Оглавление Первичные лимфомы кожи Список сокращений Глава 1.

Оглавление
Список сокращений ................................................................................................ 3
Глава 1.
Первичные лимфомы кожи ..............................................10
1.1. Введение ...............................................................................................10
1.2. Разграничение лимфом кожи
по классификации ВОЗ (2008)..................................................... 12
1.3. Историческая справка
по лимфоидным опухолям кожи ................................................ 12
1.4. Первичные Т-клеточные лимфомы кожи ............................... 14
1.4.1. Эпидемиология .......................................................................................15
1.4.2. Этиология .................................................................................................15
1.4.3. Диагностические методы исследования .............................................16
1.5. Общие принципы лечения кожных
Т-клеточных лимфом ...................................................................... 20
Литература .................................................................................................................24
5
Глава 2. Грибовидный микоз .....................................................................27
2.1. Распространенность.........................................................................27
2.2. Клинические признаки и симптомы..........................................27
2.3. Стадии ................................................................................................... 30
2.4. Гистологическая картина ...............................................................31
2.5. Цитологические параметры ........................................................ 34
2.6. Иммунофенотип опухолевых клеток ...................................... 34
2.7. Иммунопатогенез ............................................................................. 36
2.8. Цитогенетические аномалии .........................................................37
2.9. Биология трансформации ............................................................. 39
2.10. Варианты грибовидного микоза ............................................... 43
2.11. Дифференциальный диагноз ......................................................47
Литература ................................................................................................................. 52
Оглавление
Глава 3.
6
Лечение грибовидного микоза ...................................... 56
3.1. Топическая химиотерапия .............................................................. 58
3.2. Фототерапия........................................................................................ 59
3.3. Лучевая терапия ................................................................................ 60
3.4. Биологически активные препараты для местного
применения ........................................................................................ 62
3.5. Системная цитостатическая терапия при грибовидном
микозе и других первичных кожных Т-клеточных
лимфомах ............................................................................................ 62
3.6. Системная терапия биологически активными и
эпигенетическими препаратами ................................................ 65
3.7. Иммуномодуляторы и препараты, подавляющие
ангиогенез ........................................................................................... 70
3.8. Экстракорпоральная фототерапия ............................................73
3.9. Рациональная терапия грибовидного микоза
в зависимости от стадии .................................................................74
3.10. Оценка эффективности лечения................................................76
3.11. Ошибки и необоснованные назначения ..................................77
Ëèìôîìû êîæè
3.12. Прогноз и выживаемость ..............................................................77
3.13. Результаты лечения и выживаемость
при грибовидном микозе (собственные данные) ..............78
Литература.................................................................................................................. 83
Глава 4.
Синдром Сезари ......................................................................... 88
4.1. Клиническая картина ..................................................................... 88
4.2. Гистология ........................................................................................... 90
4.3. Цитология ............................................................................................ 92
4.4. Иммунофенотип................................................................................ 92
4.5. Цитогенетические аномалии ...................................................... 93
4.6. Дифференциальная диагностика ............................................ 94
4.7. Лечение и прогноз ........................................................................... 94
4.8. Анализ результатов лечения синдрома Сезари
(собственные данные).................................................................... 95
4.9. Осложнения и побочные проявления .................................... 101
Литература.................................................................................................................103
Глава 5.
Первичные кожные CD30+-анаплазированные
крупноклеточные опухоли ...............................................106
5.1. Первичная кожная CD30+-анаплазированная
крупноклеточная лимфома ........................................................106
5.1.1. Эпидемиология .....................................................................................106
5.1.2. Этиология ............................................................................................... 107
5.1.3. Клиническая картина, область поражения ....................................... 107
5.1.4. Морфология .......................................................................................... 107
5.1.6. Лечение ..................................................................................................109
5.2. Лимфоматоидный папулез ..........................................................115
5.2.1. Гистологическая картина ......................................................................115
5.2.2. Лечение ...................................................................................................116
5.3. Пограничные случаи превичной кожной CD30+анаплазированной Т-клеточной лимфомы...........................121
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
Оглавление
5.1.5. Иммунофенотип ....................................................................................109
7
5.3.1. Биологические особенности, молекулярные
и цитогенетические аномалии .............................................................121
5.3.2. Стадии, выживаемость, прогноз ........................................................122
Литература ................................................................................................................123
Глава 6.
Редкие формы первичных кожных
Т-клеточных лимфом ............................................................126
6.1. Первичная кожная СД8+-агрессивная эпидермотропная
цитотоксическая Т-клеточная лимфома ..............................126
6.1.1. Эпидемиология .....................................................................................126
6.1.2. Клиническая картина ........................................................................... 127
6.1.3. Морфология .......................................................................................... 127
6.1.4. Дифференциальный диагноз ............................................................. 127
6.1.5. Лечение .................................................................................................. 127
6.1.6. Выживаемость .......................................................................................130
6.2. Первичная кожная -Т-клеточная лимфома ......................131
6.2.1. Эпидемиология ......................................................................................131
6.2.2. Этиология ................................................................................................131
6.2.3. Клиническая картина ............................................................................131
6.2.4. Гистологическая картина ......................................................................131
6.3. Первичная кожная CD4+-положительная Т-клеточная
лимфома из мелких и средних размеров клеток ..............132
Литература ................................................................................................................132
Глава 7.
Подкожная панникулитоподобная
Т-клеточная лимфома ..........................................................134
Оглавление
7.1. Клиническая картина ...................................................................134
8
7.2. Гистологическая картина .............................................................135
7.3. Иммуногистохимические исследования ...............................135
7.4. Цитогенетические исследования .............................................135
7.5. Лечение ...............................................................................................136
Литература ................................................................................................................140
Ëèìôîìû êîæè
Глава 8.
Системные Т-клеточные лимфомы,
протекающие с поражениями кожи ......................... 142
8.1. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых ............................. 143
8.2. Периферическая Т-клеточная лимфома,
неспецифицированная (неуточненная) ................................146
8.3. Анаплазированные крупноклеточные лимфомы CD30+
нодальные и экстранодальные.................................................148
8.4. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома ....................151
Литература.................................................................................................................152
Глава 9.
Первичные кожные В-клеточные лимфомы......154
9.1. Эпидемиология ................................................................................154
9.2. Диагностические исследования ...............................................155
9.3. Стадии первичных кожных В-клеточных лимфом ...........155
9.4. Первичная кожная лимфома
из В-клеток маргинальной зоны...............................................156
9.4.1. Клинические проявления...................................................................156
9.4.2. Гистологическая картина .....................................................................156
9.5. Первичная кожная лимфома
фолликулярного центра ..............................................................158
9.5.1. Клинические проявления ...................................................................158
9.5.2. Гистологическая картина .....................................................................159
9.6. Первичная кожная диффузная крупноклеточная
В-клеточная лимфома ...................................................................161
9.6.1. Клинические проявления .....................................................................161
9.6.2. Гистологическая картина,
Литература.................................................................................................................164
Заключение .............................................................................................................166
Приложения .............................................................................................................169
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
Оглавление
ИФТ и цитогенетические особенности...............................................162
9.6.3. Лечение и прогноз................................................................................162
9
Глава 2
Грибовидный микоз
2.1. Распространенность
ÃÌ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàèáîëüøåé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ñðåäè êîæíûõ ëèìôîì è ðåãèñòðèðóåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 0,4 íà 100 000 íàñåëåíèÿ.
Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ìåäëåííî, èíîãäà äåñÿòèëåòèÿìè. ×àñòî èìååò
äëèííóþ, áîëåå 5 ëåò, ïðåäûñòîðèþ ñ êîæíûìè ñèìïòîìàìè. Âîçìîæíî
ñïîíòàííîå èñ÷åçíîâåíèå íà íåñêîëüêî ëåò ïÿòåí è äàæå áëÿøåê.
Ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì ìîæåò áûòü âîçíèêíîâåíèå ïÿòåí. Èíîãäà â íà÷àëå
çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîéêèëîäåðìèÿ (àòðîôèÿ êîæè ñ òåëåàíãèýêòàçèåé), èëè àòðîôèÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñ àëîïåöèåé, èëè àòðîôèÿ ñ ôîëëèêóëÿðíûì ìóöèíîçîì. Ó 30 % ïàöèåíòîâ ïðè äëèòåëüíîì (10 ëåò è áîëåå) òå÷åíèè
ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ òîëüêî ïÿòíàìè è áëÿøêàìè,
çàíèìàþùèìè < 10 % ïîâåðõíîñòè êîæè. Ó 15–20 % áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ
îïóõîëè è ìåíåå ÷åì ó 15 % — ýðèòðîäåðìèÿ.
Ïîñòåïåííîå ìíîãîëåòíåå ðàçâèòèå ÃÌ äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü õàðàêòåðíóþ äëÿ ìíîãèõ îïóõîëåé ïîøàãîâóþ êëèíè÷åñêóþ ïðîãðåññèþ ñ ïîòåíöèàëüíûì ýêñòðàäåðìàëüíûì âîâëå÷åíèåì. Èçó÷åíèå ÃÌ èìååò áîëüøîå
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
Грибовидный микоз
2.2. Клинические признаки и симптомы
27
Грибовидный микоз
28
çíà÷åíèå äëÿ âñåé îíêîëîãèè è ãåìàòîëîãèè, òàê êàê ïîçâîëÿåò íàáëþäàòü
îïóõîëåâûé ïðîöåññ íà ðàçíûõ åãî ýòàïàõ. Ñ ïîìîùüþ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ
è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíû âàæíûå äàííûå î ìåõàíèçìå
òðîïèçìà ÃÌ ê êîæå, óäåðæèâàþùåì îïóõîëü îò ðàñïðîñòðàíåíèÿ â òå÷åíèå
ìíîãèõ ëåò, ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü âçàèìîäåéñòâèå ðåàêòèâíûõ
êëåòîê ñ êëåòêàìè îïóõîëè, à òàêæå âûÿâèòü ïðè÷èíû èçìåíåíèÿ è ïîòåðè
ñâîéñòâ òðîïèçìà ê êîæå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè îïóõîëè.
 ïåðâûå ãîäû áîëåçíè ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è âíóòðåííèõ
îðãàíîâ ðåäêè.  òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà áîëåçíè ìîãóò îòìå÷àòüñÿ âûðàæåííûé êîæíûé çóä è áîëü â îáëàñòè áëÿøåê è îïóõîëåé. Çóä ïðîÿâëÿåòñÿ â
ëþáîé ôàçå áîëåçíè è ÷àñòî áûâàåò îñíîâíîé ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó.
Ó ðÿäà ïàöèåíòîâ áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ ñ îïóõîëåé èëè ãåíåðàëèçîâàííîé
ýðèòðîäåðìèè.
Ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå âûäåëÿþò ðÿä ôàç ðàçâèòèÿ áîëåçíè.
1ȋȀǬdzǬ — ïðåìèêîòè÷åñêàÿ (ýðèòåìàòîçíàÿ). Îáëàñòü ïîðàæåíèÿ — êîæà
ñ ñèíþøíî-ðîçîâûìè ïÿòíàìè ðàçíîé âåëè÷èíû, ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè,
íåáîëüøîé èíôèëüòðàöèåé, øåëóøåíèåì è îòå÷íîñòüþ, èíîãäà ñ ýêçåìàòîçíûìè èçìåíåíèÿìè.  ìåñòàõ ïîðàæåíèÿ îòìå÷àþòñÿ ãèïî- èëè
ãèïåðïèãìåíòàöèÿ, àëîïåöèÿ. Òèïè÷íûå ïÿòíà ïðè ÃÌ ñî÷åòàþòñÿ ñ
íåçíà÷èòåëüíîé ýðèòðîäåðìèåé. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ õðîíè÷åñêîé ýêçåìîé, àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, ïàðàïñîðèàçîì,
àòðîôè÷åñêîé ïîéêèëîäåðìèåé. Íà ýòîé ñòàäèè âîçìîæíû ñïîíòàííûå
ðåìèññèè, èíîãäà äëèòåëüíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷èâàþòñÿ ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñïðîñòðàíåíèè ïðîöåññà è íîñÿò, êàê
ïðàâèëî, ðåàêòèâíûé õàðàêòåð.
2ȋȀǬdzǬ — áëÿøå÷íàÿ (èíôèëüòðàòèâíî-áëÿøå÷íàÿ). Íà ôîíå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí ïîÿâëÿþòñÿ îáðàçîâàíèÿ, îòãðàíè÷åííûå îò çäîðîâîé êîæè,
ñóõèå, èíôèëüòðèðîâàííûå, ëèøåííûå äàæå ïóøêîâûõ âîëîñ, âîçâûøàþùèåñÿ íàä êîæåé, èíîãäà îêðóãëûå èëè ïîëçó÷åãî õàðàêòåðà. Îíè ìîãóò
èìèòèðîâàòü ïñîðèàç èëè ýêçåìó. Òå÷åíèå ìåäëåííîå (ãîäàìè). Áëÿøêè
âîçíèêàþò ïîñòåïåííî íà ôîíå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí ëèáî íà çäîðîâîé
êîæå (ðèñ. 2.1, 2.2). Îíè ìîãóò áûòü îêðóãëîé èëè íåïðàâèëüíîé ôîðìû,
ïëîñêèå èëè âûïóêëûå. Èíîãäà ïîäâåðãàþòñÿ ñàìîðåãðåññèè, îñòàâëÿÿ
ïîñëå ñåáÿ ïèãìåíòàöèþ èëè äåïèãìåíòàöèþ. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè
îáðàçóþò ãèðëÿíäû áëÿøåê, êîòîðûå ñëèâàþòñÿ â îáøèðíûå î÷àãè ñ
óòîëùåííîé êîæåé. Ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ íà ýòîé ñòàäèè ðåäêè. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îïóõîëåâûìè
ëèìôîöèòàìè ìîæåò ïðèâîäèòü ê çíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿì ïîðàæåííîé
îáëàñòè, ïðè ðàñïîëîæåíèè íà ëèöå — ê òàê íàçûâàåìîìó ëüâèíîìó ëèöó.
ȋȀǬdzǬ — îïóõîëåâàÿ. Â ýòîé ôàçå ïîÿâëÿþòñÿ êðàñíî-ôèîëåòîâûå óçëû
êàê íà íåïîðàæåííîé êîæå, òàê è íà ïðåäñóùåñòâóþùåé áëÿøêå. Óçëû
ìîãóò èçúÿçâëÿòüñÿ â öåíòðå è èíôèöèðîâàòüñÿ. Îïóõîëè ðàñïîëàãàþòñÿ
Ëèìôîìû êîæè
ǜǴǽ.2.2.ǛȋǾǹǬǴ
ǭǷȋȄǶǴǻǼǴǯǴǻDZǼǻǴǯǸDZǹǾǴǼǺǮǬǹǹǺǸ
ǮǬǼǴǬǹǾDZǯǼǴǭǺǮǴǰǹǺǯǺǸǴǶǺdzǬ
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
Грибовидный микоз
ǜǴǽ.2.1.ǛȋǾǹǬ
ǭǷȋȄǶǴǴǺǻǿȁǺǷǴǿ
ǻǬȂǴDZǹǾǬǽǯǼǴǭǺǮǴǰǹȇǸǸǴǶǺdzǺǸ
ǶǬǶǺǾǼǬDzDZǹǴDZǮǽDZȁ
ǽǾǬǰǴǵdzǬǭǺǷDZǮǬǹǴȋ
29
Глава 4
Синдром Сезари
Ñèíäðîì Ñåçàðè (ÑÑ) ñîñòàâëÿåò 1–3 % âñåõ ÒÊË êîæè è 2 % âñåõ êîæíûõ
ëèìôîì. Ìåäèàíà âîçðàñòà — 50–60 ëåò. Ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí:
2:1 [1, 2].
Синдром Сезари
4.1. Клиническая картина
88
Îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ýðèòðîäåðìèÿ, àáñîëþòíûé
ëèìôîöèòîç ñ íàëè÷èåì êëåòîê Ñåçàðè â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ëèìôàäåíîïàòèÿ, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ â ïåðèîä óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ó âñåõ
ïàöèåíòîâ.
Ïåðâûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ìîãóò áûòü íåìîòèâèðîâàííûé êîæíûé çóä, à òàêæå ðîçîâî-êðàñíûå ïÿòíà, êîòîðûå â
äàëüíåéøåì óâåëè÷èâàþòñÿ è ñëèâàþòñÿ äî äèôôóçíîé ýðèòðîäåðìèè. Íà
ïåðâûõ ñòàäèÿõ áîëåçíè, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ îòäåëüíûå ïÿòíà íà êîæå è
âûðàæåííûé êîæíûé çóä, äèàãíîç ëèìôîìû ñòàâÿò ðåäêî. Äî òîòàëüíîãî
ïîðàæåíèÿ îïóõîëü ÷àùå ðàñïîëàãàåòñÿ íà ëèöå, ñïèíå, ãîëåíÿõ. Èíîãäà
íàðàñòàþùàÿ èíôèëüòðàöèÿ îñîáåííî âûðàæåíà íà ëèöå, ÷òî ïðèäàåò åìó
ñõîäñòâî ñ facies leonina (ëüâèíîå ëèöî — ïðè ïðîêàçå). Äîñòîâåðíûå îòëè÷èÿ îò ðåàêòèâíûõ ïðîöåññîâ è ÃÌ ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ íà ñòàäèè ðàçâèòèÿ
òîòàëüíîé ýðèòðîäåðìèè (ðèñ. 4.1, à–â).
Ëèìôîìû êîæè
а
б
в
ǜǴǽ.4.1.ǩǼǴǾǼǺǰDZǼǸǴȋǴǿǾǺǷȅDZǹǴDZǴǴdzǸDZǹDZǹǴȋǶǺDzǴǻǼǴ
Ñòåïåíü äèôôóçíîé ýðèòðîäåðìèè îïðåäåëÿåòñÿ ïî íàëè÷èþ îäíîãî èëè
íåñêîëüêèõ êëèíè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, âêëþ÷àÿ îòåê, îáèëüíîå øåëóøåíèå
ìåëêèìè ÷åøóéêàìè. Òÿæåëàÿ ñòåïåíü ýðèòðîäåðìèè îáû÷íî ïðåäñòàâëåíà
âñåìè ïåðå÷èñëåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, áîëÿìè â êîæå, ñ
ïðèñîåäèíåíèåì ýêñôîëèàöèè, òðåùèí, ýêññóäàöèè, àëîïåöèè, äèñòðîôèè
íîãòåé, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïîðàæåíèå âåê, îòåêè (îñîáåííî â îáëàñòè ëîäûæåê). Ïðè ðàçâåðíóòîé êàðòèíå áîëåçíè íàáëþäàþòñÿ òÿæåëîå îáùåå
ñîñòîÿíèå, êàõåêñèÿ, âûðàæåííûå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè. Ê ïîðàæåíèþ
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
Синдром Сезари
FǴǹǰǼǺǸǝDZdzǬǼǴà³ǿǾǺǷȅDZǹǴDZǶǺDzǴá³ȉǼǴǾǼǺǰDZǼǸǴȋǴ
ȄDZǷǿȄDZǹǴDZâ³ǶǼǿǻǹǺǻǷǬǽǾǴǹȃǬǾǺDZȄDZǷǿȄDZǹǴDZ
89
êîæè ïðèñîåäèíÿåòñÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, ñíà÷àëà ðåàêòèâíàÿ, çàòåì ñïåöèôè÷åñêàÿ. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ïðè ïîÿâëåíèè ëåéêåìèçàöèè — > 1000 êëåòîê Ñåçàðè â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (ëåéêîöèòîç ìîæåò
äîñòèãàòü 100,0 109/ë è áîëåå). Ïðè ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà íàáëþäàþòñÿ
âîâëå÷åíèå êîñòíîãî ìîçãà, ïîÿâëåíèå ñïëåíîìåãàëèè, èíôèëüòðàöèÿ â ëåãêèõ, ïå÷åíè è ïî÷êàõ [3, 4].
Íàèáîëåå çíà÷èìûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè
íèçêóþ âûæèâàåìîñòü ïðè ÑÑ, êàê è ïðè äðóãèõ êîæíûõ ÒÊË, ÿâëÿþòñÿ âîçðàñò áîëüíûõ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèÿ çà ïðåäåëû êîæè,
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÄÃ, òðàíñôîðìàöèÿ îïóõîëåâûõ êëåòîê â êðóïíûå
àíàïëàçèðîâàííûå êëåòêè [5, 6].
Синдром Сезари
4.2. Гистология
90
 áèîïòàòå êîæè ïðè ÑÑ îïðåäåëÿåòñÿ ïîëîñîâèäíàÿ äåðìàëüíàÿ è ýïèäåðìàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè ñ äèñïëàñòè÷åñêèìè
öåðåáðèôîðìíûìè ÿäðàìè (êëåòêè Ñåçàðè—Ëþòöåðà). Èíôèëüòðàöèÿ
îáû÷íî âûðàæåíà â áàçàëüíîì ñëîå ýïèäåðìèñà [6, 7]. Ñïîíãèîçíûé ñëîé
ýïèäåðìèñà èíôèëüòðèðóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Ïðè óëüòðàñòðóêòóðíîé
äèàãíîñòèêå êëåòêè ñ öåðåáðèôîðìíûìè ÿäðàìè íàõîäÿò íå òîëüêî â êîæå,
íî è â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, êîñòíîì ìîçãå.  áèîïòàòàõ êîñòè (òðåïàíàòàõ)
â ðàçâåðíóòîé ñòàäèè êëàñòåðû ñ êëåòêàìè Ñåçàðè îïðåäåëÿþòñÿ â 90%
ñëó÷àåâ. Èíôèëüòðàöèÿ â ñåëåçåíêå íàáëþäàåòñÿ ó 30 % ïàöèåíòîâ [7, 8].
Êëåòêè Ñåçàðè îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà ñîñòîÿíèå ýïèäåðìèñà. Âûðàæåííûå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëåíû ïðèñóòñòâèåì
îïóõîëåâîãî êëîíà. Êðîìå íàðóøåíèÿ áàçàëüíîé ìåìáðàíû, îáðàçóþòñÿ
î÷àãè íåêðîçà, çàïîëíåííûå îïóõîëåâûìè è ýïèäåðìàëüíûìè êëåòêàìè
(«ìèêðîàáöåññû» Äàðüå—Ïîòðèå). Êîëè÷åñòâî «ìèêðîàáöåññîâ» Äàðüå—Ïîòðèå ðàçëè÷íîå — îò åäèíè÷íûõ äî ìíîãî÷èñëåííûõ [9]. Ðàçëè÷íà òàêæå
âûðàæåííîñòü ðåàêòèâíîãî ôîíà è ñòåïåíè äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé
êîæè è åå ïðèäàòêîâ. Â êëåòêàõ ñîõðàíèâøåãîñÿ ýïèäåðìèñà íàáëþäàþòñÿ
ïðàêòè÷åñêè âñå âèäû äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé — ðîñò êëåòîê ýïèäåðìèñà â îáúåìå, óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ñëîåâ ýïèäåðìèñà, âàêóîëüíàÿ äèñòðîôèÿ (âàêóîëè â îêðóæíîñòè ÿäåð), ðàñøèðåíèå ìåæêëåòî÷íûõ
ïðîìåæóòêîâ (ñïîíãèîç), îáðàçîâàíèå ïîëîñòåé (àêàíòîëèç). Â áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ îáíàðóæèâàåòñÿ ïàðàêåðàòîç (íåïðàâèëüíîå îðîãîâåíèå è ïëàñòèí÷àòîå øåëóøåíèå), ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ — ãèïåðêåðàòîç ñ èçáûòî÷íûì
ðàçâèòèåì ðîãîâîãî ñëîÿ. Íà ðèñ. 4.2–4.5 ïðåäñòàâëåíû ãèñòîëîãè÷åñêèå
ïðåïàðàòû êîæè ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ.
Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî êëåòîê Ñåçàðè ñêàïëèâàåòñÿ â âèäå èíôèëüòðàòà
ïîä áàçàëüíîé ìåìáðàíîé. Ïëîòíîñòü èíôèëüòðàòà íåîäèíàêîâà; îáû÷íî îí
îòäåëåí îò ýïèäåðìèñà óçêîé çîíîé ñîñî÷êîâîãî ñëîÿ äåðìû.
Ëèìôîìû êîæè
ǜǴǽ.4.2.ǏǷǿǭǺǶǺDZǻǼǺǹǴǶǹǺǮDZǹǴDZǷǴǸȀǺǴǰǹǺǵǴǹȀǴǷȈǾǼǬȂǴǴ
ǮȉǻǴǰDZǼǸǴǽǏǴǻDZǼǶDZǼǬǾǺdz
ǽǴdzǭȇǾǺȃǹȇǸǼǬdzǮǴǾǴDZǸ
ǼǺǯǺǮǺǯǺǽǷǺȋǻǺǷǹǺDZǼǬdzǼǿȄDZǹǴDZǭǬdzǬǷȈǹǺǵǸDZǸǭǼǬǹȇ
ǺǭǼǬdzǺǮǬǹǴDZȅDZǷDZǵǴǻǺǷǺǽǾDZǵ
ǹDZǶǼǺdzȇ10
ǜǴǽ.4..ǗǴǸȀǺǴǰǹǬȋǴǹȀǴǷȈǾǼǬ-
ǽǶǺDZǴǽǽǷDZǰǺǮǬǹǴDZǻǼǺǹǴǶǹǺǮDZǹǴDZ&'+-ǶǷDZǾǺǶǝDZdzǬǼǴǮ
ǼǬdzǷǴȃǹȇDZǽǷǺǴǽǼǬdzǼǿȄDZǹǴDZǸ
ǽǾǼǿǶǾǿǼȇȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬ40
Синдром Сезари
ȂǴȋǽǻǼǺǹǴǶǹǺǮDZǹǴDZǸǶǷDZǾǺǶ
ǝDZdzǬǼǴǮǺǮǽDZǽǷǺǴȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬ
ǴǽǾǺǹȃDZǹǴDZǼǺǯǺǮǺǯǺǽǷǺȋ
ǮȇǼǬDzDZǹǹǺDZȄDZǷǿȄDZǹǴDZ
ǰǴǽǾǼǺȀǴȃDZǽǶǴDZǴdzǸDZǹDZǹǴȋ
ǶDZǼǬǾǴǹǺȂǴǾǺǮǮǺǮǽDZȁǽǷǺȋȁ
ȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬǻǼǴǽǴǹǰǼǺǸDZ
ǝDZdzǬǼǺ40
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
91
ǜǴǽ.4.4.ǔǸǸǿǹǺǯǴǽǾǺȁǴǸǴȃDZ-
Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли
106
Глава 5
Первичные кожные CD30+анаплазированные крупноклеточные
опухоли
Ïåðâè÷íûå êîæíûå àíàïëàçèðîâàííûå êðóïíîêëåòî÷íûå îïóõîëè âûäåëÿþòñÿ ñ íà÷àëà 1990-õ ãîäîâ.  ýòó ãðóïïó ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣâêëþ÷åíû ïåðâè÷íàÿ
êîæíàÿ CD30+-àíàïëàçèðîâàííàÿ êðóïíîêëåòî÷íàÿ ëèìôîìà (ÏÊÀ-ÒÊË) è
3 îñíîâíûõ âàðèàíòà ëèìôîìàòîèäíîãî ïàïóëåçà (ËÏ) [1–3].
Îáúåäèíÿåò ýòó ãðóïïó îáùèé èììóíîôåíîòèïè÷åñêèé ïðèçíàê — ýêñïðåññèÿ CD30 è õîðîøèé ïðîãíîç â îòíîøåíèè âûæèâàåìîñòè.
5.1. Первичная кожная CD30+-анаплазированная
крупноклеточная лимфома
5.1.1. Эпидемиология
CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË — âòîðàÿ ïî ÷àñòîòå (25 %) ëèìôîìà êîæè. Âñòðå÷àåòñÿ
÷àùå ó ìóæ÷èí (ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí: 1,5–2,0:1,0), ïðè÷åì â
ïîæèëîì âîçðàñòå (60–70 ëåò). Ìåäèàíà âîçðàñòà 61 ãîä. Ïåðâûå îïèñàíèÿ
îïóáëèêîâàíû â íà÷àëå 1990-õ ãîäîâ [4, 5].
Ëèìôîìû êîæè
5.1.2. Этиология
ÑÄ30+-ýêñïðåññèþ íåðåäêî ñâÿçûâàþò ñ ïåðñèñòåíöèåé âèðóñà Ýïøòåéíà—Áàððà, ÷åëîâå÷åñêèì ëèìôîòðîïíûì âèðóñîì 1-ãî è 2-ãî òèïà è äðóãèìè ëèìôîòðîïíûìè âèðóñàìè.  êëåòî÷íûõ ëèíèÿõ, êóëüòèâèðóåìûõ èç
30+-ÏÊÀ-ÒÊË, íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ÷åëîâå÷åñêèå ýíäîãåííûå ðåòðîâèðóñû
[7].
5.1.3. Клиническая картина, область поражения
Äëÿ CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË õàðàêòåðíû î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ êîæè â âèäå ïàïóë
èëè ýðèòåìàòîçíûõ óçåëêîâ (îäèíî÷íûõ èëè íåñêîëüêèõ), êîòîðûå áûñòðî
ðàñòóò, ïîêðûâàÿñü ãåìîððàãèÿìè è èçúÿçâëåíèÿìè â öåíòðå. Äèàìåòð
ó÷àñòêîâ ïîðàæåíèÿ — îò 2 ìì äî 4 ñì. Èçúÿçâëåíèÿ ìîãóò ñïîíòàííî
ðåãðåññèðîâàòü (â 45 % ñëó÷àåâ), íî îáÿçàòåëüíî ðåöèäèâèðóþò.Ïðè äèàìåòðå
> 2 ñì ïàïóëû òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ê ñàìîðåãðåññèè. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ îáû÷íî íå óâåëè÷åíû, ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè îòñóòñòâóþò. Ïðè äèññåìèíàöèè ñíà÷àëà
íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàð- а
íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ðèñ. 5.1,
à, á) [8].
Ýêñòðàäåðìàëüíûå îáëàñòè è ðåãèîíàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
âîâëåêàþòñÿ â ïðîöåññ â 10 –13 %
ñëó÷àåâ. Ãåíåðàëèçîâàííûå ïîðàæåíèÿ ñîñòàâëÿþò îêîëî 20 %. ÏÊÀÒÊË èìååò áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç
б
5-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè — 76–96 %
[6, 9].
5.1.4. Морфология
 áèîïòàòå êîæè îïðåäåëÿåòñÿ
äèôôóçíûé ïîëèìîðôíûé èíôèëüòðàò ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè àíàïëàçèðîâàííûìè êëåòêàìè, êîòîðûé
ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîâåðõíîñòíûå
è ãëóáîêèå ñëîè äåðìû, ïîäêîæíóþ
ǜǴǽ.5.1.ǛDZǼǮǴȃǹǬȋǶǺDzǹǬȋǝ'0+-ǬǹǬǻǷǬdzǴǼǺǮǬǹǹǬȋǶǼǿǻǹǺǶǷDZǾǺȃǹǬȋǷǴǸȀǺǸǬǽ
ǿdzǷǺǮȇǸǴǻǺǼǬDzDZǹǴȋǸǴǹǬǹǺǯǬȁàǴǻǺǽǷDZ
ǶǺǸǭǴǹǴǼǺǮǬǹǹǺǯǺǷDZȃDZǹǴȋá
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли
 îòëè÷èå îò ñèñòåìíûõ àíàïëàçèðîâàííûõ ëèìôîì (îñîáåííî ALK+),
CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé; îïóõîëåâûå êëåòêè, êðîìå
CD30+, ýêñïðåññèðóþò CLA. Ïðè CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË ïðîãíîç çíà÷èòåëüíî
ëó÷øå, ÷åì ïðè ñèñòåìíûõ àíàïëàçèðîâàííûõ ëèìôîìàõ. Ïî ýòèì ïðè÷èíàì
CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË áûëà âêëþ÷åíà êàê îòäåëüíàÿ ãðóïïà â êëàññèôèêàöèþ
ÂÎÇ [1–3, 6].
107
Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли
108
êëåò÷àòêó, ýïèäåðìèñ.  öåíòðàëüíîé çîíå óçëà îñîáåííî ìíîãî êðóïíûõ
àòèïè÷íûõ Ò-êëåòîê, èìåþòñÿ ó÷àñòêè èçúÿçâëåíèÿ è íåêðîçà. Âñòðå÷àþòñÿ
àíàïëàçèðîâàííûå ëèìôîèäíûå êëåòêè ñ ìíîãîäîëü÷àòûìè ÿäðàìè, à òàêæå
áîëüøèå äâóÿäåðíûå àíàïëàçèðîâàííûå êëåòêè, ïîäîáíûå êëåòêàì Áåðåçîâñêîãî—Øòåðíáåðãà. Ðåàêòèâíûé êîìïîíåíò îáû÷íî çíà÷èòåëüíî âûðàæåí
(ìíîãî ýîçèíîôèëîâ è íåéòðîôèëîâ). Ïî êðàÿì ïîâðåæäåíèÿ, êàê ïðàâèëî,
ïðèñóòñòâóåò ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ñîñòîÿùàÿ èç ìàëûõ ëèìôîöèòîâ. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå è ÈÔÒ ÏÊÀ-ÒÊË èìåþò ìíîãî îáùåãî
ñ ãèñòîëîãè÷åñêèì òèïîì Ñ ËÏ, íî ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çíà÷èòåëüíî
îòëè÷àþòñÿ îò íåãî. Íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË îò
äðóãèõ âèäîâ êðóïíîêëåòî÷íûõ àíàïëàçèðîâàííûõ ëèìôîì, ÷òî íå âñåãäà
ïðîñòî, îñîáåííî ïðè ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà (ðèñ. 5.2, à, á).
Öèòîëîãè÷åñêè êàðòèíà ïîäîáíà íîäàëüíîé àíàïëàçèðîâàííîé êðóïíîêëåòî÷íîé ëèìôîìå è ïðåäñòàâëåíà îáèëèåì êðóïíûõ àíàïëàçèðîâàííûõ
êëåòîê.
а
б
ǜǴǽ.5.2.ǛDZǼǮǴȃǹǬȋǶǺDzǹǬȋ
CD30+-ǬǹǬǻǷǬdzǴǼǺǮǬǹǹǬȋ
ǶǼǿǻǹǺǶǷDZǾǺȃǹǬȋǷǴǸȀǺǸǬ
à ³ ǿdzǷǺǮǺDZ ǻǺǼǬDzDZǹǴDZ Ǯ
ǰDZǼǸDZ ǸǹǺDzDZǽǾǮǺ ǶǼǿǻǹȇȁ
ǬǹǬǻǷǬdzǴǼǺǮǬǹǹȇȁ ǶǷDZǾǺǶ
1- - Ǵ ǸǹǺǯǺȋǰDZǼǹȇȁ ǺȃǬǯǴ
ǹDZǶǼǺdzǬ 40
á ³ ǿdzDZǷ Ǯ ǰDZǼǸDZ ǽ ǼǬdzǼǿȄDZǹǴDZǸ
ȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬ 40
Ëèìôîìû êîæè