Апикальный периодонтит временных и постоянных зубов у

Тема: Апикальный периодонтит временных и постоянных зубов у детей. Закономерности
клинического проявления и течения. Клиническая и рентгенологическая диагностика
заболевания. Дифференциальная диагностика.
Общее время занятий:
Мотивационная характеристика темы: Распространенность кариеса среди детского
населения Республики Беларусь составляет от 25% у двухлетних до 91% у 14-летних детей
(Мельникова Е.И., 2002). Сохранение временных зубов до их физиологической смены так
и постоянных зубов имеет большое значение для нормального формирования прикуса
ребенка, предупреждает нарушение функции речи и жевания, эстетические недостатки.
Трудности диагностики апикального периодонтита связаны с анатомо-морфологическими
особенностями временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием
корней, ограниченным сотрудничеством ребенка.
Цель занятия: Научиться диагностировать апикальный периодонтит во временных зубах
и постоянных зубах с незаконченным формированием корней, дифференцировать
апикальный периодонтит со сходными заболеваниями.
Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:
− особенности строения апикального периодонта временных зубов и постоянных зубов
с незаконченным формированием корней;
− классификацию апикального периодонтита;
− этиологию и патогенез апикального периодонтита у детей;
− особенности клинических проявлений острого и хронического апикального
периодонтита у детей;
− клинические методы диагностики апикального периодонтита у детей;
− дополнительные методы диагностики апикального периодонтита у детей;
− дифференциальную диагностику апикального периодонтита со сходными
заболеваниями.
В ходе практической части занятия студент должен уметь:
− выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания;
− провести клиническое обследование ребенка;
− провести электроодонтодиагностику;
− анализировать
результаты
дополнительных
методов
обследования:
рентгенологического, электроодонтометрии;
− поставить диагноз на основании полученных данных клинических и дополнительных
методов исследования.
− оформить стоматологическую амбулаторную карту.
Требования к исходному уровню знаний: для полного усвоения темы студентам
необходимо повторить:
• Из анатомии – анатомию временных и постоянных зубов;
• гистологии - строение тканей сформированного периодонта;
• патологической физиологии - патофизиологические процессы воспаления в тканях
периодонта;
• рентгенологии - рентгенологические особенности челюстных костей и зубов у детей в
норме и при патологии;
• профилактики стоматологических заболеваний – клинические методы обследования
в стоматологии, сроки прорезывания временных и постоянных зубов;
• терапевтической стоматологии – этиологию, патогенез, клинику апикального
периодонтита;
• из стоматологии детского возраста – особенности строения временных и
постоянных зубов, стадии формирования корней, сроки формирования корней временных
и постоянных зубов, сроки резорбции корней временных зубов.
1.
2.
3.
4.
5.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
Строение сформированного апикального периодонта.
Стадии формирования корней, их характеристика.
Сроки резорбции корней временных моляров.
Рентгенологические признаки хронического гранулирующего периодонтита.
Клинические признаки хронического гранулирующего периодонтита в стадии
обострения.
Контрольные вопросы по теме занятий
1. Особенности строения апикального периодонта временных зубов и постоянных зубов
с незаконченным формированием корней.
2. Этиология и патогенез апикального периодонтита у детей.
3. Особенности клинического течения острого и обострения хронического апикального
периодонтита у детей.
4. Особенности клинического течения хронического апикального периодонтита у детей.
5. Особенности проведения и интерпретация результатов дополнительных методов
исследования у детей (электроодонтодиагностика, рентгенологическое обследование).
6. Дифференциальная диагностика острого и хронического апикального периодонтитов.
7. Влияние хронического очага воспаления в апикальном периодонте на зачаток постоянного
зуба и организм в целом.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Периодонт – комплекс тканей, объединенных анатомически и функционально,
включающий цемент корня, периодонтальную связку и нервно-сосудистый комплекс,
размещенные в периодонтальной щели, кость альвеолярного отростка, кортикальную
пластинку, периост и десну.
Апикальный периодонт – это часть периодонта, локализующаяся в области
верхушки корня.
Эндодонт – комплекс тканей, вовлекаемый в местный патологический процесс при
заболеваниях пульпы и апикального периодонта. В буквальном представлении – это
пульпа и дентин, прилежащий к полости зуба. Клиницисты добавляют к ним пульпопериодонтальный комплекс, включающий кроме пульпы апикальный периодонт с
цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня.
Основная закономерность строения периодонта в детском возрасте заключается в
постоянной его перестройке. Структуры периодонта имеют различное строение, относятся
к разным видам тканей и имеют четкие анатомические характеристики. Но наличие в них
единого, широко анастомозирующего русла кровеносных и лимфатических сосудов и
нервных элементов, которые связывают их между собой, стирает анатомические
разграничения. Поэтому независимо от этиологии и локализации воздействия на него
реагирует весь комплекс периодонта.
Этиология апикального периодонтита. Согласно современным данным, апикальный
периодонтит вызывают бактерии корневого канала, среди которых доминирует
анаэробная микрофлора.
Развитие периапикального воспаления может быть связано с воздействием
ятрогенных факторов, таких как инструментальная и медикаментозная обработка
корневых каналов, а также использование пломбировочных материалов. Выраженность
тканевых реакций, возникающих в ответ на инструментальную обработку канала, зависит
от степени повреждения. Так выход инструмента за пределы апикального отверстия с
травмой тканей периапикальной области может привести к развитию острого апикального
периодонтита. В случае отсутствия бактериального фактора происходит полная
регенерация тканей. Но если в корневом канале присутствуют микроорганизмы, выход
инструментов за апикальное отверстие способствует распространению инфекции.
Антисептики, используемые в эндодонтии, содержащие фенольные и альдегидные
группы, обладают раздражающим действием. Внутриканальное введение таких
антисептиков может привести к некрозу клеток в периапикальной области и воспалению.
Клинически это проявляется выходом экссудата из периапикальных тканей в корневой
канал. Иногда бывает сложно определить, связана ли экссудация с инфекционным или
медикаментозным раздражением периодонта. В тоже время в отсутствие
микроорганизмов после прекращения действия цитотоксических медикаментов наступает
быстрая регенерация тканей периодонта. Корневые цементы обладают раздражающим
воздействием на ткани периодонта сразу после их приготовления. Через несколько недель,
когда происходит полное отверждение материала, дальнейшего биологического
воздействия на периодонт не происходит. В отсутствие инфицирования наблюдается
регенерация тканей.
Особенности клинического течения острого апикального периодонтита во
временных зубах и постоянных зубах с незаконченным формированием корней:
- острый апикальный периодонтит встречается крайне редко, как правило, у практически
здоровых детей;
- экссудативная фаза воспаления развивается очень быстро, серозная стадия в течение
нескольких часов переходит в гнойную;
- локальный воспалительный процесс быстро переходит в диффузный;
- ухудшается общее состояние, повышается температура тела;
- при остром апикальном периодонтите пульпа в ряде случаев остается витальной.
Особенности клинического течения хронического апикального периодонтита во
временных зубах и постоянных зубах с незаконченным формированием корней:
- хронический апикальный периодонтит чаще развивается как первично-хронический;
- часто протекает при неглубокой кариозной полости с закрытой полостью зуба;
- преобладает продуктивный тип хронического воспаления (гранулирующий
периодонтит), сопровождающийся образованием свища на десне или коже лица;
- большой объем поражения костной ткани;
- во временных зубах очаг воспаления часто локализуется в области фуркации корней;
- в зубах с несформированными или резорбирующимися корнями возможно врастание
грануляционной ткани из периапикального очага хронического воспаления в просвет
корневого канала.
Диагностика апикального периодонтита. Для постановки диагноза необходимо
выяснить жалобы, изучить анамнез заболевания и анамнез жизни пациента, установить
клинические признаки заболевания и данные дополнительных методов обследования.
Диагностика состояния пульпы у детей затруднена в связи с особенностями их поведения.
Температурные тесты для определения состояния пульпы временных зубов в целом
недостоверны. Зубы с апикальным периодонтитом обычно чувствительны к перкуссии,
однако у маленьких детей во временных зубах этот тест также не очень надежен.
Электроодонтометрия во временных зубах и в постоянных зубах с несформированными
корнями малоинформативна. Для постановки диагноза необходимы качественные
внутриротовые рентгенограммы периапикальной области.
Дифференциальную диагностику апикального периодонтита проводят с кариесом и
гангренозным пульпитом.
Схема дифференциальной диагностики
Признаки
Кариес (средний или
глубокий)
Хронический
гангренозный
пульпит
1.
Боль
от Быстропроходящая боль Боль, возникающая
термических
от холодного.
от горячего, длираздражителей.
тельная после устранения раздражителя.
2. Зондирование
Болезненное в области
эмалево-дентинной границы или по всей поверхности дна кариозной
полости.
3.
2-6 мкА
Электроодонтодиа
гностика
(постоянные
сформированные
зубы)
4.
Нет изменений в
Рентгенологическ апикальном периодонте.
ое исследование
Болезненное
глубоких слоев
коронковой пульпы
или корневой
пульпы.
Снижена: ≥ 60 мкА
Хронический
периодонтит
Отсутствует
Безболезненное.
При врастании грануляций в
корневой канал
зондирование может быть
болезненно, грануляции
кровоточат.
100-200 мкА
Могут быть
Изменения, характерные для
изменения в области соответствующей формы
фуркации или
апикального периодонтита.
апикальном
периодонте.
Самоконтроль усвоения темы. После изучения темы для контроля усвоения учебного
материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Ребенку 6 лет. Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся
при накусывании на зуб 7.5, «припухлость» десны, повышение температуры тела до 37,6°
С. Со слов матери, на десне иногда появлялся «гнойничок», который исчезал без лечения.
К врачу не обращались. Зуб заболел 2 дня назад, боль усиливается.
Объективно: лицо симметричное, подчелюстные лимфоузлы слева увеличены,
болезненные при пальпации.
Status lokalis: на дистальной поверхности зуба 7.5 глубокая кариозная полость,
выполненная размягченным пигментированным дентином. Обнаружено сообщение
кариозной полости с полостью зуба, зондирование коронковой пульпы безболезненное,
перкуссия болезненная, зуб подвижен (1 степень). Слизистая десны и переходной складки
в области зубов 7.4,7.5 гиперемирована, отечна, пальпация десны в области проекции
корней зуба 7.5 и по переходной складке болезненна. РLI=2,3; КПИ=1,5; КПУз+
кпуз=0+10.
На рентгенограмме зуба 7.5: корни сформированы, в области верхушек корней зуба 7.5
определяется очаг деструкции костной ткани размером 3×3 мм с нечеткими контурами,
целостность кортикальной пластинки зачатка зуба 3.5 не нарушена.
Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Задача 2. Ребенка 5 лет на прием привела бабушка для профилактического
осмотра, жалоб на боль нет. Ребенок спокоен, лечить зубы не боится, имеет II группу
здоровья.
Status lokalis: на медиальной поверхности зуба 6.4 глубокая кариозная полость. При
зондировании кариозной полости обнаружено сообщение с полостью зуба, зонд глубоко
проникает в полость зуба. Зуб устойчив. Перкуссия безболезненная. Отпрепарирована
кариозная полость, раскрыта полость зуба, удален распад коронковой пульпы, после чего
в устье небного корневого канала обнаружена ткань красного цвета, болезненная и
кровоточащая при зондировании. Зондирование в устьях щечных корневых каналов
безболезненное. PLI=3,0; кпуз=6; РМА=20%.
Сформулируйте диагноз. Нужны ли дополнительные методы обследования?
Проведите дифференциальную диагностику.
Задача 3. Ребенку 3 года. Со слов матери жалуется на острую боль в зубе 5.5,
усиливающуюся при прикосновении к зубу, температура тела 37,8°С
Из истории болезни: 12 дней назад в зуб 5.5 наложена девитализирующая паста
(Depulpin) по поводу хронического фиброзного пульпита. В назначенный врачом срок на
прием не явились. Вечером появилась боль, интенсивность боли нарастает, повысилась
температура тела до 38°С.
Status lokalis: на окклюзионной поверхности зуба 5.5 временная повязка, перкуссия зуба
болезненная. Десна в области зуба 5.5 гиперемирована. Поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации.
Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Задача 4. Ребенку 2 года. Мама обратила внимание на «болячку» на десне в
области зуба 6.2. Со слов мамы ребенок на боль не жаловался.
Status lokalis: на десне в области проекции корня зуба 6.2 свищ, на медиальной
поверхности зуба 6.2 кариозная полость, выполненная пигментированным мягким
дентином, сообщение с полостью зуба не определяется. Перкуссия зуба безболезненная.
После удаления инфицированного дентина зондирование дна кариозной полости резко
болезненное в одной точке.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Задача 5. Ребенку 10 лет. Мама обратила внимание на наличие «гнойничка» в
области зуба 1.1. Со слов мамы ребенок занимается в хоккейной секции, 2 года назад во
время тренировки произошла травма зуба 1.1 – перелом коронки. Ребенок боится лечить
зубы, поэтому к врачу не обращались. Первое время после травмы была чувствительность
на холодное и горячее, потом боли прекратились.
Status lokalis: перелом коронки зуба 1.1 на уровне 1/3, коронка серого цвета, сообщения с
полостью зуба нет, зондирование линии перелома безболезненное, перкуссия зуба 1.1
безболезненная, на десне в проекции верхушки корня свищ с гнойным отделяемым. Зуб
1.1 подвижен (1 степень), ЭОД=180 мкА.
На рентгенограмме: корень в стадии параллельных стенок, у верхушки корня имеется
очаг деструкции костной ткани с неровными контурами размером 5×7 мм.
Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.
Задача 6. Ребенку 8 лет. Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся
при накусывании на зуб 3.6, «припухлость» левой щеки, ухудшение общего состояния,
повышение температуры тела.
Из анамнеза: вчера обратился к стоматологу с жалобами на острую приступообразную
боль в зубе 36, усиливающуюся от горячего и при накусывании на зуб. Был наложен
Caustinerf rapid под дентинную повязку, после чего боль усилилась и появилась
припухлость щеки.
Объективно: температура тела 38.5°С, асимметрия лица за счет отека мягких тканей
подчелюстной области слева.
Status lokalis: в зубе 3.6 на медиально-окклюзионной поверхности временная повязка,
перкуссия резко болезненная, зуб подвижен (1 степень), коронка в цвете не изменена,
слизистая десны и переходной складки в области зуба 3.6 гиперемирована, отечна,
болезненная при пальпации.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Задача 7. Ребенку 8 лет. Жалобы на самопроизвольную боль в зубе 3.6, боль
усиливается от горячего. Более полугода назад зуб лечен по поводу пульпита
биологическим методом, пломба выпала 2 месяца назад.
Ребенок часто болеет
простудными заболеваниями.
Status lokalis: на окклюзионной поверхности зуба 3.6 глубокая кариозная полость,
выполненная пигментированным дентином. Имеется сообщение с полостью зуба,
зондирование пульпы в точке сообщения безболезненное. После раскрытия полости зуба
зондирование в устьях корневых каналов болезненное, неприятный запах из зуба.
На рентгенограмме: у верхушек корней зуба 3.6 округлые очаги просветления костной
ткани с четкими границами 2x2 мм, компактная пластинка лунки сохранена. Корни
сформированы на 2/3 длины, стенки корня тонкие, просвет корневых каналов широкий,
одинаковый по всей длине корня.
OHI-S = 1.9; КПИ=1,0; КПУЗ+кпуз=2+8
Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Литература
Основная
1. Лекция на тему
2. Терехова Т.Н. Апикальный периодонтит у детей и подростков: учеб.-метод. пособие/
Т.Н. Терехова, В.П. Михайловская, О.В. Минченя. – Минск: БГМУ, 2010. – 52 с.
Дополнительная
1. 1.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста.- 1987. - С.263-287.
2. Соловьева A.M. Особенности консервативного эндодонтического лечения при
хроническом периодонтите в зубах с незавершенным формированием корней //Детская
стоматология.-2000. - №1-2. - С. 79-83.
3. R.E.McDonald, D.R.Avery. Dentistry for the child and adolescent. Fifth edition. P. 451- 465.