ОРДИНАТУРА В ОБЛАСТИ ОБЩЕЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Переводимый текст был создан для удобства врачей но это неоффициальный
перевод.В случае несоответствия между написаным и основным
законом,юридическую силу имеет закон.
Объединение врачей Израиля
Научный совет
ОРДИНАТУРА В ОБЛАСТИ ОБЩЕЙ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Программа специализации
Syllabus
2003
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
2
Учебный план специализации в области общей интенсивной
терапии
Ординатор обязан обладать квалификацией, соответствующей уровню поддерживающей
кардиальной терапии (соответственно сертификации ACLS – Advanced Cardiac Life
Support), а также квалификацией травматолога (соответственно сертификации ATLS Advanced Trauma Life Support).
А.
Программа специализации.
Степень специалиста в одной из следующих областей: анестезия,
терапия внутренних болезней, общая хирургия.
Два года, из которых:
18 месяцев специализации в области общей интенсивной терапии – в
обязательном порядке;
по 3 месяца в двух из следующих областей: анестезия, кардиология,
нефрология, пульмонология, инфекционные заболевания, детская
интенсивная терапия.
Б.
Требуемая подготовка.
1. Физиология, патология, патофизиология, лечение заболеваний сердечнососудистой системы:
А. Шок:
- гиповолемический,
- кардиогенный,
- травматический,
- инфекционный,
- нейрогенный.
Б. Инфаркт миокарда и его осложнения.
В. Аритмии, нарушения проводимости, виды водителей ритма сердца и
показания к их применению.
Г. Легочная эмболия.
Д. Отек легких: кардиогенный и некардиогенный.
Е. Тампонада сердца и другие патологии перикарда.
Ж. Острые поражения сердечных клапанов.
З. Острые нарушения функции аорты и/или периферического
кровообращения, включая артериальновенозную фистулу.
И. Острые осложнения кардиомиопатий и миокардита.
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
3
К. Вазоактивное и инотропное лечение.
Л. Кардиоаппараты и искусственное сердце.
М. Ангиопластика.
Н. Закон Старлинга и перфузия сердца, включая расчет и расшифровку
гемодинамических переменных.
О. Гемодинамические явления, вызываемые искуственной вентиляцией
легких.
П. Тромболитическая терапия.
Р. Периоперационное
операциях.
ведение
больного
при
кардиоваскулярных
С. Выявление, оценка и лечение артериальной гипертензии.
2. Физиология, патология,
дыхательной системы.
патофизиология
и
лечение
заболеваний
А. Острая дыхательная недостаточность:
- острая дыхательная недостаточность у взрослых (ОРДС – острый
респираторный дистресс-синдром (ARDS - Acute Respiratory
Distress Syndrome));
- гиперкапния:
- нейрогенная,
- механическая.
Б. Астматический статус (Status Asthmaticus).
В. Вдыхание дыма, ожог дыхательных путей.
Г. Аспирация содержимого желудка, химическая
аспирационная пневмония (Aspiration pneumonia).
пневмония,
Д. Гипоплазия и аплазия грудины, пневмоторакс.
Е. Инфекционное поражение дыхательных путей.
Ж. Обструкция верхних дыхательных путей.
З. Утопление.
И. Легочные функциональные тесты:
- механика легких
-
дыхательное отношение, расшифровка результатов
содержания газов в артериальной и венозной крови.
анализа
К. Кислородное лечение (оксигенотерапия).
Л. Гипербарическая оксигенация (hyperbaric oxygenation).
М. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ):
- аппараты традиционной (объемной) ИВЛ (V-CMV) и ИВЛ с
ограничением давления на вдохе (P-CMV).
- ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (PEEP).
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
4
- Прерывистая обязательная вентиляция (intermittent mandatory
ventilation).
- ИВЛ с постоянным положительным давлением (continuous positive
airway pressure).
- Высокочастотная ИВЛ (HFV –high frequency ventilation).
- Вентиляция с поддержкой давления (Pressure support ventilation).
- Вентиляция с освобождением давления в дыхательных путях
(Airway pressure released ventilation (APRV)).
- Показания.
- Опасности.
- Баротравма, волютравма.
- Методы отучения от ИВЛ.
- Неинвазивная ИВЛ.
Н. Сохранение проходимости дыхательных путей.
- Срочное восстановление проходимости.
- Интратрахеальная интубация.
- Трахеостомия, оперативным и перкутанным методами.
- Трахеостомия по сравнению с интратрахеальной интубацией в
долгосрочной перспективе, преимущества и недостатки.
О.
Физиология дыхательных мышц,
функциональных нарушений.
патфизиология
и
лечение
3. Почка: физиология, патология, патофизиология.
А. Понимание регуляции водно-электролитного гомеостаза.
Б. Почечная недостаточность:
- преренальная;
- ренальная;
- постренальная.
Г. Вторичные расстройства вследствие изменений осмоляльности и
содержания электролитов.
Д. Измения содержания кальция, фосфора и магния, клиническое
значение и купирование.
Е. Понимание равновесия калиевого и натриевого обмена.
Острые нарушения кислотно-щелочного состояния и их купирование.
Принципы гемодиализа. Перитонеальный диализ, ультрафильтрация,
постоянная
артериовенозная
гемофильтрация
(ПАВ-ГФ)
–
(continuous arterio-venoushemofiltration –CAVH), постоянная
веновенозная
гемофильтрация
(continuous
veno-venous
hemofiltration).
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
5
Ж. Расшифровка результатов анализа содержания электролитов в моче.
З. Оценка олигурии.
4. Центральная нервная система: физиология, патология, патофизиология,
интенсивная терапия.
А. Потеря сознания:
- метаболической природы;
- вследствие травмы;
- вследствие инфекционного заражения;
- вследствие опухолевого новобразования (Mass lesion);
- васкулярной, аноксигенной (кислородное голодание), ишемической
природы;
- эндокринной природы;
- вследствие передозировки лекарственных средств:
барбитуратов, наркотиков, успокоительных, органофосфатов,
салицилатов,
а также вследствие отравления: ацетаминофеном, продуктами
нефтепереработки, тяжелыми металлами, промышленными
отходами, алкоголем.
Б. Гидроцефалия.
Г. Острые психические нарушения.
Д. Ведение неврологических больных, требующих хирургического
лечения, в периоперационном периоде.
Е. Оценка и установление смерти головного мозга.
Ж. Эпилепсия и эпилептический статус.
З. Употребление успокоительных, болеутоляющих и миорелаксантов.
5. Явления эндокринной и метаболической природы в неотложных
состониях.
А. Коллоидное осмотическое давление.
Б. Питание (нутритивная поддержка);
расчет потребностей по данным метаболического мониторинга;
питательные добавки:
- энтеральное питание;
- внутривенное питание;
- жиры;
- гипертоническая глюкоза;
- аминокислотные растворы;
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
6
- показатели недостатка микроэлементов (trace elements).
В. Эндокринология:
- тироидная буря;
- Euthyroid syndrome;
- микседематозная кома (Myxedema coma);
- адренальный криз и острая недостаточность надпочечников
(Adrenal crisis and insufficiency);
- нарушения метаболизма антидиуретического гормона;
- сахар;
- кетоацидотическая и некетоацидотическая гиперосмолярная кома
(Ketotic and non-ketotic hyperosmolar coma);
- фео-хромоцитома;
- инсулинома;
- стероидная терапия (steroid therapy).
6. Инфекционные заболевания: физиология, патофизиология, лечение.
А. Бактериальные инфекции:
- грамположительные;
- грамотрицательные;
- риккетсиоз;
- хламидиоз;
- микобактериальные инфекции.
Б. Грибковые инфекции (микозы).
В. Вирусные инфекции.
Г. Паразитарные инфекции и гельминтозы (parasitic and helmitic).
Д. Инфекционный контроль в отделениях интенсивной терапии.
Е. Больничные инфекции: инфекционные заболевания, возникающие
среди пациентов больниц и отделений интенсивной терапии.
Ж. Противореакция на антимикробные агенты.
З. Оппортунистические агенты.
И. Сепсис.
К. Септический шок: дифференциальная диагностика и лечение
синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) (MODS – multiple organ
dysfunction syndrome) и синдрома системного воспалительного ответа
(SIRS – systemic inflammatory response syndrome).
Л. Новые методики лечения сепсиса: применение активированного
протеина С (activated protein C therapy).
М. Антибиотики:
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
7
- аминогликозиды;
- антифунгиальные агенты;
- противотуберкулезные препараты;
- пенициллины и другие антибиотики.
7. Вторичные гематологические нарушения при тяжелых заболеваниях.
А. Острые расстройства механизма свертывания крови:
- тромбоцитопения;
-
рассеянная
внутрисосудистая
intravascular coagulation);
коагуляция
(disseminated
- первичный фибринолиз;
- тромбофилия;
Б. Антикоагуляционная фибринолитическая терапия.
В. Принципы замещения компонентов крови:
- тромбоцитарная трансфузионная терапия;
- преципитат и криопреципитат кровяных клеток;
- свежая криосупернатантная плазма;
-
концентраты
специфических
факторов
коагуляции
(specific
coagulation factor concentration);
- альбумин, фракция сывороточного протеина (plasma protein
fraction);
- переливание лейкоцитарной массы.
Г. Острые гемолитические нарушения.
Д. Острые состояния, связанные с лечением новообразований.
Е. Острые состояния у больных с подавленной иммунной системой.
Ж. Геморрагии у новорожденных.
З. Болевой «криз» при болезни серповидных эритроцитов.
И. Плазмоферез.
8. Система пищеварения.
А. Острый панкреатит, сопровожающийся шоком.
Б. Кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта, включая
кровотечение при варикозном расширении вен.
В. Кровотечение в нижних отделах пищеварительного тракта.
Г. Острая печеночная недостаточность.
Д. Токсичный мегаколон (toxic megacolon).
Е. Острая перфорация органов желудочно-кишечного тракта.
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
8
Ж. Разрыв пищевода.
З. Острые воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного
тракта.
И. Острые нарушения кровоснабжения органов желудочно-кишечного
тракта, включая мезентериальный инфаркт.
К. Диаррея.
Л. Дисфукнция пищеварительной системы вследствие сепсиса.
М. Фистула.
Н. Внутривенное питание в домашних условиях.
9. Неотложные состояния в гинекологии и урологии.
А. Обструктивная уропатия, анурия.
Б. Кровотечение в мочевыводящих путях.
В. Токсикоз беременности.
Г. Пузырчатый занос (hydatiform mole).
Д. Периоперационное ведение больных, прошедших операцию на
желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, операцию по
гинекологическим показаниям или при родовспоможении.
Е. ГППНТ – гемолиз, повышение печеночных энзимов, низкое
количество тромбоцитов (Hemolysis elevated liver enzymes and low
platelets).
10. Иммунология и трансплантация органов.
А. Принципы трнасплантации и жертвования органов, получение
органов, их хранение, перевозка, определение совместимости, пересадка
и т. п.).
Б. Методы обращения с донорами органов.
В. Иммуноподавление.
Г. Показания к трансплантации различных органов.
Д. Послеоперационное ведение больного.
11. Множественные травмы и ожоги.
А. Первая помощь при травмах с вовлечением разных физиологических
систем организма.
Б. Травмы головы и позвоночника с поражением центральной нервной
системы.
В. Поражения скелета.
Г. Травмы грудной клетки:
- ушибы;
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
9
- проникающие ранения;
- ранения сердца.
Д. Проникающие и тупые травмы брюшной полости.
Е. Синдром сдавления.
Ж. Ожоги.
12. Мониторинг, биоинженерия, биостатистика.
А. Показатели тяжести состояния и показатели прогноза, показатели
агрессивности терапевтических вмешательств (therapeutic intervention
scores).
Б. Принципы электрокардиографии.
В. Принципы оценки по состоянию кожи, ее ригидности и температуре.
Г. Инвазивный гемодинамический мониторинг.
- принципы тензорезисторных датчиков (strain gauge transducers);
- калибровка и приспособление с использованием signal conditioners;
- методы представления данных;
- методы катетеризации – транскутанная, внутривенная, через
полую вену и легочную артерию;
- измерение давления крови в легочной артерии;
- оценка сердечной деятельности и других гемодинамических
показателей;
Д. Пульсоксиметрия, концентрация СО2 в конце выдоха (pulse oximetry,
Et СО2).
Е. Неинвазивный гемодинамический мониторинг, КПД сердца, PtСО2,
PtcСО2.
Ж. КПД сердца по Фику (Fick).
З. Техника безопасности при работе с электроаппаратурой (electrical
safety).
И. Регуляция температуры.
К. Мониторинг мозговой деятельности и внутричерепного давления,
мозгового кровообращения и метаболизма, энцефалограммы.
Л. Мониторинг дыхания и давления в дыхательных путях,
интраторакального давления, объема вдоха (tidal volume), мертвого
объема легких по отношению к объему вдоха, растяжимость и
резистентность легких, капнография, пневмотахография, auto-PEEP.
М. Мониторинг метаболизма (потребление кислорода, образование
углекислого газа (респираторный коэффициент – respiratory quotient),
примение компьютеров в общей интенсивной терапии.
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
10
13. Организация и управление общей интенсивной терапией.
А. Руководящие принципы подготовки ординаторов.
Б. Организация и обеспечение кадрами отделения интенсивной терапии.
В. Стандартные требования к отделению интенсивной терапии.
Г. Организация и сохранение медицинской документации, вручную и в
компьютерных базах данных, включая сохранение данных лабораторных
исследований, примечания медсестер и технического персонала.
Регистрация медицинских проблем больных по органам и системам.
Д. Порядок предпочтений при оказании помощи больным и тяжелым
раненым в отделении интенсивной терапии.
Е. Привлечение необходимых специалистов для оказания помощи
больному.
Ж. Знакомство с системой оказания неотложной помощи больному до
его поступления в стационар.
14. Фармакокинетика, фармакодинамика, метаболизм и процесс вывода
лекарственных препаратов из организма у больных в критическом
состоянии.
А. Доступность и усвояемость.
Б. Метаболизм.
В. Выведение из организма.
Г. Фармакология – лекарственные препараты, применяющиеся в общей
интенсивной терапии:
- антибиотики;
- вазоактивные средства;
- средства, применяемые при нарушениях сердечного ритма;
- бронхорасширяющие;
- успокоительные;
- обезболивающие;
- миорелаксанты;
- снотворные;
- антитромботические и противосвертывающие;
- противоязвенные средства.
15. Этические и юридические аспекты общей интенсивной терапии.
А. Агония и смерть.
Б. Прекращение лечебных мероприятий (withdrawing / withholding
therapy).
В. Стандартные требования к лечению и уходу за умственно
отсталыми больными.
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
11
Г. Права больного, право на отказ от лечения.
16. Психологические и социологическые аспекты.
Понимание возможных психологических и социологических
последствий угрожающей жизни пациента болезни – для него и
членов его семьи.
17. Основы экономики здравоохранения.
В.
Технические навыки.
Помимо прочих навыков, необходимых для выполнения различных
знать
показания,
мероприятий,
ординатор
обязан
отлично
противопоказания, осложнения и последствия следующих мероприятий:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
А. Обеспечение проходимости дыхательных путей у больных без
интубации, у парализованных и больных в синкопальных состояниях.
Б. Трахеальная интубация через рот и назо-трахеальная интубация.
В. Крикотиреотомия, транстрахеальная
чрескожная трахеостомия.
интубация,
обычная
и
2. Дыхание и ИВЛ.
А. ИВЛ посредством кислородной подушки и маски.
Б. Показания, выполнение, техника, критерии и физиологическое
воздействие PEEP (ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха),
ИВЛ с переменным положительным давлением в конце выдоха,
intermittent mandatory ventilation (IMV). CPAP и положительное давление
воздуха в дыхательной системе.
В. Применение методики поддержания переменного положительного
давления (intermittent positive pressure breathing therapy).
Бронходилятаторы, увлажнители, формы искусственной вентиляции.
Г. Техника удаления выделений.
Д. Физиотерапия грудной клетки, побудительная спирометрия (incentive
spirometry).
Е. Применение auto-PEEP.
Ж. Фиброоптическая ларинго-трахео-бронхоскопия.
З. Методики отучения от ИВЛ.
И. Лечебные мероприятия при пневмотораксе (пункция, межреберный
дренаж, системы дренирования).
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
12
К. Использование аппаратов ИВЛ.
Л. Измерение показателей давления в манжете тубуса.
М. Расшифровка данных выращивания бактериальных культур в пробах
мокроты.
Н. Осуществление исследования и оценки функциональных показателей
деятельности легких у постели больного.
О. Правильное использования кислорода.
П. Использование окиси азота (NO).
3. Сосудистая система.
А. Артериальная пункция и взятие на анализ артериальной крови.
Б. Катетеризация полой вены, аорты и легочной артерии.
В. Перикардиоцентез – прокол грудной стенки и наружного листка
перикарда с целью удаления экссудата или крови при тампонадах
сердца.
Г. Лечение артериальной и венозной эмболии.
Д. Внутривенная установка искусственного водителя ритма сердца.
Е. Измерение сердечного выброса методом термодилюции.
Ж.
Использование
компьютерных
методов
гемодинамических показателей, включая PVR и SVR.
для
расчета
З. Выполнение кардиографии с 12 отводящими электродами.
И. Динамическая расшифровка кардиограммы.
К. Введение эпинефрина, дофамина, норэпинефрина, нитроглицерина,
добутамина, изопротеренола, нитропрусида и других вазоактивных
препаратов.
Л. Использование капельниц для введения вазоактивных препаратов.
М. Восстановление
электростимуляции.
нормального
ритма
сердца
посредством
Н. Аортальное вспомогательное устройство, имплантация и регулировка
(intra-aortic assist device, application and regulation).
О. Неинвазивный мониторинг сердечно-сосудистой системы.
4. Центральная нервная система.
А. Люмбальная пункция.
Б. Мониторинг внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное
давление.
В. Мониторинг изменений при электроэнцефалографии.
Г. Применение гипотермии.
5. Нефрология.
А. Применение перитонеального диализа.
Б. Применение постоянной артериовенозной гемофильтрации - ПАВ-ГФ
(Continuous arteriovenous hemofiltration – CAVH) и постоянной
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
13
веновенозной гемофильтрации – ПВВ-ГФ (Continuous venovenous
hemofiltration – CVVH).
В. Введение катетеров для гемодиализа.
6. Пищеварительная система.
А. Введение трансэзофагеальных устройств – желудочных и кишечных
зондов.
Б. Профилактика и купирование кровотечений в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта.
7. Гематология.
А. Лечение посредством замещения компонентов крови.
Б. Лечение посредством массивного переливания крови.
В. Автотрансфузия.
Г. Расшировка функциональных показателей свертываемости крови и
заказ крови и ее компонентов.
8. Инфекционные заболевания.
А. Методы профилактики инфекционных заболеваний в больничном
отделении.
Б. Расшифровка данных исследований – выборочное исследование
(sampling), окрашивание (staining) – культур, взятых из проб крови,
мокроты, мочи и других выделений.
В. Расшифровка данных концентрации антибиотиков и чувствительности
к ним бактерий.
9. Метаболизм и питание.
А. Энтеральное питание.
Б. Внутривенное (парентеральное) питание.
В. Мониторинг энергетического анаболизма, метаболическая оценка и
оценка питательных потребностей организма.
Г. Поддержка температурного гемостаза (maintenance of temperature
hemostasis).
10. Биоинженерия.
А. Использование, нивелировка и калибровка трансмиттеров давления.
Б. Использование усилителей и записывающих устройств.
В. Основы распознания и устранения поломок электрической и
электронной аппаратуры.
Г. Соблюдение правил
электроаппаратурой.
техники
безопасности
при
11. Травматология.
А. Первичная/временная фиксация переломов.
Б. Барокостюм.
В. Применение специальных/переворачивающихся кроватей.
Tipul Nimratz_Clali_rus_f
работе
с
14
Г. Промывание брюшины (перитонеальный лаваж - peritoneal lavage).
12. Лабораторные исследования.
А. Исследования газового состава крови.
Б. Расчет кислородного насыщения крови и
артериального градиента (alveolar arterial gradient).
альвеолярного
В. Системная васкулярная и легочная резистентность.
Г. Транспорт кислорода и потребление кислорода.
Д. Расчет VA.
Профессиональная литература:
Critical Care Medicine
Eds. Civetta, Taylor, Kirby
Textbook of Critical Care
Eds. Shoemaker, Ayres, Grenvik, Holbrook, Thompson
The ICU Book
Marino
Intensive Care Medicine
Eds. Rippe, Irving, Alpert, Fink
Principles of Mechanical Ventilation
Tobin
Handbook of Mechanical Ventilatory Support
Perel, Stock
Периодика:
Critical Care Medicine
Intensive Care Medicine
Journal of Critical Care
Chest
American Journal of Respiratory and Critical Care
Экзамены:
Ординатор обязан успешно выдержать выпускные экзамены по окончании
ордиантуры (этапы 1 и 2).
------------------------------------------
Tipul Nimratz_Clali_rus_f