Информативность визуального анализа КТГ в оценке состояния

Публикация: Мед. панорама. - 2009.-№ 1.- С.11-14.
Зеленко Е.Н., Воскресенский С.Л.
Информативность визуального анализа КТГ в оценке состояния
плода в интранатальный период
Кафедра акушерства и гинекологии, БелМАПО
Введение. Наиболее распространенным методом выявления дистресса
плода в родах является кардиотокография [1]. В настоящее время ни одно
заключение о состоянии плода не принимается без учета данных
кардиотокографического исследования.
В литературе имеются разноречивые данные об информативности
критериев визуальной оценки КТГ в интранатальный период: в одних
доказывается большее диагностическое значение децелераций и его
отсутствие для акцелераций и амплитуды вариабельности базального ритма
[2, 3], в других приводятся свидетельства большей информативности
вариабельности базального ритма и акцелераций [4, 5].
Поэтому целью данного исследования явилось определить
информативность визуальных критериев кардиотокографии в оценке
состояния плода в интранатальный период в сроке гестации более 30 недель.
Материалы и методы.
Всего было проанализировано 272 КТГ, зарегистрированных в
интранатальный период при сроке гестации более 30 недель с различным
исходом родов для плода. Из них 84 КТГ составили контрольную группу, то
есть были зарегистрированы в родах с хорошим перинатальным исходом
(дети родились в удовлетворительном состоянии, неонатальный период
протекал без особенностей). 31 КТГ, зарегистрированы в родах, которые
закончились интранатальной гибелью плода, 157 КТГ ─ в родах, в результате
которых дети родились в состоянии асфиксии. Из этих 157: 46 КТГ были
записаны в родах, закончившихся рождением ребенка в асфиксии тяжелой
степени (оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте ― 1-3 балла), 111 КТГ ─ в
асфиксии умеренной степени (55 КТГ, когда оценка по шкале Апгар на
первой минуте составила 4 - 5 баллов, 56 КТГ ─ 6 - 7 баллов).
Средняя длительность записи составила 21 минуту (Р95% = 20 – 22).При
визуальном анализе КТГ учитывались следующие показатели сердечного
ритма плода (СРП): базальная частота (уд/мин); вариабельность базального
ритма (уд/мин); присутствие акцелераций и децелераций, немого и
синусоидального ритма. Визуальная оценка КТГ проводилась согласно
критериям и рекомендациям, разработанным на заседании перинатального
комитета ФИГО (Международной Федерации акушеров и гинекологов) в
Цюрихе в 1985 г. и Национальным институтом Здоровья Ребенка и Развития
1
Человека США в 1997 году [6, 7], а также с учетом учебных и методических
пособий Российской Федерации и Республики Беларусь [8, 9].
За нормальный уровень базального ритма принималась частота в
пределах от 120 уд/мин до 160 уд/мин. Понижение ниже 120 уд/мин
определяли как брадикардию, повышение выше 160 уд/мин – как тахикардию
[8].
Следуя последним рекомендациям большинства исследователей,
учитывали один показатель вариабельности базального ритма - амплитуду
осцилляций, её среднюю величину [6, 7, 9]. Верхняя граница патологических
значений амплитуды вариабельности определена в 3 уд/мин [7, 8]. Нижняя
граница нормы по данным литературы может быть 3 уд/мин [6], 5 - 6 уд/мин
[7, 10], 7 уд/мин [8] и 10 уд/мин [11]. Поэтому нами изучена диагностическая
информативность интервалов амплитуды вариабельности менее 3 уд/мин, 3-6
уд/мин, 7-10 уд/мин и более 10 уд/мин.
Акцелерации определяли как учащение СР на 15 уд/мин и более по
сравнению с базальным ритмом и продолжительностью 15 секунд и более, но
не более 10 минут [9, 12].
Децелерации определяли как урежение СР на 15 уд/мин и более по
сравнению с базальным ритмом и продолжительностью 15 секунд и более, но
не более 10 минут [9].
Синусоидальный ритм выявляли по наличию колебаний, имеющих
правильный характер и напоминающих синусоиду [8].
Немой или линейный ритм определяли как КТГ близкую к прямой
линии, с амплитудой осцилляций 3 уд/мин и менее [8].
Описание качественных признаков приводили в виде относительной
частоты (Р), выраженной в процентах, с указанием её 95% доверительного
интервала, нижняя и верхняя граница которого при 25≤Р≤75% вычислялись
по формуле [13]:
Р ± t×m,
где m- стандартная ошибка относительной величины.
В случае Р ≤ 25% или Р ≥ 75% 95% доверительный интервал давался с
применением вспомогательной переменной Фишера, которая рассчитывалась
по формуле:
φ= 2 arcsin P ,
Далее рассчитывались нижняя и верхняя граница 95% доверительного
интервала для значения вспомогательной переменной Фишера по формуле:
φ ± t×m,
где m- средняя квадратичная ошибка φ, вычисленная по формуле:
m =1/ n .
2
Далее вычислялась нижняя и верхняя граница 95% доверительного
интервала для Р по формулам:
Рmin=sin2φmin/2 и Рmax=sin2φmax/2.
При сравнении двух независимых групп по качественному признаку при
установлении нормального распределения (если n×р>5 и n×(1-р)>5, где n –
количество наблюдений, р – относительная частота, выраженная в доле от
единицы) применяли критерий Стьюдента. При сравнении больше двух
независимых групп по качественному признаку использовали критерий χ 2 с
учетом ожидаемых чисел. При сравнении двух групп с учетом ожидаемых
частот χ2 критерий применяли с поправкой Йейтса. Когда при учете
ожидаемых значений
χ2 критерий
был неприменим, использовали
двусторонний вариант точного критерия Фишера. Для сравнения двух
независимых групп по качественному признаку и оценке воздействия
факторов использовали также такой показатель, как отношение шансов –
отношение шансов события в одной группе к шансам данного события в
другой [14, 15].
При оценке связей более чем в двух группах по качественному
порядковому признаку применяли метод многомерного статистического
анализа – анализ соответствий. С его помощью оценивали связи
группировочных и качественных признаков по величине инерции (мере
связи, называемой в статистике показателем сопряженности) и проводили
оценку значимости выявленных связей по критерию χ 2, связанному с
коэффициентом сопряженности φ2 по формуле:
φ2 = χ2/ n
Как и по показателю инерции φ2 по критерию χ2 так же оценивали силу
и устойчивость связи признаков [13]. Как и при проведении корреляционного
анализа сила взаимосвязи оценивается по величине коэффициента связи или
сопряженности: при величине коэффициента равным или менее 0,25
констатировали наличие слабой взаимосвязи, при величине от 0,25 до 0,75 –
умеренной, при величине равной или более 0,75 – сильную взаимосвязь.
Для оценки эффективности диагностического теста использовали
показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности
положительного и отрицательного результата теста [15]. Чувствительность
определялась как доля лиц с положительным результатом теста в популяции
с изучаемым заболеванием; специфичность – доля лиц с отрицательным
результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Прогностическая
ценность положительного результата теста – это вероятность наличия
заболевания при положительном результате теста; прогностическая ценность
отрицательного результата теста – вероятность отсутствия заболевания при
отрицательном результате теста.
3
Результаты.
По результатам анализа соответствий имелась статистически значимая
слабая связь между изменением уровня базального ритма ЧСП и развитием
дистресса плода в интранатальном периоде: общая инерция составила 0,036,
что соответствовало коэффициенту сопряженности 0,2; р<0,01.
Результат анализа частоты изменения уровня базального ритма в
основной и контрольной группах представлен в таблице 1. Из 84 КТГ
контрольной группы в 79 КТГ базальный ритм колебался в пределах 120-160
уд/мин, в основной группе статистически значимо реже: из 188 КТГ в 149
КТГ. Отношение шансов составило 4 (Р95% = 2 - 10).
Базальный ритм более 160 уд/мин встретился в 4 КТГ контрольной
группы и в 36 КТГ основной группы, что было статистически значимо чаще.
Отношение шансов составило 5 (Р95% = 2 - 12). Базальный ритм более 180
уд/мин наблюдался только в 3 КТГ основной группы р>0,05.
Базальный ритм менее 120 уд/мин одинаково редко встречался в
контрольной (в 1 КТГ) и основной (в 3 КТГ) группах. Базальный ритм менее
110 уд/мин не наблюдался ни в одной КТГ.
Таблица 1 ― Относительная частота разных уровней базального ритма СР
при развитии дистресса и при удовлетворительном состоянии плода в
интранатальный период
Группа КТГ
контрольная (n = 84)
основная (n = 188)
р
Уровень базального ритма
120-160 уд/мин
>160 уд/мин
<120 уд/мин
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
94
86-98
5
1-12
1
0-6
79
73-85
19
14-26
2
1-5
<0,01
<0,01
>0,05
Анализ амплитуды вариабельности базального ритма представлен в
таблице 2. Амплитуда вариабельности базального ритма 10 уд/мин и более в
контрольной группе встретилась в 12 из 84 КТГ, в основной группе ─ в 25 из
188 КТГ. То есть по результатам наших исследований в интранатальном
периоде амплитуда осцилляций более 10 уд/мин отмечалась одинаково редко
и в основной и контрольной группе.
Амплитуда вариабельности базального ритма от 7 до 10 уд/мин
наблюдалась примерно в двух пятых записей КТГ в обеих группах ─ в 37 из
84 КТГ в контрольной и в 68 из 188 КТГ в основной.
С такой же частотой в контрольной и основной группах встречалась
вариабельность базального ритма от 3 до 6 уд/мин: в 34 из 84 КТГ и в 81 из
4
188 КТГ, соответственно. Различия в частоте встречаемости также
статистически были не значимы.
Вариабельность базального ритма менее 3 уд/мин наблюдалась в 1 из
84 КТГ контрольной группы и в 14 из 188 КТГ основной (р = 0,04,
двусторонний вариант критерия Фишера). Чувствительность значения
амплитуды вариабельности менее 3 уд/мин была 7%, специфичность ― 99%.
Таблица 2 ― Относительная частота различных вариантов амплитуды
вариабельности базального ритма СР при развитии дистресса и при
удовлетворительном состоянии плода в интранатальный период
Амплитуда вариабельности базального ритма
≥ 10 уд/мин
7-10 уд/мин
3-6 уд/мин
<3 уд/мин
Группа КТГ
контрольная
(n=84)
основная (n=188)
р
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
%
P 95%
14
8-24
44
33-55
41
30-52
1
0-6
13
8-18
>0,05
36
29-43
>0,05
43
36-50
>0,05
7
4-12
<0,05
Акцелерации встретились в 34 из 84 наблюдений контрольной группы
и в 89 из 188 ― основной, что отражено в таблице 3. Различия в частоте
встречаемости КТГ с акцелерациями, зарегистрированными при дистрессе и
удовлетворительном состоянии плода в интранатальном периоде, были
статистически не значимы.
Таблица 3 ― Относительная частота акцелераций и децелераций на КТГ при
дистрессе и при удовлетворительном состоянии плода в интранатальный
период
Критерий оценки КТГ
Группа КТГ
акцелерации
децелерации
%
P 95%
%
P 95%
контрольная (n = 189)
40
30-52
19
11-29
основная (n = 61)
47
40-54
39
32-46
р
>0,05
<0,05
Результат анализа частоты встречаемости децелераций в КТГ основной
и контрольной группы представлен в таблице 3. По результатам анализа
соответствий имелась статистически значимая слабая связь между
присутствием децелераций на КТГ и развитием дистресса плода в
интранатальный период: общая инерция составляла 0,04, что соответствовало
коэффициенту сопряженности 0,2; р<0,01. Децелерации были в 16 из 84
5
наблюдений в контрольной группе и в 73 из 188 основной, что статистически
значимо чаще (p<0,05), чем в контрольной группе. Отношение шансов
составило 2 (Р95% = 1 - 4).
Синусоидальный ритм не встретился в КТГ контрольной группы (Р95% =
0 - 4%) и был отмечен в 2% КТГ основной (в 3 из 188 наблюдений, Р95% = 1 5%), р>0,05.
Обсуждение.
Применение кардиотокографических критериев, используемых для
оценки состояния плода в интранатальный период, приводит к большому
количеству ложноположительных и ложноотрицательных заключений [5, 16,
17]. В связи с этим в литературе можно встретить разные мнения о
диагностической ценности интранатальной кардиотокографии. Например,
такие как, анализ изменений ЧСП в родах имеет слишком низкую
чувствительность, чтобы его использовать для прогнозирования асфиксии
новорожденного и низкой оценки по шкале Апгар [4, 18]; мониторинг СРП в
родах чувствителен, но имеет низкую прогностическую ценность
положительного результата [5, 18]. Патологические изменения СРП в
течение первого периода родов не всегда ассоциируются с плохим исходом
для плода, поэтому они должны служить стимулом к применению
дополнительных методов обследования, а не показаниями для срочного
родоразрешения. Внедрение электронного мониторирования СРП в
интранатальный период в акушерскую практику привело не столько к
улучшению перинатальных исходов, сколько к увеличению бесполезных
вмешательств в течение родов, в том числе и повышению частоты кесаревых
сечений [18].
Неоднозначность выводов о диагностической ценности интранатальной
кардиотокографии относится не только к методу в целом, но и к ее
отдельным составляющим.
В одних исследованиях доказывается
большое диагностическое
значение брадикардий и количественного учета децелераций (в том числе и
подсчет площади, частоты) и его отсутствие для акцелераций и
вариабельности [2, 3, 18, 19, 20, 21], в других приводятся свидетельства
большей информативности вариабельности СРП и присутствия акцелераций,
по сравнению с учетом поздних и вариабельных децелераций [4, 5, 10, 22].
Результаты сравнения изменений СРП в интранатальный период по
сравнению с антенатальным при благоприятном перинатальном исходе по
литературным данным также не позволяют прийти к однозначному
заключению. Имеются данные об отсутствии выраженных различий в
вариабельности базального ритма в интра- и антенатальный периоды [21, 23],
6
но приводятся доводы об увеличении [19, 20] и снижении вариабельности СР
во время родов [8, 24].
Разноречивость получаемых результатов большинство исследователей
связывает с субъективностью оценки критериев при визуальном анализе
КТГ.
Действительно,
в
ходе
специальных
исследований
по
воспроизводимости первичных результатов анализа КТГ было показано
наличие больших расхождений в заключениях между разными
специалистами и, более того, при повторных рассмотрениях тем же самым
экспертом одной и той же КТГ [25, 26]. Наибольше число разногласий в
оценке вызывали децелерации и акцелерации, наименьшее - определение
базального уровня. Поэтому при визуальном анализе КТГ практически
невозможно однозначно описать тахограмму [2].
По результатам наших исследований децелерации являются наиболее
устойчивым признаком неблагополучия плода в интранатальный период. Мы
не нашли доказательств информативности учета акцелераций на КТГ для
оценки состояния плода во время родов. Высоко специфичным, но низко
чувствительным признаком явилось снижение вариабельности менее 3
уд/мин. Общая информативность проанализированных критериев не
превышала 60%.
Основное объяснение невысокой информативности кардиотокографии
для диагностики состояния плода в интранатальный период может быть
объяснена, с нашей точки зрения, различиями патофизиологических
механизмов развития гипоксии, которые сопровождаются разной реакцией
автономной нервной системой, регулирующей изменчивость сердечного
ритма плода.
В настоящее время не существует объективного метода, позволяющего
точно определять состояние плода на момент начала интранатального
периода [27]. То есть основная группа могла быть неоднородной по своему
составу. В ней могли быть плоды с хронической гипоксией, приведшей к
выраженным метаболическим нарушениям, плоды с длительной хронической
и присоединившейся острой гипоксией и компенсированные плоды, с острой
гипоксией
возникшей
в
интранатальный
период.
Поскольку
патофизиологические механизмы влияния всех этих состояний на СР имеют
свои особенности [28], то можно ожидать разнонаправленные изменения
анализируемых параметров, приводящих к маскировке их информативности
без учета различий патофизиологических состояний.
Таким образом, проведенные исследования выявили, что:

децелераций являются наиболее устойчивым признаком
неблагополучия плода в интранатальный период;
7

учет акцелераций неинформативен для оценки плода во время
родов;

высоко специфичным, но низко чувствительным признаком
явилось снижение вариабельности менее 3 уд/мин.
Литература:
1. Dildy, G.A. Fetal pulse oximetry: a critical appraisal / G.A.Dildy // Best. Pract.
Clin. Obstet. Gynaecol. ─ 2004.─ Vol.18, № 3.─P.477-484.
2. The development and validation of an algorithm for real-time computerised fetal
heart rate monitoring in labour / G.M.Taylor [et al] // Br. J. Obstet. Gynaecol. ─
2000.─ Vol. 107, №9.─ P. 1130-1137.
3. Computerised analysis of the fetal heart rate and relation to acidaemia at
delivery / B.K.Strachan [et al] // Br. J. Obstet. Gynaecol. ─ 2001.─ Vol. 108,
№8.─ P. 848-852.
4. Williams, K.P. Intrapartum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal
academia / K.P.Williams, F.Galerneau //Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 2003.─
Vol.188, № 3.─P.820-823.
5. Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal
heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy / H.Sameshima
[et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 2004.─ Vol.190, №1.─P.118-123.
6. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков [и др.]. – М.:
Издательство «Триада-Х», 1998. – 531 с.
7. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation /
National Institute of Child Health and Human Development Research Planning
Workshop // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1997.─ Vol. 177, №12.─ P. 1385-1390.
8. Воскресенский, С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография.
Допплерометрия.
Биофизический
профиль:
учеб.
пособие
/
С.Л.Воскресенский. – Минск: Книжный Дом, 2004. – 304 с.
9. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода /
М.В.Медведев, Е.В.Юдина. - М.: РАВУЗДПГ- 1998.- 208 с.
10. Dellinger, E.H. Electronic fetal heart rate monitoring: Early neonatal outcomes
associated with normal rate, fetal stress, and fetal distress / E.H.Dellinger,
F.H.Boehm, M.M.Crane // Am. J. Obstet. Gynecol.─2000.─Vol.182, №1,
Part1.─P. 214-220.
11. A scoring system for nonstressed antepartum fetal heart rate monitoring. / E. R.
Lyons [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1979.─ Vol. 133, №3.─ P. 242 -246.
12. Герасимович, Г.И. Акушерство: учеб. пособие / Г.И.Герасимович. –
Минск: Беларусь, 2004.- 815 с.
13. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных
медицинских исследований / В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев.- СПб.: ВМА,
2002.- 266с.
8
14. Гланц, Стентон. Медико-биологическая статистика: пер. с англ./ С.Гланц.
- М.: Практика, 1999.- 459 с.
15. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной
медицины: пер. с англ./ Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер; под общ. ред.
С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского. - М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.
16. Frigoletto, F.D. Electronic fetal heart rate monitoring: why the dilemma? /
F.D.Frigoletto, A.S.Nadel // Clin. Obstet. Gynecol. ─ 1988.─ Vol. 31, №1.─ P.
179-183.
17. The quality of intrapartum fetal heart rate monitoring / P.C.A.M.Bakker [et al]
// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004. - Vol.116, №1. - P. 22-27.
18. Abnormal fetal heart rate tracing patterns during the first stage of labor: Effect
on perinatal outcome / A. Hadar [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 2001.─
Vol.185, №4.─P.863-868.
19. Approximate entropy, a statistic of regularity, applied to fetal heart rate data
before and during labor / G.S. Dawes [et al] // Obstet. Gynecol.- 1992. -Vol. 80,
№5.- P. 763- 768.
20. Computerized fetal heart rate analysis in labor / L.C. Pello [et al] // Obstet.
Gynecol.- 1991.- Vol. 78, №4.- P. 602-610.
21. Fetal heart rate patterns in term labor vary with sex, gestational age, epidural
analgesia, and fetal weight / N.W.Dawes [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─
1999.─ Vol. 180, №1, Part 1.─ P. 181-187.
22. Leszczynska-Gorzelak, B. Intrapartum cardiotocography and fetal pulse
oximetry in assessing fetal hypoxia / B.Leszczynska-Gorzelak, E.PoniedzialekCzajkowska, J.Oleszczuk // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2002. – Vol.76, №1. – P. 914.
23. Computerized analysis of episodic changes in fetal heart rate variation in early
labor / G.S. Dawes [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1991.─ Vol. 165, №3.─ P.
618-624.
24. The effect of uterine contractions on intrapartum fetal heart rate analyzed by a
computerized system / E.Z.Zimmer [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1998.─
Vol.178, №3.─P.436-440.
25. Borgotta, L. Reliability and reproducibility of nonstress test readings /
L.Borgotta, P.E.Shrout, M.Y.Divon // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 1988.─ Vol.159,
№ 3.─ P. 554-558.
26. Lotgering, F.K. Interobserver and intraobserver variation in the assessment of
antepartum cardiotocograms / F.K.Lotgering, H.C.S.Wallenburg, H.J.A.Schouten
// Am. J. Obstet. Gynecol. - 1982. - Vol.144, №6. - P. 701-705.
27. Shefrin
28. Gagnon, R. Fetal placental embolization in the late-gestation ovine fetus:
alterations in umbilical blood flow and fetal heart rate patterns / R.Gagnon,
9
L.Johnston, J.Murotsuki // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol.175, № 1. - P. 6372.
10