УДК 616.321:616.94-022 Городская клиническая инфекционная больница им. И. Жекеновой, Централизованная
advertisement
УДК 616.321:616.94-022 Е.Т. АЙМУРЗАЕВА, Н.П. ЧИЖОВА, Т.А. КИМ, Б.Б. АШИМОВА, Г.Т. СЕЙКЕТОВА Городская клиническая инфекционная больница им. И. Жекеновой, Централизованная бактериологическая лаборатория: Алматы (Казахстан) МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМАТЕРИАЛА ИЗ РОТОГЛОТКИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТОНЗИЛЛИТОВ В статье приведены материалы по микробиологическому исследованию больных различными формами тонзиллитов: лакунарная, фолликулярная, гнойно-некротическая, герпетическая. хронические тонзиллиты, ОРВИ. Изучен количественный и качественный состав микрофлоры отделяемого зева. Установлен спектр микроорганизмов, выделенных из ротоглотки при различных формах заболеваний. Основными возбудителями заболеваний явились стрептококки и стафилококки. Последние чаще выделялись при осложненных формах заболеваний. Изучена антибиотикорезистентность выделенных возбудителей. Около половины стафилококков были пенициллинрезистентными, а 13% обладали метициллинрезистентностью. Большинство выделенных культур стрептококков были чувствительны к бета- лактамным препаратам - пенициллинам и цефалоспоринам. Кроме того исследована эффективность выделения и идентификации культур. Высокая результативность микробиологической диагностики установлена при применении современных методов исследования. Для идентификации стрептококков применены диски с бацитрацином, энтерококков - диски с эскулином и желчью, пневмококков диски с оптохином. Ключевые слова: биосубстраты, микрофлора, идентификация, антибиотикорезистентность. Тонзиллиты широко распространенная патология, наиболее часто встречающаяся у детей и лиц молодого возраста. В патогенезе тонзиллитов большую роль играют нарушения иммунной системы, сенсибилизация, персистенция условно-патогенной флоры, эндогенная интоксикация. При длительном воздействии патогенной микрофлоры возможно формирование хронических очагов инфекции [1,2]. Целью исследования явился анализ состояния микробиологической диагностики пациентов, госпитализированных в стационар городской клинической инфекционной больницы им. И.Жекеновой (ГКИБ) и другие лечебно-профилактические учреждения(ЛПУ) г.Алматы в 2014г, а также оценка количественного и качественного состава микрофлоры отделяемого зева, больных различными формами тонзиллитов. Объект исследования - биоматериал от 9228 пациентов ГКИБ им.И. Жекеновой и ЛПУ г.Алматы с различными формами тонзиллитов: катаральный, фолликулярный, лакунарный, гнойно-некротический. Методика исследования проводилась в соответствии с унифицированными микробиологическими методами исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений [3]. Для выделения микрофлоры использовали 5% кровяной агар, желточно - солевой агар, при определении бактерии рода Streptococcus использовали также среду обогащения - 0,5 % глюкозный бульон, а стафилококков – 6,5% солевой бульон. Идентификацию стрептококков проводили с помощью тестов– Шермена, стафилококков - тестов Чистовича, для идентификации семейства Enterobacteriaceae применяли биохимический ряд для определения рода и вида выделенных культур, всего 12 тестов[4]. Для г.Алматы в 2014году было проведено 9228 бактериологических исследований биоматериала из зева, из них по ЛПУ обследовано 6228 лиц, а также по ГКИБ- 3000 лиц. «Выявляемость» составила для ГКИБ - 84,6%, по ЛПУ - 59,2%, в общем по городу Алматы - 67,5%. Приведенный показатель был вычислен в соответствии с [5] и определен, как отношение числа лиц с бактериологически подтвержденным диагнозом к количеству обследованных лиц. Было выделено 6228культур различных микроорганизмов из зева больных тонзиллитами (Таблица 1) Таблица 1 - Объем бактериологических исследований биоматериала из ротоглотки от больных тонзиллитами по г. Алматы за 2014год Медицинские Количество Выделенные культуры «Выявляемость» учреждения обследованных лиц ЛПУ 6228 3688 59,2% ГКИБ 3000 2540 84,6% Всего 9228 6228 67,5% В 2014г в ЦБЛ были внедрены современные инновационные методы выделения и идентификации микроорганизмов из различных исследуемых биосубстратов. В частности, для выделенияи идентификации стрептококков группы А (Streprococcuspуogenesи другие β-гемолитические стрептококки) применяли диски с бацитрацином, позволяющими по зоне торможения роста определить принадлежность к стрептококкам группы А и другим β- гемолитическим стрептококкам. Для выделения и идентификации пневмококков применяли диски с оптохином, дифференцирующие пневмококки от зеленящих стрептококков потому же признаку. Для дифференциации энтерококков (группы Д) использовались диски с эскулином, образующими коричнево- черный преципитат на желчном агаре. Пейзаж микроорганизмов, выделенных из зева от больных тонзиллитами по ГКИБ, представлен в таблице 2. Ente robacter Citrobac ter Pro teus Дрожже подобны е грибы Streptococcus НГОБ Staphylococcus Ps.aerugi nosa Таблица 2 - Пейзаж микроорганизмов, выделенных из зева от больных тонзиллитами по ГКИБ за 2014 г 714 (35,3%) 42 401 (16%) 2 34 55 (2,2%) 33 7 27 vulgaris 1 freundii 1 rettgeri diversus 7 11 1 Koseri 3 aerogenes pneumoniae 77 13 haemolyticus 54 2017 (79,4%) cloacae viridans 81 401 29 enterococcus 189 saprophyticus haemolyticus 385 406 intermedius 169 epidermidis aureus 522 306 Hyicus 229 1305 (64,7%) 33 1,3% 1,3% Как видно их таблицы 2, большинство выделенных культур относились к стафилококкам–79,4%, причем патогенные стафилококки – плазмокоагулирующие и гемолитические составили–64.7%, т.е основнуючасть выделенных культур. На втором месте стояли стрептококки - около 16%. Среди выделенных видов превалировали также патогенные стрептококки, такие как стрептококки группы А и β-гемолитические стрептококки, пневмококки, а также энтерококки( группа Д) и зеленящие стрептококки. В незначительном количестве были выделены микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae -2,2,% и дрожжеподобные грибы- 1,3%. Представитель семейства псевдомонад (Pseudomonas aeruginosa) и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) выделялись в количестве – 1,3% случаев. Следует отметить, что согласно литературных данных, указанные представители псевдомонад неспособны сами по себе вызывать деструктивные изменения тканей, но обладая высокой протеолитической активностью, вызывают глубинное расплавление пораженных стафилококками или стрептококками тканей ротоглотки, что резко осложняет течение заболевания. Такие заболевания трудно подаются лечению, так как известно, что Pseudomonas aeruginosa и другие НГОБы обладают стойкой резистентностью к большинству антибиотиков, применяемые при лечении . Это относится и к дрожжеподобным грибам. По нашим наблюдениям в случае их выделения(в смешанной культуре с микроорганизмами) определение антибиотикочувствительности представлялось затруднительным. Далее нами была предпринята попытка выявить зависимость выделения той или иной культуры (стафилококков, стрептококков, псевдомонад и т.д.) при различных клинических формах заболевания (Таблица 3). Таблица 3 - «Выявляемость» возбудителей заболевания при различных клинических формах тонзиллитов Staphylococcus Streptococ Enterobacte Pseudomonas Диагно Колcus r aeruginosa зы во патогенные непатогенные Кол- Выявляе Кол- Выя КолВыяв обсле во мость во вля во ляем КолВыявл КолВыяв дован куль кул емо куль ость во яемос во ляемо ных тур ьтур сть тур культ ть куль сть лиц ур тур Хрони 736 162 22,0 101 13,7 50 6,8 2 0,3 3 0,4 ческий тонзиллит Лакунарная 665 163 24,5 81 12,2 44 6,6 1 0,2 3 0,5 ангина Фолли 68 11 16,2 7 10,3 5 7,4 кулярная ангина Гнойно62 7 11,3 6 9,7 2 3,2 некротичес кая ангина ОРВИ 727 139 19,1 78 10,7 29 3,9 1 0,1 Герпетичес кая ангина Катара льная ангина Дрожжеподоб ные грибы КолВыявл во яемост куль ь тур 2 0,3 1 0,2 1 1,5 - - 4 0,6 18 3 16,7 1 5,6 1 5,6 - - - - - - 37 2 5,4 3 8,1 18 48,6 - - - - - - Как видно из таблицы 3, наибольший процент при различных формах заболевания ротоглотки приходился на патогенные стафилококки (от 24,5% до 11,3%). Непатогенные стафилококки выделялись значительно реже(от 13,7% до 5,6%). На долю стрептококков приходилось от 7,4% до 3,2%. Следует отметить, что все приведенные в таблице формы заболеванияявляются какбы осложненными формами тонзиллитов, в связи с чем мы наблюдаем массивное обсеменение ротоглотки стафилококками. Это подтверждает выделение стрептококков принеосложненной ангине в большом проценте случаев (48,6%).К осложнениям следует также отнести, по-видимому, выделение псевдомонад, энтеробактерий, дрожжеподобных грибов, выделяющихся в незначительномпроцентов случаев. Далее нами была изучена антибиотикорезистентность выделенных культур диско-диффузионным методом. Для ее определения применялись диски, импрегнированные растворами различных антибиотиков, а именно: бензилпенициллина, оксациллина, цефалоспоринов I-III поколения, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), макролиды (эритромицин, кларитромицин), гликопептиды (ванкомицин), для высокорезистентных культур фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбопенемы и др.( Таблица 4) Таблица 4 - Определение чувствительности выделенных культур к лекарственным препаратам Чувствительность культур к лекарственным препаратам в процентах пеницилли ны оксацилли н цефалос порины аминогли козиды макролид ы фторхино лоны Гликопепт иды карбопене мы Стрепто кокки 97 * 93 62 32 86 56 * Стафило кокки 47 87 83 46 42 62 26 * Псевдомо нас * * 14 20 10 35 * 55 30 * 43 45 35 76 * * Культуры Энтеробакт ерии Примечание: * - не ставили В таблице 4указана чувствительность культур к различным антибиотикам. Как видно из таблицы, почти все культуры стрептококков были чувствительны к пенициллину, а также к цефалоспоринам, являющимися основными антибиотиками для лечения стрептококковой инфекции, т.к. продукции β-лактамаз у стрептококков до настоящего времени не выявлено.К аминокликозидам, фторхинолонам, гликопептида мотмечалось также высокая чувствительность, что можно использовать для определения антибиотикорезистентности у выделенных культур. При лечении стафилококковых инфекций, как известно, препаратами выбора также являются β-лактамные антибиотики. Они подразделяются на препараты, чувствительные к β-лактамазами резистентные к ним. Устойчивость стафилококков к β лактамным антибиотикам связана либо с продукцией β-лактамаз, либо с наличием ПсБ2а- пенициллинсвязывающего белка. Дифференцировать эти механизмы резистентности можно с помощью дисков с бензипенициллином и оксациллином. Первый является показателем наличия у стафилококка β-лактамаз, второй применяется для детекции наличия ПсБ2а. Выявление резистентности к нему означает резистентность ко всем бета-лактамнымантибиотикам –т.е. метициллинорезистентность. Для таких культур необходимо использовать другие лекарственные препараты для лечения. Как видно из приведенной таблицы, 47% изученных культур были чувствительны к пенициллину, а 87% были чувствительны к оксациллину и цефалоспоринам т.е не обладали β-лактамазами, разрушающими эти препараты. Однако как видно из данной таблицы, 53% были резистентны к пенициллину, т.е. синтезировали β-лактамазу, а 13% резистентны к оксациллину и цефалоспоринам, т.е. обладали ПсБ2а, обуславливающему метициллинорезистентность. Поэтому для лечения таких инфекций необходимо использование другой группы антибиотиков- фторхинолонов, макролидов и др. Изучение антибиотикорезистентности Pseudomonas aeruginosa выявило множественную устойчивость к различным лекарственным препаратам, а именно к бензилпенициллину, цефалоспоринам I-II-поколения. К цефалоспоринам III- поколения половина (50%) изученных штаммов были чувствительны, в первую очередь к цефтазидиму, цефоперазону. Из аминогликозидов в исследование необходимо включать гентамицин, тобрамицин или амикацин, из дополнительных наибольшей активностью обладали ципрофлоксацин и офлоксацин, а также меропенем и имипенем. Примерный набор исследуемых антибиотиков, позволяющих оценивать резистентность энтеробактерий, включал ампициллин, тетрациклин, хлорамфеникол, фторхинолоны и др. Выводы. 1.При определении результативности микробиологической диагностики тонзиллитов выявлена более высокая эффективность при применении современных методов выделения и идентификации культур. 2.Установлен спектр микроорганизмов, выделенных из ротоглотки при различных формах заболевания. 3.Основными возбудителями заболевания явились стрептококки и стафилококки 4.Выявлена антибиотикорезистентность выделенных возбудителей, около половины стафилококков были пенициллинорезистентными, а 13% обладали метициллинорезистентностью; 83% были чувствительны к цефалоспоринам. 5.93-97% стрептококков были чувствительны к β –лактамным препаратам – цефалоспоринам и пенициллинам, соответственно. 1 2 3 4 5 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Фазылов В.Х., Кравченко Г.П., НагимановаФ.И.. и др. Синдром тонзиллита в клинической практике // Учебное пособие для ординаторов и интернов. - 2007. - №2. - С. 76. Хуснутдинова Л.М. Микрофлора слизистой оболочки миндалин человека в норме и при патологии // ЖМЭИ. - 2006. - №1. - С. 60-63. Приказ МЗ СССР "Унифицированные микробиологические методы исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях " от 1985 № 535. Методические рекомендации "Методы бактериологического исследования условно-патогенной микрофлоры в клинической микробиологии " от 1999. Розенфельд Б.Ф. Общие итоги анализа динамики и структуры ресурсного потенциала социальной сферы. - М.: 1995. – 348 с. Е.Т.АЙМУРЗАЕВА, Н.П.ЧИЖОВА, Т.А. КИМ, Б.Б.АШИМОВА, Г.Т..СЕЙКЕТОВА И.Жекенова атындағы қалалық инфекциялық аурухана, Орталық бактериологиялық лаборатория: Алматы (Қазақстан) ТОНЗИЛЛИТТЕРДІҢ ӘРТҮРЛІ ФОРМАЛАРЫМЕН АУЫРАТЫҢ ЕМДЕЛУШІЛЕРДІҢ, АУЫЗ ЖҰТҚЫНШАҒЫНАҢ АЛЫНҒАН БИОМАТЕРИАЛДЫ, МИКРОБИОЛОГИЯЛЫҚ ӘДІСПЕН ЗЕРТТЕУ Түйін: Бапта микробиологиялық зерттеуге тонзиллиттің әртүрлі формасы бойынша әкелінген материалдар: фолликулярлы, лакунарлы, герпестиқ ангина, созылмалы тонзиллит, жедел респираторлы вирусты инфекция (ЖРВИ). Аңқа микрофлорасының сандық және сапалық құрамы зерделенген. Ауыз жұтқыншақтан алынған микроорганизмдердің әсер ету спектрі анықталған. Аурудың негізгі қоздырғыштары стрептококктар және стафилококктар екені анықталды. Стафилококктар аурудың асқынуын тудырады. Қоздырғыштардың антибиотикке төзімділігі зерделенді. Стафилококктардың жартысына жуығы пенициллиндер тобына төзімді, ал 13%-ы метициллиндер тобына төзімді. Стрептококктардың көпшілігі бета-лактамды пенициллиндер мен цефаллоспоринге сезімтал. Зерттеуден басқа дақылды идентификациялауда микробиологиялық диагностиканың заманауй әдістері қолдануда нәтижелілігі жоғары. Стрептококктарды анықтауда бацитрацин дискісі, энтерококктарға эскулин мен өт, пневмококктарға оптохин колданылады. Түйінді сөздер: биосубстраттар, микрофлора, идентификациялау, антибиотиктерге тұрақтылық. E.T. AYMURZAEVA, N.P. CHIZHOVA,T.A. KIM, B.B. ASHIMOVAG.T. SEYKETOVA The name of Zhekenova, Centralized Вacteriological Laвoratory, Almaty (Kazakhstan) MICROBIOLOGICAL TESTINGOF BIOLOGICAL MATERIALFROM THE OROPHARYNXOF PATIENTSWITH VARIOUS FORMS OFTONSILLITIS Resume: The article presents materials on microbiological investigations of patients with various forms of tonsillitis: lacunar, follicular, necrotic, herpes. chronic tonsillitis, acute respiratory viral infection. The quantitative and qualitative composition of microflora throat secretions. Established spectrum of microorganisms isolated from the oropharynx in various forms of disease. The main pathogens were streptococci and staphylococci. Recent often stood in complicated forms of disease. Studied antibiotic resistance abjection. About half of the staphylococci were penitsillinrezistentnymi, and 13% had methicillin-resistant. Most of the isolates were susceptible to streptococcus betalactam drugs - penicillins and cephalosporins. Also investigated the effectiveness of the isolation and identification of cultures. High effectiveness of microbiological diagnostics installed in the application of modern methods of investigation. For the identification of Streptococcus used discs with bacitracin, enterococci - discs and bile esculin pneumococcal drives optohinom. Keywords: biosubstrates, flora, identification, antibiotic resistance.
