Рентгенодиагностика кариеса и его осложнений
advertisement
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра терапевтической стоматологии В.Д. Молоков, З.В. Доржиева, Е.М. Казанкова Рентгенодиагностика кариеса и его осложнений Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2012 УДК 616.314:615.83(075.8) ББК 56.6я73 Б90 Рекомендовано Методическим советом стоматологического факультета Иркутского государственного медицинского университета в качестве учебного пособия для студентов протокол № 7 от 02.03.2012 Составители: В.Д. Молоков – д-р мед, наук, профессор, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России З.В. Доржиева – канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Е.М. Казанкова - канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Рецензенты: Ю.М. Подкорытов - канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России В.А. Казимирский - канд. мед. наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Молоков, В.Д. Б90 Рентгенодиагностика кариеса и его осложнений / сост.: В.Д. Молоков, З.В. Доржиева, Е.М. Казанкова; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России. Иркутск: ИГМУ, 2012. - 26 с. В учебном пособии представлены сведения по использованию рентгенологических методов в стоматологии, изложены изменения, происходящие при кариесе и его осложнениях,характеристика рентгеновских снимков при кариесе, пульпите, периодонтите. Учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов стоматологического факультета. УДК 616.314:615.83(075.8) ББК 56.6я73 ©Молоков В. Д., Доржиева З.В., Казанкова Е.М., 2012 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2012 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение………………………………………………………….……….4 Основные методы рентгенологического исследования……………......4 Защита больных и персонала при проведении рентгенологического исследования в стоматологии…………………...6 Рентгенологическая картина челюстей взрослого человека….…….….7 Общая семиотика……………………………..…………………….……..9 Зубы в рентгеновском изображении..……………………………...……10 Алгоритм изучения рентгеновских снимков……………………………11 Рентгенологическое исследование при кариесе…………..…………….12 Рентгенодиагностика заболеваний пульпы…………………………...…16 Рентгенодиагностика периодонтита…………………………………..…18 Рентгенодиагностика хронических периодонтитов у детей…………....22 Тестовые задания………………………………………………………….23 Эталоны ответов к тестовым заданиям………………………………….25 Рекомендуемая литература.………………………………………………25 4 ВВЕДЕНИЕ Считается, что выявление кариеса и его осложнений в условиях поликлиники не представляет особого труда. Однако при необходимости дифференциации различных их форм, установлении стадии развивающейся патологии зачастую возникают неразрешимые проблемы. В системе диагностических исследований, проводимых у больных с кариесом и его осложнениями, ведущими должны оставаться клинические методы обследования. При этом рентгенологический метод, постоянно используемый, в практике врача-стоматолога следует признать чрезвычайно полезным и весьма информативным, уточняющим характер и глубину поражений кариеса и его осложнений. Рентгенологическое исследование подчас краеугольным камнем в установлении диагноза. Роль рентгеновского исследования в современной стоматологии неуклонно растет и к традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний все чаще добавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов лечения, оценки динамики течения патологических процессов. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Внутриротовая рентгенография а) рентгенография периапикальных тканей (близкофокусная контактная рентгенография), при которой пленку прижимают к оральной поверхности зуба. Снимок зубов проводят в прямой (рентгенография осуществляется лучом перпендикулярным к биссектрисе угла, который образуется между снимаемым зубом и рентгеновской пленкой, и центрируется на линию, являющуюся проекцией корней зубов) или косой проекции (рентгенограмму делают со скосом луча в медиальную или дистальную сторону). б) интерпроксимальная методика – позволяет получить на одном снимке симметричные участки пародонта обеих челюстей; в) контактная рентгенография вприкус (окклюзионная) – получают изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов. Данную методику применяют при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также у людей с чувствительной оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс; г) рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. 2. Внеротовая рентгенография – используется для диагностики травматических повреждений челюстей, опухолей, остеомиелита, воспаления верхнечелюстной пазухи и др. 5 3. Панорамная рентгенография – получают развернутое плоскостное изображение тела и альвеолярного отростка челюсти со всеми зубами. Для этой методики используются рентгеновские аппараты, имеющие специальные рентгеновские трубки с микрофокусом 0,2 мм, а также аппликатор, который вводят в рот пациента во время съемки. Существуют две методики: а) прямая - больного усаживают так, чтобы саггитальная плоскость черепа была строго перпендикулярна полу, а окклюзионная плоскость располагалась горизонтально. Аппликатор вводят на глубину 6 см. у взрослых и 4,5 см. у детей; б) боковая - при ней хорошо видны все группы зубов, корневые каналы, периапикальные ткани, межальвеолярные гребни. Начальное положение головы пациента такое же как и в прямой, но затем ее поворачивают на 5-10о в снимаемую сторону. Аппликатор поворачивают на 90о в снимаемую сторону и помещают параллельно боковым зубам. 4. Ортопантомография (панорамная томография) - позволяет всесторонне оценить состояние твердых тканей зубов обеих челюстей, установить характер патологического процесса в пародонте, распространенность его по глубине и протяженности, взаимосвязь резорбции и особенностей смыкания, а также выявить взаимоотношения зубов верхнего зубного ряда с дном верхнечелюстных пазух и выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного характера. 5. Компьютерная томография – позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе тканей челюстно-лицевой области. Анализируются плотностные характеристики рентгеновского изображения с помощью компьютера, что позволяет распознавать патологию височнонижнечелюстного сустава, деформации скелета, переломы, опухоли, кисты и т.д. 6. Зонография – разновидность компьютерной томографии, при которой возможно получить изображение целой зоны объекта толщиной 2 см. и более. 7. Рентгенокинематография – функциональный метод исследования – например, для записи движения головки височнонижнечелюстного сустава во время функциональных нагрузок. 8. Электрорентгенография – метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковой пластине и перенос и фиксация его на писчей бумаге. Весь процесс происходит на свету и занимает около двух минут. 9. Контрастная рентгенография – диагностика заболеваний придаточных пазух и др. 10. Сиалография – позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы слюнных желез. 11. Телерентгенологическое исследование – применяется как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных 6 отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформациями различного генеза. 12. Радиовизиография – все чаще используется стоматологами в настоящее время. На специальной электронной пластине получают изображение, при помощи волоконной оптики передающееся на монитор компьютера, которое затем можно получить на бумаге с помощью встроенного принтера. При этом достоинствами радиовизиографии по сравнению с пленочной рентгенографией является: - изображение намного крупнее, чем на внутриротовом снимке; - быстрота получения цифрового изображения; - теоретическая разрешающая способность датчика 25 пар линий/мм; - снижение дозы ионизирующего излучения пациента в 2-3 раза (до 90% по сравнению с пленкой); - исключение фотопроцесса и пленочного архива; - хорошо видно строение костных балок; - при патологических процессах лучше выявляются очаги распада или участки обызвествлений. При помощи компьютерной радиовизиографии возможно получить увеличенное изображение объекта, поменять полярность (с негатива на позитив и наоборот), установить плотность костных структур, а также, что особенно важно в эндодонтии, измерить, например, длину каналов корней зубов, степень заполнения его пломбировочным материалом и т.д., не отходя от стоматологической установки, в течение 2-3-х минут. ЗАЩИТА БОЛЬНЫХ И ПЕРСОНАЛА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Защита больных и персонала от вредного биологического действия рентгеновских лучей обязательна при проведении любого вида рентгенологического исследования. Биологическое действие обусловлено поглощением тканями рентгеновских лучей за счет ионизации и возбуждения атомов и молекул, обладающих высокой химической активностью. Это вызывает функциональные и морфологические изменения в клетках и тканях. Наиболее радиочувствительные клетки с высокой митотической активностью, с низкой дифференцировкой и высоким уровнем обменных процессов – лимфоциты и эпителий половых желез. Облучение малыми дозами чревато отдаленными последствиями, которые оцениваются по стохастическим соматическим (канцерогенез) и генетическим наследственным изменениям в первых двух поколениях. Для оценки радиационной опасности введено понятие «эффективная эквивалентная доза», выражаемая в зивертах (Зв). Эффективная эквивалентная доза - условное понятие, характеризующее дозу равномерного облучения всего тела, соответствующую риску отдаленных 7 последствий при дозе равномерного облучения определенного органа или нескольких органов. Для снижения дозы облучения больных необходимо принимать следующие меры: 1. во время выполнения рентгенограмм на больного надевают фартук из просвинцованной резины либо используют специальные устройства различных конструкций, обеспечивающие защиту области шеи, грудной клетки, полости таза и половых желез от прямого пучка лучей. Для защиты щитовидной железы применяются просвинцованные экраны – воротники; 2. при выполнении внутриротовых рентгенограмм предпочтительно использовать пакетированные пленки, к одной стороне которых прилежит тонкая свинцовая фольга; 3. при выполнении ортопантомограмм защиту создают со стороны спины, где происходит большая часть перемещений рентгеновской трубки; 4. для уменьшения площади облучения верхушка тубуса аппарата должна почти касаться кожи пациента; 5. экстраоральные снимки должны производиться на кассетах с усиливающими экранами; 6. рентгеновское исследование следует производить только по строгим медицинским показаниям, ограничивать количество снимков каждому больному до необходимого минимума, особенно в группе риска (дети до 14 лет, беременные и кормящие женщины); 7. фиксация пленки во рту при выполнении внутриротовых рентгенограмм и кассет при панорамной рентгенографии осуществляет только сам обследуемый. Использовать для этой цели персонал рентгеновского кабинета категорически запрещается. Для лиц, непосредственно работающих в рентгеновских кабинетах, допустимая эффективная доза ежегодно составляет 20 мЗв за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год. Необходимо проведение систематического дозиметрического контроля, диспансеризация сотрудников с обязательными лабораторными исследованиями крови каждые 6 месяцев. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕЛЮСТЕЙ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА 1) Рентгеноанатомические детали нижней челюсти Нижняя челюсть имеет крупноячеистое строение с преимущественно горизонтальным ходом части костных трабекул и на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная полоса однородной компактной костной ткани, ширина которой в центральных отделах максимум 0,3-0,6 см, по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полосу кортикальной кости, имеющей ровные контуры. Альвеолярные края челюстей образуют зубчатость межальвеолярных перегородок. Их форма представлена двумя 8 вариантами: в центральных отделах – остроконечные, в боковых трапецевидные. Большое влияние на форму межальвеолярных гребней оказывает плотность расположения зубов: чем больше расстояние между зубами, тем более пологи межальвеолярные гребни. Это следует учитывать при изучении рентгенограмм, чтобы не принять широкие перегородки в зоне центральных зубов при диастеме и тремах за проявление процессов атрофии альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно расположенных моляров и премоляров - за картину костного кармана. Ориентиром в дифференциальной диагностике от патологии служит сохранность непрерывности замыкающей пластинки – на нижней челюсти она всегда более мощная и менее четко видна на верхней челюсти. Структура костной ткани нижней челюсти характеризуется пятнистым рисунком перекрещивающихся костных балок. Величина ячеек в различных участках разная: они более мелкие в зоне резцов, более крупные в зоне моляров и углов нижней челюсти. Г.А. Зедгенидзе (1972 г.) различает три типа структуры нижней челюсти: хорошо дифференцируемую, плохо дифференцируемую и переходную. Плохо дифференцируемая структура кости наблюдается у детей и подростков, а также у лиц преклонного возраста при склеротической перестройке костной ткани. Переходный тип встречается при диффузном остеопорозе. На боковых снимках на угол нижней челюсти или на корни моляров проецируется подъязычная кость, а на ее ветвь – воздушный столб глотки. Наружная косая линия отображена на рентгенограмме в виде вариабельной по форме и плотности полосы склероза. Внутренняя косая линия может проецироваться на область корней моляров. Нижнечелюстной канал отображается в форме полосы просветления с четкой нижней стенкой. Его изображение может проецироваться на корни моляров и создавать впечатление разрежения костной ткани. Подбородочное отверстие – хорошо очерченный очаг просветления округлой или овальной формы, расположенный в области премоляров, выше или ниже верхушек корней. 2) Рентгеноанатомические детали верхней челюсти Костная структура верхней челюсти заметно отличается от таковой у нижней челюсти. В верхнем альвеолярном отростке преобладают вертикально направленные трабекулы. Ячеистый рисунок этой кости относительно мало различается у лиц разного возраста. На рентгенограммах центральных резцов по средней линии виден интенсивный межчелюстной шов. На него или несколько латеральнее наслаивается просветление резцового отверстия, что может симулировать патологический процесс. Выше резцового отверстия на внутриротовых снимках располагается интенсивная тень дугообразной формы - проекция передней носовой ости. 9 Дно альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи накладывается на изображение зубов от 14, 24 до бугристости верхней челюсти. Пазуха может распространяться в межзубные перегородки между премолярами и молярами. Рентгенологический характер просветления пазух обусловлен степенью их пневмотизации. Толщина слоя губчатого вещества между корнями зубов и компактной пластиной дна зависит от особенности строения пазухи (высокое или низкое расположение). Получить точные данные (в процентах) о костной резорбции альвеолярного отростка по отношению к общей длине корня зуба позволяет рентгенологический индекс (X-ray index). Степень рассасывания кости устанавливают с помощью измерительных приспособлений (нанесение градуированной сетки на рентгеновскую пленку, градуировка негатоскопа, применение специальных линеек). Рентгенологический индекс трудно найти в области верхних моляров и при смещении зубов. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА Семиотика - от греческого слова semeiotiokon - знак, признак - учение о признаках болезни. Различают общую и частную семиотику. Предмет изучения общей семиотики – это признаки, относящиеся к общей характеристике больного (пол, возраст, национальность, наследственность и т.д.) и его состояния (изменение сознания, положение тела и т.д.). Каждый признак играет роль в диагностике, например, женщины редко болеют гемофилией, корь- заболевание детского возраста. Предмет частной семиотики – это симптомы конкретных заболеваний, их диагностическое значение, механизмы возникновения, причины возможного отсутствия, особенности их сочетания. Семиотика - важная составная часть диагностики. Диагностика выявление симптомов, характерного для данного заболевания. Врач-стоматолог должен уметь анализировать рентгенограммы челюстно-лицевой области. Для этого необходимо знать рентгенологические признаки, встречающихся патологических процессов. Атрофия - уменьшение объема кости в результате превалирования рассасывания кости над ее созданием со стороны надкостницы. Выделяют физиологическую (старческую) и патологическую (гормональную и т.п.) атрофию. Кортикальная пластинка сохранена. Гиперостоз - объемное увеличение кости, сопровождающееся ростом ее массы за счет усиленного периостального костеобразования. Деструкция – разрушение кости с замещением ее другой патологической тканью. Различают очаговую и диффузную деструкцию. На рентгенограмме деструктивные изменения имеют вид очагов просветления разнообразной формы и величины с неровными, смазанными или, наоборот, четко очерченными контурами. Деформация – нарушение формы кости. 10 Остеолиз – полное рассасывание кости без замещения ее патологической тканью. В основе остеолиза лежат глубокие нейротрофические процессы. Остеонекроз – омертвение участка кости вследствие недостаточного или полного прекращении питания ее. Различают септический и асептический остеонекроз. Характеризуются повышением интенсивности тени омертвевшего участка, зоной просветления вокруг него (демаркационный вал). Исходом является рассасывание с замещением другой либо костной тканью, секвестрация, отторжение. Остеопороз – дистрофический процесс, протекающий без изменения внешней формы кости. При этом костные пластинки истончаются, уменьшается их количество, расширяется пространство между ними, истончается корковый слой. По происхождению различают остеопороз инволютивный (старческий) и патологический. По протяженности: 1. местный – располагается в ограниченной зоне основного очага поражения; 2. регионарный – захватывает целую анатомическую область, соответствующую локализации патологического процесса; 3. распространенный – проявляющийся поражением всей кости; 4. системный – захватывает все кости скелета. Кроме того на рентгенограммах различают две формы остеопороза: Пятнистый («пегий») – с множественными округлыми очагами просветления размером от 2 мм и более без четкого ограничения здоровой кости. Корковый слой обычно неизменен. Этот вид остеопороза рассматривают как раннюю фазу заболевания. Диффузный остеопороз – отмечают разволокнение и истончение плотного вещества, повышение прозрачности, крупнопетлистость вплоть до полного исчезновения рисунка. Корковый слой истончен. Остеосклероз – уплотнение кости, характеризующиеся увеличением количества костных пластинок, их утолщением, уменьшением пространства между ними. Корковый слой утолщается изнутри и внутренний контур его становиться неровным. Высшая степень остеосклероза называется эбурнеацией (слоновостью кости). Различают очаговый и диффузный остеосклероз. ЗУБЫ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ В зубной формуле, применяемой для сокращения записи, временные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные – арабскими. Правую или левую половины верхней и нижней челюсти обозначают знаком угла, открытым соответственно влево, вправо, вверх или вниз. Основную массу зуба составляет дентин. В области коронки дентин покрыт эмалью, а корень – цементом. На рентгенограмме эмаль представлена 11 интенсивной линейной тенью, окаймляющей дентин коронки; она лучше видна на контактных поверхностях зуба. Дентин и цемент на рентгенограмме не различаются. Между корнем зуба и кортикальной пластиной альвеолы челюсти находится узкое щелевидное пространство – периодонтальная щель (ширина 0,15–0,25 мм), которая занята периодонтом (зубная связка). Он состоит из плотной соединительной ткани (пучки фиброзных волокон, прослойки рыхлой соединительной ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы), фиксированной к цементу и кортикальной пластинке лунки. Периодонт обеспечивает фиксацию зуба и участвует в снабжении его кровью. На рентгенограммах молочные зубы отличаются от постоянных: коронка и корни молочных зубов меньших размеров, корневые каналы и полости зуба более широкие. Корни моляров отходят друг от друга под большим углом. Полость зуба на рентгенограммах определяется в виде очага разрежения с четкими контурами на фоне коронки зуба, корневые каналы - в виде линейных очагов разрежения с ровными и четкими замыкающими контурами. В альвеолярном отростке зубы отделены один от другого межзубной перегородкой, покрытой десной. Вершины межзубных перегородок у детей располагаются на уровне эмалево-цементной границы, у взрослых – на расстоянии 1,5–2 мм от нее. Построенные из губчатой кости перегородки по периферии окаймлены четко выраженной замыкающей кортикальной пластинкой, являющейся продолжением кортикальной пластинки лунки. Вершины межзубных перегородок заострены в области передних зубов и имеют форму усеченной пирамиды в зоне премоляров и моляров. После удаления зубов межзубные перегородки атрофируются, альвеолярный край уплощается. АЛГОРИТМ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ Рентгенограммы изучают последовательно в проходящем свете (обычно используют негатоскоп). Анализ рентгенограммы начинают с общего ее осмотра. Необходимо: 1. Оценить качество рентгенограммы. При удовлетворительном качестве снимок контрастный, четкий, структурный, без проекционных искажений. 2. Установить вид снимка: внутриротовой, внеротовой, панорамный и т.д. 3. Определить снятую область. 4. Изучение снятой области, разграничивая норму и патологию. 5. Оценивая состояние каждого зуба, определяют: а) положение, величину, форму коронки и корня, наружные контуры которых могут быть четкие, ровные или патологически измененные – неровные, изъеденные (зубной камень, нависающая пломба, кариес); 12 б) контуры полости зуба и корневого канала: нормальные – четкие, ровные или патологически измененные; полость зуба и корневой канал не прослеживаются в связи с наличием корневого материала; облитерацию из-за возрастных изменений и при врожденной патологии; в) структуру тени зуба – нормальная, патологически измененная, более плотная (за счет дентиклей); г) периодонтальная щель, которая в норме выглядит равномерной полоской просветления между цементом корня и кортикальной пластинкой лунки; при патологии она может расширяться или сужаться. 6. Устанавливают характер костной структуры снятой области – анализируют вид кортикальной пластинки межзубной и межкорневой перегородок, которая в норме выглядит тонкой непрерывной полосой. При патологии возможно ее склеротическое утолщение, деструкция, прерывание узкой полоской при переломе. Отмечают структуру кости – может быть без изменений, в состоянии анатомо-физиологической перестройки (заращение лунки, атрофия челюсти); патологические изменения – атрофия альвеолярного отростка, остеопороз, деструкция, остеонекроз, секвестрация. Следующим этапом является сопоставление рентгенологических данных с клиническими данными и результатами дополнительных методов исследования. После этого формируется заключение. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ Рентгенография позволяет определить локализацию кариозных полостей: их глубину, определить взаимоотношение кариозного дефекта с полостью зуба, близость к пульпе, выявить заместительный дентин, дентикли, обызвествления пульпы, деформации и аномалии развития корней, осложняющие лечение, а также костные изменения в периапикальных и других отделах лунок. Кариозные полости рентгенологически представляют собой очаги просветления на твердых тканях зуба часто с неровными волнистыми контурами. Толщина стенок полости может быть неодинаковой. Все кариозные полости хорошо определяются, если они во время исследования являются краеобразующими. Хорошо также видны независимо от локализации большие полости. Рентгенологическое исследование важно при локализации кариеса на апроксимальных поверхностях, при пришеечном, а также вторичном кариесе, развившемся под пломбой и металлическими коронками. Поверхностный кариес на боковых стенках зуба отображается в виде узур боковых очертаний коронки и шейки зуба. Кариозные изменения развиваются у лиц различного возраста на постоянных и временных, в том числе прорезывающихся зубах. Они локализуются в коронковой, шеечной и корневой части зуба. Поражаются контактные, жевательные, губная и язычная поверхности, а также фиссуры. Начальный кариес возникает как проявление декальцинации твердых тканей 13 зуба, убыли которых на этой стадии еще нет. Поэтому на рентгенограммах он выявляется редко. Задача рентгенологического исследования состоит в определении величины и глубины кариозной полости, ее близости к полости зуба, выявлении изменений в периодонте и уточнении состояния дентина над пломбой, а также в диагностике вторичных кариозных поражений, кариеса шейки, непрорезавшегося зуба и в определении правильности проведенного лечения, формы созданной под пломбу полости, правильности наложения лечебной прокладки и пломбирования корневых каналов, плотности прилегания пломбировочного материала к стенкам дефекта, наличие нависающих или сливающихся пломб. Целесообразно использовать рентгенологическую классификацию глубины кариозных дефектов: KI – полость, располагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины ее слоя; К2 – кариес, поражающий слой эмали более чем наполовину ширины, но не доходящий до эмалево-дентинной границы; Кз – кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости зуба; К4 – дефект, узурпирующий слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщающийся с полостью зуба; Кб – кариозный дефект, проникающий в полость зуба. Кариес – патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием дефекта. Это наиболее распространенное заболевание зубов: поражаемость населения кариесом достигает 100%. На прорезывающихся зубах в зависимости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный, на контактных (апроксимальных), вестибулярной и язычной поверхностях. У моляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков и премоляров – на контактных поверхностях. В зависимости от глубины поражения различают стадию пятна (кариозное пятно), поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и периодонте (периодонтит). Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес) или почти все зубы (системное поражение). Множественный кариес может проявляться в виде так называемого циркулярного и поверхностного, распространяющегося преимущественно по поверхности. При клиническом исследовании не удается диагностировать маленькие кариозные полости и кариозные поражения, недоступные для непосредственного осмотра. Лишь сочетание клинического и рентгенологического исследований обеспечивает выявление всех кариозных полостей. Цели рентгенологического исследования при кариесе: 14 1) выявление кариозной полости и определение ее размеров, включая глубину; 2) установление взаимоотношений ее с полостью зуба; 3) оценка состояния периодонта; 4) диагностика вторичного кариеса под пломбами и коронками; 5) контроль правильности формирования полости; 6) оценка наложения изолирующей прокладки и ее прилегания к стенкам полости; 7) обнаружение нависающих или сливающихся пломб. На рентгенограмме деминерализованные и разрушенные участки твердых тканей зуба изображены в виде просветлении и краевых узур. Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями распространения кариозного процесса. При проецировании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба (кариес на вестибулярной, язычной и жевательной поверхностях) он представлен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (располагающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему краю резцов и клыков), выходящие на контур, изменяют форму коронки. Четкость или нечеткость контуров полости определяется особенностями течения кариозного процесса. На контактных поверхностях кариозные полости выявляются особенно отчетливо и на определенных этапах развития по форме напоминают букву V, вершина которой обращена к эмалево-дентинной границе. Возникают сложности отличительного распознавания небольших пришеечных кариозных полостей от варианта анатомического строения, когда наблюдаются углубления, обусловленные отсутствием эмали на этих участках. Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными твердыми тканями зуба и не находят отражения на рентгенограмме. Из всех групп зубов хуже всего определяются кариозные полости на верхних премолярах вследствие особенностей формы этих зубов и частоте наслоения их теней друг на друга. Кариозные полости хорошо распознаются клинически, и к рентгенологическому исследованию в большинстве случаев прибегают для диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуального осмотра и инструментального исследования. К ним относятся кариозные полости на корне, под пломбами (вторичный кариес), коронками и на контактных поверхностях. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возможность оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе, особенно в тех случаях, когда полость краеобразующая, виден дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в процесс в той или иной степени вовлекается дентин. Ввиду более медленного распространения 15 процесса в эмали на рентгенограмме иногда определяется несоответствие между размерами полости в эмали и дентине. При среднем кариесе деформация и уменьшение полости зуба происходят также вследствие отложения вторичного дентина. Кариозный очаг на вестибулярной и язычной поверхностях зуба, располагающиеся в центральных участках коронки иногда проецируется на полость зуба и дают картину округлой полости, слившейся с полостъю зуба. При расположении кариозной полости на жевательных и контактных поверхностях рентгенологическое исследование дает возможность достаточно четко оценить толщину слоя дентина, отделяющего кариозный очаг от полости зуба. Трудности, возникающие при определении взаимоотношений между кариозной полостью и полостью зуба, обусловлены расположением, глубиной кариозного очага и особенностями проекции. На рентгенограммах, выполненных с соблюдением «правила биссектрисы», полость зуба по высоте проекционно уменьшена. Вторичный кариес под пломбой представлен в виде дефекта тех или иных размеров, между пломбой и дентином появляется полоса просветления. Аналогичная картина имеет место при пломбировании с использованием прокладок, не поглощающих рентгеновские лучи. Неровные, нечеткие, подрытые контуры полости свидетельствуют о вторичном кариесе. В диагностике может помочь сравнение с рентгенограммой, выполненной до пломбирования. Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформирована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами и в десневом кармане. Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих пломбировочных материалов определяются в виде высокоинтенсивной тени на фоне тканей зуба. Пломбы из силикатцемента, эпоксидного материала и пластмасс рентгенонегативны, поэтому на снимке видна препарированная полость и прилегающая к стенкам линейная тень прокладки. В этом случае обязательно следует сопоставить данные рентгенограммы с клинической картиной. Края такой тени на рентгенограмме будут ровные, четко очерченные, что не типично для кариозного процесса. Не все просветления и узуры на коронках зубов являются следствием кариозного процесса. Сходные рентгенологические проявления дают гипоплазия твердых тканей, эрозивная форма флюороза, эрозия зубов, скалывание эмали при некоторых формах несовершенного амелогенеза, клиновидные дефекты, патологическая стираемость. Поэтому оценивать рентгенологические изменения необходимо только вместе с клиническими показателями. На рентгенограммах клиновидные дефекты отображаются полосками просветления, расположенными параллельно режущему краю и напоминающими картину системной гипоплазии эмали бороздчатой формы, 16 но расположенной в пришеечной области. В отличие от пришеечного кариеса, распространяющегося на коронковую часть зуба, клиновидный дефект не выходит за пределы шейки зуба. При дифференциальной рентгенодиагностике следует учитывать также и некоторые формы патологического стирания твердых тканей зубов. Обычно возникают дефекты коронки, имеющие форму выемок или бороздок, а в периодонте можно увидеть ответную перестройку в виде зон расширенной склерозированной кортикальной выстилки лунки, резорбции цемента корня или гиперцементоза. При медленно протекающих процессах стирания в пульпе зуба образуется заместительный дентин, который вначале выявляется в области рогов, а затем распространяется по своду полости зуба, уменьшая ее вертикальный размер. Может наступить сужение каналов или полная их облитерация. На верхушках корней идет напластование вторичного цемента. При интенсивно протекающих процессах стирания дефекты располагаются близко к полости зуба, но ее размеры и ширина каналов меняются мало. Отмечено, что степень стирания и поражаемость зубов кариесом находятся в противоположных соотношениях. На рентгенограммах эрозия зубов выявляется только тогда, когда происходит потеря больших количеств эмали и дентина и когда она приобретает правильную форму с вогнутостью в центре дефекта за счет более быстрого стирания дентина. В этих случаях она дает овальный или округлый участок просветления, более интенсивный в центре. Его величина меньше, чем клинически выявляющийся дефект, так как изменения в твердых тканях рентгенологически отображаются не полностью. При углублении эрозии в полости зуба происходит отложение заместительного дентина. В отличие от клиновидного дефекта эрозия располагается в средней части коронки. От кариозной полости ее отличают более правильная форма и четкие контуры дефекта. Пятнистые дефекты поверхностных слоев эмали, которые видны при флюорозе, редко обнаруживаются на рентгенограммах. Однако эмаль при флюорозе становится хрупкой и легко скалывается, образуя дефекты, сходные с кариозными. Образование заместительного дентина является признаком хорошей защитной функции пульпы. Тень его обладает одинаковой плотностью с первичным дентином и не отличается от него на снимках. Судить об образовании заместительного дентина можно только по утолщению стенок полости зуба, уменьшению ее размера и изменению формы. У детей кариес встречается даже в стадии прорезывания зубов. Наиболее высокая частота его развития отмечается в возрасте 7—8 лет и после 13 лет. На молочных зубах кариес поражает преимущественно контактные поверхности, характеризуется быстрым прогрессированием процесса и осложнениями в виде пульпита и периодонтита. Множественный кариес молочных зубов, обусловленный обменными нарушениями, иногда локализуется симметрично на одноименных зубах. 17 Распространенная в стоматологической практике методика рентгенологического исследования с центрацией лучей на верхушку зуба в силу возникающих проекционных искажений наименее благоприятна для диагностики кариеса. Интерпроксимальная методика, исключающая проекционное наложение контактных поверхностей соседних зубов, более эффективна. Будущее в этом плане за рентгенографией параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния, при которой нет искажений размеров и формы коронки. На прямых панорамных рентгенограммах происходит наложение коронок премоляров и моляров, на ортопантомограммах этого нет, но возникают сложности оценки состояния передних зубов. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ Воспалительный процесс в пульпе обычно не вызывает изменений твердых тканей, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, и не имеет прямых рентгенологических признаков. Косвенным признаком пульпита является определяемая на рентгенограмме глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Однако окончательный диагноз пульпита устанавливают лишь на основании комплекса клинических данных, результатов зондирования и определения электровозбудимости пульпы. При хроническом пульпите рентгенологическое исследование проводят для обнаружения конкрементов, сообщения с полостью зубa, контроля качества пломбирования при экстирпационном методе лечения, а также с целью исключения периапикальных патологических изменений при сохранении жизнеспособности пульпы в целом. Дистрофические процессы в пульпе могут приводить к образованию дентиклей, располагающихся у стенок полости зуба и корневого канала (пристеночные дентикли) или свободно в пульпе (свободные дентикли). На рентгенограмме дентикли определяются в виде округлых единичных или множественных плотных теней на фоне полостей многокорневых зубов или как дентикли достаточно больших размеров, встречающиеся преимущественно в центральных зубах и имеющие вид интенсивной тени различной ширины, идущей параллельно стенкам полости зуба или корневому каналу. Просвет канала может быть выполнен полностью. Иногда возникают боли невралгического характера вследствие ущемления нервных волокон пульпы дентиклями. В этих случаях диагноз устанавливают лишь после выполнения рентгенологического исследования. При хроническом гипертрофическом пульпите рентгенологически можно обнаружить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гангренозный пульпит чаще, чем другие формы воспаления пульпы сопровождается патологическими изменениями апикального периодонта. На рентгенограмме можно обнаружить не только расширение периодонтальной щели, но и диффузное разрежение костной ткани, характерное для гранулирующего периодонтита. 18 При хроническом гангренозном пульпите может развиться «внутренняя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости дентина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгенограмме определяется четко контурированное просветление округлой формы, проецирующееся на полость зуба и без данных клиники оно может быть расценено как кариозный дефект на язычной или щечной поверхности коронки. При дифференциальной диагностике с кариозным дефектом следует учитывать сохранность эмали на уровне полости. Еще чаще внутренняя гранулема вызывает локальное расширение просвета корневого канала. Этот тип внутренней резорбции дентина чаще развивается на передних верхних зубах, может иметь большие размеры и распространяться на зону шейки и даже корня, не пенетрируя в канал, отделяющийся от гранулемы слоем интактного дентина. Течение процесса может быть различным. Он может оставаться стабильным годами, а может быстро прогрессировать, вызывая перелом пораженной коронки. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА С целью диагностики периодонтитов широко применяют внутриротовые контактные рентгенограммы, выполняемые по правилам изометрической проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюстной пазухи производят панорамные боковые рентгенограммы и ортопантомограммы. Острый верхушечный периодонтит Несмотря на выраженную клиническую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки корня, обусловленное воспалением периодонта, рентгенологически уловить, как правило, не удается. Только на рентгенограммах высокого качества при остром воспалении периодонта можно увидеть изменения характеризуются завуалированностъю рисунка костной ткани у верхушки корня. Прогрессирование процесса определяется нечеткостью компактной пластинки кости в области верхушки корня, а в случае значительного скопления экссудата - расширением периодонтальной щели при наличии интактной кортикальной пластинки луночки. При острых впервые развившихся периодонтитах рентгенологические изменения в периодонте уже обнаруживаются у 60% больных. Диагноз острого периодонтита устанавливают практически на основании клинических данных. Острый процесс, продолжающийся от 2—3 дней до 2 недель, может перейти в хронический. Хронический верхушечный периодонтит 19 Хронический периодонтит проявляется на рентгенограммах исчезновением кортикальной замыкающей пластинки вокруг верхушки корня и наличием разрежении в костной ткани различной величины и формы. Их рентгенологическая характеристика не специфична и не может служить основанием для выделения морфологических типов периодонтита, как это нередко делают стоматологи на практике. Сравнительные рентгеноморфологические исследования, проведенные Y. Brinolf с соавт. (1967) на трупном материале, показали, что по снимкам чаще всего удается лишь дифференцировать стадии воспалительного процесса, основываясь на четкости контуров очагов костной резорбции, характере трабекулярного рисунка вокруг них, выявлении резорбции корней и аппозиции цемента. На I Международном конгрессе челюстно-лицевых рентгенологов в 1969 г. принято специальное решение об ошибочности использования рентгенологических данных для определения гистопатологической сущности зон периапикальной костной резорбции, а также о недостаточности рентгенологических данных в дифференциальной диагностике радикулярных кист и гранулем, не превышающих в размерах 1,5 см. Необходимо подчеркнуть, что периапикальные просветления выявляются и при невоспалительных заболеваниях — дисплазиях, цементомах, травматических кистах. Патоморфологические данные свидетельствуют, что более 90 % рентгенологически выявляющихся периапикальных разрежении, не имеющих отчетливой клиники, являются гранулемами; около 5% приходится на долю периапикальных рубцов, являющихся скоплениями фиброзной ткани, и оставшиеся 5% приходятся на все остальные формы воспалительных поражений. Гранулема может сформироваться и без предшествующей стадии острого абсцесса. Образовавшись, она длительное время может не меняться и ничем не проявляться. Хронический фиброзный периодонтит Эта разновидность периодонтита возникает как исход острого или других хронических форм периодонтита; может развиться также при длительных травматических воздействиях на зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубцовой ткани; происходят утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности зуба. На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение периодонтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована. Корень у верхушки булавовидно утолщен вследствие гиперцементоза. Верхушечная часть канала иногда бывает не видна за счет отложения в его просвете цемента. Корневой канал может не проецироваться на рентгенограмме при утолщении стенок корня, прикрывающих его тень. 20 При проецировании некоторых анатомических образований на верхушку корня (резцовое и подбородочное отверстия, крупные костные ячейки) возникают сложности при отличительном распознавании. Целость замыкающей кортикальной пластинки лунки дает возможность исключить диагноз хронического гранулематозного и гранулирующего периодонтита. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как правило, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня. Хронически протекающие малоактивные воспалительные процессы могут вызывать избыточную продукцию костной ткани с образованием небольших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров. При анализе снимков возникают трудности при дифференциации этих очагов с маленькими остеомами или обломками корня. Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клинических проявлений острого периодонтита и рентгенологической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обострения иногда расценивают как острый периодонтит. Хронический гранулирующий периодонтит Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. На рентгенограмме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пораженного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной альвеолы. У верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани неправильной формы с неровными нечеткими контурами. В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче. Свищевой ход, расположенный параллельно длинной оси корня, виден на рентгенограмме в виде узкой полосы просветления, идущей от апикального очага деструкции к альвеолярному краю челюсти. При другом направлении свищевой ход на снимке, как правило, не виден. Совокупность выявленных рентгеноанатомических и рентгеноморфологических признаков, правильное сопоставление их с данными клинического исследования в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Хронический гранулематозный периодонтит 21 При хроническом гранулематозном периодонтите воспалительный очаг в костной ткани отграничивается от здоровых участков фибринозной капсулой. Костное вещество альвеолярного отростка вокруг гранулемы становится более плотным (остеосклероз), границы патологического очага четко выраженными. Как правило, рисунок костной ткани в области гранулемы не прослеживается вследствие полной деструкции костных балок. При наличии гранулемы линия периодонта непосредственно переходит в костный дефект, что указывает на связь ее с соответствующим корнем зуба. Дефект может быть локализован или на боковой поверхности корня, или у его верхушки, которая при длительно текущем воспалительном процессе нередко резорбирована нacтолько, что корень зуба укорочен. Поднадкостничное расположение гранулемы, соединенной через тонкую кортикальную пластинку с верхушками корней центральных резцов и премоляров, на рентгенограмме тени не имеет. В зависимости от морфологических особенностей при гранулематозном периодонтите выделяют зубную гранулему, сложную зубную гранулему и кистогранулему. В сложной гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастание тяжей эпителия, и она превращается в кистогранулему. В результате дистрофии и распада эпителия образуется полость, выстланная изнутри эпителием. На рентгенограмме у верхушки зуба определяется очаг просветления округлой или овальной формы с четкими ровными, иногда склерозированными контурами. Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приобретает булавовидную форму. Рентгенологически отличить простую гранулему от кистогранулемы не представляется возможным. Однако полагают, что при размерах очага деструкции более 1 см вероятнее наличие кистогранулемы. Значительные дефекты костной ткани округлой формы с выстоящими в полость дефекта корнями говорят о наличии радикулярной кисты. По рентгенологической картине они напоминают фолликулярные кисты, которые отличается тем, что имеют тень фолликула непрорезавшегося или сверхкомплектного зуба в полость кисты. Повторные рентгенограммы чаще всего выполняют в процессе лечения с иглой для определения проходимости и в конце – для оценки качества пломбирования корневого канала. После механической и химической обработки корневых каналов в них вводят корневые иглы и выполняют рентгенограмму, позволяющую оценить проходимость. На рентгенограмме определяются недостаточное раскрытие полости зуба, навесы, в частности над устьем корневого канала, истончение и перфорация стенок полости, корня, дна, наличие в канале обломка инструмента. Хорошо видны в каналах гуттаперчевые штифты. Для выявления перфорации выполняют рентгенограммы с введенной корневой иглой. Ложный ход лучше виден при его медиально-латеральном направлении, хуже – при щечно-язычном. Косвенным признаком перфорации является деструкция прилежащей к нему кортикальной пластинки лунки. 22 Для определения изменений размеров периапикальных очагов после лечения необходимо выполнить повторные идентичные рентгенограммы, исключающие проекционные искажения. Идентичность снимков фронтальных зубов обеспечивается при выполнении прямых панорамных рентгенограмм с соблюдением стандартных условий исследования (положение больного и трубки в полости рта). Для исследования премоляров и моляров выполняются боковые панорамные рентгенограммы и ортопантомограммы. Полное или частичное восстановление костной ткани у большинства больных происходит в течение первых 8—12 месяцев после лечения. При неполноценном пломбировании корневого канала возможно обострение хронического периодонтита. В этих случаях рентгенограмма необходима для оценки степени пломбирования канала и характера пломбировочного материала. Удаление нетвердеющих паст не представляет затруднений. Удалить затвердевшие пасты (резорцин-формалиновую), а тем более фосфат-цемент значительно сложнее. У однокоренных зубов с каналом, запломбированным фосфат-цементом на 2/3, 3/4 длины, показана резекция верхушки корня или реплантация зуба. При невозможности лечения методом электрофореза многокорневые зубы с узкими искривленными каналами подлежат удалению. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА У ДЕТЕЙ У маленьких детей даже средний кариес может осложниться хроническим периодонтитом. Встречается преимущественно первичнохронический гранулирующий периодонтит, локализующийся у моляров в области бифуркации. В связи с близким расположением зачатков постоянных зубов, особенно у моляров, может возникнуть ряд осложнений: 1) гибель фолликула из-за прорастания грануляционной ткани в ростковую зону; 2) нарушение обызвествления эмали вследствие проникновения инфекции в фолликул; 3) смещение зачатков постоянных зубов; 4) ускорение прорезывания постоянного зуба; 5) развитие фолликулярной кисты. У детей с хроническими периодонтитами нижних моляров на панорамных рентгенограммах иногда выявляют оссифицированный периостит в виде линейной тени, параллельной корковому слою по нижнему краю. У детей и подростков зону роста в области несформированной верхушки не следует путать с гранулемой. В ростковой зоне 23 периодонтальная щель равномерной ширины, компактная пластинка лунки не нарушена, зуб имеет широкий корневой канал. 24 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. НАЗОВИТЕ МЕТОДИКИ ВНУТРИРОТОВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ: а) интерпроксимальная б) окклюзионная в) перпендикулярная 2. НАЗОВИТЕ МЕТОДИКИ ПАНОРАМНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ: а) прямая б) боковая в) косая г) контактная 3. ВО СКОЛЬКО РАЗ УМЕНЬШАЕТСЯ ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАДИОВИЗИОГРАФИИ: а) 0 б) 2-3 в) 4-5 г) 10 4. ЧТО ТАКОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ИНДЕКС (Х-RAY INDEX): а) процент костной резорбции альвеолярного отростка по от ношению к общей длине зуба б) соотношение длины корня зуба и ширины межальвеолярной перегородки 5. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕДМЕТОМ ИЗУЧЕНИЯ ЧАСТНОЙ СЕМИОТИКИ: а) признаки, относящиеся к общей характеристике больного б) симптомы конкретных заболеваний 6. ШИРИНА ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ЩЕЛИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ а) 0,5-1,0 б) 0,15-0,22 в) 0,3-0,5 7. ШИРИНА ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ЩЕЛИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ а) 0,3-0,4 б) 0,15-0,22 в) 0,3-0,5 25 8. МИНИМАЛЬНЫЙ СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ХРОНИЧЕСКОГОПЕРИОДОНТИТА а) 1-2 мес. б) 6-9 мес. в) 12-24 мес. ФОРМАХ 9. НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ПРИ ФИБРОЗНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: а) расширение периодонтальной щели в области верхушки корня б) расширение периодонтальной щели в области шейки зуба в) расширение периодонтальной щели в виде языков пламени в области верхушки корня 10. НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ПРИ ГРАНУЛИРУЮЩЕМ ПЕРИОДОНТИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: а) расширение периодонтальной щели в области верхушки корня б) расширение периодонтальной щели в области шейки зуба в) расширение периодонтальной щели в виде языков пламени в области верхушки корня 11. НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: а) расширение периодонтальной щели в области верхушки корня б) очаг просветления округлой формы с четкими ровными контурами в области верхушки корня в) расширение периодонтальной щели в виде языков пламени в области верхушки корня 26 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1 – а, б 4–а 7–б 10 – в 2 – а, б 5–б 8–в 11 – б 3–б 6–б 9–а РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература 1. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / ред. Л.А. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с. 2. Терапевтическая стоматология: учебник / ред. Е.В. Боровский. М.: МИА, 2009. - 840 с. Дополнительная литература 1. Рогацкин Д.В., Гинали Н.В. Искусство рентгенографии зубов М.: Медицина, 2007. – 206 с. 2. Рабухина Н.П., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. - М., МИА 2003. – 452 с. 3. Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. Руководство. – М.: Медицина, 1991. - С. 71-115, 132-142. 4. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная омпьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 128 с. 5. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Атлас рентгенограмм «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия», 2002. – 304 с. 6. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) М.: Медицина, 2000. – 670 с. 7. Григорьян А.С., Рабухина Н.А., Грудянов А.И., Фролова О.А. Проблемы диагностики ранних фаз воспалительных заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. – 2001. - №8. – С. 3-8. 27 28 Учебное издание Рентгенодиагностика кариеса и его осложнений Составители: Молоков Владислав Дмитриевич, Доржиева Зинаида Васильевна, Казанкова Елена Михайловна 29
