На правах рукописи. Маловичко КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ
advertisement
На правах рукописи. Маловичко Владимир Викторович КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Травматология и ортопедия — 14.00.22. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2004 Работа выполнена в ГУН Центральном научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Исмаилович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович Доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Защита состоится « 19» марта 2004 года в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (127299, г.Москва, ул. Приорова, дом 10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО. Автореферат разослан 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета Родионова Светлана Семеновна Актуальность темы: За последние 2 5 - 3 0 лет как в нашей стране, так и за рубежом, значительно увеличилось количество операций по эндопротезированию и реэндопротезированию тазобедренного сустава у больных ортопедо- травматологического профиля. По данным Н.В.Корнилова (2000), ежегодно в мире выполняется 400-500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90-х выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время, как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч. В настоящее время помимо эндопротезированию крупных специализированных суставов с центров обученным по персоналом, высококвалифицированными хирургами, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране. Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. По данным разных авторов процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 0,2 до 58,5% (К.М.Сиваш с соавт., 1973; Я.И.Шершер с соавт., 1977; М.И.Панова, 1978; А.А.Корж с соавт., 1980; И.А.Мовшович с соавт., 1982; Н.И.Кулиш с соавт., 1983; В.М.Демьяненко с соавт., 1983; А.В.Каплан с соавт., 1985; А.СИммамалиев с соавт., 1987; В.В.Агаджанян, 1987; В.Н.Лавров, 2000; В.Д.Мамонтов, 2000; В.В.Ключевский с соавт., 2002; J.Charnley et al., 1969; H.W.Buchholz, 1973; S.M.Smith et al., 1973; RAglietti et al., 1974; O.Soreide e t al., 1975; M.B.Stern e t a l . , a l . , 3 1978; К.А.МШ1ег, 1978; S.Decel et al., 1979; HJ.Andrews et al., 1981; C.Renawat et al., 1991 и другие). В тоже время дефицит современных, стандартизированных, недорогих и соответственно появление доступных эндопротезов антибиотиков в клиниках последнего нашей поколения, страны, недостаток специализированных центров по эндопротезированию и кажущаяся в свете достижений современной травматологии и ортопедии легкость выполнения данной операции, а также все увеличивающееся количество больных, которым выполняется реэндопротезирование тазобедренного сустава, привело к росту числа гнойных послеоперационных осложнений, и можно с уверенностью прогнозировать и дальнейшее его увеличение. Проблема тактики лечения и последующей реабилитации больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава освещена в литературе недостаточно. Эти публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе, единичны, основаны на небольшом клиническом материале и носят противоречивый характер. Основным направлением в лечении гнойно-воспалительных процессов в области эндопротезированного тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двухэтапное ревизионное эндопротезирование сустава (HW.Buchholz et al., 1981; J.B.Jupiter et al., 1981; DJ.McDonald et al., 1989; VV.Raut et al., 1994; P.ILHuhle et al., 1995; G.H.I.M.Walenkamp, 1995; B.A.Masri et al., 1998 и другие). По данным многих авторов удаление эндопротеза приводит в большинстве случаев к развитию неопорного, «болтающегося» бедра». В частности, М.В.Волков (1979) отмечает, что «при. возникновении инфекционных осложнений в ране, требующих обычно удаления протеза, перед ортопедами встает чрезвычайно сложная задача создания опороспособной конечности». В последние несколько лет появились сообщения, в которых высказывается сустава мысль у о больных том, с что гнойно4 воспалительными процессами, развившимися в области имплантата, в функциональном отношении не имеет преимуществ перед формированием опорного неоартроза в тазобедренном суставе (В.Д.Мамонтов, 1998; В.И.Зоря с соавт., 2002; CS.Haws et al., 1976; ES.Bittar.et al., 1982; DL.Chemey et al., 1983; RB.Bourne et al., 1984; RLMuller et al., 1989 и другие). Все вышеизложенное делает проблему лечения и реабилитации больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в высшей степени актуальной. Цель работы: Разработать систему комплексного лечения больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, направленную на ликвидацию нагноительного процесса и улучшение функциональных результатов. Задачи исследования: 1. Изучить клинико-рентгенологические проявления гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. 2. Оценить видовой состав микрофлоры при гнойных осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава и ее чувствительности к антибиотикам. 3. после Разработать тактику лечения больных с гнойными осложнениями эндопротезирования тазобедренного возраста, срока анамнестических развития данных нагноения, о ранее сустава в зависимости стабильности предпринимавшихся эндопротеза от и хирургических попытках, направленных на сохранение инфицированного имплантата. 4. Оценить факторы риска развития гнойно-воспалительного процесса при эндопротезировании тазобедренного сустава. 5. Разработать и внедрить в практику комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на достижение опорного неоартроза в тазобедренном суставе после удаления эндопротеза. 6. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными 5 процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава при наличии интактного имплантата с другой стороны. 7. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области реэндопротеза тазобедренного сустава. Научная новизна работы. Разработаны показания и противопоказания к выбору метода лечения больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в зависимости от стабильности эндопротеза, возраста пациента, срока развития нагноения и характера ранее проводимых мероприятий, направленных на купирование нагноительного процесса. Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий, который при дифференцированным подходе к сохранению или удалению инфицированного эндопротеза, позволяет в подавляющем большинстве случаев ликвидировать нагноительный процесс. Разработан и внедрен в практику способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление инфицированного эндопротеза, который позволяет добиться удовлетворительного функционального результата. Подтверждена зависимость результата эндопротезирования от наличия острого или хронического очага инфекции как в области сустава, так и в организме в целом, а также от наличия или отсутствия предыдущих оперативных вмешательств в области заинтересованного сустава. Практическая ценность работы. Определены и обоснованы показания к проведению комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование гнойно-воспалительного процесса как с сохранением, так и удалением эндопротеза. Разработан и внедрен в клинику комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя: радикальную санацию гнойного очага с сохранением стабильного или удалением нестабильного инфицированного эндопротеза; 6 проведение ирригационно вакуумного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков; адекватную антибактериальную терапию; коррекцию гомеостаза; иммунокоррекцию, комплекс реабилитационных мероприятий; профилактику рецидива нагноения, позволяющий в большинстве случаев ликвидировать гнойновоспалительный процесс в области инфицированного эндопротеза тазобедренного сустава. Разработан и внедрен в практику хирургический способ создания опорной площадки на проксимальном отделе бедра для успешного формирования опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление эндопротеза. Разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, процесса в направленный на купирование гнойно-воспалительного области эндопротезированного тазобедренного сустава и формирование опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление эндопротеза, с удовлетворительным функциональным результатом. Подтвержден факт высокого риска развития гнойно-воспалительного процесса после эндопротезирования и особенно реэндопротезирования тазобедренного сустава у больных, в анамнезе которых есть данные о перенесенном остром или хроническом гнойно-некротическом процессе как в области заинтересованного сустава, так и в организме в целом, а также у больных с послеоперационными рубцами в области сустава. Положения выносимые на защиту. 1. Проведение лечебно-реабилитационного комплекса, применяемого дифференцированно для каждого периода послеоперационного ведения больного, перенесшего удаление инфицированного эндопротеза и резекционную фистулсеквестрнекрэктомию проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорной площадки, позволяет во всех случаях как купировать нагноительный процесс, так и сформировать 7 опорный неоартроз в тазобедренном суставе с удовлетворительным функциональным результатом. 2. Пациентам, в анамнезе которых имеются данные об имеющемся или ранее имевшемся гнойно-некротическом процессе, а также данные о тех или иных оперативных вмешательствах на заинтересованном тазобедренном суставе, проведение эндопротезирования и особенно реэндопротезирования тазобедренного сустава не показано из-за высокого риска развития гнойновоспалительного процесса в его области. Апробация и внедрение результатов работы. Рекомендуемый комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, апробирован и внедрен в отделении гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова (заведующий отделения - доктор мед. наук, проф. Уразгильдеев З.И.; директор - академик АН, РАМН, проф. Миронов СП.). Материалы работы доложены на: 2-й Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционных клиниках», Москва, 1988г; Всесоюзном семинаре «Современные проблемы антибиотикорезистентности», Москва, 1988г; 6-м съезде травматологов-ортопедов России, г.Нижний-Новгород, 9-12 сентября 1997г; Научной конференции. «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, ЦИТО. 1999г; Международной конференции «Эндопротезирование крупных суставов» Москва, ЦИТО. 2000г; Научно-практической конференции «Заболевания и повреждения тазобедренного сустава» г.Рязань, 2000г; 13 Научно-практической конференции SICOT, 23-25 мая 2002г, г.СПетербург; Заседании проблемной комиссии N 1 «Ортопедия» ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова 9.06.2003г. 8 Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, подана заявка на получение патента, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. Содержание работы. Данное исследование основано на анализе результатов лечения 115 больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава и проходившими лечение в блоке раневой инфекции ЦИТО, а затем в отделении гнойных осложнений и последствий травм опорного двигательного аппарата (руководитель - доктор мед. наук, проф. Уразгильдеев З.И.) ГУН Центрального научно- исследовательского института траматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (директор - академик РАН, РАМН, проф. Миронов СП.) с 1975 по 2002г. Из них 71 женщина и 44 мужчины в возрасте от 15 до 82 лет. Средний возраст больных на момент поступления в клинику составил 47 лет. У 13 пациентов гнойно-воспалительный процесс развился в области эндопротеза при наличии стабильного, не инфицированного имплантата с противоположной стороны. У 11 нагноение развилось в области эндопротеза после реэндопротезирования. Наиболее часто в клинику госпитализировались больные с эндопротезами конструкции К.М.Сиваша - 75 больных. 7 пациентов поступило с эндопротезом Мура-ЦИТО, по 5 - Компомед и Герчева, 4 - ЭСИ, Биомет - 3, Вирабова - 3, Протеке и Мовшовича - по 2, Цваймюллера - 2, эндопротезами Чанли, Воронцова, Мюллера, Эндопротетик-плюс, Остеоникс, Зиммер и других по одному. Отделение, на базе- которого выполнена работа, было создано для лечения пациентов с гнойными осложнениями, развившимися внутри института, поэтому из 115 больных 83 эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено в стенах нашего института, 2 - в Сирии, 1 - в Греции и 29 в других клиниках страны. Средний срок развития нагноения в области эндопротеза у 115 больных 9 составил 1 год 10 месяцев. Ранние нагноения (до 3-х месяцев после операции) развились у 60 больных, что составляет 52,2%. У 9 больных (7,8%) нагноения развились в средние сроки (от 3-х месяцев до 1 года), у 46 (40%) в позднем периоде (спустя 1 год после операции). Таким образом, у 69 пациентов нагноение в области эндопротеза развилось в течение 1 года после операции, что составляет 60%. В работе использованы рентгенографию и микробиологический клинический, контрастную методы лучевые, включающие фистулографию, обследования больных. а До также операции исследовалось отделяемое из свищей или пунктат. В ходе операций производился забор гнойного отделяемого, грануляций непосредственно из очага воспаления, в послеоперационном периоде - отделяемое из дренажей. Клинический метод - оценивалась походка больного, необходимость использования дополнительной опоры при передвижении, длина конечности, объем и болезненность движений в тазобедренном и коленном суставах, наличие и количество свищей, количество и характер отделяемого из них. Рентгенография и контрастная фистулография - рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов выполнялись в прямой проекции, а заинтересованного сустава в боковой проекции отдельно. Это позволяло выявить перелом или вывих имплантата, протрузию ножки или чашки эндопротеза, перелом бедренной кости, а также распространенность остеомиелитического поражения костной ткани проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. В обязательном порядке выполнялась фистулография области эндопротезированного тазобедренного сустава с тугим заполнением свищевого хода контрастным веществом (использовался 60% раствор урографина). На основании анализа клинико-рентгенологического больных нами были уточнены следующие признаки обследования нестабильности эндопротеза. 10 1. Жалобы пациента на боли в тазобедренном (признак нестабильности ацетабулярного бедренного компонента) компонента) или коленном суставах, как (признак при нестабильности осевой нагрузке на оперированную ногу, так и при ротационных пробах. 2. Наличие рентгенологических данных, указывающих на перелом, эндопротеза, его вывих, протрузию его элементов или перелом диафиза бедра. 3. Наличие рентгенологических данных (после выполнения тугой фистулографии) проникновения контрастного вещества в костномозговой канал бедренной кости вдоль ножки эндопротеза (признак нестабильности бедренного компонента) и окутывание контрастом чашки эндопротеза (признак нестабильности ацетабулярного компонента). 4. Потенциально нестабильным является эндопротез у пациентов, у которых рентгенологически (тугая фистулография) выявляется обширный очаг остеомиелитического поражения костной ткани проксимального отдела бедра (большой вертел, межвертельная область и ниже) или элементов вертлужной впадины даже без проникновения контрастного вещества к элементам металлоконструкции и при отсутствии жалоб больного на боли. 5. Потенциально нестабильным является эндопротез тазобедренного сустава, установленный с использованием костного цемента, при наличии рентгенологически подтвержденной щели между костным цементом и костной тканью бедренной кости и вертлужной впадины, даже при отсутствии проникновения контрастного вещества в эти зоны и жалоб пациента на боли. Микробиологический метод: характер микрофлоры из гнойно- некротических очагов был изучен у 88 больных. До операции исследовали отделяемое из свищей или пунктат. Во время операции делался забор материала из очагов инфекции. В послеоперационном периоде исследовалось отделяемое из дренажей. Бактериологическую диагностику аэробной и анаэробной инфекции проводили в лаборатории микробиологии ЦИТО 11 (заведующая д.м.н. Т.Я.Пхакадзе) по разработанной в ней методике (А.А.Петраков). Антибактериальную терапию начинали проводить за 2 часа до операции препаратами чувствительными к микрофлоре выделенной из материала, взятого до операции. После получения результатов микробиологического исследования операционного материала антибактериальная терапия корректировалась. В послеоперационном периоде, при необходимости, антибактериальную терапию корректировали в зависимости от результатов посевов отделяемого из дренажей. Из 88 больных с нагноением в области эндопротезированного тазобедренного сустава у 54 (61,4%) были обнаружены монокультуры микроорганизмов. В 52 случаях (59,1%) выделены аэробные бактерии, в 2-х случаях (2,3%) - анаэробные. У 34 пациентов микрофлора была представлена ассоциациями аэробов (9 больных), аэробов и анаэробов (23 больных) и анаэробов (2 больных). На фоне преобладания монокультур (61,4%), обращала на себя внимание высокая частота выявления ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий (26,1%). В ходе анализа этиологической структуры гнойных осложнений было выявлено, что по количеству высеянных культур превалировали грамположительные аэробные бактерии - 58,35%, при этом в 47,4% случаев обнаружены стафилококки, в 10,95% - стрептококки. Грамотрицательная аэробная микрофлора обнаружена в 14,75% случаев. Количество культур бактерий семейства кишечных были обнаружены в 12,55% случаев, в то время как неферментирующие бактерии, прежде всего синегнойная палочка (Ps. Aeruginosa) - в 2,2%. Частота обнаружения анаэробных бактерий составила 26,9%. В составе превалировавших смешанных анаэробноаэробных культур чаще присутствовали виды Peptococcus (6,6%) и Eubacterium (8% штаммов). При определении чувствительности выделенной микрофлоры к применяемым в настоящее время антибактериальным препаратам было 12 выявлено, что при выделении из очага метициллинрезистентного стафилококка антибиотиками выбора для назначения антибактериальной терапии являлся ванкомицин (чувствительны практически все выделенные штаммы стафилококков), а также рифампицин и амикацин (чувствительность составляет 50 - 87%). Метициллинчувствительные стафилококки сохраняли высокую- чувствительность ципрофлоксацину, к оксациллину, линкомицину, цефалоспоринам, эритромицину, гентамицину (чувствительность 75 - 100%). Выделенные из гнойного очага энтерококки проявляли высокую аминопенициллинам, чувствительность а лишь грамотрицательные к аэробы ванкомицину - к и имипенему, нетилмицину, амикацину, ципрофлоксацину и цефтазидиму. По отношению к выявленным из гнойного очага облигатным- анаэробным микроорганизмам высокую активность сохранял метронидазол, карбепенемы, ко — амоксиклав и линкомицин (свыше 95% чувствительных штаммов). Из 115 больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава 79 (68,7%) больным был проведен комплекс лечебных мероприятий направленный на купирование нагноения с сохранением металлоконструкции. У 36 (31,3%) пациентов эндопротезы были удалены без попытки их сохранения. Из них нагноения в ранние сроки после операции развились у 18 больных (50%), в средние у 1 (2,8%) и в поздние сроки у 17 пациентов - 47,2%. Таким образом, в течение года после операции гнойно-воспалительный процесс развился у 19 больных (52,8%). Пациентов, у которых после проведенного комплекса лечебных мероприятий гнойно-воспалительный процесс удалось купировать на срок больше 1 года, без развития нестабильности конструкции, мы отнесли к группе больных с сохраненными эндопротезами. Пациентов, у которых после проведенного комплексного лечения 13 направленного на сохранение эндопротеза, в течение 1 года развился рецидив гнойно-воспалительного процесса или его нестабильность, мы отнесли к группе больных с неудачами проведенного сохранного лечения. На разные сроки удалось сохранить конструкции 19 пациентам (16,5% от 115 больных и 24% от 79), из которых 7м они были в последующем удалены. 60 (76%) больным эндопротез сохранить не удалось. Из них у 47 протезы были удалены и 13 от удаления отказались. Всего эндопротезы были удалены 90 (78,3%) пациентам. У всех больных удалось купировать гнойно-воспалительный процесс и достигнуть формирования опорного неоартроза в тазобедренном суставе. В результате проведенного сравнительного анализа результатов лечения было выявлено, что если из 19 больных с сохраненными эндопротезами у 14 пациентов (74%) возраст не превышал 50 лет, то у 60 больных, которым эндопротез сохранить не удалось в эту группу вошли только 33 больных (55%), а у 36 пациентов с имплантатами, удаленными без попытки к сохранению, этот показатель оказался равным 42% - 15 больных. Если у 19 пациентов, которым удалось купировать гнойно- воспалительный процесс в области стабильного эндопротеза, комплекс лечения был проведен впервые, то в группе больных с неудачами проведенного сохранного лечения из 60 пациентов 38 больным попытки купирования гнойно-воспалительного процесса предпринимались неоднократно. Из 19 больных с сохраненными эндопротезами у 11 пациентов (5 8%) нагноения развились в ранние сроки после операции, у 4 (21%) в средние сроки и только у 4 (21%) в поздние. То есть, в течение 1 года после эндопротезирования гнойно-воспалительный процесс развился и успешно был купирован у 15 (79%) больных. Мягкотканные поверхностные и глубокие нагноения развились и были купированы у 12 больных из 19. Из них у 6 пациентов воспалительный процесс был купирован после проведения курса консервативной терапии. Еще у 6 пациентов курс консервативного 14 лечения эффекта не дал и им была выполнена ревизия области эндопротеза с иссечением свищевых ходов, дренированием раны с последующим повторным проведением курса консервативной терапии. У 7 больных в ходе обследования был диагностирован остеомиелит проксимального отдела бедра. Всем больным была выполнена ревизия эндопротеза с резекционной фистулсеквестрнекрэктомией участка большого вертела бедра, дренирование раны. Из 19 больных у 16 в разные сроки развилась нестабильность имплантата с рецидивом воспаления. 7 больным имплантаты были удалены. У 8" больных" на разных этапах развилась нестабильность эндопротеза с рецидивом воспаления, но связь с ними по разным причинам прервалась и дальнейшая их судьба нам не известна. 4 пациентов продолжают наблюдаться нами в течение 1-Зх лет после проведенного лечения. Из 60 больных, у которых попытка сохранения эндопротеза закончилась неудачей, нагноения в ранние сроки-развились у 31 больного (51,7%), в средние сроки у 4 (6,7%) и в поздние у 25 пациентов (41,7%). То есть, в течение 1 года после эндопротезирования нагноения развились у 35 больных, что составляет 58,3%. В ходе анализа историй болезни и рентгенограмм 60 пациентов нами были выявлены следующие факторы, приведшие к развитию рецидива воспаления. 1. У всех 60 больных в большей или меньшей степени присутствовал хронический остеомиелит проксимального отдела бедра. 2. У 32 пациентов неудача проведенного комплекса сохранного лечения была связана с изначальной нестабильностью эндопротеза, которая была недооценена нами в ходе клинико-рентгенологического обследования. 3. У 28 больных нестабильность эндопротеза развилась после выполненных нами ревизий области инфицированного эндопротеза с резекционными фистулсеквестрнекрэктомиями проксимального отдела бедра. 15 4. 13 пациентов изначально, еще до начала проведения комплексного лечения, настаивали на сохранении металлоконструкции и даже после неудачи проведенного лечения от удаления эндопротеза отказались. 5. 38 больным хирургические попытки купирования гнойно- воспалительного процесса с сохранением эндопротеза предпринимались неоднократно. В ходе анализа сроков развития нагноительного процесса в зависимости от ранее выполненных операций на заинтересованном суставе и наличия анамнестических данных о ранее перенесенном гнойно-воспалительном процессе в его области или сепсисе удалось выяснить следующее. Средний срок развития нагноения у 36 больных, которым производились те или иные операции на заинтересованном суставе, оказался равным 1 году. Нагноение в ранние сроки развилось у 20 больных (55,6%), в средние сроки у 4 (11,1%) и в поздние у 12 пациентов (333%). Таким образом, у 24 пациентов (66,7%) гнойно-воспалительный процесс в области эндопротеза развился в течение 1 года. Средний срок развития нагноения у 66 больных, которым операции на суставе до эндопротезирования не производились, составил 2 года 8 месяцев. Нагноение в ранние сроки развилось у 29 больных (43,9%), в средние у 5 (7,6%) и у 32 пациентов (48,5%) в поздние сроки. Таким образом, нагноительный процесс в течение 1 года развился у 34 пациентов (51,5%). Средний срок развития нагноения у 13 больных с анамнестическими данными о перенесенном гнойно-воспалительными процессе в области заинтересованного сустава, либо сепсисе, оказался равным 5 месяцам. Гнойно-воспалительный процесс в области эндопротеза в ранние сроки развился у 11 больных (84,6%), а в поздние у 2х (15,4%). Таким образом, средний срок развития гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного сустава у пациентов 1 группы оказался равным 1 году, во 2 группе - 2 годам 8 месяцам и в 3 группе - 5 16 месяцам. Наиболее часто гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава в ранние сроки и в течение 1 года после операции развивались у больных 3 группы (84,6%). Менее часто у больных 1-й группы (66,7%) и на последнем месте по частоте развития нагноений оказались больные 2-й группы (51,5%). То есть, наибольший фиск, в плане развития гнойных осложнений, был связан с эндопротезированием тазобедренного сустава больным, в анамнезе которых отмечался тот или иной гнойновоспалительный процесс и у больных ранее оперированных на суставе. Другими словами проведенный анализ подтвердил известный тезис классиков метода о необходимости дифференцированного подхода к отбору больных, которым возможно выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава с благоприятным отдаленным результатом. Риск же развития рецидива гнойно-воспалительного процесса у больных, которым выполняется удаление инфицированного эндопротеза с 1 или 2-х этапным реэндопротезированием тазобедренного сустава или артродезирование сустава с использованием погружных или внешних фиксаторов представляется нам неоправданно высоким, тем более, что удаление имплантата с проведением комплекса лечебно реабилитационных мероприятий позволяет не только добиться купирования нагноительного процесса, но и обеспечить удовлетворительный функциональный результат для пациента. Результаты лечения 13 больных, у которых гнойно-воспалительный процесс области эндопротезированного тазобедренного сустава развился при наличии стабильного, не инфицированного эндопротеза с противоположной стороны оказались следующими. Средний срок развития нагноения 3 года 2 месяца. Ранние нагноения развились у 4-х больных (30,8%), нагноения в средние сроки у Зх (23,1%), в поздние сроки у 6 больных (46,1%). Таким образом, нагноения в течение 1 года после операции развились у 7 больных, что составляет 53,9%. Средний промежуток времени от начала развития гнойно-воспалительного процесса в 17 области эндопротеза до госпитализации в нашу клинику составлял 10 месяцев. Таким образом, длительно существовавший очаг нагноения (в среднем 10 месяцев) у 13 больных с двумя эндопротезами тазобедренного сустава не повлек, за собой развитие гнойно-воспалительного процесса в области стабильного эндопротеза другого сустава. Результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области реэндопротеза тазобедренного оказались следующими. Средний срок развития нагноения 1 год 1 месяц. Ранние нагноения развились у 7 пациентов (63,6%), нагноение в средние сроки развилось у 1 больного 9,1% и у Зх (27,3%) - в поздние сроки (от 1 года до 2х лет). Таким образом, в течение года после реэндопротезирования гнойновоспалительный процесс развился у 8 больных, что составляет 72,7%. У всех 11 больных в ходе реэндопротезирования был использован костный цемент. Шестерым выполнялся комплекс лечебных мероприятий направленный на сохранение реэндопротеза. Сохранить металлоконструкцию не удалось никому. 5 пациентам реэндопротезы были удалены в течение 1 года после проведения комплексного лечения направленного на сохранение имплантата и 1 пациентка от удаления отказалась. Еще 5 больным реэндопротезы были удалены без попытки сохранения. Всего было удалено 10 реэндопротезов. На основании проведенного анализа нами были выработаны абсолютные и относительные показания как к сохранению, так и к удалению эндопротеза, разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса. Абсолютные показания к сохранению эндопротеза. 1. Возраст пациента до 50 лет. 2. Ранние или средние сроки развития нагноения после эндопротезирования, т.е. не позднее 1 года после операции. 18 3. Клинически и рентгенологически (фистулографически) подтвержденный факт наличия поверхностного или глубокого мягкотканного нагноения без признаков остеомиелитического поражения костной • ткани бедра или вертлужной впадины в области стабильного эндопротеза. 4. Отсутствие в анамнезе у больного указаний на ранее проводившиеся попытки проведения хирургического сохранного лечения инфицированного стабильного эндопротеза. Относительные показания к сохранению эндопротеза. 1. 2. Возраст пациентов старше 50 лет. Поздние сроки развития нагноения после эндопротезирования, т.е. позднее 1 года после операции. 3. Рентгенологически наличия (фистулографически) ограниченного, локального подтвержденный остеомиелитического факт поражения костной ткани большого вертела или вертлужной впадины, в области стабильного эндопротеза. 4. Отсутствие в анамнезе у больного указаний на ранее проводившиеся попытки проведения хирургического сохранного лечения инфицированного стабильного эндопротеза. Абсолютные показания к удалению эндопротеза. 1. Клинически подтвержденный и факт рентгенологически наличия нагноения в (фистулографически) области нестабильного эндопротеза тазобедренного сустава независимо от возраста пациента и сроков развития нагноения. 2. Рентгенологически (фистулографически) подтвержденный факт обширного остеомиелитического поражения костной ткани проксимального отдела бедра (межвертельной области и ниже) и вертлужной впадины в области стабильного эндопротеза независимо от возраста пациента и сроков развития нагноения. 19 3. Наличие в анамнезе у больного указаний на ранее проводившиеся безуспешные попытки. хирургического сохранного лечения инфицированного стабильного эндопротеза особенно у пациентов старшего возраста (старше 50 лет), с нагноениями развившимися в поздние срокипосле операции. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса. 1. Радикальная санация местного патологического очага путем удаления всех некротизированных тканей, иссечение свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомия остеомиелитически измененных участков костной ткани с удалением нестабильного или сохранением стабильного эндопротеза. 2. Налаживание адекватного ирригационно-вакуумного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков. 3. Адекватная антибактериальная терапия: начало проведения антибактериальной терапии за 2 часа до операции препаратами широкого спектра действия с последующей их корректировкой на 1 -2 день после операции на основании данных посева операционного материала, полученных как в аэробных, так и анаэробных условиях, а затем на основании данных посевов отделяемого из дренажей. 4. Коррекция гомеостаза, иммунокоррекция. 5. Программа функционального лечения больных с целью создания опорного неоартроза, которая состоит из 3-х этапов (приводится ниже). 6. Профилактика рецидива. Мы считаем, что адекватной альтернативой как реэндопротезированию, так и артродезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах в области эндопротезированного тазобедренного сустава помимо 20 удаления инфицированного имплантата с выполнением резекционной фистулсеквестрнекркэтомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины является создание условий для формирования опорного неоартроза. С целью создания большей стабильности между резецированным проксимальным отдела бедра и верхним краем вертлужной впадины нами предложен и внедрен в практику способ создания опорной площадки по типу выемки. Способ состоит в том, что с помощью цилиндрической насадки к электрической дрели или рашпиля на верхушке санированного проксимального отдела бедра между малым и остатком большого вертелов в сагитальном направлении выпиливается округлая выемка. Затем больной переводится в горизонтальное положение рана дренируется, оперируемая нижняя конечность отводится под угол в 45 градусов и укладывается на дополнительный стерильный операционный стол с фиксацией стопы в функционально правильном нейтральном положении.. После чего рана послойно ушивается наглухо. По окончании операции пациент с фиксированной в деротационной шине нижней конечностью без изменения заданного угла отведения и функционально правильной нейтральной позицией стопы доставляется в палату. Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины. Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции выемка создает условия для большей стабильности, одновременно формируются рубцы, которые также принимают участие в стабилизации суставных концов. В более поздние сроки после операции дозированная осевая нагрузка обеспечивает является формирование функциональным некоего подобия раздражителем, сустава, который а тренировка околосуставных мышц не только повышает его стабильность, но и позволяет в большей или меньшей степени восстановить локомоторную функцию. 21 Нами совместно с отделением реабилитации ЦИТО (зав. отд. проф. М.Б.Цыкунов) разработана относительно несложная, практически во всех случаях выполнимая и эффективная программа функционального лечения больного после удаления эндопротеза тазобедренного сустава с целью создания опорного неоартроза. Эта программа является составной частью комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями в области эндопротезированного тазобедренного сустава и состоит из 3 этапов. Программа функционального лечения больных с целью создания опорного неоартроза. A. Ранний послеоперационный период (постельный режим до 30 дня после операции). 1-А. Ранний послеоперационный период - до 10 дня после операции. 2-А. Ранний послеоперационный период - с 10 по 20 день после операции. 3-А. Ранний послеоперационный период — с 20 по 30 день после операции. Б. Поздний послеоперационный период (с 30 дня и до выписки больного из стационара). B. Период реабилитации в амбулаторных условиях (до 6-8 месяцев после выписки больного из стационара). Суть этих реабилитационных мероприятий состоит в том, что лечебная гимнастика для мышц оперированной конечности и туловища начинается с раннего послеоперационного периода в постельном положении с минимального числа упражнений и проводится в возрастающем темпе с течением времени. Ранний послеоперационный период 1-А - до 10 дня после операции: в горизонтальном положении отведения конечности под 45 градусов, со стопой фиксированной в нейтральном положении деротационной шиной проводятся изометрические упражнения для мышц оперированной конечности и щадящие пассивно активные сгибания в коленном суставе и присаживание в постели с использованием Балканской рамы до 5-10 минут 3 раза в день. 22 Ранний послеоперационный период 2-А — с 10 по 20 день после операции: на фоне продолжающихся упражнений, больной обучается свободному сидению в постели со спущенной здоровой ногой, и продолжительность занятий увеличивается до 10-15 минут 3 раза в день. В комплекс включаются упражнения по сгибанию и разгибанию туловища до 50-100 раз в сутки. Ранний послеоперационный период 3-А - с 20 по 30 день после операции: продолжительность проведения занятий гимнастикой увеличивается до 2030 минут 3 раза в день. Добавляют упражнения по активному сгибанию ноги в коленном суставе с попытками отрывать разогнутую оперированную ногу от постели до 100 раз в день. Б. Поздний послеоперационный период - с 30 дня до выписки больного из стационара: продолжительность занятий увеличивается до 30-40 минут 3 раза в день. Активные сгибания ноги в коленном суставе с попытками ее отрыва от постели увеличивают до 200 раз в день. Больного обучают стоянию и ходьбе на костылях с отведенной конечностью под угол в 30-35 градусов в обуви с набойкой для компенсации укорочения до 5 минут 3 раза в день. Добавляют упражнения по сгибанию и отведения ноги из положения стоя до 10-15 упражнений 3 раза в день. В. Период реабилитации больного в амбулаторных условиях: на фоне продолжающегося реабилитационного комплекса из положения лежа и стоя до 45 минут 3 раза в день количество всех упражнений увеличивают до 100 в день. Больной ходит на отведенной конечности до 30 минут в день с нагрузкой на ногу до 10-15% от нормы с ежемесячным увеличением нагрузки еще на 10-15% а продолжительности ходьбы на 30 минут. К 4-6 месяцу после выписки угол отведения конечности уменьшается до 15-20 градусов с соответствующим уменьшением высоты набойки. Для разгрузки используется трость. К 6 месяцу конечность приводится в функциональное положение, набойка уменьшается до удобной высоты. Больной ходит с тростью. 23 Выводы. 1. Наличие указаний в анамнезе пациента на имеющийся или ранее имевшийся гнойно-некротический процесс, а также на те или иные оперативные вмешательства на заинтересованном тазобедренном суставе значительно повышают риск развития гнойных осложнений после эндопротезирования и особенно реэндопротезирования данного сустава.. 2. Больным сравнительно молодого возраста (до 50 лет) с мягкотканными нагноениями, развившимися в области стабильного эндопротеза тазобедренного сустава в ранние или средние сроки после операции, показано направленных на проведение купирование комплекса лечебных мероприятий, гнойно-воспалительного- процесса с сохранением имплантата. 3. Проведение мероприятий для разработанного больных с нами комплекса гнойными лечебных осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава при дифференцированном подходе к удалению или сохранению эндопротеза в зависимости от его стабильности, возраста больного, сроков развития нагноения и его распространенности позволяет в подавляющем, большинстве случаев ликвидировать нагноительный процесс. 4. Больным с гнойно-воспалительным процессом, развившимся в области нестабильного эндопротеза, пациентам с остеомиелитическим поражением проксимального отдела бедра и вертлужной впадины в области стабильной конструкции, а также пациентам, особенно пожилого и старческого возраста, в анамнезе которых имеются безуспешные попытки хирургического эндопротеза, купирования показано нагноительного удаление имплантата процесса с в созданием области опорного неоартроза в тазобедренном суставе независимо от возраста и срока давности развития гнойно-воспалительного процесса. 5. Микробиологическими исследованиями установлено, что в этиологической структуре гнойных осложнений после эндопротезирования 24 тазобедренного сустава по количеству высеянных культур превалировали грамположительные аэробные бактерии - 58,35%, при этом в 47,4% случаев обнаружены стафилококки, в 10,95% - стрептококки. Грамотрицательная аэробная микрофлора обнаружена в 14,75% случаев, анаэробные бактерии 26,9%. Высеваемость микроорганизмов из гнойного очага в монокультуре отмечена у 61,4% больных, в ассоциациях у 38,6%. Анализ проведенных микробиологических исследований показывает, что до настоящего времени не существует ни одного универсального антибактериального, против всех выявляемых из гнойного очага микроорганизмов, препарата. 6. больных, Разработанный нами лечебно-реабилитационный комплекс для перенесших удаление инфицированного эндопротеза с резекционной фистулсеквестрнекрэктомией проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорной площадки, позволяет во всех случаях как купировать нагноительный процесс, так и сформировать опорный неоартроз в тазобедренном суставе с удовлетворительным функциональным результатом. Список опубликованных работ. 1. «Гнойные осложнения при погружном остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов». // Тезисы докладов 2й Всесоюзной конференции - Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционных клиниках. Москва. 1988г, Ч 1. с. 204-206. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон., В.М.Меленькова., ЗЛ.Миквабия.,., А.А.Покрывалов., В.Ю.Фузайлов). 2. «Антибактериальная химиотерапия при остеомиелитах и артритах анаэробной этиологии». // Тезисы докладов 2й Всесоюзной конференции -Актуальные вопросы клинической неинфекционных клиниках. Москва. 1988г, Ч А.А.Петраков., З.И.Уразгильдеев., микробиологии в 1. с. 205-206. (соавт. Н.Е.Махсон., Г.Г.Окроперидзе., Ф.Г.Щербин). 25 3. «Стабильность резистентности к антибиотикам облигатных анаэробов, выделенных при гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов». // Тезисы докладов Всесоюзного семинара - Современные проблемы антибиотикорезистентности. Москва. 1988г, с. 65-66. (соавт. Г.Г.Окроперидзе., А. А.Петраков З.И.Уразгильдеев., Ф.Г.Щербин). 4. «Особенности лечения гнойных процессов анаэробной этиологии». // Сборник - Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолога ортопедических больных. Москва. 1991г, с. 73-78. (соавт. З.И.Уразгильдеев., А.А.Петраков., Д.Г.Щербин). 5. «Лечение нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава». // Сборник докладов 6 съезда травматологов и ортопедов России, г. Нижний Новгород. 9-12 сентября 1997г. с. 510. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон). 6. «Результаты лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов». // Материалы научной конференции Современные технологии в травматологии и ортопедии. 1999г, Москва. ЦИТО. с. 47-48. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон). 7. «Опыт лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов». // Журнал «Вестник травматологии о ортопедии им. Н.НЛриорова» 1999г, N 1. с. 11-16. (соавт. З.И.Уразгильдеев). 8. «Особенности лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов». // Материалы международной конференции «Эндопротезирование крупных суставов».Москва. 2000г, с. 111-112. (соавт. З.И.Уразгильдеев). 9. «Опыт лечения гнойно-воспалительных процессов тазобедренного сустава». // Материалы научно практической конференции Заболевания и повреждения тазобедренного сустава. г.Рязань. 2000г, с. 75-78. (соавт. З.И.Уразгильдеев). 10. сустава у «Гнойно-воспалительные процессы в области тазобедренного травматолого-ортопедических больных: микробиологические 26 аспекты». // Н.Н.Приорова». Журнал «Вестник 2002г, N 1. травматологии с. 66-69. и (соавт. ортопедии им. ТЯ.Пхакадзе., З.И.Уразгильдеев., Г.Г.Окроперидзе., О.В.Савостьянова). 11. «Результаты лечения гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава». // Тезисы докладов 13 научно практической конференции SIKOT. 23-25 мая 2002г, С - Петербург, с. 90-91. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Ю.В. Поляничко). 12. «Система реабилитационных мероприятий при гнойных процессах тазобедренного сустава». // Материалы пятой городской научнопрактической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». Москва. 2002г. с. 98-99. (соавт. З.И.Уразгильдеев, М.Б.Цыкунов). 13. «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии: микробиологические аспекты». // Сборник тезисов 7 съезда травматологов ортопедов России. г.Новосибирск. .18-20 сентября 2002г, том 1 с. 353-354. (соавт. ТЯ.Пхакадзе., ГГ.Окроперидзе., З.И.Уразгильдеев., Н.К.Вабищевич). 14. «Опорный неоартроз как альтернатива реэндопротезированию и артродезу при гнойных процессах в области тазобедренного сустава». // Журнал «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова». 2003 г, N 2. с. 48-56. (соавт. 3И.Уразгильдеев., М.Б.Цыкунов). Список изобретений и рационализаторских предложений по теме диссертации. 1. «Способ создания опорного неоартроза тазобедренного сустава» Заявка N 2003115701. на получение патента (соавт. З.И.Уразгильдеев) с приоритетом от 27.05.2003г. 2. «Способ создания опорной площадки на проксимальном отделе бедра у больных после удаления эндопротеза тазобедренного сустава по поводу нагноения». Удостоверение на рационализаторское предложение N 3311. от 24.03.2003г. (соавт. З.И.Уразгильдеев., О.М.Бушуев). 27
