Диссертация Петрик С.В.
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Петрик Сергей Владимирович ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Коханенко Николай Юрьевич Санкт-Петербург - 2015 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4 ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). .......................................................................................... 10 1.1 Этиопатогенез хронического панкреатит и его осложнений. ............................... 10 1.2. Клиническая картина хронического панкреатита и его осложнений. ............. 12 1.3. Диагностика хронического панкреатита и его осложнений................................. 14 1.4. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений........... 19 1.4.1. Операции внутреннего дренирования. ......................................................... 20 1.4.2. Резекционные операции. ................................................................................ 21 1.4.3. Одно и двухэтапные операции в лечении осложненного ХП. .................... 26 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ................................ 36 2.1. Клиническая характеристика больных. ....................................................................... 36 2.2. Методы обследования. ....................................................................................................... 41 2.3. Техника выполнения хирургических вмешательств. .............................................. 44 ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. ....................................................................................................... 57 3.1. Структура проведенных оперативных вмешательств и особенности течения раннего послеоперационного периода. ................................................................................ 57 3.1.1. Одномоментное внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложненного течения хронического панкреатита (I группа)............................. 57 3.1.2 Коррекция осложнений хронического панкреатита в качестве первого этапа хирургического лечения (II группа). ............................................................ 61 3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения ХП и его осложнений……………………………………………………………………...74 3.2.1. Отдаленные результаты лечения больных перенесших внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложнений ХП (I группа). ........................ 74 3.2.2.Отдаленные результаты двухэтапного хирургического лечения осложненного ХП (II группы). ................................................................................ 76 3 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ. ................................................................................................... 79 4.1. Анализ результатов лечения больных, перенесших одноэтапное и двухэтапное хирургическое лечение осложненного ХП. .............................................. 79 4.2. Анализ использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений у больных, страдающих ХП. .................................................... 93 4.3. Анализ результатов традиционного хирургического лечения осложнений ХП с выполнением наружного дренирования протока ПЖ и без него. ................... 96 ГЛАВА 5. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ. ................................. 99 5.1. Анализ видов операций у больных ХП, перенесших неоднократное хирургическое вмешательство. ............................................................................................... 99 5.2. Анализ показаний к выполнению повторных операций и временных интервалов между хирургическими вмешательствами у неоднократно оперированных больных.......................................................................................................... 108 5.3. Сравнительный анализ течения хирургического вмешательства, направленного на формирование панкреатоеюноанастомоза, у неоднократно оперированных больных.......................................................................................................... 110 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ....................................................................................................... 118 ВЫВОДЫ.................................................................................................................. 126 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ................................................................ 127 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. ...................................................................................... 130 ПРИЛОЖЕНИЕ ........................................................................................................ 150 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Увеличение в последние десятилетия заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП), а также трудности диагностики и лечения осложнений этого заболевания по-прежнему остаются в центре внимания отечественных и зарубежных хирургов - панкреатологов [Пропп А.Р., 2013; Berberat P.O. et al., 2000; Mayerle J. et al., 2013]. Осложненное течение ХП наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0% [Артемьева Н.Н., 1991; Войновский А.Е., 2008; Sohn T.A., 2000]. В последние годы улучшились результаты хирургического лечения ХП, снизилась частота послеоперационных осложнений и летальность [Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Гальперин Э.И. с соавт., 2012; Beger H.J. et. al., 2005]. Вместе с тем, повторные операции выполняются часто – в 40 – 45% случаев [Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Рыбачков В.В., Аносенко С.А., 2012]. Основным принципом хирургического лечения ХП является декомпрессия протока поджелудочной железы (ПЖ) и устранение рубцово и кистозно измененных участков железы [Petrin P., 1995; Izbicki J.R. et al., 1999; Cunha J.E., 2004; Sudo T. et al., 2013]. В связи с этим частыми вмешательствами при ХП являются внутреннее дренирование и резекция ПЖ [Шалимов А.А. с соавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Данилов М.В., 2000; Perwaiz A. et al., 2012]. В последние годы дренирующие операции выполняются не только открытым способом, но и с использованием минимально инвазивных методов: эндоскопических, лапароскопических и пункционных. При многообразии предложенных способов хирургического лечения больных ХП, выбор наиболее рационального метода часто сопряжен со значительными трудностями, связанными с местными и общими факторами операционного риска. Так, ряд авторов при наличии гнойно-септических осложнений в области ПЖ от формирования панкреатикодигестивного анастомоза воздерживаются и рекомендуют выполнять операцию в два этапа, первым из которых, дренировать 5 панкреатический проток наружу [Артемьева Н.Н., 2013; Данилов М.В., 2013]. Некоторые авторы указывают, что чрескожное дренирование инфицированных псевдокист (ПК) играет важную роль в подготовке больных к операции и обеспечивает их благоприятное течение [Петри А. с соавт., 2003, Прудков М. И. с соавт., 2009]. В ряде случаев хирурги, получив хорошие результаты при использовании малоинвазивных методов в лечении осложнений ХП, отказываются от второго этапа хирургического лечения, тем самым рискуя получить рецидив заболевания [Аванесян Р.Г., 2010]. Показания к повторным операциям при хроническом панкреатите возникают в 20 – 50% случаев, при этом при увеличении сроков наблюдения за пациентами их число возрастает. Повторные операции при ХП отличаются большой травматичностью, частыми осложнениями (20 - 25%) и послеоперационной летальностью (5 - 10%) [Воробей А.В. с соавт., 2012, Абдульянов А.В. с соавт., 2014]. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения ХП часто обусловлены прогрессированием неадекватностью заболевания и первичного вмешательства, несоблюдение пациентом послеоперационного режима [Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; FernándezCruz L. еt al., 2014]. До настоящего времени хирургическое лечение осложненного ХП является сложной проблемой, требующей дальнейшего изучения и разработки. Степень разработанности темы исследования Прямые вмешательства на поджелудочной железе, особенно повторные, являются наиболее сложными операциями в абдоминальной хирургии, сопровождаются большим числом осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Определение показаний к оперативному лечению и его объему, срокам выполнения повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите, находит в литературе разнообразную и подчас противоречивую оценку. Не определен объем первичной операции, 6 необходимость и сроки повторной. Все это требует дальнейшего изучения, что и явилось предметом данного исследования. Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных осложненными формами хронического панкреатита путем применения двухэтапных операций. Задачи исследования 1. Определить показания к различным вмешательствам на поджелудочной железе и ее протоке при хроническом панкреатите. 2. Оценить значение минимально инвазивных вмешательств в лечении осложненного хронического панкреатита. 3. Разработать показания к наружному дренированию протока поджелудочной железы, как первого или окончательного этапа лечения осложненного хронического панкреатита. 4. Обосновать показания к двухэтапному хирургическому лечению осложненного хронического панкреатита. 5. Определить причину, частоту и объем повторных операций при хроническом панкреатите. Научная новизна исследования и полученных результатов 1) Разработаны показания к двухэтапному хирургическому лечению осложненных форм хронического панкреатита с учетом вида осложнения, тяжести состояния больного, данных интраоперационной ревизии. 2) Доказаны преимущества применения минимально инвазивных методов, как первого этапа хирургического лечения осложненного хронического панкреатита. 3) Разработаны дренирования показания протока и доказана поджелудочной эффективность железы при наружного невозможности одномоментного формирования панкреатикодигестивного анастомоза. 7 Теоретическая и практическая значимость работы 1) На основании опыта хирургического лечения 238 больных осложненными формами хронического панкреатита разработана тактика этапной коррекции патологических изменений поджелудочной железы. Предложенная методика двухэтапного лечения позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность. 2) Оценены преимущества минимально инвазивных операций при лечении осложненных форм хронического панкреатита, в том числе в качестве первого этапа хирургического лечения. 3) Доказано, что наружное дренирование протока поджелудочной железы, может быть как первым этапом, так и окончательным методом в хирургическом лечении осложненных форм хронического панкреатита. Методология и методы исследования Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, оперированных по поводу осложненного хронического панкреатита, при сплошной выборке за исследуемый период. Выполнялось обследование больных с последующим выбором тактики лечения. Сбор и обработку данных о результатах лечения проводили с помощью разработанного автором опросника. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Положения, выносимые на защиту 1) При осложненном течении хронического панкреатита хирургическое лечение следует выполнять в два этапа, где первым этапом производится коррекция его осложнений, а вторым – патогенетическая операция, направленная на лечение самого заболевания. 2) Наружное осуществлять дренирование при протока инфицированных поджелудочной жидкостных железы следует панкреатогенных 8 образованиях, выраженном отеке и инфильтрации паренхимы поджелудочной железы, общем тяжелом состоянии больного. 3) Применение малоинвазивных методик в качестве первого этапа хирургического купирования осложнений хронического панкреатита позволяет снизить операционную травму гепатопанкреатобилиарной области, уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить койко-день, ускорить послеоперационную реабилитацию больного. 4) Необходимость панкреатите выполнения возникает у 57,2 повторных % операций больных при после хроническом симптоматических (паллиативных) вмешательств и в 1,6 % после патогенетических (радикальных). Степень достоверности и апробация результатов Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества больных (238 пациентов), наличием групп сравнения, использования современных методов диагностики, с обработкой полученного материала современными методами статистического анализа. Основные материалы доложены на научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 106-летию со дня рождения Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 2010); на ежегодной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010, 2012, 2013); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Умбрия, 2011); на XVIII международном конгрессе хирургов – гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011); на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012; «Избранные Тюмень, вопросы 2014); на неотложной, научно-практической хирургической и конференции терапевтической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2013); на 2408, 2409 и 2411, 2428 заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2013-2014). 9 Личное участие автора в получении результатов Автор самостоятельно набирал клинический материал для исследования, проводил комплексное обследование больных до операции, участвовал в большинстве оперативных вмешательствах, самостоятельно выполнил большую часть вмешательств под ультразвуковым контролем, наблюдал больных, как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки. Произвел обобщение и статистическую обработку полученных результатов. Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации используются в педагогической работе на кафедре факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова (ГБОУ ВПО СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет) и используются в практической деятельности на ее клинических базах (СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница). Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе три из них – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 206 источниками, из которых 74 отечественных и 132 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 27 рисунками. Автор считает своим долгом выразить признательность доктору медицинских наук, профессору Артемьевой Н.Н. за помощь в работе и предоставленный материал. 10 ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Уже к концу XIX столетия ученые обоснованно предполагали, что медикаментозное лечение больных хроническим панкреатитом (ХП) не способно устранить морфологический субстрат данного заболевания – фиброз паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и камнеобразование, а также предотвратить развитие осложнений. Актуальность проблемы хирургического лечения больных с различными формами ХП в абдоминальной хирургии объясняется тяжестью течения заболевания и трудностями при выборе оптимального варианта операции. Высокая послеоперационная летальность (до 21,1%), значительная частота послеоперационных осложнений (до 43,1%) свидетельствуют о том, что оперативные вмешательства на ПЖ являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [Кадощук Т.А. 1991; Данилов М.В. с соавт., 2007]. 1.1 Этиопатогенез хронического панкреатит и его осложнений ХП - это воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимым замещением ее паренхимы фиброзной тканью, имеющее фазовое или непрерывное течение. Общепринятой классификации ХП до настоящего времени нет. С учетом того факта, классификации что принятые (Марсельская, в прошлом клинико-морфологические Марсельско-Римская) не отвечают со- временным требованиям в свете имеющихся представлений о патофизиологии болезни [Uomo G., 2002], наиболее приемлемыми классификациями, по мнению отечественных авторов, являются классификации, предложенные В.Т.Ивашкиным и соавт. (1990) [Маев И.В. с соавт., 2004]. Я.С.Циммерман (1995) выделяет первичный и вторичный ХП. При первичном - воспалительный процесс локализуется только в ПЖ. Заболевание возникает в связи с травмой железы, иммуно-патологическими процессами, стриктурой протока ПЖ, местными нарушениями кровообращения, но чаще всего по причине 11 алкоголизма. Вторичный - развивается при заболеваниях большого дуоденального сосочка (БДС), дуоденостазе, дивертикулах двенадцатиперстной кишки (ДПК). Кроме того, различают следующие виды панкреатита: хронический индуративный, хронический псевдотуморозный и хронический калькулезный. Являясь чаще всего исходом острого панкреатита, желчнокаменной болезни, патологии БДС и ДПК, ХП характеризуется диффузным и очаговым фиброзом, образованием кальцинатов, псевдокист (ПК), стриктур протока ПЖ, что приводит к нарушению функции железы, атрофии и индурации паренхимы или, наоборот, к её увеличению [Шалимов А.А. с соавт., 1998; Доценко Б.М 2000; Добров С.Д. с соавт., 2007]. Общепризнано, что характерным признаком ХП является расширение протока ПЖ, обусловленное внутрипротоковой гипертензией, причем его расширение может быть неравномерным и является отражением обструкции протоковой системы [Шалимов А.А. с соавт., 1998, 2000; Cremer M. et al., 1992; Stimec B. et al., 2000]. Обструкция наиболее часто локализуется в головке ПЖ, при этом имеется дистальная внутрипротоковая гипертензия с развитием дилатации протоковой системы. Стеноз протока ПЖ в области головки может быть вызван фиброзом, ПК, панкреато- и вирсунголитами [Seicean A.et al., 2002]. При выраженном фиброзе, начинающемся изначально в паренхиме ПЖ, проток ее нередко бывает узким, деформированным и даже облитерированным. По данным А.В. Клименко и соавт. (2013) более чем у 1/3 больных, страдающих ХП, наблюдаются его клинико-морфологические формы с протоковой гипертензией без протоковой дилатации. Так или иначе, фиброз ПЖ с последующей потерей здоровой панкреатической паренхимы приводит к болевому синдрому, экзокринной недостаточности, потере веса, явлению мальабсорбции и эндокринной недостаточности [Steer M.L., 1995]. Стойкое сужение просвета панкреатических протоков ведет к задержке секрета в проксимальнее расположенных отделах 12 железы и формированию там кист и свищей [Малков И.С. с соавт., 2005; Monkemuller K.E. et al., 2005]. В подобных ситуациях резко возрастает риск осложнений, особенно таких, как перфорация кисты в свободную брюшную полость, в полые органы и наружу, с образованием наружных и внутренних панкреатических свищей, а также аррозивных кровотечений. Фиброзный парапанкреатит может вызывать сдавление и (или) тромбоз сосудов в бассейне чревного ствола и воротной вены [Beger H.J. et. al., 1999]. К имеющимся нарушениям присоединяется ишемия ПЖ, развивается портальная гипертензия, появляется резистентный к лекарственной терапии асцит [Beger H.J. et. al., 1999; Gomez-Cerezo J. et al., 2003; O`Toole D. et al., 2007]. 1.2. Клиническая картина хронического панкреатита и его осложнений Наиболее часто ХП проявляется рядом патологических состояний: болевым синдромом, внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, скрытым или явным сахарным диабетом, симптомом холестаза, нарушениями дуоденальной проходимости, сегментарной портальной гипертензией, воспалительными и гнойными осложнениями [Нестеренко Ю.А. с соавт., 2000]. По данным ряда зарубежных исследователей, основные осложнения заболевания, как правило, развиваются спустя 5 – 10 лет после установления диагноза ХП [Markowitz J.C. et al., 1994; Bartoli E. et al., 2005; Bornman P.C. et al., 2005]. Болевой синдром различной интенсивности — ведущее клиническое проявление большинства случаев заболевания [Багненко С.Ф. с соавт., 2000, Данилов М.В. с соавт., 2007]. Хроническая абдоминальная боль является постоянным спутником больных ХП. Наиболее распространёнными, хотя и неспецифическими симптомами внешнесекреторной недостаточности ПЖ служат диспептические расстройства: чувство тяжести в животе после приёма пищи, отрыжка, вздутие живота. Внутрисекреторная недостаточность ПЖ может варьировать от скрытых 13 признаков (нарушение толерантности к глюкозе) до манифестирующего вторичного сахарного диабета. Инсулиновая недостаточность обычно соответствует длительности заболевания. По данным некоторых авторов, сахарный диабет развивается у 40% больных спустя 4 года после возникновения первых клинических симптомов ХП, а через 10–12 лет — уже у 90% [Губергриц Н.Б., с соавт., 2007]. Синдром внешне- и внутрисекреторной недостаточности проявляется прогрессирующим снижением массы тела, которое связано с нарушением всасывания белков, жиров и витаминов. Стриктура желчного протока, которая может сопровождаться холестазом и желтухой развивается у 10 – 45% пациентов [Lankisch P.G. et al., 1993; Harrison J.L. et al., 1999; Schafer M. et al., 2002]. Билиарная гипертензия встречается по некоторым данным у 1/3 больных ХП, по данным других авторов — у 7–12% и возникает вследствие компрессии дистального отдела общего желчного протока отёчной головкой ПЖ при очередном обострении [Даценко Б.М., 2003]. Нарушение проходимости ДПК — нечастое осложнение ХП (у 2,5–3% больных). В компенсированной стадии дуоденальный стеноз проявляется чувством тяжести в верхних отделах живота, и отрыжкой. При декомпенсированном стенозе ведущим симптомом является рвота съеденной накануне пищей, часто неукротимая, которая приводит к возникновению водноэлектролитных нарушений. Развитие сегментарной гипертензии в бассейне воротной вены является закономерным следствием фиброзных изменений дистальных отделов ПЖ, которые могут привести к тромбозу или облитерации просвета селезёночной вены. Сегментарная портальная гипертензия часто выявляется у больных во время операции по поводу ХП. Её признаками служат спленомегалия и расширение венозных сосудов большого сальника, желудочно-ободочной связки и кардиального отдела желудка. На фоне длительно существующего ХП, сопровождающегося панкреатической гипертензией, у 40–55% больных в эпигастральной области или левом подреберье, определяются ложные кисты в виде пальпируемого 14 малоболезненного, неподвижного образования плотноэластической консистенции, округлой или овоидной формы с гладкой поверхностью. ПК развиваются в 20 - 40% случаев ХП [Зурабиани В.Г. с соавт., 2007; Greenlee H.B. et al., 1990; Gebhardt C. et al., 2001; Nealon W.H. et al., 2001; Witzigmann H. et al., 2003]. Более редкими осложнениями ХП являются цирроз печени – у 3%, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – у 2% и рак ПЖ – у 2% [Hayakawa T. et al., 2002; Witzigmann H. et al., 2003]. 1.3. Диагностика хронического панкреатита и его осложнений Ранняя диагностика заболеваний ПЖ затруднена в связи с недоступностью органа для физикального и клинического исследования. Учитывая это, методы лабораторных исследований и инструментальной визуализации незаменимы для диагностики заболеваний ПЖ. 1.3.1. Лабораторная диагностика У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови, как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Определение амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита. Основными методами, используемыми для диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются копрологическое исследование, прямые тесты внешнесекреторной функции (секретин–панкреозиминовый или секретин– церулеиновый, ЛУНДТ–тест внешнесекреторной функции, и не его модификации), требующие косвенные дуоденальной тесты интубации (сывороточный иммунореактивный трипсин, тест с фекальной эластазой–1). При осложненных формах ХП снижение толерантности к глюкозе отмечается у 14–65% больных некалькулёзным панкреатитом и у 34–90% с калькулёзным [Губергриц Н.Б., с соавт., 2007]. При холангиогенном панкреатите стойкая гипергликемия свидетельствует о наличии сахарного диабета, что, по данным W. Hess (1969), может быть зарегистрировано всего у 4–6% больных, а при 15 алкогольном панкреатите — у 24%. Первый признак нарушения желчеоттока при формировании тубулярного стеноза общего жёлчного протока на дожелтушной стадии — это повышение активности щелочной фосфатазы и γглютамилтранспептидазы. При прогрессировании обструкции повышаются уровень общего и прямого билирубина, в меньшей мере — активность аспартати аланинаминотрансфераз. В последнее время важную роль отводят изучению уровня опухолеассоциированных антигенов, который определяют для дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ [Габоян А.С. с соавт., 2006]. Среди них наиболее информативен карбогидратный антиген СА 19-9. Чувствительность опухолевого маркера СА 19-9 достигает, по литературным данным, 90%, а специфичность — 75% [Russell C. 1998]. В ряде клиник одновременно с определением содержания онкомаркера СА 19-9 оценивают маркер лимфоцитов СД16. 1.3.2 Инструментальная диагностика При оценке данных инструментальных исследований следует учитывать, что размер ПЖ при ХП может изменяться в зависимости от стадии и фазы заболевания: увеличение железы обусловлено обострением панкреатита, а ее уменьшение прогрессированием фиброза. Обычно, подобные трансформации имеют равномерный характер, но в случаях головчатого ХП определяется локальное увеличение головки более 4 см [Артемьева Н.Н., 2003; Михайлусов С.В. с соавт., 2003]. Определение кальцификации ПЖ может косвенно свидетельствовать о тяжести и длительности ХП, как правило, она встречается в двух формах: кальциноз паренхимы и панкреатиколитиаз [Логинов А.С., 1994; Артемьева Н.Н., 2003]. По диаметру протока ПЖ можно судить о наличии или отсутствии протоковой гипертензии [Воротынцева Н.С., 1999; Lankisch P.G., 1993; Imrie C.W., 1999]. 16 1.3.2.1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) Положительными сторонами УЗИ являются: относительная безвредность, возможность длительного и частого проведения обследования, получение изображения в режиме реального времени, отсутствие лучевой нагрузки на больного и персонал. В то же время, УЗИ по сравнению с компьютерной томографией (КТ) обладает меньшей разрешающей способностью, ограниченностью поля сканирования [Охотников О.И. с соавт., 1997; Карпищенко А.И., 2002; Озеров В.Ф. с соавт., 2002; Куликов В.М. с соавт., 2005; Черноусов А.Ф. с соавт., 2007]. УЗИ при ХП позволяет обнаружить изменения размеров различных отделов ПЖ и её эхо-структуры. У пациентов с индуративным панкреатитом визуализируются неровность контуров, атрофия и уплотнение ткани поджелудочной железы, порой участки обызвествления, конкременты в протоке с его деформацией и расширением на протяжении или в виде кистозных полостей [Лазаренко В.А. с соавт., 2007; Fernandez-Cruz L. et al. 2002; Hokey L.S. et al., 2006]. При псевдотуморозном панкреатите выявляются увеличение и неравномерное уплотнение железы, чаще в области головки с неровными контурами, признаки билиарной гипертензии. Чувствительность УЗИ в диагностике хронического панкреатита составляет, по некоторым данным, 81%, специфичность — 75%, точность — 73% [Дмитриев О.Ю., 2005], а по другим — соответственно 96%, 98,6%, 98,3% [Малярчук В.И. с соавт., 2005]. При дифференциальной диагностике ХП и опухолей ПЖ достоверность УЗИ составляет 60% [Bastid C., 1990; Imrie C.W., 1999; Manfredi R., 2001]. 1.3.2.2. Рентгенологический метод а) Обзорная рентгенография брюшной полости и рентгеноскопия желудка и ДПК. При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут определяться кальцинаты в паренхиме ПЖ или наличие конкрементов в ее 17 протоках. По данным литературы кальцификаты обнаруживают у 30% больных, страдающих ХП, а у пациентов с его тяжелыми формами они выявляются в 75% случаев [Elmas N., 2001]. Значительную информацию иногда дает рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и ДПК. При релаксационной дуоденографии определяется сдавление ДПК с задержкой эвакуации, развернутость её подковы. Следует отметить, что при ХП лишь изредка может встречаться значительное по глубине и распространенности сужение просвета последней [Lankisch P.G., 1993]. б) Компьютерная томография. КТ является в настоящее время методом, позволяющим получить чёткое изображение ПЖ, оценить её форму, размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими органами и тканями, выявить кальцинаты в железе, а при расширении протока ПЖ появляется возможность детально проследить его ход и изменения диаметра. По опубликованным данным КТ и УЗИ с одинаковой достоверностью позволяют выявить увеличение головки ПЖ [Kim T., 1999; Karla M.K., 2002], в то же время КТ является более чувствительной методикой определения кальцинатов паренхимы, чем УЗИ. Недостатками КТ-навигации являются отсутствие режима реального времени, длительность исследования, лучевая нагрузка на больного [Евдокимова Е. Ю., 2003]. Так же она невыполнима при тяжелом состоянии больного, если требуется искусственная вентиляция легких или пациент находится в состоянии психоза. Диагностическая достоверность КТ при ХП, по данным некоторых исследователей достигает 97% [Красильников Д.М., с соавт., 2003]. Также некоторые отечественные контрастированием в авторы сочетании указывают, с что КТ эндоскопической с болюсным ретроградной холангиографией (ЭРХПГ) позволяет в 98,0% случаев установить тип ХП, выявить причину механической желтухи и разработать тактику хирургической коррекции [Дмитриев О.Ю., 2005]. 18 1.3.2.3. Эндоскопический метод а) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭРХПГ признана чувствительным способом распознавания ХП даже на ранних стадиях его развития. Данный метод позволяет определить стеноз и конкременты общего желчного протока и определить состояние протоков ПЖ [Etemad B., 2000; Manfredi R., 2001]. Главным недостатком данного метода является высокий риск (по данным некоторых авторов до 6,7%) развития острого панкреатита после ее выполнения [Aliperti G., 1996]. б) Эндоскопическая ультрасонография. Эндосонография является наиболее чувствительным методом для выявления ХП и входит, практически, во все международные алгоритмы исследования пациентов, у которых подозревается ХП [Catalano M.F. et al., 2004]. Она позволяет получить четкую картину ПЖ вне зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки или явлений кишечного метеоризма, способна предоставить высокую степень разрешения при визуализации всей паренхимы ПЖ, панкреатических протоков и парапанкреатической клетчатки [Hawes R.H., 2002; Thuluvath P.J., 2003, Catalano M.F. et al., 2009]. Также эндосонография позволяет измерить диаметр сосудов портальной системы, выявить их компрессию, уточнить её уровень и протяженность посредством использования высокочастотного датчика. 1.3.2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Режим магнитно-резонансной холангипанкреатографии (МРХПГ) позволяет достаточно четко получить изображение желчных протоков и протоков ПЖ у больных ХП. В последнее время с помощью МРХПГ удается выявить аномалию в протоковой системе ПЖ также четко, как при ЭРХПГ [Adamek H.E., 1997; Fulcher A.S., 1999]. Использование этого метода позволяет получить изображение ПЖ значительно четче, чем при КТ, причем без введения контрастного вещества [Adamek H.E., 1999; Sica G.T., 1999; Robinson P.J., 2000; 19 Ly J.N., 2002]. Важная роль отводится МРХПГ наряду с КТ в дифференциальной диагностике рака и ХП и в выборе хирургической тактики. 1.3.3. Морфологическая диагностика ХП Учитывая природу ХП, самым достоверным критерием диагностики является гистологическое исследование [Brandt K.R., 1993; Thuluvath P.J., 2003]. Пункционную биопсию ПЖ производят для морфологической верификации изменений при наличии очагового образования в её паренхиме, которое не поддаётся идентификации менее инвазивными методами. Чувствительность пункционной биопсии составляет 78 – 95% [Parsons L., 1989; Brandt K.R., 1993; Etemad B., 2000; Sparchez Z., 2002]. Информативность метода велика при небольшом количестве осложнений, что даёт основание рекомендовать его в качестве заключительного метода в процессе проведения дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ [Габоян А.С. с соавт., 2006]. 1.4. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений Точное определение показаний к оперативному лечению и его сроков выполнения, особенно открытых операций при первичном ХП, находит в литературе разнообразную и подчас противоречивую трактовку [Панцырев Ю.М. с соавт., 1983; Шалимов А.А. с соавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Данилов М.В., 2000]. По мнению M. Buechler и H. Beger (1990) оперативное лечение ХП направлено на достижение следующих целей: 1) устранение болевого синдрома; 2) лечение осложнений панкреатита; 3) максимальное сохранение функций ПЖ. Считается, что главный принцип хирургического лечения ХП – декомпрессия протоковой системы ПЖ [Petrin P., 1995; Izbicki J.R. et al., 1999; Cunha J.E., 2004]. Согласно данным W.H. Nealon et al., (1988), хирургическая декомпрессия протоковой системы ПЖ в ряде случаев приводит к стабилизации процесса несмотря на достигнутое устранение симптомов ХП, морфологическое и функциональное состояние ПЖ прогрессивно ухудшается. Таким образом, 20 хирургическое вмешательство не обеспечивает полное восстановление структуры и функции органа, а лишь способствует снятию протоковой гипертензии и болевого синдрома [Шалимов А.А. с соавт., 2000; Данилов М.В. с соавт., 2003]. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения ХП во многих случаях обусловлены неадекватностью первичных хирургических вмешательств, техническими дефектами их выполнения, прогрессированием заболевания ПЖ, отсутствием поддерживающей терапии в послеоперационном периоде, несоблюдением пациентом соответствующего режима [Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003]. Многообразие клинических проявлений ХП требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Основными вмешательствами при ХП являются внутреннее дренирование и резекция ПЖ [Шалимов А.А. с соавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Данилов М.В., 2000; Perwaiz A. et al., 2012]. В последние годы широкое распространение получили минимально инвазивные эндоскопические, лапароскопические и пункционно-дренирующие вмешательства. 1.4.1. Операции внутреннего дренирования До настоящего времени многие хирурги считают продольную панкреатикоеюностомию лучшим хирургическим методом для больных ХП с блоком и дилатацией протока ПЖ [Pitchumoni C.S., 1999; Sielezneff I. et al., 2000; Kalady M.F. et al., 2001; Chan C. et al., 2001; Sudo T. et al., 2013]. При этом нет единства в установлении показаний к этой операции. Многие авторы рассматривают продольную панкреатикоеюностомию как операцию выбора при ХП, ссылаясь на сравнительную несложность и хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Однако по мере накопления опыта данного вмешательства, все чаще стали поступать сообщения о неудовлетворительных отдаленных результатах [Adams D. et al., 1994]. Так стойкое избавление от болевого синдрома, в течение 5 лет после продольной панкреатоеюностомии, 21 колебалось от 38 до 91% [Bradley E.L., 1987; Bassi C., 1997]. Данный факт, по всей видимости, объясняется тем, что распространение фиброза ткани ПЖ приводит к прогрессированию патологического процесса, возобновлению болевого синдрома и развитию стеноза общего желчного протока и ДПК [Petrozza J. et al., 1984]. R.A. Prinz (1990) указывает на неизбежность снижения инкреторной и экзосекреторной функций ПЖ после перенесенной панкреатоеюностомии, что связывает с развитием более поздних инволютивных изменений ацинарной паренхимы. Другим видом панкреатической декомпрессии является внутреннее или наружное дренирование панкреатических ПК, часто проводимое одновременно с панкреатикоэнтеростомией. Внутреннее дренирование ложных кист ПЖ производят путем формирования широкого соустья кисты с тощей кишкой на выключенной петле по Ру или по Брауну в нижнем полюсе кисты. При широком интимном прилежании стенки кисты к желудку или ДПК, либо в тех случаях, когда формирование соустья с тощей кишкой невозможно, выполняют панкреатоцистогастростомию или панкреатоцистодуоденостомию [Малярчук В.И. с соавт., 2005; Frey C.F. et al., 1990; Buechler M. et al., 1997]. 1.4.2. Резекционные операции Применение резекционных методов хирургического лечения ХП обосновано патогенезом развития болевого синдрома: прогрессирующие явления периневральных воспалительных изменений и, как следствие, увеличение внутритканевого давления и компрессия тканей паренхимы ПЖ [Bockman D.E. et. al., 1988; Ebbenhoj N.et. al., 1990, Cavallini G., 1993]. При выполнении резекции ПЖ ставятся две основные задачи: удаление воспалительного очага в пределах здоровых тканей и сохранения возможно большего участка ПЖ [Нестеренко Ю.А. с соавт., 1997; Благитко Е.М. с соавт., 2003]. 22 При осложненном головчатом ХП и невозможности полностью исключить опухолевое поражение головки ПЖ в хирургическом лечении с середины прошлого столетия применяется гастропанкреатодуоденальная резекция, предложенная в 1935 г. Whipple для лечения больных периампулярными опухолями [Morel P. et. al. 1987]. С 1978 г. широкое распространение получила ПДР с сохранением привратника, позволяющая снизить частоту возникновения постгастрорезекционных осложнений. Использующиеся в настоящее время четыре способа дуоденосохраняющей резекции ПЖ по Beger, по Frey, бернским вариантом операции Beger и по Гальперину отличаются не столько объемом удаляемой панкреатической ткани, сколько реконструктивным этапом операции. Привлекательной стороной подобного рода операций является возможность ликвидации осложнений ХП при минимальном удалении панкреатической ткани и более быстрой нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта и механизмов регуляции внешней и внутрисекреторной функции дистальных отделов ПЖ [Буриев И.М. с соавт., 2003; Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Козлов И.А. с соавт., 2005; Добров С.Д., с соавт., 2007]. В 1972 г. группой германских хирургов была предложена субтотальная резекция головки ПЖ с сохранением ДПК (операция Beger). Подобное вмешательство, по данным разработчиков, позволяло не только сохранить физиологический пассаж пищи и желчи, но и ликвидировать болевой синдром более чем у 80% больных ХП с преимущественным поражением головки ПЖ [Koeninger J., et al. 2006]. Технически операция Beger по сложности не уступает ПДР, сопровождаясь сравнимыми показателями послеоперационных осложнений и летальности. Многие ведущие хирурги рассматривают это вмешательство как операцию выбора при ХП, особенно при его осложнениях. Частота повторных вмешательств после операции Beger не превышает 2% [Stone W., et. al., 1998]. 23 В клиниках Мичигана и Калифорнии была предложена локальная резекция вентральной части головки ПЖ со вскрытием полости, дренирующей главный и добавочный панкреатический протоки, а также проток крючковидного отростка (операция Frey). Операция дополнялась продольной панкреатикоеюностомией [Frey C. et. al., 1976]. Поскольку наибольшие изменения при ХП возникают чаще всего в головке ПЖ, ведущие отечественные и зарубежные панкреатологи считают, что ее резекция в экономном варианте по Frey с одновременным дренированием протока ПЖ является наиболее патогенетически обоснованной [Гальперин Э.И. с соавт., 2012; Третьяк С.И. с соавт., 2012; Beger H.J. et. al., 1999]. Частота послеоперационных осложнений при операции Frey составляет, по данным различных авторов, 3–28%, летальность не превышает 0,1% [Ho H. et. al., 2001]. Анализируя результаты и технологию как резекционных, так и дренирующих операций при ХП, в отделе хирургии печени Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова была предложена и разработана методика интрапаренхиматозной резекции головки ПЖ по Э.И. Гальперину, с успехом внедренная в клиническую практику [Гальперин Э.И., с соавт., 2003]. Тотальная дуоденопанкреатэктомия — обширное оперативное вмешательство, применяемое в наиболее тяжелых случаях диффузного ХП, обычно в качестве повторной операции после перенесенных неэффективных вмешательств на ПЖ и смежных органах [Данилов М.В., 2000; Hovard J., 1993]. Выполнение тотальной и субтотальной резекции ПЖ закономерно приводит к полной утрате её внешне- и внутрисекреторной функций, поэтому оно может быть оправданным лишь в исключительных случаях, например, при подозрении на рак ПЖ [Данилов М.В. с соавт., 1995; Rossi R.L. et. al., 1985; Buechler M. et. al., 1997]. 1.4.2.4. Эндоскопические операции Эндоскопическое лечение ХП базируется на теории возникновения болевого синдрома из-за нарушения оттока панкреатического секрета, наличии 24 стриктур и конкрементов протока ПЖ [Karanjia N.D., 1994; Ashby K., 1995; Limmer J.C., 1996]. В настоящее время наиболее широко применяемые при лечении ХП эндоскопические процедуры включают: папилло- и вирсунгосфинктеротомию, дренирование кист ПЖ, литоэкстракцию, баллонную дилатацию протока ПЖ и его стентирование. Показаниями для эндоскопического лечения пациентов с ХП являются: билиарные стриктуры, болевой синдром, ассоциированный с единичной стриктурой в области головки ПЖ, кисты ПЖ, панкреатиколитиаз, дисфункция сфинктера Одди [Delhaye M., 1992; Tarnasky P.R., 1997; Hammarstrom L.E., 2004]. Методика эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и удаления камней из протоков ПЖ для лечения больных ХП используется с середины 70-х годов [Cremer M. et al., 1976; Delhaye M. et al., 1992]. ЭПСТ позволяет восстановить пассаж панкреатического секрета в ДПК, а также, в ряде случаев, выполнить транспапиллярную вирсунголитотомию. Также на базе ЭПСТ с 1985 года используют эндоскопическое стентирование протока ПЖ [Siegel J.H. et al., 1985]. Наиболее частыми осложнениями являются острый панкреатит, миграция стента, обтурация его просвета, инфицирование протоков и нагноение псевдокист. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2-3 месяца, что требует их замены [Зурабиани В.Г. с соавт., 2007; Weber A. et al., 2007]. Также к осложнениям стентирования относятся дуоденопанкреатический рефлюкс с инфицированием протоков, образование ПК в протоке ПЖ дистальнее стента и стриктура протока ПЖ (рецидив) после удаления стента. Осложнения при стентировании достигают 39% случаев, а летальность - 3% [Dumonceau J.M. et al., 2012]. В последние годы при лечении осложненных форм ХП все чаще стали применять дилатацию стриктуры главного панкреатического протока с трансампулярным стентированием, включая фрагментацию конкрементов протока ПЖ [Рогаль М.Л., с соавт., 2007; Шаповальянц С.Г., с соавт., 2007; Fernandez-Cruz. L., et al., 2002; Hookey L.C., et al., 2006]. 25 Для успешной литотрипсии и достижения клинического эффекта требуются следующие факторы: отсутствие множественных стриктур протока ПЖ, расположение конкрементов в области головки ПЖ, диаметр конкрементов не более 10мм и отсутствие их вклинения; для экстракции проксимально расположенных кальцификатов, требуется их предварительная фрагментация [Geenen J.E., 1991; Smith M.T., 1996; Buttmann A., 1999; Guda N.M., 2005]. В настоящее время применяют так называемое трансмуральное внутреннее дренирование ПК в просвет желудка или ДПК с помощью эндоскопа [Fernandez-Cruz L. et al., 2002]. 1.4.2.5. Пункционно-дренирующие операции Широкое внедрение минимально инвазивной хирургии при ХП основывается как на высокой эффективности подобных вмешательств, так и минимальной травматичности их относительно передней брюшной стенки, брюшной полости, ПЖ, что способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений, сокращению сроков госпитализации и в конечном итоге улучшению медикоэкономических показателей [Krones C.J. et al., 2003]. По мнению других авторов одним из слабых мест проблемы минимально инвазивной хирургии осложненного хронического панкреатита является отсутствие исчерпывающих данных об отдаленных результатах. W. Nealon и E. Walser (2002) не обнаружили в литературе объективных данных о результатах лечения пациентов с панкреатическими кистами в сроки более чем 6 месяцев после минимально инвазивных вмешательств. Aвторы подчеркивают, что если эндоскопические и чрескожные дренирующие вмешательства при псевдокистах оказываются эффективным у 60–90% больных, то хирургическое дренирование сопровождается хорошими результатами в 94–99% наблюдений. При сравнительной оценке результатов хирургического лечения больных с ХП в ближайшем послеоперационном периоде установлено, что наименьшее количество осложнений наблюдается после различных операций внутреннего 26 дренирования (11,6%), а наибольшее — после резекций ПЖ (от 10 до 40%) [Нестеренко Ю.А. с соавт., 1988; Шалимов А.А. с соавт., 1998; Кубышкин В.А. с соавт., 2003]. Особой тяжестью отличаются такие специфические осложнения операций на ПЖ, как послеоперационный панкреатит, прежде всего его некротическая форма, а также гнойно-септические осложнения (гнойный парапанкреатит, внутрибрюшные и интрапанкреатические абсцессы) [Нестеренко Ю.А. с соавт., 1988, Кригер с соавт., 2012; Ake A., 2011]. Летальность при развитии этих осложнений варьирует от 10% до 30% [Данилов М.В. с соавт.,1995; Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Warschaw A.L. 1984]. 1.4.3. Одно и двухэтапные операции в лечении осложненного ХП При имеющемся в мире множестве различных видов хирургического лечения больных ХП каждая школа отдает преимущество тому или иному виду вмешательств. Многие хирурги до сих пор рассматривают панкреатикоеюностомию как операцию выбора при ХП. При местных осложнениях, вызванных увеличением головки ПЖ, они предпочитают формировать обходные холедохоэнтеро- и гастроэнтероанастомозы, сообщая при этом об удовлетворительных отдаленных результатах [O’Neil S. et. al., 2003]. При узком панкреатическом протоке производят корытообразное иссечение передней поверхности ПЖ, предложенное А.А.Шалимовым еще в 70годах ХХ века. В последнее время группа немецких хирургов применяет сочетание данного вмешательства с резекцией вентральной поверхности головки ПЖ [Yekebas E., et al., 2006]. При головчатом панкреатите многие хирурги предпочитают проводить ПДР с сохранением привратника, ссылаясь на то, что операция Beger при всей своей технической сложности не имеет перед ней преимуществ в устранении местных осложнений панкреатита. Нет четкой концепции касательно этих осложнений и у разработчиков операции Frey [Frey C. et. al., 1990]. Тем не менее, выбор той или иной операции при лечении больных ХП должен основываться на индивидуальных показателях, полученных при 27 обследовании каждого пациента. По-видимому, преимущество в дальнейшем будет отдано комбинированным вмешательствам, сочетающим в себе как дренирующие, так и резекционные компоненты. 1.4.3.1. Одноэтапные операции в лечении осложнений хронического панкреатита Сложной проблемой в хирургической панкреатологии является лечение так называемого псевдотуморозного, «головчатого» панкреатита. Необратимое прогрессирование морфологических изменений ткани головки ПЖ с формированием стриктур проксимальной части протока ПЖ, кистозной трансформации протоков II и III порядка характеризуется изнурительным болевым синдромом и усугублением алиментарных расстройств, стриктурой дистального отдела общего желчного протока, стенозом ДПК, компрессией или окклюзией воротной вены, наряду с трудностями исключения опухолевого поражения, обусловливает необходимость резекции головки железы [Панцырев Ю.М. с соавт., 1983; Данилов М.В. с соавт., 1995, 2000]. Однако многие авторы не пришли к единому мнению относительно объема резекции головки ПЖ при данном заболевании. По мнению некоторых исследователей, при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ без дуоденального стеноза показана изолированная резекция головки по Бегеру или Фрею, а при вовлечении в процесс ДПК — ПДР [Шалимов А.А. с соавт., 1998; Beger H.G., et al., 1990; Frey Ch. F., 1990]. В то же время G. Farkas et al. (2003), T. Strate et al. (2003) считают экономную резекцию головки ПЖ в пределах воспалительно измененных тканей с внутренним продольным дренированием тела и хвоста хирургического путем лечения панкреатоеюностомии «головчатого» идеальным панкреатита. методом Однако интраоперационно определить границы воспалительно-измененных тканей ПЖ с целью выполнения экономной резекции панкреатической паренхимы бывает весьма затруднительно. Е.Ю. Евтюхова с соавт. (2003) считают, что только 28 ПДР при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ является единственным обоснованным и эффективным видом хирургического лечения. В свою очередь, H. Witzegmann et al. (2003), сравнивая операцию Beger и стандартную ПДР по Whipple, отмечают более выраженное уменьшение интенсивности болей со значительным улучшением качества жизни пациентов перенесших дуоденосохраняющую резекцию ПЖ по Beger. J.R. Izbicki et. al. (1997) провели сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов операций по Frey и вмешательства синдрома, Beger пришли к выводу, что эти оперативные в равной степени уменьшают интенсивность болевого сопровождаются наименьшим числом послеоперационных осложнений и не приводят к дальнейшему ухудшению экзосекреторной и инкреторной функции. Так считают и отечественные авторы [Благитко Е.М. с соавт., 2003; Кубышкин В.А. с соавт., 2006]. Некоторые авторы при ХП с выраженным болевым синдромом производят субтотальную резекцию более чем паренхимы или даже панкреатэктомию, что 95% панкреатической вызывает тяжелую панкреатическую недостаточность [Farney A.C. et al., 1991; Fournier B. et аl., 1997; Huang J.J. et al., 2000; Alexakis N. et al., 2003; Eckhauser F. et аl., 2003]. У больных с индуративным панкреатитом при наличии выраженных инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки, конкрементов в протоке ПЖ и кистозных полостях, неустраненном блоке панкреатического протока в области головки и свищах ПЖ производится продольная панкреатоеюностомия по Пьюстау или выполняется дистальная резекция ПЖ с формированием панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). В своих работах C.B. Puestow, (1958) указывал, что продольная панкреатикоеюностомия - метод оперативного лечения, который выполняется при первичном ХП и прежде всего у больных при неизолированном сужении протока ПЖ, когда препятствие локализуется на протяжении более чем в 2 см от его устья и сопровождается многочисленными стриктурами и камнями, 29 чередующимися с супрастенотическими расширениями, а также стойкими внутренними и наружными свищами головки и тела ПЖ. В целом хирурги положительно отзываются о продольной панкреатоеюностомии. По мнению одних авторов она показана при расширении протока ПЖ более 7 – 8 мм [Грубник В.В. с соавт., 2003; Kalady M.F. et al., 2001], так как именно в таком случае операция приводит к значительному уменьшению боли с минимальным расстройством обмена веществ [Wilson T.G. et al., 1992]. Другие считают обоснованным применение операции при расширении протока более 5 мм [Prinz R., 1993; Paye F., et al., 2001]. Третьи предлагают использовать продольную панкреатоеюностомию при суженном и даже облитерированном протоке ПЖ [Delcore R. et al., 1994; Izbicki R. et al., 1998; Noike T.et al., 2002], как альтернативу резекции, для чего были предложены различные технические приемы [Шалимов А.А., 1979; Warren R., 1980]. По данным А.В. Клименко с соавт., (2013) при выделении у больных ХП клинико-морфологического протоковой дилатации паренхимосохраняющего феномена требуется типа, протоковой обязательное которым панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия гипертензии хирургическое является с продольная ПЖ без лечение тотальная последующей панкреатоеюнодуоденостомией по Ру либо в виде изолированного анастомоза с тощей кишкой. Болевой синдром купируется у 70 – 93% пациентов, перенесших панкреатоеюностомию [Грубник В.В. с соавт., 2003; Warshaw A.L. et al., 1984; Delcore R. et al., 1994], а хорошие отдаленные результаты отмечены у 75% больных [Sielezneff I. et al., 2000]. Послеоперационная летальность после панкреатоеюностомии составляет 0 – 5% [Грубник В.В. с соавт., 2003; Arnaud J.P. et al., 1997; Rios G.A., 1998; Sielezneff I. et al., 2000; O`Neil S.J., 2004], а ранние послеоперационные осложнения возникают у 10 – 30% оперированных [Arnaud J.P. et al., 1997; Izbicki R. et al., 1998; Sielezneff I. et al., 2000]. 30 В случаях необратимых изменений дистального отдела ПЖ (ПК, особенно рецидивные, в сочетании со свищами) приходится использовать более сложную методику наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с дистальной резекцией ПЖ – операция Пьюстау I [Данилов М.В., 2000]. По данным многих отечественных и зарубежных авторов дистальную резекцию ПЖ в качестве самостоятельной операции целесообразно применять лишь в редких случаях осложненного панкреатита, ограниченного дистальной половиной железы. Подобные формы изолированного “левостороннего” панкреатита нередко сочетаются с множественными кистами, стойкими наружными панкреатическими свищами, внутренними свищами ПЖ, сопровождается асцитом или плевритом, которые чаще возникают как следствие панкреонекроза, осложнившегося сужением или облитерацией протока ПЖ в области перешейка [Кадощук Т.А., с соавт., 1988; Данилов М.В., 2000; Rossi R.L., et al., 1985]. Попытки применения дистальной резекции ПЖ при диффузном панкреатите с расчётом на дальнейшее улучшение его течения в оставшейся части железы под влиянием удаления “основного патологического очага”, как правило, не дают успеха [Кадощук Т.А., с соавт., 1988; Данилов М.В., 2000]. Не менее острой проблемой является хирургическое лечение больных с кистозным ХП. Анализ показаний к различным способам лечения пациентов с кистами ПЖ уместно сопроводить высказыванием Ch. Russell: “Важно подчеркнуть, что лечение только кисты не может разрешить проблему ХП. Поэтому операция по поводу кисты должна включать полную оценку состояния всей ПЖ и уточнение обструкции протока ПЖ, что при минимально инвазивном хирургическом вмешательстве может оказаться весьма затруднительным” [Russell C., 1998.]. При всем многообразии методик, применяемых в хирургическом лечении кист ПЖ (наружное дренирование, пункционные методы и т.д.), доказанной эффективностью обладают только внутренние дренирующие операции [Mergener K. et al., 1997], выполняемые как через обычный доступ, так и 31 минимально инвазивными методами [Бебуришвили А.Г. с соавт., 2007]. По мнению L. Gullo, (2002), в отличие от острых ПК, развившихся как осложнение панкреонекроза, кистозные образования ПЖ у пациентов с ХП не подлежат пункционными дренирующим вмешательствам, а требуют внутреннего дренирования в различных вариантах. При выборе лечения больных с ПК — традиционного хирургического или минимально инвазивного — рекомендуют основываться на характере изменений анатомии протоковой системы ПЖ. В частности, было показано, что при выявлении наряду с хроническими ПК поражения протоковой системы ПЖ целесообразно отказываться от заманчивых попыток минимально инвазивного лечения и с самого начала использовать традиционные хирургические методы. Ряд исследователей выступают в пользу эндоскопических методов внутреннего дренирования [Lesur G. et al., 1994; Olah A. et al., 2004]. В.А. Лазаренко с соавт., (2007) у пациентов с ложными кистами ПЖ с риском образования наружного диагностический панкреатического алгоритм, включавший свища внутреннее применяли лечебно- дренирование под контролем УЗИ и эндоскопии. Во многих хирургических клиниках основным методом лечения ложных кист ПЖ является чрескожное пункционнодренирующее вмешательство [Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Красильников Д.М., с соавт., 2003; Gullo L., 2002; Fernandez-Cruz L., et al., 2002]. Однако, литературные данные в отношении малоинвазивного лечения кист ПЖ неоднозначны [Петри А. с соавт., 2003; Винокуров М. М. с соавт., 2004; Ишмухаметов И. X. с соавт., 2005; Кирсанов К. В. с соавт., 2005; Кузнецов Н. А. с соавт., 2005; McNamara D., 2003; Mayumi T. et al., 2006]. Встречаются отдельные публикации, в которых рекомендуется устанавливать показания к пункционно-дренирующим вмешательствам с осторожностью, поскольку осложнения и повторные открытые операции не так уж редки [Бенсман В. М. с соавт., 2002; Прудков М. И. с соавт., 2005]. Рецидива псевдокист и длительно незаживающих свищей следует ожидать не менее чем у 2 – 30% больных после чрескожного дренирования [Кубышкин В. А. с соавт., 2002; Rau B. et al., 1998; 32 Pappas T. N., 2005;]. В то же время, имеются сообщения о том, что во многих случаях чрескожное дренирование может быть окончательным лечебным методом [Гринцов А. Г. с соавт., 2002; Кирсанов К. В. с соавт., 2005; McNamara D., 2003]. 1.4.3.2. Двухэтапные операции в лечении осложнений хронического панкреатита Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения осложненного ХП, которые нередко приводят к повторным вынужденным хирургическим вмешательствам, неадекватностью первичных во многих хирургических случаях обусловлены вмешательств, техническими дефектами их выполнения и неверно выбранной оперативной тактикой. Данная проблема широко обсуждается ведущими отечественными и зарубежными панкреатологами. Н.Н. Артемьева с соавт., (1995 - 2012) в своих работах указывает на то, что при явлениях обострения панкреатита, наличии гнойно-септических осложнений в парапанкреатической области наложение панкреатикодигестивного анастомоза невозможно. В таких случаях авторы предлагают выполнять операцию в два этапа, первым из которых, дренировать проток ПЖ наружу. В свою очередь М.В. Данилов с соавт., (2003), рекомендуют первым этапом использовать малоинвазивные вмешательства. J.P. Duffy et al. (2002) считают, что резекционные вмешательства на ПЖ, в качестве лечения осложненного ХП, показаны только при отсутствии расширения протока ПЖ, подозрении на малигнизацию и в качестве повторной операции после предшествующей неудачной панкреатоеюностомии. Во всех остальных случаях авторы производят дренирующие протоковую систему ПЖ оперативные вмешательства. Ряд авторов указывают, что чрескожное дренирование инфицированных ПК может играть важную роль в подготовке больных к операциям по поводу ХП, и, следовательно, последующих позволяет повторных обеспечить операций, неосложненное таких как течение продольная 33 панкреатикоеюностомия и дренирование желчных протоков [Лексунов О. Г., 1999; Филимонов М. И. с соавт., 2000; Петри А. с соавт., 2003, Прудков М. И. с соавт., 2005]. Также, в настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются мнения, что эндоскопическое стентирование протока ПЖ должно применяться только в случаях изолированного препапиллярного стеноза с престенотической его дилатацией или использоваться в качестве лечебнодиагностической манипуляции при отборе пациентов для последующего хирургического дренирования протоковой системы ПЖ [Cremer M. et al., 1989; Geenen J.E. et al., 1991; Kozarek R.A. et al., 1992; Bornman P.C. et al., 1992; Pellicer Bautista F. et al., 1998; Choi E.K. et al., 2012; M Oza V. Et al., 2013]. Таким образом, в качестве первого этапа оперативного лечения осложненных форм ХП могут быть использованы как открытые, так и малоинвазивные хирургические вмешательства на ПЖ. Чрескожные дренирующие вмешательства привлекают внимание хирургов за счет своей малотравматичности и возможности выполнения при тяжелом состоянии больного. С их помощью возможно проводить наружное дренирование образований и санацию гнойных (инфицированных кист, парапанкреатических абсцессов), а также жидкостных выполнять декомпрессию протоковой системы ПЖ для купирования панкреатической гипертензии, что несомненно может быть использовано в качестве первого этапа хирургического лечения, а также позволяет подготовить пациента к открытой операции дренирования протоковой системы ПЖ [Белобородов В.А. с соавт., 2012]. По мнению М.А. Нартайлакова с соавт., (2007), показанием к наружному дренированию кист являются нагноение кисты при несформированных ее стенках и полная уверенность в неопухолевом характере кисты, отсутствии сообщения их полостей с протоком ПЖ. Как и любые другие вмешательства, чрескожные дренирования и пункции могут сопровождаться осложнениями. В литературе описаны повреждения толстой кишки во время дренирования [Кукушкин А. В., 2003; Куликов В. М. с 34 соавт., 2005; Bank S. et al., 2002], иногда требующие ее резекции [Bank S. et al., 2002]. Многие авторы отмечают такое осложнение, как кровотечение по дренажу [Нестеренко Ю. А. с соавт., 2002; Ваккасов М. X. с соавт., 2003; Кирсанов К. В. с соавт., 2005; Куликов В. М. с соавт., 2005; Pappas T. N., 2005]. При повреждении внутрибрюшных сосудов и появлении гемоперитонеума показана срочная лапаротомия [Евдокимова Е. Ю., 2003]. Аррозия сосудов может приводить к формированию ложных аневризм в ПК, пункция подобного образования вызывает струйное кровотечение [Garg P. K. et al., 2001]. Несмотря на встречающиеся осложнения, большинство авторов делают вывод, что при панкреатогенных стерильных жидкостных и локальных образований инфицированных применение формах малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и рентгена является эффективным [Кубышкин В. А. с соавт., 2002; Гостищев В. К. с соавт., 2003, 2006; Савельев В. С. с соавт., 2004; Куликов В. М. с соавт., 2005; Черноусов А. Ф. с соавт., 2007; Nealon W. H., et al., 2005; Pungpapong S. et al., 2005; Navalho M. et al., 2006]. Эндоскопическая коррекция панкреатической гипертензии предусматривает восстановление оттока сока ПЖ в ДПК. Нередко это достигается путем литотрипсии и литоэкстракции. Эндоскопическое вмешательство на протоке ПЖ позволяет у большинства больных получить выраженный клинический эффект: в 95% случаев одиночные камни разрушаются и в 88% наступает декомпрессия протока ПЖ, однако его полное очищение от камней наблюдается только в 40% - 50% случаев [Cremer M. et al., 1990; Neuhaus H. et al., 1991; Sherman S. et al., 1991; Delhaye M. et al., 1992; Kozarek R.A. et al., 1992]. После эндоскопического стентирования у пациентов кроме устранения болевого синдрома значительно улучшается нутритивный статус, как следствие возобновления поступления желчи и панкреатического сока в ДПК [Cremer M., 1990; Delhaye M., 2003], что неоспоримо является важнейшим компонентом комплексного лечения и предоперационной подготовки данной группы больных. M. Schwarz et al., (2000) на основании 35 собственного опыта стентирования протока ПЖ делают вывод о том, что долгосрочный положительный результат данного способа сомнителен. Полное излечение может быть достигнуто у небольшого числа пациентов, но данная методика может быть широко использована в качестве первого этапа хирургического лечения больных осложненным ХП. По данным А.Р. Пропп с соавт., (2010) осложненное течение ХП не позволяет во всех случаях выполнять адекватную разгрузку протоковой системы ПЖ, что в свою очередь приводит к многоэтапности хирургического лечения. Несмотря на наличие осложнений ХП, в том числе гнойных, доля операций внутреннего дренирования без летальности и с минимальным процентом осложнений составляет всего 25,2%. Основным методом хирургического лечения осложнённых кист ПЖ продолжает оставаться наружное дренирование. При наличии внутрипротоковой гипертензии наружное дренирование является неэффективным паллиативным вмешательством и должно выполняться только в качестве временного, «разгрузочного» этапа, что в свою очередь приводит к многоэтапности хирургического лечения. Многообразие видов и техник хирургического лечения ХП позволяет дифференцированно подойти к проблеме лечения данной патологии. Однако в показаниях к тому или иному виду хирургических пособий отсутствует какаялибо система. Одни хирурги предпочитают выполнять исключительно дренирующие операции, другие – только резекционные, третьи и вовсе ограничиваются миниинвазивными пункционно-дренирующими вмешательствами. Таким образом, проблема хирургического лечения осложненных форм ХП до настоящего времени остается актуальной. 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика больных Исследовано 238 пациентов, которые были оперированы в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГБУЗ «Николаевская больница» и СПб НИИ Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе по поводу осложненного ХП за период с 2000 г. по 2012 г. Больные представленной группы были в возрасте от 23 до 80 лет, при этом большинство из них были младше 60 лет (215 (90,3%) – молодого и среднего возраста, 23 (9,7%) – пожилого и старческого возраста). Средний возраст составил 46,4 ± 11,2 года. Лиц мужского пола в исследовании было 194 (81,5%), женского – 44 (18,5%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту Мужчины, Женщины, Всего, абс. кол-во (%) абс. кол-во (%) абс. кол-во (%) до 25 лет 0 2(0,8%) 2(0,8%) 25 – 44 года 84(35,3%) 16(6,7%) 100(42,0%) 45 - 60 лет 94(39,5%) 19(8,0%) 113(47,5%) 61 – 75 лет 14(5,9%) 5(2,1%) 19(8,0%) 76 и старше 2(0,8%) 2(0,8%) 4(1,6%) Всего 194(81,5%) 44(18,5%) 238(100%) Возраст При изучении данных анамнеза c целью установления наиболее вероятного этиологического фактора развития ХП было установлено, что у 142 (59,7%) больных имел место алкогольный панкреатит, у 46 (19,3%) – билиарный, у 6 (2,5%) – идиопатический, в 43 (18,1%) случаях этиологический фактор развития ХП выявить не удалось. Также из анамнеза стало известно, что большинство пациентов страдали ХП в течение длительного времени и 37 находились под наблюдением гастроэнтеролога по месту жительства. Однако следует отметить, что только 112 (47,1%) пациентов в рассматриваемой группе строго соблюдали назначения врача и получали регулярное консервативное лечение. Распределение больных в зависимости от длительности анамнеза ХП представлено в таблице 2. Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от длительности анамнеза хронического панкреатита Длительность анамнеза Число наблюдений % До 1 года 18 7,6 До 3 лет 109 45,7 До 5 лет 79 33,2 До 10 лет 24 10,1 Свыше 10 лет 8 3,4 Всего 238 100 Клинические проявления ХП были различными, в большинстве случаев у одного пациента выявлены несколько симптомов. Частота их выявления представлена на рисунке 1. Клиника желудочно-кишечного кровотоечения 8 (3,4%) Лихорадка 49 (20,6%) Симптомы ХП 25 (10,5%) Клиника стеноза выходного отдела желудка 28 (11,8%) Гипергликемия 29 (12,2%) Желтуха 45 (18,9%) 183 (97,5%) 238 (100%) Наличие пальпируемого образования верхних отделов брюшной полости Симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ Абдоминальная боль 0 20 40 60 80 100 Рисунок 1. Частота клинических симптомов ХП. 38 Как следует из рисунка 2, в клинической картине ведущими жалобами больных были боли в животе, различной степени интенсивности, которые описывали все пациенты и симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ - 183 (76,9%). Остальные клинические проявления встречались реже. При обследовании у больных выявлены многочисленные осложнения ХП, притом у одного пациента нередко встречались их комбинации. Частота выявленных осложнений представлена в таблице 3. Таблица 3 - Частота осложнений хронического панкреатита Осложнения Количество % 126 52,9 - инфицированные ПК - ПК с геморрагическими осложнениями - ложные аневризмы - перфорация ПК: в брюшную полость в холедох в желудок в двенадцатиперстную кишку в тощую кишку 21 20 11 17 8 2 3 3 1 8,8 8,4 4,6 7,1 3,3 0,8 1,2 1,2 0,4 Панкреатико-плевральные свищи 10 4,2 Желчная гипертензия, в т.ч. 112 47,1 - механическая желтуха - холангит 29 7 12,1 2,9 Наружные желчные свищи 3 1,2 Наружные панкреатические свищи 11 4,6 Стеноз ДПК 25 10,5 Портальная гипертензия, в т.ч. 126 52,9 5 8 5 2,1 3,3 2,1 Парапанкреатические абсцессы 48 20,2 Кахексия 14 5,8 Сахарный диабет 37 15,5 Псевдокисты (ПК) поджелудочной железы, в т.ч. - асцит - асцит-перитонит - тромбоз селезеночной и воротной вен 39 Как следует из таблицы 3, в результате обследования пациентов наиболее часто выявлялись ПК - у 126 (52,9%) больных, портальная гипертензия - у 126 (52,9%) и у 112 (47,1%) - желчная гипертензия. Для наглядности и удобства анализа представленного материала все больные были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического вмешательства. К первой группе нами отнесены 96 (40,3%) пациентов, которым производилось внутреннее дренирование протоковой системы ПЖ, и выполненная операция была единственной. Во вторую группу вошли 142 (59,7%) больных, которым первичное оперативное вмешательство было направлено на купирование осложнений ХП, а внутреннее дренирование протоковой системы ПЖ производилось вторым этапом. Групповая структура больных представлена на рисунке 2. Все больные n = 238 I группа n = 96 (40,3%) внутреннее дренирование протока ПЖ, как окончательный метод лечения II группа n = 142 (59,7%) этапное лечение ХП Рисунок 2. Разделение больных на группы Длительность анамнеза ХП у 5 (5,2%) пациентов I группы была менее 1 года, у 67 (69,8%) – от 1 года до 3 лет, у 22 (22,9%) – от 3 до 5 лет, и у 2 (2,1%) от 5 до 10 лет. 40 Несмотря на то, что сразу выполнялось внутреннее дренирование протоков ПЖ, у пациентов I группы встречались все осложнения ХП. Частота их встречаемости представлена на рисунке 3. 96 (100%) Панкреатическая гипертензия 100 Псевдокисты , в т.ч. инфицированные 90 80 67 (69,8%) 70 Желчная гипертензия 40 (41,7%) 60 50 Стеноз ДПК 40 11 (11,5%) 30 7 (7,3%) 20 Абсцесс 2 (2,1%) 10 0 Осложнения ХП Геморрагические осложнения Рисунок 3. Частота осложнений ХП в первой группе. Как видно из рисунка 4, при обследовании у больных I группы установлено, что панкреатическая гипертензия имела место у всех 96 (100%) пациентов, ПК выявлены у 67 (69,8%), желчная гипертензия имела место у 40 (41,7%), парапанкреатические абсцессы - у 7 (7,3%) и стеноз ДПК или выходного отдела желудка - у 11 (11,5%) больных. У двух пациентов с клиникой кровотечения источником явились псевдоаневризма a. gastroduodenalis с прорывом в брюшную полость - 1 (1,0%), аррозия сосудов стенки ПК и прорыв ее в ДПК – у 1 (1,0%). Во вторую группу вошли 142 (59,7%) пациента, которым первым этапом выполнялась коррекция осложнения ХП, а вторым этапом, при необходимости, выполнялось внутреннее дренирование протоковой системы ПЖ. Длительность анамнеза ХП у 13 (9,2%) пациентов II группы была менее 1 года, у 42 (29,6%) больных – от 1 года до 3 лет, у 57 (40,1%) – от 3 до 5 лет, 22 (15,5%) пациентов страдали ХП от 5 до 10 лет, и 8 (5,6%) – более 10 лет. Характер осложнений ХП у данных больных представлен на рисунке 4. 41 Панкреатическая гипертензия Псевдокисты , в т.ч. инфицированные Желчная гипертензия 142 (100%) 100 90 80 70 82 (57,7%) Абсцесс 60 50 Перитонит 44 (31,0%) 40 21 (14,8%) 30 16 (11,3%) 14 (9,9%) 6 (4,2%) 20 4 (2,8%) 10 0 Стеноз ДПК Геморрагические осложнения Панкреатические свищи Осложнения ХП Рисунок 4. Частота осложнений ХП во второй группе. Как видно из рисунка 5 в данной группе больных течение ХП сопровождалось следующими осложнениями: у 82 (57,7%) – парапанкреатические кисты; у 21 (14,8%) - парапанкреатические абсцессы; у 6 (4,2%) - геморрагические осложнения; у 44 (31,0%) - признаки билиарной гипертензии; у 14 (9,9%) – стеноз ДПК; у 4 (2,8%) - панкреатические свищи. Наличие панкреатической гипертензии выявлено у всех 142 (100%) больных. Структура осложнений ХП у пациентов обеих групп была схожая, частота встречаемости последних практически не отличалась (p > 0,05), за исключением перитонита, панкреатических свищей, на фоне которых операции выполнялись лишь во второй группе больных (p ≤ 0,01). Так же во второй группе преобладало количество парапанкреатических абсцессов (p ≤ 0,05). 2.2. Методы обследования 2.2.1. Лабораторная диагностика хронического панкреатита Все пациенты обследованы в объеме клинического минимума (клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, копрограмма, общий анализ мочи). В биохимическом анализе крови оценивали уровень амилазы, глюкозы, общего билирубина, печеночных ферментов, 42 протеинограмму, электролитный баланс. Пациентам с повышенными цифрами глюкозы сыворотки крови проводилось исследование суточного колебания гликемии (сахарная «кривая»). При подозрении на рак ПЖ пациентам определяли уровень онкомаркеров РЭА и СА-19,9. 2.2.2. Инструментальная диагностика хронического панкреатита При обследовании больных использовали инвазивные и неинвазивные инструментальные методы диагностики. К неинвазивным относили лучевые методы диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеноскопию желудка и ДПК, фистулографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно резонансная холангиопанкреатографию (МРХПГ). В спектр инвазивных исследований включили эндоскопический эндоскопическую метод ретроградную эндоскопическую (фиброгастродуоденоскопию холангиопанкреатикографию ультрасонографию рентгенэндоваскулярные исследования и пункции (ЭРХПГ) а (ЭндоУЗИ)), с (ФГДС), и также последующим гистологическим исследованием полученного материала. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли с помощью аппарата General Electric «Voluson 730 Pro» (Германия). Следует отметить, что данное исследование производилось не только всем пациентам при поступлении в стационар, но и как метод контроля состояния гепатопанкреатобилиарной зоны в послеоперационном периоде. С помощью УЗИ оценивали состояние ПЖ, ее размеры, эхоструктуру, наличие или отсутствие конкрементов в главном панкреатическом протоке или паренхиме, расширение вирсунгова протока, состояние печени, диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков, их размер и контуры; также выявляли наличие пара- и внутрипанкреатических жидкостных скоплений, связь их с кровеносными сосудами. Всем 238 (100%) пациентам в предоперационном периоде производили фиброгастроскопию с помощью эндовидеоскопа Olympus «GIF-PQ20» (Япония) 43 для оценки состояния слизистых оболочек пищевода, желудка, ДПК. При подозрении на стеноз выходного отдела желудка или ДПК 25 (10,5%) пациентам выполняли рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью. При невозможности исключить опухолевый процесс в ПЖ на дооперационном этапе 11 (4,6%) пациентам выполнено ЭндоУЗИ аппаратом фирмы Olympus «UM160» (Япония) с радиальным датчиком, которое помогало детально оценить структуру паренхимы ГПЖ, ее связь с окружающими структурами, наличие опухолевой инвазии в них. Так же при данном исследовании оценивали терминальный отдел холедоха, его компрессию, наличие увеличенных лимфоузлов в печеночно-двенадцатиперстной связке. МРХПГ выполнялась на аппарате Siemens «Magnetom Avanto» (Германия). Как высокоинформативный и неинвазивный метод исследования, позволял оценить состояние гепатопанкреатобилиарной системы, в частности состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, протока ПЖ, выявить их уровень обструкции, оценить состояние паренхимы ПЖ, наличие полостных образований в ней. Данные МРХПГ позволяли на дооперационном этапе спланировать хирургическую тактику. Данное исследование проведено 145 (60,9%) больным. В 38 (16,0%) случаях у больных имелись противопоказания к проведению МРХПГ (наличие металлических инородных тел в организме), им выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на аппарате Siemens «Somatom Definition AS 64» (Германия). МСКТ также позволяет оценить состояние гепатопанкреатобилиарной зоны, определить уровень стеноза протока ПЖ и желчных протоков, оценить парапанкреатическую клетчатку. В послеоперационном периоде данное исследование позволяло мониторировать состояние и наличие жидкостных скоплений брюшной полости, что использовано у 45 (18,9%) больных в сочетании с УЗИ. При наличии у пациента признаков желудочно-кишечного кровотечения без установленного источника при ФГДС, псевдоаневризмы артерий чревного ствола, диагностированной при других методах исследования или развитии 44 аррозивного кровотечения прибегали к использованию рентгенэндоваскулярных вмешательств. Данное исследование выполнено в 13 (5,5%) случаях на аппарате фирмы General Electric «Innova 3100» (США). 2.2.3. Методы статистической обработки Статистическая обработка полученных результатов данных клинического обследования проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.1. for Windows (компанией StatSoft Inc., 2007, USA). Сведения о выбранных контрольных показателях были получены при оценке медицинской документации (архивные истории болезни) и данных опросников, разработанных авторами. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости менее критического значения 0,05. 2.3. Техника выполнения хирургических вмешательств Все оперативные вмешательства по поводу ХП, особенно повторные, связаны с многочисленными техническими трудностями при их выполнении. Сама лапаротомия у этих больных чрезвычайно сложна. В связи с выраженной портальной гипертензией при ХП венозная сеть большого сальника прорастает в переднюю брюшную стенку (при повторных операциях), с чем связана повышенная кровоточивость не только при лапаротомии, но и на протяжении всей операции. При вскрытии сальниковой сумки почти у всех пациентов наблюдался выраженный рубцово-спаечный процесс в данной области, и выделение ПЖ становилось невероятно сложным. При обострении ХП было трудно, а иногда даже невозможно отделить желудок от ПЖ и при небольшом дебите панкреатического сока в 3 случаях формировали продольный, а в 1 даже поперечный панкреатикогастроанастомоз (ПГА). Подсчет объема кровопотери производится гравиметрическим методом по окончанию хирургического вмешательства. 45 2.3.1. Панкреатодуоденальная резекция Стандартная панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) (ПДР) выполнена 10 (4,2%) больным, когда нельзя было исключить рак ПЖ и включала в себя резекцию антрального отдела желудка, головки ПЖ с крючковидным отростком, дистального отдела общего желчного протока, удаление ДПК и желчного пузыря. Вскрытие сальниковой сумки позволяло произвести тщательную визуальную и пальпаторную ревизию ПЖ. Выделение панкреатодуоденального комплекса начинали с мобилизации ДПК по Кохеру. Далее пересекали общий желчный проток в его супрадуоденальной части. Затем производили выделение a.gastroduodenalis и пересекали ее. Пересекали желудок. Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса завершали созданием тоннеля тупым инструментом под перешейком ПЖ над верхней брыжеечной и воротной венами, переходя затем к удалению выделенных органов. Далее выполняли холецистэктомию. Следующим этапом операции было пересечение ПЖ в области ее перешейка, несколько левее верхней брыжеечной вены. Проток ПЖ дренировали трубкой соответствующего диаметра на всю возможную глубину, подшивая ее к ткани железы. После этого приступали к выделению крючковидного отростка ПЖ и отделению его от воротной вены. Завершающим моментом первого этапа операции являлось пересечение конечной части ДПК или начального отдела тощей кишки. Реконструктивный этап операции (рисунок 5) был выполнен с формированием гепатикоеюно-, гастроеюно- и панкреатикоеюноанастомозов на отключенной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом (рисунок 6 А) или эта кишка была выключена из пищеварения по Ру (рисунок 6 Б). Панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) формировали с изолированным вшиванием панкреатического протока в кишку, в качестве шовного материала использовали моноволоконные синтетические нерассасывающиеся нити (пролен 4/0 или 5/0). С целью проведения раннего энтерального питания и возможной реинфузии желчи и панкреатического сока в половине случаев, когда имелись 46 интраоперационные находки (парапанкреатические абсцессы, обострение ХП, геморрагические осложнения), в конце операции накладывали микроеюностому. А. Б. Рисунок 5. Восстановительный этап при ПДР: А – анастомозированная петля тощей кишки выключена из пищеварения по Брауну. Б – анастомозированная петля тощей кишки выключена из пищеварения по Ру. 2.3.2. Дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы Дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ по Beger выполнена нами в 1 случае (0,4 %). Мобилизационный этап операции, по сути, не отличается от такового при выполнении ПДР. После мобилизации ДПК по Кохеру пересекали перешеек ПЖ над верхней брыжеечной и воротной венами с тщательным гемостазом в обеих культях железы. Выделяли интрапанкреатическую часть холедоха до слияния его с вирсунговым протоком. Параллельно изгибу нисходящей части ДПК рассекали головку ПЖ, отступя от стенки кишки 5 – 8 мм и сохраняя дугу панкреатодуоденальных артерий. Максимально удаляли измененную ткань головки ПЖ. С дистальной культей ПЖ накладывали панкреатоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки конец в бок (рисунок 6). Проток ПЖ в проксимальной культе перевязывали. 47 А. Б. Рисунок 6. Дуоденосохраняющая резекция ПЖ по Beger: А. Резекционный этап. Б. Панкреатоеюностомия. Изолированная резекция головки поджелудочной железы по Frey выполнена 6 (2,5%) пациентам. Техника операции состоит в иссечении необратимо измененной плотной воспалительной ткани головки ПЖ с сохранением дуги панкреатодуоденальных артерий. Иссечение измененной ткани головки ПЖ производили до интрапанкреатического отдела холедоха, сохраняя тонкий слой (до 5мм) задней поверхности железы. Дистальную культю вскрывали вдоль и накладывали продольный ПЕА (рисунок 7). Рисунок 7. Изолированная резекция головки поджелудочной железы по Frey (резекционный этап). 48 Интрапаренхиматозная резекция головки ПЖ по Э.И. Гальперину произведена у 1 больного. Выполнено продольное вскрытие капсулы головки поджелудочной железы по передней поверхности. Для уменьшения кровопотери в 1—1,5 см от верхних и нижних передних панкреатодуоденальных аркад накладывается по одному прошивающему паренхиму шву. Послойно высекали фиброзно-измененную ткань головки железы с оставлением капсульнопаренхиматозного каркаса толщиной 0,5—0,7 см. Идентифицировали панкреатический проток со стороны головки поджелудочной железы и рассекают его продольно на всем протяжении. На реконструктивном этапе формировали анастомоз между петлей кишки, отключенной по Ру, и «чехлом», заключающим полость головки поджелудочной железы, и продольно рассеченным панкреатическим протоком. 2.3.3. Дистальная резекция поджелудочной железы Данный вид вмешательства считали показанным пациентам с кистозными или фиброзными изменениями ПЖ дистальнее перешейка, не подлежащих сохранению. Всего выполнено 8 (3,4%) подобных вмешательств. Рисунок 8. Дистальная резекция ПЖ. После принятия решения о выполнении дистальной резекции ПЖ производили мобилизацию в зависимости от объема резекции органа. В 49 половине случаев расширяли лапаротомную рану Т-образно влево к IX межреберью. При резекции хвоста ПЖ и отсутствии возможности сохранения селезенки (у 7 больных) производили ее мобилизацию в одном комплексе с дистальной частью ПЖ. Выделение селезеночной артерии производили от чревного ствола. Селезеночную артерию и вену стремились выделять по краю резекции и перевязывать раздельно, культю ПЖ прошивали аппаратным швом с дополнительными П-образными швами культи панкреатического протока проксимальнее скрепочных швов (рисунок 8). У 4 пациентов имела место выраженная панкреатическая гипертензия, и им дополнительно был сформирован дистальный ПЕА. Операцию заканчивали дренированием левого поддиафрагмального пространства. 2.3.4. Срединная резекция поджелудочной железы Резекция тела ПЖ или срединная резекция (центральная, сегментарная) выполнялась нами в случаях, когда патологический процесс (киста, фиброз) локализовался исключительно в теле ПЖ. Данный вид вмешательства выполнен 5 (2,1%) пациентам. При ревизии ПЖ определяли границы резекции. Тупым путем делали тоннель под ПЖ, иссекали патологически измененную ее часть. Осуществляя тщательный гемостаз по ходу резекции. Затем на отключенной по Ру петле тощей кишки накладывали два ПЕА с дистальной и проксимальной культей. Оба анастомоза располагались на одной петле кишки (рисунок 9). В 2-х случаях, когда не было протоковой гипертензии проксимальную культю ушивали наглухо, а анастомоз накладывали только с дистальной. 50 Рисунок 9. Срединная резекция ПЖ. 2.3.5. Продольная панкреатикоеюностомия Продольная панкреатикоеюностомия выполнена в 140 (58,8%) случаях. После мобилизации ПЖ выполняли ее ревизию. Пальпаторно или пункционно находили расширенный панкреатический проток, пунктировали его. При получении панкреатического сока по игле производили его рассечение в проксимальном и дистальном направлении на 1,5 – 2см. В случаях, когда пункционно проток было не найти (при плотной железе или не очень широком протоке ПЖ), выполняли поперечную панкреатотомию и искали проток на срезе ПЖ. Металлическими бужами устраняли все стриктуры и после этого на протяжении 5 – 6 см в обоих направлениях проводили поливинилхлоридные дренажи соответствующего диаметра, но не толще 4 – 5 мм. Далее формировали позадиободочный ПЕА на отключенной по Ру петле тощей кишки, а трубки выводили через анастомозированную петлю тощей кишки и, затем, на переднюю брюшную стенку (по Фелькеру) (рисунок 10). В послеоперационном периоде дренажи держали открытыми в течение недели, далее их перекрывали и оставляли в качестве каркаса на 8 – 10 недель. У трех больных выполнили панкреатикотомию на всем протяжении, это было обусловлено множественным панкреатиколитиазом. 51 Рисунок 10. Продольная панкреатикоеюностомия на каркасных дренажах. 2.3.6. Чрескожные пункционные методы лечения ХП – 69 (29,0%) В большинстве случаев миниинвазивные вмешательства выполняли, как первый этап хирургического лечения осложнений хронического панкреатита. Манипуляции осуществляли под УЗ-контролем на аппарате Mindray «DC-7» (Китай). Для дренирования использовали дренажные катетеры типа «pigtail» от 8,5 до 12 Fr и наборы для доступа Neff фирмы СООК. Диаметр дренажей традиционно указывается в единицах французской шкалы Шарьера - French (1 Fr = 0,33 мм). Миниинвазивное лечение считали показанным при отсутствии в патологической полости секвестров, продолжающегося кровотечения в нее, отсутствии расстройств свертывающей системы крови и адекватном состоянии больного. Вмешательства выполняли как под местной (26), так и под внутривенной (43) анестезией. А) Псевдокисты поджелудочной железы - 46 (19,3%) больной. Определение точки доступа к полости осуществляли в каждом случае индивидуально по наличию свободного акустического окна при ультразвуковом исследовании (отсутствие на пути следования пункционной иглы полых 52 органов, крупных кровеносных сосудов) и зависело от локализации кисты. У 21 (45,7%) больного при локализации кисты в области головки или тела ПЖ, в 16 случаях был использован доступ из эпигастральной области, в 5 – из правого подреберья. У 25 (54,3%) пациентов ПК располагалась в области хвоста ПЖ, в 19 случаях использовали доступ из левого подреберья, в 6 - из эпигастральной области. Для доступа к кисте в большинстве случаев (у 39 (84,8%) больных) использовали методику «стилет-катетер». Она отличается наибольшей простотой и скоростью выполнения вмешательства. У 7 (15,2%) пациентов в связи с наличием узкого акустического окна была применена методика Сельдингера. Дренаж фиксировали к коже и в полости кисты с помощью специального замка Maclock, который позволял фиксировать свернутый конец дренажа и препятствовал его дислокации. Во время операции содержимое псевдокисты собирали с помощью шприца в асептических условиях и направляли на бактериологическое и биохимическое исследования. На 6-е сутки после дренирования ПК всем пациентам выполняли фистулографию для выявления связи полости кисты с протоком ПЖ. Выполнение данного исследования в более ранние сроки не производили в связи с риском получения затека контрастного вещества в свободную брюшную полость, так как в эти сроки отсутствует герметичность между полостью ПК и передней брюшной стенкой. В послеоперационном периоде все больные получали синтетический аналог соматостатина (Октреотид 0,05% 1 мл) и спазмолитические препараты (Папаверин 2% 2 мл, Баралгин 5 мл). Пациентам, у которых по данным посева содержимого кисты был установлен рост патогенной флоры, назначали антибактериальные препараты с учетом их чувствительности, а также проводили ежедневное промывание полости кисты растворами антисептиков (Хлоргексидин 0,05%). Б) Парапанкреатические абсцессы – 14 (5,9%) больных. 53 Оптимальную точку доступа к абсцессу определяли при ультразвуковом исследовании по наличию безопасного акустического окна. У 10 (71,4%) больных, у которых абсцесс определялся в области головки ПЖ (рисунок 11), в 3 случаях был использован доступ из правого подреберья, в 2 – из эпигастральной области, в 1 - через 8 межреберье справа по передней подмышечной линии, транспеченочно. У 4 (28,6%) пациентов, которых абсцесс располагался в области хвоста ПЖ, в 3 случаях использовали доступ из левого подреберья, в 1 - из эпигастральной области. Рисунок 11. Абсцесс в области головки поджелудочной железы. При дренировании полости абсцесса под ультразвуковым контролем во всех случаях использовали методику «стилет-катетер», (дренажные катетеры фирмы СООК (Дания) размерами от 10,2 до 14 Fr). Содержимое гнойной полости полностью эвакуировали и промывали ее с помощью шприца растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%) до «чистой воды». Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое и биохимическое исследования. Дренаж фиксировали к коже и в полости абсцесса с помощью специального замка Maclock, который позволял фиксировать свернутый конец дренажа и препятствовал его дислокации. 54 В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальные препараты с учетом определения чувствительности микрофлоры, а также им проводилось ежедневное промывание полости абсцесса растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%). Во всех случаях удалось достичь адекватного дренирования гнойной полости путем установки в нее одного дренажного катетера. На 6-е сутки выполняли фистулографию для определения наличия связи полости абсцесса с протоком ПЖ. В) Билиарной гипертензия – 9 (3,8%) больных. Дренирование желчных протоков выполняли только в случае компрессии билиарного тракта увеличенной ПЖ: чрескожно-чреспеченочную холецистостомию (ЧЧХцС) под ультразвуковым контролем – 3 больным, чрескожно-чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХлС) под ультразвуковым и рентгеновским контролем – 6. Для декомпрессии желчных протоков использовали наборы для доступа Нефа и дренажные катетеры размерами от 8,5 до 12 Fr фирмы СООК (Дания). ЧЧХцС под ультразвуковым контролем выполняли методом «стилеткатетер». Оптимальную точку доступа, направление введения и траекторию хода дренажного катетера определяли с учетом наличия слоя паренхимы печени на его пути и отсутствия полых органов и крупных кровеносных сосудов. После установки дренажной трубки в полость желчного пузыря осуществляли аспирацию его содержимого. ЧЧХлС проводили комбинированно под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Первичную пункцию желчного протока осуществляли при наличии технической возможности в правой или левой доле печени по методике Сельдингера. После доступа к протоку путем последовательной смены проводников и бужей производили установку дренажного катетера в просвет внутрипеченочных желчных протоков. Контрольную фистулографию выполняли на третьи сутки после операции для оценки положения катетера и степени блока терминального отдела холедоха. 55 2.2.7. Наружное дренирование главного панкреатического протока Как уже указывалось, в ситуациях, когда невозможно было выполнить внутреннее дренирование протока ПЖ или резекционное вмешательство, (данные случаи описаны выше) первым этапом производили наружное дренирование главного панкреатического протока с целью декомпрессии протоковой системы ПЖ. Данных вмешательств выполнено 39 (16,4%). После мобилизации желудка по большой кривизне производили ревизию сальниковой сумки. Выполняли тщательный адгезиолизис в ней, выделяли из сращений ПЖ. После ее ревизии выполняли поперечную панкреатотомию в области тела. На срезе проксимальной и дистальной культей выявляли панкреатический проток и проводили его ревизию металлическими бужами. После реканализации протока на всем протяжении выполняли его дренирование в дистальном и проксимальном направлениях поливинилхлоридными трубками соответствующего диаметра (рисунок 12). Дренажи фиксировали в протоке прошиванием. Панкреатотомную рану ушивали шелком № 3-4. Дренажные трубки выводили на переднюю брюшную стенку в правом подреберье. Затем формировали микрогастростому для реинфузии выделенного сока, причем конец трубки проводили в нисходящую часть ДПК. А. Б. Рисунок 12. Наружное дренирование панкреатического протока. А – Схема Б – Фото операции (стрелкой указан рассеченный проток ПЖ) 56 Функцию ПЖ оценивали по дебиту панкреатического сока в послеоперационном периоде. 2.2.8. Внутреннее дренирование псевдокист Внутреннее дренирование ПК заключалось в формировании цистоеюно- и цистодуоденоанастомозов. В нашем наблюдении данные операции выполнены в 14 (5,9%) случаях. Ее выполняли при неудалимых, неинфицированных и сформировавшихся ПК, когда состояние больного не позволяло сформировать ПЕА или не было соответствующих технических условий. Для цистоэнтеростомии отключали петлю тощей кишки по Ру, проведя последнюю в окне брыжейки толстой кишки, накладывали одно- или двухрядный цистоэнтероанастомоз. Цистодуоденостомию производили при локализации ПК в головке ПЖ. После дуоденотомии выявляли место выбухания ПК в просвет ДПК, рассекали заднюю стенку кишки, вскрывали полость кисты, эвакуировали содержимое. После этого накладывали швы на заднюю стенку кишки и стенку кисты нерассасывающимися нитями. Рану передней стенки ДПК ушивали двухрядным швом. В 3 случаях пожилым и ослабленным больным вынужденно был сформирован цистогастроанастомоз. 2.2.9. Наружное дренирование псевдокист открытым методом Наружное дренирование вынужденной операцией тонкостенных псевдокистах. псевдокист при является инфицированных, Нами выполнено паллиативной и несформировавшихся, 28 (11,8%) наружных дренирований ПК, при этом 6 (2,5%) из них были самостоятельной операцией, остальные явились дополнением к основному объему вмешательства. После верхнесрединной лапаротомии обнаруживали и пунктировали ПК для выявления характера содержимого (гной, кровь), осуществляли биохимическое и бактериологическое исследование полученной жидкости. После вскрытия кисты через желудочно-ободочную связку эвакуировали ее содержимое, затем вводили в ее полость две дренажные трубки. В последнее время выполняли эту манипуляцию под контролем УЗИ. 57 ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Пациенты, оперированные по поводу ХП, в зависимости от тяжести его течения, вида имеющихся осложнений и характера их проявлений, а также от общего состояния больного и срочности проводимого хирургического вмешательства, были разделены на 2 группы. В I группу вошли 96 (40,3%) пациентов, которым выполненной на во время высоте первой осложнений, и/или единственной было произведено операции, внутреннее дренирование протоков ПЖ. Во II группу включены 142 (59,7%) пациента, которым по различным причинам в качестве первого этапа оперативного лечения было произведено только купирование возникших осложнений ХП в ряде случаев (n=39) дополненное наружным дренированием протока ПЖ. 3.1. Структура проведенных оперативных вмешательств и особенности течения раннего послеоперационного периода 3.1.1. Одномоментное внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложненного течения хронического панкреатита (I группа) Среди больных I группы в плановом порядке были оперированы 32 (33,3%) человека, в срочном – 63 (65,7%) и в экстренном - 1 (1,0%). Показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства явилось кровотечение в ПК с ее прорывом в ДПК. Выявлена интрамуральная гематома в стенке нисходящего отдела ДПК. После опорожнения гематомы наложить швы на стенку двенадцатиперстной кишки не представлялось возможным. Выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция с наложением продольного панкреатикоэнтероанастомоза. Остальные пациенты (n = 95) были оперированы в срочном или плановом порядке после проведения комплексного обследования и предоперационной подготовки. Основным показанием для оперативного вмешательства явилась панкреатическая гипертензия (100%), также у 67 (69,8%) пациентов были 58 выявлены псевдокисты ПЖ, в том числе осложненные инфицированием (15); у 5 (5,2%) – пара- и внутрипанкреатические абсцессы, у 40 (47,1%) – желчная гипертензия, у 11 (11,5%) – стеноз выходного отдела желудка. Учитывая наличие признаков панкреатической гипертензии у 100% больных, во всех случаях при планировании объема оперативного вмешательства основной задачей было выполнение внутреннего дренирования протоков ПЖ. Структура оперативных вмешательств у больных I группы представлена в таблице 4. Таблица 4 - Объем оперативных вмешательств в I группе пациентов. Вид операции (n = 96) Абсолютное количество % Дренирующие 70 72,9 Панкреатикоеюноанастомоз в т.ч. 52 54,2 -с наружным дренированием инфицированной псевдокисты 15 15,6 -с наружным дренированием парапанкреатического абсцесса 7 7,3 -с формированием билиодигестивного анастомоза 10 10,4 - с формированием холецисто(холангио)стомы 14 14,6 Панкреатикогастроанастомоз в т.ч. 4 4,2 - с формированием билиодигестивного анастомоза 2 2,1 - с формированием холецисто(холангио)стомы 2 2,1 Цистоеюноанастомоз в т.ч. 14 14,6 - с формированием билиодигестивного анастомоза 5 5,2 - с формированием холецисто(холангио)стомы 6 6,3 26 27,1 Панкреатодуоденальная резекция 9 9,4 Изолированная резекция головки ПЖ 5 5,2 - по Э.И. Гальперину 1 1,0 - по Фрею 3 3,1 - по Бегеру 1 1,0 Дистальная резекция ПЖ 8 8,3 Срединная резекция ПЖ 4 4,2 Резекционные 59 Как видно из таблицы 4, в представленной группе 70 (72,9%) больным были выполнены дренирующие вмешательства и 26 (27,1%) – резекционные. Среди дренирующих вмешательств почти в половине случаев операция дополнялась наружным или внутренним дренированием желчного дерева, у 15,6% - дренированием ПК и у 7,3% - дренированием абсцесса. ПЕА всегда накладывали на каркасных дренажах по Фелькеру (рисунок 13). При наличии конкрементов в протоке ПЖ их удаляли с помощью ложек и бужей после фрагментирования (рисунок 14). Показанием к выполнению альтернативных видов внутреннего дренирования ППЖ у 18 (18,6%) пациентов невозможность наложения патогенетичного ПЕА из-за была патологических изменений в зоне операции (выраженные рубцовые изменения в сальниковой сумке, повышенная кровоточивость тканей на фоне портальной гипертензии, сложности в мобилизации ПЖ): у 4 (4,2%) больных сформирован ПГА и у 14 (14,6%) – цистоеюноанастомоз. Рисунок 13. Наложение панкреатикоеюноанастомоза на каркасных дренажах по Фелькеру (стрелкой указана зона панкреатикоеюноанастомоза). Объем резекционных видов операций был следующий: ПДР произведена у 9 (9,4%) больных, резекция головки ПЖ в различных модификациях – у 5 (5,2%), дистальная резекция ПЖ – у 8 (8,3%) и срединная резекция ПЖ – у 4 (4,2%). Показанием к выполнению ПДР у больных, оперированных в плановом порядке (n=8), была невозможность интраоперационно исключить рак головки 60 ПЖ. У 5 - выявленные выраженные фиброзные изменения головки ПЖ и отсутствие расширения ППЖ потребовали выполнения ее изолированной резекции. Дистальную и срединную резекции железы выполняли в связи с кистозным изменением тела ПЖ. Рисунок 14. Конкременты панкреатического протока. У 34 (35,4%) больных I группы ранний послеоперационный период имел осложненное течение: частичная несостоятельность ПЕА была диагностирована у 5 (5,2%) пациентов (2 - после формирования ПЕА и дренирования инфицированной кисты и 3 – после формирования ПЕА и наружного дренирования парапанкреатического абсцесса); острые язвы и эрозии верхних отделов ЖКТ, осложненные кровотечением – у 11 (11,5%) (3 - после резекционных вмешательств на головке ПЖ, 4 - после формирования ПГА, 4 после цистоеюностомии); острый панкреатит – у 9 (9,4%) (после формирования ПЕА – 5, после резекционных вмешательств – 4); гастростаз – у 9 (9,4%) (2 после формирования ПГА, 4 – после наложения ПЕА, 3 – после дистальной резекции ПЖ). Описанные возникшие осложнения у ряда больных послужили причиной развития таких патологических состояний как: сепсис – у 1 (1,0%), паретическая кишечная непроходимость – у 8 (8,3%), нагноение послеоперационной раны – у 11 (11,5%), пневмония – у 15 (15,6%) и анемия различной степени тяжести – у 8 (8,3%). У 4 пациентов, возникшие осложнения послужили причиной летального исхода (сепсис - 1, нарастающая полиорганная 61 недостаточность на фоне прогрессирующей эндогенной интоксикации - 3). Общая летальность в I группе составила 4,2%. Длительность нахождения в стационаре пациентов I группы варьировала от 15 до 48 дней. Средний послеоперационный койко-день составил 29,9±10,1 дней. 3.1.2 Коррекция осложнений хронического панкреатита в качестве первого этапа хирургического лечения (II группа) 3.1.2.1. Виды операций первого этапа Среди больных II группы первый этап хирургического лечения, направленный на коррекцию возникших осложнений, в 23 (16,2%) случаях выполнялся в экстренном порядке, в 119 (83,8%) – в срочном. Больным, первично оперированным в экстренном порядке (n=23), выполнялись операции, представленные в таблице 5. Таблица 5 - Операции, выполненные в экстренном порядке Операция Кол-во % Прошивание аррозированных сосудов стенки ПК 4 17,4 Перевязка a. gastroduodenalis и наружное дренирование протока ПЖ Прошивание варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и наружное дренирование протока ПЖ Санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки Лапаротомия, остановка кровотечения из псевдоаневризмы a. gastroduodenalis Всего 1 4,3 1 4,3 16 69,5 1 4,3 23 100 Как видно из таблицы 5, у 7 (30,4%) больных показанием к экстренной операции послужило продолжающееся кровотечение, у 16 (69,6%) – явления разлитого перитонита. У 4 (17,4%) больных с аррозивным кровотечением из ПК был выполнен гемостаз путем прошивания кровоточащего сосуда; у 1 (4,3%) пациента с рецидивирующим дуоденальным кровотечением из 62 псевдоаневризмы a. gastroduodenalis выполнена перевязка кровоточащей артерии и наружное дренирование протока ПЖ; у 1 (4,3%) - продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка потребовало их прошивания и наружное дренирование протока ПЖ и 1 (4,3%) пациенту с клинической картиной продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, геморрагическим шоком III степени была произведена лапаротомия, остановка кровотечения из псевдоаневризмы a. gastroduodenalis путем прошивания (остановка сердечной деятельности, констатация биологической смерти на операционном столе). У 16 (69,5%) - с клинической картиной разлитого перитонита и оментобурсита произведена санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (рисунок 15). Рисунок 15. Оментобурсит с обильным выпотом (стрелкой указан выпот в сальниковой сумке). В срочном порядке нами были оперированы 119 больных, однако следует отметить, что 40 (28,2%) из них ранее уже переносили вмешательства по поводу осложнений ХП в других лечебных учреждениях. Им производились следующие операции: внутреннее дренирование псевдокист – 4, наружное дренирование псевдокист – 8, наружное дренирование абсцессов брюшной полости и сальниковой сумки – 6, наложение панкреатикоеюноанастомоза – 2, формирование гастроэнтероанастомоза по поводу декомпенсированного стеноза 63 выходного отдела желудка – 6, наложение билиодигестивного анастомоза и наружное дренирование желчного дерева в связи с нарастающей механической желтухой - 10 и 4 больным соответственно. Послеоперационный период протекал без осложнений, все пациенты выписаны на амбулаторное лечение с рекомендациями. В сроки от 6 до 10 месяцев после перенесенного оперативного лечения все они были вновь госпитализированы на базы кафедры с очередным обострением ХП на фоне несоблюдения диеты и отсутствия поддерживающей терапии. При обследовании наряду с морфологическими изменениями ПЖ (расширение панкреатического протока и его калькулез, выраженный фиброз, кальциноз и гипертрофия паренхимы) были выявлены следующие осложнения: ПК - у 70 (58,8%), парапанкреатические абсцессы - у 21 (17,6%), механическая желтуха - у 19 (16,0%), панкреатико-плевральный свищ – 4 (3,4%). У 70 (85,4%) обследованных нами больных размеры ПК варьировали от 30 мм до 170 мм в диаметре. Во время дренирования в 17 случаях получено соломенно-желтое содержимое в остальных – бурое. При бактериологическом исследовании отделяемого из ПК установлено не было, а у у 52 (74,3%) пациентов роста флоры 18 (25,7%) – получен рост следующих микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Eschеrichia coli. По результатам биохимического исследования во всех случаях была выявлена высокая активность амилазы (от 2000 до 30000 МЕ/л). У 21 (17,6%) больных с парапанкреатическими абсцессами размеры полости варьировали от 53 до 280 мм в диаметре. Во всех случаях получен сливкообразный гной без запаха. При бактериологическом исследовании был получен рост следующих микроорганизмов: Proteus mirabilis, Eschеrichia coli. По результатам биохимического исследования во всех случаях была выявлена высокая активность амилазы (от 1000 до 10000 МЕ/л). У пациентов с клинической картиной механической желтухи билирубин варьировал от 150 до 600 мкмоль/л, диаметр внепеченочных желчных протоков 64 - от 8 мм до 20 мм, диаметр внутрипеченочных желчных протоков максимально до 7 мм. Первым этапом производилось купирование осложнений ХП. Объем выполненных операций представлен в таблице 6: Таблица 6 - Объем операций первого этапа у больных II группы, оперированных в срочном порядке Объем операции Число операций % Наружное дренирование ПК: 52 43,7 - под УЗ-контролем 46 38,7 - традиционно 6 5,0 Наружное дренирование абсцесса: 19 16,0 - под УЗ-контролем 14 11,8 - традиционно 5 4,2 37 31,1 - с дренированием абсцесса 2 14,3 - с дренированием инфицированной ПК 18 2,5 - с формированием обходного гастроэнтероанастомоза 2 1,7 - с формированием обходного гепатикоеюноанастомоза 1 0,8 - с формированием холецисто-/холангиостомы 21 17,6 9 7,6 2 1,7 119 100 Наружное дренирование протока ПЖ: Наружное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем Наложение обходного билиодигестивного анастомоза Всего Как видно из таблицы 5, в более чем в половине случаев (58,1%) нами применены миниинвазивные методы купирования осложнений ХП, среди традиционных методов в 31,1% случаев выполнено наружное дренирование протока ПЖ в связи с интраоперационными находками. 65 3.1.2.2. Особенности течения послеоперационного периода Среди пациентов, первично оперированных в экстренном порядке (n=23), ранний послеоперационный период протекал с развитием многочисленных осложнений, которые у 3 (13,0%) больных потребовали выполнения релапаротомии (рецидив кровотечения из зоны операции – 1, ферментативный перитонит – 1, абсцессы брюшной полости – 1). Продолжительность госпитализации варьировала от 15 до 56 суток, средний койко-день составил 30,5±12,4. Рецидив аррозивного кровотечения (1) и полиорганная недостаточность на фоне нарастающей интоксикации (1) явились причиной смерти у 2 (8,7%) больных. Умерло 3 пациента. Летальность, среди экстренно оперированных больных, составила 13,0%. Через 2 месяца обследованы 18 (90,0%) больных. У 6 (30,0%) из них на фоне соблюдения диеты и рекомендаций самочувствие было удовлетворительным, признаков панкреатической гипертензии не определялось (3 - перенесли санацию и дренирование брюшной полости, 1 – санацию и дренирование забрюшинного пространства, 2 – дренирование ПК и остановку кровотечения). У панкреатической 12 (60,0%) гипертензии пациентов (расширение были выявлены протока ПЖ, признаки сохранение отделяемого по панкреатическим дренажам), им был рекомендован второй этап оперативного лечения - наложение ПЕА. Таким образом, среди больных, первично оперированных в экстренном порядке, двухэтапная тактика хирургического лечения была применена у 12 (52,2%) пациентов. 3.1.2.2.1. Послеоперационный период после миниинвазвных вмешательств. А. У пациентов с псевдокистами (n = 46) Ранний послеоперационный период протекал без существенных осложнений. Возможность полного самообслуживания восстанавливалась через 4 – 6 часов после операции, при наличии ее до операции. В первые сутки после 66 дренирования ПК потребность в анальгезии отмечена лишь у 8 (17,4%) пациентов. На шестые сутки после дренирования всем пациентам выполнялась фистулография. При этом связь с протоком ПЖ была выявлена у 26 (56,5%) пациентов. Дебит панкреатического сока по дренажу у них варьировал от 50 до 230 мл в сутки. У 3 больных произошло нагноение послеоперационной раны. У больных с отсутствием связи полости кисты и протока ПЖ (n = 20) отделяемое по дренажу прекращалось на 15 – 20 сутки после ее дренирования. Все они были выписаны в удовлетворительном состоянии с рекомендациями соблюдать строгую диету и принимать соответствующие препараты (спазмолитики, ферментные препараты, Н2 – блокаторы). Средний койко-день составил 10,2±4,2 суток, летальность – 0%. Повторно через 3-4 недели для планового обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения были госпитализированы все 46 человек. У 26 больных, у которых была выявлена связь полости ПК с протоком ПЖ, по данным УЗИ и МРХПГ было рекомендовано повторное оперативное лечение – наложение панкреатикодигестивного анастомоза. У всех 20 больных, у которых связь полости ПК с протоком ПЖ отсутствовала, при контрольном обследовании (УЗИ, МРХПГ) полости кисты не определялось, признаков панкреатической гипертензии выявлено не было, при фистулографии проток ПЖ не контрастировался. Учитывая данные обследования, дренажные трубки были удалены. Однако в течение полутора лет после проведенного малоинвазивного вмешательства у 14 больных в результате несоблюдения послеоперационного режима при плановом обследовании был выявлен рецидив псевдокисты и расширение панкреатического протока, выполнялось ее повторное дренирование под УЗ - контролем, а затем через полтора месяца – второй этап хирургического лечения – внутреннее дренирование протоков ПЖ (наложение ПЕА). 67 Б. У пациентов с парапанкреатическими абсцессами (n = 14) После выполнения дренирования полости абсцесса возможность полного самообслуживания у пациентов восстанавливалась через 4 – 6 часов после операции, при наличии ее до операции. В первые сутки после дренирования потребность в анальгезии отмечена лишь у 2 (14,3%) пациентов. Во всех случаях удалось достичь адекватного дренирования гнойной полости путем установки в нее одного дренажного катетера. В сутки по дренажу в среднем поступало около 40 – 50 мл серозного отделяемого с хлопьями детрита. По данным фистулографии, выполненной на 6-е сутки послеоперационного периода, связи полости абсцесса и протока ПЖ ни в одном случае не выявлено. У 2 больных на 12-е и 15-е сутки после дренирования абсцесса было отмечено резкое увеличение количества отделяемого до 180 мл и 200 мл. При его биохимическом исследовании активность амилазы составила 12000 и 28000 МЕ/л соответственно. При повторной фистулографии была выявлена связь гнойной полости с протоком ПЖ. В послеоперационном периоде у 4 (28,6%) больных произошло нагноение послеоперационной раны. Средний койко-день составил 12,4±3,2 суток, летальность – 0%. Повторно в плановом порядке через 3-4 недели для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения были госпитализированы все 14 пациентов. По результатам проведенного обследования (УЗИ, МРХПГ, КТ) всем им был рекомендован второй этап хирургического лечения – внутреннее дренирование протока ПЖ. В. У пациентов с билиарной гипертензией (n = 9) В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших пункционное дренирование желчных протоков, осложнений не выявлено. Возможность полного самообслуживания восстанавливалась через 4 – 6 часов после операции, при наличии ее до операции. В первые сутки после дренирования желчных протоков потребность в анальгезии отмечена у всех пациентов, что связано с движениями дренажной трубки при дыхании. На 68 третьи сутки выполнялась фистулография, во всех (n=9) случаях положение катетера было расценено как удовлетворительное. У 5 пациентов был выявлен полный блок терминального отдела холедоха по типу конического сужения, у 4 – отмечалось его сужение до 1 – 2 мм со скудным поступлением контрастного вещества в просвет ДПК (по типу «мышиного хвоста»). В послеоперационном периоде дебит желчи варьировал от 150 до 370 мл в сутки. При биохимическом исследовании крови отмечалось прогрессивное снижение уровня билирубинемии, который на 17 – 20 сутки достигал нормального значения или не превышал 60 мкмоль\л. Осложнений при выполнении данных манипуляций не было. Средний койко-день составил 9,2±3,6 дня. Повторно больные были госпитализированы в плановом порядке через 1-2 месяца для формирования панкреатикоеюно- и гепатикоеюноанастомозов. 3.1.2.2.2. Послеоперационный период после традиционных вмешательств при ХП А. С дренированием протока ПЖ У 37 (31,1%) больных, оперированных в срочном порядке, в связи с интраоперационными находками было выполнено наружное дренирование протока ПЖ. Из них у 24 (64,9%) пациентов определялись парапанкреатические септические процессы (абсцессы – 2 (5,4%), инфицированные ПК – 18 (48,6%), панкреатикоплевралный свищ с эмпиемой плевры – 4 (10,8%)) (рисунок 16); у 13 (35,1%) больных операция выполнялась на фоне обострения ХП и анастомоз с отечной ПЖ наложить было невозможно. Следует также отметить, что у 3 (8,1%) пациентов тяжесть течения ХП явились причиной выраженной экзокринной недостаточности, трудно корригируемых водно-электролитных нарушений и кахексии. У всех больных данной группы хирургическое вмешательство носило комбинированный характер: наряду с наружным дренированием протока ПЖ у 2 (5,4%) было выполнено наружное дренирование абсцесса, у 18 (48,6%) – 69 наружное дренирование инфицированной ПК, у 2 (5,4%) - формирование обходного гастроэнтероанастомоза, у 1 (2,7%) - формирование обходного гепатикоеюноанастомоза, у 21 (56,8%) - формирование холецисто- /холангиостомы. Рисунок 16. Послеоперационная фистулография протока ПЖ и панкреатикоплеврального свища (стрелками отмечены свищевой ход и дренажи протока ПЖ). В раннем послеоперационном периоде у 9 (24,3%) пациентов развились следующие осложнения: острые язвы верхних отделов ЖКТ, осложненные кровотечением - 7 (18,9%), гастростаз - 5 (13,5%) и нагноение послеоперационной раны – 4 (10,8%). Средний койко-день составил 21,7±3,1 суток, летальность – 0%. При повторной плановой госпитализации через 2 – 3 месяца у 10 (27,0%) пациентов по данным фистулографии была выявлена полная реканализация протока ПЖ: контрастное вещество свободно поступало в ДПК (рисунок 17). Показаний для повторной операции не выявлено. Дренажи удалены. У остальных 27 (73,0%) больных сохранялось отделение панкреатического сока по дренажным трубкам, расширение протоков ПЖ по данным УЗИ и МРХПГ (рисунок 18). Всем им было рекомендовано выполнение второго этапа хирургического лечения - формирование панкреатикоеюноанастомоза. 70 Рисунок 17. Фистулография реканализовавшегося протока ПЖ после его наружного дренирования. 1 – дренажная трубка, 2 – проток ПЖ. При оценке отдаленных результатов у пациентов, перенесших только наружное дренирование протока ПЖ (10), было установлено, что все они отмечали периодические приступы болей в животе с частотой реже 1 раза в год на фоне строгого соблюдения диеты и приема таблетированных препаратов (т. Но-шпа 80мг х 3 раза в день, к. Креон 25000 1к во время еды). По данным контрольных обследований признаков панкреатической гипертензии у них не возникало, показаний к выполнению повторных вмешательств на ПЖ не было. Рисунок 18. Расширение протока поджелудочной железы при магнитнорезонансной холангипанкреатографии (стрелкой указан проток ПЖ). 71 Б. Без дренирования протока ПЖ Наружное дренирование ПК открытым способом без дренирования протока ПЖ выполнено 6 (5,0%) пациентам. В послеоперационном периоде по дренажу выделялось от 100 до 190 мл соломенной жидкости с активностью амилазы в ней от 1200 до 7030 Ед/л. По данным фистулографии на 6-е сутки послеоперационного периода связь с протоком ПЖ была выявлена у всех больных. Дебит панкреатического сока по дренажу у них варьировал от 50 до 250 мл в сутки. В послеоперационном периоде мы столкнулись со следующими геморрагическими осложнениями: в 3 (5,8%) случаях - кровотечение из острых язв желудка, в 2 (3,8%) - кровотечение по дренажу из полости кисты. У всех пациентов с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения удалось достичь устойчивого гемостаза эндоскопически путем выполнения аргоноплазменной коагуляции и/или клипирования источника кровотечения. У больных с кровотечением в полость кисты в раннем послеоперационном периоде была выполнена релапаротомия. При этом было выявлено, что источником кровотечения в обоих случаях явились аррозированные сосуды стенки ПК. Кровотечение было остановлено тампонированием полости кисты. Несмотря на проводимые мероприятия, оба пациента умерли от рецидива кровотечения. У 5 (4,2%) пациентов дренирование абсцессов производилось открытым способом в связи с тем, что по данным УЗИ у них определялись забрюшинные жидкостные мелкоячеистые скопления неправильной формы размерами до 28 см с множественными секвестрами. В послеоперационном периоде проводилось ежедневное промывание дренируемых полостей растворами антисептиков, антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения, макролиды, карбопинемы). У данной осложнениями: группы больных мы столкнулись со следующими кровотечение из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникло у 2 пациентов, динамическая кишечная непроходимость - у 1, застойная нижнедолевая пневмония - у 1. Во всех случаях 72 с возникшими осложнениями удалось справиться консервативно. Перед выпиской всем больным было рекомендовано явиться на контрольное обследование через один месяц. У 2 (18,25) больных с механической желтухой на фоне сдавления терминального отдела холедоха увеличенной головкой ПЖ сформирован обходной билиодигестивный анастомоз. Осложнений после данной операции не было. Средний койко-день составил 18,2±6,4 суток, летальность исходов – 2 (15,4%). По результатам обследования, проведенного повторно в плановом порядке через 3-4 недели, для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения всем им был рекомендован второй этап хирургического лечения – внутреннее дренирование протока ПЖ – формирование ПЕА. 3.1.2.3. Виды операций второго этапа и особенности послеоперационного периода Таким образом, как видно из представленного выше материала, во II группе из 142 пациентов, которым первым этапом была произведено купирование выявленных осложнений ХП, 111 (78,2%) больным в различные сроки послеоперационного периода было выполнено внутреннее дренирование протока ПЖ. Объем вмешательств второго этапа представлен в таблице 7. Как видно из таблицы №7, вторым этапом хирургического лечения у подавляющего большинства больных (95,5%) выполнены операции внутреннего дренирования протока ПЖ. Формирование ПГА во всех случаях (6 пациентов) было вынужденной мерой ввиду выраженного рубцового процесса в сальниковой сумке. Учитывая то, что у всех этих больных на дооперационном этапе отмечался небольшой дебит панкреатического сока по дренажам (до 100 мл), данный вид дренирования протоков ПЖ был адекватным. 73 Показанием к выполнению резекционных видов операций во всех случаях был выраженный фиброз паренхимы ПЖ. У одного больного нельзя было исключить рак головки ПЖ, ему выполнена ПДР. Таблица 7 - Объем второго этапа операции у пациентов II группы Вид операции Абсолютное количество % Дренирующие 106 95,5 Наложение панкреатикоеюноанастомоза 100 90,1 Наложение панкреатикогастроанастомоза 6 5,4 5 4,5 Панкреатодуоденальная резекция 1 0,9 Резекция головки ПЖ по Фрею 3 2,7 Срединная резекция ПЖ 1 0,9 111 100,0 Резекционные Всего У пациента Х. 40 лет, первично оперированного по поводу кисты ПЖ, в головке поджелудочной железы выявлен узел диаметром 6см, опухолевый маркер СА-19-9 в крови превысил 1000 Ед/мл. Больному сделана панкреатодуоденальная резекция, однако при гистологическом исследовании опухолевых клеток не найдено. Выписан в удовлетворительном состоянии. Ранний послеоперационный период на втором этапе оперативного лечения имел осложненное течение у 13 (11,7%) больных: острые язвы и эрозии верхних отделов ЖКТ, осложненные кровотечением были диагностированы у 4 (3,6%) пациентов (1 - после резекционных вмешательств на головке ПЖ, 3 после формирования ПГА); гастростаз – у 2 (1,8%) (1 - после формирования ПГА, 1 – после наложения ПЕА); динамическая кишечная непроходимость – у 3 (2,7%) (после формирования ПЕА), нагноение послеоперационной раны – у 5 (4,5%) (у 3 после резекционных вмешательств и у 2 после формирования ПЕА), пневмония – у 3 (2,7%), анемия различной степени тяжести – у 5 (4,5%). Несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза не было ни в одном 74 случае. Летальных исходов в данной группе не было. Средний койко-день составил 17,6±4,9 дней. 3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения ХП и его осложнений 3.2.1. Отдаленные результаты лечения больных перенесших внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложнений ХП (I группа) Оценка отдаленных результатов проведенного одноэтапного хирургического лечения проводилась нами с использованием специально разработанного опросника (см. приложение). Отдаленные результаты прослежены у 77 (80,2%) пациентов. Из данной группы больных 6 (7,8%) - перенесли хирургическое лечение меньше года назад, у 65 (84,4%) – после операции на ПЖ прошло от 1 до 3 лет, у 6 (7,8%) – от 3 до 10 лет. Рецидив болевого синдрома разной интенсивности и частоты был отмечен у всех пациентов I группы вне зависимости от вида и давности проведенного хирургического лечения осложненного ХП. Частота обострений ХП у больных I группы была следующая: 23 (23,9%) пациента отмечали возникновение болей не чаще, чем 1 раз в год, 37 (38,5%) – 1 раз в полгода, 16 (16,7%) – 1 раз в месяц и 1 (1,0%) больной – чаще, чем 1 раз в месяц. Во всех случаях возникновение болевого синдрома было связано с нарушением диеты. На протяжении первого года после хирургического вмешательства по данным контрольного обследования (УЗИ, МРХПГ, МСКТ) ни у одного из больных не было выявлено признаков рецидива панкреатической гипертензии. Из 43 (55,8%) пациентов, у которых на дооперационном этапе отмечалось снижение массы тела (у 26 - потеря веса составила до 5 кг, у 11 – до 10 кг, у 6 – более 10 кг (кахексия), все отметили ее прибавку (формирование ПЕА – у 39, панкреатикогастростомия – у 3, изолированная резекция головки ПЖ – у 2). У всех 21 (21,9%) пациентов, имеющих в анамнезе сахарный диабет (5 – инсулинзависимый, 16 – инсулиннезависимый), последний находился в стадии 75 компенсации на фоне соблюдения диеты и проводимой гипогликемической терапии. Из 71 больного с послеоперационным анамнезом от 1 года до 3 лет 12 (16,9%) пациентов отмечали возникновение или усиление болевых приступов в животе с частотой до 3-4 раз в год (9 – после формирования цистоеюноанастомоза, 3 – после панкреатикоеюностомии), 9 (12,7%) – предъявляли на жалобы диспептические явления различной степени интенсивности. Данные больные наблюдались у гастроэнтеролога и получали регулярное консервативное лечение, но 15 (21,1%) из них отметили, что не строго придерживались рекомендованной диеты. У 3 из 14 пациентов с сахарным диабетом, корригируемым приемом сахароснижающих препаратов, ухудшение течения заболевания потребовало назначение препаратов инсулина. При контрольном обследовании у 6 пациентов (после формирования цистоеюноанастомоза) выявлены признаки рецидива панкреатической гипертензии: у 4 - определялось увеличение головки ПЖ до 35 – 38 мм и расширение протока ПЖ до 5 мм, у одного - киста хвоста ПЖ размером 28 мм. Учитывая прогрессирующий болевой синдром и нарастающие явления экзокринной недостаточности, 3 больным впоследствии было выполнено формирование ПЕА. Остальные 2 пациента на фоне коррекции проводимой консервативного лечения и соблюдения строгой диеты отмечали уменьшение болей, повторное оперативное лечение им не производилось. У 6 (6,3%) больных послеоперационный анамнез был прослежен от 3 до 10 лет. Из них 5 пациентов отмечали учащение болевых приступов до 3-4 раз в год (4 – после формирования цистоеюноанастомоза, 1 – после формирования ПЕА). При этом строгое соблюдение диеты отмечали только 4 пациента, 2 (33,3%) - питались без каких-либо ограничений. Консервативное лечение постоянно получали 4 больных, 2 – принимали препараты только в периоды обострения панкреатита. В связи с усилением болевых приступов на фоне грубой погрешности в диете 2 пациентам потребовалось стационарное лечение (после формирования 76 цистоеюноанастомоза), при обследовании у одного из них была выявлена рецидивная киста тела ПЖ, диаметром 24 мм, выполнено ее наружное дренирование под УЗ-контролем. Динамика изменения массы тела была следующей: у 5 пациентов за рассматриваемый промежуток времени вес видимо не изменялся, а у 1 - на фоне несоблюдения диеты и отсутствия поддерживающей терапии отмечалась потеря массы тела максимально до 7 кг. Сахарный диабет у 6 пациентов имел тенденцию к прогрессированию (после резекционных вмешательств на ПЖ – у 4, после формирования ПГА – у 2), из них 3 больным с целью коррекции гипергликемии потребовалось увеличение доз препаратов инсулина, 1 – назначены гипогликемические препараты впервые, 1 – потребовался перевод с сахаропонижающих препаратов на инсулин. 3.2.2.Отдаленные результаты двухэтапного хирургического лечения осложненного ХП (II группы) Отдаленные результаты прослежены у 88 (79,3%) больных, перенесших двухэтапное хирургическое лечение ХП. Из данной группы больных 24 (27,2%) - перенесли хирургическое лечение меньше года назад, у 56 (63,6%) – после операции на ПЖ прошло 3 года, у 8 (9,1%) – 5 лет. Рецидив болевого синдрома разной интенсивности и частоты был отмечен у всех пациентов вне зависимости от вида и давности проведенного хирургического лечения осложненного ХП. Частота обострений ХП у больных, перенесших двухэтапное лечение ХП, была следующая: 34 (30,6%) пациента отмечали возникновение болей не чаще, чем 1 раз в год, 45 (40,5%) – 1 раз в полгода и 9 (8,1%) – 1 раз в месяц. Во всех случаях возникновение болевого синдрома было связано с нарушением диеты. На протяжении первого года после хирургического вмешательства по данным контрольного обследования (УЗИ, МРХПГ, МСКТ) ни у одного из больных не было выявлено признаков рецидива панкреатической гипертензии. 77 Из 18 (16,2%) пациентов с дефицитом массы тела в послеоперационном периоде все отметили ее прибавку. Сахарный диабет в дооперационном периоде был установлен у 16 (14,4%) пациентов, среди них 11 принимали сахароснижающие препараты и препараты инсулина, у 5 гипергликемия была впервые выявлена при обследовании. После оперативного лечения динамики в течение сахарного диабета не отмечено: 13 больных продолжали получать сахаропонижающие препараты на фоне компенсированных и субкомпенсированных показателей гликемии; у пациентов, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, коррекция доз препарата инсулина также не производилась. Из 64 больных с послеоперационным анамнезом от 1 года до 3 лет 45 (70,3%) пациентов на фоне соблюдения строгой диеты чувствовали себя удовлетворительно. Приступы болей в животе, которые купировались приемом спазмолитических и ферментных препаратов, беспокоили их не чаще 1-2 раз в год (5 – после резекционных операций, 40 – после панкреатикоеюностомии). У 16 (25,0%) больных, которые нерегулярно придерживались диеты и не регулярно принимали заместительные ферментные препараты и спазмолитики, приступы болей в животе отмечались не чаще 2 – 6 раз в год (4 – после формирования панкреатикогастроанастомоза, 12 – после панкреатикоеюностомии). Данные больные наблюдались у гастроэнтеролога, и им проводилось консервативное лечение. У 3 (4,7%) больных, которые не придерживались послеоперационных рекомендаций, отмечены рецидивирующие приступы ХП с частотой от 4 до 10 раз в год, послужившие причиной повторных госпитализаций (2 – после формирования панкреатикогастроанастомоза, 1 – после панкреатикоеюностомии). У 3 больных с сахарным диабетом, корригируемым приемом сахароснижающих препаратов, ухудшение течения заболевания потребовало назначение препаратов инсулина. При контрольном обследовании признаков рецидива панкреатической гипертензии, показаний для повторного оперативного вмешательства выявлено не было. 78 У 8 (9,1%) больных послеоперационный анамнез был прослежен от 3 до 5 лет. Из них 5 пациентов отмечали учащение болевых приступов до 3-7 раз в год (2 после - резекционных операций, 3 – после формирования панкреатикогастроанастомоза, 3 – после формирования ПЕА). При этом строгое соблюдение диеты отмечали только 4 пациента, остальные четверо питались без каких-либо ограничений. Консервативное лечение постоянно получали 3 больных, остальные 5 пациентов принимали препараты только в периоды обострения панкреатита. Динамика изменения массы тела была следующей: у 7 пациентов за рассматриваемый промежуток времени вес видимо не изменялся, а у 1 - на фоне несоблюдения диеты и отсутствия поддерживающей терапии отмечалась потеря массы тела максимально до 5 кг. Сахарный диабет у пациентов имел тенденцию к прогрессированию: 6 больным с целью коррекции гипергликемии потребовалось увеличение доз препаратов инсулина, 1 – перевод с сахаропонижающих препаратов на инсулин. При контрольном обследовании признаков рецидива панкреатической гипертензии, показаний для повторного оперативного вмешательства выявлено не было. При сравнении летальности одноэтапного и двухэтапного лечения осложненного ХП в нашем исследовании статистически достоверной разницы не выявлено: 4 (4,2 %) пациента первой группы против 2 (1,4%) из второй (p > 0,05). Частота послеоперационных осложнений в первой группе выше, чем во второй, что связано вмешательств (p ≤ 0,05). с комбинированным характером выполняемых 79 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ 4.1. Анализ результатов лечения больных, перенесших одноэтапное и двухэтапное хирургическое лечение осложненного ХП Для сравнительного анализа одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения осложненных форм ХП взяты все пациенты I группы и 111 пациентов II группы. В I группу вошли больные, которым внутреннее дренирование протоковой системы ПЖ было выполнено во время первой операции, одновременно с устранением имеющихся осложнений. Ко II группе отнесены больные, перенесшие двухэтапное хирургическое лечение ХП, когда первым этапом производилось купирование выявленных осложнений ХП, а вторым – формирование панкреатикодигестивного соустья. 4.1.1. Характеристика больных сравниваемых групп В качестве показателей для сравнительной характеристики больных исследуемых групп были выбраны следующие: средний возраст, длительность течения ХП, выявленные осложнения ХП, срочность и вид операции, направленной на внутреннее дренирование протока ПЖ, количество больных в каждой группе, у которых были послеоперационные осложнения. Полученные данные представлены в таблице 8. Как видно из таблицы №8, пациенты обеих групп были в основном среднего возраста. Длительность течения ХП в I группе у 67 (69,7%) больных была от 1 до 3 лет, у 22 (22,9%) – от 3 до 5 лет. В то же время в группе «Б» наибольшее число пациентов (47 (42,3%)) имели анамнез течения ХП от 3 до 5 лет, 26 (23,4%) и 22 (19,8%) больных – от 1 года до 3 лет и от 5 до 10 лет соответственно. 80 Таблица 8 - Характеристика больных Критерий Количество больных Средний возраст Длительность течения ХП: - меньше года - от 1 года до 3 лет - от 3 до 5 лет - от 5 до 10 лет - более 10 лет Осложнения ХП: - панкреатическая гипертензия - ПК - желчная гипертензия - абсцесс - перитонит - стеноз ДПК - геморрагические осложнения - свищи Срочность операции: - экстренная - срочная - плановая Вид операции: - резекционная, панкреатодуоденальная резекция дистальная резекция резекция головки ПЖ срединная резекция ПЖ - дренирующая, панкреатикоеюноанастомоз цистоеюноанастомоз панкреатикогастроанастомоз Сроки наблюдения в послеоперационном периоде - в течение 1 года - от 1 до 3 лет - более 3 лет Примечание: ХП – хронический панкреатит ПЖ – поджелудочная железа ДПК – двенадцатиперстная кишка I Группа 96 45,3±9,6 II Группа 111 43,5±8,4 5 67 22 2 - 5,2% 69,8% 22,9% 2,1% - 8 26 47 22 8 7,2% 23,4% 42,3% 19,8% 7,2% 96 67 40 7 11 2 - 100% 69,8% 41,7% 7,3% 11,5% 2,1% - 111 77 42 16 2 7 3 3 100% 69,4% 37,8% 14,4% 1,8% 6,3% 2,7% 2,7% 1 63 32 1,0% 65,7% 33,3% 111 100% 26 9 8 5 4 70 52 14 4 27,1% 9,4% 8,3% 5,2% 4,2% 72,9% 54,2% 14,6% 4,2% 5 1 3 1 106 100 6 4,5% 0,9% 2,7% 0,9% 95,5% 90,1% 5,4% 77 80,2% 88 88,9% 6 65 6 7,8% 84,4% 7,8% 24 56 8 27,3% 63,6% 9,1% 81 При анализе осложнений ХП у больных обеих групп установлено, что панкреатическая гипертензия имела место у всех пациентов (100% в каждой группе). Псевдокисты ПЖ были выявлены у 62 (64,6%) и 47 (42,3%) больных I и II групп соответственно, парапанкреатические абсцессы – у 11 (11,5%) и 37 (33,3%), желчная гипертензия – у 68 (70,8%) и 31 (27,9%), стеноз ДПК – у 11 (11,5%) и 2 (1,8%) и геморрагические осложнения – у 2 (2,1%) и 3 (2,7%) соответственно. Таким образом, статистически значимых различий между количественным и качественным составом осложнений в обеих группах не выявлено (p>0,05), за исключением таких осложнений как ферментативный перитонит и внутренние панкреатические свищи, которые встретились только у больных II группы. Также следует отметить, что во II группе все операции внутреннего дренирования выполнялись в плановом порядке, после коррекции выявленных осложнений и проведенной предоперационной подготовки. В то же время в I группе в плановом порядке были оперированы 32 (33,3%) человека, в срочном – 63 (65,7%) и в экстренном - 1 (1,0%). При анализе вида операций, произведенных больным обеих групп, видно, что в I группе соотношение резекционных и дренирующих операций было 26 (27,1%) против 69 (72,9%), а во II группе: 5 (4,5%) против 106 (95,5%) соответственно. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненного ХП были проанализированы у 77 (80,2%) больных из I группы и 88 (88,9%) из II группы. 4.1.2. Оценка результатов хирургического лечения пациентов обеих групп Проведена сравнительная оценка хирургического лечения больных в исследуемых группах: тяжести проведенного хирургического вмешательства, течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов. В качестве контрольных показателей были выбраны следующие: длительность операции внутреннего дренирования протоков ПЖ (для резекционных и 82 дренирующих операций раздельно), объем интраоперационной кровопотери, длительность нахождения пациентов в ОРИТ за время госпитализации, характер осложнений в раннем послеоперационном периоде, наличие рецидива панкреатической гипертензии и характер болевого синдрома в отдаленные сроки наблюдения. Следует отметить, что у больных из II группы вышеперечисленные параметры оценивались только для II этапа хирургического лечения, во время которого производилось внутреннее дренирование протоков ПЖ. 4.1.2.1. Длительность операции внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ Длительность операции у пациентов обеих групп зависела не только от объема хирургического вмешательства и срочности его выполнения, но и от состояния тканей гепатопанкреатодуоденальной области (наличия рубцововоспалительных изменений в сальниковой сумке, состояния паренхимы поджелудочной железы, анатомических особенностей больного). Пациенты в зависимости от длительности оперативного вмешательства были разделены на 4 группы по следующим временным интервалам: продолжительность операции от 1 до 2 часов, от 2 до 4 часов, от 4 до 6 часов и от 6 до 10 часов. У 2(2,1%) больных операция внутреннего дренирования длилась от 1 до 2 часов, у 26(27,1%) – от 2 до 4 часов, у 53(55,2%) – от 4 до 6 часов и у 15(15,6%) – более 6 часов. Учитывая значимое различие в соотношении количества дренирующих и резекционных операций в обеих группах (в I группе: 70 против 26, во II группе: 106 против 5 соответственно) было решено рассчитать продолжительность хирургического вмешательства этих двух видов операций раздельно. В I группе были выполнены следующие виды дренирующих операций: формирование ПЕА - 52 (54,2%), ЦЕА - 14 (14,6%), ПГА – 4 (4,2%), при этом у 58 (82,9%) больных объем оперативного вмешательства был расширен в связи с устранением выявленных осложнений ХП (наружное дренирование 83 инфицированных ПК – у 15, наружное дренирование парапанкреатического абсцесса – у 5, формирование билиодигестивного анастомоза – у 19 и наружное дренирование желчного дерева – у 32). Во II группе производились следующие виды дренирующих хирургических вмешательств: наложение ПЕА - 100 (90,1%), ПГА – 6 (5,4%). Полученные результаты длительности дренирующих операций в обеих группах представлены на рисунке 19. I группа 7 (10%) II группа 3 (4%) 3 (3%) 37 (35%) 24 (34%) 36 (52%) 66 (62%) от 1 до 2 часов от 4 до 6 часов от 2 до 4 часов от 1 до 2 часов от 2 до 4 часов более 6 часов от 4 до 6 часов более 6 часов Рисунок 19. Длительность «дренирующих» операций. Как видно из рисунка 19, в I группе у 3 (4,3%) больных «дренирующая» операция длилась от 1 до 2 часов, у 24 (34,3%) – от 2 до 4 часов, у 36 (51,4%) – от 4 до 6 часов и у 7 (10,0%) – более 6 часов. Вo II группе распределение пациентов по длительности хирургического вмешательства было следующее: у 66 (62,3%) – от 2 до 4 часов, у 37 (34,9%) – от 4 до 6 часов и у 3 (2,8%) – более 6 часов. Достоверно большее количество операций длительностью более 4 часов в I группе (p≤0,01) можно объяснить тем, что у 64 (66,7%) пациентов операция внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ выполнялась в экстренном (1) и срочном (63), в то время как вo II группе у всех больных хирургическое 84 вмешательство носило плановый характер. В I группе у 82,9% пациентов формирование панкреатикодигестивного анастомоза производилось на фоне имеющихся осложнений. Воспалительные изменения в паренхиме ПЖ, панкреатическая гипертензия, грубые рубцовые сращения в сальниковой сумке, трудности в выделении ПЖ из окружающих тканей оказали влияние на длительность операции. Также у большинства пациентов хирургическое вмешательство вынужденно носило комбинированный характер – производилось устранение выявленных осложнений. В I группе были произведены следующие виды резекционных операций: ПДР - 9 (9,4%), дистальная резекция ПЖ - 8 (8,3%), резекция головки ПЖ в различных модификациях – 5 (5,2%), срединная резекция ПЖ – 4 (4,2%), во II группе: ПДР - 1 (0,9%), резекция головки ПЖ в различных модификациях – 3 (2,7%), срединная резекция ПЖ – 1 (0,9%). Полученные результаты длительности резекционных операций в обеих группах представлены на рисунке 20. I группа II группа 3 (12%) 2 (40%) 8 (31%) 3 (60%) 15 (57%) от 2 до 4 часов от 4 до 6 часов от 4 до 6 часов более 6 часов более 6 часов Рисунок 20. Длительность резекционных вмешательств Как видно из рисунка 20, в I группе у 3 (11,5%) больных «резекционная» операция длилась от 2 до 4 часов, у 15 (57,7%) – от 4 до 6 часов и у 8 (30,8%) – 85 более 6 часов. Во II группе распределение пациентов по длительности хирургического вмешательства было следующее: у 3 (60,0%) – от 4 до 6 часов, у 2 (40,0%) – более 6 часов. Таким образом, было установлено, что достоверных различий в длительности резекционных вмешательств в обеих группах не выявлено (p>0,05). Полученные результаты можно объяснить тем, что, во-первых, данный вид операций выполнялся в плановом порядке, после предоперационной подготовки и комплексного обследования больного. Во-вторых, хирургические вмешательства подобного объема на гепатопанкреатодуоденальной области являются технически трудными, длительность их во многом зависит от личного опыта хирурга в их проведении. В исследуемых группах рассматриваемый вид операций выполнялся силами одной постоянной бригады. 4.1.2.2. Объем интраоперационной кровопотери Объем интраоперационной кровопотери, как правило, зависит от степени выраженности рубцового процесса и наличия воспалительных очагов в сальниковой сумке, объема оперативного вмешательства и степени выраженности портальной гипертензии. Больные в зависимости от объема интраоперационной кровопотери разделены по следующим интервалам: объем кровопотери до 500 мл, от 500 до 700 мл, от 700 до 1000 мл и более 1000 мл. Распределение больных в обеих группах по объему кровопотери представлено в таблице 9. Таблица 9 - Объем интраоперационной кровопотери до 500 мл от 500 до от 700 до более 1000 Объем крово700 мл 1000 мл мл потери Количество больных Группа I Группа 12 (12,5%) 40 (41,7%) 43( 44,8%) 1 (1,04%) II Группа 76 (68,5%) 32 (28,8%) 2 (1,8%) Примечание: I Группа - пациенты, перенесшие одноэтапное лечение. II Группа - пациенты, перенесшие двухэтапное лечение. 1 (0,9%) Всего 96 (100%) 111 (100%) 86 Как видно из таблицы, в I группе у 12 (12,5%) пациентов кровопотеря составила менее 500 мл (все пациенты были оперированы в плановом порядке), у 40 (41,7 %) – от 500 до 700 мл (из них 29 пациентов были оперированы в срочном порядке, 11 – в плановом), у 43 (44,8%) – от 700 до 1000 мл (из них 34 пациента оперированы в срочном порядке, 9 – в плановом) и у 1 (1,0%) – более 1000 мл (пациент, оперированный по поводу кровотечения в ПК и расслоения гематомой стенки ДПК, которому была выполнена ПДР по экстренным показаниям). Во II группе были получены следующие результаты: у 76 (68,5%) больных кровопотеря во время операции была менее 500 мл, у 32 (28,8%) – от 500 до 700 мл, у 2 (1,8%) – от 700 до 1000 мл и у 1 (0,9%) – более 1000 мл. Достоверно большее количество больных с кровопотерей свыше 500 мл было в I группе (p≤0,01). Полученные результаты можно объяснить тем, что у 63 (65,6%) пациентов данной группы операция внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ выполнялась в срочном порядке на фоне обострения течения ХП: у 20 больных имели место гнойно-септические осложнения (инфицированные ПК - 15, парапанкреатические и внутрипанкреатические абсцессы - 11); у 7 - гнойный холангит, у 3 – клинические проявления токсического гепатита (асцит –3, гипербилирубинемия - 51). В то время в во II группе у всех больных хирургическое вмешательство носило плановый характер. 4.1.2.3. Осложнения в послеоперационном периоде Течение раннего послеоперационного периода во многом зависело не только от объема произведенного хирургического вмешательства, но и от состояния пациента до операции, тяжести течения ХП. В I группе длительность анамнеза ХП у 94 (97,9%) больных была менее 5 лет. В то же время во II группе у 112 (78,9%) пациентов анамнез течения ХП был менее 5 лет, остальные 30 (21,1%) больных страдали ХП более 5 лет. Несмотря на это, среди больных I группы степень нарушения функции ПЖ и тяжесть проявлений ХП на момент выполнения дренирующей операции на протоковой системе ПЖ были более 87 выражены, чем у пациентов II группы. Так, в I группе у 43 (55,8%) больных перед операцией определялся дефицит массы тела, из них у 6 – кахексия. Во II группе после выполнения 1 этапа оперативного лечения, направленного на коррекцию осложнений, у 7 из 25 больных, отмечающих снижение массы тела, была отмечена ее прибавка, таким образом, перед вторым этапом оперативного лечения у 18 (18,2%) больных был дефицит массы тела, из них у 4 - кахексия. Тяжесть течения ХП оказывала влияние не только на экзокринную, но и на эндокринную функцию ПЖ. В I группе на дооперационном этапе диагноз сахарного диабета был установлен у 21 (21,9%) больного (из них инсулинзависимый – у 5), во II группе - у 16 (16,2%) (из них инсулинзависимый – у 3). В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечались следующие «хирургические» осложнения: частичная несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, острые язвы и эрозии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением, острый панкреатит, гастростаз, выраженная динамическая кишечная непроходимость и нагноение послеоперационной раны. Возникшие осложнения явились причиной развития анемии, гипопротеинемии, застойной нижнедолевой пневмонии и сепсиса. Структура ранних осложнений представлена в таблице 10. I Группа II Группа Количество больных 5 (5,2%) 11(11,5%) 9(9,4%) 9(9,4%) 8 (8,3%) 11(11,5%) 0 4 (3,6%) 0 2 (1,8%) 3 (2,7%) Примечание: I Группа - пациенты, перенесшие одноэтапное лечение. II Группа - пациенты, перенесшие двухэтапное лечение. 6 (5,4%) Всего Нагноение п/о раны Динамическ ая непроходим ость Гастростаз О. панкреатит Группа ЖКК Осложнение Несостоятельность ПЕА Таблица 10 - Структура ранних послеоперационных осложнений 48 15 88 Как видно из таблицы 10, из всех оперированных больных несостоятельность панкреатоеюноанастомоза была диагностирована у 5 (2,4%) (I ст. – у 3, II ст. – у 1, III ст. – у 1), кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта - у 15 (7,2%), острый панкреатит – у 9 (4,3%), гастростаз – у 11 (5,3%), динамическая кишечная непроходимость – у 11 (5,3%), нагноение послеоперационной раны – у 17 (8,2%). При этом достоверно большее количество «хирургических» осложнений было в I группе, а такие их виды как частичная несостоятельность ПЕА и острый панкреатит имели место только у пациентов I группы (p<0,01). Полученные результаты можно объяснить тем, что все пациенты II группы были оперированы в плановом порядке, в период ремиссии, после коррекции имеющихся осложнений. панкреатикодигестивного оперативное В соустья вмешательство группе I была отмечена выполнялось на несостоятельность у фоне больных, которым гнойно-септических осложнений ХП; острый панкреатит - у пациентов, которым вмешательство проводилось на фоне обострения ХП. Исходное состояние пациентов до операции, как следствие внешне и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, являлось выраженным иммуносупрессивным фактором. Как правило, у одного больного имело место сочетание нескольких видов осложнений. Частота и характер осложнений в послеоперационном периоде в различных группах представлены на рисунке 21. Как видно из рисунка 21, большинство осложнений в послеоперационном периоде случилось в I группе. Особенно следует отметить развитие таких грозных осложнений, как несостоятельность ПЕА – 5 случаев и острый панкреатит – 6 случаев. Во II группе данных осложнений не было. 89 Рисунок 21. Частота и характер осложнений в I и II группах в послеоперационном периоде. 4.1.2.4. Длительность нахождения в ОРИТ Данный показатель напрямую зависел от срочности выполнения оперативного вмешательства, его объема, а также от исходного состояния больного и наличия осложнений в раннем послеоперационном периоде. 90 Больные в зависимости от длительности пребывания в отделении реанимации в раннем послеоперационном периоде были разделены следующим образом: от 1 до 3 койко-дней, от 3 до 7, более 7 койко-дней. Полученные результаты по длительности нахождения пациентов в ОРИТ представлены на рисунке 22. I группа 3 (4%) 37 (44%) 45 (52%) от 1 до 3 суток более 7 суток 24 (30%) от 3 до 7 суток II группа 57 (70%) от 1 до 3 суток от 3 до 7 суток Рисунок 22. Длительность нахождения в ОРИТ после операции. Примечание: I Группа - пациенты, перенесшие одноэтапное лечение. II Группа - пациенты, перенесшие двухэтапное лечение. 91 Как видно из рисунка 22, в I группе большее число больных потребовало нахождение в палате интенсивной терапии после операции (85 (88,5%)) (p≤0,05), при этом почти половина из них (48%) находились там более трех суток. 4.1.2.5. Рецидив панкреатической гипертензии Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения были прослежены у 77 (80,2%) больных из I группы и 88 (88,9%) из II группы. При этом в I группе послеоперационный анамнез у 6 (7, 8%) пациентов был около 1 года, у 65 (84,4%) – от 1 до 3 лет и у 6 (7,8%) – более 3 лет; во II группе: у 24 (27,3%) - около 1 года, у 56 (63,6%) – от 1 до 3 лет и у 8 (9,1%) – более 3 лет. В I группе максимальный срок наблюдения составил 7 лет, во II группе – 5 лет. В течение рассматриваемого послеоперационного периода (максимум 7 лет) у 6 (3,7%) из 164 больных, которым выполнялись «дренирующие» операции по поводу осложненного течения ХП, выявлен рецидив панкреатической гипертензии, все они относились к I группе, у остальных 158 (96,3%) больных при контрольном обследовании признаков расширения протока ПЖ выявлено не было. У пациентов с рецидивом панкреатической гипертензии хирургическое лечение было выполнено в объеме наложения цистоеюноанастомоза (максимальный срок наблюдения 4 года). Учитывая учащение и усиление болевого синдрома, возникновение «новых» осложнений ХП (увеличение головки ПЖ до 35 – 38 мм - 3, парапанкреатические кисты – 2), впоследствии четырем из них потребовалось выполнение повторных операций (формирование ПЕА – 3, дренирование кисты под УЗ-контролем – 1). Следует отметить, что у двух из них в анамнезе отмечались неоднократные грубые нарушения данных рекомендаций – злоупотребление алкоголем. Полученные результаты также можно объяснить «нерадикальностью» выполненной «дренирующей» операции (наложение цистоеюноанастомоза). Данный вид оперативного пособия был «вынужденным»: операция во всех случаях производилась по срочным показаниям, на фоне механической желтухи, 92 вызванной увеличенной головкой ПЖ. Выраженные рубцовые изменения в сальниковой сумке и повышенная кровоточивость тканей, как следствие гипербилирубинемии и панкреатической гипертензии, не позволили сформировать «надежный» ПЕА. 4.1.2.6. Частота возникновения болевого синдрома По данным проведенного опроса после хирургического лечения частота болевых приступов в верхних отделах живота зависела от объема выполненного вмешательства, соблюдения диеты, приема ферментных препаратов. При сборе анамнеза выяснено, что только 13,7% опрошенных строго соблюдали диетические рекомендации, остальные 86,3% больных отмечали или периодические погрешности в диете, или вообще не придерживались ее. Пациенты, в зависимости от частоты возникновения болевого синдрома, разделены по следующим интервалам: болевые приступы беспокоили 1 раз в год и реже, 1 раз в полгода, 1 раз в месяц и чаще 1 раза в месяц. Распределение больных в обеих группах по частоте обострений ХП представлено на рисунке 23. 25 20 15 10 I Группа II Группа Рисунок 23. Частота обострений ХП в послеоперационном периоде. Примечание: I Группа - пациенты, перенесшие одноэтапное лечение. II Группа - пациенты, перенесшие двухэтапное лечение. нет данных более одного раза в месяц раз в месяц раз в полгода 0 раз в год нет данных более одного раза в месяц раз в месяц раз в полгода 5 раз в год 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Как видно из рисунка 23, достоверных различий частоты обострения ХП в послеоперационном периоде у больных обеих групп выявлено не было (p>0,05), что связано с идентичностью выполненных им окончательных методов хирургического лечения. 4.2. Анализ использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений у больных, страдающих ХП С целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений малоинвазивные операции были применены у 60 пациентов II группы (наружное дренирование полости ПК под контролем ультразвука - у 46, полости парапанкреатического абсцесса – у 14), традиционные – у 34 ( наружное дренирование полости ПК - у 27, полости парапанкреатического абсцесса – у 7). При выборе парапанкреатических способа хирургической жидкостных образований коррекции (ПК и выявленных абсцессы) мы руководствовались следующими данными ультразвукового обследования: наличие акустического окна для безопасного доступа к жидкостному образованию, отсутствие секвестров и многокамерности в жидкостном скоплении, отсутствие такого геморрагического осложнения как кровотечение в полость ПК. При соблюдении вышеперечисленных условий предпочтение отдавалось малоинвазивным методам лечения. Проведена сравнительная оценка хирургического лечения отграниченных жидкостных скоплений в парапанкреатическом пространстве с применением малоинвазивных и традиционных методов. В качестве контрольных показателей были выбраны следующие: вид анестезиологического пособия, характер осложнений в послеоперационной раннем послеоперационном недееспособности послеоперационная летальность. больного, периоде, средний длительность койко-день и 94 4.2.1. Вид анестезии У 27 больных с целью наружного дренирования полости ПК и у 2 пациентов для наружного дренирования полости парапанкреатического абсцесса был использован традиционный срединный лапаротомический доступ. У 5 пациентов дренирование абсцесса производилось через люмботомический доступ. Во всех случаях хирургические вмешательства выполнялись под общей ингаляционной анестезией. Средняя продолжительность интубационного наркоза составила 130±40 минут. В то же время наружное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым и Rg-контролем у 24 (40,0%) больных было выполнено с использованием только местной анестезии (раствор Лидокаина 2,0%), у остальных 36 (60,0%) пациентов – внутривенной анестезии, без интубации трахеи. Средняя продолжительность общего обезболивания составила 35±15 минут. 4.2.2. Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде и послеоперационная летальность В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших традиционное, «открытое», наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений, отмечались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны – у 12 (35,3%), миграция дренажа – 6 (17,7%), отсутствие адекватного дренирования гнойной полости – у 1 (2,3%), кровотечение по дренажу – 2 (4,6%). Следует отметить, что нагноение послеоперационной раны возникло у пациентов, которым производилось вскрытие полости абсцесса (n =7) и наружное дренирование инфицированных ПК (n=5). Миграция дренажной трубки было отмечено у 3 (%) больных, как следствие отсутствия фиксации внутри дренируемого образования. Рецидив аррозивного кровотечения (1) и полиорганная недостаточность на фоне нарастающей интоксикации (1) явились причиной смерти у 2 больных. Летальность составила 5,9%. 94 95 При выполнении дренирующих малоинвазивных методик операций развились следующие с использованием осложнения: нагноение послеоперационной раны – у 7 (11,7%) больных (все после дренирования абсцессов) и миграция дренажа – у 1 (1,7%). Миграция дренажного катетера было отмечено у 1 больного, как следствие случайной его тракции. Летальных исходов не было. Структура послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений, представлена в таблице 11. Таблица 11 - Структура послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений Вид операции Традиционные Миниинвазивные вмешательства вмешательства Нагноение п\о раны 12 – 35,3% 7 – 11,7% Миграция дренажа 6 – 17,7% 1 – 1,7% Отсутствие адекватного 1 – 2,3% 0 2 – 4,6% 0 Вид осложнения дренирования полости Кровотечение по дренажу 4.2.3. Длительность послеоперационного постельного режима Длительность вынужденного постельного режима и способность самостоятельно себя обслуживать в раннем послеоперационном периоде во многом зависят не только от объема хирургического вмешательства и его длительности, но и от исходного состояния больного. Нами отмечено, что общее состояние пациентов, перенесших малоинвазивное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений, в течение первых суток после проведенной операции было удовлетворительным. В то же время больные, которым хирургическое вмешательство производилось 95 96 традиционным путем, требовали постельного режима в среднем 2-3 суток, что объяснялось объемом операционной травмы и выраженностью болевого синдрома. 4.2.4. Длительность койко-дня У пациентов, которым наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений производилось традиционным лапаротомическим и/или люмботомическим способом, средний койко-день составил 19,2±4,6 суток. Больные, перенесшие дренирование ПК и парапанкреатических абсцессов под УЗ-контролем, находились в стационаре в среднем 10,2±4,8 суток. 4.3. Анализ результатов традиционного хирургического лечения осложнений ХП с выполнением наружного дренирования протока ПЖ и без него У 37 (26,1%) больных II группы, оперированных в срочном порядке, в связи с интраоперационными находками (у 24 (64,9%) - парапанкреатические септические процессы (абсцессы – 2, инфицированные ПК – 18, панкреатикоплевральный свищ с эмпиемой плевры – 4), у 13 (35,1%) – отечная рыхлая паренхима ПЖ как следствие текущего воспалительного процесса в ПЖ) формирование панкреатикодигестивного нецелесообразным в связи с высокой анастомоза было вероятностью признано развития его несостоятельности. В связи с этим в качестве 1 этапа хирургического лечения помимо устранения выявленных осложнений с целью декомпрессии протоковой гипертензии им было выполнено наружное дренирование протока ПЖ. Таким образом хирургическое вмешательство носило комбинированный характер: наряду с наружным дренированием протока ПЖ у 2 (5,4%) было произведено наружное дренирование абсцесса, у 18 (48,6%) – наружное дренирование инфицированной ПК, у 2 (5,4%) - формирование обходного гастроэнтероанастомоза, у 1 (2,7%) - обходного гепатикоеюноанастомоза, у 21 (56,8%) - холецисто-/холангиостомы. 96 97 С целью установления эффективности выполнения наружного дренирования протока ПЖ нами проведена сравнительная оценка результатов традиционного хирургического лечения осложнений ХП с наружным дренированием протоков ПЖ и без него. В качестве контрольных показателей были выбраны следующие: наличие признаков протоковой гипертензии по данным инструментальных исследований и состояние паренхимы ПЖ, оцененное во время выполнения повторных операций. В группу сравнения были включены 11 пациентов II группы, которым 1 этапом хирургического лечения было выполнено традиционное «открытое» наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений (ПК – 6, абсцессы – 5). Повторная плановая госпитализация для обследования и решения вопроса о необходимости выполнения второго этапа хирургического лечения была рекомендована всем пациентам. Из 37 больных, перенесших наружное дренирование ГПП, у 10 (27,0%) через 2-3 месяца клинически и по данным фистулографии была выявлена полная реканализация протока ПЖ: контрастное вещество свободно поступало в ДПК. По данным УЗИ расширения Вирсунгова протока не определялось. Показаний для повторной операции не выявлено. Дренажи удалены. У остальных 27 (73,0%) больных сохранялось отделение панкреатического сока по дренажным трубкам и расширение протоков ПЖ по данным УЗИ и МРХПГ. Всем им было рекомендовано выполнение второго этапа хирургического лечения - формирование панкреатикоеюноанастомоза. При оценке отдаленных результатов у пациентов, перенесших только наружное дренирование протока ПЖ (n=10), было установлено, что по данным контрольных обследований признаков панкреатической гипертензии у них не возникало, показаний к выполнению повторных вмешательств на ПЖ не было. Таким образом, в 27,0% случаев наружное дренирование протока ПЖ оказалось окончательным видом хирургического лечения. 97 98 Рисунок 24. Расширение протока поджелудочной железы при УЗИ (указан стрелкой). Среди традиционное пациентов наружное (n=11), которым дренирование было выполнено «открытое» парапанкреатических жидкостных скоплений без наружного дренирования протока ПЖ, по данным УЗИ и МРХПГ в сроки 2 – 3 месяца сохранялось расширение протока ПЖ (рисунок 24). Всем им было рекомендовано выполнение второго этапа хирургического лечения – внутреннего дренирования протока ПЖ, при котором, при котором в 5 случаях паренхима поджелудочной железы была отечной, что явилось причиной трудностей при формировании панкреатикодигестивного соустья. 98 99 ГЛАВА 5. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Среди рассматриваемых в нашей работе больных, страдающих осложненным ХП, повторным операциям подверглись 115 (48,3%) больных, из которых 58 (50,4%) – оперированы два раза, остальные 57 (49,6%) - более двух раз: три – 53 (46,1%) пациента; четыре – 4 (3,5%). Показанием для двухмоментной операции на протоке ПЖ являлась его гипертензия при наличии местных воспалительно-инфильтративных изменений, некупируемое обострение ХП или, когда тяжесть состояния больного не позволяла расширить объем операции. В таких случаях наружное дренирование протока ПЖ, желчных путей, ПК и очагов хирургической инфекции позволяло подготовить больных к более радикальным вмешательствам. Через 2-4 месяца выполняли запрограммированную повторную операцию – формировали ПЕА, дополняя его в некоторых случаях резекцией (5 наблюдений). Данная тактика применена у 40 (34,8%) пациентов. К резекционным операциям прибегали в следующих случаях: когда тело или хвост ПЖ были кистозно или фиброзно изменены, когда имелся полный дистальный свищ ПЖ, а дистальный ПЕА наложить было невозможно (выполняли дистальную или срединную резекцию ПЖ), ПДР производили, когда нельзя было исключить рак ПЖ или имелась псевдоаневризма a. gastroduodenalis. У 97(84,3%) больных поводом к выполнению так называемых вынужденных повторных операций явились новые или не устраненные старые осложнения ХП. Показания к повторным операциям подробно изложены в главе 3 (стр. 60). 5.1. Анализ видов операций у больных ХП, перенесших неоднократное хирургическое вмешательство Проведен анализ видов хирургических вмешательств, произведенных по поводу осложнений ХП у повторно оперированных больных. Пациенты были разделены на 3 подгруппы: к первой 99 отнесены больные, первично 100 оперированные по поводу ПК и их осложнений; ко второй – по поводу парапанкреатических абсцессов, к третьей – по поводу других возникших осложнений ХП. 5.1.1. Объем хирургических вмешательств у больных, первично оперированных по поводу ПК и их осложнений В данную подгруппу вошли 47 (40,9%) пациентов, из которых у 39 (83,0%) было произведено наружное дренирование ПК (в т.ч. у 29 – с использованием малоинвазивных вмешательств, у 1 – традиционное лапаротомическое вмешательство было дополнено наружным дренированием протока ПЖ), у 9 (19,1%) – внутреннее дренирование ПК и у 1 (2,1%) – резекция хвоста ПЖ с ПК. Таким образом, хирургическое вмешательство на протоке ПЖ с целью коррекции панкреатической гипертензии, приведшей к развитию ПК, было выполнено первично только у 1 пациента. Пункционное дренирование ПК позволяет излечить больного от ПК (если нет связи с протоком ПЖ, и в ней отсутствуют секвестры), но этим нельзя решить проблему лечения ХП в целом. Традиционные операции, направленные на наружное или внутреннее дренирование полости ПК, также являются временной мерой в лечении ХП, не решающей проблему прогрессирования ХП и нарастающей панкреатической гипертензии. Преимущества использования малоинвазивных и традиционных методов хирургического лечения ПК подробно описаны в подглаве 4.2. на странице 97. Виды проведенных операций и причины повторных хирургических вмешательств представлены в таблице 12. Как видно из таблицы 12, два раза оперированы 18 (38,3) больных, три – 25 (53,2%), четыре – 4 (8,5%). При этом во всех случаях повторные операции были обусловлены либо прогрессированием ХП, либо изначально его нерадикальным лечением. 100 101 Таблица 12 - Схема хирургического лечения ХП осложненного ПК Число Виды повторных оперативных вмешательств и Число операций причины их выполнения больных 2 операции % - наружное дренирование ПК --> ПЕА 15 32,0 - внутренне дренирование ПК --> рецидив ПГ --> ПЕА 3 6,4 18 38,3 6 12,8 12 25,5 2 4,3 1 2,1 3 6,4 1 2,1 25 53,2 1 2,1 2 4,3 1 2,1 Всего 4 8,5 Всего 47 100 Всего 3 операции - внутренне дренирование ПК --> рецидив ПК --> повторное наружное дренирование ПК под УЗ --> ПЕА - наружное дренирование ПК --> рецидив ПК --> повторное наружное дренирование ПК под УЗ--> свищ --> ПЕА - наружное дренирование ПК --> рецидив ПК --> повторное наружное дренирование ПК традиционно --> свищ --> ПЕА - наружное дренирование ПК --> ПГ с развитием билиарной гипертензии --> наружное дренирование ППЖ с холецистостомой --> свищ -->ПЕА и БДА - наружное дренирование ПК --> рецидив ПК с нагноением --> наружное дренирование ППЖ с дренированием инфицированной ПК --> свищ --> ПЕА - резекция хвоста ПЖ с ПК --> ПГ с развитием билиарной гипертензии --> наружное дренирование ППЖ с холецистостомой -->свищ --> ПЕА и БДА Всего 4 операции - наружное дренирование инфицированной ПК с дренированием ППЖ --> ПЕА --> рецидив ПГ с формированием ПК --> повторное наружное дренирование ПК под УЗ --> свищ --> ПЕА - наружное дренирование ПК --> кровотечение в полость кисты --> релапаротомия, гемостаз, прошивание --> рецидив ПК --> повторное наружное дренирование ПК традиционно --> ПЕА - наружное дренирование ПК --> ПЕА --> рецидив ПГ с формированием ПК --> повторное наружное дренирование ПК под УЗ --> ПЕА Примечание: ПЖ – поджелудочная железа ПК – псевдокиста ПГ – панкреатическая гипертензия ППЖ – проток поджелудочной железы ПЕА - панкреатикоеюноанастомоз 101 102 При суммировании причин, приведших к повторным операциям видно, что показания к их выполнению были следующие: рецидив ПК – 27 (57,4%), наружные панкреатические свищи – 20 (45,6%), желтуха – 2 (4,3%), рубцевание ПЕА – 2 (4,3%), рубцевание ЦЕА – 3 (6,4%), нарастание панкреатической гипертензии – 1 (2,2%). Повторное наружное дренированием ПК под УЗ контролем произведено у 20 (42,6%) больных, традиционное повторное наружное дренирование ПК – у 7 (14,9%) (в т.ч. с наружным дренированием протока ПЖ – у 3), наружное дренирование протока ПЖ с наложением холецистостомы – у 2 (4.3%), формированием панкреатоеюноанастомоза – у 47 (100%) (в т.ч. с БДА – у 2). Формирование панкреатоеюноанастомоза, в качестве второго этапа хирургического лечения, было запланировано и произведено всем пациентам, у которых по данным инструментальных обследований определялось расширение протока ПЖ (27 больных). Интраоперационно было установлено, что у больных, у которых во время первичной открытой операции было выполнено наружное дренирование ППЖ, техническое выполнение выделения ППЖ и формирования панкреатикодигестивного соустья было облегчено наличием в нем дренажной трубки. Другие преимущества наружного дренирования ППЖ во время традиционных операций осложненным ХП подробно описаны в подглаве 4.3. у пациентов на странице 100. В качестве иллюстрации указанного приводим наше наблюдение. Больная Т. 58 лет, поступила с обострением ХП. При обследовании выявлена киста головки ПЖ и расширение ее протока до 7 мм. Первым этапом выполнено дренирование кисты ПЖ под УЗ-контролем, получена бурая жидкость и мелкие конкременты, активность амилазы в ней составила 11700 Ед. По дренажам выделялось около 500 – 600 мл панкреатического сока. При фистулографии на 6 сутки выявлена связь полости кисты с протоком ПЖ. На 14 сутки количество отделяемого резко снизилось до 100 мл, а через несколько дней прекратилось. Через два месяца после дренирования кисты ПЖ при лапаротомии и ревизии выявлено, что паренхима железы резко отечна, рыхлая, сформировать анастомоз невозможно, принято решение дренировать проток ПЖ наружу. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на амбулаторное лечение. Через 3 месяца у пациентки сохранялось выделение панкреатического сока по дренажам протока ПЖ до 300 мл, при фистулографии связи протока и ДПК не получено. Пациентка 102 103 оперирована повторно, при ревизии ПЖ отека паренхимы не было, ПЖ уменьшилась в размерах, сформирован ПЕА. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Выписана на амбулаторное лечение на 14 сутки. 5.1.2. Объем хирургических вмешательств у больных, первично оперированных по поводу парапанкреатических абсцессов В данную подгруппу вошли 20 (17,4%) пациентов, из которых у 12 (60,0%) было произведено дренирование абсцесса с использованием малоинвазивных вмешательств, у 8 (40,0%) – традиционно. Пункционное наружное дренирование парапанкреатических абсцессов является достаточной и адекватной манипуляцией в качестве лечения данного осложнения, но этим нельзя решить проблему лечения ХП в целом, особенно если имеется панкреатическая гипертензия. Во время выполнения традиционных вмешательств, направленных на дренирование гнойных жидкостных скоплений, формирование панкреатодигестивного соустья крайне опасно развитием его несостоятельности, следовательно, у пациентов с признаками панкреатической гипертензии операции внутреннего дренирования протоков ПЖ следует выполнять вторым послеоперационном этапом. периоде панкреатоеюностомией на Осложнения, у больных фоне возникшие с в раннем первично выполненной гнойно-септических осложнений представлены в подглаве 4.1.2.3. на странице 97. Виды проведенных операций и причины повторных хирургических вмешательств у пациентов, первично оперированных по поводу парапанкреатических абсцессов, представлены таблице 13. Из таблицы 13 видно, что показания к выполнению повторных операций были следующие: наружные панкреатические свищи – 10 (у 3 пациентов, перенесших две операции и у всех, перенесших три операции), образование ПК – 7 (все больные, перенесшие три операции). Наружное дренированием ПК под УЗ-контролем произведено у 4 больных, традиционное наружное дренирование ПК – у 2, наружное дренирование ПК и протока ПЖ – у 1. Формирование панкреатикоеюноанастомоза выполнено у всех 20 пациентов, при этом у 8 из 103 104 них признаки панкреатической гипертензии выявлены на фоне имеющихся гнойных осложнений, что послужило причиной формирования панкреатикодигестивного соустья вторым этапом. Таблица 13 - Схема хирургического лечения ХП, осложненного абсцессом Число Виды повторных оперативных вмешательств и Число операций причины их выполнения больных 2 операции - дренирование абсцесса под УЗ-контролем --> ПЕА 8 40,0 - люмботомия, наружное дренирование абсцесса --> ПЕА 2 10,0 3 15,0 13 65,0 4 20,0 - лапаротомия, наружное дренирование абсцесса --> свища --> ПЕА Всего 3 операции % - дренирование абсцесса под УЗ-контролем --> образование ПК --> наружное дренирование ПК под УЗИ --> свищ --> ПЕА - люмботомия, наружное дренирование абсцесса --> образование 2 ПК --> наружное дренирование ПК --> свищ --> ПЕА - люмботомия, наружное дренирование абсцесса --> образование 10,0 1 5,0 Всего 7 35,0 Всего 20 100 ПК --> наружное дренирование ППЖ --> свищ --> ПЕА Примечание: ПЖ – поджелудочная железа ПК – псевдокиста ППЖ – проток поджелудочной железы ПЕА – панкреатикоеюноанастомоз Больной К., 57 лет, поступил с очередным обострением ХП. При обследовании выявлено неоднородное жидкостное образование 2 х 3 см в области головки ПЖ. Выполнено его дренирование под УЗ-контролем, получено 30 мл сливкообразного гноя, активность амилазы в нем составила 23000 Ед. Выписан с рекомендациями повторного планового оперативного лечения. Через месяц при контрольном обследовании по дренажу сохранялось отделение панкреатического сока до 50 мл в сутки. Больному сформирован ПЕА. Выписан в удовлетворительном состоянии. Больной К., 55 лет, поступил с признаками обострения ХП. При обследовании выявлено многокамерное ячеистое жидкостное образование, исходящее из сальниковой сумки и распространяющееся на правый боковой канал. Принято решение о вскрытии образования традиционным методом, т.к. дренирование под УЗ-контролем было бы не эффективно. В 104 105 послеоперационном периоде по дренажу сальниковой сумки сохранялось отделение панкреатического сока в объеме 100 мл. При МРХПГ выявлено расширение протока ПЖ до 6 мм. Через четыре месяца пациенту выполнено формирование ПЕА. Выписан в удовлетворительном состоянии. 5.1.3. Объем хирургических вмешательств у больных, первично оперированных по поводу других осложнений ХП В данную подгруппу вошли 48 (41,7%) пациентов, из которых 10 (20,8%) больных были первично оперированы в экстренном порядке в связи прорывом парапанкреатического абсцесса в брюшную полость. Остальным хирургическое вмешательство выполнялось в срочном порядке: у 33 определялась билиарная гипертензия (наружное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем произведено у 13, формирование билиодигестивного анастомоза - у 11, формирование холецистостомы с наружным дренированием протока ПЖ - у 8, формирование гепатикоеюноанастомоза с наружным дренированием протока ПЖ - у 1), у 5 – выявлен стеноз ДПК (формирование гастроэнтероанастомоза – у 4, формирование гастроэнтероанастомоза с наружным дренированием протока ПЖ – у 1). При этом у 23 (47,9%) больных выявленные признаки панкреатической гипертензии послужили показанием к запланированному второму этапу хирургического лечения – формированию панкреатикодигестивного анастомоза. Виды проведенных операций и причины повторных хирургических вмешательств представлены в таблице 14. Из представленной таблицы 14 следует, что купирование осложнений ХП без хирургической коррекции панкреатической гипертензии приводит к их рецидиву или к возникновению новых, как следствие прогрессирования основного заболевания. В то же время, прямые вмешательства на протоке ПЖ способствуют замедлению прогрессирования ХП, тем самым уменьшают риск развития новых осложнений. При оценке и суммировании представленных данных видно, что наружные панкреатические свищи стали причиной повторных хирургических вмешательств у 28 больных (у 9 пациентов, перенесших две операции, и у 19 - три операции), формирование ПК у 11 (все 105 106 перенесли три операции), желтуха у 7 (все перенесли три операции), формирование парапанкреатических абсцессов у 5, стеноз ДПК у 1. Операции, по купированию выявленных осложнений представлены в таблице. Таблица 14 - Схема хирургического лечения осложненного ХП Число Виды повторных оперативных вмешательств и причины их Число операций выполнения больных 2 операции % - санация и дренирование брюшной полости --> ПЕА 3 6,3 - холангиостомия под УЗ-контролем --> ПЕА и БДА 9 18,8 - гепатикоеюностомия с дренированием ППЖ --> ПЕА 1 2,1 - наружное дренирование ППЖ + холецистостома -->свищ--> ПЕА и БДА 8 16,7 - гастроэнтеростомия с наружным дренированием ППЖ--> свищ --> ПЕА 1 2,1 - гепатикоеюностомия --> ПЕА 2 4,2 24 50,0 5 10,4 2 4,2 1 2,1 3 6,3 2 4,2 2 4,2 3 6,3 2 4,2 2 4,2 2 4,2 Итого 24 50,0 Всего 48 100 Итого 3 операции - санация и дренирование брюшной полости --> формирование абсцесса -> дренирование абсцесса под УЗ-контролем --> свищ --> ПЕА - санация и дренирование брюшной полости --> формирование ПК --> наружное дренирование ПК под УЗИ --> свищ --> ПЕА - холангиостомия под УЗ-контролем --> ПГ + стеноз ДПК --> наружное дренирование ППЖ + гастроэнтероанастомоз --> свищ --> ПЕА - холангиостомия под УЗ-контролем --> ПГ + желтуха --> наружное дренирование ППЖ с холецистостомой --> свищ --> ПЕА и БДА - гепатикоеюностомия --> ПГ с формированием ПК --> наружное дренирование ПК под УЗИ --> ПЕА - гепатикоеюностомия --> ПГ + ПК --> наружное дренирование ППЖ + дренирование инфицированной ПК --> свищ --> ПЕА - гепатикоеюностомия --> ПГ с формированием ПК --> наружное традиционное дренирование ПК --> ПЕА - гепатикоеюностимия --> ПГ + билиарная гипертензия --> наружное дренирование ППЖ с холецистостомой --> свищ --> ПЕА и БДА гастроэнтеростомия --> ПГ с формированием ПК --> наружное дренирование ППЖ с дренированием инфицированной ПК -> свищ --> ПЕА гастроэнтеростомия --> ПГ с развитием билиарной гипертензии --> наружное дренирование ППЖ и холецистостома --> свищ --> ПЕА и БДА Примечание: ПЖ – поджелудочная железа ПК – псевдокиста 106 107 ПГ – панкреатическая гипертензия ППЖ – проток поджелудочной железы ПЕА - панкреатикоеюноанастомоз Больной Ш., 58 лет, оперирован в 2008 г. по поводу прорыва нагноившейся псевдокисты ПЖ в брюшную полость. Выполнена операция: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Через четыре года госпитализирован с клиникой обострения хронического панкреатита. При обследовании выявлено увеличение головки поджелудочной железы, (головка 38 - мм, тело 16 - мм, хвост 17 - мм), из которой исходит двухкамерное жидкостное образование 8 х 9 см. Вирсунгов проток расширен неравномерно до 5мм. Под УЗ-контролем выполнено дренирование обеих камер кисты поджелудочной железы, суммарно получено около 300 мл гноя, при биохимическом исследовании которого выявлена активность амилазы до 20000 ЕД. Через 3 месяца поступил в плановом порядке для оперативного лечения. При контрольном МРХПГ подтверждено наличие расширения протока ПЖ. Выполнена операция: наложение продольного панкреатоеюноанастомоза на дренажах по Фелькеру, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Выписан на 13 сутки в удовлетворительном состоянии. Однако через полгода после операции на фоне несоблюдения диеты и полного игнорирования данных рекомендаций у пациента рецидивировал болевой синдром. По данным проведенного обследования признаков панкреатической гипертензии не определялось, но обращала на себя внимание увеличение головки ПЖ до 34мм и умеренное расширение желчных протоков – холедох до 10мм. Получал консервативное лечение, на фоне которого болевой синдром купирован. Однако через неделю после выписки поступил повторно с клиникой механической желтухи. Больному выполнена чрескожно-чреспеченочная холецистостомия под УЗ-контролем, получена гнойная желчь. Проведен курс антибактериальной терапии, выписан в удовлетворительном состоянии с функционирующей холецистостомой. Через два месяца больной был оперирован. Отмечался выраженный спаечный процесс, портальная гипертензия. С большими трудностями выделены желчный пузырь и общий печеночный проток. Последний был сдавлен увеличенной головкой ПЖ и рубцовым процессом. Выполнена холецистэктомия и наложение впередиободочного гепатикоеюноанастомоза. Кровопотеря во время операции составила 2500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 15 сутки в удовлетворительном состоянии. 107 108 5.2. Анализ показаний к выполнению повторных операций и временных интервалов между хирургическими вмешательствами у неоднократно оперированных больных Проанализированы показания к выполнению повторных операций, возникающие в различные сроки. В качестве временных интервалов были выбраны следующие: менее 2 месяцев, от 2 до 6 месяцев, от 6 до 12 месяцев, от 1 до 3 лет, от 3 до 5 лет и более 5 лет. Среди пациентов, у которых повторное хирургическое вмешательство (панкреатоеюностомия) проводилось менее чем через 2 месяца после первичного (47 человек), в 29(61,7%) случаев показанием к его выполнению являлся сформировавшийся наружный панкреатический свищ (после наружного дренирования ПК – у 22 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 12), наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 7). У остальных 18(38,3%) больных, которым первично производилось наружное дренирование ПК под УЗконтролем, установленные признаки панкреатической гипертензии (диаметр протока ПЖ более 5 мм), явились показанием к выполнению внутреннего дренирования протока ПЖ в ближайшие сроки. При анализе видов первичных операций у больных, которым внутреннее дренирование протоков ПЖ было выполнено через 2 - 6 месяцев (55 человек), были установлены 3 основные причины необходимости повторного хирургического вмешательства: 1) формирование наружного панкреатического свища (после наружного дренирования ПК – у 7 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 3), наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 5 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 2)); 2) высокий риск выполнения панкреатоеюностомии во время первичной операции (гипербилирубинемия – у 27 (наружное дренирование ППЖ с формированием холецистостомы – 18, наружное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем – 9); гнойные осложнения – у 5 (наружное дренирование ППЖ с дренированием инфицированной ПК – 5); 108 109 3) установленные признаки панкреатической гипертензии (диаметр протока ПЖ по данным инструментальных методов исследования более 5 мм) во время первичной операции (наружного дренирования ПК под УЗ-контролем – у 5, наружного дренирования абсцесса под УЗ-контролем – у 6). Причиной повторного хирургического вмешательства через 6-12 месяцев после предшествующей операции во всех случаях являлось прогрессирующее течение ХП (19 больных): рецидив ПК – у 6 (после наружного дренирования ПК под УЗ-контролем), рецидив желтухи – у 3 (после наружного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем), возникновение нового осложнения – стеноза ДПК – у 1 (после наружного дренирования желчных протоков под УЗконтролем), болевой синдром и нарастание панкреатической гипертензии по данным инструментального обследования – у 9 (после наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 5, санации и дренирования брюшной полости – у 2, наружного дренирования ППЖ с формированием гастроэнтероанастомоза – у 2). Среди больных, которым повторное хирургическое вмешательство было выполнено в сроке от 1 до 3 лет (26 человек), в 19(73,1%) случаев показанием явился рецидив ПК (после наружного дренирования ПК – у 13 (в т.ч. под УЗконтролем – у 6), внутреннего дренирования ПК – у 6). У 7 пациентов причиной повторной операции послужил рецидивирующий болевой синдром и выявленный вирсунголитиаз (после наружного дренирования ПК – у 5, формирования гастроэнтероанастомоза – у 2). Временной интервал от 3 до 5 лет между операциями по поводу ХП имел место у 26 больных. Во всех случаях причиной повторных операций послужило прогрессирующее течение ХП, в т.ч. образование новых осложнений и рубцевание ранее наложенных панкреатоеюно- и цистоеюноанастомозов. Поводом к стационарному обследованию у 21 (80,8%) пациента явился стойкий болевой синдром (после внутреннего дренирования ПК – у 3, панкреатоеюностомии – у 1, формирования билиодигестивного анастомоза – у 6, наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 4, санации 109 110 брюшной полости – у 7). По данным инструментального обследования у них было выявлено расширение протока ПЖ более 5 мм, вирсунголитиаз, у 7 пациентов определялись неоднородные жидкостные образования в парапанкреатической области. Остальные 5 больных поступили в стационар с клинической картиной механической желтухи билидигестивного (после анастомоза – 2, гастроэнтероанастомоза – 2, наружного дренирования ПК – 1). У больных (6 человек), которым повторное хирургическое вмешательство было произведено через 5 лет и более, первично выполненные операции были следующие: резекция хвоста ПЖ – 1, панкреатоеюностомия – 1, наружное дренирование парапанкреатического абсцесса – 1, формирование билиодигестивного анастомоза – 3. Основной жалобой пациентов являлся нарастающий болевой синдром. По данным проведенных исследований были выявлены признаки панкреатической гипертензии и жидкостные однородные образования в парапанкреатической области. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что основными причинами необходимости выполнения повторных операций у больных, страдающих ХП, являлись: 1) неустраненная во время первичного хирургического вмешательства панкреатическая гипертензия; 2) непрерывное, фазово-прогрессирующее течение основного заболевания, часто связанное с несоблюдением диеты. 5.3. Сравнительный анализ течения хирургического вмешательства, направленного на формирование панкреатоеюноанастомоза, у неоднократно оперированных больных Как правило, выполнение хирургических вмешательств у больных, страдающих осложненным ХП, сопряжено со многими трудностями: работа в забрюшинном пространстве, близость крупных сосудов, кровоточивость тканей вследствие сопутствующей портальной гипертензии, рубцово-фиброзные изменения в сальниковой сумке, как следствие обострений. В случаях, когда 110 111 проводимое оперативное вмешательство в гепатопанкреатобилиарной области является повторным, к спаечный брюшной процесс вышеперечисленным особенностям добавляются полости, изменения анатомического взаиморасположения органов после предшествующего вскрытия сальниковой сумки. Следовательно, повторные вмешательства в данной области являются трудными, опасными и высокотравматичными. Проведена оценка течения хирургического вмешательства, направленного на формирование панкреатикоеюноанастомоза, у неоднократно оперированных больных. Для сравнительного анализа взяты пациенты II группы (больные, которым первичное оперативное вмешательство было направлено на купирование осложнений ХП, а внутреннее дренирование протоков ПЖ производилось позже). Среди них выбраны больные, которым формирование ПЕА проводилось во время второго, третьего и четвертого хирургического вмешательства (I, II, III группы; 54, 56 и 4 человека, соответственно). Структура предшествующих операций по поводу осложнений ХП у данных больных представлена в таблице 15. Как видно из таблицы 15, у пациентов, оперированных два раза 32 (59,3%) больным предшествующая панкреатоеюностомии операция носила малоинвазивный характер (в том числе наружное дренирование ПК под УЗконтролем - 15, наружное дренирование парапанкреатического абсцесса под УЗконтролем - 8, наружное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем 9). Традиционно оперированы 22 (40,7%) больных. У 17(31,5%) из них устранение возникших осложнений производилось из лапаротомического доступа (внутреннее дренирование ПК -3, санация и дренирование брюшной полости - 2, формирование гепатикоеюноанастомоза с наружным дренированием ППЖ - 1, наружное дренирование ППЖ с формированием холецистостомы - 8, формирование гастроэнтероанастомоза с наружным дренированием ППЖ - 1, формирование билиодигестивного анастомоза - 2). У остальных 5(9,3%) больных наружное дренирование абсцесса было выполнено из люмботомического доступа. 111 112 Таблица 15 - Структура хирургических вмешательств по поводу осложнений ХП у неоднократно оперированных больных Кол-во перенесенных операций Количество предшествующих операций по поводу ХП Показания к выполнению предшествующей операции: - ПК - абсцесс - желчная гипертензия - стеноз ДПК - перитонит - геморрагические осложнения -панкреатическая гипертензия Характер предшествующих операций: - малоинвазивные - традиционные Две Три Четыре (I группа) (II группа) (III группа) (n=54) (n=56) (n=4) одна две три первой 18(33,3%) 13(24,1%) 20(37,0%) первой второй первой 25(44,6%) 41(73,2%) 4(100%) 7(12,5%) 5(8,9%) 13(23,2%) 9(16,1%) - второй третьей - 4(100%) - 1(1,9%) 2(3,7%) - 4(7,1%) 7(12,5%) - 1(1,8%) - - 2(50%) - - - - - 2(50%) - 32(59,3%) 22(40,7%) 22(39,3%) 33(58,9%) 34(60,7%) 23(41,1%) 4(100%) 4(100%) 4(100%) - Среди пациентов, оперированных три раза, вторая операция носила малоинвазивный характер у 22 (39,3%) больных, третья – у 33 (58,9%), при этом из них у 16(28,6%) обе предшествующие операции были произведены с использованием малоинвазивных методов. Традиционному вмешательству во время второй операции подверглись 34 (60,7%) пациента, а во время третьей – 23 (41,1%). При этом у 23 (41,1%) – лапаротомный доступ был применен в одном случае, у 17(30,4%) – в обоих. У больных оперированных четыре раза две из трех операций выполнялись традиционно. Показания к выполнению операций подробно представлены в таблице. 112 113 5.3.1. Общая длительность панкреатоеюностомии у неоднократно оперированных больных Пациенты в зависимости от длительности оперативного вмешательства были разделены на 3 группы по следующим временным интервалам: продолжительность операции от 3 до 4 часов, от 4 до 5 часов и более 5 часов. Для сравнения взяты 20 больных контроля), (группа которым ПЕА формировался в качестве первой операции при неосложненном течении ХП. Полученные результаты длительности панкреатикоеюностомии представлены на рисунке 25. 30 26 (48,1%) 23 (41,1%) 25 19 (33,9%) 20 15 (27,8%) 14 13 (24,1%) (25,0%) 17 (85,0%) от 3 до 4 часов от 4 до 5 часов более 5 часов 15 10 4 (100%) 3 (15,0%) 5 0 0 0 0 Контрольная группа Две операции Три операции Четыре операции Рисунок 25. Длительность панкреатикоеюностомии. Как видно из рисунка 25, длительность операции формирования панкреатоеюноанастомоза в группах была различной. У 26(48,1%) больных из I группы (две операции) она составила менее 4 часов, в то время как во II группе (три операции) данный показатель имел место только у 14(25,0%) пациентов. У всех больных III группы (четыре операции), у 23(41,1%) из II и у 15(27,8%) хирургическое вмешательство длилось более 5 часов. У больных 113 группы 114 контроля все вмешательства длились менее четырех часов. Достоверно большее количество операций длительностью более 5 часов во II и III группах можно объяснить повторной лапаротомией. 5.3.2. Длительность хирургического вмешательства до начала формирования панкреатоеюноанастомоза у неоднократно оперированных больных Данный временной интервал включает в себя время, затраченное на оперативный доступ, адгезиолизис, выделение из сращений ПЖ и доступ к ее протоку. Пациенты в зависимости от длительности проведения вышеперечисленных этапов были разделены на 3 группы по следующим временным интервалам: продолжительность от 1 до 2 часов, от 2 до 3 часов, от 3 до 4 часов и более 4 часов. Полученные результаты представлены на рисунке 26. 25 23 (41,1%) 21 (38,9%) 18 (32,1%) 20 16 (29,6%) 16 (80,0%) 15 (27,8%) 15 от 1 до 2 часов от 2 до 3 часов от 3 до 4 часов более 4 часов 9 (16,1%) 10 6 (10,7%) 4 (20,0%) 5 2 (3,7%) 0 2 (50,0%) 0 0 2 (50,0%) 0 0 Контрольная группа Две операции Три операции Четыре операции Р исунок 26. Длительность этапов операции панкреатоеюноанастомоза. 114 до начала формирования 115 На рисунке 26 видно, что в I группе у 21 (38,9%) больных выше обозначенные этапы оперативного пособия длились менее 2 часов. Все эти пациенты первично были оперированы малоинвазивно. Количество больных I группы, у которых данный временной интервал составил от 2 до 3 часов и от 3 до 4 часов, достоверно не различалось и составило 27,8-29,6%. В то же время, во II группе только у 9 (16,1%) пациентов время до начала формирования панкреатодигестивного соустья составило менее 2 часов. В данной группе у 51,8% пациентов оно было более 3 часов. В III группе у всех больных длительность проведения операции до начала выполнения основного этапа составила более 3 часов. Полученные результаты длительности этапов выполнения оперативного доступа, адгезиолизиса, выделения из сращений ПЖ и доступа к ее протоку можно объяснить выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и сальниковой сумке, как следствие рецидивирующего течения ХП. Так же при наличии у пациентов портальной гипертензии развиваются портокавальные анастомозы и сосуды большого сальника прорастают в переднюю брюшную стенку, вследствие чего этап лапаротомии и разделения спаек превращается в большую операцию с кровопотерей до 2,5 литров. Выявленные закономерности статистически значимого (p≤0,05) увеличения временного интервала данных этапов в I, II и III группах, соответственно, являются следствием спаечного процесса в брюшной полости после предшествующих оперативных вмешательств в области сальниковой сумки и еще раз указывают на преимущества использования малоинвазивных вмешательств. 5.3.3. Объем интраоперационной кровопотери у неоднократно оперированных больных Объем интраоперационной кровопотери у повторно оперированных больных, как правило, зависел от степени выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и сальниковой сумке и степени выраженности портальной гипертензии. Пациенты 115 в зависимости от объема 116 интраоперационной кровопотери разделены по следующим интервалам: объем кровопотери до 300 мл, от 300 до 500 мл и более 500 мл. Распределение больных по объему кровопотери представлено в таблице 16. Таблица 16 - Структура интраоперационной кровопотери до 300 мл от 300 до 500 более 500 мл Объем крово- Всего мл потери Группа I Группа 27 – 50,0% 21 – 38,9% 6 – 11,1% 54 – 100% II Группа 8 – 14,3% 25 – 44,6% 23 – 41,1% 56 – 100% III Группа - - 4 – 100% 4 – 100% Группа контроля 20 – 100% - - - Примечание: I Группа - пациенты, которым формирование ПЕА производилось во время второго хирургического вмешательства. II Группа - пациенты, которым формирование ПЕА производилось во время третьего хирургического вмешательства. III Группа - пациенты, которым формирование ПЕА производилось во время четвертого хирургического вмешательства. Группа контроля – пациенты, которым ПЕА сформирован как первичная операция. Как видно из таблицы, в I группе у 27(50,0%) пациентов кровопотеря составила менее 300 мл (все пациенты первично оперированы малоинвазивно), у 21(38,9%) – от 300 до 500 мл и у 6 (11,1%) – более 500 мл (пациенты, оперированные первично по поводу гнойных осложнений ХП). Во II группе были получены следующие результаты: у 8(14,3%) больных кровопотеря во время операции была менее 300 мл, у 25 (44,6%) – от 300 до 500 мл и у 23(41,1%) – более 500 мл. В III группе у всех пациентов интраоперационная кровопотеря составила более 500 мл. Достоверно большее количество больных с кровопотерей свыше 500 мл во II и III группах (p≤0,05) можно объяснить тем, что у 17(30,4%) больных из II группы и у 4(100%) пациентов 116 из III группы производимая 117 панкреатоеюностомия была третьей лапаротомической операцией на органах брюшной полости по поводу осложнений ХП. При этом в группе контроля во всех случаях отмечена кровопотеря менее 300 мл. Высокий процент повторных операций (49,2%) в структуре хирургического лечения ХП обусловлен не только постоянно прогрессирующим течением самого заболевания, но и нерадикальностью выполнения первичного вмешательства на ПЖ. Применение малоинвазивных дренирующих операций является вынужденной, временной мерой, данная процедура не позволяет воздействовать на важный патогенетический фактор развития осложнений ХП – панкреатическую гипертензию. Максимальные сроки безрецидивного течения ПК в нашей работе составили 2,5 года. Показания к повторным операциям устанавливаются в сроки от 1 месяца до 5 лет после первичного хирургического вмешательства. Основной причиной выполнения повторных хирургических вмешательств у больных, страдающих ХП, является панкреатическая гипертензия, определяемая по данным инструментальных исследований. 117 118 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема хирургического лечения ХП является достаточно актуальной. Выбор метода и объема оперативного вмешательства при ХП и его осложнениях зависит от общего состояния и возраста больного, клинического течения заболевания, функциональных и патоморфологических изменений в паренхиме ПЖ, и должен быть строго индивидуальным. Один из основных принципов хирургического лечения ХП – декомпрессия протоков ПЖ. Однако осложненное течение ХП часто не позволяет выполнить адекватную операцию, что в свою очередь приводит к многоэтапности хирургического лечения. Работа основана на анализе результатов лечения 238 пациентов, оперированных в нашей клинике по поводу осложненного ХП. Тактика хирургического лечения ХП зависела от характера выявленных осложнений и тяжести течения ХП. Больные разделены на две группы. В первую вошли пациенты, перенесшие внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложнений ХП (n = 96), во вторую группу те, кому первым этапом выполнено купирование выявленных осложнений, а вторым этапом выполнялось внутреннее дренирование протока ПЖ (n = 142). У пациентов I группы (n=96) во время первой и/или единственной операции по поводу осложненного ХП были выполнены следующие операции на ПЖ: 70 (72,9%) дренирующих (формирование панкреатикоеюноанастомоза – 52, панкреатикогастроанастомоза – 4, цистоеюноанастомоза – 14) и 26 (27,1%) резекционных оперативных вмешательств (изолированная резекция головки ПЖ – 5, дистальная резекция ПЖ – 8, срединная резекция ПЖ – 4, панкреатодуоденальная резекция – 9). Вместе с формированием панкреатодигестивного соустья производилось устранение выявленных осложнений, в т.ч. гнойно-септических (наружное дренирование инфицированной ПК 118 – 15, наружное дренирование 119 парапанкреатического абсцесса – 5, формирование билидигестивного анастомоза – 19, формированием холецисто(холангио)стомы – 32). Осложненное течение послеоперационного периода в I группе было отмечено у 34 (35,4%) больных, из них несостоятельность ПЕА была выявлена у 5 (5,2%), острый панкреатит – у 9 (9,4%). Послеоперационная летальность в I группе составила 4,2%, средний койко-день - 29,9±10,1 дней. Отдаленные результаты прослежены у 77 (80,2%) пациентов. Рецидив болевого синдрома разной интенсивности и частоты был отмечен у всех пациентов I группы в не зависимости от вида и давности проведенного хирургического лечения осложненного ХП. Частота обострений ХП у больных I группы была следующая: 23 (23,9%) пациентов отмечали возникновение болей не чаще, чем 1 раз в год, 37 (38,5%) – 1 раз в полгода, 16 (16,7%) – 1 раз в месяц и 1 (1,0%) больной – чаще, чем 1 раз в месяц. Во всех случаях возникновение болевого синдрома было связано с нарушением диеты. По данным контрольного обследования (УЗИ, МРХПГ, МСКТ) ни у одного из больных не было выявлено признаков рецидива панкреатической гипертензии. Из 43 (55,8%) пациентов, у которых на дооперационном этапе отмечалось снижение массы тела (у 26 - потеря веса составила до 5 кг, у 11 – до 10 кг, у 6 – более 10 кг (кахексия), все отметили ее прибавку (формирование ПЕА – у 39, панкреатикогастростомия – у 3, изолированная резекция головки ПЖ – у 2). У всех 21 (21,9%) пациентов, имеющих в анамнезе сахарный диабет (5 – инсулинозависимый, 16 – инсулиннезависимый), последний находился в стадии компенсации на фоне соблюдения диеты и проводимой гипогликемической терапии. Во II группу вошли больные (n=142), которым по различным причинам в качестве первого этапа оперативного лечения была произведена только коррекция возникших осложнений ХП в ряде случаев (n=39) дополненная наружным дренированием протока ПЖ. Операция, направленная на внутреннее дренирование протоков ПЖ, планировалась вторым этапом. 119 120 Объем операций первого этапа был следующим: прошивание и/или перевязка кровоточащего сосуда – 7 (из них с наружным дренированием протока ПЖ– 2), дренирование парапанкреатического абсцесса – 21 (из них малоинвазивно – 14, с наружным дренированием протока ПЖ – 2), санация и дренирование брюшной полости – 13, наружное дренирование ПК – 73 (из них малоинвазивно – 46, с наружным дренированием протока ПЖ – 18), наружное дренирование желчных протоков – 30 (из них малоинвазивно – 9, с наружным дренированием протока ПЖ - 21), формированием обходного билиодигестивного анастомоза – 3 (из них с наружным дренированием протока ПЖ – 1), формирование обходного гастроэнтероанастомоза – 2 (из них с наружным дренированием протока ПЖ – 2). В различные сроки послеоперационного периода второй этап оперативного лечения – формирование панкреатодигестивного анастомоза – был выполнен 111 (78,2%) пациентам. Осложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 13 (11,7%) больных, из них несостоятельности ПЕА и острого панкреатита не было ни в одном случае. Летальных исходов после выполнения операции второго этапа не было, средний койко-день - 17,6±4,9 дней. Отдаленные результаты прослежены у 88 (79,3%) пациентов. Рецидив болевого синдрома разной интенсивности и частоты был отмечен у всех пациентов вне зависимости от вида и давности проведенного хирургического лечения осложненного ХП. Частота обострений ХП у больных, перенесших двухэтапное лечение ХП, была следующая: 34 (30,6%) пациента отмечали возникновение болей не чаще, чем 1 раз в год, 45 (40,5%) – 1 раз в полгода и 9 (8,1%) – 1 раз в месяц. Во всех случаях возникновение болевого синдрома было связано с нарушением диеты. По данным контрольного обследования (УЗИ, МРХПГ, МСКТ) ни у одного из больных не было выявлено признаков рецидива панкреатической гипертензии. Из 18 (18,2%) пациентов, у которых на дооперационном этапе отмечалось снижение массы тела (у 10 - до 5 кг, у 3 – до 10 кг, у 5 – более 10 кг (кахексия), все отметили ее прибавку (все после формирования ПЕА). Сахарный 120 121 диабет в дооперационном периоде был установлен у 16 (16,2%) пациентов, среди них 3 больных получали препараты инсулина до операции, 8 – таблетированные гипогликемические препараты, у 5-х гипергликемия была впервые выявлена при обследовании. После оперативного лечения динамики в течение сахарного диабета не отмечено: 13 больных продолжали получать сахаропонижающие препараты на фоне компенсированных и субкомпенсированных показателей гликемии; у пациентов, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, коррекция доз препарата инсулина также не производилась. Для сравнительного анализа одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения осложненных форм ХП взяты все пациенты I группы и 111 пациентов II группы, которые перенесли двухэтапное хирургическое лечение ХП, когда первым этапом производилось купирование выявленных осложнений ХП, а вторым – формирование панкреатикодигестивного соустья. При сравнительном анализе ближайших результатов хирургического лечения больных обеих групп, было установлено, что такие показатели, как длительность «дренирующей» операции, объем интраоперационной кровопотери, тяжесть течения послеоперационного периода, длительность нахождения в ОРИТ и летальность, в I группе были достоверно выше, чем во II группе. Двухэтапная тактика оперативного лечения ХП позволяет подготовить больных к плановому патогенетически обоснованному хирургическому вмешательству требуемого объема. Применение малоинвазивных операций позволяет уменьшить количество открытых операций по поводу осложнений ХП, а, следовательно, исключить необходимость травматизации тканей гепатопанкреатодуоденальной области. С целью устранения осложнений ХП малоинвазивные операции были применены у 69 (29,0%) пациентов II группы (наружное дренирование полости ПК под контролем ультразвука - у 46, полости парапанкреатического абсцесса – у 14, наружное дренирование желчных протоков – 9). При анализе использования малоинвазивных и традиционных 121 видов хирургических 122 вмешательств скоплений с целью были необходимости дренирования выявлены применения парапанкреатических следующие жидкостных преимущества: ингаляционного наркоза отсутствие (все пациенты оперированы под местной или внутривенной анестезией), уменьшение количества послеоперационных осложнений использовании (при минимальноинвазивных методик не происходит открытого вмешательства в брюшную полость, а следовательно отсутствует послеоперационный парез, снижается риск развития острого панкреатита и кишечной непроходимости), снижение послеоперационной летальности (после минимальноинвазивных вмешательств летальных исходов не было), более быстрое восстановление дееспособности пациентов (после минимальноинвазивных вмешательств пациент начинает себя полностью обслуживать через 4 – 6 часов), сокращение койко-дня в 2,5 - 3 раза. Учитывая высокий риск развития несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов у пациентов с гнойно-септическими осложнениями в периампулярной зоне, мы считаем целесообразным в качестве первого этапа хирургического лечения выполнять наружное дренирование протока ПЖ. Данная операция позволяет выполнить не только его декомпрессию, но и сократить объем и длительность операции, что приводит к уменьшению послеоперационных осложнений. При сравнительном анализе результатов традиционного хирургического лечения осложнений ХП с выполнением наружного дренирования протока ПЖ и без него было установлено, что наружное дренирование протока ПЖ в 27,0% случаев приводит к устранению панкреатической гипертензии и его реканализации, что в свою очередь снижает частоту болевого синдрома. Также немаловажным достоинством выполнения данной манипуляции является то, что техническое выполнение выделения протока ПЖ и формирования панкреатикодигестивного соустья во время повторной операции значительно облегчается наличием в протоке дренажной трубки. 122 123 В ряде случаев наружное дренирование протока поджелудочной железы и наружное дренирование ПК панкреатической гипертензии. соответствующей терапии в позволяет При достичь соблюдении послеоперационном стойкого диеты и периоде снижения проведении данный этап хирургического лечения может быть окончательным (в нашей работе у 10 (27,0%) из 37 больных, которым было выполнено наружное дренирование главного панкреатического протока и у 21 (40,4%) из 52 пациентов, которым выполнялось наружное дренирование ПК). Вторым этапом хирургического лечения было выполнено 94 (94,9%) дренирующих панкреатикоеюнованастомоза (наложение – 88, панкреатикогастроанастомоза – 6) и 5 (5,1%) резекционных (резекция головки ПЖ по Фрею – 3, панкреатодуоденальная резекция – 1) вмешательств на ПЖ. Среди дренирующих панкреатикоеюностомии - 88 операций (88,9%), предпочтение как наиболее отдавали физиологичному вмешательству. Выраженный рубцовый процесс в сальниковой сумке и невозможность полноценно выделить ПЖ в 6 (6,1%) случаях послужили причиной формирования выполнению панкреатикогастроанастомоза. панкреатодуоденальной резекции явилась Показанием к невозможность исключить опухолевый процесс. При сравнительном анализе отдаленных результатов лечения больных исследуемых групп было установлено, что рецидив панкреатической гипертензии возник у 6 (6,3%) пациентов I группы, которым было выполнено формирование цистоеюноанастомоза. Впоследствии четырем из них потребовалось выполнение повторных операций. Во II группе данных за рецидив панкреатической гипертензии получено не было (max срок наблюдения – 7 лет). Таким образом, мы считаем, что панкреатической гипертензии после возникновение рецидива выполнения дренирующих операций зависит не только от скорости прогрессирования рубцового процесса в паренхиме ПЖ и от соблюдения пациентом послеоперационного режима, но и 123 124 от типа сформированного анастомоза. Во всех случаях следует стремиться сформировать широкий панкреатикоеюноанастомоз. При анализе показаний к выполнению повторных хирургических вмешательств в сроки до 6 месяцев после первичного хирургического вмешательства было установлено, что в 29 (61,7%) случаях причиной являлся сформировавшийся наружный панкреатический свищ (после наружного дренирования ПК – у 29 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 15), наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 12 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 2). У 43 пациентов показанием для двухмоментной операции явились высокий риск выполнения панкреатоеюностомии во время первичной операции (гипербилирубинемия – у 27 (наружное дренирование ППЖ с формированием холецистостомы – 18, наружное дренирование желчных протоков под УЗконтролем – 9); гнойные осложнения – у 5 (наружное дренирование ППЖ с дренированием инфицированной ПК – 5) и установленные признаки панкреатической гипертензии во время первичной операции (наружного дренирования ПК под УЗ-контролем – у 5, наружного дренирования абсцесса под УЗ-контролем – у 6)). Среди больных, которым показания к повторному хирургическому вмешательству были установлены в сроке от 6 месяцев до 5 лет после первичной операции, основными причинами были следующие: рецидив ПК – у 25 (после наружного дренирования ПК – у 19 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 12), внутреннего дренирования ПК – у 6); рецидив желтухи – у 5 (после наружного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем, наложения билидигестивного анастомоза – 2); возникновение нового осложнения – у 4 (стеноз двенадцатиперстной кишки – у 1 (после наружного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем), механическая желтуха – у 3 (после наложения гастроэнтероанастомоза – 2, наружного дренирования ПК – 1); болевой синдром и нарастание панкреатической гипертензии по данным инструментального обследования – у 43 (после наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 10, санации и дренирования брюшной полости – у 9, формирования билиодигестивного анастомоза – у 9, наружного 124 125 дренирования ПК – у 5, наружного дренирования ППЖ с формированием гастроэнтероанастомоза – у 4, внутреннего дренирования ПК – у 3, панкреатоеюностомии – у 2, резекции хвоста ПЖ – у 1). При анализе первичных вмешательств выявлено, что после радикальных операций повторные выполнялись в 1,6% случаев, после паллиативных - в 57,3%. Высокий процент повторных операций (48,3%) в структуре хирургического лечения ХП обусловлен не только постоянно прогрессирующим течением самого заболевания, но и нерадикальностью выполнения первичного вмешательства на ПЖ. 125 126 ВЫВОДЫ. 1. Наличие панкреатической гипертензии является показанием лишь для дренирования протока поджелудочной железы. При увеличении головки поджелудочной железы и отсутствии расширения ее протока показано выполнение изолированной резекции головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция показана только при невозможности исключить рак головки поджелудочной железы. 2. Наружное дренирование протока поджелудочной железы следует выполнять при интраоперационном выявлении гнойно-септических скоплений гепатопанкреатобилиарной зоны, выраженном отеке и инфильтрации паренхимы поджелудочной железы, общем тяжелом состоянии больного. 3. При осложненном течении хронического панкреатита с протоковой панкреатической гипертензией хирургическое лечение следует выполнять в два этапа, где первым этапом производится коррекция его осложнений, а вторым – внутреннее дренирование протока поджелудочной железы. 4. Необходимость выполнения повторных операций возникает у 48,3% больных, и их число зависит от объема ранее выполненной операции: после патогенетических (радикальных) в 1,6 % случаев, после симптоматических (паллиативных) в 57,3 %. 5. Применение малоинвазивных (пункционно-денирующих) вмешательств при осложнениях хронического панкреатита позволяет снизить операционную травму гепатопанкреатобилиарной области, уменьшить количество послеоперационных осложнений в 2 раза, снизить койко-день в 2,5 раза, ускорить послеоперационную реабилитацию больного, подготовить его к патогенетической операции. 126 127 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Хирургическое лечение больных осложненными формами хронического панкреатита с панкреатической гипертензией, у которых при обследовании выявлены жидкостные скопления панкреатобилиарной зоны или механическая желтуха, следует разделять на два этапа: первым этапом малоинвазивно в срочном порядке выполняют коррекцию выявленного осложнения, и в плановом порядке, через 1 – 1,5 месяца, производят внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы. 2. Выявленные псевдокисты, абсцессы и билиарную гипертензию следует разрешать малоинвазивно, кроме случаев, когда полость абсцесса имеет ячеистую структуру или в ней определяются секвестры. 3. В случаях, когда состояние пациента или интраоперационные находки не позволяют сформировать панкреатодигестивное соустье необходимо производить наружное дренирование протока поджелудочной железы. 4. Панкреатикоеюноанастомоз надежнее формировать на дренажах протока поджелудочной железы, которые выводят на переднюю брюшную стенку через анастомозированную кишку и держатся в качестве каркаса 8 – 10 недель. 127 128 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция увеличения показателей заболеваемости хроническим осложненными формами. Активно хирургическую практику малоинвазивные панкреатитом, разрабатываются методики и особенно внедряются лечения его в больных. Перспективы связаны с увеличением качества предоперационного обследования больных, дифференцированным подходом к применению, как малоинвазивных методик, так и традиционных вмешательств на поджелудочной железе. 128 129 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ БДС – большой сосочек двенадцатиперстной кишки ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография ПГА - панкреатикогастроанастомоз ПДР – панкреатодуоденальная резекция ПЕА - панкреатикоеюноанастомоз ПЖ – поджелудочная железа ПК - псевдокиста УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХП – хронический панкреатит ЧЧХлС – чрескожно-чреспеченочная холангиостомия ЧЧХцС- чрескожно-чреспеченочная холецистостомия ЭндоУЗИ – эндоскопическая ультрасонография ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктертомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 129 130 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдулянов, А.В. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом и его осложнениями / А.В. Абдулянов. М.М. Минулин. М.А. Бородин // Практическая медицина. – 2014. – Т.2, № 4. – С. 7 – 12. 2. Артемьева, Н.Н. Трудности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита / Н. Н. Артемьева, И. П. Савинов, Н. Ю. Коханенко // Анналы хирург. гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 181-182. 3. Бебуришвили, А.Г. Качество после малоинвазивного хирургического жизни лечения больных панкреонекроза / А. Г. Бебуришвили, Н. Ш. Бурчуладзе, И. И. Рязанова // Анналы хирург. гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3.- С.160. 4. Винокуров, М.М. Оптимизация хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите / М. М. Винокуров, В. Г. Аммосов, В. В. Игнатьев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - Т. 163, № 3. - С. 68-70. 5. Возможности минимально инвазивных вмешательств в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом / В.Г. Зурабиани, А.В. Гаврилин, С.А. Говоров и др. // Анналы хирург. гепатологии — 2007. - № 2. - С. 103 - 111. 6. Воротынцева, Н.С. Ультразвуковая дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы у больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы/ Н.С. Воротынцева, Г.Ф. Воротынцев, И.В. Митихина // Анналы хирург. гепатологии - 1999. - Т 4. - № 2. - С. 150. 7. Выбор способа операции при хроническом панкреатите/ Е.М. Благитко, С.Д. Добров, С.Г. Штофини др. // Анналы хирург. гепатологии. - 2003. - Т 8, № 2. С. 185-186. 8. Вынужденные операции после «малоинвазивных» вмешательств при хроническом панкреатите / Данилов М.В., Глабай В.П. Гаврилин А.В. и др. // Вестн. Рос.ун-та дружбы народов. - 2003. - № 3. - С.58-61. 130 131 9. Гальперин, Э.И. Новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных с головчатым панкреатитом / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе , Е.И. Левкин // Анналы хирург. гепатологии. – 2003. – № 2. – С. 187–191. 10. Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: рук. для врачей / М.В.Данилов, В.Д. Федоров - Москва: Медицина, 2003. С. 424. 11. Данилов, М.В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите / М.В. Данилов // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2000. - № 2. - С. 75–80. 12. Данилов, М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. — М.: Медицина, 1995. — 510 с. 13. Даценко, Б.М. Патогенез и клинико-морфологическое содержание двух форм хронического панкреатита головки поджелудочной железы / Б.М. Даценко // Анналы хирург. гепатологии. 2003. -Т. 8. -№ 2. - С. 195-196. 14. Даценко, Б.М. Рациональная классификация хронического панкреатита / Б.М. Даценко // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: тез. докл. российско-германского симпозиума — М.: 2000 - С. 45 — 46. 15. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / А.А.Шалимов, В.М. Копчак, И.М. Тодуров и др. // Международный мед. журн. - 1998.- Т. 4, №3. - С. 65 - 68. 16. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / А. А.Шалимов, В. М. Копчак , И. М. Тодуров и др. // Анналы хирург. гепатологии.1998.- № 3.- С.7 — 9. 17. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / В.И. Малярчук, В.А. Иванов, А.Е. Климов и др. // Анналы хирург. гепатологии 2005. - Т.10. - № 2. - С.39 – 44. 18. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / А. А.Шалимов, В. М. Копчак, И. М.Тодуров и др. // Анналы хирург. гепатологии — 1998. — Т.10 — № 3. — С. 67–79. 131 132 Дифференциальная диагностика рака ПЖ и хронического панкреатита / А.С. 19. Габоян, А.Е. Климов, О.Н. Черепанова и др. // Анналы хирург. гепатологии 2006. -Т.11. - № 3. -С.41. Дифференцированный подход в выборе тактики лечения осложнённых форм 20. ложных кист головки поджелудочной железы / В. К. Гостищев и др. // Анналы хирург. гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 191-192. Дмитриев, О.Ю. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей 21. поджелудочной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. — Казань, 2005. – С.23. Евдокимова, Е. Ю. Лечебно-диагностические вмешательства под контролем 22. ультразвука у больных с послеоперационными гнойными осложнениями : автореф. дис. канд. мед. наук / Е. Ю. Евдокимова. Красноярск, 2003.-26 с. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом 23. панкреатите / Козлов И.А., Кубышкин В.А., Шевченко Т.В. и др. // Анналы хирург. гепатологии - 2005. - Т. 10. - №3. - С. 80 - 88. Ишмухаметов, И. X. Значимость прокальцитонинового теста в диагностике 24. гнойно-септических осложнений тяжелого острого панкреатита / И. X. Ишмухаметов, И. И. Лутфарахманов // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. – С. 45. 25. Кадощук, Т.А. хирургические вмешательства при осложненном хроническом панкреатите / Т.А. Кадощук // Хирургия. - 1991. - № 2. - 26. С. 98-104. Кадощук, Т.А. Хирургическое лечение хронического болевого панкреатита / Т.А. Кадощук // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. — Киев, 1991. -С. 26-27. 27. Кирсанов, К. В. Возможности визуализационных и лабораторных методов в улучшении результатов лечения различных форм панкреонекроза / К. В. Кирсанов, Н. А. Сергеева // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 46. 28. Клименко, А. В. Значение онкомаркера СА 19-9 в диагностике хронического панкреатита /А. В. Клименко // Запорожский медицинский журнал. – 2013- N 1.С.29-31. 132 133 29. Кукушкин, A.B. Миниинвазивные лечении органных и внеорганных технологии полостных в диагностике образований и верхнего отдела живота : автореф. дис… канд. мед. наук / А. В. Кукушкин. Ярославль, 2003. - 24 с. 30. Лексунов, О. Г. Инвазивные ультразвукового сканирования в манипуляции диагностике под и контролем лечении объёмных поражений органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны : автореф. Дис. канд. мед. наук / О. Г. Лексунов. СПб., 1999. - 20 с. 31. Лечебно-диагностические пункционно-дренирующие операции под ультразвуковым контролем при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза / В. М. Куликов и др. // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. С. 53. 32. Лечение панкреонекроза / Ю. А. Нестеренко и др. // Рос. мед. журн. -2002.-№ 1.- С. 3-10. 33. Лечение псевдокист поджелудочной железы / А.Н.Токин, Л.А.Чистяков, Л.А. Мамалыгина и др. // Анналы хирург. гепатологии. 1999. Т. 4, № 2.- С. 176–177. 34. Лечение сформированных кист поджелудочной железы / Р.Г. Аванесян, М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев и др. // Вестник СПбГУ. 2010. Сер. 11, № 2. - С. 136-145 35. Логинов, A.C. Изменения поджелудочной железы при хронических заболеваниях органов пищеварения по данным ультразвукового исследования / А.С. Логинов, В.М. Садаков, П.В. Банифатов и др. // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1994. - №4 - С. 94-99. 36. Маев, И. В. Аутоиммунный панкреатит / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии—2004.—№ 6.— С. 47—55 37. Малоинвазивные вмешательства при деструктивном панкреатите / М. X. Ваккасов и др. // Анналы хирург. гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. -С. 231-232. 38. Медицинские лабораторные технологии / под ред. А.И. Карпищенко. Т. I. СПб. : Интермедика, 2002. - 408 с. 133 134 39. Некротизирующий панкреатит / М. И. Прудков и др. Екатеринбург: Изд-во "ЭКС-Пресс", 2005. - 68 с. 40. Нестеренко, Ю.А. Выбор метода лечения кист поджелудочной железы / Ю.А.Нестеренко, С.В. Михайлусов, М.Р. Иманалиев // Анналы хирур. гепатологии. 1999. Т. 4, № 2. С. 170. 41. Нестеренко, Ю. А. Принципы диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита / Ю. А. Нестеренко, М. Р. Иманалиев // Анналы хирург. гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 111. 42. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В. П. Глабай, Ю.В. Джалалов Ю.В. - М., 2000.-181 с. 43. Нестеренко, Ю.А. С.Г. Хронический панкреатит / Ю. А. Нестеренко, В. П. Глабай, С.Г. Шаповальянц С.Г. - Москва, 2000 - 181 с. 44. Озеров. В. Ф. IX конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ (16-17 мая 2002 г., Санкт-Петербург) / В. Ф. Озеров, В. А. Негрей, Е. И. Зайцев – С. 107 109. 45. Опыт лечения хронического панкреатита / А.А. Шалимов, В.М. Копчак , И.М. Тодуров и др. // Материалы международной конф. хирургов посвящ. 80летию проф. В.В. Виноградова.- Москва, 2000 - С. 126-127. 46. Органосохраняющие технологии при ХП головки ПЖ/С.Д. Добров, А. С. Полякевич, Е.М. Благитко и др. // Анналы хирург. гепатологии-2007.- Т. 12.- № 2. -С. 96-102. 47. Острый панкреатит: пособие для врачей / М. И. Филимонов и др.; под ред. В. С. Савельева. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.- с. 60 48. Охотников, О. И. Технические аспекты перкутанной ультразвуковой диапевтики при абсцессах печени / О. И. Охотников, А. Д. Мясников, С. В. Иванов // Анналы хирург. гепатологии. 1997. - № 2. - С. 199 49. Панкреатический сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубева и др. // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2007. -№ 6. -С. 11–16. 134 135 50. Панцырев, панкреатита: Ю.М. тез. I Принципы Всесоюзный хирургического съезд науч. лечения о-ва хронического гастроэнтерологов/ Ю.М.Панцырев, В.И. Ноздрачев, Ю. И. Галлингер.- М.: Свердловск, 1983. - С. 83–87. 51. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. В. П. Леонова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с. 52. Пропп, А.Р. Продольная панкреатоеюностомия при осложненном течении хронического панкреатита / А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов // Вестн. нац. медикохирург. центра им. Н.И. Пирогова. 2010. - Т 5, №4. С. 37 – 40. 53. Прудков, М. И. Основы минимально инвазивной хирургии / М. И. Прудков.Екатеринбург, 2007. -64 с. 54. Резекция поджелудочной железы при осложненном хроническом панкреатите/ Т. А. Кадощук , О.И. Бондарчук, А. А. Луговой и др. // Хирургия. — 1988. — № 9. — С. 89–96. 55. Результаты использования малоинвазивных технологий в диагностике и лечении панкреонекроза / И. С. Малков и др. // Инфекции в хирургии. -2005. Прил,- С. 60. 56. Результаты применения синтетических антиоксидантов в лечении больных деструктивным панкреатитом / Н. А. Кузнецов и др. // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 36-39. 57. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки / В.А. Кубышкин , И.М. Буриев, В.В. Цвиркун и др. // Анналы хирург. гепатологии. -2003. - Т.8. - № 2. - С.203 - 204. 58. Результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, Ю.В. Джалалов // Хирургия. — 1988. -№ 9. -С. 79–83. 59. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. М. : Триада-Х, 2004. - 640 с. 60. Современные методы сонографии в диагностике региональной внепеченочной портальной гипертензии при хроническом панкреатите: тез. XIV 135 136 международн. конгр. хирургов – гепатологов стран СНГ / М.Л. Рогаль, С.В. Новико, А.Н Катрич и др. – Санкт-Петербург - 2007. — С. 107 61. Современные принципы лечения псевдокист поджелудочной железы / А. Г. Гринцов и др. // Анналы хирург. гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1.-С. 198-199. 62. Сравнительная оценка способов хирургического лечения панкреонекроза, осложненного нагноением / В. М. Бенсман, Ю.П. Савченко, И.И. Щербина и др. // Панкреатит острый и хронический: материалы междунар. конгр. хирургов. Т. I. - Петрозаводск, 2002. - С. 34-35. 63. Хирургическая тактика у больных первичным хроническим панкреатитом / Д.М.Красильников, М.И. Маврин, А.З. Фаррахов и др. // Анналы хирург. гепатологии. -2003. -Т.8. -№ 2. -С. 202–203. 64. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, Н.А. Мурманский и др. // Казанский мед. журн. — 2007. — Т. 88, №5. — С. 472 — 476. 65. Хронический панкреатит / А. А. Шалимов, В. В. Грубник, Д. Горовиц и др. Киев: Здоровье, 2000.-255 с. 66. Хронический панкреатит: рук. для врачей / С. Ф. Багненко , А. А. Курыгин, Н. В. Рухляда Н.В.и др. - СПб.: Питер, 2000. - 416 с. 67. Хронический панкреатит головки поджелудочной железы / Е.М. Благитко, С.Д. Добров, С.Г. Штофин и др. // Анналы хирург. гепатологии. - 2003. – Т. 8, № 2. - С. 186-187. 68. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ / И.М. Буриев, В.А. Вишневский, А.И. Щеголев и др. // Анналы хирург. гепатологии -2003. -Т. 8. -№2. - С. 188 - 189. 69. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения/А.А.Шалимов, В.В. Грубник, Д. Горовици др.- Киев: Здоровье, 2000 — 256 с. 70. Хронический постнекротический панкреатит: пособие для врачей / Под ред. В. С. Савельева.- М., 1999.- 20 с. 136 137 71. Циммерман, Я.С. Принципы построения рабочей классификации хронического панкреатита / Я. С. Циммерман // Клиническая медицина.-1995.—№ 1,— С. 61 — 64. 72. Цистодуоденальное стентирование при псевдокистах ПЖ с внутрипротоковой гипертензией / В.А. Лазаренко, С.Н. Григорьев, О.И. Охотников и др. //Анналы хирург. гепатологии. - 2007. - Т.12. -№ 4. -С.80–83. 73. Черноусов, А. ультразвуковым Ф. Особенности контролем у пункционно-дренажного больных лечения под после экстренных хирургических операций / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, А. В. Лукьянов // Анналы хирургии. 2007. - № 2. - С. 78-81. 74. Эндоскопическое стентирование в лечении хронического панкреатита: тез. XIV международн. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ/ С.Г. Шаповальянц , С.А. Будзинский , С.Ю.Орлов и др.- Санкт-Петербург, 2007. — С. 123. 75. Aliperti, G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography / G. Aliperti // Gastrointest Endosc Clin North Am. -1996 -Vol. 6, № (2).-P. 379-407. 76. Arnaud, J.P. The role of pancreatojejunostomy in the treatment of chronic pancreatitis / J.P. Arnaud, C. Cervi C., J. J.Tuech // J. Chir.- 1997.- Vol. 134, № 7/8. - P. 286-290. 77. Ashby, K., The role of pancreatic stenting in obstructive ductal disorders other than pancreas divisum / K. Ashby, S.K. Lo // Gastrointest Endosc 1995. -Vol. 42,№(4). P. 306-311. 78. Bartoli, E. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis / E.Bartoli, R. Delcenserie, T.Yzet // Gastroenterol Clin Biol.- 2005.- Vol.29, N 5.-P.515-521. 79. Bastid, C. Diameter of the main pancreatic duct in chronic calcifying pancreatitis: measurement by ultrasonography versus pancreatography / C. Bastid, J. Sahel, M. Filho // Pancreas 1990. -Vol. 5,№(5). - P. 524-527. 80. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a singlecenter 26-year experience / H. G. Beger, W. Schlosser W., H. M. Friess, et al. // Ann Surg 1999. -Vol. 230,№(4). - P. 512-519. 137 138 81. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum-preserving pancreatectomy / H. G.Beger, W. Schlosser, M. Siech et al. // Adv Surg. — 1999. — Vol. 32,№(3).-P. 87-104. 82. Beger, H.G. Duodenum — preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head/ H. G. Beger, M. W. Buechler // World. Surg. — 1990. — Vol. 14,№ (1). — № 1. — P. 83–87. 83. Biochemical analysis of pancreatic fluid collections predicts bacterial infection / K. E. Monkemuller et al. // J. of Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 20, N 11.-P. 1667-1673. 84. Bornman, P.C. Chronic pancreatitis / P.C. Bornman, I.J.Beckingham // BMJ.2005.- Vol. 322,№ (2).- P. 660-663. 85. Bornman, P.C. Endoscopic treatment for chronic pancreatitis / P. C.Bornman, R. C.Russell // Br. J. Surg.- 1992.- Vol. 79, № 12.- P. 1260-1261. 86. Bradley, E.L. Long-term results of pancreaticojejunostomy in patients with chronic pancreatitis / E. L. Bradley // Am J Surg -1987. -Vol. 153, № (3).- P. 207-213 87. Buechler, M. Duodenum — preserving resection of the head of the pancreas: a new standard operation in chronic pancreatitis / M. Buechler, H. Friess, M. Muller // Lagenbecks Arch. Chir. Suppl. Kogressbd. — 1997. — Vol.114, № (1). — P.1081– 1083. 88. Buechler, M. Duodenum — preserving resection of the head of the pancreas: a new standard operation in chronic pancreatitis / M. Buechler, H. Friess, M. Muller // Lagenbecks Arch. Chir. Suppl. Kogressbd. — 1997. — Vol.114, № (2). — P. 1081 – 1083. 89. Buttmann, A. Longterm followup of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy / A. Buttmann // Gut — 1999. - Vol. 45, № (2). - P. 402 - 405. 90. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents/ M.F . Catalano, J. D. Linder, S. George et al. // Gastrointest. Endosc. – 2004. – Vol. 60, N 6. – P. 945– 952. 138 139 91. Ly, J.N., Miller F.H. M.R. imaging of the pancreas: a practical approach /// Radiol Clin North Am. 2002. - Vol. 40(6), № (2). - P. 1289-306. 92. Uomo, G. How Far Are we From the Most Accurate Classification System for Chronic Pancreatitis? / G. Uomo //JOP. J Pancreas (Online) 2002.- Vol. 3(3), №(3). Р.62 - 65. 93. Prinz, R.A Pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis / R.A. Prinz , H.B.Greenlee // Hepatogastroenterology.- 1990.- Vol.37. - P. 295 — 300. 94. Frey, C.F. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum / C.F. Frey, M. Suzuki, S. Isaji // World J Surg.1990.- Vol.14, № (2).- P. 59 - 69. 95. Surgical drainage and bypass / C.Bassi, M. Falconi, E. Caldiron et al.; edited by J. R. Izbicki, K. F. Bin-momeller, N. ehendra N // Chronic Pancreatitis: An Interdisciplinary Approach. - Berlin: Hawthorne Walter de Gruyter, 1997. - P. 127133. 96. Laparoscopic pancreatic surgery in patients with chronic pancreatitis / L. Fernandez-Cruz., A. Saenz, J. Pantoja et al.; edited by M. Buechler, H. Friess, W. UhI et al. // Chronic pancreatitis. - Heidelberg: Blackwell pub,2002. - Ch. 13.6. — P. 540 – 551. 97. Why and when to drain the pancreatic ductal system / C.F. Frey,H. G. Beger, M. Biichler et al. // Chronic pancreatitis: research and clinical management.- Berlin: Springer –Verlag, 1990. — P. 415 - 25. 98. Gullo, L. Pancreatic cysts: somatostatin and drainage / L. Gullo; edited by M. Buechler, H. Friess, W. UhI et al. // Chronic pancreatitis.-Heidelberg: Blackwell pub, 2002. — Ch. 12.1. — P. 467 – 470. 99. Hess, W. Die chronische Pancreatitis / W. Hess. — Bern — Stuttgart, 1969. – P. 262. 100. Hess, W. Die Erkrankungen der gallenweg und das pancreas. Diagnostik, klinik und chirurgischa therapie / Hess W .—Stuttgart, 1961 – P. 203. 101. O`Toole, D. Diagnosis and management of pancreatic fistule resulting in pancreatic ascites or pleural effusions in the era of helical CT and magnetic resonance 139 140 imaging. / D. O`Toole, M. P.Vullierme, P.Ponsot // Gastroenterol. Clin. Biol.- 2007. Vol.31, № 8/9.- Pt 1: 686-693. 102. Russell, C. Indications for surgery / C. Russell; edited. by H. Beger, A. Warshaw, M. Buechler et al. // The pancreas. - Berlin: Blackwell, 1998.- V. 1. — P. 815 — 823. 103. Petrozza, J. Prevalence and natural history of distal common bile duct stenosis in alcoholic pancreatitis. / J. Petrozza, S. Dutta, P.Latham // Dig. Dis. Sci. – 1984. – Vol. 29. – P. 890–895. 104. Schafer, M. Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. / M.Schafer , B.Mullhaupt , P. A. Clavien P.A // Ann Surg 2002.Vol. 236, № (2).- P. 137-148 105. Chronic pancreatitis. Results of Whipple's resection and total pancreatectomy. / W. Stone, M. Sarr, D. Nagorney et al. // Arch. Surg. – 1988. – Vol. 123, №(4) – P. 815–819. 106. Adamek, B.E. Longterm follow up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy / B. E. Adamek, R. Jakobs, A.Buttman // Gut- 1999.-Vol. 45, № (2) -P. 402-405. 107. Adams, D.B. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / D.B. Adams, M.C. Ford, M.C. Anderson // Ann Surg.- 1994.- Vol. 219(5).- P.481-7; discussion 487-9. 108. Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic stent therapy / M.T. Smith, S. Sherman, S. O. Ikenberry et al. // Gastrointest Endosc 1996. - Vol. 44, №(3). - P. 268-275 109. Assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging: ROC analysis / T. Nishiharu, Y. Yamashita, Y. Abe et al. // Radiology -1999.- Vol. 212,№ (2). - P. 445-452. 110. Cavallini G. Is chronic pancreatitis a primary disease of the pancreatic ducts? A new pathogenetic hypothesis. / G. Cavallini // Ital J Gastroenterol 1993.- Vol.25,№ (7). P. 391—396. 140 141 111. Chan, C. Improved reduction in pain in chronic pancreatitis with combined intraoperative celiac axis plexus block and lateral pancreaticojejunostomy / C. Chan, M. Vilatoba, A. Bartolucci // Curr. Surg 2001.- Vol. 58, № 2.-P. 220 - 222. 112. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment / T. Strate, T. Knoefel., E. Yekebas et al. // Int. J. Colorectal Dis — 2003.-Vol. 18, №2. - P. 97106. 113. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality / P. J.Thuluvath, D.Imperio, S. Nair et al. // J Clin Gastroenterol. 2003. - Vol. 36(2), № (2). - P. 159-65. 114. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis / G. T.Sica , J. Braver, M. J.Cooney et al. // Radiology 1999. - Vol. 210, №(3) - P. 605-610. 115. Compartment syndrome in experimental chronic obstructive pancreatitis: effect of decompressing the main pancreatic duct / N.D. Karanjia , A.L. Widdison, F. W.Leung et al. // Br J Surg.- 1994. - V. 81. - P. 259-264. 116. Correlation between intraductal and intraparenchymous pancreatic pressure and pain in chronic pancreatitis / J. C. Limmer , W. T. Knoefel, C. Bloechle et al. // Int J Pancreatol.- 1996. -Vol. 19, № (3). - P. 237. 117. Cremer, M. Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after 7 years of experience // M. Cremer, J. Deviere , L. Engelholm / Gastrointest. Endosc 1989.-Vol. 35, № l-P. 1-9. 118. Current status of imaging in pancreatic diseases / M.K. Kalra, M. M. Maher, D. V.Sahani et al. // J Comput Assist Tomogr. -2002. - Vol. 26(5), № (2). -P. 661-75. 119. Delhaye, M. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi / M. Delhaye, A. Vandermeere, M.Baize // Gastroenterology. - 1992.- Vol. 102, №2.-P. 610-620. 120. Delhaye, M. Endoscopic management of chronic pancreatitis / M. Delhaye , C. Matos , J. Deviere J. // Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. - Vol. 13(4), № (4). - P. 717-42. 141 142 121. Duffy, J.P. Surgical treatment of chronic pancreatitis / J. P.Duffy , H. A. Reber // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002 - Vol. 9(6), №(3). - P. 659-68. 122. Eckhauser, F. Subtotal pancreatectomy for chronic pancreatitis / F. Eckhauser, R.Cowles , L.Colletti // World J Surg. 2003 - Vol. 27(11) - P. 1231 – 4. 123. Elmas, N. The role of diagnostic radiology in pancreatitis / N. Elmas // Eur J Radiol. -2001-Vol. 38(2), № (2).-P. 120-32. 124. Etemad, B. Invasive pancreatic function testing: a survey of methods and numbers of procedures performed in the United States / B. Etemad, P.B. Cotton, R.H. Hawes // Am J Gastroenterol -2000 –Vol. 95, №(4). P. 2476-2477. 125. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years / S. Bank P. Singh, N. Pooran et al. // J. of Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 35, № ( 1).-P. 50-60. 126. Evaluation of pancreatic tissue fluid pressure measurements intraoperatively and by sonographically guided fine-needle puncture. / N. Ebbenhoj, L. Borly, J.H. Henrixen et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1990. -Vol. 25, № (1). - Р.1097 - 1102. 127. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification / M.F. Catalano, A. Sahai, M. Levy et al. // Gastrointest. Endosc. – 2009. – Vol. 69, N 7. – P. 1251–1261. 128. Frey, C Pancreatotomy for chronic pancreatitis / C. Frey, C. Child, W. Fry // Ann. Surg. – 1976. – Vol. 184, № (4).– P. 403–414. 129. Fulcher, A.S., Turner M.A. Magnetic resonance pancreatography (MRP) / A. S. Fulcher, M. A.Turner // Crit Rev Diagn Imaging 1999. – Vol. 40, № (5). - P. 285-322. 130. Gomez-Cerezo, J. Pancreatic ascites study of therapeutic options by analisis of case reports and case series between the years 1975 and 2000. / J. Gomez-Cerezo , A. Barbado Cano, J. Suarez // Ann. J. Gastrjenterol. 2003.- № 98(3).-Р. 586-577. 131. Gebhardt, C. Pancreaticojejunal anastomosis. Indication, technique and results / C.Gebhardt // Zentralbl Chir.- 2001.-Vol. 126, Suppl 1,- P.29-31. 132. Geenen, J.E. Endoscopic therapy of acute and chronic pancreatitis / J.E. Geenen, Р. Rolny // Gastrointest Endosc 1991. –Vol. 37, № (6). - P. 377-82 142 143 133. Greenlee, H.B. Longterm results of side-to-side pancreaticojejunostomy / H.B.Greenlee, R.A. Prinz, G.V. Aranha // World J Surg.- 1990.- Vol.14.- P.70-76. 134. Greenlee, H.B. Longterm results of side-to-side pancreaticojejunostomy / H.B. Greenlee, R.A. Prinz, G.V. Aranha // World J Surg.- 1990.- Vol.14, №(3).- P.70-76. 135. Guda, N.M. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of chronic calcific pancreatitis: a meta-analysis / N. M. Guda , S. Partington, M. L. Freeman // JOP.-2005.-Vol. 136(1), №(1).-P. 6-12. 136. Hammarstrom, L.E. Endoscopic management of chronic and non-biliary recurrent pancreatitis / L.E. Hammarstrom // Scand J Gastroenterol. -2004 –Vol. 39(1), № (1). P. 5-13 137. Harrison, J.L. The surgical management of chronic pancreatitis: pancreatic duct drainage / J.L. Harrison , R. A. Prinz // Adv Surg 1999 - Vol. 32. - P. 1-21. 138. Hayakawa, T. Clinical evidence of pathogenesis in chronic pancreatitis / T. Hayakawa, S. Saruse, M. Kitagawa // J Hepatobiliary Pancreat Surg.- 2002.-N 9.P.669- 674. 139. Hawes, R.H. A clinician's perspective on chronic pancreatitis /R. H. Hawes // Rev Gastroenterol Disord. 2002 - V. 2(2), № (2). - P. 57-65. 140. Ho, H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic head combined with lateral pancreaticojejunostomy / H. S. Ho, C. F. Frey // Arch. Surg 2001. - Vol. 136, №12.- P. 1353-1358. 141. Hookey, L.C. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage techniques and outcomes/ L.C. Hookey, S. Debroux , M. Delhaye //Gastrointest. Endosc. — 2006. –Vol. 63, №(4). — P. 635– 643. 142. Hovard, J. Pancreaticoduodenectomy modifications of the Wipple resection / J. Hovard // Surgeri of chronic pancreatitis and pancreas tumours. – 1993. — P. 70–71. 143. Is zinc concentration in pancreatic fluid a marker for pancreatic diseases / S. Pungpapong J.S. Scolapio, T.A. Woodward et al. // J. Pancreas. 2005. - Vol. 6, № (5). - P. 425-430. 143 144 144. Imaging of chronic pancreatitis / R. Manfredi , M. G.Brizi, G. Masselli et al. // Rays. 2001 - Vol. 26(2), № (2). - P. 143-9. 145. Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / M.F. Kalady, A. H. Broom, W. C. Meyers et al. // Am. Surg.2001.- Vol. 67, № 5,- P. 478-83. 146. Improved reduction in pain in chronic pancreatitis with combined intraoperative celiac axis plexus block and lateral pancreaticojejunostomy / C. Chan, M. Vilatoba, A. Bartolucci et al. // Curr. Surg.- 2001.- Vol. 58, № 2.-P. 220-222. 147. Imrie, C.W. Diagnosis of chronic pancreatitis andnewer aspects of pain control / C.W. Imrie , N.Menezes, C.R. Carter // Digestion.- 1999 - Vol. 60, №(1) .- P. 111113. 148. Incidence, spectrum and antibiotic sensitivity pattern of bacterial infections among patients with acute pancreatitis / P. K. Garg, S. Khanna, N.P. Bohidar et al. // J. of Gastroenterol. Hepatol.- 2001. - Vol. 16, №(9). - P. 1055-1059. 149. Kozarek, R.A. Endoscopic approach to pancreatic duct calculi and obstructive pancreatitis / R. A. Kozarek, T. J. Ball, D. J.Patterson // Am. J. Gastroenterol 1992 — Vol. 87, №5.-P. 600-603. 150. Lankisch, P.G. Natural course in chronic pancreatitis / P.G. Lankisch, A. HappeLoehr, F.Otto // J Digestion.- 1993.- N54.- P. 148-155. 151. Lankisch, P.G. Standards for the diagnosis of chronic pancreatitis and for the evaluation of treatment / P.G.Lankisch, A.Andren-Sandberg // Int J Pancreatol.- 1993 .- Vol. 14, №(3). — P. 205-212. 152. Longitudinal V shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis / J.R. Izbicki, C. Bloechle , D.C. Broering, et al. // Annals of Surgery.- 1998. - V.227 (2), №(2). -P.213-21. 153. Long-term Followup in Small Duct Chronic Pancreatitis A Plea for Extended Drainage by "V-Shaped Excision" of the Anterior Aspect of the Pancreas / E. F. Yekebas, D. Bogoevski, H. Honarpisheh et al. // Ann Surg 2006.- Vol.244, №6. - P. 940—946. 144 145 154. Long term results of lateral pancreaticojejunostomy for chronic alcoholic pancreatitis / I. Sielezneff, A. Malouf, E. Salle et al // Eur. J. Surg.-2000.-Vol. 166, № l.-P. 58-64. 155. Lesur, G. Pseudo-kystes du pancréas. Histoire naturelle et indications thérapeutiques / G.Lesur, P.Levy, A.Sauvanet // Gastroenterol Clin Biol.- 1994.Vol.18,№ (10).- P.880 - 888. 156. Markowitz, J.S. Failure of symptomatic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis: strategies for salvage / J.S. Markowitz, D.W. Rattner, A.L.Warshaw // Arch Surg.-1994.- Vol. 129, №(4)-374-380. 157. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines / T. Mayumi, T. Takada, Y. Kawarada et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.- 2006. - Vol. 13, N 1. P. 61-67. 158. McNamara, D. Pancreatic diseases / D. McNamara // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2003. - Vol. 18, Iss.s 3. - P. 60-65. 159. Mergener, K. Chronic pancreatitis / K. Mergener, J.Baillie // Lancet.- 1997 - Vol. 350, № (9088). - P. 1379-1385. 160. Morel, P Surgery for chronic pancreatitis / P. Morel, A. Rohner // Surgery. – 1987. – Vol. 101, № (2). – P. 130–135. 161. Nealon, W.H. Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis / W. H. Nealon, S. Matin S. //Ann Surg.- 2001. — Vol.233, №(6) — P.793 -800. 162. Nealon, W. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage) / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. 2002. –Vol.6, N. 235, P. 751–758. 163. Nealon, W.H. Operative drainage of the pancreatic duct delays functional impairment in patients with chronic pancreatitis. A prospective analysis / W. H. Nealon, C. M. Townsend, J. C. Thompson // Ann. Surg 1988. - Vol. 208, № 3. - P. 321— 329. 145 146 164. Nealon, W. H. Surgical management of complications associated with percutaneous and/or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas / W. H. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960. 165. Neuhaus, H. Fragmentation of pancreatic stones by extracorporeal shock wave lithotripsy / H. Neuhaus // Endoscopy.- 1991.- Vol. 23, № 3.- P. 161-165. 166. O’Neil, S. Lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. / S. O’Neil, G.Aranha // World J. Surg. – 2003. – Vol. 27, № (11). – P. 1196–1202. 167. Nonsurgical management of severe chronic pancreatitis / M. Cremer, J. Deviere, M. Delhaye M. et al. // Scand JGastroenterol 1990. - Vol. 175.-P. 77-84 168. Olah A. Long-term follow-up results of surgery for chronic pancreatitis / A.Olah, D.Kelemen, O.P.Horvath // Hepatogastroenterology.- 2004.- Vol.51,N58.- P. 11791182. 169. Organ-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis / G. Farkas, L. Leindler, M. Daroczi et al // Br. J. Surg.— 2003 — Vol. 90, № l.-P. 29-32. 170. Outcome of lateral pancreaticojejunostomy in the management of chronic pancreatitis with nondilated pancreatic ducts / G.A. Rios , D.B. Adams, K. G. Yeoh et al. // J. Gastrointest. Surg— 1998.- Vol. 2, № 3.- P. 223-239. 171. Pancreatic CT imaging: effects of different injection rates and doses of contrast material / T.Kim, T.Murakami, S. Takahashi et al. // Radiology 1999. – Vol. 212, №(1)-.P. 219-225. 172. Pancreatic ductal stones: frequency of successful endoscopic removal and improvement in symptoms / S. Sherman, G.A. Lehman, R.H. Hawes et al. // Gastrointest. Endosc — 1991.-Vol. 37, №5.-P. 511-517. 173. Pappas, T. N. Computerized tomographic aspiration of infected pancreatic necrosis: the opinion against its routine use / T. N. Pappas // The Am. J. of Gastroenterology. 2005. - Vol. 100, N 11. - P. 2373-2374. 174. Parsons, L. How accurate is fine-needle biopsy in malignant neoplasia of the pancreas / L. Parsons L, C.H. Palmer // Arch Surg -1989.- Vol. 124, №(6) - P. 681-3. 146 147 175. Percutaneous drainage of infected pancreatic fluid collections in critically ill patients: correlation with C-reactive protein values / M. Navalho, F. Pires, A. Duarte et al. // Clin. Imaging. 2006. - Vol. 30, N 2. - P. 114-119. 176. Perwaiz, A. Surgery for Chronic Pancreatitis / A. Perwaiz , A. Singh, A. Chaudhary // Indian J Surg. – 2012.– №74(1). – P.47 – 54. 177. Pitchumoni, C.S. Better understanding of the pain of pancreatitis / C.S. Pitchumoni // Am. J. Gastroenterol.- 1999.-Vol. 94, № 6.-P. 1700-1701. 178. Primary chronic pancreatitis. A classification based on endoscopic pancreatography (author's transl) / M. Cremer, J. Toussaint, A. Hermanus et al. // Acta. Gastroenterol. Belg 1976 - Vol. 39, № 11-12.-P. 522-546. 179. Prinz, R. A. Pancreatic ducts drainage in chronic pancreatitis / R. A. Prinz, H. B. Greenlee // Hepato-Gastroenterol. — 1990. — Vol. 37, №(3). — P. 295 – 300. 180. Prinz, R.A. Surgical options in chronic pancreatitis / R. A. Prinz // Int. J. Pancreatol-1993.- Vol. 14, № 2.- P. 97-105. 181. Puestow, C.B. Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic pancreatitis / C.B. Puestow, W. T.Gillesby // Archives of Surgery.- 1958.- Vol.76, №(6).- P.898906. 182. Quality of life and long-term survival after surgery for chronic pancreatitis / T.A. Sohn, K.A. Campbell, H.A. Pitt et al. // J Gastrointest. Surg. 2000. - № 4.- Р. 355364. 183. Robinson, P.J. Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging / P. J. Robinson , M. B.Sheridan // Eur Radiol. 2000. - Vol. 10(3), №(3). - P. 401-8. 184. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis / B. Rau, U. Pralle , J.M. Mayer et al. // Brit. J. Surg. 1998. -Vol. 85, N2.-P. 179-184. 185. Role of remaining ductal cephalad obstruction on the results of lateral pancreaticojeju-nostomy in chronic pancreatitis / F. Paye , E. Nicoluzzi, B. Calicis et al. // Gastroenterol. Clin. Biol 2001. - Vol. 25, № 8/9.- P. 755-760. 147 148 186. Rossi, R.L. Surgical management of chronic pancreatitis/ R.L. Rossi, F. W. Heiss, J. W. Brasch // Surg. Clin. North. Amer. — 1985. — Vol. 65,№ 1. — P. 23–27. 187. Schwarz, M. Stenting in chronic pancreatitis-the mistakes and limitations / M. Schwarz, R. Isenmann, H.G. Beger // Z. Gastroenterol.- 2000.- Vol. 38, № 5.- P. 367—374. 188. Securing a small-caliber pancreatic duct for longitudinal pancreatojejunostomy / T.Noike, S. Miyagawa, R. Shimada et al. // Hepatogastroen-terology.- 2002.- Vol. 49, № 46.- P. 1139-1140. 189. Sparchez, Z. Ultrasound-guided percutaneous pancreatic biopsy. Indications, performance and complications / Z. Sparchez // Rom J Gastroenterol. 2002. - Vol. 11(4), №(4) - P. 335-41. 190. Sphincter, of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis / P. R. Tarnasky, B. Hoffman, L. Aabakken et al. // Am J Gastroenterol. 1997. -Vol. 92, №(7). - P.1125-1129. 191. Steer, M.L. Chronic pancreatitis / M. L. Steer, I. Vaxman, S. Freedman // N Engl J Med-1995.-Vol. 332, №(22).-P. 1482-90. 192. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in seventy-six patients / M. Cremer, J. Deviere, M. Delhaye et al. // Bildgebung.- 1992.Vol. 59, № 1.- P. 20-24. 193. Stimec, B. Computerized planimetry of normal and abnormal postmortem pancreatograms / B. Stimec, M. Bulajic, M. Ugljesic // Ann. Anat 2000. - Vol. 182, № 5,- P. 479-482. 194. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation / J. R.Izbicki, C.Bloechle, W. T.Knoefel et al. // SurgClin North Am 1999. –Vol. 79, №(4). -P. 913-944 195. Surgery for chronic pancreatitis: what quality of life ahead / P.Petrin, A. Andreoli, M. Antoniutti et al. // World J Surg 1995. - Vol. 19, №(3)- P. 398-402. 196. Surgical and interventional treatment of chronic pancreatitis / J.E. Cunha, S. Penteado,J. Jukemura et al. // Pancreatology 2004 - Vol. 4(6),№(6).-P. 540-550. 148 149 197. Surgical options in chronic pancreatitis / C. J. Krones, M. Stumpf, U.Klinge et al. // Dtsch Med Wochenschr. -2003 -V. 128(30), №(30).- P. 1599-601. 198. The role of pancreatojejunostomy in patients without dilated pancreatic ducts / R. Delcore , F.J. Rodriguez , J. H.Thomas et al // Am. J. Surg.- 1994.-Vol. 168, № 6.-P. 598-601. 199. Treatment of pain in chronic pancreatitis by an endoscopic method / A. Seicean, P. Burtin, J. Boyer et al // Rom. J. Gastroenterol 2002. - Vol. 11, №2.-P. 109-114. 200. Value of magnetic-resonance cholangio-pancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic-retrograde cholangiopancreatography (ERCP) / H. E. Adamek, M. Weitz, H. Breer et al. // Endoscopy 1997. - Vol. 29. - P. 741-744. 201. Varghese, J.C., Masterson A, Lee M.J., Value of M.R. pancreatography in the evaluation of patients with chronic pancreatitis / J.C. Varghese , A. Masterson, M.J. Lee // Clin Radiol. 2002. - Vol. 57(5), №(5).-P. 393-401. 202. Warshaw, A.L. Pain in chronic pancreatitis patients, patience, and the impatient surgeon / A.L.Warshaw // Gastroenterology.- 1984.-Vol.86, №(5).-P.987-989. 203. Warshaw, A. Long-term patency, pancreatic function, and pain relief after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. / A. Warshaw, J. Popp, R. Schapiro// Gastroenterol. – 1980. – Vol. 79, №(2). – P. 289–293. 204. Whipple, A.O. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater / A. O. Whipple, W.B. Parsons, C. R. Mullins // Ann Surg 1935. -Vol. 102, №(4). - P. 763-79. 205. Wilson, T.G. Pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / T. G. Wilson, M. J. Hollands, J.M. Little// Aust. NZJ Surg.- 1992.- Vol. 62, № 2.- P. 111-115. 206. Witzigmann, H. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis / H. Witzigmann, D. Max, D. Uhlmann // Surgery.- 2003.- Vol.134.-P. 53-62. 149 150 ПРИЛОЖЕНИЕ ФИО Пол мужской Возраст Младше 44 Вид Дренирующая женский От 45 до 60 Старше 61 Резекционные операции панкреатикоеюноанастомоз ПДР панкреатикогастроанастомоз Резекция головки ПЖ, в т.ч. цистоеюноанастомоз по Э.И. Гальперину наружное дренирование по Фрею протока ПЖ по Бегеру наружное Дистальная резекция ПЖ дренирование псевдокисты Центральная резекция ПЖ < 1 года Срок после операции Строго Диета соблюдаю Приступы < 1 раза в год болей От года От 3 до 3 лет до 5 лет >5 лет Стараюсь Не соблюдаю придерживаться От 1 до 5 > 5 раз в год постоянные раз в год рвота Диспептические тошнота явления Прибавил в Вес после Не весе операции изменился Вздутие живота Неоформленный стул Прибавил в Похудел весе < 5 кг > 5 кг Впервые диагноз Диагноз установлен Сахарный Не страдаю установлен после до операции диабет операции инсулинзависимый инсулиннезависимый Стабилизация течения Ухудшение течения ферменты прокинетики спазмолитики другие Прием лекарств да нет Повторные От 1 до 3 раз в > 3 раз в год госпитализации < 1 раза в год год Ставить галочку напротив утвердительного ответа 150
