Арутюнян З.С. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ

''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Арутюнян З.С.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Анализ литературных данных позволяет выделить группу заболеваний, представляющих наибольшие диагностические трудности при выполнении срочных исследований опухолевых поражений молочной железы. В
эту группу входят пролиферативные заболевания молочной железы: множественный папилломатоз, различные варианты аденоза (склерозирующий,
тубулярный, нодулярный), злокачественная филлоидная опухоль, воспалительные доброкачественные процессы, липогранулема; некоторые варианты
сарком, внутрипротоковая карцинома, инфильтрирующая дольковая карцинома, злокачественные новообразования молочной железы после проведения
неоадьювантной терапии [1,2,3,4,5,8,10].
Сложности диагностики авторы объясняют малыми размерами опухолей молочной железы (менее 1 см в диаметре [7,9] и низкой степенью злокачественности (Rosa G, 1993), большим содержанием жировой ткани в
образце, выраженным фиброзным компонентом опухоли, высокой дифференцировкой новообразования [11].
Материалы и методы исследования. Нами произведен ретроспективный анализ 352 интраоперационных цитологических исследований
пациентов с опухолями молочной железы,проходивших обследование и
лечение в НЦО РА им. В.А.Фанарджяна с 2003 по 2008 гг.
Срочная диагностика методом комплексного макроскопического и микроскопического, цитологического и гистологического исследований осуществлялась на интраоперационном материале.
Материалом для цитологического исследования служили: отпечатки и
соскобы с резецированной опухоли молочной железы.
В работе использовался один из основных методов окраски цитологических
препаратов: метод Крюков-Папенгейма.
При изучении цитологического материала мы руководствовались
гистологической классификацией опухолей и неопухолевых поражений
молочной железы ВОЗ(LYON -2003).
Резул ьтаты и об су ждение. Для морфологического описания
диагностических критерий и выявления чувствительности интраоперацион4
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
ного цитологического исследования нами представляется целесообразным
описание отдельных нозологических единиц молочных желез включенных, в
исследование.
Для наглядного описания результатов интраоперационных цитологических исследований представлена диаграмма 1.
Диаграмма 1.
Количественное распределение указанных нозологических единиц и
других патологических процессов после проведенного нами окончательного
послеоперационного морфологического исследования наглядно выражено в
диаграмме 2.
5
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Диаграмма 2.
Как видно, фиброаденомы наблюдались в 58 случаях. Цитологическим методом исследования диагноз “фиброаденома” был поставлен в 76-и
случаях из коих правильным диагноз оказался в 53 случаях. Остальные 5
случаев заболевания были выявлены лишь гистологическим методом, так как
цитологическим исследованием они не были выявлены. Для диагностической
категории “фиброаденома” выявленная нами чувствительность интраоперационного цитологического исследования составила 91.4%, специфичность –
96.5%, точность – 96.1%, положительная предсказательная способность –
69.7%, отрицательная предсказательная способность – 99.2%.
Доброкачественные филлоидные опухоли или листовидные фиброаденомы в наших исследованиях выявлены в 62-х случаях исследований.
Из 63 цитологических диагнозов доброкачественной филлоидной опухоли,
дальнейшее гистологическое подтверждение получили 50 случаев. К этой
цифре прибавились ещё 12 случаев опухоли, которые не были распознаны
цитологическим исследованием. Таким образом, оказалось, что для нозологической единицы “филлоидная опухоль” чувствительность цитологического
исследования составила 80.6%, специфичность – 98.0%, точность – 96.5%,
положительная предсказательная способность –7 9.4%, отрицательная
предсказательная способность – 98.2%. По данным наших исследований,
которые согласуются с современными литературными данными и результатами зарубежных исследователей, выраженных цитологических различий
между фиброаденомами и листовидными фиброаденомами может не быть.
Единственным цитоморфологическим критерием дифференциации этих
опухолей является лишь наличие в цитологических препаратах длинных
вытянутых, веретенообразных стромальных клеток.
В результате наших исследований было выявлено 60 случаев фиброзно-кистозных изменений (фиброзно-кистозных мастопатий). Интраоперационным цитологическим исследованием было диагностировано 73 случая
фиброзно-кистозных изменений молочных желез. В дальнейшем из этого
количества случаев гистологическим исследованием нашло свое подтверждение 53 диагноза. 6 случаев фиброзно-кистозных изменений не было
распознано при интраоперационном цитологическом исследовании. Таким
образом, чувствительность интраоперационного цитологического исследования при фиброзно-кистозных изменениях молочных желез составила 89.8%,
специфичность – 97.0%, точность – 96.4%, положительная предсказательная
способность – 72.6%, отрицательная предсказательная способность – 96.4%.
Воспалительные заболевания молочных желез – маститы, в наших
исследованиях были выявлены в 54 случаях. Причем, из 48 интраопера6
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
ционных цитологических диагнозов мастит был опровергнут лишь в одном
случае. 7 случаев маститов были распознаны, только при гистологическом
исследовании. Статистическая обработка выявила чувствительность
интраоперационного цитологического исследования при маститах, которая
составила 87.0%. Специфичность этого исследования составила 99.8%, точность – 98.9%, положительная предсказательная способность – 97.9%, отрицательная предсказательная способность – 99.0%.
Склерозирующий аденоз в тканях молочных желез нами был
выявлен в 19-и случаях исследований. Из этих случаев интраоперационным
цитологическим методом исследования было распознано 14 обьектов.
Остальные 5 случаев цитологически не было выявлено. Статистическим анализом было выявлено, что чувствительность цитологического исследования в
случае склерозирующего аденоза составляет 73.6%, специфичность – 99.4%,
точность – 98.8%, положительная предсказательная способность – 77.8%,
отрицательная предсказательная способность – 99.3%.
Мы считаем необходимым отдельно отметить интересный результат
наших исследований, который выражался в следующем. Принимая во
внимание тот факт, что чувствительность интраоперационного цитологического исследования при склерозирующем аденозе составляла лишь 73.6%, ни
одно цитологическое исследование при данной патологии не выявило
никаких подозрительных на злокачественность изменений эпителиоцитов.
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при склерозирующем аденозе цитологическое исследование может более точно исключить
малигнитет, чем гистологическое исследование, в особенности интраоперационное гистологическое исследование..
При интраоперационном цитологическом исследовании нами
выявлено 28 случаев железисто-кистозной мастопатии, из коих гистологически было верифицировано лишь 16 случаев. Один случай был диагностирован только после гистологического исследования. Таким образом, в
структуре всех диагнозов железисто-кистозная мастопатия составила 17
случаев. Чувствительность интраоперационного цитологического исследования после статистической обработки составила 94.1%, специфичность оказалась равной 98.3%, точность – 98.2%, положительная предсказательная способность – 57.1%, отрицательная предсказательная способность – 99.8%.
Различия в цитоморфологической и гистоморфологической картине между
фиброзно-кистозными изменениями и железисто-кистозной мастопатией
были выражены лишь отсутствием стромальных элементов в цитологических
препаратах и отсутствием склеротических изменений в гистологических
препаратах.
7
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Цистаденопапиллома, или просто папиллома, цитологически была
выявлена в 29-и случаях интраоперационного исследования, из коих диагноз
папилломы был затем опровергнут в 3 случаях. Четыре случая цистаденопапиллом было распознано только после гистологического исследования.
Общее число исследованных папиллом составило 17. Оказалось, что чувствительность цитологического исследования составила 86.7%, специфичность
– 99.6%, точность – 99.0%, положительная предсказательная способность –
89.7%, отрицательная предсказательная способность – 99.4%.
Доброкачественные кистозные поражения молочных желез были
выявлены нами в 25 случаях. Интраоперационным цитологическим исследованием выявлено 22 случая, ещё 3 случая было диагностировано гистологическим исследованием. Чувствительность цитологического метода исследования составила 88.0%, специфичность – 99.8%, точность – 99.4%, отрицательная предсказательная способность – 99.6%, положительная предсказательная способность – 95.7%.
В результате наших исследований было выявлено 7 случаев радиального рубца молочных желез. Интересным оказался тот факт, что 3 случая
этой патологии при интраоперационном гистологическом методе исследования были интерпретированы как злокачественные. При микроскопическом
исследовании радиальные рубцы характеризовались наличием центральной
зоны фиброза и склероза, от которой протоки и дольки расходились радиальным образом. В толще центральной ареи склероза выявлялись мелкие замурованные участки протоков и долек молочной железы. В результате выраженного перидуктального склероза слой миоэпителиальных клеток становился
неразличимым в особенности при интраоперационном гистологическом
исследовании. Такая картина позволила интерпретировать радиальные рубцы
как злокачественный процесс с инвазивным ростом. Цитологическую картину при радиальных рубцах в основном можно охарактеризовать как гипоцеллюлярную, с наличием групп и одиночных индивидуальных эпителиальных
клеток, в которых выявлялось повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромия ядер и ядерный плеоморфизм. Вышеописанная картина могла симулировать злокачественную опухоль и при цитологическом
методе исследования. Однако наличие второй популяции клеток, а именно,
миоэпителиальных клеток позволило распознать нам доброкачественный
процесс.
Заключение. Таким образом, в результате наших исследований
выяснилось, что при некоторых патологических процессах молочной железы,
а именно при железисто-кистозных мастопатиях, фиброзно-кистозных изменениях, цистаденопапилломах, склерозирующем аденозе и радиальном рубце
8
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
часто выявляются участки эпителиальной пролиферации и гиперплазии
обычного типа без атипических изменений. Такие участки иногда занимали
большую площадь поражения с заполнением просветов протоков и кистознорасширенных полостей. Клетки эпителия были неравномерно распределены,
иногда с выраженными вариациями размеров и форм ядер. Форма ядер
расположенных рядом друг к другу варьировала от круглой до овальной.
Выявлялись ядра с неравномерным распределением хроматина и выраженным ядрышком, расположенным в центре ядра. В таких измененных участках
описывались также очаги “завихрений” клеток. В результате гиперплазии
клеток наблюдалось формирование папиллярных выростов в просвет протоков с “мостовидными” соединениями между ними, и, как результат, образованиями вторичных просветов. Вышеописанные патоморфологические изменения представляли определенную трудность с точки зрения дифференциации
между доброкачественными и злокачественными процессами, в особенности
при интраоперационном гистологическом исследовании.
Рассматривая вышеописанные явления эпителиальных гиперплазий с
точки зрения интраоперационного цитологического исследования, выяснилось, что в цитологических препаратах указанные выше дифференциальнодиагностические трудности не возникают вовсе. Цитологические препараты
при протоковой эпителиальной гиперплазии были умеренно клеточными, с
наличием групп и пластов протокового эпителия среди которых отчетливо
определялись биполярные миоэпителиальные клетки. Форменные и размерные вариации ядер не сопровождались ядерной гиперхромазией и участками
конденсации хроматина. Ядрышки в ядрах определялись с трудом, либо не
определялись вовсе. Группы и пласты протокового эпителия располагались в
виде медовых сот. Миоэпителиальные клетки, которые описывались, как
биполярные клетки выявлялись как на фоне препаратов в виде отдельных
экземпляров, таки в толще пластов гиперплазированного эпителия.
Таким образом, на основании результатов наших исследований можно заключить, что интраоперационное цитологическое исследование по сравнению с интраоперационным гистологическим исследованием является более
информативным в вопросах дифференциации доброкачественных и атипических изменений при протоковых эпителиальных гиперплазиях.
Национальный центр онкологии
им.В.А.Фанарджяна, МЗ РА.
9
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
²Ù÷á÷áõÙ
гñáõÃÛáõÝÛ³Ý ¼.ê.
ÎñÍù³·»ÕÓÇ ³Ëï³Ñ³ñáõÙÝ»ñÇ Ý»ñíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý
µçç³µ³Ý³Ï³Ý ³ËïáñáßáõÙÁ
γï³ñí»É ¿ Ý»ñíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ»ï³Ñ³Û³ó í»ñÉáõÍáõÃÛáõÝ ÏñÍù³·»ÕÓÇ áõéáõóùÝ»ñáí 352 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï, áñáÝù µáõÅáõÙ »Ý ëï³ó»É
´.².ü³Ý³ñçÛ³ÝÇ ³Ýí³Ý àôéáõóù³µ³ÝáõÃÛ³Ý ³½·³ÛÇÝ Ï»ÝïñáÝáõÙ: ´çç³µ³Ý³Ï³Ý ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ïíÛ³ÉÝ»ñÁ ѳٳ¹ñí»É »Ý í»ñçÝ³Ï³Ý ÑÛáõëí³Í³µ³Ý³Ï³Ý ѻﳽáïáõÃÛ³Ý ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ»ï:
Ø»ñ ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ µ³ñÓñ ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ ÃáõÛÉ »Ý ï³ÉÇë »½ñ³Ï³óÝ»É, áñ Ý»ñíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý µçç³µ³Ý³Ï³Ý ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ Ç Ñ³Ï³¹ñáõÃÛáõÝ
Ý»ñíÇñ³Ñ³ï³Ï³Ý ÑÛáõëí³Í³µ³Ý³Ï³Ý ѻﳽáïÙ³Ý, ѳٳñíáõÙ ¿ ³í»ÉÇ ï»Õ»Ï³ïí³Ï³Ý Íáñ³Ý³ÛÇÝ ¿åÇûÉÇ µ³ñáñ³Ï ¨ ³ïÇåÇÏ ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ï³ñµ»ñ³ÏÙ³Ý Ñ³ñó»ñáõÙ:
Summar y
Haroutyunyan Z.S.
Intraoperative cytological diagnosis of breast tumours
We performed retrospective analysis of data of intraoperative examinations
of 352 patients with breast tumours, who underwent treatment in National Center
of Oncology named after V.A.Fanarjyan. The data of cytological examinations
were compared with those of definitive histological examinations.
The high results of our investigation allow us to conclude, that intraoperative cytological examination as compared with intraoperative histological examination is more informative in the settings of differentiation of benign and atypical
changes of ductal epithelial lesions.
Литература
1.
2.
3.
4.
Шестакова И.Н. Патологоанатомическая теледиагностика интраоперационных биопсий молочной железы. // Диссертация на соискание степени кандидата мед. наук. М. – 2008.
Brunner A.H., Sagmeister T., Kremer J., Riss P., Brustmann H. The accuracy of frozen section
analysis in ultrasound- guided core needle biopsy of breast lesions. // BMC Cancer. – 2009. – Vol.
24;9. – P. 341.
De Rosa G., Giordano G., Boscaino A., Terracciano L., Donofrio V., De Dominicis G. Intracystic
papillary carcinoma of the male breast. A case report (histochemical, immunohistochemical and
ultrastructural study). // Tumori. – 1992. – Vol. 29;78(1). – P. 37-42.
Haeri H, Djamali M., Ahmadinejad M. Comparision of the cytology technique and the frozen section
results in intraoperative consultation of the breast lesions. // Acta Medica Iranica. – 2002. – Vol. 40
(3). – P. 203-6.
10
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N4, 2010г.
Трехмесячный научно-практический журнал
5.
Horvath J.W., Barnett G.E., Jimenez R.E., Young D.C., Povoski S.P. Comparison of intraoperative
frozen section analysis for sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery for invasive
lobular carcinoma and invasive ductal carcinoma. // World J Surg Oncol. –2009. –Vol. 24;7. – P.34.
6. Laucirica R., Chakraborty S., Ramzy I. Proliferative activity in invasive breast carcinoma: a
comprehensive comparison of MIB-1 immunocytochemical staining in aspiration biopsies to image
analytic, flow cytometric and histologic parameters. // Acta Cytol. – 2001. – Vol. 45(6). – P. 965-72.
7. Laucirica R., Chakraborty S., Ramzy I. Proliferative activity in invasive breast carcinoma: a
comprehensive comparison of MIB-1 immunocytochemical staining in aspiration biopsies to image
analytic, flow cytometric and histologic parameters. // Acta Cytol. – 2001. – Vol. 45(6). – P. 965-72.
8. Riedl O., Fitzal F., Mader N., Dubsky P., Rudas M., Mittlboeck M., Gnant M., Jakesz R.
Intraoperative frozen section analysis for breast-conserving therapy in 1016 patients with breast
cancer. // Eur J Surg Oncol. – 2009. – Vol. 35(3). – P. 264-70.
9. Rosen P.P., ed. Chapter 3. Inflammatory and reactive tumors. In: Rosen’s Breast Pathology, Second
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams . // Wilkins, 2001. – P. 29–63.
10. Stolnicu S., Rădulescu D., Pleşea I.E., Dobru D., Podoleanu C., Pintilei D.R. The value of
intraoperative diagnosis in breast lesions. // Rom J Morphol Embryol. –2006. –Vol. 47(2).–P.119-23.
11. Suen K.C., Wood W.S., Syed A.A., Quenville N.F., Clement P.B. Role of imprint cytology in
intraoperative diagnosis: value and limitations. // J Clin Pathol. – 1978. – Vol. 31(4). – P. 328-37.
11