возможности визуального анализа кардиотокограмм в оценке

Публикация. - Медицинская панорама.-2010.- № 6 (114).- С.33 – 37.
Е.Н.ЗЕЛЕНКO
ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛЬНОГО АНАЛИЗА
КАРДИОТОКОГРАММ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В
АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск.
Внутриматочная гипоксия и асфиксия плода и новорожденного
являются ведущими причинами перинатальных потерь, заболеваемости, а
также факторами риска развития соматических, психических нарушений и
инвалидизации подрастающего поколения [1].
Наиболее широко применяемым методом выявления гипоксии плода
является кардиотокография [2, 3]. В настоящее время ни одно заключение о
состоянии плода не принимается без учета данных кардиотокографического
исследования.
традиционно
К
кардиотокографическим
относят
следующие
признакам
особенности
гипоксии
сердцебиений
плода
плода:
децелерации, брадикардию, тахикардию, немой и синусоидальный базальный
ритм [4]. Однако в практической работе ожидание появления на КТГ
традиционного набора изменений сердечного ритма нередко приводит к
недооценке тяжести уже развившейся гипоксии плода, а иногда — к
бесполезным
экстренным
родоразрешениям,
что
увеличивает
число
кесаревых сечений без существенного уменьшения перинатальных потерь
[5].
Цель
настоящего
исследования
—
установить
информативность
классических кардиотокографических признаков при гипоксии и при
удовлетворительном состоянии плода в антенатальный период.
Материалы и методы исследования. Информативность визуальных
критериев в оценке состояния плода исследована путем анализа 61 КТГ,
зарегистрированных у 26 женщин за неделю до антенатальной гибели плода,
и 189 КТГ контрольной группы, зарегистрированных у 111 женщин в
антенатальный период, родивших детей с оценкой по шкале Апгар более 7
баллов, у которых ранний неонатальный период протекал без особенностей.
В исследование включены случаи дородовой гибели плодов, которые
удовлетворяли следующим условиям.
Срок беременности превышал 30
недель гестации, основной причиной смерти или ее осложнением была
антенатальная асфиксия (по данным патологоанатомического исследования)
Регистрация 80% КТГ была произведена с помощью прибора
«Corometrics» (США), 16% ─ монитором «Sonicaid» (Англия) и ещё 4%
другими видами кардиомониторов. Частота ультразвука была 1 МГц и более,
длительность импульса - 92 нс, частота импульсов - 2 кГц и более,
максимально регистрируемый диапазон межударных интервалов ― от 250 до
2000 мс, минимальный ― от 286 до 1200 мс, точность 0,5%.
При визуальном анализе КТГ учитывались следующие показатели
сердечного ритма плода: базальная частота (уд/мин);
вариабельность
базального ритма (уд/мин); присутствие акцелераций и децелераций, немого
и синусоидального ритма. Визуальная оценка КТГ проводилась согласно
критериям и рекомендациям, разработанным на заседании перинатального
комитета ФИГО (Международной Федерации акушеров и гинекологов) в
Цюрихе в 1985 г. и Национальным институтом Здоровья Ребенка и Развития
Человека США в 1997 году [6, 7], а также с учетом учебных и методических
пособий Российской Федерации и Республики Беларусь [4, 8, 9].
За нормальный уровень базального ритма принималась частота в
пределах от 120 уд/мин до 160 уд/мин. Понижение ниже 120 уд/мин
определяли как брадикардию, повышение выше 160 уд/мин – как тахикардию
[4; 8].
Следуя
последним
рекомендациям
большинства
исследователей,
учитывали один показатель вариабельности базального ритма - амплитуду
осцилляций, её среднюю величину [6; 7; 9]. Верхняя граница патологических
значений амплитуды вариабельности определена в 3 уд/мин [4; 8]. Нижняя
граница нормы по данным литературы может быть 3 уд/мин [6], 5 уд/мин [8],
6 уд/мин [7], 7 уд/мин [4] и 10 уд/мин [10]. Поэтому нами исследована
диагностическая информативность интервалов амплитуды вариабельности
менее 3 уд/мин, 3-6 уд/мин, 7-10 уд/мин и более 10 уд/мин.
Акцелерации определяли как учащение СР на 15 уд/мин и более по
сравнению с базальным ритмом и продолжительностью 15 секунд и более, но
не более 10 минут [9, 11].
Децелерации определяли как урежение СР на 15 уд/мин и более по
сравнению с базальным ритмом и продолжительностью 15 секунд и более, но
не более 10 минут [9].
Синусоидальный ритм определяли визуально по наличию колебаний,
имеющих правильный характер и напоминающих синусоиду [4; 8].
Немой или линейный ритм определяли как КТГ близкую к прямой
линии, с амплитудой осцилляций 3 уд/мин и менее [4, 8].
При сравнении двух независимых групп по качественному признаку при
установлении нормального распределения (если n×р>5 и n×(1-р)>5, где n –
количество наблюдений, р – относительная частота, выраженная в доле от
единицы) использовали критерий Стьюдента. При сравнении больше двух
независимых групп по качественному признаку использовали критерий χ 2 с
учетом ожидаемых чисел. При сравнении двух групп с учетом ожидаемых
частот
χ2 критерий
ожидаемых значений
применяли с поправкой Йейтса. Когда при учете
χ2 критерий
был неприменим, использовали
двусторонний вариант точного критерия Фишера. Для сравнения двух
независимых групп по качественному признаку и оценке воздействия
факторов использовали также такой показатель как отношение шансов –
отношение шансов события в одной группе к шансам данного события в
другой [12 - 14].
Для исследования статистических связей изучаемых количественных
параметров применялись непараметрический метод корреляционного анализа
Спирмана. При оценке связей между двумя группами по качественному
бинарному признаку использовали анализ ассоциаций. При оценке связей
более чем в двух группах по качественному порядковому признаку
применяли
метод
многомерного
статистического
анализа
–
анализ
соответствий. С его помощью оценивали связи группировочных и
качественных признаков по величине инерции (мере связи, называемой в
статистике показателем сопряженности) и проводили оценку значимости
выявленных связей по критерию χ2, связанному с коэффициентом
сопряженности φ2 по формуле:
φ2 = χ2/ n
Как и по показателю инерции φ2 по критерию χ2 так же оценивали силу
и устойчивость связи признаков [14]. Как и проведении корреляционного
анализа сила взаимосвязи оценивается по величине коэффициента связи или
сопряженности: при величине коэффициента равным или менее 0,25
констатировали наличие слабой взаимосвязи, при величине от 0,25 до 0,75 –
умеренной, при величине равной или более 0,75 – сильную взаимосвязь.
Для оценки эффективности диагностического теста использовали
показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности
положительного и отрицательного результата теста. Чувствительность
определялась как доля лиц с положительным результатом теста в популяции
с изучаемым заболеванием; специфичность – доля лиц с отрицательным
результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Прогностическая
ценность
положительного результата теста – это вероятность наличия
заболевания при положительном результате теста; прогностическая ценность
отрицательного результата теста – вероятность отсутствия заболевания при
отрицательном результате теста. Обобщенный показатель - точность –
соответствовал
доле
правильных
результатов
в
общем
количестве
результатов как положительных, так и отрицательных [13].
Результаты и их обсуждение. Из 189 КТГ контрольной группы в 181
КТГ базальный ритм колебался в границах 120-160 уд/мин, из 61 КТГ
основной группы ─ в 52 КТГ. Статистически значимо чаще базальный ритм в
пределах нормальных значений встречался в контрольной группе (таблица
1). Отношение шансов составило 4 (Р95% = 2 - 10).
Таблица 1 ― Относительная частота отклонения базального уровня СР при
развитии антенатальной гипоксии и при удовлетворительном состоянии
плода
Уровень базального ритма
Группа КТГ
120-160 уд/мин
>160 уд/мин
<120 уд/мин
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
контрольная (n = 189)
96
92 - 98
3
1-7
1
0-4
основная (n = 61)
85
74 - 93
3
0- 11
12
5 - 22
р
<0,01
>0,05
<0,001
Базальный ритм более 160 уд/мин встретился в 6 КТГ контрольной
группы и в 2 КТГ основной группы. Статистически значимых различий по
этому показателю между группами выявлено не было. Базальный ритм более
180 уд/мин не наблюдался ни в одной КТГ. Базальный ритм менее 120
уд/мин встретился в 2 КТГ контрольной группы и в 7 КТГ основной группы.
Чувствительность брадикардии для определения состояния плода была 12%
(Р95% = 5 - 22%), а специфичность - 99% (Р95% = 96 - 100%), отношение шансов
составило 12 (Р95% = 2 - 44). Базальный ритм менее 110 уд/мин был только в
одной КТГ основной группы (р>0,05).
Результаты
исследования
диагностической
информативности
интервалов амплитуды вариабельности СРП менее 3 уд/мин, 3-6 уд/мин, 7-10
уд/мин и более 10 уд/мин представлены в таблице 2.
Таблица 2 ― Относительная частота встречаемости различных вариантов
амплитуды вариабельности базального ритма СР при развитии гипоксии и
при удовлетворительном состоянии плода во время беременности
Амплитуда вариабельности базального ритма
Группа КТГ
контрольная
(n=189)
основная
(n = 61)
р
>10 уд/мин
7-10 уд/мин
3-6 уд/мин
<3 уд/мин
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
9
5 - 14
28
22 - 35
57
50 - 64
6
3 - 10
2
0-9
5
1 -14
57
45 - 70
36
24 - 48
>0,05
<0,001
>0,05
<0,001
Из 189 КТГ контрольной группы в 16 амплитуда вариабельности
базального ритма была более 10 уд/мин, в основной группе - в 1 КТГ из 61.
Такая вариабельность результатам наших исследований в антенатальном
периоде встречалась редко в обеих группах.
Вариабельность базального ритма от 7 до 10 уд/мин наблюдалась в 53 из
189 КТГ контрольной группы и только в 3 из 61 КТГ основной (р<0,001).
Чувствительность значения амплитуды вариабельности менее 7 уд/мин
составила 93% (Р95% = 84 - 98%), специфичность – 37% (Р95% = 30 - 44%),
отношение шансов составило 8 (Р95% = 3 - 20).
Вариабельность базального ритма от 3 до 6 уд/мин наблюдалась в
группах с одинаковой частотой - в 108 КТГ контрольной группы и в 35 КТГ
основной. Различия в частоте встречаемости КТГ с данным интервалом
амплитуды осцилляций в группах сравнения были статистически не значимы.
Вариабельность базального ритма менее 3 уд/мин наблюдалась в 12 КТГ
контрольной группы и в 22 КТГ основной. Чувствительность значения
амплитуды вариабельности менее 3 уд/мин была 36%, специфичность - 94%
(таблица 2).
Акцелерации встретились в 80 КТГ контрольной группы и только в 1
КТГ
основной
(таблица
3).
По
результатам
наших
исследований
прогностическое значение присутствия акцелераций составило 99% (Р95% = 93
- 100%), но прогностическое значение их отсутствия ─ 36% (Р95% = 29 - 43%).
Таблица 3 ― Относительная частота встречаемости синусоидального ритма,
акцелераций и децелераций на КТГ при развитии антенатальной гипоксии и
при удовлетворительном состоянии плода
Критерий оценки КТГ
синусоидальный
акцелерации децелерации
ритм
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
Группа КТГ
контрольная (n = 189)
основная (n = 61)
0
11
р
0-2
5 - 22
<0,001
42
2
35 - 49
0-9
<0,001
2
10
1-5
4 - 20
<0,01
Для физиологического СРП характерно отсутствие децелераций.
Децелерации встретились в 4 КТГ контрольной группы и в 6 КТГ основной.
Чувствительность данного критерия составила 10%, специфичность 98%
(таблица 3).
Синусоидальный ритм встретился в 7 КТГ основной и не был отмечен в
контрольной группе, различия с учетом двустороннего варианта точного
критерия
Фишера
Чувствительность
были
статистически
присутствия
значимые
синусоидального
ритма
(таблица
была
3).
11%,
специфичность ─ 100%.
Акцелерации и амплитуда вариабельности от 7 уд/мин и более
наблюдались в 47 КТГ контрольной группы (25%, Р95% = 19 -32%).
В 55 КТГ (29%, Р95% = 23 - 36%) контрольной группы присутствовал как
минимум один признак удовлетворительного состояния плода. В 33 КТГ на
фоне амплитуды вариабельности 3-6 уд/мин встречались акцелерации. В 22
КТГ на фоне амплитуды вариабельности от 7 уд/мин и более акцелерации
отсутствовали.
В целом признаки благополучия в том или ином сочетании встретились
в 102 КТГ контрольной группы. Специфичность критериев визуальной
оценки КТГ составила 54% (Р95% = 47 - 61%).
Однако в 87 (46%, Р95% = 39 - 53%) КТГ контрольной группы не было ни
одного признака удовлетворительного состояния плода – отсутствовали
акцелерации, и амплитуда вариабельности не превышала 6 уд/мин.
Из 61 КТГ основной группы в 7 КТГ наблюдался синусоидальный ритм.
Безусловно патологический базальный ритм менее 110 уд/мин наблюдался
только в одной КТГ основной группы, и эта КТГ была одной из 7 КТГ с
синусоидальным ритмом. Данная КТГ была зарегистрирована за час до
антенатальной гибели. 22 КТГ
основной группы представляли собой
«немой» тип, из этих 22 в 4 на фоне «немого» типа наблюдались
децелерации. Децелерации встретились ещё в 2 КТГ: в одной на фоне
амплитуды вариабельности более 10 уд/мин, во второй на фоне амплитуды
вариабельности в интервале от 3-6 уд/мин. Таким образом, такие признаки
неблагополучия как брадикардия, децелерации, синусоидальный и немой тип
присутствовали в 31 КТГ основной группы, и можно было констатировать
неудовлетворительное состояние плода. В оставшихся 30 КТГ (49%, Р 95% =
37 - 62%) отсутствовали как патологические признаки, так и признаки
благополучия. Амплитуда вариабельности наблюдалась в интервале 3-6
уд/мин, акцелерации наблюдались только в одной.
По КТГ, которые составили 47% от всех зарегистрированных в
антенатальном периоде, невозможно было дифференцировать состояние
плода, опираясь на традиционные критерии оценки.
Согласно данным литературы при визуальном анализе КТГ безусловно
патологическими признаками считаются брадикардия, децелерации, немой и
синусоидальный ритмы [4, 8]. В то же время в соответствии с теми же
данными у большинства плодов, находившихся в критическом состоянии,
базальный уровень сердечного ритма сохранялся в пределах нормы, а
брадикардия появлялась незадолго до антенатальной гибели плода [4, 15].
Децелерации имели место только у половины плодов за сутки до
антенатальной гибели [16, 17] или рожденных с ацидемией [18, 19]. Поэтому
децелерации в антенатальном периоде относятся к поздним признакам
дистресса плода. Результаты нашего исследования подтверждают данные
литературы.
В настоящее время между исследователями пока еще нет соглашения по
граничным значениям нормальных и патологических параметров КТГ. Так,
например, в отношении физиологических границ уровня базального ритма в
литературе можно встретить следующие значения: 150 уд/мин [6] и 160
уд/мин [4, 8], 170 [6] и 180 уд/мин [4, 8]. Подозрительным считается уровень
базального ритма по данным одних авторов в пределах от 150-170 уд/мин [6],
по данным других ― 160-180 [8].
По результатам нашего исследования колебания уровня базального
ритма в пределах 120-160 уд/мин статистически значимо чаще наблюдались в
контрольной группе. Не было разницы между частотой встречаемости КТГ с
тахикардией. Брадикардия статистически значимо чаще отмечалась в
основной группе, но ее чувствительность составила только 12%. Однако она
почти не наблюдалась в контрольной группе. При уровне базального ритма
менее 120 уд/мин вероятность развития гипоксии плода увеличивалась в 12
раз.
Децелерации имели место только в 10% КТГ основной группы.
Большинство из них наблюдались уже на фоне сниженной вариабельности
СРП (на фоне немого типа КТГ).
Синусоидальный ритм по данным литературы встречается относительно
редко ─ 1,6 на 1000 КТГ во всей популяции и 1 на 9 КТГ при критическом
состоянии плода [19]. Наблюдаемая частота синусоидального ритма в нашем
исследовании совпала с литературными данными ─ в 7 из 61 КТГ основной
группы. Споры о значении синусоидального ритма в диагностике состояния
плода продолжаются до сих пор [20 - 23]. Большинство авторов склоняются
тому, что синусоидальный ритм является свидетельством критического
состояния
плода.
В
настоящее
время
выделяют
низкочастотный
синусоидальный ритм (одно колебание в 2-3 минуты), который связывают с
заболеванием и неблагоприятным исходом беременности для плода, и
высокочастотный синусоидальный ритм (2-5 колебаний за минуту), который
связывают
с
анемией
плода,
вызванной
резус-сенсибилизацией,
кровотечением у матери или плода или внутричерепным кровоизлиянием у
плода [15, 22]. По результатам нашего исследования чувствительность
синусоидального ритма составила 11%. Синусоидальный ритм не встретился
в КТГ контрольной группы, специфичность ─ 100%.
По нашим данным одним из наиболее информативных патологических
признаков являлся немой тип КТГ. В классическом варианте он определяется
5 признаками: нормальным уровнем базального ритма,
амплитудой
осцилляций 0-3 уд/мин, частотой осцилляций 0-3 мин-1, отсутствием
акцелераций, пролонгированными децелерациями в ответ на спонтанные
сокращения матки [8]. Однако в последние годы для характеристики этого
ритма используют только один параметр ─ амплитуду осцилляций [6, 7, 9].
В нашем исследовании в основной группе немой тип, то есть КТГ с
амплитудой вариабельности базального ритма менее 3 уд/мин, был в 22
записях, из них в 4 встретились децелерации. Частота осцилляций в КТГ с
немым типом по нашим наблюдениям колебалась от 1 до 7 мин-1.
Чувствительность немого типа КТГ в нашем исследовании составила 36%,
специфичность ─ 94% (таблица 2).
Присутствие акцелерации на КТГ традиционно считается признаком
удовлетворительного
состояния
плода.
Однако
специфичность
этого
критерия, по литературным данным, составляет 50% [24]. То есть
акцелерации отсутствуют на КТГ почти половины плодов, находящихся в
удовлетворительном состоянии, что связывают с периодом «тихого сна»
здорового плода [25, 26]. Данные литературы подтвердились и результатами
нашего исследования: акцелерации отсутствовали в 98% КТГ основной
группы (чувствительность) и присутствовали в 42% КТГ контрольной
группы (специфичность).
В отношении нижней границы нормы амплитуды вариабельности
сердечного ритма в литературе встречаются разные рекомендации. Наиболее
часто встречается предложение оценивать как патологическую амплитуду
вариабельности базального ритма менее 5 уд/мин, как норму ─ от 5 до 25
уд/мин, а амплитуду от 5 до 10 уд/мин ― тревожной [6]. Также имеются
рекомендации оценивать патологической амплитуду осцилляций менее 3
уд/мин [26]. Кроме того, можно встретить и следующие определения:
неопределяемая вариабельность, минимальная вариабельность - амплитуда
от неопределяемой до 5 уд/мин; умеренная - от 6 до 25 уд/мин; значительная
─ > 25 уд/мин [7]. В последние годы появились рекомендации о выделении
следующих интервалов амплитуды осцилляций: > 15 уд/мин, 7-15 уд/мин, 3-6
уд/мин и 0-3 уд/мин [4].
По результатам наших исследований при амплитуде вариабельности
базального ритма 7 уд/мин и более шансы родиться в удовлетворительном
состоянии повышались в 8 раз по сравнению с теми, у кого амплитуда
вариабельности СР оказывалась менее 7 уд/мин. Чувствительность значения
амплитуды вариабельности менее 7 уд/мин составила 93%, специфичность 37%. Это означает, что при развитии гипоксии у 93% плодов амплитуда
вариабельности СР была менее 7 уд/мин, но такая же амплитуда
вариабельности базального ритма наблюдалась и у 63% плодов, находящихся
в удовлетворительном состоянии.
По результатам нашего исследования с одинаковой частотой более чем в
половине КТГ как основной так и в контрольной группы амплитуда
вариабельности СР колебалась от 3 до 6 уд/мин. То есть при амплитуде
осцилляций на КТГ от 3 до 6 уд/мин состояние плода с равной вероятностью
могло быть и удовлетворительным и крайне тяжелым, вплоть до гибели.
Анализ вариабельности амплитуды осцилляций в сочетании с такими
критериями как акцелерации, децелерации, немой и синусоидальный ритм,
бради- и тахикардия позволял уточнить состояние плода в части наблюдений.
Однако 46% КТГ контрольной группы
и 49% основной оказались
однородными по традиционно учитываемым критериям. Дифференцировка
состояния плода по ним была невыполнима. Этот результат соответствует
данным литературы. Так анализ критериев Доуза-Редмана, в основе которых
лежит точный математический расчет вариабельности СРП, не позволяет
дифференцировать состояние плода при нормальном течении антенатального
периода в фазу «тихого сна» [15], в которой он проводит третью часть своей
жизни [25].
Таким образом, полученные результаты оценки КТГ
соответствуют
данным
литературы.
Согласно
в целом
последним
точность
прогнозирования удовлетворительного состояния плода и новорожденного
при проведении мониторирования ЧСП колеблется от 94 до 99%. Однако,
вероятность ацидоза у плода и низкой оценки по шкале Апгар при появлении
патологических изменений в записи ЧСП составляет только около 50% [24].
Нами подтверждено, что децелерации, синусоидальный и немой тип
КТГ являлись поздними и редкими признаками развития гипоксии плода в
антенатальном периоде. Они характеризовались высокой специфичностью,
но низкой чувствительностью. Акцелерации по нашим данным явились более
информативным критерием оценки состояния плода во время беременности,
однако при высокой чувствительности специфичность их достигала только
42% (Р95%= 35 - 49%). В 58% КТГ, зарегистрированных при исследовании
плодов, находящихся в удовлетворительном состоянии, акцелераций не
было.
В
целом,
признаки
удовлетворительного
состояния
плода
присутствовали в 103 из 250 проанализированных КТГ, зарегистрированных
в антенатальный период. Из этих 103 КТГ 102 были контрольной группы.
Прогностическая точность учитываемых в настоящее время признаков
благополучного состояния плода составила 99% (Р95% = 95 - 100%). Но эти
признаки отсутствовали в 60 КТГ основной и 87 КТГ контрольной группы.
Прогностическая точность отсутствия
признаков удовлетворительного
состояния плода составила 41% (Р95% = 33 - 49%). Из 61 КТГ основной
группы в 60 КТГ отсутствовали признаки благополучия плода ―
чувствительность визуального анализа КТГ в антенатальный период
составила 98% (Р95% = 91 - 100%). Однако из 189 КТГ контрольной группы
только
в
102
КТГ
имелись
особенности,
характерные
для
удовлетворительного состояния плода ― специфичность была 54% (Р95% = 47
- 61%). Общая диагностическая эффективность составила 65% (доля
правильных результатов в общем количестве результатов, Р95% = 59 - 71%).
(Расчеты произведены по рекомендациям Р.Флетчера и соавторов, 1998
г.[13]).
Таким образом, полученные данные указывают на то, что децелерации,
синусоидальный и немой тип КТГ являлись поздними и редкими
проявлениями гипоксии плода в антенатальный период. Эти признаки
обладали высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. При этом
акцелерации были более информативными критериями оценки состояния
плода в антенатальный период, однако при высокой чувствительности их
специфичность достигала только 42% (Р95%= 35 - 49%).
46% КТГ контрольной и 49% основной группы были однородными по
учитываемым критериям. Поэтому дифференцировка состояния плода по
ним была проблематична.
Используемые в настоящее время показатели состояния плода обладают
высокой чувствительностью и прогностической значимостью определения
удовлетворительного состояния плода, но низкой специфичностью и
прогностической ценностью отсутствия признаков благополучия.
Литература.
1. Курцер, М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: автореф.
дис. ...д-ра мед. наук: 14.00.01 / М.А.Курцер; Рос. гос. мед. ун-т. — М.,
2001.— 49 с.
2. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке
состояния плода в III триместре беременности / В.И. Кулаков [и др.] //
Акушерство и гинекология ─ 2001. ─ №5. ─ С.12-16.
3. Dildy, G.A. Fetal pulse oximetry: a critical appraisal / G.A.Dildy // Best.
Pract. Clin. Obstet. Gynaecol. ─ 2004.─ Vol.18, № 3.─P.477-484.
4. Воскресенский, С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография.
Допплерометрия. Биофизический профиль: учеб. пособие /
С.Л.Воскресенский. – Минск: Книжный Дом, 2004. – 304 с.
5. Williams, B. Cardiotocography and medicolegal issues / B.Williams,
S.Arulkumaran // Best. Pract. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2004. - Vol.18, №3. P.457-466.
6. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков [и др.]. – М.:
Издательство «Триада-Х», 1998. – 531 с.
7. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation /
National Institute of Child Health and Human Development Research Planning
Workshop // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1997.─ Vol. 177, №12.─ P. 1385-1390.
8. Комплексный метод диагностики внутриутробной гипоксии и
асфиксии плода: метод. рекомендации / Минск, НИИ охраны материнства
и детства; сост. С. Р. Мазитов, Т. В. Покина, О. Н. Харкевич, В.А.
Лискович. ─ Минск, 2003. ─ 27 с.
9. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода /
М.В.Медведев, Е.В.Юдина. - М.: РАВУЗДПГ- 1998.- 208 с.
10. A scoring system for nonstressed antepartum fetal heart rate monitoring. /
E. R. Lyons [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1979.─ Vol. 133, №3.─ P. 242
-246.
11. Герасимович, Г.И. Акушерство: учеб. пособие / Г.И.Герасимович. –
Минск: Беларусь, 2004.- 815 с.
12. Гланц, Стентон. Медико-биологическая статистика: пер. с англ./
С.Гланц. - М.: Практика, 1999.- 459 с.
13. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной
медицины: пер. с англ./ Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер; под общ. ред.
С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского. - М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.
14. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных
медицинских исследований / В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев.- СПб.: ВМА,
2002.- 266с.
15. Pardey, J. A computer system for the numerical analysis of nonstress tests /
J.Pardey, M.Moulden, C.W.G.Redman // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 2002.─
Vol.186, № 5.─P.1095-1103.
16. Dawes, G.S. Short-term fetal heart rate variation, decelerations, and
umbilical flow velocity waveforms before labor / G.S.Dawes, M.Moulden,
C.W.G.Redman // Obstet. Gynecol.─ 1992.─ Vol. 80, № 4.─ Р. 673- 678.
17. Nonstressed fetal heart rate monitoring in the antepartum period /
F.Rochard [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1976.─ Vol. 126, №3.─ P. 699706.
18. Computerized analysis of fetal heart rate in postterm pregnancy: Prediction
of intrapartum fetal distress and fetal acidosis / Z.Weiner [et al] // Am. J.
Obstet. Gynecol. ─ 1994.─ Vol. 171, №4.─ P. 1133-1138.
19. Short-term variation in abnormal fetal heart rate records / P.Street [et al] //
Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991.- Vol. 165, №3.- P. 515-523.
20. Egley, C.C. The clinical significance of intermittent sinusoidal fetal heart
rate / C.C.Egley // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.181, №4. – P. 1041.
22. Experimentally produced sinusoidal fetal heart rate pattern in chronically
instrumented fetal lamb / Y.Murata [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1985. Vol. 153, №6. – P. 693-702.
23. Schneider, E. P. The variable deceleration, prolonged deceleration, and
sinusoidal fetal heart rate / E.P.Schneider, P.J.Tropper // Clin. Obstet. Gynecol.
- 1986. - Vol. 29, №1.- P. 64-72.
24. Keegan, K.A. The nonstress test / K.A.Keegan // Clin. Obstet. Gynecol. ─
1987.─ Vol. 30, №4.─ P. 921-935.
25. Automated analysis of near-term antepartum fetal heart rate in relation to
fetal behavioral states: the Sonicaid System 8000 / R. Mantel [et al] // Am. J.
Obstet. Gynecol. ─ 1991.─ Vol. 165, №1.─ P.57-65.
26. Nijhuis, J.G. Fetal behavior / J.G.Nijhuis // Neurobiology of aging. - 2003. Vol.24, Suppl. №1. – P.S41-S46.
26. Dellinger, E.H. Electronic fetal heart rate monitoring: Early neonatal
outcomes associated with normal rate, fetal stress, and fetal distress /
E.H.Dellinger, F.H.Boehm, M.M.Crane // Am. J. Obstet.
Gynecol.─2000.─Vol.182, №1, Part1.─P. 214-220.