Ультразвуковые симптомы ожогового поражения зоны

Лучевая диагностика
Ультразвуковые симптомы ожогового поражения
зоны лучезапястного сустава и кисти
Å. À. Åãîðîâà1, Å. Â. Çìååâà*, 1, 2
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, ã. Ìîñêâà
2
ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè № 25»,
ã. Âîëãîãðàä
1
Ultrasound imaging symptoms of thermal burns of hands and wrists
E. A. Egorova, E. V. Zmeeva
Реферат
Abstract
В статье представлены результаты ультразвукового исследования тканей верхних конечностей
при термических ожогах у 40 пациентов. Ожоги были вызваны различными видами термических агентов, среди которых наиболее часто
встречались пламя (в 59,4 % случаев), контакт с
раскаленным предметом (15,6 %), кипяток и пар
(12,5 %), остальные 12,5 % пострадавших получили ожоги от контакта с раскаленным маслом
или смолой. У всех пострадавших были термические ожоги различной степени тяжести тыла и
ладонной поверхности кисти и зоны лучезапястного сустава.
На основании полученных данных было доказано, что в зависимости от степени тяжести
термического ожога кисти существуют определенные ультразвуковые симптомы поражения
мягких тканей: неравномерное утолщение и
утрата структурности кожи и подкожной жировой клетчатки; отек подкожной жировой клетчатки и мышц (в том числе буллезный), наличие
жидкости по ходу синовиальных влагалищ сухожилий; изменение скорости и характера кровотока в артериях пораженных конечностей.
The article presents the results of ultrasonic
research of the tissues of the upper extremities in
thermal burns in 40 patients. The burns were caused
by various types of thermal agents, among which
the most frequently met flame (in 59,4 % of cases),
contact with a hot object (15,6 %), hot water and
steam (12,5 %), and the remaining 12,5 % of victims
suffered burns from contact with hot oil or resin.
In all the patients were thermal burns of varying
degrees of severity of the rear and the volar surface
of the hand and zones of the wrist joint.
On the basis of the data obtained, it was shown
that depending on the severity of thermal burn
brush there are certain ultrasonic symptoms
lesions of soft tissues: irregular thickening and loss
of the structure of the skin and the subcutaneous
fat; swelling of subcutaneous adipose tissue and
muscles (including bullous), the presence of liquid
in the course of synovial vaginas tendons; change of
speed and character of the blood flow in the arteries
of the affected limbs.
Key words: thermal burns and US.
Ключевые слова: термические ожоги, УЗИ.
* Змеева Елена Викторовна, врач-рентгенолог рентгенологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25», г. Волгоград, аспирант кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.
Адрес: 400119, г. Волгоград, ул. Тулака, д. 4, кв. 66.
Тел.: +7 (905) 334-04-51.
Электронная почта: zmeeva.elena@gmail.com
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
19
Лучевая диагностика
Актуальность
Кисть является важным рабочим органом со своими функциональными особенностями, поэтому ее повреждение
часто приводит к временной нетрудоспособности или становится причиной
инвалидности (Ашкенази А. И., 1990;
Волкова А. М., 1991). В мирное время
среди ожогов других локализаций термические поражения конечностей занимают первое место, при этом доля
верхних конечностей, по данным разных авторов, составляет от 47 до 63,8 %
(Алексеев А. А., Лавров В. А., 2008; Дмитриев Г. И., Воробьев А. В., Перетягин
С. П., 2008).
Из-за функциональных особенностей
кисти эта локализация ожогов встречается чаще других (до 20 %), а при всех
обширных и глубоких термических поражениях превышает 70 %. В 19 % случаев ожоги кисти становятся причиной
инвалидности (Султанбаев Т. Ж., Нигматуллина О. Р., Хасенов Р., Лиханов В. Е.,
2004).
Ультразвуковой метод для диагностики термических ожогов конечностей
применяется достаточно ограниченно. В
доступной литературе имеются данные
о проведении допплеровского исследования с целью выявления признаков нарушения кровообращения и показаний
к декомпрессии (Мацуда Т., Ханумадасс
М., 1998).
Цель: проанализировать ультразвуковую симптоматику термического поражения кисти и зоны лучезапястного
сустава, оценить особенности ультразвукового обследования пациентов с
ожогами данной локализации.
Материалы и методы
Обследовано 40 пациентов от 19 до 75
лет (средний возраст 41,56 ± 22,42 года)
20
с термическими ожогами верхних конечностей. У 32 (80 %) из них были поражены кисти и зоны лучезапястных
суставов одной или обеих рук. Среди
пораженных были 21 мужчина и 11
женщин. Ультразвуковое исследование
(УЗИ) проводилось в первые 5 сут от
момента ожога, через 10–14 дней и через 1 мес на аппарате Vivid-4 (GE, Израиль, 2004) линейным датчиком частотой
7–13 MГц.
Во время исследования пострадавший
лежит на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, пораженная конечность
отведена на 20–30° при максимально возможном разгибании в локтевом суставе
и суставах кисти и разгибании в лучезапястном суставе на 180° в положении
пронации, а затем супинации.
При УЗИ верхних конечностей пострадавших от термических ожогов выявлены некоторые технологические
особенности, связанные как с наличием обширной раневой поверхности,
так и с вынужденным (сгибательным)
положением верхней конечности. Это
сказывается на полноте и адекватности
исследования: невозможно применить
функциональные пробы для более глубокой оценки характера кровотока в периферических артериях верхних конечностей (пробы с наложением манжеты,
сгибание-разгибание в суставах пальцев
кисти), вены не во всех случаях возможно исследовать на их протяжении,
расположение ультразвукового датчика
может быть атипичным. В большинстве
случаев пациент не испытывает болевых
ощущений или чувствует слабую боль
либо по причине значительной глубины
ожога, либо боль ослабевает под действием анальгетиков. В 1 случае при
значительной глубине ожога наблюдалось непроизвольное сгибание пальца
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
Лучевая диагностика
во время обследования в непосредственной близости от нерва.
С целью создания асептических условий использовались стерильный акустический гель и стерильная пленка на
датчик. Для более тщательного изучения поверхностных структур, а также в
связи с неровностью поверхности кожи
за счет анатомического строения кисти
и наличия ожоговой раны или струпа
УЗИ проводилось с использованием
толстого слоя акустического геля.
Исследование начиналось с общего
обследования зоны поражения в режиме изучения поверхностных структур.
Оценивались толщина, структура кожных покровов, наличие внутрикожных
изменений (при увеличении изображения Zoom), толщина и структура подкожной жировой клетчатки, мышц.
Изучались поперечный и продольный
размеры, эхогенность сухожилия, наличие жидкости по ходу синовиальных
влагалищ, размеры и структура нервов,
состояние суставов (ширина суставной
щели, наличие жидкости в полости сустава, структура суставного хряща) и
надкостницы (определение наличия
или отсутствия периостальной реакции,
ее вида и протяженности). Затем включался режим изучения артерий верхних
конечностей (Up. Ex. Art.) для оценки
просвета артериальных сосудов, состояния сосудистой стенки (при увеличении
изображения Zoom), характера и скорости кровотока. Вены изучались в режи-
ме Up. Ex. Vein – оценивался просвет
сосудов, состояние сосудистой стенки,
характер и скорость кровотока, наличие
препятствий кровотоку, компремируемость вен, наличие коммуникантных сосудов.
При ожоге руки для сравнения полученных данных проводилось исследование второй конечности. Обнаруженные
изменения фиксировались в разработанном нами протоколе.
У всех пострадавших были ожоги
различной степени тяжести. Среди термических агентов встречались пламя
(n = 19), кипяток и пар (n = 5), контакт
с раскаленным предметом (n = 5), кипящим маслом (n = 3).
Статистическую обработку данных
выполняли с помощью программы
Statistica 8.0, Microsoft Excel 2003.
Результаты и их обсуждение
По степени тяжести ожогового поражения пострадавшие разделены на
2 группы (табл. 1).
В первую группу (n = 13) включены
пациенты с ожогами II, IIIА степени.
Ультразвуковая картина изменений мягких тканей представлена на рис. 1, а, б;
2; 3, а, б, она характеризовалась утратой структурности кожи, ее утолщением
(n = 11), появлением отека подкожной
жировой клетчатки и мышц (n = 9), буллезного отека (n = 5), появлением небольшого количества жидкости по ходу
фасцальных влагалищ (n = 5).
Ò àá ë è ö à 1
Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ñ òåðìè÷åñêèìè îæîãàìè êèñòåé íà ãðóïïû (n = 32)
Группа
Степень тяжести ожога
Кол-во пациентов
Первая
II, IIIА
13
Вторая
IIIБ, IV
19
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
21
Лучевая диагностика
а
а
б
б
Рис. 1. Эхограммы тыльной поверхности
кисти при поперечном сканировании: а –
кисти с термическим ожогом II–IIIА степени (стрелкой указано утолщение кожи
и подкожной клетчатки); б – контралатеральной кисти на симметричном участке
(норма)
Рис. 2. Эхограмма тыльной поверхности
кисти на уровне II пястной кости при продольном сканировании — буллезный отек
(указан стрелками) при ожоговом поражении кисти пламенем II–IIIА степени
При повторном УЗИ через 14 дней
только в 2 случаях сохранялись явления
отека мягких тканей кистей (с 11,5 до 8,9
мм и с 12,3 до 9,5 мм соответственно).
22
Рис. 3. Эхограммы кисти после ожога кипятком II–IIIА степени (поперечное сканирование тыла кисти на уровне II–III
пястной кости): а — при первичном исследовании определяется отек кожи, подкожной клетчатки и мышц; б — при контрольном исследовании через 14 дней
отмечается значительное уменьшение отека мягких тканей
При УЗИ через месяц у всех пациентов
на уровне ожогов кистей и лучезапястных суставов патологических изменений не определялось (табл. 2).
При исследовании артерий у 1 пациента с поверхностным ожогом кисти и
зоны лучезапястного сустава отмечено
снижение линейной скорости кровотока в локтевой артерии пораженной
(правой) конечности до 44,11 см/с, при
нормальных скоростных показателях
в лучевой артерии и артериях левой,
непораженной, конечности. При этом
отмечалось некоторое закономерное,
ускорение кровотока по глубокой и поверхностной ладонным артериальным
дугам (до 56,9 и 57,1 см/с соответственРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 2
Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ òîëùèíû ìÿãêèõ òêàíåé ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû
ïðè ïîâåðõíîñòíûõ îæîãàõ çîíû ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ è êèñòè, ñì
Область исследования
Сроки выполнения исследования, сут
5–7-е
10–14-е
28–30-е
Лучезапястный сустав
16,17 ± 2,32
8,73 ± 1,73
7,17 ± 1,42
Тыл кисти
12,54 ± 1,85
7,89 ± 0,97
6,95 ± 0,41
но). Скоростные показатели возвратились к норме в течение 14 дней, что
было, предположительно, обусловлено
устранением фактора экстравазальной
компрессии (рис. 4). При сканировании
вен каких-либо отклонений отмечено не
было.
Во вторую группу (n = 19) включены
пациенты с ожогами IIIБ, IV степени.
У всех пациентов в данной группе отмечалось неравномерное утолщение и
отсутствие структурности кожи и подкожной жировой клетчатки в зоне ожоговой раны. У 8 пациентов наблюдался
Рис. 4. Продольная эхограмма зоны лучезапястного сустава в проекции дистальной
части локтевой артерии — снижение линейной скорости кровотока в локтевой артерии
у пациента с термическим ожогом кисти и
зоны лучезапястного сустава
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
отек глубжележащих мягких тканей,
у 2 — жидкость по ходу синовиальных
влагалищ (рис. 5, а, б; 6).
В ходе исследования отмечено, что
мягкие ткани кисти и лучезапястного
сустава будут в меньшей степени утолщены при глубоком ожоговом поражении, чем при поверхностном. Данные
изменения предположительно можно
объяснить формированием при глубоких ожогах фиброзной ткани и ожогового струпа.
В табл. 3 представлена динамика толщины мягких тканей при глубоком ожоговом поражении в различные сроки послеожогового периода по данным УЗИ.
При допплерографии у 5 пациентов
определялось ускорение тока крови в
лучевой и локтевой артериях по сравнению с контралатеральной конечностью,
причем тип кровотока изменен не был
(рис. 7, 8).
При повторном исследовании через
10–14 дней скорость кровотока в артериях пораженных сегментов конечностей
была повышена в меньшей степени, чем
при первичном обследовании, а спустя
месяц скоростные показатели возвращались к нормальным значениям. Вызвано
это, по-видимому, уменьшением отека
мягких тканей (результаты представлены на рис. 9).
Ни в одном случае не выявлено изменений со стороны венозной системы —
23
Лучевая диагностика
а
б
Рис. 6. Эхограмма тыла кисти после ожога пламенем IIIА–IIIБ степени (поперечное
сканирование на уровне головки III пястной
кости) – отмечаются незначительно выраженный отек кожи и подкожной клетчатки,
признаки более выраженного буллезного
отека подлежащих мышц (желтые стрелки)и скопления жидкости в синовиальных
влагалищах сухожилий разгибателей пальца (головки стрелок) сухожилий, в полости
пястно-фалангового сустава (белые стрелки)
Рис. 5. Эхограммы зоны запястья после
ожогов различной степени тяжести (поперечное сканирование по ладонной поверхности): a — незначительно выраженный
отек кожи, подкожной клетчатки и мышц
у пациента с ожогом кисти пламенем IIIА–
IIIБ степени на уровне ожогового струпа;
б — значительный отек кожи, подкожной
клетчатки и мышц у пациента с ожогом кипятком II–IIIА степени
скоростные показатели, характер кровотока, просвет сосуда оставались в
пределах нормы. У 1 пациента при исследовании через 5 сут после ожога
пламенем отмечалось парадоксальное
ускорение кровотока на глубокой и поверхностной ладонной дуге (до 94,6 и
85, 4 см/с соответственно) при сохранении нормальных значений линейной скорости на лучевой и локтевой
артерии (46,7 и 53,7 см/с). При этом
зона ожога ладонную поверхность не
затрагивала. Через 14 дней после ожога
данных изменений отмечено не было,
из чего можно предположить возник24
Рис. 7. Продольная эхограмма нижней
трети правого предплечья – ускорение кровотока в лучевой артерии при термическом
ожоге кисти IIIБ–IV степени
Рис. 8. Продольная эхограмма нижней трети правого предплечья — ускорение кровотока в локтевой артерии при термическом
ожоге кисти IIIБ–IV степени
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 3
Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ òîëùèíû ìÿãêèõ òêàíåé ó ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû
ïðè ãëóáîêèõ îæîãàõ çîíû ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ è êèñòè, ñì
Область исследования
Сроки выполнения исследования, сут
5–7-е
10–14-е
28–30-е
Лучезапястный сустав
16,17 ± 2,32
8,73 ± 1,73
7,17 ± 1,42
Тыл кисти
12,54 ± 1,85
7,89 ± 0,97
6,95 ± 0,41
Рис. 9. Динамика средней линейной скорости кровотока (М) в артериях запястья при
их ожоговом поражении в различные сроки
послеожогового периода
наличия экстравазальной компрессии. Эти изменения при поверхностных ожогах наблюдаются до 2 нед, а
при глубоких ожогах — до 4 нед.
3. Степень выраженности и характер
динамики нормализации скоростных показателей кровотока при глубоких ожогах имеет особенности,
связанные с формированием отека,
наличием жидкости по ходу синовиальных влагалищ и плотного ожогового струпа, а также с их регрессом к
3—4-й нед.
Список литературы
новение сосудистой реакции другой
этиологии (например, общей реакции
организма на стресс).
Выводы
1. Ультразвуковая картина тканей кистей и зоны лучезапястных суставов
при поверхностных ожогах характеризуется буллезным отеком кожи
и подкожных мягких тканей, изменения через 2 нед выявляются в
15,38 % случаев. При глубоких ожогах отек выражен в меньшей степени, однако сохраняется дольше — до
4 нед у 15,79 % пациентов данной
группы.
2. Допплерография регистрирует ускорение артериального кровотока в
зоне ожогового поражения за счет
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
1. Алексеев А. А., Лавров В. А. Актуальные вопросы организации и состояние
медицинской помощи пострадавшим
от ожогов в Российской Федерации //
II съезд комбустиологов России: Сб.
науч. тр. М.: ФГУ «Институт хирургии
им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», 2008. С. 3–5.
2. Ашкенази А. И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990. 352 с.
3. Волкова А. М. Хирургия кисти. Екатеринбург, 1991. Т. 1. С. 5, 62–70.
4. Дмитриев Г. И., Воробьев А. В., Перетягин С. П. Современные представления о периодизации и тяжести ожоговой болезни // Съезд комбустиологов
России: Сб. науч. тр. Н. Новгород: ФГУ
«ННИИТО Росмедтехнологий», 2008.
С. 17–19.
25
Лучевая диагностика
5. Султанбаев Т. Ж., Нигматуллина О. Р.,
Хасенов Р., Лиханов В. Е. Комплексное
лечение ожогов кисти // Прилож. к
науч.-мед. журн. «Комбустиология».
2004. С. 180–181.
26
6. Мацуда Т., Ханумадасс М. Ожоги //
Клиническая хирургия: Пер. с англ.
О. А. Гусевой и др. / Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. М.: Практика, 1998.
С. 304–317.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012