ÑÎÃËÀÑÎÂÀÍÎ ÓÒÂÅÐÆÄÀÞ Íà÷àëüíèê îòäåëà
advertisement
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÑÎÃËÀÑÎÂÀÍÎ Íà÷àëüíèê îòäåëà íàóêè è âíåäðåíèÿ Í.È.Äîñòà ÓÒÂÅÐÆÄÀÞ Ïåðâûé çàìåñòèòåëü ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ Â.Ì.Îðåõîâñêèé _______________________ 16 ôåâðàëÿ 1999 ã. _______________________ 18 ôåâðàëÿ 1999 ã. Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 23-9902 ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÄÈÑÃÎÐÌÎÍÀËÜÍÛÕ ÃÈÏÅÐÏËÀÇÈÉ È ÄÎÁÐÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇ Ìèíñê 1999 Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê:ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà Àâòîðû:÷ë.-êîðð. ÀÌÍ ÐÁ, ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. Ë.À. Ïóòûðñêèé, Ë.À. Ñåìè÷êîâñêèé Ðåöåíçåíò: ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. Í.È. Êðóòèëèíà  ïðåäëàãàåìûõ ðåêîìåíäàöèÿõ ðàññìàòðèâàþòñÿ âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äîáðîêà÷åñòâåííûõ çàáîëåâàíèé ìîëî÷íûõ æåëåç, ïðîôèëàêòèêè è ðàííåé äèàãíîñòèêè ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû. Ïðåäñòàâëåííûå àëãîðèòìû äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè è êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ ìàñòîïàòèé îñíîâàíû íà àíàëèçå ìíîãîëåòíåãî îïûòà ðàáîòû ìàììîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ÍÈÈ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà è ïðèçâàíû ñèñòåìàòèçèðîâàòü îêàçàíèå ïîìîùè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ îíêîëîãîâ, ãèíåêîëîãîâ, õèðóðãîâ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè óòâåðæäåíû Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü â êà÷åñòâå îôèöèàëüíîãî äîêóìåíòà. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû (ÐÌÆ) îäíà èç íàèáîëåå àãðåññèâíûõ è ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ôîðì çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ó æåíùèí.  ðàçâèòûõ ñòðàíàõ îí ïðî÷íî çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî â æåíñêîé îíêîïàòîëîãèè, à ñðåäíåãîäîâîé òåìï ïðèðîñòà çàáîëåâàåìîñòè ÐÌÆ ñîñòàâëÿåò 3,8% è íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ.  Áåëàðóñè ÐÌÆ åæåãîäíî çàáîëåâàåò áîëåå 2 600 æåíùèí, ÷òî â 1997 ã. ñîñòàâèëî 49,0 íà 100 000 æåíñêîãî íàñåëåíèÿ. Äèíàìèêà ïîñëåäíåãî äåñÿòèëåòèÿ óêàçûâàåò íà ðåàëüíûé, íå ñâÿçàííûé ñ ïîñòàðåíèåì íàñåëåíèÿ, ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ÐÌÆ. Ïî äàííûì Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ðàêà ÑØÀ (1994), ðèñê çàáîëåòü ÐÌÆ â òå÷åíèå æèçíè èìååò êàæäàÿ âîñüìàÿ, à óìåðåòü îäíà èç 28 çäîðîâûõ æåíùèí. Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêîé îíêîëîãèè ðåøåíèå ïðîáëåìû çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ñîñòîèò íå ñòîëüêî â óñîâåðøåíñòâîâàíèè òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ñêîëüêî â âîçìîæíîñòè ïðåäóïðåæäåíèÿ è ðàííåé äèàãíîñòèêè óêàçàííûõ çàáîëåâàíèé, òàê êàê, ïî äàííûì J.A. Henley (1986), îêîëî òðåòè ñëó÷àåâ ðàêà â ìèðå ïðåäîòâðàòèìî.  ñâåòå ýòîãî ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì òî ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå, êîòîðîå â ïîñëåäíèå ãîäû îáðàùåíî íà èçó÷åíèå ãðóïï ëèö ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ïðîöåññ êàíöåðîãåíåçà îãðàíè÷åí êðàéíèìè âàðèàíòàìè, ïðè ïåðâîì èç êîòîðûõ ðàêîâûå êëåòêè âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå îäíîìîìåíòíîé ìóòàöèè íîðìàëüíûõ êëåòîê ñ èõ ðàçìíîæåíèåì è èíâàçèåé. Âî âòîðîì ñëó÷àå îáðàçîâàíèå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé äëèòåëüíûé ïîýòàïíûé ïðîöåññ ïðåäøåñòâóþùèõ ïðåäîïóõîëåâûõ èçìåíåíèé êëåòîê è òêàíåé. Ýòà êîíöåïöèÿ íàèáîëåå ÷åòêî âûðàæåíà Ë.Ì. Øàáàäîì (1969): «Âñÿêèé ðàê èìååò ñâîé ïðåäðàê». Ñåãîäíÿ ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ óòâåðæäàòü, ÷òî èìååòñÿ òåñíàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ñâÿçü ÐÌÆ è ìàñòîïàòèé, îäíàêî ãèñòîëîãè÷åñêè ñîñòîÿíèÿ òêàíè ìîëî÷íîé æåëåçû (ÌÆ) â ñîîòíîøåíèè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÐÌÆ äîëæíû áûòü ðàçäåëåíû íà 3 êàòåãîðèè: 1. Íåïðîëèôåðàòèâíûå ïðîöåññû êèñòû, ïàïèëëÿðíûå àïîêðèííûå èçìåíåíèÿ, ýïèòåëèàëüíûå êàëüöèôèêàòû, ñëàáàÿ ãèïåðïëàçèÿ â îáû÷íîì ìåñòå, ôèáðîàäåíîìà. Îòíîñèòåëüíûé ðèñê (ÎÐ) âîçíèêíîâåíèÿ ÐÌÆ ìèíèìàëåí (îò 0,89 ïðè êèñòàõ áîëüøèõ ðàçìåðîâ äî 3,1 ïðè ôèáðîàäåíîìå). Ïî äàííûì W.D. Dupont è D.L. Page (1985), îêîëî 65% ýêñöèçèîííûõ áèîïñèé ÌÆ âûïîëíÿþòñÿ ïî ïîâîäó íåïðîëèôåðàòèâíûõ ñîñòîÿíèé. 2. Ïðîëèôåðàòèâíûå ïðîöåññû áåç àòèïèè óìåðåííûå è âûðàæåííûå ãèïåðïëàçèè îáû÷íîãî ñòðîåíèÿ, âíóòðèïðîòîêîâûå ïàïèëëîìû, ñêëåðîçèðóþùèé àäåíîç. Ñîñòàâëÿþò äî 25% ýêñöèçèîííûõ áèîïñèé. ÎÐ îò 1,6 äî 2,1. 3. Àòèïè÷åñêàÿ ãèïåðïëàçèÿ (âïëîòü äî ñr in situ). Ðàçëè÷àþò 2 òèïà: äîëüêîâóþ è ïðîòîêîâóþ. Ñîñòàâëÿþò îêîëî 4% áèîïñèé. ÎÐ äëÿ ýòîé ãðóïïû íå ÿâëÿåòñÿ êîíñòàíòîé, ñîñòàâëÿÿ â ïðåìåíîïàóçå îò 5,912,0 è ñíèæàÿñü ! äî 2,33,3 â ìåíîïàóçå. Äëÿ ïåðâûõ äâóõ ãðóïï ìåíîïàóçàëüíûé ñòàòóñ â çíà÷åíèÿõ ÎÐ íå èìååò ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè.  îòíîøåíèè æåíùèí ñ îòÿãîùåííûì ïî ÐÌÆ ôàìèëüíûì àíàìíåçîì, ÎÐ âî âñåõ ãðóïïàõ ïîâûøàåòñÿ â 2 7 ðàç (Dupont W.D., 1989). Íà äîëþ ÐÌÆ ïðèõîäèòñÿ âñåãî 6% ïðîèçâåäåííûõ áèîïñèé ÌÆ, îäíàêî èìåííî ýòà öèôðà äîëæíà ïîáóæäàòü âðà÷à ê àêòèâíûì äåéñòâèÿì, òàê êàê ïðîãíîç ïðè ÐÌÆ íàïðÿìóþ çàâèñèò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ñ ýòèõ ïîçèöèé îäíèì èç âàæíûõ íàïðàâëåíèé â ïðîôèëàêòèêå è ðàííåé äèàãíîñòèêå ÐÌÆ ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå ôàêóëüòàòèâíî ïðåäðàêîâûõ ñîñòîÿíèé ÌÆ, îáúåäèíåííûõ ïîä òåðìèíîì «ìàñòîïàòèÿ». ÀÍÀËÈÇ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÏÐÎÁËÅÌÛ Ìàñòîïàòèÿ (ôèáðîàäåíîìàòîç, áîëåçíü Ðåêëþ, ôèáðîçíî-êèñòîçíàÿ ìàñòîïàòèÿ (ÔÊÌ) è äð.) îáúåäèíÿåò ñèíäðîì äîáðîêà÷åñòâåííûõ äèñãîðìîíàëüíûõ ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíè ÌÆ ñ ïîëèìîðôíîé êëèíè÷åñêîé è ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé. Ïî äàííûì Ë.Þ. Äûìàðñêîãî (1980), ýòî çàáîëåâàíèå èìååò 29 ñèíîíèìîâ. ×àñòîòà ìàñòîïàòèé óâåëè÷èâàåòñÿ èç ãîäà â ãîä, îõâàòûâàÿ 2440% æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî ïåðèîäà; äâå òðåòè ýòèõ çàáîëåâàíèé ñîñòàâëÿþò äèôôóçíûå ôîðìû. Äèôôóçíûå ìàñòîïàòèè ÿâëÿþòñÿ ñàìûì ÷àñòûì çàáîëåâàíèåì ÌÆ, áîëåå ÷àñòûì, ÷åì èñòèííûå îïóõîëè, äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå âìåñòå âçÿòûå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñòíî, ÷òî èçìåíåíèÿ â òêàíè ÌÆ ðàçâèâàþòñÿ âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ íåéðîãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè, àäàïòàöèîííî-ýíåðãåòè÷åñêîé ñèñòåìû è õàðàêòåðèçóþòñÿ èíäèâèäóàëüíûì ñî÷åòàíèåì ìíîãî÷èñëåííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ: ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ ïîëîâîé ñôåðû (õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, êèñòîçíàÿ äåãåíåðàöèÿ ÿè÷íèêîâ, àäåíîìèîç); íåáëàãîïðèÿòíûå îñîáåííîñòè ðåïðîäóêòèâíîãî ïåðèîäà (áåñïëîäèå, ïîçäíèå ïåðâûå ðîäû (ñòàðøå 30 ëåò), ïåðåíåñåííûé ïîñëåðîäîâûé ìàñòèò, äëèòåëüíîå (áîëåå 4-õ ëåò) ïðèìåíåíèå âíóòðèìàòî÷íûõ ñïèðàëåé, êîíòðàöåïöèÿ ïðåïàðàòàìè ñ âûñîêîé äîçèðîâêîé íîðñòåðîèäîâ (ïîñòèíîð)); ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ïî ÐÌÆ è ÔÊÌ (ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íàñëåäóåòñÿ íå êîíêðåòíîå çàáîëåâàíèå, à îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ òêàíè ÌÆ); äèñôóíêöèÿ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè (ïðîëàêòèíîìû ãèïîôèçà, ãèïåðôóíêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû); ãåïàòîïàòèè (ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûé è ñûâîðîòî÷íûé ãåïàòèòû, äèñêèíåçèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü); íåáëàãîïðèÿòíûå àíòðîïîãåííûå è ñîöèàëüíûå âîçäåéñòâèÿ (äëèòåëüíûé êîíòàêò ñ êàíöåðîãåíàìè, ðàáîòà â çîíå âîçäåéñòâèÿ âûñîêèõ ýíåðãèé (ÑÂ×, ÊÂ×), èîíèçèðóþùàÿ ðàäèàöèÿ, íåâðàñòåíèÿ); ôàêòîðû ïèòàíèÿ (èçáûòî÷íîå ñîäåðæàíèå â ïèùå æèâîòíûõ æèðîâ, äåôèöèò âèòàìèíîâ C, E, A â ðàöèîíå, çëîóïîòðåáëåíèå ïðîäóêòàìè ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ìåòèëêñàíòèíîâ (êîôå, êàêàîñîäåðæàùèå ïðîäóêòû, êóðåíèå). " Ãîðìîíàëüíûé äèñáàëàíñ ó áîëüíûõ ñ ìàñòîïàòèåé õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ñåêðåöèè ïðîëàêòèíà (ÏÐË), òåñòîñòåðîíà, êîðòèêîñòåðîèäîâ íà ôîíå îòíîñèòåëüíî ñòàáèëüíîãî óðîâíÿ ýñòðàäèîëà è ïîíèæåííîé ñåêðåöèè ïðîãåñòåðîíà (ÏÐÃ). Îñîáåííî âàæíî ïîä÷åðêíóòü çíà÷åíèå èíäåêñà ÏÐË/ÏÐà êàê ïðè èñòèííîì ïðåîáëàäàíèè ÏÐË, òàê è â ñëó÷àå îïîñðåäîâàííîãî ñíèæåíèÿ ÏÐÃ. Ïîâûøåííûé óðîâåíü òåñòîñòåðîíà â ñûâîðîòêå áîëüíûõ ìàñòîïàòèåé îïðîâåðãàåò áûòóþùåå ìíåíèå î êëþ÷åâîé ðîëè ìóæñêèõ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ â ëå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ (Òåí Ñ.Á. è ñîàâò, 1996). Áîëåå òîãî, óñòàíîâëåíî, ÷òî ó æåíùèí ñ äîáðîêà÷åñòâåííûìè çàáîëåâàíèÿìè ÌÆ óñêîðåíû ïðîöåññû àðîìàòèçàöèè àíäðîãåíîâ â ýñòðîãåíû, ÷òî ïðè óñëîâèè ïîâûøåíèÿ çíà÷åíèé èíäåêñà ÏÐË/ÏÐà ñïîñîáñòâóåò óñèëåíèþ ïðîöåññîâ ïðîëèôåðàöèè òêàíè ÌÆ. Ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ÌÆ âðà÷àìè ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ ïðèâîäèò ê èõ ðàçîáùåííîñòè, äèàãíîñòè÷åñêèì è òàêòè÷åñêèì îøèáêàì, íå ïîçâîëÿÿ ïîëíîñòüþ ðåàëèçîâàòü ïîòåíöèàë ñîâðåìåííîãî êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ. ÌÆ îðãàí ÷ðåçâû÷àéíî ëàáèëüíûé è òàê æå, êàê è ìàòêà, ïîäâåðãàåòñÿ öèêëè÷åñêèì èçìåíåíèÿì. Öèêëè÷íîñòü ñîñòîÿíèÿ ÌÆ îïðåäåëÿåò ïåðâóþ ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà êàê íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ïåðèîä îáñëåäîâàíèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñîñòîÿíèå ÌÆ îòðàæàåò óðîâåíü ãîðìîíàëüíîãî ôîíà, ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòó æåíùèíû. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé îïðåäåëÿþò íåñêîëüêî ïåðèîäîâ â æèçíè æåíùèíû: þâåíèëüíûé (ñ ìîìåíòà ôîðìèðîâàíèÿ ÌÆ (1012 ëåò) äî 1618 ëåò); äåòîðîäíûé (äî 45 ëåò); êëèìàêòåðè÷åñêèé (4555 ëåò); ñòàð÷åñêèé (ïîñëå 55 ëåò). Äàííàÿ ïåðèîäèçàöèÿ ïîìîãàåò êëèíèöèñòó îöåíèòü ïðè ïàëüïàöèè ñîîòíîøåíèå æåëåçèñòîé, æèðîâîé è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíåé, õîòÿ ïîëíîãî ñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó âîçðàñòîì è ñîñòîÿíèåì ÌÆ ìîæåò è íå áûòü. Ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè ó áîëüøèíñòâà æåíùèí, ïðåäúÿâëÿþùèõ æàëîáû íà èçìåíåíèå ñîñòîÿíèÿ ÌÆ, óäàåòñÿ âûÿâèòü òå èëè èíûå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, ñðåäè êîòîðûõ âûäåëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå, îáúåäèíÿåìûå ïî âåäóùåìó êëèíè÷åñêîìó ïðèçíàêó â ñèíäðîìû (Ïàâëîâà À.Ñ, 1993): ñèíäðîì óçëîâîãî îáðàçîâàíèÿ â ÌÆ; ñèíäðîì äèôôóçíûõ èçìåíåíèé â ÌÆ; ñèíäðîì ïàòîëîãè÷åñêîé ñåêðåöèè èç ñîñêà; ñèíäðîì óçëîâîãî îáðàçîâàíèÿ â àêñèëëÿðíîé îáëàñòè; ñèíäðîì îòå÷íîé ÌÆ; ñèíäðîì óâåëè÷åíèÿ ÌÆ ó ìóæ÷èí. Îòäåëüíî ìîæåò áûòü âûäåëåí ñèíäðîì îïåðèðîâàííîé ÌÆ. Íàðÿäó ñ ýòèì, ó 1020% æåíùèí, íå ïðåäúÿâëÿþùèõ æàëîá è íå èìåþùèõ êëèíè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðè äèñïàíñåðèçàöèè ìàììîãðàôè÷åñêè âûÿâëÿþò íåïàëüïèðóåìûå îáðàçîâàíèÿ, êîòîðûå òðåáóþò èíäèâèäóàëèçàöèè äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè ðàáîòû âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè, ïîäðîáíåå îñòàíîâèìñÿ íà ïåðâûõ äâóõ ñèíäðîìàõ. # ÑÈÍÄÐÎÌ ÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÎÃÎ ÓÇËÎÂÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß Â ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÅ Èç äîáðîêà÷åñòâåííûõ çàáîëåâàíèé ýòèì ñèíäðîìîì íàèáîëåå ÷àñòî ïðîÿâëÿþòñÿ ôèáðîàäåíîìà, êèñòà, óçëîâàÿ ìàñòîïàòèÿ, ëèïîìà, ðåæå ëèñòîâèäíàÿ ôèáðîàäåíîìà, ðàçëè÷íûå âèäû ãðàíóëåì, ãàëàêòîöåëå è äð. Èç çëîêà÷åñòâåííûõ ïðîöåññîâ ÷àùå âñåãî âûÿâëÿþòñÿ îïóõîëè ýïèòåëèàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ðàçëè÷íûå âèäû ðàêà), ãîðàçäî ðåæå îïóõîëè ñîåäèíèòåëüíî-òêàííîé ïðèðîäû (ðàçíîâèäíîñòè ñàðêîì). Ôèáðîàäåíîìà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùàÿñÿ äîáðîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü ÌÆ. Ìàíèôåñòèðóåò â âîçðàñòå 1535 ëåò. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ðàçëè÷àþò ïåðèêàíàëèêóëÿðíóþ, èíòðàêàíàëèêóëÿðíóþ è ñìåøàííóþ ôîðìû. Ìàëèãíèçàöèÿ îòìå÷àåòñÿ â 11,5% ñëó÷àåâ. Êëèíè÷åñêè ôèáðîàäåíîìà ïëîòíîå, ïîäâèæíîå, íå ñâÿçàííîå ñ êîæåé îáðàçîâàíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè, áåç çàèíòåðåñîâàííîñòè ðåãèîíàðíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà. Öèòîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííî ïðîëèôåðèðóþùèé æåëåçèñòûé ýïèòåëèé. Âîïðåêè ðàñïðîñòðàíåííîìó ìíåíèþ, êàïñóëû ôèáðîàäåíîìà íå èìååò. Ïðè ëå÷åíèè îïòèìàëüíà ñåêòîðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ÌÆ â ýêîíîìíûõ ïðåäåëàõ. Êèñòà îáû÷íî ñâÿçàíà ñ äèñãîðìîíàëüíûìè ïðîöåññàìè, çàñòîåì ñåêðåòà â ðàñøèðåííûõ ïðîòîêàõ ñ ïîñëåäóþùåé èõ çàêóïîðêîé. Ðàçëè÷àþò ñîëèòàðíûå, ìíîæåñòâåííûå è ìíîãîêàìåðíûå êèñòû. Êàê ïðàâèëî, ìíîæåñòâåííûå êèñòû íîñÿò äâóõñòîðîííèé õàðàêòåð. Ðàçìåðû èõ âàðüèðóþò îò 0,5 äî 68 ñì. Ñîëèòàðíûå êèñòû ðàçâèâàþòñÿ çà äîâîëüíî êîðîòêèé ñðîê (24 íåäåëè) íà ôîíå èìåþùåéñÿ äèôôóçíîé ìàñòîïàòèè. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ êàê îêðóãëûå, äîâîëüíî ÷åòêèå, ñëåãêà íàïðÿæåííûå è áîëåçíåííûå áàëëîòèðóþùèå îáðàçîâàíèÿ áåç êîæíûõ ñèìïòîìîâ (â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àåòñÿ ñèìïòîì óìáèëèêàöèè). Ïðè àñïèðàöèîííîé áèîïñèè ëåãêî ïîëó÷àåòñÿ æèäêîñòü, öåíòðèôóãàò êîòîðîé èññëåäóåòñÿ. Öèòîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ ìåçîòåëèé. Îñîáîå âíèìàíèå äîëæíî áûòü îáðàùåíî íà êèñòû ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì, óêàçûâàþùèì íà èìåþùååñÿ ðàçðàñòàíèå íà ñòåíêå êèñòû. Êèñòû ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì, à òàêæå ðåöèäèâèðóþùèå çà êîðîòêèé ñðîê ïîñëå àñïèðàöèè ïîäëåæàò õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ â îáúåìå ñòàíäàðòíîé ñåêòîðàëüíîé ðåçåêöèè ÌÆ. Ñîëèòàðíàÿ êèñòà ïîñëå àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî ìîæåò áûòü íàïîëíåíà âîçäóõîì â àíàëîãè÷íîì îáúåìå ñ ïîñëåäóþùåé ìàììîãðàôèåé (ïíåâìîêèñòîãðàôèÿ) (Gros Ch., 1957). Äàííàÿ ïðîöåäóðà ïîìîãàåò â äèàãíîñòèêå ïðèñòåíî÷íûõ îáðàçîâàíèé, à òàêæå ñïîñîáñòâóåò ëó÷øåé îáëèòåðàöèè êèñòû. Ëîêàëèçîâàííàÿ (î÷àãîâàÿ) ìàñòîïàòèÿ íå èìååò ÷åòêîãî îïðåäåëåíèÿ â ëèòåðàòóðå. ßâëÿåòñÿ íàèáîëåå òðóäíîé ôîðìîé â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé ÌÆ. ×àñòîòà åå ñîñòàâëÿåò îêîëî 16% âñåõ ñëó÷àåâ ìàñòîïàòèè. Ðàçâèâàåòñÿ êàê ñëåäñòâèå íåëå÷åííûõ äèôôóçíûõ ìàñòîïàòèé è îáû÷íî íîñèò îäíîñòîðîííèé õàðàêòåð. Êëèíè÷åñêè õàðàêòåðíî íàëè÷èå äîâîëüíî ÷åòêîãî ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî ïîäâèæíîãî óïëîòíåíèÿ âåðåòåíîîáðàçíîé ëèáî äðóãîé ôîðìû, íå ñïàÿííîãî ñ êîæåé è ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè, ñ öèêëè÷åñêèì õàðàêòåðîì òå÷åíèÿ. Öèêëè÷íîñòü òå÷åíèÿ ïðîöåññà âûñòóïàåò êàê âåäóùèé äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê. Öèòîëîãè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ æåëåçèñòîãî ýïèòåëèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå â îáúåìå ñòàíäàðòíîé ñåêòîðàëüíîé ðåçåêöèè ÌÆ ñî ñðî÷íûì ãèñòîëîãè÷åñêèì $ èññëåäîâàíèåì. Îáíàðóæåíèå ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè î÷àãîâ cr in situ èëè ìàëûõ ðàêîâ T1a-c ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ ðàñøèðåíèÿ îáúåìà âìåøàòåëüñòâà äî ðàäèêàëüíîé ìàñòýêòîìèè ïî Ìàääåíó ïðè öåíòðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ëîêàëèçàöèè î÷àãà ëèáî ðàäèêàëüíîé ðåçåêöèè ÌÆ ñ ïîäìûøå÷íî-ïîäêëþ÷è÷íîé ëèìôàäåíýêòîìèåé ïðè íàðóæíûõ ëîêàëèçàöèÿõ ïðîöåññà. Ïðè âûïîëíåíèè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ñðî÷íîå ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðàåâ îòñå÷åíèÿ òêàíè æåëåçû. Ëèñòîâèäíàÿ ôèáðîàäåíîìà (ôèëëîèäíàÿ ôèáðîàäåíîìà, cystosar-coma filloides) ñîñòàâëÿåò îêîëî 3% âñåõ ôèáðîàäåíîì (Äåìèäîâ Â.Ï. è ñîàâò., 1984). Âîçíèêàåò ó æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà îáû÷íî èç âíóòðèïðîòîêîâîé ôèáðîàäåíîìû.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëèñòîâèäíàÿ ôèáðîàäåíîìà èìååò äîáðîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð. Ãèñòîëîãè÷åñêè ðàçëè÷àþò äâà âàðèàíòà îïóõîëè (Chowahury Ch. et al., 1984): äîáðîêà÷åñòâåííóþ è çëîêà÷åñòâåííóþ ëèñòîâèäíûå ôèáðîàäåíîìû. Çëîêà÷åñòâåííûé âàðèàíò âñòðå÷àåòñÿ â 35% ñëó÷àåâ. Âîçìîæíîå ìåòàñòàçèðîâàíèå íîñèò ïðåèìóùåñòâåííî ãåìàòîãåííûé õàðàêòåð. Êëèíè÷åñêè ôèëëîèäíàÿ ôèáðîàäåíîìà ìàëî îòëè÷èìà îò îáû÷íîé. Îïóõîëü áîëåå 5 ñì ìîæåò èìåòü äîëü÷àòîå èëè ñëîèñòîå (ëèñòîâèäíîå) ñòðîåíèå, âîçìîæíî óñèëåíèå ïîäêîæíîãî ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íàä îïóõîëüþ. Ìàêðîñêîïè÷åñêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé «èíêàïñóëèðîâàííûé» óçåë äîëü÷àòîãî èëè ñëîèñòîãî ñòðîåíèÿ ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íà ðàçðåçå ñèíþøíî-ñåðîâàòîãî öâåòà. Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå â îáúåìå ñåêòîðàëüíîé ðåçåêöèè ÌÆ. Ïðè îïóõîëè áîëüøèõ ðàçìåðîâ â ñëó÷àå çëîêà÷åñòâåííîé ëèñòîâèäíîé ôèáðîàäåíîìû ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ìàñòýêòîìèè ïî Ìàääåíó. Ãàëàêòîöåëå ÿâëÿåòñÿ âàðèàíòîì ðåòåíöèîííîé êèñòû è âîçíèêàåò â ïåðèîä ëàêòàöèè âñëåäñòâèå çàêóïîðêè îäíîãî èç ìëå÷íûõ ïðîòîêîâ. Îáû÷íî ëîêàëèçóåòñÿ â àðåîëÿðíîé îáëàñòè è îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ÷åòêîãî, óìåðåííî áîëåçíåííîãî, áîëåå ïëîòíîãî, ÷åì êèñòà, îêðóãëîãî îáðàçîâàíèÿ. Êîæà è àðåîëà íå èçìåíåíû. Ïðè ïóíêöèè ïîëó÷àþò ìîëîçèâíîå èëè ñìåòàíîîáðàçíîå ñîäåðæèìîå áåëîãî èëè æåëòîãî öâåòà. Äîáðîêà÷åñòâåííûé ïðè öèòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè õàðàêòåð ïðîöåññà ïðåäïîëàãàåò ýâàêóàöèþ ãàëàêòîöåëå ñ ââåäåíèåì â ïîëîñòü íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ âîçäóõà è ýòèëîâîãî ñïèðòà ñ öåëüþ îáëèòåðàöèè êèñòû. Ãàëàêòîöåëå ðåöèäèâèðóþùåãî õàðàêòåðà äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýêîíîìíîé ñåêòîðàëüíîé ðåçåêöèè ÌÆ ïðåèìóùåñòâåííî èç ïàðààðåîëÿðíîãî ðàçðåçà. Ãðàíóëåìàòîçíûå ïîðàæåíèÿ ÌÆ (ëèïîãðàíóëåìû, âîñïàëèòåëüíûå ïñåâäîîïóõîëè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà) ñîñòàâëÿþò, ïî íàøèì äàííûì, 0,55% âñåõ çàáîëåâàíèé ÌÆ, äî 1,8% äîáðîêà÷åñòâåííûõ ñîñòîÿíèé è îêîëî 7,6% îáðàçîâàíèé, ïîäîçðèòåëüíûõ íà ÐÌÆ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ãðàíóëåìàòîçíûå ïðîöåññû, ñèìóëèðóÿ ÐÌÆ, íå äèàãíîñòèðóþòñÿ äî îïåðàöèè. Êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ïëîòíûõ îáðàçîâàíèé ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ îòåêîì è âòÿæåíèåì êîæè, óâåëè÷åíèåì àêñèëëÿðíûõ ëèìôîóçëîâ, ÷òî óñèëèâàåò ñõîäñòâî ñî çëîêà÷åñòâåííûì ïðîöåññîì. Ïî íàøèì äàííûì, ó 21,9% áîëüíûõ ñ ãðàíóëåìàòîçíûìè ïîðàæåíèÿìè ÌÆ îòìå÷åíû ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû «òðàéïë-òåñòà» (ñî÷åòàíèå êëèíè÷åñêèõ, ìàììîãðàôè÷åñêèõ è öèòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÐÌÆ). Ðàçðåøèòü ýòè òðóäíîñòè ïîìîãàåò äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñåêòîðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ÌÆ, õîòÿ ïîëíîñòüþ îöåíèâàòü èñòèííûé õàðàêòåð ïðîöåññà ðåêîìåíäóåòñÿ ïîñëå ïëàíîâîé ïðîâîäêè ïðåïàðàòà. %  äàëüíåéøåì áîëüíûå ìîãóò íóæäàòüñÿ â äîîáñëåäîâàíèè â çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãèè ãðàíóëåìàòîçíîãî ïðîöåññà (òóáåðêóëåç, áðóöåëëåç, ôåëèíîç, êîëëàãåíîçû, ìèêîçû è äð.) è íàçíà÷åíèè ýòèîòðîïíîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ëèïîìà æèðîâîå îáðàçîâàíèå ÌÆ, âîçíèêàþùåå ó æåíùèí ñòàðøå 40 ëåò, îïðåäåëÿåìîå â âèäå îêðóãëîãî èëè îâàëüíîãî ïîäâèæíîãî óçëà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè, íå ñâÿçàííîå ñ êîæåé è áåç çàèíòåðåñîâàííîñòè ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ. Æèð â öèòîãðàììàõ è ìàììîãðàôè÷åñêèå äàííûå ïðåäïîëàãàþò âûïîëíåíèå ýêîíîìíîé ñåêòîðàëüíîé ðåçåêöèè ÌÆ. Õîíäðîìà, ãàìàðòîìà, ñîñóäèñòûå îïóõîëè ÌÆ âñòðå÷àþòñÿ êðàéíå ðåäêî. Îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèåìîì â äèàãíîñòèêå óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ÌÆ ñëóæèò îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ÌÆ â ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ òåëà áîëüíîé (ñòîÿ è ëåæà). Ïðè ýòîì, â îòëè÷èå îò ÐÌÆ, äîáðîêà÷åñòâåííûå îáðàçîâàíèÿ, êàê ïðàâèëî, èçìåíÿþò ëîêàëèçàöèþ, ðàçìåðû è êîíñèñòåíöèþ. Êëèíè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ÌÆ óêàçàíû â äàííûõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ òîëüêî ñ öåëüþ îáëåã÷èòü âðà÷ó ïðîöåññ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, òàê êàê â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëþáîå î÷àãîâîå îáðàçîâàíèå ÌÆ òðåáóåò äîîáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé â îñíàùåííîì ìåäó÷ðåæäåíèè ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ óçëîâàòîé ôîðìû ÐÌÆ. ÑÈÍÄÐÎÌ ÄÈÔÔÓÇÍÛÕ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ Â ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÅ Íàáëþäàåòñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ìàñòîïàòèè è õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëÿìè (ìàñòàëãèÿ), ïåðèîäè÷åñêèìè ìîëîçèâíûìè âûäåëåíèÿìè èç ñî ñêîâ, ïàëüïèðóåìîé äèôôóçíîé äîëü÷àòî ñòüþ è òÿæèñòî ñòüþ ïðåèìóùåñòâåííî â íàðóæíûõ êâàäðàíòàõ ÌÆ (ïðîåêöèÿ æåëåçèñòîãî òðåóãîëüíèêà). Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìååò öèêëè÷íîñòü ïðîÿâëåíèé ìàñòàëãèè, ò.ê. îòìå÷åíî, ÷òî íåöèêëè÷åñêàÿ ìàñòàëãèÿ áîëåå óñòîé÷èâà ê ëå÷åíèþ, ÷åì öèêëè÷åñêèå áîëè (Gateley C.A. et al., 1992). Öèêëè÷åñêàÿ ìàñòàëãèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â âîçðàñòíîì ïðîìåæóòêå 3040 ëåò. Õàðàêòåð áîëåé â ÌÆ îáû÷íî äâóõñòîðîííèé òóïîé èëè æãó÷èé ñ èððàäèàöèåé â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü. Öèêëè÷åñêàÿ ìàñòàëãèÿ îáûêíîâåííî íà÷èíàåòñÿ çà 710 äíåé äî íàñòóïëåíèÿ ìåíñòðóàöèè, èñ÷åçàÿ ñ åå íà÷àëîì. Òå÷åíèå õðîíè÷åñêîå, ïðîäîëæàþùååñÿ äî ìåíîïàóçû.  2025% ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ ñïîíòàííîå èçëå÷åíèå. Íåöèêëè÷åñêàÿ ìàñòàëãèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â âîçðàñòíîì ïðîìåæóòêå 4050 ëåò, ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåé îáû÷íî êîðî÷å, ñïîíòàííîå èõ ïðåêðàùåíèå îòìå÷àþò äî 50% ïàöèåíòîê. Õàðàêòåð áîëåé â ÌÆ ìîæåò áûòü îäíîñòîðîííèì.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ìàñòàëãèÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ìåæðåáåðíîé íåâðàëãèè (ñåãìåíòû Th IVVI), ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà ïðè îñòåîõîíäðîçå, ãåðïåòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé êîæè ãðóäíîé ñòåíêè è äð. Ïî äàííûì Wisbey J.R. et al. (1983), ìàñòàëãèÿ â 67% ñëó÷àåâ áûëà öèêëè÷åñêîé, â 26% íåöèêëè÷åñêîé, à â 7% áûëà âûçâàíà äðóãèìè ïðè÷èíàìè (îòðàæåííûå áîëè). Ïðè êîìïëåêñíîì ïàëüïàòîðíîì è ðåíòãåíîñîíîãðàôè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè âûäåëÿþò ìàñòîïàòèþ ñ ïðåîáëàäàíèåì æåëåçèñòîãî èëè ôèáðîçíîãî êîìïîíåíòîâ. & Ìîðôîëîãè÷åñêè ðàçëè÷àþò ïðîëèôåðàòèâíóþ è íåïðîëèôåðàòèâíóþ ôîðìû ìàñòîïàòèè. Äëÿ âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ñîõðàíÿåòñÿ îäíî è òî æå ñîîòíîøåíèå ìåæäó ïðîëèôåðàòèâíûìè è íåïðîëèôåðàòèâíûìè ôîðìàìè, ðàâíîå ïðèìåðíî 1:3. Êàê íàìè óêàçûâàëîñü, ðèñê ìàëèãíèçàöèè çíà÷èòåëüíî âûøå â ãðóïïå ïðîëèôåðàòèâíûõ ôîðì. Ïðîëèôåðàòèâíûå ôîðìû ìàñòîïàòèè â ðÿäå ñëó÷àåâ îáóñëîâëèâàþò áåçóñïåøíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. ËÅ×ÅÍÈÅ ÄÈÔÔÓÇÍÛÕ ÌÀÑÒÎÏÀÒÈÉ Ëå÷åíèå äèôôóçíûõ ìàñòîïàòèé çàäà÷à ñëîæíàÿ è ìíîãîãðàííàÿ. Îñíîâíîé âîïðîñ ïðè ýòîì ìîæíî ëè ïîëíîñòüþ âûëå÷èòü ìàñòîïàòèþ? Îòâåòîì ìîæåò ñëóæèòü òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî ìàñòîïàòèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ôàêóëüòàòèâíî ïðåäðàêîâûì çàáîëåâàíèåì, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ è ïåðèîäè÷åñêîãî êîíòðîëÿ. Ñ ó÷åòîì èçâåñòíîãî âûñêàçûâàíèÿ î òîì, ÷òî «ëå÷åíèå ìàñòîïàòèè ýòî ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ», îíî äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñ âûÿñíåíèÿ ïðè÷èí, ïðèâåäøèõ ê ðàçâèòèþ èëè êëèíè÷åñêîé ìàíèôåñòàöèè ìàñòîïàòèè. Ýòî äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ïðîâåäåíèÿ ïîñèñòåìíîãî àíêåòèðîâàíèÿ, çàòðàãèâàþùåãî ñîñòîÿíèå ðàçëè÷íûõ ñèñòåì îðãàíèçìà æåíùèíû è åå îáðàçà æèçíè. Íàèáîëåå ñîâåðøåííûå àíêåòû âêëþ÷àþò äî 5055 âîïðîñîâ (Ñèäîðåíêî Ë.Í., 1991). Ëå÷åíèå äèôôóçíûõ ìàñòîïàòèé äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì.  íà÷àëå ëå÷åíèÿ î÷åíü âàæíî ðàçúÿñíèòü áîëüíîé õàðàêòåð ýòîãî çàáîëåâàíèÿ (÷òî ýòî äîáðîêà÷åñòâåííûé ïðîöåññ, à ñîâñåì íå ÷òî-òî áëèçêîå ê ðàêó), óñòðàíèâ òåì ñàìûì ïàíè÷åñêèé ñòðàõ ïåðåä îíêîëîãîì è âñåëèâ åé óâåðåííîñòü â âîçìîæíîñòü æèòü äî ãëóáîêîé ñòàðîñòè. Äàëåå íåîáõîäèìî óêàçàòü, ÷òî ëå÷åíèå ìàñòîïàòèè ÷àñòî äëèòñÿ ãîäàìè, ïîðîé ñ âîçâðàòàìè áîëåé â ÌÆ, ÷òî ñîâñåì íå îáÿçàòåëüíî ãîâîðèò îá óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ ñàìèõ æåëåç. Æåíùèíû äîëæíû çíàòü, ÷òî ëå÷åíèå íå âñåãäà ïðèâîäèò ê áûñòðîìó óñïåõó, ïîñêîëüêó íå âñå ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå ìàñòîïàòèþ, ìîæíî óñòðàíèòü, à, ñëåäîâàòåëüíî, èõ íåãàòèâíîå âëèÿíèå ìîæåò ïåðèîäè÷åñêè ïðîÿâëÿòüñÿ. Óñïåõà ìîæíî äîáèòüñÿ òîëüêî ñîâìåñòíûìè óñèëèÿìè âðà÷à è ïàöèåíòà. Îñíîâó êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äèôôóçíûõ ìàñòîïàòèé ñîñòàâëÿþò: ìèêðîéîäîòåðàïèÿ; ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå ëå÷åíèå; âèòàìèíîòåðàïèÿ; ãîðìîíîòåðàïèÿ; ïðèåì ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ, à òàêæå â äîïîëíåíèå ê âûøåñêàçàííîìó ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è ðåæèìíûå ìåðîïðèÿòèÿ. Îáîñíîâàíèåì èñïîëüçîâàíèÿ ìèêðîéîäîòåðàïèè â ëå÷åíèè ìàñòîïàòèè ïîñëóæèëè èññëåäîâàíèÿ, ïîêàçàâøèå, ÷òî íåäîñòàòîê éîäà ñïîñîáåí ïîâûøàòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîòîêîâîãî è äîëüêîâîãî ýïèòåëèÿ ÌÆ ê ýñòðîãåííîé ñòèìóëÿöèè, ðàâíî êàê ìèêðîäîçû éîäà ñïîñîáñòâóþò ëþòåèíèçàöèè ôîëëèêóëÿðíûõ êèñò, ' íîðìàëèçóÿ îâàðèàëüíûé öèêë. Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå èëè èñ÷åçíîâåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ìàñòîïàòèè. Ìèêðîäîçû éîäà ïðèíèìàþò åæåäíåâíî â âèäå 0,25%-ãî ðàñòâîðà éîäèñòîãî êàëèÿ ïî îäíîé ÷àéíîé ëîæêå â äåíü ïîñëå åäû, çàïèâàÿ ìîëîêîì. Ïðåâûøåíèå äîçèðîâîê ïðåïàðàòà âåäåò ê ïåðåãðóçêå ùèòîâèäíîé æåëåçû, îáîñòðåíèþ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäêà è ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìû, íå óëó÷øàÿ îáùåãî ýôôåêòà. Éîäèä êàëèÿ èñïîëüçóåòñÿ äëèòåëüíî, â òå÷åíèå 38 ìåñ.  êà÷åñòâå âòîðîé ëèíèè ëå÷åíèÿ âîçìîæíî íàçíà÷åíèå 3%-ãî ðàñòâîðà KI ñîâìåñòíî ñ 30%-ì ðàñòâîðîì äèìåêñèäà â âèäå êîìïðåññîâ íà ìîëî÷íûå æåëåçû âî II ôàçå ìåñÿ÷íîãî öèêëà â òå÷åíèå 23 ìåñ. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ëèêâèäàöèþ èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà ìåæóòî÷íîé òêàíè ÌÆ è ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Èñïîëüçóþòñÿ: õëîðèä êàëüöèÿ 10% ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå ìåñÿöà; èíäîìåòàöèí ïî 25 ìã 23 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 34 íåäåëü; äåñåíñèáèëèçèðóþùèå ñðåäñòâà (êåòîïðîôåí, äèàçîëèí). Ïî äàííûì Marnett L.J. (1992), èíãèáèòîðû ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ (èíäîìåòàöèí) ñïîñîáíû áëîêèðîâàòü êàíöåðîãåííîå äåéñòâèå æèâîòíûõ æèðîâ. Ïðè îñòðîì èëè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ïðèäàòêîâ ìàòêè ëå÷åíèå ìàñòîïàòèè ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè ñ öåëüþ óñòðàíåíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé è íîðìàëèçàöèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÿè÷íèêîâ. Íàðÿäó ñ àíòèáèîòèêàìè ãèíåêîëîãè ìîãóò íàçíà÷àòü ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû.  äàëüíåéøåì ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå íà óñïåõ â ëå÷åíèè ìàñòîïàòèè ðàññ÷èòûâàòü ñëîæíî. Êàê èçâåñòíî, ñâÿçü ôàêòîðîâ ïèòàíèÿ ñ ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ÐÌÆ íåñîìíåííà. Îãðîìíîå çíà÷åíèå ïðè ýòîì èìååò íåäîñòàòîê â ïèùå îñíîâíûõ ïðèðîäíûõ àíòèîêñèäàíòîâ-âèòàìèíîâ ãðóïï C, E, A è ñåëåíà. Èìåííî îíè âî ìíîãîì ìîãóò ïðåäóïðåäèòü âîçíèêíîâåíèå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, â òîì ÷èñëå è ÐÌÆ, âëèÿÿ íà ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÏÎË). Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, îêîëî 40% áîëüíûõ ìàñòîïàòèåé èìåþò íàðóøåíèÿ âèòàìèííîãî áàëàíñà. Ýòèì ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ ðàçâèòèå ìàñòîïàòèè íà ôîíå èìåþùèõñÿ ãåïàòîïàòèé, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ íàñòóïàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà òðàíñïîðòíîãî ðåòèíîëñâÿçûâàþùåãî áåëêà â ïå÷åíè, ïðèâîäÿùåå ê ñîñòîÿíèþ ñòîéêîãî À-àâèòàìèíîçà.  òàêèõ óñëîâèÿõ ñíèæàåòñÿ ñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà ïîääåðæèâàòü ìîðôîëîãè÷åñêóþ ñïåöèôèêó ðàçëè÷íûõ ôîðì ýïèòåëèÿ, â òîì ÷èñëå è ÌÆ. Ðåêîìåíäóåìûå äîçèðîâêè âèòàìèíîâ ïðè ìàñòîïàòèÿõ ìîãóò âàðüèðîâàòü îò ôèçèîëîãè÷åñêèõ äî ìåãàäîç, ñîãëàñíî êîíöåïöèè Ëàéíóñà Ïîëèíãà. Ïî äàííûì Ò.Ñ. Ìîðîçêèíîé (1989), èçîëèðîâàííîå ïðèìåíåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ äîç ðåòèíîèäîâ ìîæåò óñèëèâàòü ïðîëèôåðàöèþ êëåòîê, à ðàâíî è ñïîñîáíîñòü ðàçäåëüíî ïðèíèìàåìûõ ìåãàäîç âèòàìèíîâ À è Å èíòåíñèôèöèðîâàòü êàíöåðîãåíåç ïóòåì óñèëåíèÿ ÏÎË. Èñïîëüçîâàíèå ïðèðîäíûõ áåòàêàðîòèíîâ îãðàíè÷èâàåòñÿ èõ â 56 ðàç ìåíüøåé àêòèâíîñòüþ, ÷åì ýôèðíûõ ïðîèçâîäíûõ. Íàìè ïðåäëîæåíî èñïîëüçîâàíèå àíòèîêñèäàíòíîãî êîìïëåêñà æèðî- è âîäîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíîâ Ñ, E, A (ÀÊ) â òåðàïèè äèôôóçíîé ìàñòîïàòèè. Äàííûé êîìïëåêñ ðàçðàáîòàí â 1985 ã. ïðîô. Ò.Ñ. Ìîðîçêèíîé è Â.Í. Ñóêîëèíñêèì è óñïåøíî ïðèìåíÿåòñÿ â ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé. ÀÊ ïðèìåíÿåòñÿ íàìè â òå÷åíèå 10 äíåé ïî ñõåìå: âèòàìèí À 100 000 ÌÅ; âèòàìèí Å 300 ìã; âèòàìèí Ñ 2,0 ã îäíîêðàòíî ïîñëå åäû. Ïðè ïîääåðæèâàþùåì ëå÷åíèè âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå âèòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùèõ àíòèîêñèäàíòíóþ ôîðìóëó C, E, A (àíòèîêñèêàïñ, òðèâèò). Îáúåêòèâíûé ýôôåêò ïðè èñïîëüçîâàíèè ÀÊ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè äèôôóçíîé ìàñòîïàòèè áûë ïîëó÷åí ó 79,2% áîëüíûõ (47,1% êîíòðîëü). Ê ãîðìîíîòåðàïèè ìàñòîïàòèé íåîáõîäèìî îòíîñèòüñÿ êðàéíå îñòîðîæíî. Ïðîøëè âðåìåíà, êîãäà æåíùèíàì, íå æèâóùèì ðåãóëÿðíîé ïîëîâîé æèçíüþ, ñïëîøü è ðÿäîì íàçíà÷àëè ìåòèëòåñòîñòåðîí. Âûøåóêàçàííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîâûøåíèè óðîâíåé òåñòîñòåðîíà â êðîâè áîëüíûõ ìàñòîïàòèåé. Íàìè ãîðìîíîòåðàïèÿ èñïîëüçóåòñÿ â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ðåçóëüòàòå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîõðàíÿþòñÿ âûðàæåííûå ìîëîçèâíûå âûäåëåíèÿ èç ñîñêîâ. Òîãäà â ñîñòàâ ëå÷åíèÿ âîçìîæíî âêëþ÷åíèå ñèíòåòè÷åñêîãî öåíòðàëüíîãî áëîêàòîðà ïðîëàêòèíà áðîìîêðèïòèíà (áðîìýðãîíà, ïàðëîäåëà) â äîçèðîâêå ïî 1/2 òàáë. 2 ðàçà â äåíü âî II ôàçå ìåñÿ÷íîãî öèêëà â òå÷åíèå 23 ìåñ. Õîòÿ áðîìîêðèïòèí íå îòíîñèòñÿ ê èñòèííî ãîðìîíàëüíûì ïðåïàðàòàì, ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè åãî ïðèìåíåíèè, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, äîõîäÿò äî 45%, à 11% áîëüíûõ áûâàþò âûíóæäåíû ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå. Ïåðåä íà÷àëîì òåðàïèè áðîìîêðèïòèíîì íåîáõîäèìî èññëåäîâàíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî ïðîëàêòèíà. ×òî êàñàåòñÿ äðóãèõ âèäîâ ãîðìîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ ìàñòîïàòèè, òî ñëåäóåò ïðåäîñòåðå÷ü âðà÷åé îò øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ ïðîãåñòèíîâ, àíäðîãåíîâ, ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû, àíòèýñòðîãåíîâ. Ãîðìîíàëüíîå ëå÷åíèå ìîæíî íàçíà÷àòü òîëüêî ïîñëå êîíñóëüòàöèè ñîîòâåòñòâóþùåãî ñïåöèàëèñòà (ýíäîêðèíîëîãà, ãèíåêîëîãà, îíêîëîãà ) â ñëó÷àÿõ áåçóñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ðóòèííûìè ìåòîäàìè. Ó ðÿäà áîëüíûõ ìàñòîïàòèåé íàáëþäàþòñÿ ïðèçíàêè íåâðàñòåíèè, êîòîðàÿ ÷àñòî âûðàæàåòñÿ â òàê íàçûâàåìîé «ïîëîìêå áèîëîãè÷åñêèõ ÷àñîâ» íàðóøåíèè ðèòìà äåíüíî÷ü.  äàííîì ñëó÷àå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñõåìû ëå÷åíèÿ íåâðîçîâ ïî À.Ì. Ñâÿäîùó: ýêñòðàêò ýëåóòåðîêîêêà 2025 êàïåëü óòðîì, íàñòîéêà âàëåðèàíû èëè ïóñòûðíèêà 2530 êàïåëü íà íî÷ü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöà ñ ïîñëåäóþùåé ðåçêîé îòìåíîé ïðåïàðàòîâ ñ öåëüþ äàëüíåéøåãî ñàìîñòîÿòåëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ îðãàíèçìîì öèêëà äíåâíîé àêòèâíîñòè. Ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü è äðóãèå ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà: ìèêñòóðó Êâàòåðà ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 23 ðàçà â äåíü, êàïëè Ìîðîçîâà ïî 20 êàïåëü 23 ðàçà â äåíü, íîâîïàññèò ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 23 ðàçà â äåíü, îòâàð óñïîêîèòåëüíîãî ÷àÿ ïî 100 ìë 12 ðàçà â äåíü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèåìà ñîñòàâëÿåò îêîëî 12 ìåñ.  ñëó÷àÿõ ñòîéêèõ íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû ìîãóò áûòü íàçíà÷åíû òðàíêâèëèçàòîðû: äèàçåïàì, ðåëàíèóì, ñåäóêñåí (515 ìã â ñóòêè), ýëåíèóì (1020 ìã â ñóòêè), ìåçàïàì, ðóäîòåëü (1030 ìã â ñóòêè) è äð. Ñðåäè ðåæèìíûõ ìåðîïðèÿòèé ðåêîìåíäóþòñÿ îãðàíè÷åíèå àêòèâíîé èíñîëÿöèè (çàãàð ðàäè çàãàðà); âûáîð àäåêâàòíîãî ìåòîäà êîíòðàöåïöèè, ñíèæåíèå ïîòðåáëåíèÿ æèâîòíûõ æèðîâ äî 15% îáùåé êàëîðèéíîñòè, îòêàç îò ÷ðåçìåðíîãî óïîòðåáëåíèÿ ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ìåòèëêñàíòèíû, ïðåïÿòñòâóþùèõ óòèëèçàöèè ïå÷åíüþ ýíäîãåííûõ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ (êàêàîñîäåðæàùèå ïðîäóêòû, êîôå, ïðîäóêòû ñãîðàíèÿ òàáàêà). Ïî äàííûì ôðàíöóçñêèõ ó÷åíûõ, òîëüêî âûïîëíåíèå äèåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðèâîäèò ê ñóáúåêòèâíîìó óëó÷øåíèþ ó 60% áîëüíûõ ìàñòîïàòèåé áåç äîïîëíèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Îñîáîå âíèìàíèå íà óêàçàííûå ìåðîïðèÿòèÿ ñëåäóåò îáðàòèòü ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ïå÷åíè. Èì öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü ãåïàòîïðîòåêòîðû (ëåãàëîí ïî 1 òàáë. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êàðñèë ïî 1 òàáë. 3 4 ðàçà â äåíü, Liv-52 ïî 2 òàáë. 3 ðàçà â äåíü), ëèïîòðîïíûå ïðåïàðàòû (ëèïîåâàÿ, ëèíîëåíîâàÿ êèñëîòà, ëèïàìèä, ëèïîñòàáèë), æåë÷åãîííûå (àëëîõîë, õîëåíçèì ïî 12 òàáë. 23 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû).  êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ìàñòîïàòèè íå ïîñëåäíÿÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò ôèòîòåðàïèè, ñïîñîáíîé îêàçûâàòü ìíîãîñòîðîííåå ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà îðãàíèçì (ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, ìî÷åãîííîå, èììóíîñòèìóëèðóþùåå). Ýôôåêò ôèòîòåðàïèè ïðîÿâëÿåòñÿ ïîñòåïåííî, ÷òî óêàçûâàåò íà öåëåñîîáðàçíîñòü åå èñïîëüçîâàíèÿ âî âòîðîé ëèíèè ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.  Ïðèëîæåíèè 2 ïðèâîäÿòñÿ íåêîòîðûå ñõåìû ôèòîòåðàïèè ìàñòîïàòèè. Èçîëèðîâàííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ëîêàëèçîâàííûõ ôîðì ìàñòîïàòèè áåç âûÿñíåíèÿ ïðè÷èí çàáîëåâàíèÿ è ïîñëåäóþùåãî ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ íå ãàðàíòèðóåò ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ áîëåé è íå èñêëþ÷àåò ïîÿâëåíèÿ íîâûõ î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ.  çàâåðøåíèå ïðåäëàãàåòñÿ ðàçðàáîòàííûé â ÍÈÈ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà àëãîðèòì òàêòèêè âðà÷à ïðè îáñëåäîâàíèè ÌÆ (Ïðèëîæåíèå 1). Àâòîðû íàäåþòñÿ, ÷òî ïðåäëàãàåìûå ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè íàéäóò ñâîå ïðèìåíåíèå â øèðîêèõ ìåäèöèíñêèõ êðóãàõ ðåñïóáëèêè è òåì ñàìûì óêðåïÿò ïîçèöèè â ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû. Ïðèëîæåíèå 1 ÀËÃÎÐÈÒÌ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇ ÓÇËÎÂÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ ÓÇÈ ÌÆ < 35 ëåò ÄÈÔÔÓÇÍÛÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÌÀÌÌÎÃÐÀÔÈß ≥ 35 ëåò ÖÈÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÓÇÈ ÌÆ < 50 ëåò ÍÅÒ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ ÌÀÌÌÎÃÐÀÔÈß ≥ 50 ëåò ÍÅÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ ÄÈÔÔÓÇÍÀß ÌÀÑÒÎÏÀÒÈß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÎÏÅÐÀÖÈß ÊÎÍÑÅÐÂÀÒÈÂÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈß ÅÆÅÌÅÑß×ÍÎÅ ÑÀÌÎÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÎÍÒÐÎËÜ ÐÀÇ Â 3–6 ÌÅÑ. ! ÅÆÅÌÅÑß×ÍÎÅ ÑÀÌÎÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÅÆÅÃÎÄÍÛÉ ÊÎÍÒÐÎËÜ Ïðèëîæåíèå 2 ÔÈÒÎÒÅÐÀÏÈß ÄÈÔÔÓÇÍÎÉ ÌÀÑÒÎÏÀÒÈÈ 1. Ñìåøàòü 1 äåñåðòíóþ ëîæêó òûñÿ÷åëèñòíèêà, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó õâîùà ïîëåâîãî, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó ìîææåâåëîâûõ ÿãîä, 1 ñòîëîâóþ ëîæêó êóêóðóçíûõ ðûëåö. Îäíó ñòîëîâóþ ëîæêó ñìåñè çàëèòü 200 ìë êèïÿùåé âîäû è íàñòàèâàòü 30 ìèí. Ïðîöåäèòü. Ïðèíèìàòü ïî 1/3 ñòàêàíà 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. 2. Ñìåøàòü 1 ñòîëîâóþ ëîæêó ëèñòà êðàïèâû, 1 ñòîëîâóþ ëîæêó ÷åðåäû, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó òðàâû ôèàëêè òðåõöâåòíîé, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó õâîùà ïîëåâîãî, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó êîðíÿ âàëåðèàíû. Îäíó ñòîëîâóþ ëîæêó ñìåñè çàëèòü 200 ìë êèïÿùåé âîäû, äîâåñòè äî êèïåíèÿ, îñòóäèòü. Ïðîöåäèòü. Ïðèíèìàòü ïî 1/3 ñòàêàíà 2 ðàçà â äåíü. 3. Ñìåøàòü 1 äåñåðòíóþ ëîæêó ñóõèõ ëèñòüåâ ýâêàëèïòà, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó ÷åðåäû. Îäíó ñòîëîâóþ ëîæêó ñìåñè çàëèòü 200 ìë êèïÿùåé âîäû, ïðèáàâèòü 1 ÷àéíóþ ëîæêó ÷èñòîòåëà, íàñòàèâàòü 30 ìèí. Ïðèíèìàòü ïî 2 ñòîëîâûå ëîæêè â äåíü. 4. Ñìåøàòü 1 ñòîëîâóþ ëîæêó çâåðîáîÿ, 1 ñòîëîâóþ ëîæêó ïîäîðîæíèêà, 2 ñòîëîâûå ëîæêè ÷åðåäû, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó âàëåðèàíû. Îäíó ñòîëîâóþ ëîæêó ñìåñè çàëèòü 200 ìë êèïÿùåé âîäû, íàñòàèâàòü 40 ìèí. Ïðîöåäèòü. Ïðèíèìàòü ïî 2 ñòîëîâûå ëîæêè 34 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. 5. Ñìåøàòü 1 ñòîëîâóþ ëîæêó çâåðîáîÿ, 1 ñòîëîâóþ ëîæêó ñóøåíûõ ÿãîä ìàëèíû, 1 ñòîëîâóþ ëîæêó êðàñíîé ðÿáèíû, 1 äåñåðòíóþ ëîæêó ïîëûíè. Çàëèòü âîäîé (1 ë), êèïÿòèòü 510 ìèí, îñòóäèòü. Ïðîöåäèòü. Ïðèíèìàòü ïî 1/2 ñòàêàíà 34 ðàçà â äåíü. 6. Ïåðåãîðîäêè ãðåöêèõ îðåõîâ (2025 øò.) ïîìåñòèòü â 100 ìë 70%-ãî ñïèðòà è íàñòàèâàòü â òåìíîì ìåñòå â òå÷åíèå 10 äíåé. Ïðèíèìàòü ïî 1520 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü. 7. ×àãó (áåðåçîâûé ãðèá) èçìåëü÷èòü íà êðóïíîé òåðêå èëè ìÿñîðóáêå, ïîëó÷åííóþ ìàññó çàëèòü âîäîé, íàãðåòîé äî 50°, â ñîîòíîøåíèè 1:5. Íàñòàèâàòü 48 ÷àñîâ. Íàñòîé ïðîöåäèòü è ê ïîëó÷åííîé æèäêîñòè äîáàâèòü âîäû äî ïåðâîíà÷àëüíîãî îáúåìà. Ïðèíèìàòü äî 3 ñòàêàíîâ íàñòîÿ â ñóòêè, äðîáíûìè ïîðöèÿìè. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü ãîòîâûé ýêñòðàêò ÷àãè áåôóíãèí ñîãëàñíî ïðèëàãàåìîé èíñòðóêöèè. "
