ЛЕЧЕНИЕ ЛАЗЕРАМИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПИГМЕНТНЫХ
advertisement
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я А П П А РАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Л Е Ч Е Н И Е Л А З Е РА М И Д О Б Р О К АЧ Е С Т В Е Н Н Ы Х П И Г М Е Н Т Н Ы Х Н О В О О Б РА З О В А Н И Й К О Ж И Меланоцитарные невусы определяют как доброкачественные опухоли кожи Пигментные образования на коже встречаются у 90% населения, из них на долю невусов (родимые пятна, родинки) приходится 57%. Невусы традиционно считают пороками развития. Однако в современном понимании меланоцитарные невусы определяют как доброкачественные опухоли кожи, образующиеся из меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин. Несмотря на возможность визуального наблюдения за изменениями невуса, поставить диагноз пигментному образованию и исключить злокачественный характер его развития клинически трудно. Невусы весьма разнообразны по клиническим формам. Поэтому с учетом онкологической настороженности вполне понятна актуальность проблемы их своевременной и точной идентификации. В зависимости от вида невуса частота перехода доброкачественной опухоли в злокачественную, т.е. формирование меланомы, колеблется от 10 до 80%. Наибольший процент приходиться на группу так называемых предраковых изменений: меланоз Дюбрейля, невус Ота, диспластический невус. Следовательно, чрезвычайно важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфологи-ческие и биологические особенности. Меланома является довольно редкой опухолью. Частота ее регистрации среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 3—5%, однако именно это новообразование — главная причина смерти больных с онкопатологией. Общие результаты 5-летней выживаемости пролеченных пациентов не превышают 50%. Конечно, все зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Отсюда вытекает актуальность ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи. Установление истинного клинического диагноза позволяет без промедления направить пациента к онкологу и избежать неадекватного лечения (мазевые аппликации на опухоль, физио- 22 № 3 , 2 0 0 6 С.В. Ключарева*, С.М. Никонова*, И.В. Пономарев**, *Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова; **Физический институт им. П.Н. Лебедева, Москва терапия, деструктивные методы воздействия без гистологического исследования). Во многих клиниках, а также косметологических центрах ранняя клиническая диагностика первичной меланомы кожи преимущественно основывается на так называемом правиле ABCD (Friedman и соавт.), что расшифровывается как Asymmetry (асимметричность). Обычно меланома асимметрична, т.е. линия, проведенная через середину, не разделит ее на две одинаковые части. Родинки, как правило, симметричны и имеют округлую форму. Границы появившейся меланомы часто неровные и могут иметь плавные гребенчатые или пилообразные края. Края же родимых пятен, как правило, мягко закруглены. Родинки обычно моноцветны — один из оттенков коричневого цвета. Неравномерная окраска от черного до светло-коричневого является одним из признаков меланомы. При прогрессировании меланомы могут появиться даже красные, белые или синие оттенки. Еще один признак сравнительно большой диаметр. Ранняя меланома увеличивается значительно быстрее, чем безобидная родинка, и может достигать в диаметре 6 мм. В последние годы к перечисленным выше (Extensions) признакам ранней меланомы кожи добавлен еще символ E, характеризующий экзофитный рост образования, возвышение пигментного пятна (Hazen B. и соавт.,1999). Для визуальной идентификации пигментного образования на помощь дерматокосметологу приходят доступные и неинвазивные методы диагностики, позволяющие верифицировать диагноз на самых ранних стадиях заболевания. В течение 4 лет в нашей клинике для этих целей используется метод дерматоскопии, а также метод компьютерной диагностики, позволяющей с помощью цифровой камеры фиксировать изображение и своевременно выявлять признаки малигнизации новообразования. Базовые приборы, непосредственно используемые в К Л И Н И Ч Е С К А Я практике: «Epi Scope» с 10-кратным и «Skin-Scope» с 30-кратным увеличением. Они позволяют получать объективную и количественную характеристику опухолей меланогенной системы. Особого внимания среди названных новообразований заслуживают лентигинозные меланоцитарные дисплазии или диспластические невусы. Из 319 больных с опухолями и поражениями меланоцитарной системы диагноз диспластический невус был поставлен 31 (9,3%). Каждому из них было произведено дерматоскопическое исследование. Клинически диспластические невусы всегда имеют пятнистый компонент, поскольку стадии развития обычного меланоцитарного невуса в диспластических невусах не завершены. При наличии папулезного компонента диспластические меланоцитарные невусы сравнивают с «яичницей-глазуньей». Учитывая высокий злокачественный потенциал данных невусов, важно фиксировать первые клинические признаки начавшейся дисплазии: быстрое асимметричное увеличение в размерах (более 5 мм), неравномерность пигментации или ее ассоциацию с эритемой, появление прерывистых границ, ареола анемии или гиперпигментного ободка, чувства «ощущения» невуса (зуд, парестезии). Кроме того, одновременное быстрое увеличение общего количества невусов у пациентов также может быть опасным сигналом. Следует помнить, что у членов семей с сидромом диспластических невусов вероятность развития меланомы в 100 раз выше, чем в популяции. Таких пациентов необходимо 1 раз в 3 мес направлять на контрольную компьютерную диагностику (обязательна компьютерная картотека элемента с помощью цифровой камеры) и дерматоскопию опухолей. Пациент должен быть поставлен на диспансерное наблюдение. В результате наблюдения за 19 диспансерными пациентами, проводимыми в течение 3 лет, у 2 боль- Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 3 , 2 0 0 6 ных, которые отказались от удаления диспластических невусов, была верифицирована меланома. Благодаря динамическому наблюдению и возможности получить объективную количественную характеристику образований инвазия по Кларку обнаруженных нами опухолей составила 1-й уровень. Всем пациентам в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова были успешно уда- Меланома является лены злокачественные новообразования c довольно редкой минимальным объемом оперативного опухолью вмешательства. Преимущества лазерных методик: бесконтактность, атравматичность, абластичность, радикальность, бескровность, стерильность, минимум косметических потерь. Опыт применения лазерных технологий более чем у 5000 пациентов с пигментными новообразованиями показал, что степень косметического эффекта, достигаемая подобными операциями, зависит от 3 основных факторов: размер новообразования, режим лазерного излучения, качество лечения послеоперационной лазерной раны. Последнее условие особенно важно, поскольку репаративные процессы в лазерной ране отличаются от таковых при раневых повреждениях, нанесенных иными инструментами, в частности хирургическим скальпелем. Воздействие лазера на окружающую дерму вызывает снижение активности фибробластов, замедление продукции коллагена, стимулирует местные защитные механизмы. В окружающей дерме появляются очаговые лимфо-лейкоцитарные инфильтраты, не развивается грануляционная ткань, что способствует заживлению раневого дефекта без формирования грубого рубца. Лазерные воздействия не влияют на меланоРис.1. Схема воздействия селективной лазерной коагуляции, спектр поглощения меланина 23 Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я И А П П А РАТ Н А Я Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я А П П А РАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я цитарную трансформацию в прилежащем к невусу эпидермисе. Выбор лазерной технологии зависит прежде всего от клинической характеристики новообразования. Невус, имеющий ярко выраженный экзофитный рост, с признаками роста, требует аблятивных лазерных методик воздействия в пределах здоровых тканей с последующей гистологической верификацией диагноза. Если полностью исключается злокачественный характер пигментного новообразования, то применяют неабляционные лазерные методы лечения, основанные на селективном разрушении пигментных клеток без повреждения покровного эпителия. Селективный фототермолиз, впервые предложенный в 1983 г. Андерсоном и Пэрришем, заключается в возможности нагревания и коагулирования отдельных компонентов кожи коротким световым импульсом без повреждения окружающих тканей. Такой метод лечения называется селективной лазерной коагуляцией. Схема воздействия, спектр поглощения меланина показан на рис. 1. Сочетание фотоакустического и фототермического воздействия обеспечивает эффективное устранение пигментного дефекта кожи ВЫБОР ЛАЗЕРНОЙ СИСТЕМЫ, МОДЕЛИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Длина волны. Как видно из спектров поглощения хромофоров кожи (см. рис.1), для селективного воздействия на неглубоко расположенные пигментные дефекты кожи наиболее эффективны лазеры зеленого или красного спектра (в этом случае меланин имеет высокое поглощение при относительно низком поглощении других хромофоров кожи). Длительность импульса. Поскольку время тепловой релаксации меланосомы составляет около 1 мкс, селективное воздействие лазерных импульсов не должно превышать это время. По данному критерию наиболее подходят лазеры зеленого спектра (длина волны лазера на парах меди — 511 нм, длина волны Nd:YAG-лазера в режиме модуляции добротности — 532 нм), а также лазеры красного спектра (режим модуляции добротности рубинового лазера, длина волны — 694 нм и александритового лазера, длина волны — 755 нм). Как правило, длительность лазерного импульса в режиме модуляции добротности составляет десятки наносекунд. Использование вышеперечисленных лазеров в режиме «длинного» импульса, в 24 № 3 , 2 0 0 6 частности, режим свободной генерации александритового лазера, используемый для депиляции, будет менее эффективен при работе с пигментными образованиями кожи. Кроме того, эффективная глубина проникновения в кожу лазеров зеленого спектра составляет доли миллиметра. В то время как излучение рубинового и александритового лазеров способно воздействовать на более глубоко залегающие пигментированные образования, расположенные на глубине около 1 мм. Импульсные источники света IPL для воздействия на пигментные дефекты кожи не удовлетворяют как требованиям по длительности импульса (IPL имеют миллисекундный диапазон длительности импульса), так и по спектральным характеристикам (см. рис.1). Все длины волн IPL в диапазоне 550—1100 нм излучаются одновременно, причем поглощаются разными хромофорами на различной глубине ткани, и процесс воздействия на пигмент перестает быть селективным. Это приводит к многократным сеансам лечения для достижения желаемого эффекта, а также к риску осложнений, включая гипопигментацию, гиперпигментацию и рубцевание. Приводим наши наблюдения. В Северо-Западном центре лазерных технологий, базирующемся на кафедре кожных и венерических болезней, уже более 5 лет для лечения доброкачественных пигментных дефектов кожи методом селективной лазерной коагуляции используется лазер на парах меди «Яхрома-Мед». Данный прибор уникален, так как излучает 2 длины волны. Желтый свет (578 нм) используется для лечения сосудистых патологий, а зеленый свет (511 нм) — для лечения доброкачественных пигментных новообразований кожи. Каждый импульс лазера на парах меди имеет длительность около 20 •10–9 с. Этот чрезвычайно короткий импульс производит фотоакустическое разрушение меланина и меланоцитов. Тепло, накопленное после каждой последовательности импульсов, вызывает фототермическое разрушение мишени, что ведет к деструкции меланина. Сочетание фотоакустического и фототермического воздействия обеспечивает эффективное устранение пигментного дефекта кожи. Варьируя мощность лазера, временя воздействия с учетом размера пятна, можно К Л И Н И Ч Е С К А Я регулировать соотношение между фотоакустическим и фототермическим воздействиями на пигмент. Методика лазерной коагуляции с помощью лазера довольно проста. На практике используется размер светового пятна около 1 мм, что позволяет избирательно удалять патологический элемент, не травмируя здоровую кожу. Средняя мощность выбирается в диапазоне 0,4—1,2 Вт. Для получения лучших результатов применяется режим работы с использованием затвора, что обеспечивает более точное дозирование плотности энергии, доставляемой к ткани. Большинство пигментных образований успешно лечатся при плотности энергии от 5 до 10 Дж/см2. Для утолщенных пигментных образований иногда используются более высокие плотности энергии. Единственный показатель успешного результата — реакция ткани, наблюдаемая во время лечения. Момент окончания обработки — это или потемнение (обычно наблюдается в случае лентиго) первоначально темных пигментных образований, или минимальная степень посерения для светлых пигментных образований. Чтобы определить минимальную степень посерения, необходимо снять лазерные защитные очки (лазерный луч в этот момент должен быть закрыт), так как они существенно меняют цвет кожи и затрудняют наблюдение за изменением цвета во время лечения. Поэтому во избежание передозировки следует чаще осматривать обрабатываемое пигментное образование. Для Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я неопытных пользователей очень ценно работать на ряде небольших пробных областей. Всегда можно повторить лечение недолеченной области, но невозможно исправить плохие результаты. Реабилитационные мероприятия после процедуры минимальны. Лазерное воздействие прибора на парах меди в отличие от абляционных методик воздействия, снимающих поверхностные слои кожи, практически не влияет на работоспособность пациента, так как при обработке элемента не нарушается роговой слой, не возникают эрозивные поверхности, требующие особых условий реабилитации. Пигментное образование после лечения нельзя механически раздражать. Рекомендуется применять гидрогель, который оказывает противовоспалительное, притовоотечное, успокаивающее действие; при этом он незаметен на поверхности кожи (например, «Регецин», Россия). В течение 1 нед обработанное пигментное образование будет постепенно разрешаться путем шелушения. Последующая защита от солнца строго обязательна во избежание образования послеоперационной гиперпигментации. Если на обработанном участке сохранилась некоторая пигментация, необходимо запланировать повторную обработку. При больших размерах образования также может потребоваться повторная обработка. Пациентка 21 года обратилась в нашу клинику после рецидива пигментного невуса на кончике носа (синяя фиброзная папула носа); ранее лечение производилось путем криодеструкции. После ис- № 3 , Раннее лечение невуса Беккера избавит пациента от комплексов, связанных с внешностью Рис. 2. Пигментный невус на кончике носа, до лечения и через 21 день после 1 сеанса 25 2 0 0 6 Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я И А П П А РАТ Н А Я Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я А П П А РАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Эффективно бороться с веснушками можно с помощью лазера на парах меди И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я ключения озлокачествления данного образования ей предложили метод лечения лазером на парах меди; длина волны — 511 нм; мощность — 0,7 Вт; время экспозиции — 0,4 с (рис. 2). При правильном подборе параметров воздействия лазером эффективность данной методики достигает 90%, а реабилитационный период и осложнения минимальны. Лентиго – гиперпигментированные пятна, образовавшиеся в результате пролиферации меланоцитов. Существует нескольких разновидностей лентиго. Солнечное лентиго (lentigo senilis) — светлокоричневые пятна диаметром 1—3 см, которые появляются на коже под действием солнечного света. Локализуются они на открытых участках тела (лоб, щеки, нос, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины и груди). Простое лентиго (lentigo simplex) — маленькие, размером менее 5 мм, круглые или овальные пятна коричневого или темно-коричневого цвета, которые могут возникнуть на любом участке тела. По цвету и размерам простое лентиго напоминает пограничный невус, однако здесь меланоциты сохраняют свою архитектонику и форму, характеризуясь лишь увеличением количества клеток. Возможно развитие лентигиноза, когда множественные лентиго рассыпаны по всему кожному покрову. Рис.3. Солнечное лентиго кисти до и после лечения, используемая длина волны 511 нм, мощность — 0,4 Вт, экспозиция — 0,1 c 26 № 3 , 2 0 0 6 В зависимости от локализации и размера пятен лентиго может представлять серьезную косметическую проблему. Лечение с помощью гидрохинона или других отбеливающих средств нецелесообразно, так как не приносит желаемых результатов. Хирургическое удаление лентиго почти не практикуется. Нами было пролечено более 500 больных с данной патологией. Высокое качество и скорость достижения результата обеспечивал лазер на парах меди c длиной волны 511 нм. В связи с минимальными болевыми ощущениями предварительное обезболивание не требовалось. Предварительно, до воздействия лазера, нами были проведены гистологические исследования лентиго, затем сразу после 1-й процедуры и через 14 дней после нее. В препаратах наблюдалась избирательная вакуолизация меланоцитов, меланофагов, без повреждающего действия близлежащих клеточных структур, сосуды сосочкового слоя дермы остались без изменений. Спустя 2 нед количество пигментных клеток резко снизались. Процентное соотношение эпидермоцитов к меланоцитам составило 3 к 1, что соответствует нормально пигментированной коже (рис.3). Веснушки. У многих людей есть склонность к их возникновению c первыми лучами солнца. Это достаточно распространенный дерматоз, чаще семейный или на-следственный по аутосомно-доми- К Л И Н И Ч Е С К А Я нантному типу. Веснушки чаще встречаются у людей кельтского типа, в частности у рыжеволосых. Клинически они представляют собой желтовато-бурые, реже коричневые, гладкие, не возвышающиеся над уровнем кожи пятна, локализующиеся преимущественно на открытых участках кожного покрова: на лице, тыльной поверхности пред-плечий, в области декольте. Подмышечная локализация эфелидоподобных образований, не связанных с солнечным воздействием, требует верификации диагноза с начальной стадией болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз). При гистологическом исследовании эфелидов определяется гиперпигментация кератиноцитов, увеличения числа и усиления пролиферации меланоцитов не отмечается. Лечение веснушек дает лишь временный эффект. При настой-чивом желании пациента для депигментации кожи можно применять кератолитические, отбеливающие средства, воздействовать IPL-системами, пилинговать кожу. Эффективно бороться с веснушками можно с помощью лазера. Для этого достаточно однократного воздействия лазерного прибора с обязательным последующим использованием фотозащитных средств (SPF). Нами было пролечено 46 пациентов, применялся метод селективной фотокоагуляции; длина волны — 511 нм; мощность — 0,6 Вт, время экспозиции — 0,1 с. У 87% пациентов получен хороший косметический эффект. Невус Беккера (Беккера—Рейтера синдром) – заболевание, представляющее собой порок развития эпителия и придатков кожи, характеризуется избыточным накоплением меланина в клетках базального слоя эпидермиса, прежде всего — в кератиноцитах; при этом относительное количество меланоцитарных клеток не увеличивается. Таким образом, это новообразование можно рассматривать как наследственно обусловленный меланоз меланинового типа. Невус Беккера относится к редко диагностируемым дерматозам. Однако, по статистическим данным, встречается приблизительно у 0,5% детей и молодых людей мужского пола в возрасте до 25 лет. Заболевание выявляется так редко потому, что мужчины, страдающие данной патологией, как правило, не обращаются к врачу. Более чем в 70% случаев невус Беккера локализуется на защищенных одеждой участ- Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я ках кожного покрова – спине, груди, ягодицах — и незаметен для окружающих. Невус обычно выглядит как крупная бляшка неправильной формы без четких границ размером до 100 см2 и более, довольно слабо и неравномерно пигментирован. Появляясь в детском и подростковом возрасте, он не имеет субъективной симптоматики и годами остается неизмененным. Даже усиленный рост терминальных волос в области высыпаний, наблюдающийся более чем у половины пациентов, не заставляет их обратиться к дерматологу. Если же такой пациент и прибегает к медицинской помощи, то в большинстве случаев она заключается в верификации диагноза, исключении клинически сходных патологических синдромов (нейрофиброматоз, синдром МакКьюна – Олбрайта, гигантский врожденный невоклеточный невус), а также в сугубо косметических целях – сбривание волос, эпиляция, использование тональных кремов и т.п. Учитывая отсутствие риска трансформации в меланому, подобная тактика в отношении невуса Беккера вполне оправдана. Однако в некоторых случаях (например, при локализации на лице) атипичный невус Беккера может быть серьезной косметической проблемой, способной существенно влиять на психологическое состояние пациента и его социальную адаптацию. Нами было пролечено 6 пациентов с этим заболеванием, при этом их средний возраст не превышал 6 лет. Раннее лечение при отсутствии явлений гиперкератоза, гипертрихоза гарантирует максимальный успех, что избавит ребенка в дальнейшем от комплексов связанных с внешностью. Травматические татуировки (посттравматические импрегнации) обязаны своим происхождением попаданию под эпидермис частиц небольшого размера в результате травмы, что придает кожным покровам неестественную и устойчивую окраску за счет цвета этих включений (рис. 4). Размеры частиц красителей для татуировок составляют обычно 150–200 мкм, что делает невозможным их резорбцию за счет фагоцитоза. Иногда татуировки выжигают электрокоагулятером, соскабливают механически (кюретаж), проделывают глубокие пилинги, послойно удаляют СО2-лазе- 27 № 3 , Лазеротерапия не оставляет косметических дефектов и не вызывает рецидивов 2 0 0 6 Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я И А П П А РАТ Н А Я Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я А П П А РАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я ром. Для некоторых татуировок иной путь удаления невозможен, например, если в красителе присутствуют соединения кадмия. Однако при подобной тактике лечения полное удаление красителей влечет за собой формирование значительных рубцовых изменений кожи в зоне воздействия. При удалении татуировок возможны и другие трудности. Так как в состав красителя обычно входят соли железа, то при неправильно подобранной длине волны лазера в результате химических реакций обрабатываемый лазером участок кожи может устойчиво почернеть. Поэтому татуировки зеленого, красного и желтого цветов поддаются разрушению значительно труднее. В таких случаях вполне эффективен и наиболее приемлем в косметическом отношении способ ликвидации татуировок посредством воздействия лазера на парах меди. Принцип воздействия – размельчение частиц красителя до размеров, совместимых с возможностями фагоцитоза. Если приходится использовать достаточно высокую мощность из-за неравномерного залегания пигмента, процедуру можно выполнять под местной анестезией. После ее окончания поверхность кожи на 15—20 мин. становится белесой из-за скопления под ней микропузырьков газа. Рис. 4. Происхождение пятен у мальчика связано с взрывом самодельной гранаты и попаданием пороховых частиц в кожу. Лечение производилось на аппарате «ЯхромаМед» зеленой длиной волны 511 нм, мощность составляла 0,8 Вт, время экспозиции — 0,3 с 28 № 3 , 2 0 0 6 Импульсы кладут плотно, расстояние между импульсами — 0,2 мм. На месте повреждения образуются тонкие корочки, которые сойдут на 6—10-й день после лечения. Профессиональные татуировки — косметические татуировки, монохромные или разноцветные, которые выполняются специалистами, что гарантирует залегание пигмента на одном уровне кожи. В качестве красителей используются соединения железа и ртути (красный цвет), марганца (пурпурный), хрома (зеленый), кадмия (желтый), кобальта (синий). Локализация таких татуировок, как правило, на коже бровей, век и губ. Нанося подобные рисунки на свое лицо и шею, пациент стремиться сделать себя привлекательней, однако окончательный результат не всегда его удовлетворяет. Порой он имеет на это веские основания (рис. 5, 6). Витилиго (пегая кожа, песь) — заболевание, связанное с нарушением пигментации кожи. Частота витилиго имеет тенденцию к росту во всех странах мира. В осно-ве его развития лежит постепенное исчезновение меланоцитов на определенных участках кожи, приводящее к возникновению депигментированных пятен. В настоящее время подтверждена наследственная предрасположенность к этому заболеванию, возможна связь с аутоиммун- Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 3 , 2 0 0 6 ными нарушениями, патологией щи-товидной железы. Заболевание начинается с появления на участках кожного покрова, чаще симметричных, белых пятен, окруженных гиперпигментированным ободком. В результате периферического роста и слияния нескольких пятен образуются очаги различных очертаний. При наличии многочисленных белых пятен кожа приобретает пестрый вид. Иногда витилиго про-является в виде универсальной депигментации кожи, на фоне которой участки, сохранившие естественную ок-раску, кажутся гиперпигментированными. Пятна могут иметь различные размеры. Волосы на депигментированных участках обычно теряют пигментацию и становятся седыми. При витилиго отсутствуют субъективные ощущения, поэтому заболевание представляет со-бой только косметический дефект. Течение витилиго длительное, восстановление пигмента наблюдается крайне редко. Для патогистологической картины характерно отсутствие меланоцитов в очаге поражения, в краевой зоне определяется уменьшение количества и снижение функциональной ак- тивности данных клеток. Причины заболевания многообразны — это иммун-ные и обменные нарушения, нейрогенные и генетичес-кие факторы. Описаны случаи витилиго на фоне паранеоплазий, значительна роль и профессиональных факторов. Дифференциальная диагностика проводится преж-де всего с депигментированными пятнами при лепре; главным отличием являются потеря чувствительности и наличие легкого воспалительного венчика по периферии. Анемичные родимые пятна (naevus anaemicus) исчезают при надавливании на их край, чего не бывает при витилиго. Надежного и эффективного метода лечения пока не существует. Имеются различные подходы к терапии витилиго: фототерапия (ПУВА-терапия), стимулирующая пигментные клетки; использование фурокумаринов; применение иммуномодулирующих препаратов (пирогенал, полиоксидоний). Нами получены хорошие результаты лечения витилиго лазером у 12 пациентов (длина волны — 578 нм; мощность — 0,6 Вт, время экспозиции — 0,2 с). Коли- 29 А П П А РАТ Н А Я Рис.6. Татуаж до лечения и через 2 нед после 1-го сеанса. Использовался метод селективной фотокоагуляции c зеленой длиной волны 511 нм, мощность составляла 1,25 Вт, время экспозиции — 0,6 с Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Рис.5. Цветная татуировка до лечения и через 20 дней после 1-го сеанса. Лечение производилось на аппарате с зеленой длиной волны 511 нм, мощность составляла 0,5 Вт, время экспозиции — 0,2 с Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 3 , 2 0 0 6 А П П А РАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Рис.7. Пациентка с витилиго до и после лечения. Отмечается практически полное замещение гипопигментного дефекта Рис.8. Локализация себорейного кератоза в области виска и переносицы; до лечения и через 1 мес после 1 сеанса лечения. Отмечается полное исчезновение патологических высыпаний с отсутствием рубцовых изменений (длина волны — 511 нм, мощность — 0,6 Вт, экспозиция — 0,3 с) чество проведенных процедур колебалось в среднем от 2 до 4. Клинически сразу после процедуры выявлялась незначительная гиперемия очагов, затем в течение 2 нед при воздействии УФО наблюдалось появление пигмента. В ходе диспансерного наблюдения (1 год) рецидива заболевания не отмечалось (рис. 7). (синяя себорейная бородавка, старческая бородавка, себорейный невус Унна, погружная папиллома) относят к доброкачественным опухолям. Встречается довольно часто, преимущественно — во второй половине жизни человека. Наиболее частая локализация — открытые участки кожи, подвергающиеся солнечному облучению, а также травмируемые одеждой участки тела. Клинически себорейные бородавки представляют собой крупные (более 1,5 см в диаметре) гиперпигментированные очаги гиперкератоза с радиальным ростом, бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами. Существует несколько гистологических вариантов себорейного кератоза (акантотический, гиперкератотический и аденоид- 30 ный типы). Несмотря на определенные различия, все они свидетельствуют о преимущественной локализации изменений в эпидермальных отделах кожи, связанных с акантозом, гиперкератозом и гиперпигментацией кератоцитов. Так как данные образования самостоятельно не разрешаются, их необходимо удалять в косметически значимых местах (открытые участки тела), а также там, где возможен риск их травматизации. Способы проведения лечения: поверхностная электродеструкция, криохирургический метод, кюретаж или с помощью скальпеля. Однако с помощью данных методик можно лишь удалить эпидермальные слои, содержащие пигмент, что приведет к рубцовым изменениям на поверхности кожи. Лазерным аппаратом на парах меди было пролечено более 150 больных себорейным кератозом. Гистологическое исследование после воздействия показало вакуолизацию меланинсодержащих клеток, находящихся на глубине 1 мм от поверхности кожи. Таким образом, при воздействии длиной волны 511 нм с мощно- Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я стью от 0,6 до 1,2 Вт в течение 0,4 с, в зависимости от экзафитности образования, нами был получен положительный результат в 94 % случаев (рис. 8). При квалифицированном применении и правильном выборе параметров лечения метод селективной лазерной коагуляции хорошо переносится и значительно эффективнее консервативных и хирургических методик. При локализации пигментных новообразований на открытых Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 3 , 2 0 0 6 участках кожи лазеротерапия становится операцией выбора, так как практически не оставляет косметических дефектов и не вызывает рецидивов. Однако внедрение сложных инновационных технологий в эстетическую медицину требует от врача высокого профессионализма, знания смежных специальностей, соблюдения моральных принципов, внутренней этики. Врач всегда должен помнить главный закон медицины: “No nocere”. Л И Т Е Р А Т У Р А 2. Дерматоонкология / Под ред. Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочкова, Ю.В. Сергеева. – М.: Медицина для всех, 2005. – 872 с. 5. Малишевская Н.П., Райцева С.С. Паранеопластические гиперпигментации кожи // Росс. журн. кожных и венерических болезней. – 2002. – №6. – С. 8–10. 3. Кубанова А.А., Панова О.С. Оценка качества оказания квалифицированной медицинской помощи в дерматологической практике // Вест. дерматол. и венерол. – 2002. – №1. – С. 72–76. 6. Молочков В.А. Меланоцитарные невусы и их связь с меланомой // Росс. журн. кожных и венерических болезней. – 1998. – №2. – С. 68–76. 7. Braun–Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. // Dermatology. – 2nd Ed. – Berlin: Springer Verlag, 2000. 8. Mehregan A.H. Lentigo senilis and its evolutions // J. Invest. Dermatol. – 1975. – Vol. 65. – P. 429. 9. Holman C.D.I, Armstrong B.K. Pigment melanocific origin benign nevi and family history as risk factors for cutaneous malignant melanoma // J. Natl. Cancer Inst. – 1984. – Vol. 72. – P. 257–266. 10. Stolz W., Braun–Falco O., Bilek P. et al. Color Atlas of Dermatoscopy. – Oxford, 2001. Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я 4. Лемехов В.Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи // Практическая онкология. – 2001. – №4. – С. 3 – 11. А П П А РАТ Н А Я 1. Анисимов В.В. Стандартное обследование пациентов с подозрением на меланому. Современная клиническая классификация // Практическая онкология. – 2001. – №4. – С.12– 22. 31
