Д. П. Зарубежный опыт формирования финансовых ресурсов здравоохранении / Д. П. Антонов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2005. – № 6 – С. 35-40; 6. Аронов, Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечно- сосудистых заболеваний – интерполяция на Россию / Д. М. Аронов // Сердце. – 2002. – Т. 1, № 3. – С. 109-112; 7. Артериальная гипертония : распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С. А. Шальнова, Ю. А. Баланова, В. В. Константинов и др. // Рос. кардиол. журн. – 2006. – № 4. – С. 45-50; 8. Арутюнов, Г. П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков. Формирование новых воззрений / Г. П. Арутюнов // Сердце. – 2003. – Т. 4, № 4. – С. 187-191; 9. Арутюнов, Г. П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний : руководство / Г. П. Арутюнов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 672 с.; 122 10. Беляков, В. Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В. Д. Беляков, Т. А. Симоненко, М. Х. Шрага. – М.: Медицина, 2001. – 264 с.; 11. Биологические маркеры употребления алкоголя / И. Б. Ушаков, С. В. Еремин, В. И. Попов и др. // Медицина труда при острой алкогольной интоксикации / под. ред. И. Б. Ушакова, С. В. Еремина, В. И. Попова. – Воронеж, 1998. – С. 124-148; 12. Бокарев, И. Н. Дизметаболическая симптоматическая артериальная гипертония и дизметаболическая болезнь / И. Н. Бокарев, О. И. Шубина // Клин. медицина. – 2009. – № 8. – С. 67-72; 13. Бритов, А. Н. Роль немедикаментозных подходов в профилактике артериальной гипертонии / А. Н. Бритов // Лечащий врач. – 1998. – № 2. – С. 3136; 14. Бритов, А. Н. Социально-экономический статус и сердечно-сосудистая система. Популяционное 5-летнее проспективное исследование / А. Н. Бритов, Н. А. Елисеева, А. Д. Деев // Российский национальный конгресс кардиологов. – Томск, 2004. – С. 73-74; 15. Бурсиков, А. В. Типы отношения к болезни, качество и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни / А. В. Бурсиков, Ю. С. Тетерин, О. В. Петрова // Клин. медицина. – 2007. – № 8. – С. 44-46; 16. Васильева, Л. Я. Структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы у машинистов локомотивного депо с артериальной гипертонией и эффективность восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации : автореф. дис. канд. мед наук : 14.00.06 / Л. Я. Васильева. – Оренбург, 2008. – 22 с.; 17. Ваулин, Н. А. Современные рекомендации по профилактике осложнений атеросклероза / Н. А. Ваулин // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5, № 11. – С. 604-609; 18. Власов, В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В. В. Власов. – М.: Триумф, 2000. – 447 с.; 123 19. Власов, В. В. Эпидемиология / В. В. Власов. – М.: Медицина, 2006. – 462 с.; 20. Влияет ли генотип алкогольдегидрогеназы-2 на реакцию сердечнососудистой системы на острую алкогольную нагрузку у здоровых мужчин / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, Н. С. Овчинникова и др. // Артер. гипертензия. – 2005. – № 4. – С. 5-9; 21. Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад на основе использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров / О. Ю. Атьков, С. Л. Краевой, Н. В. Ефимов и др. // Кардиология. – 2008. – № 8. – С. 34-37; 22. Галявич, А. С. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью / А. С. Галявич, С. В. Давыдов // Казан. мед. журн. – 2001. – № 3. – С.198-202; 23. Герасименко, Н. Ф. Здоровье или табак : цифры и факты / Н. Ф. Герасименко, Д. Г. Заридзе, Г. М. Сахарова. – М, 2007. – 80 с.; 24. Гиляревский, С. Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств / С. Р. Гиляревский // Экономика здравоохранения. – 2001. – № 9. – С. 19-22; 25. Гиляревский, С. Р. «Экономичные» стратегии лечения в кардиологии / С. Р. Гиляревский, В. А. Орлов, Е. Ю. Сычева // Рос. кардиол. журн. – 2002. – № 6. – С. 5-15; 26. Гиперинсулинемия у юношей с ожирением / Е. И. Соколов, Н. Т. Старкова, И. В. Дворяшина и др. // Рос. мед. журн. – 1997. – № 3. – C. 20-24; 27. Гипертония на рабочем месте : Диагностика. Особенности течения. Лечение. Профилактика : монография / И. В. Осипова, О. Н. Антропова, А. Г. Зальцман, Е. Н. Воробьёва. – Барнаул: Параграф, 2010. – 274 с.; 28. Гогин, Е. Е. Гипертоническая болезнь / Е. Е. Гогин. – М., 1997. – 400 с.; 29. Голуб, Н. И. Влияние курения на состояние иммунитета и антипротеазную защиту / Н. И. Голуб // Терапевт. арх. – 1996. – № 1. – С. 64-66; 30. Гусева, И. К. Влияние производственных факторов на возникновение 124 артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад / И. К. Гусева // Железнодорож. медицина. – 2004. – № 6-7 (прил. 1). – С. 18-19; 31. Гутникова, О. В. Возможность коррекции отрицательного действия антигипертензивных препаратов на психологические качества машинистов локомотивов / О. В. Гутникова // Человек и лекарство : материалы XIV Рос. нац. конгр. – М., 2007. – С. 111-117; 32. Давыдов, С. В. Артериальная гипертония: медико-демографическая ситуация, приверженность к лечению, качество жизни : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.33; 14.00.06 / С. В. Давыдов. – Казань, 2004. – 22 с.; 33. 23-летние тренды смертности в городской сибирской популяции / Г. И. Симонова, С. Н. Богатырев, Т. Г. Опенко и др. // Бюл. СО РАМН. – 2011. – Т 31, № 1. – С. 96-101; 34. Дедов, И. И. Патогенетические аспекты ожирения / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Т. И. Романцова // Ожирение и метаболизм. – 2004. – № 1. – С. 3-9; 35. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (третий пересмотр): рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – № 6 (прил. 2). – С. 1-32; 36. Диагностика и лечение метаболического синдрома: Российские рекомендации (второй пересмотр): разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной Всероссийское научное общество артериальной по гипертонии: общество методические кардиологов, гипертонии // рекомендации Российское Кардиоваскуляр. / медицинское терапия и профилактика. – 2009. - № 6 (прил. 2). – С. 3-28; 37. Дислипидемии и атеросклероз. Биомаркёры, диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 160 с.; 125 38. Драпкина, О. М. Питание и сердечно-сосудистые заболевания / О. М. Драпкина, Я. И. Ашихмин, В. Т. Ивашкин // Трудный пациент. – 2006. – № 8 – С. 35-40; 39. Ерениев, С. И. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работников основных профессий машиностроительного предприятия / С. И. Ерениев, С. В. Захарьева // Клин. медицина. – 2006. – № 8. – С. 31-34; 40. Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» : материалы IV Всерос. конф. по профилактической кардиологии. – Тюмень, 2006. – 144 с.; 41. Заболеваемость населения России в 2007 году. Статистические материалы. Часть 1 / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава». – М., 2008. – 120 с.; 42. Зайцев, И. В. Артериальная гипертония у машинистов на Дальневосточной железной дороге / И. В. Зайцев, М. М. Пашко, А. Г. Удинкан // Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. – М., 2004. – С. 90-91; 43. Запороженко, В. Г. К политике в области алкоголя / В. Г. Запороженко // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 6. – С. 13-17; 44. Захаревич, О. А. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств / О. А. Захаревич, М. В. Леонова // Качеств. клин. практика. – 2001. – № 1. – С. 61-64; 45. Здравоохранение в России. 2011 : статистический сборник. – М.: Росстат, 2011. – 326 с.; 46. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – № 2. – С. 3-7; 126 47. Иванова, И. В. Формирование различных моделей организации зарубежных систем здравоохранения / И. В. Иванова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2005. – № 5. – С. 35-40; 48. Измеров, Н. Ф. Современные проблемы медицины труда в горнодобывающей промышленности / Н. Ф. Измеров, Н. П. Головкова, А. Г. Чеботарев // Медико-экологические проблемы работающих. – 2004. – № 1. – С. 41-45; 49. Измеров, Н. Ф. Условия труда как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы / Н. Ф. Измеров // Вестн. Рос. АМН. – 2003. – № 12. – С. 38-41; 50. Изучение распространенности и интенсивности курения среди взрослого городского населения Тюмени с использованием почтового опроса (популяционное исследование) / Е. В. Акимова, В. В. Гафаров, Л. В. Драчева и др. // Терапевт. арх. – 2000. – № 1. – С. 33-35; 51. Изучение социально-экономических факторов в развитии сердечнососудистых заболеваний на примере скрининга 4-х городов Московской области / А. Н. Бритов, Н. А. Елисеева, А. Д. Деев и др. // Рос. кардиол. журн. – 2001. – № 5. – С. 34-37; 52. Калинина, А. М. Качество профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения / А. М. Калинина, А. В. Концевая, М. Г. Омельяненнко // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – № 1. – С. 11-19; 53. Калинина, А. М. Научные доказательные факты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в практическом здравоохранении (к 35-летию от начала исследования «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца среди неорганизованного населения»): 35 лет – 35 уроков / А. М. Калинина // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – № 1. – С. 14-23; 54. Кардиоваскулярная профилактика: Национальные рекомендации / Разработаны Комитетом кардиологов и экспертов Национальным Всероссийского научным обществом научного общества «Кардиоваскулярная 127 профилактика и реабилитация» // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10, № 6 (прил. 2). – С. 1-64; 55. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1232 с.; 56. Карпов, Р. С. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения Томска / Р. С. Карпов, И. А. Трубачева, О. А. Перминова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2004. – № 3 (ч. 1). – С. 15-23; 57. Коваленко, Д. Б. Научно обоснованные подходы к контролю эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии на популяционном уровне : автореф. дис. канд. мед наук : 14.01.05 / Д. Б. Коваленко. – Челябинск, 2010. – 22 с.; 58. Комаров, Ю. М. Здравоохранение США: уроки для России / Ю. М. Комаров. – М.() НПО Медсоцэкономинформ МЗ РФ, 1998. – 31 с.; 59. Конради, О. А. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний / О. А. Конради // Справ. поликлин. врача. – 2007. – № 6. – С. 8-12; 60. Концевая А. В. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах: аналитический обзор / А. В. Концевая, А. М. Калинина, Ц. А. Григорян // Профилакт. медицина. – 2009. – № 4. – С. 8-14; 61. Краткосрочные экономические показатели Российской Федерации : статистический сборник / Госкомстат России. – М., 2008. – 86 с.; 62. Ланг, Т. А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик. – М.: Практ. медицина, 2011. – 480 с.; 63. Лазебник, Л. Б. Одиннадцатилетний опыт профилактики сердечнососудистых заболеваний у работающего населения г. Москвы / Л. Б. Лазебник, И. В. Назаренко // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2009. – № 4. – С. 3237; 128 64. Лопатин, Ю. М. Новая стратегия лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / Ю. М. Лопатин, Г. П. Арутюнов // Здоровье Украины. – 2008. – №11-1. – С. 14-16; 65. Максимова, Т. М. Современное состояние и тенденции и перспективные оценки здоровья населения / Т. М. Максимова. – М.: ПЭРСЭ, 2002. – 192 с.; 66. Мамедов, М. Н., Метаболический синдром в России: распространенность, клинические особенности и лечение / М. Н. Мамедов. – М.: Известия, 2011. – 160 с.; 67. Мамедов, М. Н. Оценка суммарного риска развития сердечнососудистых заболеваний у взрослых лиц трудоспособного возраста: уроки исследования КРОССВОД / М. Н. Мамедов, А. Д. Деев // Кардиология. – 2008. – № 10. – С. 28-33; 68. Мартусевич, И. Н. Управление качеством медицинской помощи в системе промышленного здравоохранения ФМБА России / И. Н. Мартусевич // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. – 2009. – № 5. – С. 40-44; 69. Масычева, Т. Г. Медико-социальные аспекты артериальной гипертензии в условиях крупного города : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Т. Г. Масычева. – Уфа, 2000. – 24 с.; 70. Медико-социальные и психологические факторы, влияющие на приверженность к лечению артериальной гипертензии у работников угольной отрасли / Е. В. Индукаева, Э. Б. Шаповалова, С. А. Макаров и др. // Сиб мед. журн. – 2011. – Т. 26, № 3 (вып. 1). – С. 161-165; 71. Медицинские и социально-экономические потери, обусловленные курением взрослого населения России / Г. Я. Масленникова, С. А. Мартынчик, С. А. Шальнова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2004. – № 3. – С. 5-9; 72. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В. А. Алмазов, Я. Б. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова. – СПбГМУ, 1999. – 208 с.; 129 73. Моисеев, С. В. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни / С. В. Моисеев // Врач. – 2004. – № 9. – С. 15-18; 74. Мониторинг мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертонии и ее осложнений / Е. В. Ощепкова, Н. В. Лазарева, М. М. Балыгин и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2011. – № 2. – С. 7-11; 75. Мухина, Н. А. Социально-экономические факторы риска ишемической болезни сердца / Н. А. Мухина, Д. Б. Шестов // Кардиология. – 1992. – № 2. – С. 78-81; 76. Мычка, В. Б. Артериальная гипертония и ожирение / В. Б. Мычка // Consilium provisorum. – 2002. – № 5. – С. 18-21; 77. Наркевич, К. Проблемы лечения артериальной гипертензии / К. Наркевич // Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней : VIII Всерос. конгр. (г. Москва, 5-7 марта 2012 г.). – М., 2012. – С. 14-15; 78. Ненарочнов, С. В. Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка у железнодорожников Западной Сибири : (Клинико-эпидемиол. исслед.) : дис. … канд. мед. наук : 14.00.06 / С. В. Ненарочнов. – Новосибирск, 2003. – 222 с.; 79. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, И. Е. Колтунов, А. М. Калинина // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2010. – № 6. – С. 4-10; 80. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии: приказ Минздрава РФ от 14.03.1996 № 90 (в ред. Приказов Минздрава РФ от 11.09.2000 № 344, от 06.02.2001 № 23) [Электронный Ресурс]. – URL: http://www.lawrussia.ru/bigtexts/law_1653/index.htm (дата обращения: 12.12.2012); 81. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований) : приказ Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 130 83 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.05.2005 № 338) [Электронный Ресурс]. – URL: http://mvf.klerk.ru/zakon/mzsr83.htm (дата обращения: 22.12.2012); 82. Оганов, Р. Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение) / Р. Г.Оганов. – М.: Изд-во МПЦ, 1997. – 76 с.; 83. Оганов, Р. Г. Основные итоги и перспективы профилактики и лечения сердечно сосудистых заболеваний в США / Р. Г. Оганов, В. И. Метелица // Терапевт. арх. – 1999. – № 1. – С. 77-80; 84. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. – 2007. – № 1. – С. 4-7; 85. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно сосудистых заболеваний : руководство / Р. Г. Оганов, С. А. Шальнова, А. М. Калинина. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. – 216 с.; 86. Оганов, Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических инфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2002. – № 3. – С. 4-8; 87. Оганов, Р. Г. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации / Р. Г. Оганов, А. В. Концевая, А. М. Калинина // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – № 4. – С. 4-10; 88. Оганов, Р. Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности ее профилактики / Р. Г. Оганов // Терапевт. арх. – 1997. – № 1. – С. 3-6; 89. Оганов, Р. Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Профилакт. медицина. – 2009. – № 6. – С. 3-7; 90. Ожирение и артериальная гипертензия. Часть I: снижение массы тела и нормализация артериального давления / С. В. Недогода, Барыкина И. Н., У. А. Брель и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – № 5. – С. 105115; 131 91. Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения : организационно-методическое письмо / сост. Р. Г. Оганов, А. М. Калинина, Ю. М. Поздняков и др. – М., 2002. – 20 с.; 92. Особенности вариабельности сердечного ритма при стресс- индуцированной гипертонии / И. В. Осипова, О. Н. Антропова, К. И. Шахматова и др. // Рос. кардиол. журн. – 2009. – № 2. – С. 18-23; 93. Особенности потребления алкоголя и генотип митохондриальной альдегиддегидрогеназы / С. А. Курилович, А. В. Авссентюк, Б. Сегал и др. // Вестн. Рос. АМН. – 1994. – № 2. – С. 28-30; 94. Оценка потребности в профилактической медицинской помощи в первичном звене здравоохранения города Иваново / А. М. Калинина, А. В. Концевая, М. Г. Омельяненко и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – № 4. – С. 39-44; 95. Оценка суммарного коронарного риска у лиц, чья профессия связана со стрессом / И. В Осипова, О. Н. Антропова, Е. Н. Воробьева и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – № 6. – С. 33-37; 96. Панфилов, Г. И. Недра России – под угрозой полной приватизации / Г. И. Панфилов // Горная промышленность. – 2005. – № 3. – C. 28-30; 97. Поздняков, Ю. М. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы / Ю. М. Поздняков, В. С. Волков. – М., 1997. – 254 с.; 98. Поздняков, Ю. М. Стенокардия / Ю. М. Поздняков, В. С. Волков. – М.: Синергия, 2006. – 334 с.; 99. Потребление алкоголя и его связь со смертностью от сердечнососудистых заболеваний мужчин 40-59 лет (данные проспективного наблюдения за 21,5 года) / А. Л. Александрии, В. В. Константинов, А. Д. Деев и др. // Терапевт. арх. – 2003. – № 12. – С. 8-12; 100. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии : Рос. рекомендации (2-ой пересмотр) / Разраб. Ком. экспертов Всерос. науч. о-ва кардиологов. Секция артер. гипертонии ВНОК. – М., 2004. – 20 с.; 132 101. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: пути развития / Р. Г. Оганов, Н. Ф. Герасименко, Г. В. Погосова, И. Е. Колтунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – № 3. – С. 5-8; 102. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г / Ф. Т. Агеев, И. В. Фомин, В. Ю Мареев и др. // Кардиология. – 2004. – № 11. – С. 50-53; 103. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, О. В. Вихирева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 2. – С. 3-7; 104. Распространенность артериальной гипертонии и факторов сердечнососудистого риска среди населения Крайнего севера / А. И. Попов, С. А. Токарев, Е. Л. Уманская, А. А. Буганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005. – № 1. – С. 40-44; 105. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части Российской Федерации / В. Ю. Мареев, И. В. Фомин, Ф. Т. Агеев и др. // Журн. Сердеч. недостаточность. – 2004. – № 6. – С. 282-285; 106. Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005-2007 гг.), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»: информационностатистический сборник / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины». – М., 2008. – 56 с.; 107. Роль здорового образа жизни в стратегии охраны здоровья населения / Р. Г. Оганов, С. А. Шальнова, Г. Я. Масленникова, А. Д. Деев // Рос. мед. вести. – 2001. – № 3. – С. 34-37; 108. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05 : 133 утв. 29.07.2005 [Электронный Ресурс]. – URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=85537 (дата обращения: 22.11.2012); 109. Седьмой отчет Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления // Сердце. – 2004. – Т. 3, № 5. – С. 224-261; 110. Сейсембеков, Т. З. профилактика среди новых технологий в кардиологии / Т. З. Сейсембеков // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2009. – № 4. – С. 35-38; 111. Сердечно-сосудистые и другие хронические неинфекционные заболевания: ситуация и возможности профилактики в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Междунар. мед. журн. – 2003. – № 9. – С. 16-21; 112. Соболева, Н. П. Стратегические направления развития системы профилактики / Н. П. Соболева, Ю. В. Михайлова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2000. – № 5. – С. 3-6; 113. Сосудистая реактивность при коронарном атеросклерозе и социально значимых факторах риска (курение и алкоголь): возможности ее использования для профилактики, скрининга и лечения / А. А. Николаева, К. Ю. Николаев, Г. И. Лифшиц, Л. В. Попова. – Новосибирск: ГПНТБ СО РАН, 2011. – 220 с.; 114. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения : учеб. руководство / под ред. Ю. П. Лисицына. – Казань, 1999. – 697 с.; 115. Суворов, Г. А. Задачи по оздоровлению условий труда и профилактике профессиональных заболеваний рабочих подземных рудников на современном этапе / Г. А. Суворов, А. Г. Чеботарев // Медицина труда и пром. экология. – 1998. – № 2. – С. 1-6; 116. Суммарный сердечно-сосудистый риск: что знают врачи? / Н. А. Чепурина, А. М. Калинина, М. Б. Худяков, Н. В. Киселева // Кардиваскуляр. терапия и профилактика. – 2010. – № 5. – С. 18-24; 134 117. Уйба, В. В. Стандартизация в здравоохранении / В. В. Уйба. – М.: ИПК, 2011. – 60 с.; 118. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний: основные термины и понятия / под ред. А. И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. – 23 с.; 119. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 392 с.; 120. Чазова, И. Е. Первые результаты Российской программы СТРАТЕГИЯ у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления / И. Е. Чазова, Т. В. Мартынюк, И. П. Колос // Consilium Medicum. – 2007. – № 5. – С. 18-24; 121. Чеченин, Г. И. Медико-экономическая и социальная эффективность модели экспертизы временной нетрудоспособности / Г. И. Чеченин, А. И. Беляевский, Г. М. Жилина // Бюл. СО РАМН. – 2007. – № 1. – С. 51-55; 122. Шальнова, С. А. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения) / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – № 6. – С. 60-63; 123. Шальнова, С. А. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России / С. А. Шальнова, Р. Г. Оганов, А. Д. Деев // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2004. – № 4. – С. 4-11; 124. Шальнова, С. А. Тенденции смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики) / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – № 6. – С. 5-11; 125. Шальнова, С. А. Факторы, влияющие на смертность от сердечнососудистых заболеваний в российской популяции / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, Р. Г. Оганов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2005. – № 1. – С. 4-9; 126. Шальнова, С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по 135 результатам обследования национальной представительной выборки) : автореф. дис. д-ра мед наук : 14.00.06 / С. А. Шальнова. – М., 1999. – 46 с.; 127. Шальнова, С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии / С. А Шальнова // Руководство по артериальной гипертонии / под ред. Е. И. Чазова, И. Е. Чазовой. – М., 2005. – С. 79-95; 128. Шулутко, Б. И. Артериальная гипертензия / Б. И. Шулутко. – СПб.: РЕНЕКОР, 2001. – 382 с.; 129. Эльгаров, А. А. Ишемическая болезнь сердца и ее факторы риска среди мужского и женского сельского населения Кабардино-Балкарии / А. А. Эльгаров, В. Г. Жасминова, М. А. Хакуашева // Кардиология. – 1994. – № 4. – С. 91-93; 130. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. / Р. Г. Оганов, Т. Н. Тимофеева, И. Е. Колтунов и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – № 1. – С. 914; 131. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России / В. В. Гафаров, В. А. Пак, И. В. Гагулин, А. В. Гафарова. – Новосибирск, 2000. – 284 с.; 132. Эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных ИБС, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов) / Д. М. Аронов, Н. М. Ахмеджанов, Л. А. Гутковская и др. // Рос. кардиол. журн. – 2006. – № 3. – С. 34-40; 133. Эффективность «Школы здоровья на рабочем месте» в организованном коллективе : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (г. Москва, 11-13 окт. 2011 г.) / И. В. Осипова, Н. В. Пырикова, О. Н. Антропова, А. Г. Зальцман // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10, № 6 (прил. 1). – С. 234; 134. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiologyguidelines for the management of arterial hypertension / European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee // J. Hypertens. – 2003. – Vol. 21, № 6. – P. 1011-1053; 136 135. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak et al. // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25, № 6. – P. 11051187; 136. Anderson, P. Black tea and red wine good for your health / P. Anderson // Int. Labmate. – 2000. – Vol. 25, № 1. – P. 47; 137. Appel, L. J. ASH position paper: dietary approaches to lower blood pressure / L. J. Appel // J. Clin. Hypert. – 2009. – Vol. 11, № 7. – P. 358-368; 138. Association between smoking and blood pressure evidence from the health survey for England / P. Prinatesta, E. Falaschetti, S. Gupta et al. // Hypertens. – 2001. – Vol. 37. – P. 187-193; 139. Atlas of health in Europe. – 2nd ed. – Copenhagen: WHO, 2008. – 126 p.; 140. Baik, I. Prospective study of alcohol consumption and metabolic syndrome / I. Baik, C. Shin // Am. J. Clin. Nutr. – 2008. – Vol. 87. – P. 1455-1463; 141. Bloch, K. V. Arterial hypertension and obesity in Ilha do Governador – Rio de Janeiro / K. V. Bloch, C. H. Klein // Arg. Bras. Cardiol. – 1994. – Vol. 23, № 1. – P. 17-22; 142. Body-mass index and mortality in prospective cohort of US adults / E. E. Cаlle, M. J. Thun, J. M. Petrelli et al. // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 10971110; 143. Bray, G. A. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity / G. A. Bray. – Newton: Handbooks in Health Care CO, 2000. – 289 p.; 144. Cardiovascular disease in Europe / M. Rayner, S. Allender, P. Scarborough et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab. – 2009. – Vol. 16. – P. 43-47; 145. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors / F. Thomas, A. Rudnichi, A.-M. Bacri et al. // Hypertension. – 2001. – Vol. 37. – P. 1256-1261; 146. Cardiovascular risk factor changes in Finland, 1972-1997 / E. Vartiamen, P. Jousilahti, G. Alfthan et al. // Int. J. Epidemiol. – 2000. – Vol. 29. – P. 49-56; 137 147. Colditz, G. A. Nurse’s health study / G. A. Colditz // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 122. – P. 481-486; 148. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (<55 years) men and women / F. Thomas, K. Beah, L. Guize et al. // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 528-535; 149. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease / H. Tunstall-Pedoe, K. Kuulasmaa, M. Mahonen et al. // Lancet. – 1999. – Vol. 353, № 9164. – P. 1547-1557; 150. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe / P. Bertuccio, F. Levi, F. Lucchini et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab. – 2011. – Vol. 18. – P. 627-634; 151. Coronary heart disease: reducing the risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. A worldwide view / International Atherosclerosis Society // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 1998. – Vol. 8. – P. 205-271; 152. Denton, K. Physiological and molecular mechanisms governing sexual dimorphism of kidney, cardiac, and vascular function / K. Denton, C. Baylis // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol. – 2007. – Vol. 292, № 2. – P. 697-699; 153. Disease Control Priorities in Developing Countries / ed. D. T. Jamison, J. G. Breman, A. R. Measham et al. – 2nd ed. – Washington, 2006. – Ch. 46. Tobacco Addiction / P. Jha, F. J. Chaloupka, J. Moore et al. – P. 869-887; 154. Dyer, A. B. Body mass index and associations of sodium and potassium with blood pressure in INTERSALT / A. B. Dyer, P. Elliot, M. Shipley // Hypertension. – 1994. – Vol. 23, № 6 (pt. 1). – P. 729-736; 155. Dyslipidemia and the risk of incident hypertension in men / R. O. Halperin, H. D. Sesso, J. Ma et al. // Hypertension. – 2006. – Vol. 47. – P. 45-50; 138 156. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu et al. // Lancet. – 2004. – Vol. 364, № 9438. – P. 937-952; 157. Effect of smoking on blood rheology / A. Maurel, M. Apovo, Y. Beuzard et al. // J. Mol. Vasc. – 1997. – Vol. 22, № 4. – P. 239-243; 158. Effects of alcohol reduction on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials / X. Xin, J. He, M. G. Frontini et al. // Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 1112-1117; 159. Erdine, S. How well is hypertension controlled in Europe? / S. Erdine // J. Hypertens. – 2000. – Vol. 18, № 9. – P. 1348-1349; 160. Esmaillzadeh, A. Food intake patterns may explain the high prevalence of cardiovascular risk factors among Iranian women / A. Esmaillzadeh, L. Azadbakht // Nutr. – 2008. – Vol. 138, № 8. – P. 1469-1475; 161. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts) / G. De Backer, E. Ambrosioni, K. Borch-Johnsen et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 1601-1610; 162. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates / J. N. Morris, D. J. Clayton, M. G. Everitt et al. // Br. Heart. J. – 1990. – Vol. 63. – P. 325-334; 163. Explaining the disease in U.S. deaths from coronary heart disease, 1980 – 2000 / E. S. Ford, U. A. Ajani, J. B. Croft et al. // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 2388-2398; 164. Filer, J. S. Leptin resistance and obesity / J. S. Filer // The 60 th scientific sessions of the American diabetes association (San-Antonio, Texas, June 13, 2000). – San-Antonio, 2000. – P. 27-28; 165. Franklin, В. A. Coronary revasculanzation and medical management of coronary artery disease changing paradigms and perceptions / В. A. Franklin // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab. – 2006. – Vol. 5. – P. 669-673; 139 166. From individual risk factors and the metabolic syndrome to global cardiometabolic risk / J.-P. Despres, P. Poirier, J. Bergeron et al. // Eur. Heart J. Suppl. – 2008. – Vol. 10. – P. 24-33; 167. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data / A. D. Lopes, C. D. Marhers, M. Ezzani et al. // Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P. 1747-1757; 168. Global Burden of Disease in 2002: data sources, methods and results (Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion. Paper No. 54. World Health Organization) [Electronic Resource] / C. D. Mathers, C. Bernard, K. M. Iburg et al. – WHO, 2003. – 118 p. – URL: http://www.who.int/healthinfo/paper54.pdf (date accessed: 25.11.2012); 169. Gwozdz, B. Inwolucja mozliwosci fizycznych w funkcji wieku / B. Gwozdz // Ergonomia. – 2000. – Vol. 23, № 1-2. – P. 45-55; 170. Hajjar, I. Hypertension: trends in prevalence, incidence and control / I. Hajjar, J. M. Kotchen, T. A. Kotchen // Annu. Rev. Public Health. – 2006. – Vol. 27. – P. 465-490; 171. Harmonizing the metabolic syndrome / K. G. Alberti, R. N. Eckel, S. M. Grundy et al. // Circulation. – 2009. – Vol. 120. – P. 1640-1645; 172. Hill, J. O. It’s time to start treating obesity / J. O. Hill, Ch. J. Billington // Am. J. Cardiol. – 2002. – Vol. 89, № 7. – P. 969-970; 173. Hughes, J. R. Four beliefs that may impede progress in the treatment of smoking / J. R. Hughes // Tob. Control. – 1999. – № 8. – Р. 323-326; 174. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States / K. Wolf-Maier, R. S. Cooper, J. R. Banegas et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2363-2369; 175. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study / G. Mancia, G. Parati, C. Borghi et al. // J. Hypertens. – 2006. – Vol. 24, № 5. – P. 837-843; 176. Is weak association between cigarette smoking and cardiovascular disease mortality observed in Japan explained by low total cholesterol? – NIPPON DATA80 / 140 A. Hozawa, T. Okamura, Т. Kadowaki et al. // Int. J. Epidemiol. – 2007. – Vol. 36, № 5. – P. 1060-1067; 177. Jackson, J. L. The German health system: lesson for reform in the United States / J. L. Jackson // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157, № 2. – P. 155-160; 178. Kannel, W. B. Risk stratification in hypertension: New insights from Framingham study / W. B. Kannel // Am. J. Hypertens. – 2000. – Vol. 13, № 2. – P. 310; 179. Kaplan, N. M. The meaning of ALLHAT / N. M. Kaplan // J. Hypertens. – 2003. – Vol. 21. – P. 233-234; 180. Langer, R. D. The epidemiology of hypertension control in populations / R. D. Langer // Clin. Expirem. Hypertension. – 1995. – Vol. 17, № 7. – P. 1127-1144; 181. Lehr, H. A. Microcirculatory dysfunction induced by cigarette smoking / H. A. Lehr // Microcirculation. – 2000. – Vol. 7, № 6 (pt.1). – P. 367-384; 182. Medical efficacy of a cooperative prevention programme of arterial hypertension / A. N. Britov, I. I. Sapozhnikov, T. G. Makarova et al. // Cor Vasa. – 1988. – Vol. 30, № 2. – P. 97-104; 183. Neaton, J. D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group / J. D. Neaton, D. Wentworth // Arch. Intern. Med. – 1992. – Vol. 152. – P. 56-64; 184. Obesity and hypertension: epidemiological and clinical issues / S. MacMahon, J. Cutler, E. Brittain et al. // Eur. Heat. J. – 1987. – Vol. 8. – P. 57-70; 185. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26year follow-up of participants of the Framingham Heart Study / H. B. Hubert, M. Fienleib, P. T. McNamara, W. P. Castell // Circulation. – 1983. – Vol. 67. – P. 968-977; 186. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic : Report of a WHO Consultation on Obesity (Geneva, 3-5 June 1997). – Geneva: WHO, 1998. – 276 p.; 187. Overweight and obesity in Australia: the 1999-2000 Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab) / A. J. Cameron, T. A. Welborn, P. Z. Zimmet et al. // MJA. – 2003. – Vol. 178, № 9. – P. 427-432; 141 188. Poikolainen, K. Nature of questionnaire options affects estimates of alcohol intake / K. Poikolainen, P. Karkkainen // J. Stud. Alcohol. – 1985. – Vol. 46, № 3. – P. 219-222; 189. Prehypertension and cardiovascular risk factors in adults enrolled in a primary care programme / A. B. Nery, E. T. Mesquita, J. R. Lugon et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2011. – Vol. 18, № 2. – P. 233-239; 190. Prevalence of dysfunctional breathing in patients treated for asthma in primary care: cross sectional survey / M. Thomas, R. K. McKinley, E. Freeman, C. Foy // BMJ. – 2001. – Vol. 322. – P. 1098-1100; 191. Prevalence of smoking in 8 countries of the former Soviet Union: results from the living conditions, lifestyles and health study / A. Gilmore, J. Pomerleau, M. McKee et al. // Am. J. Public. Health. – 2004. – Vol. 94. – P. 2177-2187; 192. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint Task Force of European and other societies on coronary Prevention. // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1434-1503; 193. Primatesta, P. Improved hypertension management and control. Results from the health survey for England 1998 / P. Primatesta, M. Brookes, N. R. Poulter // Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 827-832; 194. Relationship between baseline risk factors and coronary heart disease and total mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial / Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group // Prev. Med. – 1986. – Vol. 15, № 3. – P. 254-273; 195. Results of the Ontario Survey on the prevalence and control of hypertension / F. H. H. Leenen, J. Dumais, N. H. McInnis et al. // CMAJ. – 2008. – Vol. 178, № 11. – P. 1441-1449; 196. Rosengren, A. Physical activity protects against coronary death and deaths from all causes in middle-aged men: evidence from 20-year follow-up of the primary prevention study in Goteborg / A. Rosengren, L. Wilhemsen // Ann. Epidemiol. – 1997. – Vol. 7. – P. 69-75; 142 197. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure / A. V. Chobanion, G. L. Bakris, H. R. Black et al. // Hypertension. – 2003. – Vol. 42. – P. 1206-1252; 198. Significance of platelet aggregability immediately after blood sampling and effect of cigarette smoking / T. Inoue, M. Hayashi, T. Uchida et al. // Platelets. – 2001. – Vol. 12, № 7. – P. 415-418; 199. Slimko, M. L. The role of diets, food, and nutrients in the prevention and control of hypertension and prehypertension / M. L. Slimko, G. A. Mensah // Cardiol. Clin. – 2010. – Vol. 28. – P. 665-674; 200. The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age / L. Rosenberg, D. W. Kaufman, S. P. Heirlich et al. // N. Engl. J. Med. – 1985. – Vol. 313. – Р. 1511-1514; 201. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7report / A. V. Chobanian, G. L. Bakris, H. R. Black et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 289, № 19. – P. 2560-2572; 202. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. – Geneva: WHO, 2002. – 14 p.; 203. Thomas, D. Tobacco smoking and cardiovascular diseases / D. Thomas // Rev. Prat. – 1993. – Vol. 43, № 10. – P. 1218-1222; 204. Trayhurn, P. Adipokines: inflammation and the pleotropic role of the white adipose tissue / P. Trayhurn, I. S. Wood // Br. J. Nutr. – 2004. – Vol. 92, № 3. – P. 347355; 205. Update: prevalence of overweight among children, adolescents, and adults – United States, 1988-1994 / Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR. – 1997. – Vol. 46, № 9. – P. 198-202; 206. Weber, A. A. Habitual smoking causes an abnormality in platelet thromboxane A2 metabolism and results in an altered susceptibility to aspirin effect / A. A. Weber, S. Liesener, A. Schanz et al. // Platelets. – 2000. – Vol. 11, № 3. – P. 177182; 143 207. Weinstein, B. A. Early identification of alcoholism: A new diagnostic tool for clinicians / B. A. Weinstein, E. Slaght // Alcohol. Treat. Quart. – 1995. – Vol. 12, № 4. – P. 117-125; 208. World health statistics 2010 [Electronic Resource] / M. Ali, K. Aseel, E. Bertherat et al.; ed. T. Waddell. – France: WHO, 2010. – 168 p. – URL: http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS10_TOCintro.pdf (date accessed: 10.12.2012); 209. Worldwide prevalence of hypertension: a systemic review / P. M. Kearney, M. Whelton, K. Reynolds et al. // J. Hypertens. – 2004. – Vol. 22. – P. 11-19.
