Негосударственное учреждение здравоохранения НА СТАНЦИИ ПЕНЗА ОАО «РЖД» Государственное бюджетное образовательное учреждение

Негосударственное учреждение здравоохранения
«ОТДЕЛЕНЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
НА СТАНЦИИ ПЕНЗА ОАО «РЖД»
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Материалы Всероссийской научно-практической конференции
с международным участием, посвященной 85-летию
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза
ОАО «РЖД»
Пенза, 17 декабря 2015 г.
Пенза, 2015
1
УДК 617-08-061.3
ББК 54.5
А43
А43
Актуальные вопросы хирургии : материалы Всерос. науч.-практ.
конф. с междунар. участием, посвященной 85-летию НУЗ «Отделенческая
клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД» [Электронный ресурс]. – ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. –
Электрон. текстовые, граф. дан. (9340 Кб). – Пенза, 2015. – 450 с. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
В сборнике представлены материалы Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 85-летию НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза
ОАО «РЖД», проходившей 17 декабря 2015 г. в г. Пензе. Освещен широкий круг
вопросов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с различной хирургической патологией.
УДК 617-08-061.3
ББК 54.5
Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я:
Ивачев А. С. – д.м.н., заведующий кафедрой хирургии, онкологии и эндоскопии
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России;
Баулина О. А. – к.м.н., ассистент кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ
ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России;
Масаева Р. Р. – заместитель главного врача по медицинской части НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД».
О р г к о м и т е т к о н ф е р е н ц и и:
Митряев А. И. – начальник Региональной дирекции медицинского обеспечения на
Куйбышевской железной дороге – филиала ОАО «РЖД»;
Герцог Н. А. – главный врач НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст.
Пенза ОАО «РЖД»;
Ивачев А. С. – д.м.н., заведующий кафедрой хирургии, онкологии и эндоскопии
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России;
Баулин В. А. – к.м.н., доцент кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО
«Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России;
Баулина О. А. – к.м.н., ассистент кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ
ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.
П а р т н е р ы:
ООО «Прима Медика-Пенза», директор Д. В. Кильдишов;
ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», генеральный деректор А. А. Борисов.
© НУЗ «Отделенческая клиническая больница
на ст. Пенза ОАО «РЖД», 2015
© ГБОУ ДПО «Пензенский институт
усовершенствования врачей»
Минздрава Российской Федерации, 2015
2
СОДЕРЖАНИЕ
Альмяшев А. З.
МОДИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ
ВНЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕИ ............................................................................... 13
Альмяшев А. З.
РАК ЯИЧКА В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ..................................... 17
Альмяшев А. З.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ «ПОЛНОЙ»
МЕЗОКОЛОНЭКТОМИИ С D3-ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ
ПРИ РАКЕ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ........................................ 21
Андреев В. А., Беляков Ю. Н., Беребицкий С. С.
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ ............................. 24
Андреев В. А., Ивачев А. С.
ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ КОЖНО-ПОДКОЖНОЙ
КЛЕТЧАТКИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И ПОВГ ................................................. 26
Андреев П. С., Исаев В. Р., Каторкин С. Е.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ ..................................... 29
Анисимов А. Ю., Царев О. А.
РЕОЛОГИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ СВОЙСТВА КРОВИ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ
С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ..... 32
Антонов О. Н., Черепанин А. И., Рыбальченко А. В., Шеров Р. С.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ПРЕПИЛОРИЧЕСКИХ
И ПИЛОРИЧЕСКИХ ЯЗВ .................................................................................................. 36
Баулин А. А., Пьянов Н. А., Ивачев А. С., Баулина О. А.,
Тищенко А. И., Горюнов А. И., Мусатов П. П., Песков А. В.,
Талышев С. И., Зябликов Ю. В., Семенов А. Н., Баулина Н. В.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ........................................................................ 40
Баулин А. В., Евдокимов С. В., Евдокимов М. Е.,
Серов Е. С., Ефимова И. В., Толстоухов В. С.
О НАШЕМ ОПЫТЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ....................................... 44
Баулин В. А., Вергазова Г. М., Баулина О. А., Ивачева Н. А.,
Баулина Е. А., Видрык В. А., Баулин А. А., Середин С. А.
ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ СОСУДОВ
СЕМЕННОГО КАНАТИКА ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ......................................... 48
Баулина Н. В., Усанов В. Д., Баулин А. А.,
Масаева Р. Р., Герцог Н. А., Баулина Е. А.
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ.................................................... 51
3
Баулина Н. В., Усанов В. Д., Баулин А. А.,
Масаева Р. Р., Герцог Н. А., Шевченко Г. В.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ЭКСТРЕННЫХ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ................................................................................ 55
Баулина О. А., Ивачев А. С., Баулин В. А., Баулин А. А.
ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ............................................ 58
Бегоулов И. В., Евстифеев С. В., Альмяшев А. З.
ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ
КИШКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ В ДИНАМИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ........ 62
Белоконев В. И., Гуляев М. Г., Пономарева Ю. В.,
Чаплыгин А. Н., Борисова О. Г.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ............ 66
Белоконев В. И., Мелентьева О. Н.
ПЕНЗЕНСКАЯ ГЕРНИОЛОГИЧЕСКАЯ ШКОЛА ......................................................... 68
Белоконев В. И., Пушкин С. Ю., Пономарева Ю. В., Ковалева З. В.,
Гуляев М. Г., Галстян Н. Э., Губский В. М., Борисова О. Г.
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ, ПРОТИВОРЕЧИЯ В ПОДХОДАХ ВЫБОРА
СПОСОБА ПЛАСТИКИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ .......................................................... 72
Беляев А. Н., Костин С. В., Беляев С. А., Козлов С. А.
ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ...................................................................................... 79
Беляев А. Н., Родин А. Н.
РЕГИОНАРНОЕ ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ В ХИРУРГИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ........................................ 83
Беляев А. Н., Родин А. Н.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ
ФАРМАКОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ .............................................................. 85
Беребицкий С. С., Беляков Ю. Н., Андреев В. А., Радаев Е. А., Яковлев О. Е.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ............................... 88
И. Ю. Береснева, О. Ф. Чернова
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ........................................... 91
Блинова В. А., Чувашева Н. В.
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ «БЛУЖДАЮЩАЯ» СЕЛЕЗЕНКА
У ДЕТЕЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ...................................................................... 94
Богданов P. P., Староконь П. М.
ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ......................................................................................................... 98
Богонина О. В.
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА
ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ................................................................................. 101
4
Васильков В. Г., Маринчев В. Н., Карпов А. Ф., Емелина Н. Г.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
И ОПЕРАЦИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ БЕДРА ................... 105
Винговатова Н. М., Деревнин А. А.
ЧТО ДАЕТ МОНИТОРИНГ КАПНОГРАФИИ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ ........................................................................................................................ 109
Власов А. П., Власов П. А., Кормишкин А. Е., Алькубайси Ш. С., Ганина Т. В.
НОВЫЙ ПОДХОД В КОРРЕКЦИИ РАССТРОЙСТВ В СИСТЕМЕ
ГЕМОСТАЗА ПРИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ............................................. 113
Власов А. П., Сараев В. В., Рубцов О. Ю., Власов П. А.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ
АНАСТОМОЗИРОВАНИИ .............................................................................................. 117
Галахов Д. М., Недоваров В. Г., Румянцев С. С.
РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК
В СОВРЕМЕННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ...................................................... 121
Галик Н. И., Староконь П. М.
КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЙ ЖГУТ – ЗА И ПРОТИВ ......................................... 124
Гудошников В. Ю., Белоусов А. В., Зимин Ю. И., Афонин О. В.
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ .............................. 126
Дмитриев С. П., Чичеватов Д. А., Синев Е. Н.
ПЛАСТИКА ГЛОТКИ СВОБОДНЫМ ТОНКОКИШЕЧНЫМ
ТРАНСПЛАНТАТОМ ...................................................................................................... 128
Дмитриев С. П., Чичеватов Д. А., Синев Е. Н.
ТЕХНОЛОГИЯ Т-ГРАФТ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА
К НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ.................................... 131
Дружинина Т. А., Ивачева Н. А., Левашова О. А.
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РСС-ТЕСТА
И СПОНТАННОЙ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ................................................................. 134
Евстифеев С. В., Кулаев М. Т., Альмяшев А. З.,
Скопин П. И., Сухова Л. А., Бегоулов И. В.
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ВНУТРИКОЖНЫХ
И ПОДКОЖНЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ............................. 137
Емелина Н. Г., Васильков В. Г., Маринчев В. Н., Карпов А. Ф.
ВЛИЯНИЕ АНТИОКСИДАНТОВ-АНТИГИПОКСАНТОВ
НА АКТИВАЦИЮ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ БЕДРА
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ .................................................... 141
Жаров А. В., Пономарева Ю. В.
СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕЙ............................ 145
5
Захватов А. Н., Беляев А. Н., Козлов С. А., Аткина Н. А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭТОКСИДОЛА В КОРРЕКЦИИ
СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ТРАВМЕ
КОЛЕННОГО СУСТАВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ............................................................ 147
Зюлькина Л. А., Иванов П. В., Булкина Н. В., Ведяева А. П., Дмитриева Т. А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ
МАТЕРИАЛОВ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ...... 151
Ивачев А. С.
ДУОДЕНОСТОМИЯ КАК ВЫНУЖДЕННЫЙ ЭТАП
ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО Б-II ............................................................................. 154
Ивачев А. С.
ПАРАПАНКРЕАТИТ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ......... 156
Ивачев А. С., Ивачева Н. А., Керимова С. Т.
КОЛОСТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ........... 158
Ивачев А. С., Ильясов Р. Р., Ивачева Н. А.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ .... 160
Ивачев А. С., Ильясов Р. Р., Ивачева Н. А.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОГРАММИРОВАННОЙ РЕЛАПАРОТОМИИ............................ 163
Ивачев А. С., Ильясов Р. Р., Ивачева Н. А., Скоморин А. А.
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ .................................................................................... 165
Ивачев А. С., Куприянов М. П.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА ................................................................................ 168
Ивачев А. С., Надеждин И. А., Кишенин А. А., Адаев Ш. Н.
НАРУШЕНИЕ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК ............................ 170
Ипполитов И. Ю., Кисткин А. И.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ
КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В УРГЕНТНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ.............................. 172
Исаева Е. С., Каторкин С. Е.
КОРРЕКЦИЯ АРТРОГЕННОГО КОНГЕСТИВНОГО СИНДРОМА
ПРИ С5–С6 КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССАХ
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН ........................................................................ 175
Исмаилова О. А., Еремина Н. В., Струков В. И.,
Кириллова Т. В., Посметная Т. В., Смирнова Н. М.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ЖЕНЩИН
В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ...................................................................... 179
Исмоилов С. С., Гулшанова С. Ф.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ .......................................... 183
Исмоилов С. С., Гулшанова С. Ф., Ганиев Ф. А., Назаров Б. И., Калмыков Е. Л.
ОПЫТ РОДСТВЕННОЙ ТРАСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ................................................................................ 188
6
Каганов О. И., Кривощеков Е. П., Мешков А. В.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ................................... 190
Камалян Н. С., Хачатрян Г. Г., Хачатрян Ш. Н., Карапетян А. Г.
ПРЕДИКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
НА ОСНОВЕ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ .............................................. 194
Капралова Г. А., Суворова М. Н.
ОЦЕНКА ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ПЛАСТИНЫ «КАРДИОПЛАНТ»
В КАЧЕСТВЕ РЕЗОРБИРУЕМОЙ МЕМБРАНЫ ......................................................... 198
Карпушкина П. И., Авдеева Н. А., Пигачев А. В.
СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ .................... 202
Каторкин С. Е., Разин А. Н.
НОВЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ ПАРАРЕКТАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ ........................ 205
Киреева Е. М., Романов М. Д.
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛОКАЛЬНОЙ САНАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ
ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ .................................................................................................... 208
Климашевич А. В., Шабров А. В.
ВЛИЯНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ
НА РЕГЕНЕРАЦИЮ СТЕНКИ ПИЩЕВОДА
ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПРИЖИГАЮЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ ............ 212
Климашевич А. В., Шабров А. В.
ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА ................................... 217
Коврыгин И. И.
О СОЦИАЛЬНОМ СТАТУСЕ ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ И «ВЫГОРАНИИ ХИРУРГА» .................................................... 220
Кодиров А. Р., Калмыков Е. Л.
КРОВОТЕЧЕНИЯ И ГЕМАТОМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ......................................................................................... 224
Корейба К. А., Минабутдинов А. Р.
КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
У БОЛЬНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА
«ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» г. КАЗАНИ ................................................................... 227
Корейба К. А., Минабутдинов А. Р.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.................................... 231
Корейба К. А., Минабутдинов А. Р.
ПРИМЕНЕНИЕ БИОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ КОЛЛАГЕНА I ТИПА
ПРИ ЗАКРЫТИИ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.................................... 234
7
Косякин В. А., Навасардян Н. Н., Зайцев В. Е., Лопухов Е. С., Ткаченко А. А.
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
У МУЖЧИН ПО МЕТОДУ ONSTEP............................................................................... 237
Кривощеков Е. П., Ельшин Е. Б.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ .................................................................... 239
Кривощеков Е. П., Мешков А. В.
ВЫБОР СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ОДНОСТВОЛЬНОЙ КОЛОСТОМЫ
ПОСЛЕ ОБСТРУКТИВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ................................... 243
Кривощеков Е. П., Молчанов М. А.
ТЕХНИКА СНИЖЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ
ПРИ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПЛАСТИКЕ ПУПОЧНЫХ
И ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ............................................................................................... 247
Кривощеков Е. П., Молчанов М. А., Григорьева Т. С.
ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ
В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ ...................... 251
Кулаков В. Ф., Субботин В. В., Грицкевич М. В.
ПРИМЕНЕНИЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ
В РАСШИРЕННОМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ПЛАНОВЫМИ
ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ ....................... 255
Кулюцина Е. Р., Левашова О. А., Сорокина Л. А., Кривченкова Е. В.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
У ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ......................................... 258
Купцова М. Ф, Бегунов В. А, Чернова Т. В., Аракчеев А. В.
ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ. .................................................................. 261
Купцова М. Ф., Попова И. С., Аракчеев А. В.
РОЛЬ АДЕКВАТНОЙ НУТРИТИВНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ
С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ..................................................................... 269
Кушнарчук М. Ю.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЕНОЗНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ
У ПАЦИЕНТОВ С5–С6 КЛАССОВ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН .......... 272
Лембас А. Н., Тампей И. И., Кучинский М. В., Баулин А. В,
Баулин В. А., Иванченко В. В, Велишко Л. Н., Велишко С. И.
О НАШЕМ ОПЫТЕ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ .................................................. 276
Макаров И. В., Косякин В. А., Зайцев В. Е., Сидоров А. Ю.
ГЕРНИОПЛАСТИКА ВЕНТРАЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ........... 280
Максименко А. А., Авченко М. Т.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
У БОЛЬНЫХ C АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ .......................... 285
8
Максин А. А., Чарышкин А. Л., Гумеров И. И., Максина Д. С.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ..... 287
Мартынов В. Л., Колчин Д. Г., Семенов А. Г., Рулев В. Н.,
Бодров А. А., Курилов В. А., Косырев А. В.
ПРОФИЛАКТИКА РЕФЛЮКСА В ДРЕНИРУЕМОЕ ПОЛОСТНОЕ
ОБРАЗОВАНИЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ................................................. 290
Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Авдеев А. С., Рулев В. Н., Бодров А. А.,
Курилов В. А., Хайрдинов А. Х., Косырев А. В.
АРЕФЛЮКСНЫЙ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ........................... 293
Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Курилов В. А., Колчин Д. Г.,
Рулев В. Н., Бодров А. А., Косырев А. В.
АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ
КАК ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ПОСЛЕ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ...................................................... 296
Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Рулев В. Н., Бодров А. А.,
Авдеев А. С., Курилов В. А., Косырев А. В.
НОВЫЙ ДОСТУПНЫЙ АППАРАТНЫЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ
ОТСРОЧЕННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО
АНАСТОМОЗА ................................................................................................................. 299
Мартынов В. Л., Хайрдинов А. Х., Семенов А. Г., Рулев В. Н.,
Бодров А. А., Колчин Д. Г., Курилов В. А., Косырев А. В.
СИБР-АССОЦИИРОВАННАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ БАУГИНИЕВОЙ
ЗАСЛОНКИ И ХРОНИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ПРОХОДИМОСТИ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ................ 302
Мартынов В. Л., Хайрдинов А. Х., Семенов А. Г.,
Рулев В. Н., Бодров А. А., Косырев А. В.
ГИПОВИТАМИНОЗ «С» У ПАЦИЕНТОВ С СИБР-АССОЦИИРОВАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ БАУГИНИЕВОЙ ЗАСЛОНКИ
И ПОСЛЕ ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ......................................................... 305
Мартынов В. Л., Хайрдинов А. Х., Семенов А. Г.,
Рулев В. Н., Бодров А. А., Косырев А. В.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА
ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА ТОНКОЙ КИШКИ.......................... 308
Мартынов В. Л., Хайрдинов А. Х., Семенов А. Г.,
Рулев В. Н., Бодров А. А., Косырев А. В.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО
БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ) ...... 311
Мелентьева О. Н., Белоконев В. И.
ВАРИАНТЫ РЕЦИДИВОВ ГРЫЖ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ ............................... 314
9
Мельников М. А., Каторкин С. Е., Жуков А. А.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО
ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И МИКРОДИСПЕРСНОГО
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОРОШЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ......... 317
Мидленко В. И., Маракаев Д. Х., Зайцев А. В., Бесов В. А.,
Смолькина А. В., Рогова Ю. Ю., Евсеев Р. М.
РОЛЬ СЕЛЕКТИВНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ............................... 322
Миллер А. А., Давыдкин В. И., Дьячкова И. М., Голубев А. Г.
ТРАНСОРГАННОЕ НАРУЖНО-ВНУТРЕННЕЕ
ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПСЕВДОКИСТ,
ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ................................................... 325
Митина Е. А., Мосина Л. М., Власова Т. И., Лещанкина Н. Ю., Мишина А. И.
РАССТРОЙСТВА ГОМЕОСТАЗА ПРИ ПРИЕМЕ НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ........................................................ 329
Навасардян Н. Н., Косякин В. А., Блинова В. Ю.,
Зайцев В. Е., Лопухов Е. С., Кириллов Р. С.
СОЧЕТАНИЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ С АБДОМИНОПЛАСТИКОЙ
ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ............................................. 333
Насибян А. Б., Белоконев В. И., Галстян Н. Э.
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВНОЙ
ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩИХ ПЛАСТИК ............................... 336
Насыров М. В., Каторкин С. Е.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН С6 КЛАССА .................... 339
Нестеров А. В., Богонина О. В., Зюлькин Г. А.
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПРИЧИН ОСЛОЖНЕНИЙ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА............................................................................................ 343
Нестеров А. В., Зюлькин Г. А., Янгуразова Е. В., Слепченко В. Л.,
Ковалева Т. К., Алленов А. В., Алленов А. В.
ПРИМЕНЕНИЕ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПОД УЗИ-КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ............. 347
Новиков Д. С., Харитонов Б. С.
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ
С ЛЕГОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ......................................................................... 350
Садриев О. Н.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАСПОЗНАВАНИИ
И ЛЕЧЕНИИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ ............................................. 354
Саксин А. А., Муратова Т. А., Турыгина С. А., Романов А. С., Цыганов П. В.
ЛИПИДНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЛЕГОЧНОЙ
ДИСФУНКЦИИ НА ФОНЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА
И ЕГО КОРРЕКЦИЯ.......................................................................................................... 356
10
Салахов Э. К., Григорьев А. Г., Кочеткова Т. А., Волкова М. В., Ярусова В. В.
КОРРЕКЦИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭНДОТОКСИКОЗЕ ............................................................. 360
Сергацкий К. И., Дашкина Ю. Р.
ЛЕЧЕНИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ
КЛЕТЧАТКИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
ПРЯМОЙ КИШКИ ............................................................................................................ 364
Сергацкий К. И., Меджлумян А. С., Полторак М. Л.,
Титова Е. В., Захаров А. Д., Герасимов А. В.
ВАРИАНТ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ У БОЛЬНОГО,
ПЕРЕНЕСШЕГО ГАНГРЕНУ ФУРНЬЕ, АССОЦИИРОВАННУЮ
С ОСТРЫМ АНАЭРОБНЫМ ПАРАПРОКТИТОМ ...................................................... 368
Середин С. А., Зиновьев Д. Ю., Баулин А. В., Середин А. С.
О НОВОМ СПОСОБЕ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ........................................... 372
Сивков Е. А., Каргин А. П., Квасов А. Е.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ ................................................................. 376
Смолькина А. В., Баринов Д. В., Герасимов Н. А.,
Рогова Ю. Ю., Евсеев Р. М., Пайзе О. Н.
ОПТИМИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПРЕДИКТОРА
ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИННОМ ПЕРИОДЕ ....................................................... 383
Соловьева А. Г., Беляева К. Л., Дударь А. И.
КОМБИНИРОВАННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ NO НА БИОХИМИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ КРОВИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ........ 387
Соломаха А. А., Горбаченко В. И.
НЕЙРОННЫЕ СЕТИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ......................................................................................... 392
Староконь П. М., Богданов Р. Р., Асанов О. Н., Галик Н. И.
ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ХИРУРГИИ .......................................... 398
Староконь П. М., Богданов Р. Р., Асанов О. Н., Галик Н. И.
ЭНТЕРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА....................................................... 401
Степанов Д. Ю., Блинова В. Ю., Андреев П. П.
ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГРЫЖАХ ЖИВОТА ............. 404
Торгашова И. С., Кулаев М. Т.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ОЛЕОГРАНУЛЕМ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ ГБУЗ РМ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»............................................................................ 407
Траксова И. С., Плотникова Н. А.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ПРОСТАТЫ ЖИТЕЛЕЙ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ........................................................................................... 411
11
Федин А. В., Шкурова Н. А., Павлова А. В.,
Танюшкина И. В., Лапшова И. Ю., Филин Д. Г.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ПОЛИПОЗА НОСА ................................................................... 414
Федоров В. Э, Гусев К. А.
ИЗМЕРЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ.................................... 417
Федоров В. Э., Чебуркаева М. Ю.
ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И РЕЦИДИВОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ................................................... 421
Филиппова Л. А., Аракчеев А. В.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ГЕМОСТАЗА
ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ................................................................................................ 425
Халаимов А. А., Евдокимов А. Ю., Бахтанов И. В., Аббасов Р. И.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ
ПРИ ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,
ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ,
СПОНДИЛОГЕННОЙ РАДИКУЛОИШЕМИИ ............................................................. 427
Хитрова Л. В., Ивачев А. С., Щербина О. В., Щербина И. А.
ВЫНУЖДЕННЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ
В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ ..................................................................... 431
Хитрова Л. В., Ивачев А. С., Щербина О. В., Щербина И. А., Федоров А. В.
ВЫСОКАЯ АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ:
АКТУАЛЬНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ ............................................................................... 434
Царев О. А., Анисимов А. Ю.
ВЛИЯНИЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ ....................................................................................... 437
Чарышкин А. Л., Бикбаева К. И.
РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИЛАПАРОТОМИИ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ................................................................. 441
Чарышкин А. Л., Яковлев С. А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ
У БОЛЬНЫХ С АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ....................................... 445
12
РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК
В СОВРЕМЕННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Д. М. Галахов, В. Г. Недоваров, С. С. Румянцев
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД»
В последние десятилетия практическая оториноларингология претерпела значительные изменения. Изменились подходы к диагностике и лечению многих заболевания уха, горла и носа. Радикальные оперативные
вмешательства, сопровождающиеся относительно высоким травматизмом,
замещаются щадящими, орган сберегающими операциями, затрагивающие
исключительно патологически измененные ткани. Благодаря компьютерным технологиям специалисты получили возможность диагностировать
заболевания ЛОР – органов на самых ранних этапах развития, появились
способы более качественно и полноценно оценить характер и распространенность патологических изменений. Внедрение эндоскопического оборудования в отоларингологическую практику вывело на новый уровень
обследование и лечение пациентов с заболеваниями уха, горла и носа.
Первые сведения об использовании эндоскопов для исследования полости носа относятся к 80-м годам XIX столетия. Однако более широкое
использование эндоскопов началось лишь в 50-х гг. ХХ в., когда значительно улучшилось их разрешение, расширилось поле зрения и стала естественной цветопередача. W. Messerklinger (1970) впервые разработал теоретическое обоснование и дал характеристику физиологических основ
функциональной ринохирургии, основанных на теории мукоцилиарного
транспорта и функционирования слизистой оболочки полости носа и
ОНП. Именно его работы и заложили основу для дальнейшего развития
метода эндоскопической риносинусохирургии. Внедрение жестких оптических систем Хопкинса предопределило вектор развития функциональной риносинусохирургии. В России этот метод начал осваиваться и внедряться с 1992 г. и неразрывно связан с именами Г. З Пискунова, С. З Пискунова, В. С Козлова, А. С. Лопатина и др. Именно эти ученые в своих работах сформировали теоретические и практические основы для развития
FESS в России.
121
Трудно переоценить значение эндоскопии для диагностики заболеваний ЛОР – органов. По данным Д. В. Кеннеди, Д. Г. Беккер использование
жесткого эндоскопа позволяет выявить патологические изменения у 40 %
пациентов, которые после обследования традиционными методами были
сочтены здоровыми. К сожалению, на данный момент эндоскопический
осмотр полости носа не является рутинным методом обследования в амбулаторных условиях. По наблюдения авторов до 20 % пациентов с затруднением носового дыхания, проходивших амбулаторное лечение с Ds:
Вазомоторный ринит, имели патологические изменения в задних отделах
полости носа (аденоиды, сумка Торнвальда, гипертрофия задних концов
нижних носовых раковин и проч.). Учитывая, что задняя риноскопия не
всегда выполнима ввиду объективных причин (гипертрофия мягкого неба
и небных миндалин, выраженный рвотный рефлекс и т.д.) эндоскопическая диагностика является единственным методом выявления данных заболеваний непосредственно в кабинете врача. Также ввиду отсутствия
специфических онко – маркеров эндоскопия является ведущим способом
диагностики опухолей полости носа на ранних стадиях развития.
Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия открыла широкий спектр возможностей устранения патологических состояний полости
носа и околоносовых пазух. Преимущества эндоскопического доступа – отсутствие наружных разрезов, прецизионное удаление патологических тканей, ревизия естественных соустий пазух, что в принципе невозможно при
классических доступах с применением налобного рефлектора. Без эндоскопии лечение может основываться только на субъективных симптомах,
являющихся недостоверными признаками заболевания. Стоит отметить,
что область применения FESS не ограничивается заболеваниями полости
носа и околоносовых синусов. При патологических процессах в слезоотводящих путях, сопровождающихся их стенозом и облитерацией
с успехом стала применяться эндоскопическая дакриоцисториностомия.
С тех пор, как в лечении воспалительных заболеваний носа и придаточных пазух были применены эндоскопические методы, хирурги стали
быстро включать их в арсенал методов лечения других заболеваний носа и
синусов, которые могут затрагивать и орбиту, и основание черепа. Эти заболевания включают носовую ликворею, эндокринную офтальмопатию,
инвертированную папиллому, мукоцеле и другие доброкачественные опу-
122
холи этой области. В некоторых исключительных ситуациях эндоскопическим доступом могут быть оперированы и злокачественные опухоли. Тем
не менее, в случаях, когда показано открытое радикальное вмешательство
на пазухах (осложненный синусит, отсутствие эффекта от эндохирургических вмешательств, развитие внутричерепных и орбитальных осложнений) необходимо придерживаться классических доступов (по КадвеллЛюк, Киллиан и т.д)., не расширяя искусственно спектр показаний к эндоскопическим методикам.
На базе НУЗ ОКБ на ст. Пенза ОАО РЖД ежедневно проводятся различные виды эндоскопических оперативных вмешательств на полости носа и ОНП.
Коллектив авторов провел ретроспективный анализ историй болезни
пациентов, перенесших хирургические вмешательства на ЛОР – органах под
контролем эндоскопа. Всего было проанализировано 62 истории болезни, из
них 47 женщин и 25 мужчин. Средний койко-день составил 5,7 ± 1,5. Процент послеоперационных осложнений составил 5 %, большинство из которых представлены кровотечениями, остановить которые удавалось
обычной тампонадой носа гемостатическими губками. Купирование болевого синдрома большинство пациентов отмечало на 2-ой день послеоперационного периода, что исключало необходимость в применение обезболивающих препаратов. Ни в одном случае не отмечено бактериальных
осложнений. Полное купирование или уменьшение основных жалоб при
поступлении отметило 87 % пациентов.
Проанализировав вышеуказанные данные коллектив авторов пришел
к выводу, что внедрение эндоскопических методик в диагностику и лечение ЛОР – заболеваний значительно снижает риск послеоперационных
осложнений, снижает средние сроки реабилитации и затраты на лечение
больного. Эндоскопическую риносинусохирургию в настоящий момент
можно назвать золотым стандартом в лечении большинства заболеваний
полости носа и придаточных пазух.
123
КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЙ ЖГУТ – ЗА И ПРОТИВ
Н. И. Галик, П. М. Староконь
Филиал ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Москва
Цель. Изучить и проанализировать материалы применения кровоостанавливающего жгута.
Материал и методы: материалы периодической печати, съездов,
научных конференций, инструкции, указания, статистические материалы;
научные
методы
историко-медицинского
описания,
системноструктурного анализа.
Результаты. Среди различных способов временной остановки
наружного кровотечения наиболее надежный – кровоостанавливающий
жгут. Этот способ зарекомендовал себя на полях сражений во времена военных конфликтов. Остановка кровотечения при помощи стандартного
резинового жгута была наиболее частым пособием при кровотечениях у
раненых в конечности. Доставка раненого с наложенным жгутом для
окончательной остановки кровотечения в ранние сроки – залог успеха
оперативного вмешательства. Раненым с первичным кровотечением, которым при оказании первой помощи своевременно и правильно был
наложен кровоостанавливающий жгут, в дальнейшем удалось не только
сохранить жизнь, но и спасти раненую конечность. Однако, несмотря на
успешное применение кровоостанавливающего жгута для остановки
наружного кровотечения стали известны многие его недостатки. Наложение кровоостанавливающего жгута на конечность ведет к полному прекращению кровоснабжения в дистальных отделах, повреждению мягких
тканей, магистральных сосудов и нервов, а снятие его может сопровождаться развитием турникетного шока. Назрела необходимость создания
конструкции жгута с минимальным травмированием тканей. Были разработаны многие модификации кровоостанавливающего жгута, но конструкции жгута не имеющих недостатков создать так и не удалось.
И все же, как считали видные военно-полевые хирурги участники Великой Отечественной войны М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Н. Н. Бурденко, Б. А. Петров, С. А. Русанов и др. применение кровоостанавливающего
жгута представляет меньшую опасность, чем отказ от его применения при
наличии кровотечения.
124
Негативный опыт применения жгута прошлых войн был учтен в вооруженном конфликте на Северном Кавказе. Применение жгута в
1994/1996 гг. и в 1999/2002 гг. сократилось соответственно до 33,8 %
и 18,0 % (Великая Отечественная война – 65,7 %, война в Афганистане –
51,0 %). В «Указаниях по военно-полевой хирургии» (2000) для временной остановки кровотечения рекомендуется применять давящую повязку,
тугую тампонаду раны и только в случае невозможности остановить кровотечение накладывать жгут.
В настоящее время во всем мире при остановке наружного кровотечения на первый план выступает использование контактных гемостатиков,
однако при ранении крупных артерий применение кровоостанавливающего жгута полностью не исключают.
Выводы: Несмотря на проблемы применения кровоостанавливающего
жгута, в условиях боевых действий этот метод остановки наружного кровотечения сохраняет свое значение при оказании само- и взаимопомощи
на поле боя. Необходимо отметить, что на ближайшем этапе оказания помощи, пострадавший должен быть осмотрен врачом на предмет показаний
и правильности наложения жгута.
125
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРАВОСТОРОННЕЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
В. Ю. Гудошников, А. В. Белоусов, Ю. И. Зимин, О. В. Афонин
ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 900 тыс. новых случаев колоректального рака (КРР) и
более 400 тыс. смертей от этого заболевания. В целом, в европейских
странах КРР составляет 13 % в структуре всей онкологической заболеваемости. В Российской Федерации выявляется около 57 тыс. новых случаев
заболевания в год, а в структуре онкологической заболеваемости КРР стабильно занимает 2–3 место. На долю рака правых отделов ободочной
кишки приходится более трети случаев злокачественных новообразований. У 40 % пациентов регистрируется вовлечение в процесс регионарных
лимфатических узлов. Кроме того, у 40–60 % больных, которым проведено радикальное хирургическое вмешательство, в последующем возникают
как локорегионарные рецидивы, так и диссеминация процесса. Данное состояние проблемы требует дальнейшего совершенствования хирургического лечения.
В последнее десятилетие при выполнении гемиколэктомии справа все
большее внимание в научных работах уделяется целостному удалению
всей клетчатки брыжейки ободочной кишки по аналогии с мезоректумэктомией (Д3-лимфодиссекция). Такой расширенный объем лимфодиссекции обеспечивает адекватное определение стадии за счет удаления всех
лимфатических узлов, потенциально опасных в плане поражения метастазами.
Материалы и методы. По линии предполагаемого расположения
верхней брыжеечной вены рассекается брюшина брыжейки. Визуализируется верхняя брыжеечная вена, которая является границей лимфодиссекции. Поэтапное смещение жировой клетчатки обеспечивает ее скелетизацию, что обеспечивает доступ к месту слияния тонкокишечных ветвей,
участвующих в кровоснабжении тонкой кишки. После обнажения верхней
брыжеечной вены пересекаются подвздошно-ободочные и правые обо-
126
дочные сосуды в зоне впадения в основной ствол. Скелетизация верхней
брыжеечной вены продолжается до средней ободочной вены. Особого
внимания требует обработка зоны впадения средней ободочной вены в
верхнюю брыжеечную вену, так как в половине случаев в этом месте вена
представляет собой единый ствол правой желудочно-сальниковой и средней ободочной вен. Проведение медиальной границы резекции брыжейки
по латеральному краю верхней брыжеечной вены позволяет лигировать у
основания толстокишечные ветви верхней брыжеечной артерии. К мобилизации мезоколон приступали после перевязки сосудов удаляемых отделов толстой кишки. Указанный прием позволяет отделить препарат от
тканей и органов забрюшинного пространства. После визуального контроля чистоты лимфодиссекции препарат направляли на морфологическое
исследование.
За текущие 11 месяцев в отделении абдоминальной онкологии выполнена гемиколэктомия 48 пациентам, из них по представленной методике хирургическое лечение проведено 18 пациентам.
Результаты. В данной работе изучалась возможность выполнения
данной методики. Использование современных электрохирургических и
ультразвуковых инструментов позволяет безопасно выполнить расширенный объем операции. Не отмечено хирургических осложнений в зоне оперативного вмешательства. Продолжительность оперативного вмешательства ненамного превышает стандартное вмешательство. Учитывая высокую степень лимфогенного метастазирования при злокачественных новообразованиях правой половины ободочной кишки, данный способ позволит снизить число локорегионарных рецидивов.
127
ПЛАСТИКА ГЛОТКИ СВОБОДНЫМ ТОНКОКИШЕЧНЫМ
ТРАНСПЛАНТАТОМ
С. П. Дмитриев, Д. А. Чичеватов, Е. Н. Синев
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России,
ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза
Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования гортани и гортаноглотки в общей структуре онкологической заболеваемости
составляют около 5 %, а основной морфологической формой новообразований (около 95 %) является плоскоклеточный рак. Более половины пациентов относятся к трудоспособному возрасту (30–60 лет), и в последние
годы наблюдается тенденция к омоложению среднего возраста в данной
группе. Около 10 % пациентов на момент установления первичного диагноза имеют местно-распространенные опухоли с переходом на соседние
анатомические структуры. Что, в свою очередь, исключает возможности
консервативного, и стандартного хирургического лечения. Существует
несколько проблем при выборе объема хирургической операции, в частности, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Обширные дефекты после комбинированных и расширенных резекций гортани и гортаноглотки не позволяют восстановить целостность глотки
местными тканями. Тем самым, основным методом радикального лечения
пациентов с данной патологией в настоящее время является расширенная
резекция шейного органокомплекса с пластикой дефекта свободными или
перемещенными лоскутами.
Восстановление передней стенки глотки перемещенными кожными и
кожно-мышечными лоскутами с нашей точки зрения не лишена недостатков. Мышца или кожа в фарингеальной позиции не отвечает физиологическим требованиям, учитывая отсутствие должной растяжимости, длительный период эпителизации, формирование рубцовых стриктур. Кожномышечные лоскуты зачастую массивны и плохо моделируются. Стоит заметить, в отдельных случаях они просто незаменимы, например для пластики небольших фаринго- и оростом.
128
С нашей точки зрения выполнение шейной эвистерации с удалением
центрального органокомплекса шеи и одномоментная реконструкция
глотки свободным висцеральным трансплантатом наиболее физиологически обоснованная методика восстановления непрерывности желудочнокишечного тракта, позволяющая сократить время социальной адаптации
пациента, технически несложна в исполнении,
Показания к выполнению эвисцерации условно можно разделить на
нозологические (местно распространенный рак гортани/гортаноглотки,
шейного отдела пищевода и глотки, щитовидной железы); Топографоанатомические (поражение 2 и более органов шейного органокомплекса);
функциональные (невозможность сохранения речи, дыхания, глотания,
непрерывности ЖКТ).
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения
местно-распространенных опухолей глотки, гортани и щитовидной железы за счет применения расширенных операций с одномоментным восстановлением дефектов свободным тонкокишечным транспантатом.
Материалы и методы
В условиях ГБУЗ ООД г. Пензы в 2014–2015 гг. шейная эвистерация
выполнена 3 пациентам. Двое мужчин имели местно-распространенный
рак гортани с переходом на гортаноглотку, одна женщина с раком шейного отдела пищевода. У всех пациентов до хирургического лечения был верифицирован плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки.
Реконструкция глотки успешно выполнена у всех пациентов. В качестве
трансплантата использовался участок тонкой кишки длиной до 20 см,
наиболее удобный с точки зрения архитектоники интестенальных сосудов.
Сосудистые анастомозы на шее выполнялись под 4х кратным увеличением с наружной сонной артерией и внутренней яремной веной.
Питание через естественные пути начато у всех пациентов на 10 сутки.
Послеоперационных осложнений зафиксировано не было, все выписаны.
На момент выписки свободное глотание восстановлено у всех пациентов.
Непосредственные результаты
Одна пациентка умерла от прогрессирования основного заболевания
(двустороннее метастатическое поражение лимфатических узлов шеи,
129
средостения) через 9 месяцев после хирургического лечения. Один пациент умер от алкогольной интоксикации через 11 месяцев после операции,
прогрессирования основного заболевания при аутопсии не выявлено.
Один пациент жив 15 месяцев, неофарингс функционирует, прогрессирования нет.
В процессе динамического каких-либо осложнений связанных с
трансплантацией свободного тонкокишечного лоскута выявлено не было.
Выводы
Фарингопластика свободным тонкокишеным трансплантатом может
быть перспективным эффективным методом восстановления ЖКТ при
шейных эвисцерациях.
Позволяет сохранить на достаточно высоком уровне социальную
адаптацию пациентов.
130
ТЕХНОЛОГИЯ Т-ГРАФТ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА
К НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
С. П. Дмитриев, Д. А. Чичеватов, Е. Н. Синев
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г.Пенза
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования головы и шеи в общей структуре
онкологической заболеваемости составляют около 15 %, а основной морфологической формой новообразований (около 90 %) является плоскоклеточный рак. Более половины пациентов относятся к трудоспособному возрасту (30–60 лет), и в последние годы наблюдается тенденция к омоложению среднего возраста в данной группе. В связи с тем, что опухоли головы и шеи отличаются высокой степенью злокачественности, быстрым
распространением на анатомически и физиологически важные области головы и шеи, проблема радикального лечения этих опухолей до настоящего
времени не решена. Безусловно, основным радикальным методом лечения
данной группы опухолей является хирургический. Однако, с учетом первичной стадии опухоли, современная радикальная хирургическая операция, как правило, сопровождается возникновением витальных дефектов,
требующих одномоментных сложных реконструктивно-пластических
операций.
Опыт системной химиотерапии злокачественных опухолей показал,
что терапевтические дозы химиопрепарата часто оказываются недостаточными с точки зрения опухолевой цитотоксичности. Попытки увеличения дозы химиопрепарата при внутривенном введении усиливали противоопухолевый эффект, однако почти всегда вызывали осложнения, не позволяющие продолжить лечение в эффективных дозировках. Поиск возможностей уменьшения системной токсичности привел к разработке методов изолированной перфузии опухолей, в частности регионарной внутриартериальной химиотерапии.
131
Разработаны различные техники для введения лекарственных препаратов в наружную сонную артерию при опухолях головы и шеи (Iwai
Тohnai (2006), Teymoortash A., Werner J. A. (2003), Процык В. С. с соав.
(2012), Воробьев О. Н. с соав. (2009), Junkichi Yokoyama с соав. (2013).
Традиционно это означает исполнение одного из следующих вариантов: а)
ретроградная установка постоянного катетера в наружную сонную артерию непосредственно к устью ее ветви; б) установка временного катетера
по Сельдингеру посредством суперселективной ангиографии; в) установка
постоянного катетера селективно в артерию.
Цель исследования. Обеспечение простого и надежного доступа к
наружной сонной артерии для перманентного введения лекарственных
препаратов в регионарный кровоток при злокачественных опухолях головы и шеи. Повышение эффективности комплексного подхода при лечении
опухолей соответствующей локализации.
Материалы и методы
В период с 2011 по 2015 г. прооперированы 27 пациентов. Мужчин –
21 (78 %) Женщин – 6 (22 %), средний возраст 64 года. Местнораспространенные опухоли (Т2-3N0-2, T4N0-2) были выявлены у 22 пациентов
(82 %) [таблица 1]. Всем пациентам установлена артериальная порт система в бассейн наружной сонной артерии, соответствующий регионарному кровоснабжению пораженного органа. Катетеризация сонной артерии
выполнялась с использованием Т-графт методики. Что подразумевает создание искусственной ветви артерии через которую антеградно вводится
катетер порт-системы. Камера порт-системы имплантируется в пекторальную область.
Таблица 1
Распределение пациентов по критериям T и N
Критерии
Т
1
2
3
4
Всего
0
N
1
2
1
4
9
4
0
1
3
1
0
3
1
0
132
1
8
13
5
Непосредственные результаты
Всем пациентам выполнена катетеризация сонной артерии с использованием Т-графт технологии. Летальных исходов не было. Специфические осложнения наблюдались у 3 пациентов (11 %). Из них: миграция катетера во внутреннюю сонную артерию – 1; экстравазация – 1; выпадение
катетера из сосудистого имплантата – 1. Неспецифические осложнения у 2
пациентов (7 %) в виде гематомы операционной раны. Всем пациентам с
осложнениями продолжена химиотерапия после выполнения ревизии, либо реконструкции порт-системы.
Всем пациентам с установленной порт-системой проведена регионарная химиотерапия от 1 до 4-х курсов. Специфических осложнений химиотерапевтического лечения не было. У 92 % пациентов получен ответ опухоли. Полная регрессия опухоли на фоне проведения регионарной химиотерапии зафиксирована у 8 пациентов (29,6 %). 14 пациентов в настоящее
время находятся в процессе спецонколечения.
Выводы
В настоящее время унифицированных эффективных технологий катетеризации сонной артерии нет. Все имеющиеся технологии имею свои
преимущества и недостатки.
Разработанная методика с применением Т-графт технологии проста
Ъв исполнении, не сопряжена с высокой летальностью и высоким уровнем
осложнености (11 %), позволяет провести эффективное спецонколечение
всем пациентам.
133
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РСС-ТЕСТА
И СПОНТАННОЙ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Т. А. Дружинина, Н. А. Ивачева, О. А. Левашова
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом (ОП)
удельный вес больных с деструктивной формой (ДП) составляет 20–30 %.
С развитием панкреонекроза (ПН) у 40–70 % больных происходит инфицирование очагов деструкции, что является причиной смерти до 85 % случаев, а при «фульминантном» течении заболевания – 100 %. В развитии
заболевания особая роль отводится свободно-радикальным процессам, которые играют немаловажную роль в механизме повреждения ткани поджелудочной железы во время острого воспаления. Наиболее интегративно
эти процессы отражают люминол-зависимая хемилюминесценция. Нами
предложен способ диагностики течения острого панкреатита путем определения разницы светосумм спонтанной и индуцированной хемилюминесценции цельной гепаринизированной крови (РСС-тест) (патент РФ на
изобретение № 2463601 от 23.03.2011 г.).
Целью настоящего исследования явилась оценка диагностической значимости РСС-теста и спонтанной хемилюминесценции в развитии гнойновоспалительных осложнений (ГНО) у больных острым панкреатитом.
Материал и методы исследования
Изучены результаты лечения 113 больных острым панкреатитом. Все
пациенты были разделены на две группы: первая – больные острым деструктивным панкреатитом (ОДП) (59 человек), вторая – отечным панкреатитом (54 человека).
Проведен корреляционный анализ частоты развития гнойнонекротических осложнений у больных панкреатитом с показателями РССтеста, в результате которого между ними выявлена корреляционная связь:
134
для положительных значений РСС-теста R = 0,74, а для отрицательных –
R = –0,70 (р < 0,001). Данные были сопоставимы с полученными показателями для СРБ и ИЛ-8 (р < 0,05), которые являются маркерами гнойновоспалительных процессов при остром панкреатите. При проведении анализа наличия связей ГНО и показателей РСС-теста у больных ОДП с использованием точного двустороннего критерия Фишера выявлены статистически значимые ассоциации (р = 0,0005).
У больных ОП проведен ROC-анализ данных РСС-теста для положительных и отрицательных его значений с построением ROC-кривой с целью определения пороговых значений, при которых диагностическая эффективность предлагаемого метода в верификации ГНО у больных панкреонекрозом будет наиболее достоверной. В результате были получены
следующие данные: показатель РСС-теста выше плюс 19,9 у.е. свидетельствует о развитии гнойно-некротических осложнениях у больных ОДП с
чувствительностью и специфичностью метода 81 % и 98,2 %, а определение РСС-теста ниже минус 22,1 у.е. указывает о развитии ГНО с чувствительностью 70 % и специфичностью 90,9 %.
Согласно полученным данным, в 89,5 % случаев (у 34 из 38 пациентов) показатели РСС-теста (по результатам ROC-анализа – более плюс
19,9 у.е. и менее минус 22,1 у.е.) совпадали с развитием ГНО у больных
панкреонекрозом. В 10,5 % (n = 4) случаев данные осложнения не соответствовали полученным значениям, то есть отсутствовала или была слабо
выражена реакция нейтрофилов на развитие ГНО. Нами выявлены сывороточные факторы, ингибирующие активность фагоцитов: у двух пациентов это была выраженная азотемия (уровень креатинина составил 367,7
и 326,4 ммоль/л, а мочевины – 28,5 и 31,4 ммоль/л, соответственно),
у двух других – высокие значения ИЛ-10 в сыворотке крови (438,3 пг/мл
и 345,7 пг/мл).
Результаты сравнительного анализа соответствия выявленной частоты ГНО у больных ПН интраоперационным данным и патологоанатомическим исследованиям составили: истинно положительные 34 –
случая, истинно отрицательные – 19, ложно положительные – 2 и ложно
отрицательные – 4.
На основании полученных данных диагностическая эффективность
РСС-теста с учетом разработанных пороговых значений для диагностики
ГНО у больных ПН составила: чувствительность способа 89,4 %; специ-
135
фичность – 90,5 %; точность – 89,8 %; PVP – 94,4 %; PVN – 82,6 %;
LRP = 9,4; LRN = 0,12. Это свидетельствует о достаточной информативности теста.
В работе также был проведен сравнительный анализ показателей
спонтанной ХЛ в группах больных ГНО в зависимости от значений РССтеста. Обнаружено статистически значимое повышение спонтанной ХЛ
в группе пациентов со значениями РСС-теста менее минус 22,1 у.е.
(р = 0,000086), что свидетельствовало о гиперактивации клеток микробными антигенами invivo, высокой функциональной активности нейтрофилов и отсутствии резерва их активации при экспозиции крови invitro. При
этом у больных с высокими значениями РСС-теста (более плюс 19,9 у.е.)
выявлены статистически более низкие показатели спонтанной ХЛ. Пониженный уровень спонтанной ХЛ свидетельствовал о низкой функциональной активности нейтрофилов invivo, тогда как высокие значения РСС-теста
указывали на нестабильность клеточных мембран и альтерацию клеток.
Нами был проведен анализ частоты и характера гнойных осложнений
у больных с различной функциональной активностью нейтрофилов, регистрируемой по данным РСС-теста. Прогрессирование флегмоны забрюшинной клетчатки у больных с положительными значениями РСС-теста
(более плюс 19,9 у.е.) наблюдали на 29,8 %, а развитие абдоминального
сепсиса – на 43,1 % чаще, чем у пациентов с отрицательными показателями (менее минус 22,1 у.е.) (р < 0,01). При этом формирование панкреатогенного абсцесса наблюдалось в 3 раза чаще у пациентов с ГНО при значениях РСС-теста менее минус 22,1 у.е. (р = 0,0009). Соответственно, летальность с положительными значениями РСС-теста (более плюс 19,9 у.е.)
была в 2 раза выше. Следовательно, у больных с инфицированным панкреонекрозом при значениях РСС-теста более плюс 19,9 у.е. наблюдается
более тяжелое течение заболевания и выше летальность, чем у пациентов
с показателями РСС-теста менее минус 22,1 у.е.
Выводы
1. Значения РСС-теста и спонтанной хемилюминесценции отражают
степень вовлечения микробных агентов в воспалительный процесс поджелудочной железы.
2. РСС-тест и спонтанная хемилюминесценция позволяют дифференцировать асептический и инфицированный панкреонекроз.
136
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И ТЕРАПИЯ ВНУТРИКОЖНЫХ И ПОДКОЖНЫХ МЕТАСТАЗОВ
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С. В. Евстифеев, М. Т. Кулаев, А. З. Альмяшев,
П. И. Скопин, Л. А. Сухова, И. В. Бегоулов
ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский
Мордовский государственный университеи им. Н. П. Огарева»,
г. Саранск
Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) в России занимает
1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем
отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном
возрасте. В Республике Мордовия рак молочной железы встречается с частотой 40–42 случая на 100 тысяч населения. В структуре смертности
населения трудоспособного возраста в РФ РМЖ занимает 1-е место и составляет 24,3 % [1]. Внутрикожная и подкожная диссеминация РМЖ происходит лимфогематогенным путем и часто свидетельствует о наличии
обширного регионарного и отдаленного метастазирования, в связи с этим
проблема диагностики и лечения метастатического РМЖ является весьма
актуальной [2]. Перспективным методом, позволяющим определить границы опухолевого поражения, детектировать внутрикожные и подкожные
метастазы РМЖ, в том числе клинически неопределяемые, является флюоресцентная диагностика (ФД). Фотодинамическая терапия (ФДТ) является продолжением флюоресцентной диагностики и перспективным методом лечения внутрикожных метастазов РМЖ [3]. Метод ФДТ основан на
способности фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в опухолевых очагах и при воздействии света с длиной волны, соответствующей
пику поглощения фотосенсибилизатора, генерировать синглетный кислород и другие активные радикалы, оказывающие токсический эффект на
опухолевые клетки [4].
Материалы и методы исследования. На базе Республиканского онкологического диспансера в лаборатории «Биоспектроскопии, лазерной и
фотодинамической терапии» кафедры онкологии Мордовского государ-
137
ственного университета им. Н. П. Огарева изучены спектры флюоресценции и произведена фотодинамическая терапия у 15 больных с внутрикожными и подкожными метастазами РМЖ. Диагностика и лечение больных
с метастатическим РМЖ производилась на диагностико-терапевтическом
комплексе (ДТК-3М) производства ЦЕНИ ИОФ РАН имени А. М. Прохорова. Клинические исследования проводились в рамках III фазы клинических испытаний фотосенсибилизатора «Фотосенс» в соответствии с протоколами, утвержденными Фармкомитетом РФ. Контроль изображения и
границ опухолевых очагов осуществлялся в флюоресцентном и рассеянном свете в технике сканирования, в том числе и поиск визуально не
определяемых патологических очагов. Флюоресцентное изображение биоткани, наблюдающееся на экране монитора, записывалось для последующего анализа при помощи входящего в состав установки видеомагнитофона. При проведении ФД и ФДТ использовался синтетический отечественный порфириновый фотосенсибилизатор второго поколения «Фотосенс» (натриевая соль сульфированного фталоцианина алюминия), обладающий интенсивной полосой поглощения в красной области спектра с
максимумом при 676 нм. Препарат «Фотосенс» вводился больным однократно в дозе 0,5 мг/кг с разведением в 200 мл 0,9 % физиологического
раствора – 1:4 посредством 30-минутной внутривенной инфузии. ФД производилась до введения препарата, через 1 и 24 ч после его введения, через 10 суток, и далее – через 1 и 2 месяца после окончания курса ФДТ.
Первый сеанс ФДТ производился через 24 часа после введения препарата,
интервал между сеансами составил 24–72 часа. Количество сеансов варьировало от 5 до 7. Плотность мощности лазерного излучения для скрытых
(клинически неопределяемых) метастазов составила 20–50 мВт/см2, для
клинически определяемых метастазов – 100–300 мВт/см2, световая доза
одного сеанса облучения составила 100 Дж/см2, а при множественных метастазах и площадях поражения > 10 см2 – 50 Дж/см2.
Результаты и их обсуждение. Возраст обследованных больных с внутрикожными и подкожными метастазами РМЖ варьировал от 47 до 72 лет.
Средний возраст составил 58,5 лет. По данным гистологического заключения преобладающей формой РМЖ была аденокарцинома (у 10 больных), у 5 больных – железисто-солидный рак. Внутрикожные и подкожные метастазы локализовались в области передней грудной стенки (зона
138
послеоперационного рубца, подключичные области, молочная железа)
у 9 (60 %) больных, на боковой поверхности грудной клетки (подмышечные впадины, зона послеоперационного рубца) у 2 (13,3 %) пациенток, на
коже волосистой части головы – у 1 (6,7 %) и у 3 (20 %) больных на передней и боковой поверхностях грудной клетки. Множественные метастазы
в количестве от 2 до 30 наблюдались у 11 (73,3 %) больных, одиночные –
у 4 (26,7 %) пациенток. Проведенное исследование показало, что коэффициент флюоресценции (КФ) до введения фотосенсибилизатора над здоровой кожей составил 13,2 отн. ед., а над метастатическими очагами –
14,2 отн. ед. Коэффициент диагностической контрастности (КДК), показывающий отношение КФ над метастазом к КФ над здоровым участком
кожи составил у обследованных больных перед введением Фотосенса
1,07. При проведении ФД через сутки после введения Фотосенса у обследованных больных были выявлены клинически неопределяемые метастазы РМЖ, которые составили 12 % от всех зарегистрированных. Через
24 часа после введения фотосенсибилизатора КФ над здоровой кожей составил 59,8 отн.ед., над клинически определяемыми метастазами –
136,9 отн.ед., над клинически неопределяемыми – 107,3 отн.ед. КДК составил при этом 2,3 и 1,8 соответственно. При проведении ФД через
10 дней после введения Фотосенса КФ над здоровой кожей составил
44,8 отн. ед., над клинически определяемыми метастазами – 98,3 отн. ед.,
а над клинически неопределяемыми – 74,6 отн. ед. КДК составил соответственно 2,2 и 1,6. Оценку эффективности проведенного лечения проводили через 1 и 2 месяца на основании данных флюоресцентной диагностики
и динамики изменения размеров опухоли (визуально и по данным цитологического исследования). При обследовании больных через 1 месяц после
ФДТ выявлено, что у 4 больных зарегистрирован полный эффект, у 4 – частичный, у 5 пациентов отмечена стабилизация процесса, и у 2 больных
наблюдалось прогрессирование заболевания. Через 2 месяца у 4 (26,7 %)
больных полный эффект был подтвержден, у 3 (20 %) пациенток – частичный, у 4 (26,7 %) наблюдалась стабилизация процесса и у 4 (26,7 %)
больных отмечено прогрессирование заболевания, характеризующееся
появлением новых метастатических очагов. Через 2 месяца после проведения ФДТ коэффициент флюоресценции у больных с внутрикожными и
подкожными метастазами РМЖ составил в здоровой коже 20,6 отн. ед, в
139
зоне полностью регрессировавших метастатических очагов – 22,4 отн. ед,
а в метастазах, не подвергшихся полной регрессии – 32,9 отн. ед. КДК составил соответственно 1,1 и 1,6 отн.ед.
Выводы. Таким образом, ФД с фотосенсибилизатором «Фотосенс»
является перспективным высокоинформативным методом диагностики
внутрикожных и подкожных метастазов РМЖ, позволяющим определить
границы опухолевого метастатического поражения, детектировать субклинические метастатические очаги и объективно оценить эффективность
проведенного лечения, что характеризует ее как оптическую биопсию.
Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности ФДТ
(у 26,7 % пациентов отмечен полный эффект, у 20 % – частичный эффект
и у 26,7 % – стабилизация) и целесообразности ее проведения наряду
с другими методами лечения при внутрикожных и подкожных метастазах
РМЖ.
Список литературы
1. Летягин, В. П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г.) / В. П. Летягин // Маммология. – 2006. – № 1– С. 86–87.
2. Рак молочной железы / В. М. Седов, А. Н. Яицкий, М. О. Мясникова и др. – СПб. :
Изд-во СПбГМУ, 2004. – 50 с.
3. Методика интерстициальной фотодинамической терапии внутрикожных метастазов меланомы и рака молочной железы / В. Л. Филинов, А. М. Сдвижков, В. И. Борисов и др. // Российский онкологический журнал. – 2005. – № 2. – С. 35–38.
4. Фотодинамическая терапия / А. Ф. Цыб, М. А. Каплан, Ю. С. Романко, В. В. Попучиев. – М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. − 192 с.
140
ВЛИЯНИЕ АНТИОКСИДАНТОВ-АНТИГИПОКСАНТОВ
НА АКТИВАЦИЮ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ
ЛИПИДОВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ БЕДРА
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Н. Г. Емелина2, В. Г. Васильков1, В. Н. Маринчев1, А. Ф. Карпов2
1
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
2
ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им.
Г. А. Захарьина», г. Пенза
Актуальность. Появление эффективных антигипоксантов-антиоксидантов создает новые возможности профилактики активации процессов
перекисного окисления липидов (ПОЛ) и коррекции нарушений гемодинамики до, во время и после операции, особенно, у пожилых пациентов
с травмой. Травма и операция ведут к оксидативному стрессу, который
способствует усугублению общего состояния пациентов и развитию
осложнений.
Материалы и методы. Обследовано 62 пациента с переломами бедра, средний возраст которых составил 68 л, из них 32 женщины и 30 мужчин. Все пациенты имели сопутствующую патологию (86 % страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы) Физический статус по ASA II-III.
Диагнозы и объемы операций сопоставимы.
В качестве анестезии применялся комбинированный метод: эндотрахеальный наркоз (на основе пропофола 2 мг/кг и севофлюрана 1–1,5 об. %)
с каудальным блоком ропивакаином 0,5 % 1,5–2 мг/кг.
По виду прединфузии пациенты были разделены на 2 группы: в первой (31 пациент) использовали кардиоксипин (4–6 мл/кг), во второй
(31 пациент) – кардиоксипин с мафусолом (7–8 мл/кг).
Все пациенты были обследованы по программе, принятой в клинике.
Кроме того перед операцией и через 1 ч после ее окончания были исследованы:
1. Электролитный состав крови.
а) ионы Са2+ ммоль/л;
б) ионы К+ ммоль/л;
141
в) ионы Na+ ммоль/л;
г) ионы Сl- ммоль/л.
2. Малоновый диальдегид (МДА) ммоль/л.
3. Аспартатаминотрансфеназа (АСТ) и алатаминотрансфераза (АЛТ).
4. Щелочная фосфатаза.
Малоновый альдегид один из конечных продуктов перекисного окисления липидов, т.е. является продуктом расщепления жирных кислот.
В свою очередь, этот альдегид образует шиффовы основания с аминогруппами белков, в результате чего образуются нерастворимые липидбелковые комплексы, которые иногда называют «пигментами изнашивания»
(липофусцинами). По скорости образования малонового альдегида можно
судить об активации ПОЛ.
Результаты исследования. Обнаружено, что до операции уровень
МДА составил 2,73 ± 0,17 мкмоль/л, что в 2,7 раза выше нормы (норма 0-1
мкмоль/л). Полученные данные можно объяснить травмой и стрессовым
состоянием пациентов, соматической патологией, а также возрастом. Это
создает угрозу развития гемодинамических нарушений вследствие запуска
механизмов ПОЛ, что грозит осложнениями в периоперационном периоде
и после операции, может реализоваться не только нарушениями кровообращения, развитием легочных осложнений, когнитивными расстройствами
и даже полиорганной недостаточностью.
Уровень Алт (30 ± 2,1 Ед/л), Аст (28 ± 1,7Ед/л) и ЩФ (255,3 ± 14,7 МЕ/л)
был в пределах нормальных значений, что согласуется и с клиническими
данными пациентов.
При анализе электролитного состава крови отмечалось снижение содержания ионов Са2+ до 1,2 ± 0,06 ммоль/л, другие ионы (Na+, К+, Сl-) были в норме и составляли 139 ± 6,43 ммоль/л, 4,08 ± 0,67 ммоль/л, 103 ± 2,23 ммоль/л
соответственно.
Причины снижения содержания кальция в крови: недостаток витамина D, недостаток кальция в пище, нарушение всасывание кальция на фоне
резекции кишки, поносов или недостаточности поджелудочной железы,
гиподинамия (малоподвижность), опухоли, шок, аллергии и т.п. У исследуемых пациентов снижение уровня кальция в крови наблюдалось от 40 %
до 54 %, что связано как с перечисленными причинами и их следствием –
переломом бедренной кости. Следует отметить, что снижение Са2+ имеет
142
возрастную зависимость. Такое заболевание как остеопороз (ОП) развивается в возрасте 60–70 лет.
рН крови, стандартный бикарбонат (SB), буферные основания (ВВ) и
дефицит буферных оснований (ВЕ) также варьировали в пределах нормальных значений (7,4 ± 0,053, 23 ± 2,2 ммоль/л, 48 ± 6,33 ммоль/л,
0 ± 2,27 ммоль/л соответственно).
При анализе электролитного состава крови в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение содержания ионов Са2+ до 1,2 ±
0,05 ммоль/л (как и до операции). Другие ионы (Na+, К+, Сl-) были в норме.
рН крови, стандартный бикарбонат (SB), буферные основания (ВВ) и
дефицит буферных оснований (ВЕ) также варьировали в пределах нормальных значений (7,38 ± 0,03, 24 ± 2,1 ммоль/л, 49 ± 4,5 ммоль/л, 0 ±
1,8 ммоль/л соответственно) в обеих группах.
После выполнения операции в группе с прединфузией кардиоксипином концентрация МДА снизилась на 5,4 % (р < 0,002) и составляла 2,58 ±
0,12 мкмоль/л, а в группе с прединфузией кардиоксипином с мафусолом
снизилась на 6,2 % (2,56 ± 0,06 мкмоль/л), но оставалась высокой. В тоже
время по данным литературы [1–3] послеоперационный уровень МДА
увеличивается в 8–15 раз. Полученные нами результаты свидетельствуют
о том, что прединфузия антигипоксантами-антиоксидантами является эффективным средством профилактики активации перекисного окисления
липидов, и, следовательно, профилактики развития гемодинамических
осложнений (гипотонии, нарушений сердечного ритма, цереброваскулярной патологии и т.д.).
В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 1 часа после
операции) у всех пациентов зафиксировано некоторое уменьшение содержания Алт, Аст и ЩФ от 6,4 % до 14,5 % по сравнению с дооперационным
уровнем. Операционное травмирование мягких тканей и костей не привело к росту уровня Алт, Аст и ЩФ, что можно объяснить использованием
для прединфузии антиоксидантов-антигипоксантов (кардиоксипин, мафусол). Можно предположить, что сохранение нормального уровня Алт. Аст,
ЩФ о профилактическом защитном эффекте кардиоксипина и мафусола от
оксидантного стресса, косвенными маркерами которого являются Алт, Аст
и ЩФ.
143
Выводы
1. МДА является наиболее информативным параметром при исследовании ПОЛ, в отличии от Алт, Аст и ЩФ.
2. Использование кардиоксипина и кардиоксипина с мафусолом является эффективной мерой профилактики активации процессов ПОЛ.
Список литературы
1. Целесообразность определения показателей перекисного окисления липидов при
операциях в условиях искусственного кровообращения / А. Ю. Вагина, С. П. Чумакова, И. В. Мальцева, О. И. Уразова // Сборник статей по материалам XI конгресса
молодых ученых и специалистов / под ред. Л. М. Огородовой, Л. В. Капилевича. –
Томск : СибГМУ, 2010. – С. 32–33.
2. Практическое значение сравнительного исследования малонового диальдегида в
перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче у больных с распространенным
перитонитом / Н. Дж. Гаджиев, С. В. Сушков, Е. М. Климова, Л. А. Дроздова //. Хирургия : междунар. мед. журн. – 2012 – № 1. – С. 74–76.
3. Моделирование и коррекция венозной эндотелиальной дисфункции в эксперименте/ Р. Е.Калинин, И. А. Сучков, А. Н. Новиков, А. С. Пшенников // Экспериментальная хирургия. – 2012. – С. 150–154.
144
СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕЙ
А. В. Жаров, Ю. В. Пономарева
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России
По классификации Нихуса бедренная грыжа входит в структуру паховой грыжи, которая занимает первое место в структуре герниологических
больных. Однако до настоящего времени нет достоверных сведений о том,
какая доля среди них приходится на пациентов с бедренной грыжей.
К настоящему времени известно около 70 способов операции при лечении
больных с данной патологией. Основным техническим элементом этих
операций является подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости (связке Купера). Практика показывает, что при длительном существовании бедренной грыжи развиваются атрофические процессы в надкостице, а поэтому пластика такими способами становится невозможной.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с бедренными грыжами путем обоснованного использования способов закрытия бедренного канала.
Материалы и методы
Проведен анализ лечения 119 больных с бедренной грыжей. Мужчин
было 30 (25 %), женщин – 89 (75 %). 69 (58 %) пациентов были прооперированы в экстренном порядке, 54 (42 %) в плановом порядке. При разрушении надкостицы лонной кости был применен разработанный новый
способ, направленный на укрепление пахового канала и устранение бедренного канала (Патент на изобретение № 2445002). При его реализации
использовали специально выкроенный протез с выступом по нижнему его
краю.
Результаты и их обсуждение
Из общего числа больных с бедренной грыжей 73 пациента были оперированы под местной анестезией, 38 – под эндотрахеальным наркозом;
8 – под спинномозговой анестезией. При устранении бедренной грыжи
применяли способы Бассини, Лихтенштейна, Руджи – Парлавеччо.
145
У 6 пациентов во время операции было обнаружено разрушение надкостницы лонной кости. У этих больных был применен разработанный новый
способ пластики. Среди больных оперированных традиционными способами послеоперационные осложнения отмечены у 11 пациентов. Осложнений при применении нового способа операции не было. Послеоперационный период протекал гладко, отсутствовали боли, характерные для других способов пластики.
Выводы
1. Применение классических способов Бассини, Руджи – Парлавеччо,
Лихтенштейна возможно у больных при условии сохранения надкостицы
лонной кости.
2. При атрофии надкостицы лонной кости может быть использован
разработанный нами способ пластики, позволяющий без натяжения укрепить заднюю стенку пахового канала и закрыть бедренный канал.
146
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭТОКСИДОЛА
В КОРРЕКЦИИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
ПРИ ТРАВМЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, Н. А. Аткина
ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»,
г. Саранск
Актуальность. Частой причиной временной нетрудоспособности и
инвалидизации граждан является травматическая патология коленного сустава, в исходе которой лежит формирование посттравматического артрита. Воспаление, возникающее при данном патологическом состоянии, вызывает микроциркуляторные расстройства и гипоксию тканей, которые, в
свою очередь, активируют свободнорадикальные процессы[3]. Избыточное накопление свободных радикалов и метаболически активных форм
кислорода запускает цепь реакций перекисного окисления липидов
(ПОЛ), что в конечном итоге приводит к деструкции как клеточных элементов, так и внеклеточного матрикса хряща. Поддержанию оптимального уровня процессов липидной пероксидации в организме способствует
эндогенная антиоксидантная система (АОС). В условиях оксидативного
стресса развивается дисбаланс между ПОЛ и антиоксидантной защитой,
требующий медикаментозной коррекции [2].
Учитывая патогенетические особенности посттравматического артрита, с нашей точки зрения, наиболее оптимальной схемой коррекции окислительного стресса является комбинированное применение нимесулида и
этоксидола. Так как механизм действия нимесулида связан с подавлением
синтеза простагландинов в очаге воспаления, а этоксидол, стабилизируя
мембраны поврежденных клеток сустава, затрудняет доступ к остаткам
жирных кислот активных форм кислорода, то очевидно, что воздействуя,
на разные звенья патогенеза, данные препараты реализуют один и тот же
эффект, препятствуя, тем самым, развитию деструктивно-дистрофических
процессов в поврежденном суставе.
147
Цель исследования изучение влияния комбинированного перорального применения нимесулида и внутрисуставного введения этоксидолом
на процессы ПОЛ и активность эндогенной АОС при экспериментальном
посттравматическом артрите.
Материалы и методы. Эксперименты проведены на 75 белых нелинейных крысах обоего пола массой 180-200 г., содержавшихся в стандартных условиях вивария ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарева». Животные
были разделены на 3 серии. I серию составили интактные животные в количестве 15 особей. Во II (30 крыс) и III (30 крыс) производилось моделирование травмы коленного сустава механическим путем по методике
Г. М. Дубровина (2005) [1]. Во II (контрольной) серии лечение не проводилось. На животных III серии изучалась эффективность комбинированного перорального введения нимесулида в дозе 2 мг/кг ежедневно 1 раз
в день в течение 10 дней и внутрисуставной терапии этоксидолом в дозе
5 мг/кг через день. Продолжительность курса составляла 5 инъекций.
Для оценки интенсивности процессов ПОЛ определяли уровень диеновых конъюгатов, малонового диальдегида при спонтанной (МДА) и железоиндуцированной (Fe-МДА) липопероксидации в эритроцитах и плазме. О состоянии АОС судили по уровню активности каталазы в плазме и
эритроцитах и супероксиддисмутазы (СОД) в плазме.
Исследования проводились на 28 сутки эксперимента. Животных выводили из эксперимента в соответствии с Конвенцией по защите животных, принятой Советом Европы в 1986 г. Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью t-критерия Стьюдента. Изменения считали достоверными при р меньше 0,05 (0,01; 0,001).
Результаты и их обсуждение. Моделирование травматического повреждения коленного сустава в контрольной серии выявило значительное
повышение содержания продуктов ПОЛ: концентрация МДА плазмы и
эритроцитов превышала аналогичные данные интактной серии на 101,17 %
(p < 0,001) и 72,85 % (p < 0,001), Fе-МДА в плазме и эритроцитах на
112,06 % (p < 0,001) и 82,22 % (p < 0,001) соответственно. Уровень диеновых конъюгатов возрастал на 118,75 % (p < 0,05). Активность каталазы
в плазме и эритроцитах находилась в состоянии угнетения относительно
показателей интактной серии в 2,26 раза (p < 0,001) и в 2,04 раза
(p < 0,001). СОД в плазме была меньше в 2,51 раза (p < 0,001) (табл. 1).
148
Таблица 1
Динамика некоторых показателей ПОЛ и ферментов АОС
при травматическом повреждении коленного сустава
на 28 сутки эксперимента (M ± m)
Интактные
животные
(n = 15)
Контрольная
серия
(n = 30)
Каталаза в плазме,
(мккат/с·л)
1,13 ± 0,06
0,50 ± 0,04
p < 0,001
Каталаза в эритроцитах
(мккат/с·л)
2,33 ± 0,13
1,14 ± 0,06
p < 0,001
1,28 ± 0,05
0,51 ± 0,05
p < 0,001
5,13 ± 0,34
10,32 ± 0,40
p < 0,001
Fe-МДА плазмы,
мкмоль/л
10,45 ± 0,32
22,16 ± 0,67
p < 0,001
МДА эритроцитов
мкмоль/л
8,84 ± 0,54
15,28 ± 0,68
p < 0,001
Fe-МДА эритроцитов
мкмоль/л
18,34 ± 1,31
33,42 ± 1,05
p < 0,001
Диеновые коньюгаты,
ед/мл
0,16 ± 0,02
0,35 ± 0,04
p < 0,05
ПОЛ
Показатель
СОД в плазме (ед. акт.)
АОС
МДА плазмы, мкмоль/л
Нимесулид per os
и в/с этоксидол
(n = 30)
0,99 ± 0,04
p > 0,05
p1 < 0,001
2,21 ± 0,14
p > 0,05
p1 < 0,001
1,02 ± 0,08
p < 0,05
p1 < 0,001
5,62 ± 0,28
p > 0,05
p1 < 0,001
11,72 ± 0,58
p > 0,05
p1 < 0,001
9,42 ± 0,51
p > 0,05
p1 < 0,001
19,41 ± 0,62
p > 0,05
p1 < 0,001
0,17 ± 0,02
p > 0,05
p1 < 0,001
П р и м е ч а н и я: p – достоверность к данным интактных животных; p1 – достоверность к данным контрольной серии.
На фоне комбинированного введения этоксидола и нимесулида относительно данных контрольной серии уровень МДА плазмы и эритроцитов
снизился на 45,63 % (p1 < 0,001) и 38,42 % (p1 < 0,001) соответственно.
Показатели Fe-МДА плазмы и эритроцитов уменьшились на 47,11 %
149
(p1 < 0,001) и 41,95 % (p1 < 0,001), уровень диеновых коньюгатов на 48,57 %
(p1 < 0,001) соответственно. Показатели активности АОС были выше,
чем у животных контрольной серии: каталаза в плазме – на 98,00 %
(p1 < 0,001), каталаза в эритроцитах – на 93,86 % (p1 < 0,001). Концентрация СОД увеличилась в 2 раза (p1 < 0,001).
Выводы. Моделирование травматического повреждения коленного
сустава в эксперименте сопровождается многократным повышением продуктов липопероксидации, в результате которого происходит нарушение
физиологического равновесия между ПОЛ и состоянием защитной АОС.
Этот факт указывает на необходимость проведения медикаментозной коррекции исследуемых показателей крови лабораторных животных с целью
уменьшения дегенеративно-дистрофических изменений в тканях сустава.
Список литературы
1. Обоснование применения миелопида для профилактики посттравматического
остеоартроза (экспериментальное исследование) / Г. М. Дубровин, Ю. А. Блинков,
С. В. Нетяга, А. А. Нетяга // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2005. – № 2. – С. 60–62.
2. Фатеева, Е. И. липидрегулирующая активность нового оригинального производного 3-оксипиридина (этоксидола) / Е. И. Фатеева, С. Я. Скачилова, Н. М. Митрохин //
Кубанский научный медицинский вестник. – 2008. – № 6 (105). – С. 84–86.
3. Simon, L. S. Osteoarthritis: etiology, pathogenesis, and treatment / L. S. Simon // Current
therapy in pain / ed. by Howard Smith. – 2009. – № 22. – Р. 241–245.
150
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
НОВЫХ ОТЕЪЧЕСТВЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ
В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Л. А. Зюлькина, П. В. Иванов, Н. В. Булкина,
А. П. Ведяева, Т. А. Дмитриева
ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
Актуальность
В настоящее время использование метода направленной регенерации
костной ткани является наиболее перспективным с точки зрения эффективного восстановления объема костной ткани альвеолярных отростков
челюстей [2]. Предложенные различными производителями остеопластические материалы и мембраны позволяют сохранять объем альвеолярной
кости, существенно расширяя показания для дентальной имплантации,
а также позволяя успешно решать вопросы пародонтальной хирургии.
На сегодняшний день накоплен достаточный клинический опыт, сделаны
выводы, созданы различные классификации применяемых материалов и
методов в реконструктивной хирургии [3]. Однако, несмотря на высокую
репаративную эффективность отдельных биологических и искусственных
материалов, применяемых для ускорения процессов репаративного остеогенеза, они не лишены определенных недостатков. Кроме того, нельзя
недооценивать высокую себестоимость большинства импортных материалов, применяемых при методе направленной регенерации костной ткани, в
связи с чем поиск более эффективных и менее дорогостоящих материалов
сохраняет свою актуальность.
В связи с вышеизложенным представляет интерес исследование, проведенное на базе кафедры стоматологии Пензенского государственного
университета, посвященное изучению клинической эффективности сочетанного применения остеопластического материала «Бол-хитал» в композиции с резорбируемой мембраной «Кардиоплант» в амбулаторной стоматологической практике.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность сочетанного применения остеопластического материала «Бол-хитал» в композиции
с резорбируемой мембраной «Кардиоплант» при операции цистэктомии.
151
Материалы и методы
Децеллюлированная ксеноперикардиальная пластина «Кардиоплант»
является результатом химико-ферментативного метода обработки ксеноперикарда.
«Бол-хитал» – это отечественный препарат, представляющий собой
сублимированную композицию, содержащую 2 %-ный аскорбат хитозана.
Материал обладает выраженными остеопластическими свойствами и по
механизму влияния на процессы репаративной регенерации костной раны
его можно отнести к нетоксичным остеопластическим материалам, обладающим остеоиндуктивными свойствами [1].
Проведено проспективное исследование 58 пациентов в возрасте от
20 до 59 лет. Критериями включения пациентов в исследование являлись:
возраст от 20 до 59 лет; достоверный диагноз «Радикулярная киста»; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие острой коронарной патологии, онкологические заболевания любой локализации, недавно перенесенное оперативное вмешательство; отказ больного от обследования.
Цистэктомию проводили под местной анестезией с использованием
традиционных методик.
Пациенты были разделены на две группы: основную, и группу сравнения. Пациентам группы сравнения проводилось заполнение костных
дефектов остеопластическим материалом «Бол-хитал», оперативное вмешательство осуществлялось без использования барьерных мембран. Пациентам основной группы проводилось заполнение костных дефектов остеопластическим материалом «Бол-хитал», а в качестве барьерной мембраны
использовалась пластина ксеноперикардиальная «Кардиоплант».
Для объективной оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка проводилась 3D томография (Sirona).
Результаты исследования и их обсуждение
Мониторинг остеорепаративных процессов по данным рентгенологического исследования позволил выявить следующую динамику.
На начальных этапах наблюдений все рентгенологические изменения
носили характер активных. Это подтверждалось нечеткостью и неровностью контуров разрушенной костной ткани в зоне костных дефектов. Че-
152
рез 1 месяц после хирургического вмешательства элементы костного регенерата появились у 59,3 % пациентов основной группы и 41,9 % пациентов группы сравнения.
К концу 3 месяца у 74,1 % пациентов основной группы отмечали
уменьшение размера костного дефекта в 1,5–2 раза, новообразование
костной ткани по переферии, с первыми признаками остеогенеза, схожего
с периостальным, а у пациентов группы сравнения подобная динамика
наблюдалась лишь в 51,6 % случаев.
На рентгенограммах через 12 месяцев у 88,9 % пациентов основной
группы регистрировалось восстановление архитектоники кости, дефекты
были заполнены костными трабекулами по расположению схожими с рисунком здоровой кости. В аналогичный период анализ рентгенограмм пациентов группы сравнения показал, что полная регенерация костной ткани
регистрировалась лишь в 70,9 % наблюдений, что на 18 % ниже показателя группы сравнения.
Выводы
Полученные результаты констатируют целесообразность сочетанного
применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» с остеопластическим материалом «Бол-хитал» при операции цистэктомии в амбулаторной стоматологической практике.
Список литературы
1. Большаков, И. Н. «Бол-хитал» – инновационный продукт в челюстно-лицевой хирургии / И. Н. Большаков, Н. Н. Патлатая, А. А. Левенец // Современные наукоемкие технологии. – 2008. – № 10 – С. 62–64.
2. Иванов, П. В. Новые регенеративные методы лечения генерализованного пародонтита : моногр. / П. В. Иванов, Н. В. Булкина, А. П. Ведяева. – Пенза, 2013. –230 с.
3. Клинико-рентгенологическое особенности регенерации тканей после аугментации
лунки удаленного зуба с помощью различных остеопластических материалов и
мембран / А. А. Михайловский, А. А. Кулаков, В. М. Королев, О. Ю. Винниченко //
Стоматология. – 2014. – № 4. – С. 37–40.
153
ДУОДЕНОСТОМИЯ КАК ВЫНУЖДЕННЫЙ ЭТАП
ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО Б-II
А. С. Ивачев
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава Россия
Количество осложненных гастродуоденальных язв не уменьшается. В
этой связи проблема экстренной гастродуоденальной хирургии остается
актуальной проблемой. Одним из тяжелых осложнений язвенной болезни
остается кровотечение, которое не всегда удается остановить консервативным способом. В случаях показаний к оперативному вмешательству у
ряда больных операцией выбора может быть только резекция желудка,
при которой одной из задач является ушивание дуоденальной культи. Однако надежно ушить культю duodeni удается не всегда. Одним из способов
профилактики дуоденальной культи является образование дуоденостомы.
Цель исследование – показать эффективность дуоденостомы при
«трудной» дуоденальной культи.
Материал и методы. В течение последних 9 лет 17 больным, оперированных по поводу продолженного или рецидивирующего ульцерозного
дуоденального кровотечения, операция была закончена формированием
дуоденостомы. Всем больным объем резекции был в пределах 2/3–3/4 с
наложением позадиободочного изоперистальтического поперечного ГЭА
на короткой петле. Принимая во внимание тот факт, что у этих больных
язва локализовалась в ДПК на задней стенке с пенетрацией в окружающие
ткани и органы, ушивание просвета ДПК представляло определенные
трудности. Близость холедоха, большого дуоденального сосочка, головки
поджелудочной железы не позволяли выполнить необходимую мобилизацию стенки ДПК и делало этот этап операции трудно выполнимым. Как
правило, ушивание культи заключалось в сшивании передней и задней
стенки ДПК, причем у части больных задняя стенка представлена была
только слизистой оболочкой. В этих случаях формировали дуоденостому
«на протяжении». Duodeni мобилизовали по Кохеру-Клермону. Наиболее
часто зоной дуоденостомы была нисходящая часть кишки. Через отверстие диаметром 2 мм (выполняли коагулятором) в каудальном направле-
154
нии вводили подключичный катетер на глубину 3–4 см, который фиксировали к стенке кишки при помощи прошивания. Место прокола перитонизировали кисетным швом. Над катетером по принципу Витцеля создавали туннель, который после удаления катетера выполнял функцию клапана. В 3-х случаях дуоденостома формирована через швы дуоденостомы.
Показаниями к формированию дуоденостомы были следующим: 1 – отечность задней стенки культи до 0,8 см; 2 – истончение слизистой оболочки
культи до 0,2 см; 3 – невозможность наложить второй ряд швов; 4 – отек
головки pancreas; 4 – прорезывание швов первого и второго рядов культи;
5 – ригидность «свободной» стенки культи ДПК; 6 – сомнения оперирующего хирурга в состоятельности швов дуоденальной культи.
Результаты. Количество отделяемого по дуоденостоме в первые
2–3 суток был минимальным – от 10 до 50 мл. Позже количество отделяемого увеличивалось и максимально достигало 300 мл. Через 1,5 недели
это количество начинало уменьшаться до нескольких миллилитров, что
позволяло дренаж «закрыть». Показанием к удалению катетера были: отсутствие выделения по катетеру, срок нахождения катетера в брюшной
полости не менее 2-х недель для формирования канала в сочетании с приемом пищи и отсутствием признаков катастрофы в брюшной полости.
В 13-ти наблюдениях, где катетер был установлен через стенку кишки,
осложнений не было. В 2-х случаях при дренировании кишки непосредственно через культю, после извлечения дренажей образовались наружные
дуоденальные свищи, которые закрылись самостоятельно через 3–4 недели.
В обоих случаях показаниями к формированию дуоденостомы были
утолщение стенки культи до 0,8–1,0 см. В одном наблюдении наступила
смерть больного от полиорганной недостаточности с незакрытым свищем.
Заключение. Дуоденостома является эффективным способом профилактики несостоятельности швов культи ДПК. Наиболее благоприятным
местом формирования дуоденостомы является стенка нисходящей части
ДПК. При формировании дуоденостомы через швы необходимо надежное
отгораживание зоны дуоденальной культи от свободной брюшной полости. Формирование дуоденостомы необходимо проводить не только при
абсолютных показаниях, но и при сомнениях, которые возникают в процессе хирургического вмешательства.
155
ПАРАПАНКРЕАТИТ, КЛАССИФИКАЦИЯ,
ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ
А. С. Ивачев
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
Введение. Количество больных панкреонекрозом не уменьшается.
Кроме этого, состояние больных при поступлении чаще всего средней и
тяжелой степени тяжести. Одним из исходов течения панкреонекроза является развитие гнойно-воспалительных процессов в парапанкреатической
клетчатки. В этой связи объем хирургического вмешательства зависит не
только от распространенности деструктивного процесса в pancreas, но и от
поражения забрюшинного пространства.
Цель – разработать у больных панкреонекрозом объем операции при
гнойном поражении парапанкреатического пространства.
Материал и методы. У 96 больных панкреонекрозом был обнаружен
парапанкреатит, который способствовал возникновению перитонита. Объем оперативного вмешательства зависел от характера поражения клетчатки и распространенности воспалительного процесса железы. В этой связи
были выделены следующие воспалительные изменения парапанкреатической клетчатки: 1. По характеру поражения: а) инфильтративный; б) серозный (геморрагический); в) гнойный (некротический). 2. По распространенности:
а) местный парапанкреатит (поражение на 2 см краниальнее верхнего
края pancreas, каудально – не доходя корня mesocolon); б) диффузный парапанкреатит (краниально – на уровне основного ствола левой желудочной артерии, каудально – поражение всей толщи корня mesocolon); в) тотальный парапанкреатит (поражение парапанкреатической клетчатки от
головки железы с захватом ретродуоденального пространства до области
хвоста железы, а также до диафрагмы и каудальнее корня mesocolon с поражением параколической клетчатки с обеих сторон).
Выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от характера поражения был следующим. При местном инфильтративном парапанкреатите (11 больных – 11,5 %) железу обкалывали новокаино-
156
антибактериальной смесью и дренировали сальниковую сумку в течение
1–3 суток (при отсутствии гнойного поражения железы). При серозном
или гнойном парапанкреатите (85 больных или 88,5 %) рассекали воспаленную париетальную брюшину и делали ревизию забрюшииного пространства. При неадекватной ревизии затеков перитонит «рецидивировал»
(у 13 больных – 13,5 %) за счет постоянного поступления инфицированной жидкости в брюшную полость.
Объем операции в зависимости от распространенности поражения
распределился таким образом. При ретропанкреатическом поражении мобилизация головки pancreas по Кохеру-Клермону позволяла сделать некрэктомию и санацию максимально адекватно и осмотреть дорсальную поверхность pancreas (12 больных – 12,5 %). При вовлечении в процесс
брыжеек кишечника (93–96,9 %) критерием адекватной некрэктомии служили полностью освобожденные брыжеечные сосудистые структуры,
начиная от брыжейки тонкой кишки, сосудов правой и левой половины
ободочной кишки и сигмы. При ретрогастральном процессе (4–4,2 %) ревизию и некрэтомию не всегда удавалось выполнить из-за близости селезенки. В этой связи в 3-х наблюдениях (3,1 %) предварительная спленэктомия позволила отвести желудок к печени и санировать забрюшинное
пространство от диафрагмы до mesocolon. Поражение клетчатки малого
таза (18 или 18,6 %), в том числе паравезикального пространства (5 или
5,2 %), требовало выполнить адекватную ревизию и последующее дренирование. В двух наблюдениях (2,1 %) распространенность процесса была
настолько велика, что дренажи, установленные через вентральную и боковые стенки, не обеспечивали адекватного дренирования. Дополнительно
установлены дренажи по Буяльскому-Мак-Уортеру с обеих сторон, что
позволило добиться полного купирования гнойного процесса в клетчатки
малого таза.
Выводы. Применяя данную классификацию можно прогнозировать
течение послеоперационного периода: при тотальном инфильтративном
забрюшинном поражении нарастание эндотоксикоза будет являться показанием к операции; распространенность гнойного поражение определяет
определенный объем ревизии.
157
КОЛОСТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
А. С. Ивачев, Н. А. Ивачева, С. Т. Керимова
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
За период 2004–2014 гг. в ГБУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы оперировано 318 больных диагнозом рак толстой кишки, осложненный
острой кишечной непроходимостью. Локализация опухоли была различной: сигма – 156 больных (49,05 %), слепая кишка – 33 (10,38 %), селезеночный изгиб – 30 (9,43 %), поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая кишки по 24 больных (7,55 %), печеночный изгиб – 15 (4,72 %),
прямая кишка – 12 (3,77 %). Мужчин было 175 больных (55 %), женщин –
143 (45 %). Средний возраст составил 68,34 года. Старше 70 лет было
162 пациента (50,91 %), моложе 50 лет было 18 больных (5,66 %).
Все 318 больных госпитализированы в хирургическое отделение с различными направительными диагнозами, причем в некоторых звучали одновременно два или 3 диагноза. Более чем в половине случаев (54,8 %) выставлен диагноз «острая кишечная непроходимость»; в 9,6 % – «острый
холецистит»; в 8,65 % диагнозы «острый панкреатит» и «перитонит»;
в 3,84 % – «острый аппендицит»; в 2,88 % – самообращение, по 1,92 % диагнозы «перекрут жировой подвески», «инфильтрат брюшной полости»,
«цистома яичника», «острый гастроэнтерит»; по 0,96 % диагнозы «острый
живот», «мезентериальный тромбоз», «желудочно-кишечное кровотечение», «рак толстой кишки».
Объем выполненных операций был различный. Резекция кишки с
удалением опухоли сделано у 248 больных (77,98 %), декомпрессионная
кишечная стома как паллиативная операция – у 60 больных (18,88 %), обходной анастомоз – в 10 наблюдениях (3,14 %). Таким образом, у 70 больных при нерезектабельности и запущенности процесса, опухоль не удалена. Среди больных (248) с резецированным кишечником у 66 (26,61 %)
операция закончена наложением анастомоза. У остальных 182 пациентов
(73,39 %) операция закончена формированием кишечной стомы.
158
Показаниями к формированию кишечной стомы были: 1) наличие каловых масс; 2) отсутствие перистальтики приводящей петли; 3) растяженение приводящей петли в 3 раза (тонкой кишки), в 2 раза – ободочной;
4) каловый или гнойный перитонит с образованием фибрина на кишечной
стенки; 5) нестабильность гемодинамики во время операции и необходимость сокращение длительности операции; 6) длительность операции более 2 часов; 7) дооперационная анемия (Hb менее 80 г/л); 8) кровопотеря
на этапе мобилизации кишки более 1,0 литра; 9) возраст пациента старше
80 лет; 10) трудности в наложении первичного кишечного анастомоза при
субтотальных резекциях. Среди 182 больных с кишечными стомами интраабдоминальных осложнений не было.
159
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ
КРОВОТЕЧЕНИИ
А. С. Ивачев1,2, Р. Р. Ильясов2, Н. А. Ивачева1
1
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
2
ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина», г. Пенза
Введение. Количество больных, поступающих в хирургический стационар с желудочно-дуоденальными кровотечениями, не уменьшается. У
большинства больных, под воздействием консервативной терапии, кровотечение останавливается и не рецидивирует. Но у ряда пациентов сделать
гемостаз не удается и в этих случаях приходиться выполнять оперативное
вмешательство.
Цель – изучить эффективность хирургического лечения больных язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Материал и методы. За период 2004–2014 гг. в ГБУЗ ГКБ СМП
им. Г. А. Захарьина в хирургический стационар госпитализировано
1110 больных, из которых 117 (10,5 %) оперировано. Мужчин было в 2 раза больше женщин – 783 (70,5 %) и 327 (29,5 %) соответственно. Локализация язв была различной: желудка – 400 наблюдений (36 %), ДПК –
670 (60,4 %), желудочно-дуоденальная – 30 (2,7 %) и язва гастроэнтероанастомоза – 10 (0,9 %). Наибольшее количество больных было работоспособного возраста – 702 (63,2 %), до 20 лет – 22 (2 %), старше 60 –
386 (34,8 %). Угроза кровотечения по Forrest была определена у 1060 больных (95,5 %), а у 40 пациентов эндоскопически степень угрозы не акцентирована. Угроза FIА – 5 (0,5 %), FIВ – 30 (2,8 %), FIIА – 155 (14,6 %),
FIIВ – 841 (79,3 %), FIIС – 29 (2,8 %).
Из 117 больных, которым выполнено оперативное вмешательство,
наиболее частым показанием к операции был рецидив кровотечения в стационаре – 72 наблюдений (61,5 % или 6,5 % от общего количества больных с кровотечением); 27 больных оперированы при не остановившемся
кровотечении (23,1 % или 2,4 % от общего количества); 7 пациентов опе-
160
рированы с превентивной целью (6 % или 0,6 %); у 8 отмечено сочетание
остановившегося кровотечения и стеноза, что потребовало оперативной
коррекции (6,8 % или 0,7 % от общего числа); у 3 больных (2,6 % или 0,2 %
от общего числа) показанием к операции послужило подозрение на малигнизацию язвы. Таким образом, отсутствие или неустойчивость гемостаза, как показание к операции, было у абсолютного числа оперированных больных – у 99 из 117, что составило 84,6 %.
В 84 наблюдениях (71,8 %) язва имела одно осложнение – кровотечение. В 17 (14,5 %) случаях кровоточащая язва сочеталась с пенетрацией в
поджелудочную железу, желчный пузырь, малый сальник. У 7 пациентов
(5,9 %) кроме кровотечения выявлен стеноз различной степени. По 3 случая обнаружены сочетания: кровотечение + пенетрация + стеноз; кровотечение + пенетрация + перфорация; кровотечение + пенетрация + забрюшинная флегмона. Объем оперативного вмешательства был различным:
резекция 2/3 части желудка – 64 наблюдений (54,7 %), резекция ¾ желудка – 7 (5,9 %), резекция ½ желудка – 3 (2,6 %). Таким образом, резекция
желудка сделана у 74 больных (63,3 %). Прошивание кровоточащего сосуда – в 30 случаев (25,6 %), иссечение кровоточащей язвы – 13 пациента
(11,1 %). В 3 случаях после ушивания (2 наблюдения) и иссечения язвы
(одно наблюдение) отмечено рецидив кровотечения, что явилось показанием к повторной операции в объеме резекции желудка. Из 74 больных,
которым выполнена резекция желудка, наиболее часто (44 или 59,5 %)
был формирован позадиободочный изоперистальтический поперечный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. Модификация ГофмейстераФинстерера сделана у 25 пациентов (33,8 %). В 3 случаях (4 %) операция
закончена формированием гастродуоденоанастомоза по Б-I. У двоих
больных (2,7 %) выполнена резекция по Ру. Показанием к этому способу
анастомозирования были: инфильтрация начального отдела тощей кишки
при забрюшинной флегмоне и короткая брыжейка начального отдела тощей кишки, что могло привести к натяжению лини анастомоза при формировании по Б-II.
Результаты. Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза
наблюдали в 2 случаях с одним летальным исходом. У одного больного
после резекции 3/4 части желудка после операции образовался эрозивноязвенный гастрит, что дважды послужило причиной вынужденной рела-
161
паротомии с летальным исходом. В 4 наблюдениях при выполнении резекции желудка на фоне Hb крови менее 30 г/л послеоперационный период проходил без осложнений.
162
ПОКАЗАНИЯ К ПРОГРАММИРОВАННОЙ РЕЛАПАРОТОМИИ
А. С. Ивачев1,2, Р. Р. Ильясов2, Н. А. Ивачева1
1
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
2
ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина», г. Пенза
Введение. Хирургическое вмешательство при разлитом перитоните
является обязательным элементом в лечении больных с этим заболеванием. Однако, далеко не во всех случаях возможно ограничиться только одним вмешательством. У ряда больных сделать окончательную санацию
органов брюшной полости невозможно из-за прочных, трудно удалимых
фибринозных наложений. В подобных ситуациях выполняют повторные,
заранее оговоренные хирургические вмешательства.
Материал и методы. Показания к программированной релапаротомии были определены у 88 больных разлитым гнойным перитонитом. Эти
наблюдения позволили выявить в некоторых случаях запоздалость повторного оперативного вмешательства, в некоторых – его неизбежность, а
у ряда больных – необоснованность релапаротомии.
Определены следующие показания к программированных релапаротомий при перитоните:
1 – длительность перитонита свыше 24 часов + терминальная фаза с
компонентами неклостридиальной анаэробной инфекции; 2 – разлитой
перитонит с признаками анаэробной неклостри- диальной инфекции +
наличие гноя свыше 1 л + наложение фибрина на 1/4 длины кишечника +
парез желудочно-кишечного тракта; 3 – более 2-х сформированных
межорганных гнойников на фоне разлитого перитонита; 4 – неуверенность
хирурга в окончательной санации брюшной полости; 5 – неустраненный
источник перитонита.
Обоснования к показаниям были следующими. Первое показание
преследовало две цели: лечебная – повторное промывание брюшной полости, удаление оставленных некротических масс; контрольная – повторный
осмотр трудно доступных для санации зон брюшной полости. Второе показание представлено сочетанием различных состояний, которые каждый
163
в отдельности с успехом решались во время первой лапаротомии. Но сочетание перечисленных компонентов представляли угрозу продолжения
перитонеального процесса. Третье показание свидетельствовало о склонности брюшной полости больного к образованию внутрибрюшных абсцессов. Повторные ревизии позволили отметить склонность висцеральной и париетальной брюшины в зонах абсцедирования к быстрому слипчивому процессу с образованием полостей, содержащих мутную серозную
жидкость, требовавшие дополнительной санации. Четвертое показание зависело от опыта оперирующего хирурга и принципов, которых придерживается клиника. Это субъективное отношение каждого хирурга к воспалительному процессу брюшной полости. Данное показание имело место в
тех ситуациях, когда у хирурга оставались сомнения в стихании перитонеального процесса: выраженный неприятный запах при относительно небольшом количестве выпота и фибринозного налета, или явная недостаточность кишечника, проявляющаяся чрезмерным расширением просвета
кишки (до 7–9 см), дряблой и отечной кишечной стенкой при умеренном
фибринозном налете. Данное показание позволяло оперирующему хирургу в некоторых нестандартных случаях перестраховаться и проверить через 24 часа состояние брюшной полости. Пятое показание обусловлено
техническими трудностями удаления источника перитонита во время первичной операции.
Оптимальный выбор сроков программированной релапаротомии изучали через 12, 24 и 48 часов. За 12 часов гнойник не успевал четко сформироваться и не определялось место пристального внимания во время
операции. При релапаротомиях через 48 часов находили уже сформированные гнойники, которые усиливали эндогенную интоксикацию. Промежуток в 24 часа являлся оптимальным интервалом, когда уже определялось место формирования гнойника, но явления эндотоксикоза были минимальными.
Выводы. Показания к программированной релапаротомии при гнойном перитоните чаще всего определяются глубиной и распространенностью деструктивного процесса и угнетением моторно-эвакуаторной функции кишечного тракта. Оптимальным сроком выполнения повторного
вмешательства необходимо считать 24 часа.
164
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
А. С. Ивачев1,2, Р. Р. Ильясов2, Н. А. Ивачева1, А. А. Скоморин2
1
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
2
ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина», г. Пенза
Введение. Несмотря на современные методы лечения язвенных больных, количество осложнений не уменьшается. Одним из таких осложнений является кровотечение, которое требует от врача своевременной диагностики источника и степени кровотечения.
Цель. Анализировать характер язвенного процесса слизистой желудка
и ДПК у больных с кровотечением.
Материал и методы. За период 2004–2014 гг. в ГБУЗ ГКБ СМП им.
Г. А. Захарьина в хирургическое отделение поступило 1110 больных, из
которых 117 (10,5 %) оперировано. Мужчин было в 2 раза больше женщин –
783 (70,5 %) и 327 (29,5 %) соответственно. Локализация язв была различной: желудка – 400 наблюдений (36 %), ДПК – 670 (60,4 %), желудочнодуоденальная – 30 (2,7 %) и язва гастроэнтероанастомоза – 10 (0,9 %).
Наибольшее количество больных было работоспособного возраста –
702 (63,2 %), до 20 лет – 22 (2 %), старше 60 – 386 (34,8 %). Угроза кровотечения по Forrest была определена у 1060 больных (95,5 %), а у 40 пациентов эндоскопически степень угрозы не акцентирована. Угроза FIА –
5 (0,5 %), FIВ – 30 (2,8 %), FIIА – 155 (14,6 %), FIIВ – 841 (79,3 %), FIIС –
29 (2,8 %).
Из 117 больных, которым выполнено оперативное вмешательство,
наиболее частым показанием к операции был рецидив кровотечения в стационаре – 72 наблюдений (61,5 % или 6,5 % от общего количества больных с кровотечением); 27 больных оперированы при не остановившемся
кровотечении (23,1 % или 2,4 % от общего количества); 7 пациентов оперированы с превентивной целью (6 % или 0,6 %); у 8 отмечено сочетание
остановившегося кровотечения и стеноза, что потребовало оперативной
коррекции (6,8 % или 0,7 % от общего числа); у 3 больных (2,6 % или 0,2 %
165
от общего числа) показанием к операции послужило подозрение на малигнизацию язвы. Таким образом, отсутствие или неустойчивость гемостаза, как показание к операции, было у абсолютного числа оперированных больных – у 99 из 117, что составило 84,6 %.
Оценка степени тяжести кровотечения у больных по объективным
показателям не имело простого решение и чаще данную характеристику
определяли по субъективным данным. Наиболее доступными и распространенными показателями оказались HB, САД и PS. Легкая степень кровопотери (HB > 90 г/л) отмечена у 38 больных (32,5 %), средней тяжести
(HB = 70–90 г/л) – у 40 (34,2 %), тяжелая степень (HB < 70 г/л) – у 39
(33,3 %). Оценка по САД: легкая степень (САД > 100 мм рт ст) у 85 больных (72,6 %), средняя степень (САД от 90 до 100 мм рт ст) – 12 (10,3 %),
тяжелая (САД < 90 мм рт ст) – 20 (17,1 %). Оценка по частоте пульса: легкая (PS < 100 в 1') у 97 больных (83 %), средняя (PS от 100 до 120 в 1') –
20 (17 %). Больных с тахикардией свыше 120 в 1' не было. Таким образом,
оценка тяжести кровопотери по лабораторным показателям и инструментальным методам была затруднительна из-за частого несоответствия с визуальной оценкой состояния больного.
Размеры язв у оперированных больных имели следующую особенность. Больные, оперированные до 2012 года (82 пациента), имели желудочные и дуоденальные язвы от 6 до 14 мм. Распространенное мнение, что
большая язва чаще кровоточит, в этот период не имела подтверждение.
Количество гигантских язв, потребовавших операцию, были по 3 наблюдения желудочной и дуоденальной локализацией. Медиана размеров желудочной язвы (13,6 мм) незначительно отличалась от дуоденальной
(12 мм), что, видимо, имеет определенную патофизиологическую основу.
С 2012 по 2014 год оперировано 35 больных, у которых размеры язвенного дефекта отличались от размеров предыдущего периода. Так, размеры
кровоточащей язвы были от 2 мм до 6 см. Медиана диаметра желудочной
язвы была 15 мм, а дуоденальной – 31 мм. Кроме это все кровоточащие
дуоденальные язвы пенетрировали или в головку pancreas, или в гепатодуоденальную связку, а в 7 случаях пенетрация распространялась на обе
топографические области.
Общая летальность составила 2,24 %, а послеоперационная – 8,5 %.
Высокий риск кровотечения и большая кровопотеря (HB < 80 г/л) отмече-
166
ны у 260 больных (23,4 %), 37 из которых оперированы. В этой группе летальность составила 24 %.
Выводы
1. Кровоточащие язвы гастродуоденальной локализации чаще встречаются у мужчин и у пациентов работоспособного возраста.
2. Наиболее частая угроза кровотечения – FIIВ (79,3 %).
3. Появляется тенденция к увеличению размеров кровоточащей язвы с
распространением ульцерозного процесса на близлежащие органы.
167
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
А. С. Ивачев1,2, М. П. Куприянов2
1
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
2
ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина», г. Пенза
Количество больных инородными телами пищевода не меняется в течении длительного времени, а диагностика и лечение представляют определенную трудность и интерес. Данные больные, как правило, попадают в
стационар или при самообращении или после направлении в круглосуточное ЛОР-отделение. При обращении за медицинской помощью пациенты
предъявляли следующие жалобы: боль и чувство инородного тела загрудиной, чувство царапания, поперхивание, страх за повреждение внутреннего органа, желание профилактического осмотра. Время, прошедшее после приема пищи или проглатывания предмета, было различным: от 2 часов до недели. Чаще всего больные обращались за медицинской помощью
в течение первых 4–10 часов после «рокового» акта проглатывания.
Материал и методы. С 2010 года в эндоскопическое отделение центральной городской клинической больницы скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина г. Пензы было направлено 501 больной с диагнозом
«Инородное тело пищевода». У 159 (31,7 %) диагноз был подтвержден.
Все больные осмотрены предварительно ЛОР-врачом, а в последующем
проведено рентгенологическое и эндоскопическое исследование. После
проведение ларингоскопии пациентам выполняли обзорную рентгенографию органов грудной полости с захватом верхней части брюшной. При
отсутствии признаков пневмоторакса и пневмомедиастинума, выполняли
ФЭГДС. Исследование выполняли при помощи эндоскопа фирмы Pentax
FG 29W и Fujinon FG-1Z. При отсутствии данных за инородное тело больных направляли на амбулаторное наблюдение по месту жительства. При
нахождении инородных тел и оказании медицинской помощи, больных
госпитализировали. Возраст пациентов был различным: от 21 года до 98.
Распределение по возрастам: до 30 лет – 12 больных (7,5 %), 31–40 лет –
25 (8,2 %), 41–50 лет – 18 (11,3 %), 51–60 лет – 48 (30,2 %), 61–70 лет –
29 (18,2 %), 71–80 лет – 25 (15,8 %), 81–90 лет – 12 (7,5 %), старше 90 лет –
168
2 (1,3 %). Количество выявленных инородных тел по годам было различным: в 2010 г. – 10 пациентов (6,3 %), 2011 – 25 (15,7 %), 2012 – 45 (28,3 %),
2013 – 41 (25,8 %), 2014 – 31 (19,5 %), январь 2015 – 7 (4,4 %). Обращение
за помощью по месяцам было неравномерным: январь – 18 пациентов
(11,4 %), февраль – 12 (7,6 %), март – 10 (6,3 %), апрель – 12 (7,6 %), май –
21 (13,2 %), июнь – 16 (10,2 %), июль – 7 (4,4 %), август – 9 (5,8 %), сентябрь – 13 (8,2 %), октябрь – 11,4 %), ноябрь – 12 (7,6 %), декабрь – 10 (6,3 %).
Результаты. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и
верхней части брюшной полости позволяла исключить повреждение стенки пищевода, проявляющая в виде пневмоторакса, пневмомедиастинума и
пневмоперитонеума. В случаи обнаружения данных признаков от ФЭГДС
пришлось бы отказаться. Поэтому эндоскопическое исследование проводилось при условии отсутствия разрыва стенки пищевода, что могло бы
вызвать дополнительное повреждение пищевода и утяжеление больного.
При ФЭГДС обнаружены следующие инородные тела: рыбная кость –
в 50 наблюдениях (31,4 %), мясной завал – 34 (21,4 %), пищевой завал –
31 (19,4 %), куриная кость – 9 (5,6 %), мясная кость – 8 (5 %), пластмасса –
7 (4,4 %), лавровый лист – 5 (3,1 %), металл – 4 (2,5 %), таблетка –
3 (1,9 %), полипропиленовая сетка – 2 (1,6 %), камень – 1 (0,6 %), фруктовая косточка – 1 (0,6 %), фитобезоар – 1 (0,6 %). По локализации инородного тела: грушевидный синус (глотка) – 11 больных (6,9 %), в/3 пищевода – 84 (52,8 %), с/3 пищевода – 36 (22,6 %), н/3 пищевода – 16 (1,1 %),
кардиальный отдел желудка – 2 (1,3 %), трахея – 1 (0,6 %), бронхи – 2 (1,3 %).
Ретроградное удаление инородного тела при помощи отсоса, щипцов, петли и трезубца выполнено у 68 пациентов (42,8 %). «Проталкивание» инородного тела тубусом сделано в 88 наблюдениях (55,3 %). Только в 3 случаях (1,9 %) инородное тело не удалено, а в одном наблюдение больному
выполнена операция.
Заключение. Наиболее часто инородные тела пищевода встречаются
в возрасте от 50 до 80 лет (102 больных – 64,2 %). Определенная закономерность в зависимости от времени года не прослеживается. Но в мае и
октябре отмечена наиболее частая обращаемость за медицинской помощью, что можно предположить склонностью в выборе пищевых продуктов. Верхняя часть пищевода является основным местом препятствия
(у 131 больного – 82,4 %). Эндоскопический метод лечения позволяет
в 98,1 % наблюдений (156) ликвидировать причину обтурации пищевода.
169
НАРУШЕНИЕ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
А. С. Ивачев1 2, И. А. Надеждин2, А. А. Кишенин2, Ш. Н. Адаев2
1
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
2
ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина», г. Пенза
Введение. При деструктивном процессе забрюшинного пространства
в некоторых случаях отмечается снижение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Одним из таких источников негативной импульсации являются гнойно-воспалительные заболевания почек.
Цель. Изучить частоту нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с гнойными заболеваниями почек.
Материал и методы. За период 2009–2014 гг. в урологическом отделении ГБУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы оперировано 102 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями почек: апостематозный пиелонефрит – 40 больных; карбункул почки – 11; инфицированный гидронефроз – 7; абсцесс почки – 13; нагноившаяся киста почки – 4;
гнойный паранефрит – 7; мочекаменная болезнь, осложненная гнойным
пиелонефритом – 20. Выполненные операции: нефрэктомия – 27; декапсуляция – 52, вскрытие абсцесса почки – 12, вскрытие паранефрита – 6; иссечение нагноившейся кисты почки – 4; чрезкожное дренирование осумкованного паранефрита – 1. Наиболее часто процесс был локализован
справа – 64, а слева – 38. Мужчин было меньше – 45, женщин – 57. Средний возраст госпитализированных больных 54 года (от 18 лет до – 82).
Сроки выполнения хирургического вмешательства: от суток до недели с
момента поступления в специализированный стационар. Длительность
анамнеза был различным: от 3 суток до месяца. Использованные методы
диагностики: клиника заболевания, рентгенологические (обзорная и экскреторная урография), УЗИ, СКТ, МРТ, лабораторные методы диагностики эндотоксикоза. В 9 наблюдениях показанием к выполнению хирурги-
170
ческого вмешательства была нарастающая интоксикация, хотя лучевыми
методами какие-либо деструктивные процессы не обнаружены.
Результаты. Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом внебрюшинным способом через люмботомический доступ. Объем
операции заключался во вскрытии гнойного процесса, при необходимости –
некрэктомии или нефрэктомии, дренирование, по показаниям – нефростомии или пиелостомии. В послеоперационном периоде больные находились в отделении реанимации, у большинства проводили различные методы эфферентной терапии. В послеоперационном периоде кроме местных
специфических осложнений, у 32 больных отмечен парез желудочнокишечного тракта. Данное осложнение проявлялось: вздутие живота, появление боли по всему животу, болезненная пальпация передней брюшной стенки (но отрицательные перитонеальные симптомы), ослабление
или отсутствие кишечных шумов, количество отделяемого по желудочному зонду до 700 мл застойного содержимого. Длительность гастростаза
была от 3 суток до 8 дней. Зависимость возникновения пареза от глубины
и длительности гнойного процесса не отмечена. Однако у всех больных с
этим осложнением был повышенный индекс массы тела – до 35 и выше.
При УЗИ у 17 больных (53,1 %) обнаружена жидкость в брюшной полости. У 9 больных (28,1 %) при обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечен пневматоз поперечно-ободочной кишки. Характер
консервативной терапии был стандартным. Отмечено, что восстановление
эвакуаторной способность кишечника по времени совпадало с началом
купирования воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и
после нормализации выделительной функцией мочевой системы.
171
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ
КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В УРГЕНТНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
И. Ю. Ипполитов, А. И. Кисткин
ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»,
г.Саранск
В связи с постоянно увеличивающимся ростом числа травм лечение
больных с переломами длинных трубчатых костей до настоящего времени
остается трудной и далеко не решенной проблемой современной травматологии [1–3].
Требования сегодняшнего дня диктуют насущную необходимость сокращения сроков лечения и быстрейшего восстановления трудоспособности пострадавших, что можно решить только максимальным совмещением
периода сращения отломков с периодом восстановления функции конечности [1, 4].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей за счет совершенствования технологии
остеосинтеза.
Материалы исследования. Наш опыт оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей включает наблюдения за 67 больными, из
которых у 32 был применен блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, а у 35 больных выполнен накостный остеосинтез пластинами. Большинство больных находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте 21–50 лет.
Сравнительный анализ показал снижение гнойных осложнений при
закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе в 4 раза. Мы попытались изучить причины данных осложнений. Оказалось, что одним из
недостатков накостного остеосинтеза является обнажение места перелома,
обширное скелетирование кости и нарушение питания кости на значительном протяжении, что и создало выгодные условия для развития инфекции. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, выполненный без обнажения места перелома, исключил эти «выгодные» условия для развития инфекции.
172
В нашей работе мы изучали продолжительность пребывания пациента
в стационаре в зависимости от методов остеосинтеза. Согласно нашим
наблюдениям, 25 (78,1 %) пациентов, которым был выполнен блокирующий
остеосинтез, находились в стационаре после операции всего 11–12 дней, в
контрольной группе, где пациентам был выполнен накостный остеосинтез, в этот же срок выписано только 14 (40 %), то есть в два раза меньше.
Обсуждения. Анализируя клинический материал, мы пришли к выводу, что при выполнении закрытого блокирующего интрамедуллярного
остеосинтеза минимальное травмирование мягких тканей оперированной
конечности, стабильная фиксация места перелома, отсутствие операционной раны в области перелома и возможность ранней ходьбы без гипсовой
повязки способствовали быстрому заживлению послеоперационной раны,
гладкому течению послеоперационного периода и значительному сокращению сроков стационарного лечения.
Мы также проанализировали в нашем исследовании отдаленные результаты лечения диафизарных переломов костей голени.
Так из 32 больных, оперированных методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, хорошие результаты получены у 29 больных
(90,7 %), удовлетворительные – у 3 больных (9,3 %) и неудовлетворительных результатов не было. Причем в данной группе не было ни одного случая несращения перелома и формирования ложного сустава.
Во второй группе из 35 пациентов, оперированных пластинами, хорошие результаты получены у 21 (60 %) пациентов, удовлетворительные –
у 9 (25,7 %) и неудовлетворительные – у 5 (14,3 %) пациентов. У 3 пациентов сформировалась клиника несросшегося перелома, у 2 пациентов мы
наблюдали рефрактуру с повреждением металлоконструкций.
Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что по биомеханическим свойствам блокирующий интрамедуллярный остеосинтез значительно превосходит стандартный накостный остеосинтез. Благодаря
прочной фиксации костных отломков блокирующим штифтом, в послеоперационном периоде мы отказались от внешней иммобилизации, что
позволило пациенту начать раннюю активность травмированной конечности и нагрузку на нее уже на 4–5 сутки. Все это позволило нам предупредить развитие мышечной атрофии и контрактур суставов, скорейшему
восстановлению опороспособности и функции поврежденной конечности.
173
Кроме того, при необходимости (в случае замедленной консолидации), через 2–3 месяца после операции, для стимулирования срастания перелома мы удаляли статический винт, переводили статическое блокирование на динамическое (динамизация). Такого варианта борьбы с замедленной консолидацией или с ложным суставом не предусмотрено при
накостном остеосинтезе.
Выводы. Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к выводу, что блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, выполненный по всем правилам, превосходит по результатам лечения накостный остеосинтез. При
этом мы получили высокий процент сращения перелома при низкой частоте гнойных осложнений в послеоперационном периоде, сокращаются
сроки лечения пациента в стационаре и восстановления опороспособности
и функции травмированной конечности.
Список литературы
1. Анкин, Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л. Н. Анкин. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 176 с.
2. Бондаренко, А. В. Блокирующий остеосинтез – метод выбора при лечении полисегментарных переломов / А. В. Бондаренко, Е. И. Бялик, А. Т. Такиев // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений : материалы II Всерос.
науч.-практ. конф., Ленинск-Кузнецкий, 20–21 сентября 2007 г. – Новосибирск,
2007. – С. 151.
3. Журавлев, С. М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость – приоритетная медицинская и демографическая проблема : актовая речь на расширенном заседании
Ученого Совета 19 декабря 1997 г. / С. М. Журавлев. – М. : ЦИТО, 1997. – 46 с.
4. Соколов, В. А. Хирургическая техника закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов костей конечностей / В. А. Соколов, Е. И. Бялик. – М. :
Остеомед, 2006. – 78 с.
174
КОРРЕКЦИЯ АРТРОГЕННОГО КОНГЕСТИВНОГО СИНДРОМА
ПРИ С5–С6 КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССАХ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН
Е. С. Исаева, С. Е. Каторкин
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Трофические нарушения являются наиболее тяжелым осложнением
хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей [1, 4]. Возникающее снижение сократительной способности икроножных мышц с резким
ухудшением эвакуаторной функции, функциональная картина двигательных и статодинамических нарушений, их влияние на прогрессирование
заболевания нуждаются в углубленном изучении и коррекции [2, 3]. Поэтому актуальна разработка и внедрение неспецифических методов медицинской реабилитации пациентов с ХЗВ.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с ХЗВ
нижних конечностей путем применения биомеханической коррекции артрогенного конгестивного синдрома (АКС).
Материалы и методы исследования
Обследовано 160 пациентов с С5-С6 классами (по СЕАР) ХЗВ. Из них –
102 с С5 классом, причиной которого у 26 (25,5 %) была варикозная (ВБ),
а у 76 (74,5 %) – посттромбофлебитическая (ПТБ) болезни. Возраст
от 20 до 85 лет, в среднем 61,7 ± 2,4 лет. Преобладали лица мужского пола –
54 %. Причиной развития ХВН у 58 пациентов с С6 классом в 23 наблюдениях была ВБ (39,6 %), а у 35 – ПТБ (60,4 %). Возраст от 20 до 78 лет,
в среднем 64,2 ± 3,1 года. Преобладали женщины – 48 (82,7 %). В исследовании использованы: ультрасонодопплерография (УСДГ); компьютерная фотоплантография; рентгенография голеностопного сустава и клинический анализ движения (подометрия, гониометрия, функциональная
ЭМГ) на аппаратно-программном комплексе «МБН – Биомеханика».
Для коррекции АКС использовали механотерапевтическое устройство, в котором режим продольного колебания мышц нижних конечностей
достигался пневматической вибрацией за счет передачи колебаний эла-
175
стических оболочек пневмовибраторов переменной частоты, длительности и дозированной силы ударной волны. Диапазон параметров упругих
колебаний эластической оболочки пневмокамер: амплитуда – 0 ± 50 мм,
частота – 2 ± 30 Гц и давление – 0 ± 3,0 кгс/см². Рабочее давление сжатого
воздуха от 0,1 до 0,5 кгс/см². Переменное включение пневмовибраторов,
расположенных под пяточной и пальцевой областями обеих стоп, позволяло имитировать ходьбу в различных скоростных режимах. Курс состоял
из 7–14 ежедневных 15 минутных процедур в ортостатическом положении
пациента.
Для оценки результатов использовали опросный лист SF-36 и критерии доказательной медицины. Статистическую обработку полученных
данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью
программы «Microsoft Excel».
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенная оценка клинико-функциональных нарушений у пациентов с С5-С6 классами ХЗВ свидетельствовала о срыве компенсаторных реакций опорно-двигательной системы (ОДС) и необходимости включения в
лечебный комплекс корректирующих мероприятий, в частности – биомеханической стимуляции (БМС) нижних конечностей. Повторные ЭМГ исследования, выполненные у 58 пациентов С5 класса показали, что как после 1 сеанса БМС, так и после окончания курса наблюдалось увеличение
ПДЕ как икроножной, так и передней большой берцовой мышц (р < 0,05).
Результаты УСДГ в процессе проведения курса БМС свидетельствовали об улучшения венозного оттока из пораженной конечности по системе мышечных и подкожных коллатералей. При ВБ С5 класса объемный
кровоток по системе снижался до 258,05 ± 1,03 мл/мин, а при ПТБ до
311,12 ± 1,16 мл/мин.
После 7 сеанса обнаружено усиление компенсаторных реакций за
счет изменения внутренней структуры шага. Показатель цикла шага находился в пределах 1,46 ± 0,04 и 1,42 ± 0,03 сек, соответственно на пораженной и интактной конечности. Снижалась асимметрия в показателях длительности периода опоры – 62,16 ± 1,08 % и 62,34 ± 1,18 %. Длина шага –
61,4 1,3 см (на стороне поражения) и 60,2 ± 1,6 см; база шага – 7,2 ± 1,12 см
для обеих конечностей; угол разворота стопы – 9,1 ± 1,2° и 8,7 ± 1,1°. Ки-
176
нематика тазобедренного и коленного суставов свидетельствовала об увеличении амплитуд движения, соответственно: Т0 = 26,0 ± 1,04° и Т2 – 8,1 ±
1,35°, а К1 = 14,9 ± 1,41° и К3 = 49,6 ± 1,01°. На стороне пораженной конечности отмечалось увеличение амплитуды голеностопного сустава
(Г3 = –12,1 ± 1,03°). Отмечалась тенденция к нормализации времени перекатов через голеностопный сустав и носок. Данные функциональной ЭМГ
подтверждали рост пиковых амплитуд максимума 1 и максимума 2.
До 6 % снижался коэффициент асимметрии показателей пораженной и интактной конечности при односторонней патологии. Походка становилась
более устойчивой. Нормализация временных и пространственных параметров указывает на снижение степени функциональной недостаточности,
нормализацию параметров походки и укрепление задней группы мышц
голени. Функциональное состояние ОДС, объемные и скоростные характеристики венозного оттока, результаты ЭМГ, выполненные в процессе
проведения курса БМС у 23 с ВБ и 35 с ПТБ С6 класса не выявили статистически значимых изменений по сравнению с С5 (р > 0,05).
Применение парных пневмовибраторов с фазосдвигающим блоком,
вызывающим их поочередное срабатывание, имитирует элементы ходьбы
с заданной скоростью. Это позволило достигать лечебного эффекта не
только за счет стимуляции мышечно-венозной помпы, но и за счет восстановления и коррекции рессорной, балансировочной и толчковой функций
стоп в условиях статического и динамического их нагружения, а также
разработки голеностопного сустава. Улучшалась опорная функция и вырабатывался динамический стереотип ходьбы. Это позволяло снизить
временной дисбаланс последовательности фаз перекатов стопы. Время переката через носок снижалось до 18,1 ± 1,2 % при показателе практически
здоровых в пределах 22,1 ± 0,06 % (p < 0,05). Ускорялся до 34,8 ± 1,6 %
перекат через голеностопный сустав. Статистически значимо возрастает
амплитуда локомоций, достигая на стороне пораженной конечности –
Г3 = – 12,7 ± 1,05°.
Анализ эффективности БМС у пациентов С5-С6 классов выявил следующие показатели: частота исходов в группе лечения составляла 13 %,
частота исходов в контрольной группе – 37 %, СОР – 64 %, САР – 24 %,
ЧБНЛ – 4,1, а ОШ – 0,35. Значение показателя ОШ в диапазоне от 0 до 1
177
соответствует снижению риска, то есть метод БМС эффективнее общепринятого лечения.
Отдаленные результаты лечения с применением БМС через 3, 6 и 12
месяцев после курса были прослежены у 32 пациентов С5-С6 классов. Полученные результаты показывали, что положительный эффект от применения БМС сохранялся у больных С5-С6 классами ХЗВ до 6 месяцев.
Заключение
Сочетание ХЗВ с патологией ОДС приводит к их взаимному отягощению с развитием АКС и функциональной недостаточности нижних конечностей. Применение БМС позволяет купировать проявления АКС за
счет активизации компенсаторных механизмов в мышечной, сосудистой и
костно-суставной системах нижних конечностей.
Список литературы
1. Жуков, Б. Н. Опыт восстановительного лечения и медицинской реабилитации
больных с заболеваниями вен нижних конечностей / Б. Н. Жуков, С. Е. Каторкин,
В. Е. Костяев // Флебология. – 2009. – Т. 3, № 3. – С. 26–32.
2. Значение компьютерной томографии в диагностике хронического компартмент
синдрома у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / С. Е. Каторкин, А. С. Осадчий, А. А. Жуков, Е. С. Исаева // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. V, № 2. – С. 330–334.
3. Каторкин, С. Е. Биомеханическая коррекция артрогенного конгестивного синдрома
у пациентов с С5–С6 клиническими классами хронической венозной недостаточности нижних конечностей / С. Е. Каторкин, Я. В. Сизоненко, Е. С. Исаева // Физиотерапевт. – 2013. – № 3. – С. 43–50.
4. Katorkin, S. E. Patients with venous and musculoskeletal disorders of the legs: Functional and clinical methods for diagnosis and therapy / S. E. Katorkin, I. I. Losev,
Y. V. izonenko // Vasomed. – 2014. – V. 26, № 1. – Р. 6–8.
178
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ЖЕНЩИН
В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
О. А. Исмаилова, Н. В. Еремина, В. И. Струков,
Т. В. Кириллова, Т. В. Посметная, Н. М. Смирнова
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России
Актуальной проблемой пародонтологии на сегодняшний день является изучение влияний различных системных факторов на механизм локальной морфофункциональной тканевой реакции. Одним из таких факторов
является гормональный дисбаланс в постменопаузальном периоде у женщин, приводящий к нарушению в системе кальцийрегулирующих гормонов, контролирующих процесс костного ремоделирования [3].
Особый интерес у стоматологов вызывает остеопороз, как наиболее
распространенное заболевание из группы метаболических остеопатий [1].
Ранняя диагностика остеопороза помогает своевременно начать комплексное лечение, которое будет направлено на нормализацию метаболических нарушений.
До недавнего времени остеопороз распознавался с помощью рентгенографии – путем визуальной оценки рентгенопрозрачности и структуры
костей на рентгенограммах. В современном представлении диагностика
остеопороза должна быть комплексной.[2] Таким образом, выявление
остеопороза и оценка его тяжести требует сочетанного использования
денситометрии и рентгенографии. Наиболее перспективным методом последней является конусно-лучевая компьютерная томография.
Целью исследования явилось изучение клинико-патогенетических
особенностей заболеваний пародонта у женщин в период менопаузы.
Материалы и методы
Исследование проводилось с 2012 по 2015 г. на базе кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии
детской и кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Пензенский
179
институт усовершенствования врачей» Минздрава России. В обследование включены 80 женщин в возрасте от 40 до 75 лет. Обследованные были
разделены на 4 группы в соответствии с критериями включения: женщины
с постменопаузальным остеопорозом, со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и наличием воспалительных
заболеваний пародонта, клинически и лабораторно подтвержденные.
Клинические методы исследования включали в себя: сбор анамнеза,
осмотр полости рта, определение гигиенического состояние полости рта
(гигиенический индекс Федорова-Володкиной, 1971 г.), распространенности воспалительного поражения десен, пародонтального индекса (ПИ по
Russel, 1956г.).
Для выявления характера и степени патологического процесса в костной ткани челюстей и альвеолярных отростков применяли метод конуснолучевой компьютерной томографии (КЛКТ) на компьютерном томографе
Galileos Comfort Plus (Sirona, Германия). При анализе срезов компьютерной томографии обращали внимание на структуру костной ткани.
Количественную оценку потери минеральной плотности костной ткани проводили с использованием денситометрического анализа состояния
костной ткани предплечья при помощи рентгеновского абсорбционного
денситометра DTX-100.
Результаты и обсуждение
В задачи нашего исследования входило изучение особенностей течения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у женщин в
постменопаузальном периоде. После исследования получены следующие
показатели, отражающие состояние пародонта у обследованных лиц. Данные представлены в табл. 1.
В ходе корреляционного анализа определена обратная связь значений
пародонтального индекса с минеральной плотностью костной ткани в 1-ой
группе –0,9 (р  0,05), во 2-ой группе –0,5 (р  0,05), в 3-ей группе –0,79
(р  0,05). Таким образом, выявлена тесная взаимосвязь заболеваний пародонта с изменениями в костной ткани при постменопаузальном остеопорозе. Также отмечено, чем меньше минеральная плотность костной
ткани, тем тяжелее степень пародонтита.
180
Таблица 1
Показатели индексов, характеризующие состояние тканей пародонта
и показатели минеральной плотности костной ткани
в обследованных группах (M ± m)
ИГ
РМА
ПИ
МПКТ
1группа
(n = 24)
1,70 ± 0,10*
26,5 ± 1,5*
1,25 ± 0,05*
–0,62 ± 0,07
2 группа
(n = 30)
2,51 ± 0,51*
53,75 ± 11,62*
3,50 ± 0,35*
–2,63 ± 0,04*
3группа
(n = 14)
2,62 ± 0,43*
62,81 ± 8,52*
5,07 ± 0,38*
–2,74 ± 0,05*
4группа КГ
(n = 12)
0,51 ± 0,06
6,86 ± 0,91
0,46 ± 0,04
–0,23 ± 0,07
П р и м е ч а н и е. * – различия достоверны при сопоставлении с контрольной
группой (р0,05)
На срезах компьютерной томографии выявлено:
– у обследованных 1-ой группы – определялись начальные проявления краевого остеопороза межзубных перегородок, истончение кортикальной пластинки и уменьшение интенсивности костной тени;
– у обследованных 2-ой группы – уменьшение интенсивности костной
тени и появление дефектов кости. Трабекулы как губчатой, так и компактной части кости истончены. В теле и ветви нижней челюсти выявлены
очаги пятнистого остеопороза, характеризующиеся наличием участков
просветления различной величины с нечеткими контурами, имеющие
овальную и многоугольную форму. На верхней челюсти преобладает равномерный остеопороз: костные трабекулы слабо дифференцируются, корковый слой истончен на всем протяжении. На верхней и нижней челюстях
остеопороз межзубных перегородок с остеолизом (полное и бесследное
рассасывание костной ткани) до 1/2 длины корня зуба;
– у обследованных 3-ей группы – также выявлены признаки пятнистого и равномерного остеопороза челюстных костей, остеопороз межзубных перегородок с остеолизом их до 2/3 длины корня зуба;
– у обследованных 4-ой группы рентгенологические признаки пародонтита не выявлены.
Выводы
1. Между степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта
и потерей минеральной плотности костной ткани имеется корреляционная
181
зависимость: чем тяжелее степень пародонтита, тем меньше минеральная
плотность костной ткани.
2. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии выявлено,
что остеопороз проявляется по-разному на верхней и нижней челюстях.
На верхней челюсти преобладает равномерная остеопения губчатой кости
и кортикального отделов кости, на нижней челюсти преобладает пятнистая форма заболевания.
Список литературы
1. Дмитриева, Л. А. Пародонтология: национальное руководство / Л. А. Дмитриева. –
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 712 с.
2. Диагностика заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальном периоде с
учетом минеральной плотности костной ткани / О. А. Исмаилова, Н. В. Еремина,
В. И. Струков, Т. В. Посметная, В. Д. Ноздрина, Т. В. Кириллова // Вестник МСИ. –
2014. – № 1. – С. 37–39.
3. Лечение хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде с учетом минеральной плотности костной ткани / О. А. Исмаилова, Н. В. Еремина, В. И. Струков, Т. В. Посметная, Т. В. Кириллова, Н. В. Смирнова //
Врач. – 2015. – № 10. – С. 1–4.
182
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
С. С. Исмоилов, С. Ф. Гулшанова
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет
им. Абу Али ибн Сино», г. Душанбе, Республика Таджикистан
Актуальность. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира колоректальный рак занимает одно
из ведущих мест и максимальные показатели заболеваемости достигающие 32–60 на 100 000 населения, наблюдаются в странах Западной Европы, Российской Федерации, Северной Америки, Японии и Австралии
[Гатауллин И. Г., 2011. Хачатярян Н. Н., 2011. Han F., Li H., 2010].
В структуре послеоперационных осложнений у больных раком прямой
кишки перитониты и гнойно-септические осложнения занимают лидирующее место, летальность от них остается высокой и достигает 18,6–76 %
[Женило М. В., 2009]. Уделяя основное внимание техническим аспектам
формирования анастомозов полых органов, улучшению микроциркуляции
в зоне анастомоза, профилактике бактериальной контаминации брюшной
полости при выполнении резекции, недостаточно изучены вопросы регенерации анастомозируемых органов и тканей [Царьков П. В. 2002,
Yamamoto S. 2012, Van Koperen P.J. 2009. Penninckx F. 2011, Park M. G.
[et al.] 2012]. Однако, одной из причин развития несостоятельности швов
анастомоза, является невозможность в полной мере восстановить биопотенциал регенерации анастомозируемых тканей [Law W. L., 2005,
Nagtegaal I. D., 2005, Chao F. 2011]. Летальность при несостоятельности
швов анастомоза достигает 70 % и не имеет тенденции к снижению
[Biondo S. [et al.], 2011. F. Chao [et al.] 2011, Piecuch J. [et al.] 2012,
Y. Nakayama [et al.], 2011, Lim J. F. [et al.], 2010].
Обеспечение надежности анастомозов при операциях на прямой кишке, является одной из проблем хирургической практики, поскольку оперативные вмешательства производятся на органе, технической трудностью
наложения герметичного анастомоза, соблюдения асептических условий в
оперируемой зоне, содержащем большое количество патогенной микрофлоры.
183
Цель исследования. Улучшение ближайших результатов хирургического лечения рака прямой кишки.
Материал и методы исследования. В исследование включены ближайшие результаты передней и низкой передней резекции прямой кишки
по поводу рака у 62 больных, лечившихся в колопроктологическом отделении на базе ГКБ № 5 г. Душанбе в 2009–2015 гг., с целью изучения частоты и спектра, возможных факторов риска возникновения гнойновоспалительных осложнений, а также поиска методов профилактики, ранней диагностики и повышения эффективности их лечения.
Возраст пациентов с этой патологией варьировал от 19 до 68 лет,
средний возраст составил 47,4 ± 4,3 года (рис. 1).
Рис. 1. Возрастной состав больных
Учитывая тяжесть состояния больных и характер оперативных вмешательств, отдавалось предпочтение атравматичным и неинвазивным методам исследования: сбор анамнеза, физикальное обследование, клиниколабораторные: клинический анализ крови, биохимический анализ крови,
анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, брюшной полости, ирригография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, парааортальных лимфатических узлов, ультразвуковое исследование эндоректальным и эндовагинальным
датчиком, эндоскопическое исследование: ректороманоскопия, колоноскопия, морфологическое исследование биопсийного материала и гистологическое исследование удаленных препаратов на операции, КТ и МРТ,
бактериологический мониторинг отделяемого из дренажей.
Оперированные больные в зависимости от степени и локализации
распространенности онкологического процесса разделены по виду передней резекции (табл. 1).
184
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств
Вид операции
Передняя резекция прямой
кишки
Низкая передняя резекция
прямой кишки
Итого
Основная
группа N = 32
Контрольная
группа N = 30
Итого
N = 62
22
20
42
67,7 %
10
10
20
32,3 %
32
30
62
100 %
Формирование анастомоза осуществлено после предварительного
определения жизнеспособности анастомозируемых концов кишки. Накладывался анастомоз «конец в конец» (рис. 2) однорядными узловыми швами атравматичной иглой ПДС+ № 3/0 и 4/0. На переднюю стенку кишечника на 5–8 см выше уровня анастомоза, пришивалась рассасывающаяся
сетка размером 5,0×3,5 см и производился поворот на 45º, фиксировалась
сетчатая поверхность несколькими швами на надкостницу крестца (рис. 3).
Рис. 2. Наложение сетки
Рис. 3. Окончательный вид
разработанного метода
Особенностями сетки PROCEED являются большие ячейки, монофиламентные волокна и рассасывающийся, разделяющий ткани слой.
Париетальная сторона полипропиленовой сетки PROLENE, инкапсулированная в растворимый полипдиоксанон (PDS*II). Висцеральная сторона состоит из окисленной регенерированной целлюлозы (ORC).
При этом нужно обратить внимание на то, что участок кишечника
между анастомозом и сеткой был в ненатянутом состоянии, а, наоборот,
185
свободно и в расслабленном виде, с целью профилактики натяжения линии анастомоза и замедления опорожнения кишечника.
Интраоперационных осложнений было всего 4 (6,5 %), из них кровотечение из сосудов полости малого таза и пресакральных вен – 2 (3,2 %),
вскрытие просвета прямой кишки во время выделения передней и задней
ее стенок – 2 (3,2 %). Вышеуказанные осложнения отмечены при осложненных формах рака прямой кишки среди больных: с перифокальным
воспалением и без прорастания в окружающие ткани – 8 (12,9 %) больных
и хронической кишечной непроходимостью у 24 (38,7 %) больных. Частота интраоперационных осложнений у больных основной группы составила
1 (3,1 %) и случай 3 (10 %) – у больных контрольной группы.
У 30 (48,4 %) больных контрольной группы, перенесших операцию
низведения кишечника с наложением первичного анастомоза без дополнительной фиксации несостоятельность анастомоза (12,9 %) и гнойновоспалительные изменения брюшной полости занимали ведущее место
среди причин, приведших к неудовлетворительным результатам. Длительно существующая кишечная непроходимость явилась причиной
нарушения проницаемости кишечной стенки, создавая условия для транслокации микроорганизмов в брюшную полость. Низведение кишечника с
наложением первичного анастомоза без дополнительной фиксации, как
правило, слишком медленно и неадекватно разрешало моторноэвакуаторные нарушения в раннем послеоперационном периоде, которые
проходили под воздействием пролонгированной эпидуральной анестезии.
Показанием к использованию разработанного метода является: топографо-анатомические способности низведенной кишки, трудности при
низведении кишечника, короткая брыжейка кишечника; нарушения водноэлектролитного, белкового баланса (гипопротеинемия, анемия); преклонный возраст; осложненная форма рака прямой кишки (перифокальное
воспаление, кишечная непроходимость).
Противопоказанием к использованию предложенного метода операции является прорастание опухоли в область предполагаемой фиксации,
ожирение, достаточная длинна низведенной кишки.
Необходимо подчеркнуть, что всем 32 (51,6 %) больным основной
группы с раком прямой кишки больных выполнены радикальные операции: передняя резекция прямой кишки и низкая передняя резекция прямой
186
кишки, с первичным восстановлением непрерывности кишечника, наложением сетки и дополнительной фиксацией к надкостнице крестца с целью снижения натяжения линии анастомоза. Частичная несостоятельность
анастомоза у 2 (3,2 %) больных разрешилась консервативными методами
лечения.
Таким образом, интенсивная предоперационная подготовка, выбор
рационального метода оперативного вмешательства, с использованием антибактериальной терапии, а также современных синтетических материалов с целью фиксации низведенного отдела кишечника, значительно снижает частоту послеоперационных осложнений после выполнения резекции прямой кишки.
187
ОПЫТ РОДСТВЕННОЙ ТРАСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН
С. С. Исмоилов, С. Ф. Гулшанова, Ф. А. Ганиев,
Б. И. Назаров, Е. Л. Калмыков
ГУ «Национальный научный центр трансплантации органов и тканей
человека», Республика Таджикистан
Актуальность. Трансплантация печени является методом радикального лечения пациентов с заболеваниями печени различной этиологии, когда терапевтические методы оказываются, исчерпаны или бесперспективны. В Республике Таджикистан появилась реальная возможность оказания
высокотехнологической медицинской помощи в виде трансплантации печени больным, которые ранее были обречены на тяжелую инвалидизацию
и неминуемый летальный исход. Существует целый ряд диффузных и очаговых поражений печени с фатальным прогнозом, заставляющим думать о
необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного.
Цель исследования. Анализ проведенных трансплантаций печени от
живых родственных доноров в Республике Таджикистан.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов
родственной трансплантации печени (РТП) проведенной в отделении
трансплантации печени и портальной гипертензии ННЦТО и ТЧ МЗ СЗ
РТ. В исследование вошли 12 пациентов, которым были выполнены РТП
с 2014–2015 года, по поводу различных патологий печени с терминальной
стадией печеночной недостаточности. Возраст пациентов составлял от 3,5
до 55 лет. Пациентов мужского пола было 7, женского 5 Основными заболеваниями печени приведшими к развитию терминальной печеночной недостаточности явились: Цирроз печени вирусной этиологии HBV в стадии
декомпенсации, Гепатопортальный склероз, Синдром Алажиля, Синдром
Байлера, Фульминантная печеночная недостаточность. Диагноз основного
заболевания устанавливался данными компьютерной томографии, УЗ исследованием печени и других органов, ЭХО КГ, ЭКГ, изучение биохимических показателей крови, биопсией печени. У доноров проводилась КТ
188
ангиография печени, УЗИ состояния других органов, биохимический
и общий анализ крови. Возраст доноров варьировал от 18 до 50 лет. Лиц
женского пола было 6, мужского пола 6. Все доноры практически здоровы, не имели заболеваний, которые бы являлись противопоказанием к
трансплантации печени.
Результаты. Первая успешная ортотопическая трансплантация печени (ОТП) была выполнена 26 декабря 2014 г. от живого донора ребенку
3-х лет диагнозом: Синдром Алажилля. Вес больной составлял 10 кг. Донором являлась мать пациентки. Трансплантат левый латеральный сектор
печени.
Последующие родственные трансплантации протекали без осложнений. Из 12 пациентов ОРТ специфические осложнения (тромбоз печеночной артерии) отмечен в одном случае. Неспецифические осложнения
в 2 (пневмония) наблюдениях.
Из 12 реципиентов 10 выписаны в удовлетворительном состоянии на
15–22 сутки и находятся на диспансерном наблюдении специалистов центра. В сроки наблюдения от 1 до 9 мес. летальных исходов и ухудшения
состояния не отмечено. Все пациенты получают иммуносупрессивную терапию. Летальный исход наступил у 2 реципиентов перенесших ОТП
на 3 и 16 сутки.
Из 12 доноров возникло одно специфическое осложнение (билома).
Все доноры были выписаны в удовлетворительном состоянии через 8–12
суток после операции.
Обсуждение. Внедрение трансплантации печени в Республике требует взаимодействия различных уровней системы здравоохранения: гепатобилиарных центров, специализированных гастроэнтерологических, хирургических отделений и центра трансплантации связано с синтезом труда
врачей различных специальностей: реаниматологов, терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов, хирургов и трансплантологов.
Необходимо отметить, что в Республике Таджикистан в настоящее время
разрабатывается вопрос о трупной трансплантации печени, что во многом
позволит увеличить число трансплантаций печени у пациентов с терминальными стадиями различных заболеваний печени.
189
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
О. И. Каганов¹, Е. П. Кривощеков¹, А. В. Мешков²
¹ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России
²ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
Введение. Во всех экономически развитых странах мира прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком
(КРР). Рак ободочной и прямой кишок в настоящее время занимает второе
место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. В связи с осложненным течением КРР остается стабильно
высоким количество обструктивных резекций толстой кишки, число которых при левосторонней локализации осложненной опухоли достигает
90 % [1, 2]. Одной из актуальных проблем онкологии является улучшение
показателей качества жизни (КЖ) больных. КЖ – один из основных показателей при оценке ранних и отдаленных последствий оперативного лечения, в том числе у больных с колостомами. Исследования показали, что у
80,4 % больных с осложнениями со стороны кишечной стомы нарушается
опорожнение кишечника: наблюдается частое отхождение кишечного содержимого (до 15–20 раз в сутки), сменяющееся длительными запорами.
Настойчивые попытки сохранения анального сфинктера (брюшноанальные резекции, низкие и ультранизкие передние резекции прямой
кишки) существенно снижает КЖ в связи с развитием стойкой анальной
инконтиненции. Уход за колостомой на передней брюшной стенке – более
легкая процедура, нежели уход за промежностью с нефункциональным
сфинктером, соответственно сфинктеросохраняющая операция, призванная улучшить КЖ, ухудшает ее [3, 4].
Цель исследования. Улучшение качества жизни колостомированных
больных.
Материал и методы исследования. КЖ больных было исследовано
у 190 больных раком толстой кишки, осложненного ОТКН, разделенных
на 3 группы. I группа (группа сравнения) – 54 больных, оперированных
в хирургических отделениях общей лечебной сети в объеме обструктив-
190
ной резекции толстой кишки и формированием одноствольной колостомы
по стандартной методике. II группа (группа исторического контроля) –
61 человек, оперированных в отделении колопроктологии СОКОД с соблюдением принципов онкологического радикализма, с формированием
одноствольной колостомы стандартным методом. III группа (основная) –
75 пациентов, оперированных в отделении колопроктологии СОКОД с соблюдением онкологических принципов, с использованием нового способа
формирования одноствольной колостомы.
Исследование КЖ выполнялось с применением шкал FACT-C, которая состояла из суммы значений шкалы FACT-G (Functional Assessment of
Cancer Therapy-General) и специального модуля для КРР CRC – colorectal
cancer concerns. Проведен сравнительный анализ по каждому модулю
шкалы FACT-G, специальному модулю CRC и суммарным значениям
шкал FACT-G, FACT-С и TOI.
Результаты исследования. Физическое состояние больных оценивалось по ответам на 7 вопросов модуля физического благополучия (PWB).
Данный модуль позволял оценить физические возможности человека после операции в повседневной жизни. До операции значения модуля РWB
в группах исследования были сопоставимы (р = 0,990) и находились на
низком уровне. Через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции значение модуля
физического благополучия в 3 и 2 группах было значимо выше, чем
в 1 группе (р = 0,04, р = 0,03, р = 0,03 р = 0,02 и р = 0,02 соответственно),
что обусловлено низким процентом послеоперационных осложнений в
группах больных, которым выполнялось хирургическое лечение в СОКОД
и повлияло на раннее восстановление пациентов после операции. Оценка
шкалы FACT-G для исследуемых групп проводилась по сумме баллов модулей PWB+SWB+EWB+FWB. Максимальное значение баллов по данной
шкале соответствовало 108 (рис. 1).
Для определения значений шкалы FACT-С проведено исследование
модуля CRC – colorectal cancer concerns, предназначенного для КРР.
В данный модуль входило 9 вопросов, максимальное число баллов в модуле соответствовало 36. Показатели по шкале FACT-С складывались из
суммы значений FACT-G + модуль CRC (рис. 2).
191
Б ал л ы
100
90
75,2
80
70
60
50
40
30
20
89,3
86,5
54,8
67,7
58,8
74,5
52,7
65,9
61,7
56
52,2
51,3
77,8
64,2
10
0
До операции
Через 3 мес после Через 6 мес после Через 9 мес после Через 12 мес
операции
операции
операции
после операции
FACT-G 3 группа
FACT-G 2 группа
FACT-G 1 групп
Рис. 1. Динамика средних значений шкалы FACT-G больных 1, 2, 3 групп
в установленных точках иследования
120
107,4
95,3
Баллы
100
87,3
80
82,7
66,8
60
65,4
67,1
96,5
82,1
76
69,7
92,7
111,6
71,3
78,2
40
20
0
До операции
Через 3 мес
Через 6 мес
Через 9 мес
Через 12 мес
после операции после операции после операции после операции
FACT-С 3 группа
FACT-С 2 группа
FACT-С 1 группа
Рис. 2. Динамика средних значений шкалы FACT-С у больных 1, 2, 3 групп
в установленных точках иследования
Важным критерием исследования был показатель результатов испытания TOI (рис. 3).
До операции средние значения TOI в обеих группах были незначимыми (р = 0,990). Через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции TOI было значимо лучше в 3 группе по сравнению с 1 и 2 группой (р = 0,02 и р = 0,03
соответственно), что так же подтверждает высокую функциональность колостомы сформированной при операции. Через 9 месяцев после операции
192
была выявлена так же значимая разница в показателях TOI в 1 и 2 группах
(р = 0,04).
80
Баллы
70
58,3
50
40
30
56,7
52
60
48,6
44,3
40,8
68,9
65,6
39,2
38
38,5
41,7
45,8
57,7
48,3
20
10
0
До операции
Через 3 мес
Через 6 мес
Через 9 мес
Через 12 мес
после операции после операции после операции после операции
TOI 3 группа
TOI 2 группа
TOI 1 группа
Рис. 3. Динамика средних значений TOI у больных 1, 2, 3 групп
в установленных точках иследования
Выводы. Динамика суммарных показателей FACT-G, FACT-C и TOI
свидетельствуют о значимом улучшении КЖ пациентов, которым при обструктивных резекциях толстой кишки формируют колостому по предложенному новому способу в сравнении с пациентами, получившими лечение в общей лечебной сети и в СОКОД до внедрения нового способа формирования одноствольной колостомы.
Список литературы
1. Корымасов, Е. А. Опухоль левой половины ободочной кишки в экстренной хирургической практике / Е. А. Корымасов, В. Е. Богданов, Ю. В. Горбунов // Вестник
Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – Приложение № 4 (24). –
С. 147.
2. Ханевич, М. Д. Колоректальный рак. Выбор хирургической тактики при толстокишечной непроходимости : моногр. / М. Д. Ханевич, Г. М. Манихас, В. В. Лузин и
др. – СПб. : Аграф+, 2008. – 136 с.
3. Каганов, О. И. Показатели качества жизни больных с диагнозом колоректальный
рак после циторедуктивных операций / О. И. Каганов, С. В. Козлов // Колопроктология. – 2011. – № 2. – С. 18–22.
4. Каганов, О. И. Анализ показателей качества жизни больных при хирургическом
лечении метастазов колоректального рака в легких / О. И. Каганов, С. В. Козлов //
Российский онкологический журнал. – 2012. – № 3. – С. 8–11.
193
ПРЕДИКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ
СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
НА ОСНОВЕ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Н. С. Камалян, Г. Г. Хачатрян, Ш. Н. Хачатрян, А. Г. Карапетян
Научный центр радиационной медицины и ожогов
Министерства здравоохранения, Республика Армения
Ереванский государственный медицинский университет
им. Мхитара Гераци, Республика Армения
Актуальность. Современный арсенал лучевых и нелучевых методов
диагностики и лечения пораженных коронарных сосудов имеет тенденцию к расширению применяемых методов, как для диагностики, так и для
возможностей хирургического вмешательства. Последнее обстоятельство
особенно отражается на примере стентирования коронарных артерий,
применяются стенты как с лекарственными покрытиями, так и без покрытия [1, 3, 4, 7]. Однако, по мере расширения этой области кардиологии и
кардиохирургии, возникают множество других вопросов, которые могут
быть разрешены только после количественных рондомизированных исследований [2, 5, 6, 8, 9]. Вышеперечисленные причины, а также развитие
методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца являются
актуальными и в настоящий момент. К этому прибавляется и тот фактор,
что свыше 3/4 всех коронарных вмешательств по спасению жизни пациента составляет методы стентирования.
Цель. В данной статье рассматриваются возможности предикции
осложнений после стентирования коронарных сосудов, выбрана одна из
групп риска – больные с сахарным диабетом.
Материал и методы исследования. Обследованы 45 пациентов, из
которых 20 % обратилось повторно по поводу ухудшения клинического
состояния по следующим причинам: аритмии, болевые ощущения с приступами стенокардий, признаки инфаркта миокарда. Методика обследования: эхокардиография, контрастная ангиография, перфузионная сцинтиграфия с Тс-99m+технетрилл (MIBI).
194
Анализ данных проводился с помощью ряда программных и специализированных статистических пакетов: StatSoft7, SPSS-10.0 и Stat Graphics
Plus.
Были изучены следующие основные результаты по трем группам риска, характеризующих клиническую причину повторного обращения: возврат стенокардии, выраженная аритмия, инфаркт миокарда.
Для выявления предикторных факторов ухудшения клинического состояния проведен многофакторный анализ всех трех лучевых методов
(58 параметров), а также уровня глюкозы.
Полученные результаты и их анализ. Из всех параметров эхокардиографии достоверными были – LA (левое предсердие, диаметр),
Lved (диастолический размер левого желудочка), Lvs (систолический размер левого желудочка), PW (толщина задней стенки левого желудочка),
Ivs (толщина межжелудочковой перегородки). Из параметров коронарографии – наиболее высокая достоверность была определена с учетом длины и ширины стента (p < 0.03).
Из параметров перфузионной сцинтиграфии наиболее достоверными
были количественные параметры площади поражения миокарда, степень
редукции кровотока.
Затем была проведена сравнительная характеристика лучевых параметров при первом и втором обращении.(корреляционный анализ, метод
Стьдента-Фишера). Проведен также многофакторный анализ методом
«главных компонент».
Найдена корреляционная связь между показателем «ширина стента»
(что подразумевало ширину пораженной артерии) и LA (r = –0,86),
PW (r = 0,89), EF (r = 0.84).
Эта взаимосвязь сохранялась и при втором обращении, а также между
уровнем содержания глюкозы и LA (r = –0,9), PW (r = 0,86), ФB (r = 0,82).
Примечателен и тот факт, что если при первом обращении с содержанием глюкозы коррелировали ширина стента, то при повторном обращении была выявлена корреляционная связь с длиной стента (r = –0,76) при
поражении LA.
Учитывались и следующие факторы: поражение правых или левых
отделов миокарда, ширина стента, длина стента, наличие покрытия на
стенте, локус сужения и процент сужения, время второго посещения по
195
поводу ухудшения клинического состояния, уровень сужения для каждой
коронарной артерии.
Аритмия и стенокардия чаще всего тесно коррелировали с наличием
препарата на стенте (r = –0,63) и шириной стента (r = 0,83), что составило
67,8 % пациентов. По показателям эхо-кардиографии наиболее причинносвязанными были параметры EF (r = 0,82) и систолического размера левого желудочка (r = 0,69). При наличии инфаркта миокарда при повторном
обращении, наиболее значимым фактором был показатель диастолического размера левого желудочка (р < 0,004).
Заключение
При втором обращении после чрезкожного вмешательства, 26 пациентов обратились уже по поводу клинически доказанного инфаркта миокарда.
У пациентов с сахарным диабетом выявлена следующая закономерность: при наличии сахарного диабета и стентировании с наличием покрытия, повторная обращаемость составляет в среднем 2,5 года после
операции, а при наличии стента без лекарственного покрытия, повторная
обращаемость с проведением хирургического вмешательства имеет
4-х летний интервал.
Список литературы
1. Оценка течения ишемической болезни сердца после установки стентов с лекарственным покрытием и непокрытых металлических стентов: данные трехлетнего
наблюдения / В. В. Буза, Ю. Л. Карпов, А. Н. Самко и др. // Кардиология. – 2009. –
№ 1. –С. 9–13.
2. Мазаев, А. А. Фактор Виллебрандаи растворимый Р-селектин у больных с острым
коронарным синдромом без подъема сегмента ST при лечении антагонистом гликопротеинов Ilblllaэптифибатидом / А. А. Мазаев, Я. А. Наймушин, С. Г. Хаспекова //
Кардиология. – 2007. –№ 6. – С. 4–9.
3. Отдаленные результаты имплантации биоинженерных и лекарственных стентов у
больных ИБС: сравнительная характеристика предикторов неблагоприятного прогноза / А. П Савченко., С. Н. Терещенко и др. // Вестник ретнгенолигии и радиологии. – 2010. – № 3. –С. 4–9.
4. Савченко, А. П. Эндоваскулярные технологии в лечении ишемической болезни
сердца: накопленный опыт и перспективы развития / А. П. Савченко, Б. А. Руденко,
О. В. Черкавская // Кардиол веста. – 2010. – № 1. – С. 49–55.
196
5. Early stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with drugeluting and bare metal stents: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage
Strategy trial / J. Aoki, A. J. Lansky, R. Mehran et al. // Circulation. – 2009. –
№ 119. –Р. 687–689.
6. Mauri, L. Why we still need randomized trials to compare effectiveness / L. Mauri //
N Engl J Med. – 2012. – № 366. – Р. 1538–1540.
7. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents / L. Mauri,
W. H. Hsieh, J. M. Massaro et al. // N Engl J Med. – 2007. – Murch – Р. 356–360.
8. . De Winter, R. J. E-HEALING Registiy (Final 12 month results of 5000 patients with
EPC-coated stents)) / R. J. De Winter // TrancCatheter Therapeutics. – San-Francisco,
USA, 2009.
9. De Winter, R. J. E-IIEALING Registry (Preliminary 6-month results of 5000 patients
with EPC-coated stents) / R. J. De Winter // TransCatheter Therapeutics. – Washington,
USA, 2010.
197
ОЦЕНКА ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ
ПЛАСТИНЫ «КАРДИОПЛАНТ» В КАЧЕСТВЕ
РЕЗОРБИРУЕМОЙ МЕМБРАНЫ
Г. А. Капралова, М. Н. Суворова
ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
Высокая распространенность частичной адентии верхней и нижней
челюсти с явлениями нехватки костной ткани способствовала щирокому
применению метода направленной регенерации костной ткани (НРКТ).
Нерешенным остается вопрос о поиске материалов, способствующих созданию наиболее оптимальных условий для формирования костной ткани
у больных с частичной и полной адентией. При этом активно используются костнопластические материалы различного происхождения [1]. По литературным данным, материалы на основе гидроксиапатита биосовместимы с тканью, а некоторая пористость способствует быстрому врастанию в
них костной ткани [3]. Однако, остеопластические материалы в основном
выполняют каркасную или поддерживающую функцию. В тоже время не
всегда возможно надежно фиксировать остеопластические материалы в
костной полости, что нередко ведет к инфицированию костной раны, результатом которого является образование мягкотканного регенерата.
Именно поэтому вопрос о средствах направленной регенерации (мембранах) сохраняет свою актуальность [2].
Цель исследования: провести анализ компьютерных томограмм пациентов и дать оценку эффективности клинического применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» при использовании метода
направленной регенерации костной ткани.
Материалы и методы
На кафедре стоматологии ПГУ МИ с 2010 по 2013 годы проведено
исследование 25 пациентов с диагнозом «Частичная вторичная адентия
198
верхней и нижней челюстей». Пациентам, в зависимости от локализации и
протяженности костного дефекта, проводили реконструктивные костнопластические операции с использованием метода направленной регенерации костной ткани.
По способу лечения пациенты были разделены на три группы:
в 1-й (основной) группе пациентов (9 человек) костный дефект заполняли
остеопластическим материалом «Коллапан-Л» и изолировали биорезорбируемой мембраной «Кардиоплант»; во 2-й группе (сравнения) у 7 пациентов использовались аутокостные блоки, которые изолировались пластиной
ксеноперикардиальной «Кардиоплант»; в 3-й группе (сравнения) у 9 пациентов использовались костные блоки с фиксацией винтами диаметром
1,5–2 мм.
В послеоперационном периоде пациентам проводили рентгенологическое исследование с применением компьютерной томографии (панорамный рентгеновский аппарат «Orthophos XG3D/Ceph» (фирма «Sirona»)
c программным обеспечением «GALAXIS»). Восстановление костной ткани в области дефектов и истинность размеров получаемых изображений
определяли по плоским томографическим срезам через 1, 3, 6 и 12 месяцев
с помощью компьютерной программы «Sidexis».
Результаты и обсуждение
В 1-й группе пациентов, лечение которых велось с применением биорезорбируемой мембраны «Кардиоплант» и остеопластического материала «Коллапан-Л» на начальных этапах наблюдений все рентгенологические изменения носили характер активных. Об этом свидетельствовала
нечеткость и неровность контуров разрушенной костной ткани в области
костных дефектов. Через 1 месяц после операции у пациентов также появились первые признаки наличия тени костного регенерата, распространяющиеся от края к центру по периметру дефекта. Через 3 месяца после
операции у 23 (76,5 %) пациентов отмечали: уменьшение костного дефекта в диаметре в 2 раза, а также новообразование костной ткани по краям,
с первыми признаками остеогенеза, схожего с периостальным.
Данные рентгенологического обследования через 6 месяцев после
операции свидетельствовали о высоких темпах остеорегенерации у пациентов данной группы и восстановлении дефекта на 100 % от общего объе-
199
ма в 27 (89,9 %) случаях в 1-й группе. Дефекты были заполнены костным
регенератом, выполненным костными трабекулами хаотичного расположения, стремящимися по периферии к рисунку здоровой кости. На рентгенограммах через 12 месяцев у 28 (93,2 %) пациентов отмечали полную
регенерацию костной ткани (восстановление архитектоники кости, непрерывности и плотности ее строения), дефекты были заполнены костными
трабекулами, по расположению схожими с рисунком здоровой кости, однако в 2 (6,6 %) случаях четкого трабекулярного рисунка не наблюдали.
Восстановление костной ткани у пациентов 2-й группы было аналогично 1-й группе, но отличалось по вышеперечисленным признакам более
поздними сроками их проявления.
Данные рентгенологического исследования в контрольной 3-й группе
пациентов свидетельствовали о том, что динамика остеорепаративных
процессов значительно отличалась по ряду признаков более поздними
сроками их проявления; при этом более чем у 30 % пациентов дефекты
были заполнены костным регенератом, выполненным костными трабекулами хаотичного расположения, стремящимися по периферии к рисунку
здоровой кости.
В результате анализа полученных данных было установлено, что оптическая плотность костной ткани в области хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы, лечение которых проводили с применением
биорезорбируемой мембраны «Кардиоплант» и остеопластического материала «Коллапан-Л», была достоверно выше, чем во 2-й и 3-й группах.
Анализ компьютерных томограмм пациентов с диагнозом «Вторичная частичная адентия» через 3 и 6 месяцев после проведения хирургического
лечения традиционным способом, с применением биорезорбируемой мембраны «Кардиоплант» изолированно и в сочетании с остеопластическим
материалом «Коллапан-Л» при использовании метода направленной регенерации костной ткани показал существенные различия в степени атрофии гребня альвеолярного отростка челюстей. Через 3 месяца наблюдений
наибольшую атрофию регистрировали в 3-й группе пациентов (кровяной
сгусток) – 1,38 ± 0,12 мм; достоверно меньше наблюдалась атрофия
во 2-й группе пациентов («Кардиоплант») – 1,12 ± 0,13 мм. В 1-й группе
у пациентов отмечалась наименьшая атрофия альвеолярного гребня –
1,02 ± 0,11 мм, причем данный показатель не имел статистически досто-
200
верного отличия со значением во 2-й группе. В результате установлено,
что применение биорезорбируемой мембраны «Кардиоплант» изолированно
позволяет снизить процесс атрофии костной ткани челюстей на 19 %, а в сочетании с остеопластическим материалом «Коллапан-Л» – на 26 % по
сравнению с контрольной группой.
Выводы
Таким образом, данные компьютерной томографии подтверждают целесообразность применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве биорезорбируемой мембраны в сочетании с остеопластическим материалом «Коллапан-Л». Данный способ лечения позволяет
создать условия для оптимальной регенерации костной ткани и повысить
эффективность лечения больных при реконструктивных костнопластических операциях на альвеолярных отростках челюстей.
Список литературы
1. Дробышев, А. Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение
отечественных биокомпозиционных материалов при костно-восстановительных
операциях на челюстях : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Дробышев А. Ю. – М.,
2001. – 46 с.
2. Иванов, П. В. Патоморфологическое обоснование применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита / П. В. Иванов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. тр. межрег. науч. конф. –
Пенза, 2013. – С. 492–502.
3. Невров А.Н. Хирургическое лечение тяжелых форм пародонтита с применением
биокомпозиционного материала «Коллапан» (экспериментально-клиническое исследование) – 14.00.21 / А. Н. Невров. – Москва, 2002.
201
СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
П. И. Карпушкина, Н. А. Авдеева, А. В. Пигачев
ФГОУ ВПО «Национальный исследовательский
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева,
г. Саранск,
Актуальность. На фоне гнойно-деструктивных процессов стоп у
больных сахарным диабетом (СД) развивается хирургический эндотоксикоз, который вызывает декомпенсацию всех видов обменных процессов и
возникновение «порочного круга» [1]. А развитие гнойно-некротического
процесса на фоне диабетической стопы более чем в 50 % случаев приводит к нетравматическим ампутациям. В 80 % случаев ампутациям предшествуют язвы стопы, что требует улучшения результатов их хирургического лечения. [2]. С целью уменьшения эндотоксикоза предложены методы экстракорпоральной гемокорреции [3].
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения
раневых и язвенных дефектов стоп с помощью кожно-пластических операций у больных СД на фоне применения плазмоэритросорбции (ПЭС).
Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии за последние 3 года находились 62 больных с раневыми и язвенными дефектами
стоп: 44 (71 %) женщин и 18 (29 %) мужчин. СД I типа был у 8 (14 %);
СД II типа – у 54 (86 %) больных. С легкой степенью СД поступило 2 человека (3,2 %); средней степенью тяжести – 36 (58,1 %); тяжелой степенью – 24 (38,7 %) больных. Около 70 % пациентов поступали с явлениями
декомпенсации углеводного обмена.
Всем больным было проведено комплексное исследование: реовазография и доплерография сосудов нижних конечностей, рентгенография
стоп, в отдельных случаях МРТ и компьютерная томография.
Больные получали комплексное лечение с коррекцией гомеостаза, антибактериальную терапию, местное лечение с учетом фазы раневого процесса. С первых часов госпитализации пациенты переводились на инсулин
короткого действия с целью поддержания уровня сахара крови от 8
до 9 ммоль/л. Пациенты были разделены на 2 группы. I группу (основную)
202
составили больные, которым выполнялись различные виды кожнопластических операций на фоне комплексного консервативного лечения с
использованием ПЭС (30 человек). Во II группу (контрольную) включены
больные, у которых заживление раневых дефектов происходило на фоне
общепринятого в нашей клинике комплекса лечебных мероприятий, но
без применения кожно-пластических операций и ПЭС (32 пациента).
При решении вопроса о возможной кожной пластике учитывали площадь раневого дефекта, характер отделяемого, состояние макро- и микроциркуляции, бактериологическое отделяемое. Основным показанием к
назначению ПЭС считали эндотоксемию, сочетающуюся с выраженными
нарушениями микроциркуляции и всех видов обмена, неэффективность
методов традиционной терапии.
Преимущественно мы применяли следующие виды кожной пластики:
местными тканями (смещением кожных лоскутов, использование лоскутов с «утильного» пальца); свободную дерматомную пластику расщепленным кожным лоскутом – аутодермопластику (АДП) в основном на неопорных поверхностях; комбинированную кожную пластику (местными тканями со свободной кожной пластикой). Для закрытия раневого дефекта
лоскут обычно брали с переднелатеральной поверхности бедра пораженной конечности толщиной 0,4–0,5 мм. Предпочтение отдавали перфорированным лоскутам. Результаты оценивали на 3–5 сутки.
Курс ПЭС состоял из 3–4 операций, проводимых через день по методике, разработанной на кафедре госпитальной хирургии [4].
Результаты и обсуждение. В основной группе у 7 больных произведены ампутации на уровне верхней и средней трети бедра. У 3 выполнены
экзартикуляции на уровне суставов Шопара и Лисфранка с удалением суставных поверхностей, у 7 – некрэктомии пальцев стоп. В группе сравнения первичные «высокие» ампутации произведены у 10 больных. Первичные «малые» ампутации у 12 больных.
При оценке ближайщих результатов после проведения кожной пластики на фоне ПЭС заживление ран первичным натяжением и полное
приживление кожного лоскута отмечено у 24 (82 %) из 30 больных. Для
защиты свободно пересаженных кожных лоскутов использовали атравматичные повязки с раневыми сетчатыми покрытиями. Они легко моделируются на ране, на протяжении длительного времени защищают ее от воз-
203
действия инфекции, высыхания и других неблагоприятных факторов. Лизис до 50 % площади лоскута кожи вывялено у 3 больных (10,2 %),
у 2 (6 %) – больше 50 %. В этих случаях для более быстрого отторжения
некроза проводили перевязки с растворами антисептиков, назначали препараты, улучщающие микроциркуляцию, физиотерапевтическое лечение.
Пациентам проводили повторную местную пластику с полным приживлением кожного лоскута. Раны зажили в течение 17,2+3,2 суток, тогда как в
контрольной группе эти сроки составили – 55,0+6,3 дня. Летальных исходов после кожно-пластических операций не было. В контрольной группе
не зажили дефекты у 4 (12,5 %) больных.
Заключение. Лечение язвенных и раневых дефектов стопы, развившихся в результате тяжелых гнойно-некротических процессов на фоне сахарного диабета, при благоприятном течении раневого процесса, желательно завершить закрытием дефекта. Следует отдавать предпочтение тому или иному способу кожной пластики, выполнение которой по сравнению со спонтанным заживлением позволяет в более короткие сроки восстановить опорную функцию стопы, уменьшить количество ампутаций,
длительность пребывания больных в стационаре. Включение плазмаэритросорбции в комплекс лечебных мероприятий улучшает исходы лечения
этой категории больных.
Список литературы
1. Лечение гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / И. Н Пиксин., Б. С. П.якин, А. В. Пигачев, П. И. Карпушкина,
Е. А. Шамрова, Е. В. Дунилина // Вестник Южно-уральского государственного
университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. – 2010. –
№ 24 (200). – С. 64–66.
2. Шамрова, Е. А. Плазмаферез в комплексном лечении гнойно-некротических
осложнений сахарного диабета / Е. А. Шамрова, Н. А. Авдеева, П. И. Карпушкина.
Здоровье и образование в XXI веке : материалы XVI Междунар. конгр. – 2015. –
Т. 17, № 4. – С. 33–35.
3. Бякин, С. П. Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфузиологические операции в хирургии : автореф. … д-ра мед. наук / Бякин С. П. – СПб.,
1999. – 43 с.
204
НОВЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ
ПАРАРЕКТАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
С. Е. Каторкин, А. Н. Разин
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Актуальность. Хронический парапроктит с экстрасфинктерным расположением свищевого хода выявляется в 15–30 %, Несмотря на то, что
частота встречаемости данного вида свищей наименьшая, их лечение
остается довольно трудной и актуальной проблемой современной колопроктологии. Это обусловлено высокой частотой рецидивов заболевания,
достигающей 30–78 % от общего количества оперированных по поводу
данной патологии, а так же недостаточностью анального сфинктера, развивающейся у 5–83 % пациентов. Данные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и заставляют специалистов искать оптимальную тактику лечения пациентов с рассматриваемой патологией, разрабатывать новые способы оперативной коррекции экстрасфинктерных и
высоких чрессфинктерных параректальных свищей.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов со
сложными параректальными свищами за счет применения нового способа
пластической коррекции.
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования и оперативного лечения
124 пациентов со сложными свищами прямой кишки. Проводилось клиническое и инструментальное обследование (ректороманоскопия, проба с
витальным красителем, зондирование свищевого хода, сфинктерометрия,
трансректальное ультразвуковое исследование тканей параректальной зоны и фистулография). Проктопластика с боковым смещением слизистоподслизистого лоскута прямой кишки выполнена в 50 (40,3 %) наблюдениях (1 группа). Предложенный способ пластической коррекции, основанный на ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем низведе-
205
ния и устойчивой фиксации слизистой оболочки прямой кишки непрерывным съемным швом, осуществлен у 74 (59,7 %) пациентов (2 группа).
На данный способ получен патент на изобретение № 2491024 от 27.08.13.
Оценка результатов оперативного лечения пациентов проведена в раннем
(до 1 месяца) и отдаленном (до 4 лет) послеоперационном периодах.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде кровотечение диагностировано: в 1 группе – в 3 (6,0 %) наблюдениях, во 2 данного осложнения не было. Нагноение операционной раны выявлено в 1 группе у 3 (6,0 %),
во 2 – у 3 (4,1 %) пациентов. Средний период реабилитации в 1 группе составил 35,6 ± 5,95 дней, во 2 – 28,3 ± 2,85 дней. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения (n = 110) выявил рецидив заболевания
в 1 группе у 6 (12,0 %), во 2 – у 5 (8,3 %) пациентов. Недостаточность
анального сфинктера в 1 группе диагностирована у 1 (2,0 %), во 2 группе –
не выявлена. За хороший результат мы приняли отсутствие в отдаленные
сроки наблюдения недостаточности анального сфинктера и рецидива
свища, за удовлетворительный – недостаточность анального сфинктера
1 ст. при отсутствии рецидива свища и неудовлетворительный результат –
это рецидив свища и (или) недостаточность анального сфинктера 2 и более ст. Исходя из этого хороший результат в 1 группе составил 86,0 %
(43 пациента), во 2 – 91,7 % (55 пациентов). Удовлетворительный:
в 1 группе – 2 % (1 пациент), во 2 – 0 %. Неудовлетворительный результат в
первой группе составил 12 % (6 пациентов), во второй – 8,3 (5 пациентов).
Выводы
Предложенный способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными и высокими чрессфинктерными параректальными свищами является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения. Преимуществами этого способа являются малая травматичность
хирургического пособия, не приводящая к возникновению анальной недостаточности, небольшое количество рецидивов, сокращение сроков пребывания в стационаре и времени медицинской и социальной реабилитации пациентов.
206
Список литературы
1. Аминев, А. М. Лекции по проктологии / А. М. Аминев // Медицина. – М., 1969. –
С. 130–169.
2. Эктов, В. Н. Возможности улучшения результатов хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея / В. Н. Эктов, Р. В. Попов,
Е. А. Воллис // Колопроктология. – 2013. – Т. 44 (2). – С. 44–50.
3. Оптимизация хирургического лечения пациентов со сложными формами хронического парапроктита / А. Н. Разин, Б. Н. Жуков, С. Е. Каторкин, А. А. Чернов //
Врач-аспирант. – 2012. – № 3, 4 (52). – С. 517–520.
4. Results of collagen plug occlusion of anal fistula: a multicentre study of 126 patients /
J. Blom, B. Husberg-Sellberg, A. Lindelius et al. // Colorectal disease. – 2014. –
Vol. 16 (8). – Р. 626–630.
5. Cestaro, G. Reatment of fistula in ano with fibrin glue: preliminary results from a prospective study / G. Cestaro, M. De Rosa, M. Gentile // Minerva Chir. – 2014. –
Vol. 69 (4). – P. 225–228.
207
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛОКАЛЬНОЙ САНАЦИИ БОЛЬНЫХ
ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ
Е. М. Киреева, М. Д. Романов
ФГОУ ВПО «Национальный исследовательский
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»,
г. Саранск
Лечение больных острой эмпиемой плевры (ОЭП), являющейся
осложнением абсцессов легких, представляет определенные сложности
из-за частого перехода в хроническую форму, формирования стойкого
бронхоплеврального сообщения (БПС) и пролонгирования гнойнодеструктивного процесса в легком. В последние годы результаты локальной санации больных ОЭП улучшились с внедрением видеоторакоскопических технологий [1], однако широкое использование метода ограничено
техническими возможностями. Кроме того, имеются противопоказания
для его использования в зависимости от характера и распространенности
процесса в легком, тяжести состояния больных, необходимости однолегочной интубации при обезболивании и др.
Основной задачей местного лечения больных ОЭП являются ликвидация эмпиемной полости и расправление легкого в максимально короткие
сроки, что создает благоприятные условия для излечения на ранних стадиях заболевания [3]. Сокращение объема субстрата, необходимого для размножения патогенной микрофлоры в результате уменьшения эмпиемной
полости, с одной стороны, повышает эффективность антибактериальной
терапии. С другой стороны, локальное введение антибиотиков в дебюте
ОЭП приводит к уплотнению плевральных листков, замедлению расправления легкого, а с учетом патологического процесса в легком – развитию
плевропневмофиброза. Наличие данного факта побуждает к поиску и усовершенствованию методов локального воздействия на патологический
процесс в плевре и легком. Нами были получены обнадеживающие результаты от внутри-полостной квантовой терапии (ВПКТ) с помощью аппарата ОВК-03 при абсцессах легких с использованием миниинвазивного
трансторакального метода [2], которые и послужили основанием для выполнения настоящей работы.
208
Цель исследования – оптимизация методов трансторакальной санации больных острой эмпиемой плевры (ОЭП), осложнившей течение острых абсцессов легких.
Материал и методы. Трансторакальные методы санации (ТТС) использованы у 63 пациентов с ОЭП, которые были разделены на три группы: I группа (n = 21), в которой проводили ТТС 0,06 % раствором гипохлорита натрия (ГХН); пациентам II группы (n = 18) ТТС ГХН дополнили
ВПКТ, и III группа – группа сравнения (n = 24), пациентам которой выполняли ТТС 0,01 % раствором хлоргексидина. Больные всех групп получали
комплексное лечение, включающее ежедневную ТТС, санационную бронхоскопию по показаниям, антибактериальную, дезинтоксикационную и
общеукрепляющую терапию. Антибиотики при отсутствии выраженной
гипертермии внутриплеврально вводили только на 5–7 сутки от начала
ТТС, с учетом результатов бактериологического исследования отделяемого бронхов, полученного при фибробронхоскопии (ФБС). Санационную
ФБС применяли с учетом формы, активности и распространенности эндобронхита.
ВПКТ выполняли через трансторакальные дренажи, введенные в эмпиемную полость, таким образом, чтобы торцевая часть световода на 0,5 см
выступала из просвета дренажной трубки; по ходу облучения неоднократно меняли положение световода. Облучение проводили ежедневно, в течение 10 дней, аппаратом ОВК-03 с использованием кварцевых световодов в
III-м режиме (λ = 310–600 нм с max 330–360 нм, N = 30 мВт). Время облучения = 10 мин. С целью улучшения рассеивания света эмпиемную полость, предварительно санированную растворами антисептиков, заполняли 0,9 % раствором хлорида натрия.
Статистическую обработку цифрового материала проводили методом
вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ
«BIOSTAT» (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A. Glantz, McGraw-Hill).
Результаты и обсуждение. При применении комбинированной санации эмпиемных полостей у больных I и II групп уже в первые 3 суток лечения температура тела снижалась до 36,7 ± 0,1 ºС, в группе сравнения она
составляла 37,6 ± 0,2 ºС (p < 0,05). Длительность лихорадочного периода в
группах составляла 3,1 ± 0,2; 3,5 ± 0,3 и 6,5 ± 0,6 и суток соответственно.
209
Частота сердечных сокращений и частота дыхательных движений изменялись соответственно температурной реакции организма.
Суточный объем плевральной жидкости во II группе пациентов по отношению к показателям I и III групп в первые 2–3 суток возрастал на 25,2
± 2,4 мл/сутки (p < 0,05), но при этом уровень осадка в ней снижался в два
раза; а на 4–5 сутки зафиксировано сокращение объема плеврального экссудата до 36,4 ± 3,1 мл/сут, тогда как в III группе он составлял 87,6 ± 6,8
(p < 0,001), и в I группе – 51,1 ± 3,9 мл/сут (p < 0,01).
Уровень лейкоцитоза на 10–12 сутки снижался на 38,7 % в I-й группе,
на 45,4 % – во II группе (p > 0,05) и на 22,7 % – в III группе пациентов
(по отношению к показателям обеих групп р < 0,05). При этом показатель
ЛИИ Кальф-Калифа в I и во II группах достоверно восстанавливался до
уровня нормы, а в III группе он снижался с 3,95 ± 0,39 до 2,41 ± 0,35 усл. ед.
(р < 0,05), восстановление его до уровня нормы происходило лишь
на 18,7 ± 0,8 сутки. После завершения курса комбинированной ТТС (ТТС
с ГХН и ТТС ГХН+ВПКТ) нами было зафиксировано достоверное снижение содержания в плазме крови пациентов I и II групп ТБК-активных продуктов (МДА), а также уровня лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации.
Достоверно понизилось содержание IgA и IgE у больных II группы,
видимо, за счет стимуляции локального иммунитета и десенсибилизирующего действия ВПКТ. У пациентов первых двух групп наблюдали повышение уровня IgM, обладающего свойством связывания микроорганизмов,
но нормализации данного показателя, а также достоверного снижения IgG
к завершению курса ВПКТ не произошло. К середине курса ВПКТ
во II группе отмечено резкое снижение частоты выявления микробных ассоциаций, а к его завершению у 16 (88,9 %) пациентов плевральная жидкость оказалась стерильной, в то время как в I группе – у 13 (62 %),
и в III – лишь у 6 (25 %) пациентов. Во II группе наблюдали усиление кровотока (УЗИ) в зоне патологического очага в легком, видимо, за счет стимуляции квантовой терапией патологического очага и транслокации ГХН
из плевральной полости в легкое. Таким образом, изменения изученных
показателей свидетельствуют о более выраженной положительной их динамике во II группе.
210
Признаки гнойного эндобронхита в I группе на 4–5-е сутки отмечены
у 1 пациента, у остальных наблюдали картину локального эндобронхита
I степени. Во II группе в эти же сроки лишь у 6 пациентов имелась картина локального эндобронхита I степени, тогда как в III группе у 5 пациентов
сохранялись признаки гнойного эндобронхита и у 12 – локального эндобронхита I степени. Данный эффект, видимо, связан с улучшением кровообращения в области перифокального воспаления периферических абсцессов, выявленного при УЗДГ, в результате воздействия квантового излучения на стенки эмпиемной полости, прилежащей к зоне патологического очага в легком.
Клинические исходы в I группе: полное выздоровление с закрытием
БПС наступило у 15 больных, переход в хроническую эмпиему плевры –
у 4-х, с БПС у одного из них, клиническое выздоровление с формированием сухой остаточной полости в плевре – у 2 пациентов. Во II группе полное выздоровление наблюдали у 16 пациентов, переход в хроническую
форму с БПС – у 1; формирование сухой остаточной полости в плевре –
еще у 1 больного. В III группе полное выздоровление наблюдали у 17, переход в хроническую форму – у 4 (из них у 3 с БПС) и у 3 пациентов –
формирование сухой остаточной полости.
Выводы. Преимущества раствора ГХН для ТТС перед использованием хлоргексидина обусловлены его резорбтивным действием с последующей непрямой электрохимической детоксикацией. Применение ВПКТ в
комплексе ТТС с ГХН сопровождается улучшением клинических исходов,
обусловленных усилением детоксикационного, антибактериального и иммуномодулирующего действий ГХН, в результате суммации эффектов
ГХН и ВПКТ.
Список литературы
1. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии / В. Ю. Матвеев, Р. М. Хасанов, Р. Ф. Гайфуллин и др. // Актуальные проблемы медицины. – 2012. – Т. 2. – № 8 (64). – С. 111–116.
2. Романов, М. Д. Миниинвазивные трансторакальные комбинированные технологии
в лечении больных острыми абсцессами легких / М. Д. Романов, Е. М. Киреева //
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2014. – № 4 (32). – С. 64–81.
3. Surgical treatment of pleural empyema according to disease stage / I. Pilav, S. Guska,
S. Musanovic, K. Kadric // Med. Archiv. – 2009. – Vol. 63, № 5. –P. 291–294.
211
ВЛИЯНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ НА РЕГЕНЕРАЦИЮ
СТЕНКИ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА
ПРИЖИГАЮЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ
А. В. Климашевич, А. В. Шабров
ФБГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
Острые химические повреждения верхнего отдела желудочнокишечного тракта в России занимают 3-е место в структуре острой химической травмы и составляют в среднем 8,5–42,5 %. В 70 % случаев химическим агентом является уксусная кислота.
Коррозионные яды кроме общего резорбтивного действия обладают
местным воздействием на контактирующие с ними ткани. В последующем, с частотой от 3 до 20 % развиваются послеожоговые рубцовые
стриктуры пищевода, что остается одной из наиболее распространенных
причин дисфагии после опухолевых и пептических стенозов пищевода.
Одним из патофизиологических процессов, запускаемых химической
травмой, является оксидазный стресс. Под действием ксенобиотиков интенсифицируются процессы свободно-радикального окисления, что в
свою очередь уменьшает темпы регенерации ожоговых ран.
Цель работы: изучить влияние антиоксидантов на примере препарата
«Мексидол» на регенерацию пищевода после химического ожога в эксперименте.
Материалы и методы исследования
Исследования на животных проводили в соответствии с приказом
Минздрава СССР от 12.08.1977 № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и требованиями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в
иных научных целях» (Страсбург, 1986 г.).
Экспериментальное исследование выполняли на базе Государственного бюджетного учреждения Пензенской области «Лунинская районная
станция по борьбе с болезнями животных». На проведение эксперимента
212
было получено разрешение локального этического комитета Пензенского
госуниверситета (протокол № 1от 28.09.2012).
В качестве экспериментального животного были выбраны 30 половозрелых кроликов-самцов породы Шиншилла. Последних разделили на 2
группы: основную и контрольную по 15 особей в каждой.
Создавали ожог пищевода в средней трети путем экспозиции уксусной кислоты с помощью специально разработанного устройства (патент
РФ на полезную модель № 134422 «Устройство для моделирования локального ожога пищевода у экспериментальных животных», опубликован
20.11.2013) [5].
В дальнейшем, начиная с первых суток с момента формирования
ожога и на протяжении последующих 14 дней, кроликам основной группы
внутримышечно вводили препарат «Мексидол».
Животных основной и контрольной групп выводили из эксперимента
на 5, 14, 21, 30, 45 и 60 сутки, в соответствии с Конвенцией по защите
животных. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином –
эозином.
Светооптическое исследование окрашенных срезов проводили с помощью микроскопа фирмы «Carl Zeiss» под увеличением от 40 до 400 раз.
Морфометрическое исследование выполняли с использованием фотографической насадки «Axioskop» и программ «Axiovision» и «ImageTool v.3.0».
На микрофотографиях проводили подсчет количества нейтрофильных
лейкоцитов, лимфоцитов, толщину эпителия пищевода, площадь новообразованных сосудов микроциркуляторного русла.
Результаты исследования
По серии микропрепаратов была оценена динамика процессов репарации стенки пищевода после повреждения коррозивным агентом. В обеих исследуемых группах с 5-х по 21 сутки наблюдали выраженные воспалительные изменения. На 5-е сутки выявлен колликвационный некроз
слизистой, собственной пластинки слизистой, подслизистой основы и фокально мышечного слоя, локальная десквамация эпителия, отек, лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки. Здесь же наблюдали максимальное число нейтрофильных лейкоцитов (табл. 1, 2, рис. 1, 2).
213
Таблица 1
Динамика основных показателей регененерации пищевода.
Основная группа
Показатель
Нейтрофильные
лейкоциты
(ед. в полях зрения)
Лимфоциты
(ед. в полях зрения)
Площадь
новообразованных
сосудов (мкм2/мм2)
Толщина эпителия
(мкм)
Сутки
5 суток 14 суток 21 суток 30 суток
91,7 ±
7,9
18,4 ±
2,28
15,41 ±
3,5
единичные
15,23 ±
2,6
38,15 ±
5,2
32,67 ±
3,8
единичные
45 суток 60 суток
1806,11 ± 1922,17 ± 2086,22 ±
11,21
10,07
77,03
95,08 ±
16,21
162,12 ± 237,46 ±
23,17
13,14
Таблица 2
Динамика основных показателей регененерации пищевода.
Группа контроля
Показатель
Нейтрофильные
лейкоциты
(ед. в полях зрения)
Лимфоциты
(ед. в полях зрения)
Площадь
новообразованных
сосудов (мкм2/мм2)
Толщина эпителия
(мкм)
Сутки
5 суток 14 суток 21 суток 30 суток 45 суток 60 суток
95,1 ±
7,1
39,9 ±
5,3
20,8 ±
1,84
19,6 ±
1,68
–
–
18,5 ±
1,2
33,02 ±
4,7
48,17 ±
3,2
20,3 ±
2,9
2
2
–
528,53 ±
83,5
707,78 ± 2466,99 ±
71,87
126,94
–
–
–
–
185,47 ±
15,96
202,06 ±
10,14
–
92,95 ±
7,1
К 14-м суткам отмечали отграничение зоны повреждения, выраженную лейкоцитарную инфильтрацию на границе с зоной некроза, обширную зону изъязвления. Дном язвы являлся мышечный слой с массивными
гнойно-некротическими массами (лейкоциты, эритроциты, фибрин).
214
Число лимфоцитов, основных клеток пролиферативной фазы воспаления, в динамике увеличилось к 21-м суткам, максимальное количество
составило 32,67 ± 3,8 в основной группе и 48,17 ± 3,2 в группе контроля.
В это же время наблюдали начало процесса рубцевания стенки пищевода.
В зоне коагуляционного некроза отмечали фибробластическую реакцию,
появление нежной фиброзной ткани в обеих группах.
Площадь новообразованных сосудов, как показатель процесса регенерации и гиперпролиферации соединительной ткани был максимален
к 30-м суткам, составлял 2086,22 ± 77,03 мкм2/мм2 в основной группе
и 2466,99 ± 126,94 мкм2/мм2 в группе сравнения. На 30-е сутки в контрольной группе наблюдали обширную зону грануляционной ткани, полиморфно-клеточный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, плазмоцитов, лимфоцитов, макрофагов, лейкоцитов, отмечали фокусы плоского
эпителия с набуханием и клеточным полиморфизмом. В это же время в
основной группе отмечали наличие единичных клеток воспаления.
На 45 сутки в контрольной группе отмечали на многослойном плоском эпителии участки гиперкератоза, минимальное утолщение мышечного
слоя. К этим срокам воспаление купировалось. В основной группе наблюдали восстановленный эпителий без признаков воспаления. Нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты в сроки 45 и 60 суток не определялись в
обеих группах.
На 60-е сутки в группе контроля наблюдали выраженный гиперкератоз, акантоз многослойного плоского эпителия пищевода. Определялись
очаги резкого утолщения. В основной группе наблюдали локальный гиперкератоз многослойного плоского эпителия, фокальный гиалиноз подлежащей соединительной ткани.
Обсуждение. Максимальное количество нейтрофильных лейкоцитов
в динамике в обеих группа приходилось на 5-е сутки (91,7 ± 7,9 ед.
в основной и 95,1 ± 7,1 ед. контрольной группах), больше в контрольной
группе, что отражало интенсивность процесса воспаления в это время.
Максимальное количество лимфоцитов отмечалось на 14-е сутки в основной группе (38,15 ± 5,2 ед.) и на 21-е сутки в контрольной группе
(48,17 ± 3,2 ед.), что в свою очередь отражало начало процесса образования соединительнотканного рубца в стенке органа. Воспалительные эле-
215
менты в единичном количестве определялись в основной группе
на 30-е сутки, в контрольной – на 45-е.
Молодые новообразованные сосуды появлялись на 10 сутки, площадь
сосудов больше в основной группе (1806,11 ± 11,21 мкм2/мм2) по сравнению с контрольной группой (528, 53 ± 83,5 мкм2/мм2), достигая максимума на 30-е сутки в контрольной группе (2466,99 ± 126,94 мкм2/мм2 ) и основной группе (2086,22 ± 77,03 мкм2/мм2).
Сравнивая этот показатель, можно судить об интенсивности кровоснабжения эпителия пищевода и, как следствие, репаративных процессов –
более интенсивные процессы регенерации проходили в основной группе.
Начиная с 30-х суток, начинались процессы формирования нового эпителия в обеих группах. Толщина эпителия достигала своего максимума
к 60-м суткам больше в основной группе (237,46 ± 13,14 мкм), чем в контрольной (202,06 ± 10,14 мкм).
Вывод. В результате эксперимента изучено влияние антиоксидантов
на процессы регенерации пищевода. «Мексидол» улучшает репаративные
процессы в стенке органа, усиливая кровоснабжение ожоговой поверхности (площадь новообразованных сосудов больше в динамике в основной
группе с 14-ти суток). Воспаление купируется на 21-е сутки в основной
группе и на 30-е в контрольной. Увеличение толщины эпителия в основной группе больше, по сравнению с группой контроля.
216
ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА
А. В. Климашевич, А. В. Шабров
ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
Химические ожоги по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых (Чепик Д. А. и соавт., 2009, Шамсиев А. М. и
соавт., 2011). Основным методом лечения послеожоговых рубцовых
стриктур пищевода является бужирование (Булынин В. В. и соавт., 2012;
Годжелло Э. А., 2013). Однако частота перфораций пищевода при бужировании колеблется от 1 до 17,6 % (Королев М. П. и соавт., 2009;
Robustelli U. et al., 2011). При бужировании сформированных рубцовых
стриктур пищевода происходит формирование грубого рубца, что зачастую приводит к быстрому рестенозу пищевода у 25–40 % пациентов
(Siersema P. et al., 2009; Ananthakrishnan N. et al., 2011). В связи с этим
приходится прибегать к выполнению реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе (Низамходжаев З. М. и соавт., 2012; Chibisev A.,
2010).
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с последствиями химических ожогов пищевода путем создания и применения
миниинвазивных методов внутрипросветного воздействия.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование
173 пациентов с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода, находившихся в хирургическом отделении ГБУЗ «ПОКБ им. Н. Н. Бурденко»
за период 2007–2013 гг.
Обследованные больные распределены в две группы: I группа (основная) – 95 больных, которым применены современные способы лечения
послеожоговых рубцовых стриктур пищевода методом стентирования как
рассасывающимися стентами из полидиоксанона, так и нитиноловыми
конструкциями; II группа (группа сравнения) – 78 пациентов, которым
проводили лечение сформированной послеожоговой рубцовой стриктуры
пищевода традиционными методами (различные варианты бужирования).
Результаты исследования и обсуждение. С целью определения эффективности методов внутрипросветного воздействия – бужирования и
217
стентирования – проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
Применение лечебно-профилактического стентирования пищевода
позволило избежать наложения гастростомы у всех пациентов основной
группы, в то время как среди пациентов, которым проводили бужирование
пищевода, частота необходимости формирования гастростом составила
5,1 %. Отсутствие необходимости в гастростомии у пациентов основной
группы считали одним из важных показателей эффективности лечебнопрофилактического стентирования пищевода.
Проведен сравнительный анализ частоты, интенсивности и длительности болевого синдрома, частоты диспепсического синдрома, а также частоты температурной реакции у пациентов после стентирования и после
бужирования пищевода.
Хороший отдаленный результат внутрипросветного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода был получен у 94 (54,3 %) больных, удовлетворительный – у 36 (20,8 %) пациентов, неудовлетворительный – у 43 (24,9 %) больных.
В 67 (70,5 %) случаях после стентирования пищевода получили хороший отдаленный результат – они принимали пищу любой консистенции, вели обычный образ жизни. Рецидива дисфагии не отмечали. Хорошие результаты в группе сравнения отмечены у 27 больных (34,6 %).
Статистически значимых различий в удовлетворительном результате
лечения больных методом стентирования и бужирования не выявлено.
У 3 (3,9 %) больных группы сравнения с ригидной рубцовой стриктурой пищевода через 20 и 30 лет после ожога уксусной кислотой диагностировали плоскоклеточный рак пищевода. Им выполнены радикальные
оперативные вмешательства.
Благодаря использованию современных внутрипросветных методов
лечения (стентирования) удалось снизить количество неблагоприятных
исходов лечения с 39,7 до 12,6 % (p < 0,05).
Интенсивность, длительность болевого синдрома и температурной
реакции, у пациентов, которым выполняли лечебно-профилактическое
стентирование пищевода, были меньше, чем у больных после манипуляции бужирования пищевода (р < 0,05). Частота диспепсического синдрома
среди пациентов обеих групп исследования практически не отличалась
(р > 0,05). Частота осложнений в виде кровотечения и перфораций полых
218
органов возникала достоверно чаще при использовании в качестве основного метода – бужирования, по сравнению со стентированием (p < 0,05).
Учитывая количество дилатаций, необходимых для достижения стойкого
клинического эффекта, и время, затраченное на лечение осложнений
внутрипросветных манипуляций, средний койко-день пребывания больных в стационаре в группе сравнения превышал время пребывания пациентов основной группы (разница статистически значима, (р < 0,05).
Результаты хирургического лечения. После внутрипросветного лечения рубцовых стриктур пищевода были оперированы 22 (12,7 %) человека. Данным больным ранее осуществляли бужирование и стентирование
пищевода; по причине возникновения различных осложнений и неэффективности манипуляции им были выполнены оперативные вмешательства.
Изучены раневые послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде было выявлено нагноение послеоперационного рубца
у 1 пациента основной группы и у 4 – группы сравнения. Верификацию
этого осложнения проводили с помощью ультразвукового исследования.
У всех больных послеоперационные раны вскрыты, санированы раствором антисептиков. Заживление проходило путем вторичного натяжения.
Формирование инфильтрата в зоне послеоперационной раны отмечено у 2 пациентов группы сравнения. Инфильтрат возникал через 3–4 суток
с момента операции. Пациентам проводили комплексную консервативную
терапию, включающую антибиотики и физиотерапию. Воспаление у всех
больных удалось полностью купировать.
Умер один пациент группы сравнения, оперированный по поводу малигнизации длительно существующей послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода, на фоне несостоятельности эзофагогастроанастомоза, медиастинита. Таким образом, послеоперационная летальность в группе
сравнения составила 5 %, общая летальность 1,28 %.
У 22 больных, оперированных по поводу осложнений лечения рубцовых стриктур пищевода, было зарегистрировано 45,5 % раневых послеоперационных осложнений, в том числе: в основной группе пациентов –
у 1 больного; в группе сравнения – у 9 пострадавших (p < 0,05).
Заключение. Стентирование пищевода позволило увеличить частоту
хороших отдаленных результатов лечения рубцовых стриктур на 35,9 %
по сравнению с бужированием пищевода, а частоту неудовлетворительных результатов лечения уменьшить на 27,1 % (p < 0,05).
219
О СОЦИАЛЬНОМ СТАТУСЕ ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ И «ВЫГОРАНИИ ХИРУРГА»
И. И. Коврыгин
ГБУЗ «Районная больница», г. Никольск, Пензенская область
Актуальность проблемы
Социально-экономические изменения в России отражаются и в медицине, требования общества к которой за последние годы возросли. Это ведет к интенсификации труда медицинских работников. В частности, обращаем внимание на врачей хирургов, степень доверия пациентов к которым наиболее высока. Труд врача хирургической специальности считается
одним из напряженных в психоэмоциональном плане, ответственным, так,
как от непосредственных действий врача зависит судьба и порою жизнь
пациента. В связи с этим социальный статус врача-хирурга в обществе
должен быть одним из самых высоких, а общество в свою очередь должно
относиться к хирургам, как к людям готовым круглосуточно и с полной
отдачей сил лечить больных и пострадавших.
Не секрет, что плохое настроение, не говоря о более значительных
негативных состояниях психики хирурга, вызванных бытовыми неурядицами, а также ежедневными стрессовыми ситуациями на работе, могут отражаться на лечении больных не лучшим образом. Проблема социального
статуса людей, работающих в экстремальной медицине (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи) до настоящего времени в
нашей стране определена и изучена не в полном объеме, о чем свидетельствует скудное количество публикаций по этой теме. Вместе с тем настораживает тот факт, что в течение последних десятилетий сохраняется тенденция к снижению продолжительности жизни врачей-хирургов.
Цель исследования: определить социальный статус врача хирургической специальности.
Материалы и методы: с целью изучения отдельных аспектов этой
проблемы нами проведено анонимное анкетирование 500 врачей хирургической специальности (хирургов, травматологов, анестезиологовреаниматологов, урологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, оперирующих проктологов, окулистов, ЛОР, эндоскопистов). Анкетирование
220
врачей проведено в ПОКБ им. Н. Н. Бурденко, а также в 28 центральных
районных больницах Пензенской области.
Результаты и их обсуждение: по возрасту респонденты распределились следующим образом: от 22 до 30 лет – 94 (18,8 %), от 31 до 40 лет –
206 (41,2 %), от 41 до 50 – 110 (22 %), от 51 до 60 лет – 73 (14,6 %),
от 61 до 70 лет – 22 (4,4 %) и от 71 до 80 лет – 5 (1 %). Мужчин 356 , женщин
144. Семейное положение оценили как женат (замужем) – 292 (58,4 %), одиноки – 208 (41,6 %). По количественному составу семьи: семья из двух человек – 55 (18,8 %), из трех– 220 (73,8 %), из четырех – 17 (5,8 %). На вопрос материально обеспечена ли ваша семья, большинство врачей –
467 (93,4 %) ответили отрицательно. На вопрос о том, сколько врач проводит часов в семейном кругу получены следующие ответы: 2 часа и менее – 380 (76 %), 3-5 часов – 99 (19,8 %), более 5 часов – 21 (4,2 %).
По обеспеченности собственным жильем положительно ответили 386
(77,2 %) врачей, отрицательно – 114 (22,8 %). Обеспеченность личным автотранспортом: 223 (44,6 %) – имеют, а 277 (55,4 %) – не имеют. Большой
раздел в анкетировании заняли вопросы о вредных привычках. Так о табакокурении от 1 до 2 пачек сигарет в день сообщили 310 (62 %) респондентов. Курят эпизодически – 35 (7 %), не курят – 155 (31 %). Алкоголь употребляют 496 (99,2 %), из них ежедневно – 202 (40,7 %), один раз в неделю – 258 (52 %), а 36 (7,3 %) – эпизодически. На вопрос о том, были ли
у вас проблемы, связанные с приемом алкоголя, положительно ответило
308 врачей (62,6 %) из употребляющих алкоголь. Также респонденты отвечали на вопрос о занятиях сельхозтрудом в свободное от основной работы время. При этом положительный ответ дали 478 (95,6 %). Сельхозтруд для вас: хобби – 28 (5,9 %), повышение благосостояния семьи –
450 (94,1 %).
На блок вопросов, связанных со специальностью получены следующие ответы: работают в ПОКБ им. Н.Н.Бурденко – 122 (24,4 %) респондента, в ЦРБ Пензенской области 378 (75,6 %). Стаж по специальности: до
5 лет – 79 (15,8 %), до 10 лет – 223 (44,6 %), до 20 лет – 151 (30,2 %), более
20 лет – 47 (9,4 %). Вторую работу имеют 78 (15,6 %) респондентов, она
связана с медициной у 68, а у 16 – нет. Причем у 70 респондентов дополнительная работа приносит больший доход. На основной работе 59
(11,8 %) врачей занимали 1 ставку, трудились на 2 ставки – 387 (77,4 %),
221
более 2 ставок – 54 (10,8 %). О том сколько раз в месяц приходится участвовать в операциях получены следующие ответы: до 5 раз – 65 (13 %), до
10 раз – 101 (20,2 %), до 20 раз – 99 (19,8 %), более 20 раз – 135 (27 %).
Чувство страха, связанное с выполнением операции (вмешательства) возникает у 498 (9,8 %) . Из них часто – у 309 (62 %), иногда – у 82 (16,5 %),
всегда – у 107 (21,5 %).Более 10 ночных дежурств несут 63(12,6 %),
до 10 – 253 (50,6 %), до 5 – 157 (31,4 %). У 27 (5,4 %) ночных дежурств
нет. На вопрос о смене работы отрицательно ответили 393 (78,6 %) респондента, положительно – 107(21,4 %). При этом 89 высказались за работу не связанную с медициной, а 18 хотели бы сменить медицинскую специальность. О наличии ученой степени сообщили 17 (3,4 %), владеют
иностранными языками 2 (0,4 %), имеют публикации 157 (5 %), участвуют
в работе конференций, съездов по своей специальности 68 (13,6 %), посещают врачебные общества 198 (19,6 %). На вопрос о том, как часто знакомитесь с периодической медицинской литературой: 10 (2 %) – 1 раз в неделю, 78 (15,6 %) – 1 раз в месяц, 256 (51,2 %) – эпизодически, 56 (11,2 %) –
не знакомятся. О своем отношении к частной практике в медицине положительно высказались 312 (62,4 %), отрицательно – 188 (37,6 %). Занимаются частной практикой 17 (3,4 %). О конфликтах с пациентами и их родственниками сообщили 459 (91,8 %) респондентов. О помощи лечебного
учреждения в разрешении таких конфликтов положительно ответило
22 (4,4 %), отрицательно – 401 (80,2 %), в помощи не нуждались –
36 (70,2 %). В отношении с пациентами предпочитали патерналистический (безоговорочное доверие врачу) тип отношений с пациентом –
388 (77,6 %) врачей, контрактный (действие на основе взаимной выгоды и
взаимных обязательств) – 84 (16,8 %), не определились с типом отношений – 28 (5,6 %) респондентов. Ретроспективно хирургическую специальность избрали бы 279 (55,8 %) врачей.
Выводы: учитывая данные проведенного анкетирования, можно с
уверенностью сказать ,что материальный уровень врачей хирургической
специальности недостаточен (93,4 %), в связи с чем многие вынужденным
искать дополнительную работу (88,2 %), порою не связанную с медициной. Врачи данной специальности ( курят -62 % , злоупотребляют алкоголем – 92 %), работают более, чем 2 ставки (88,2 %), а это в свою очередь
приводит к серьезному урону здоровью врача. Таким образом за время
222
трудовой деятельности происходит значительное «выгорание» врача.
В виду конфликтности специальности врачи-хирурги не защищены от судебных издержек и не могут позволить добровольное страхование своей
деятельности по финансовым причинам, а страхования ответственности
врачей медицинскими организациями в Пензенской области не практикуется.
223
КРОВОТЕЧЕНИЯ И ГЕМАТОМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
А. Р. Кодиров, Е. Л. Калмыков
Отделение эндокринной хирургии ГМЦ.,г. Душанбе
Национальный научный центр трансплантации органов
и тканей человека МЗ и СЗН, Республика Таджикистан
Актуальность. Одним из наиболее тяжелых видов осложнений после
операций на щитовидной железе являются послеоперационные кровотечения и гематомы [1, 2]. Несмотря на длительную историю хирургии щитовидной железы, в настоящее время согласно данным различных авторов,
частота послеоперационных кровотечений составляет от 0,4 до 3 % [3–5].
Цель работы. Изучить частоту и исходы развития кровотечений и
гематом у пациентов, оперированных на щитовидной железе.
Материал и методы. Работа основана на ретроспективном анализе
хирургического лечения 756 пациентов с доброкачественной хирургической патологией щитовидной железы. Женщин было – 706, мужчин 50.
Возраст больных колебался от 18 до 80 лет. Диффузно-токсический зоб
(ДТЗ) был у 85 пациентов, узловой зоб (УЗ) у 137, смешанный (СЗ) 534.
Основными операциями явились – гемитериойдэктомия, тириойдэктомия,
субтотальная резекция.
Результаты и их обсуждения. Послеоперационные кровотечения
отмечены у 12 (1,58 %) пациентов (включая гематомы). Женщин было
9 (75,0 ± 12,5 %), мужчин 3 (25,0 ± 12,5 %), средний возраст составил
44,7 ± 4,7 лет.
Из 12 пациентов, послеоперационное кровотечение развилось
у 3 (25,0 ± 12,5 %) пациентов при ДТЗ, приУЗ так же в трех случаях
(25,0 ± 12,5 %), и в 6 (50,0 ± 14,4 %) наблюдениях при СЗ.
Анализ длительности операций у пациентов с развитием послеоперационного кровотечения показал значительное его увеличение до 135,4 ±
8,3 минуты, что было обусловлено значительным объемом щитовидной
железы и возникшими вследствие этого интраоперационными техническими сложностями.
224
Обсуждение. Как отмечают Латкина Н. В. и соавт. (2000) основным
прогностическим значением в определении исходов хирургического лечения ДТЗ является увеличения время операции, которая в основном обусловлена интраоперационным повреждением нервно-сосудистой структуры области шеи и загрудинное расположение зоба [5].
Необходимо отметить, что при изучении и сопоставлении показателей уровня гемоглобина, тромбоцитов и показателей системы свертываемости крови, патологических изменений до операции, а так же на момент
постановки диагноза отмечено не было.
Во всех наблюдениях, диагностировать кровотечение удалось в ранние сроки, что позволило избежать тяжелых жизни угрожающих последствий кровотечения. Во всех случаях выполнялась ревизия раны. Основными причинами явилось соскальзывание лигатур с сосудов, и кровотечения из области ложа удаленной щитовидной железы, в трех случаях причина развития гематомы не была установлена.
По данным Аристрахов В. Г. и соавт. (2001) до 53 % случаев причины
развития кровотечения после операций на щитовидной железы невозможно установить, вследствие чего авторы предлагают применить лазерный
скальпель во время операции [3].
Нагноения послеоперационной раны отмечены в 3 случаях. Летальных исходов не было.
Выводы. Послеоперационные кровотечения и гематомы отмечены в
12 (1,58 %) наблюдениях. Наиболее часто геморрагические осложнения
были отмечены у пациентов после операций по поводу смешанного зоба.
Ранняя диагностика позволяет избежать тяжелых жизни угрожающих состояний.
Список литературы
1. О показаниях к хирургическому лечению ДТЗ / П. С. Ветшев [и др.] // Хирургия. –
2000. – № 8. – С. 4–7.
2. Хирургическая эндокринология : руководство / под ред. А. П. Калинина,
Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. – СПб., 2004. – 941 с.
3. Аристрахов, В. Г. Профилактика послеоперационной гематомы при хирургическом
лечении диффузного токсического зоба / В. Г. Аристрахов, Ю. Б. Кириллов,
И. В. Пантелеев // Хирургия. – 2001. – № 9. – С. 19–21.
225
4. Балоболкин, М. И. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / М. И. Балоболкин, П. С. Ветшев,
Н. А. Петунина, Л.В. Трухин // Проблемы эндокринологии. – 2000. – Т. 46, № 4. –
С. 34–38.
5. Прогностическое значение показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба / Латкина Н. В. [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии. – Челябинск, 2000. – 251 с.
226
КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
У БОЛЬНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА
«ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» г. КАЗАНИ
К. А. Корейба, А. Р. Минабутдинов
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Центр «Диабетическая стопа», г. Казань
В настоящее время диагностический алгоритм синдрома диабетической стопы далек от совершенства. Различные специалисты, которые
включаются в этот процесс, занимаются только «своими осложнениями»,
передавая пациента друг другу. Период диагностического поиска зачастую занимает много времени и необоснованно расширен. Часто проводится гипердиагностика и можно говорить о «диагностической полипрагмазии». Таким образом, теряется время уже на этапе диагностики и изменения, происходящие в организме больных сахарным диабетом, принимают характер не функциональных, а морфологических поражений.
В Центре «Диабетическая стопа» г. Казани разработан алгоритм своевременной, доступной, информативной диагностики.
При поступлении пациенту выполнялась необходимая диагностическая программа, проводимая по принципу «от простого к сложному» и
включающая в себя:
1. Определение неврологического статуса и степени тяжести диабетической полинейропатии путем количественной оценки имеющихся расстройств в соответствии со шкалой нейропатического дисфункционального счета (НДС), разработанной M. J. Young в 1986 г. и рекомендованной
исследовательской группой Neurodiab при Европейской ассоциации по
изучению диабета.
2. Пальпаторное определение пульсации магистральных артерий
нижних конечностей.
3. Определение уровня сатурации кислорода артериальной крови
нижних конечностей – транскутанная пульсоксиметрия (TcpO2)
4. Рентгенография стоп при наличии диабетической остеартропатии
и/или дефектов кожи и мягких тканей стоп.
227
5. Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий нижних конечностей.
Нормальными для больных с синдромом диабетической стопы считали показатели сатурации TcpO2 90–92 % и выше. Эти данные были получены нами эмпирическим путем. Интерпретация данных транскутанной
пульсоксиметрии проводилась по схеме (табл. 1).
Таблица 1
Диагностический алгоритм выявления формы СДС
Пульсация
на магистральных
артериях отсутствует
Пульсация
на магистральных
артериях сохранена
≤ 90–92 %
≤ 90–92 %
TcpO2
≥ 90–92 %
≥ 90–92 %
Заключение
Явления критической
ишемии
Склероз Менкенберга.
Необходимо ЦДС
Нейротрофическая форма
СДС
Атеросклероз
1. Показатели мониторирования TcpO2 равны или ниже 90–92 %
и пальпаторно не определялась пульсации на магистральных артериях
нижних конечностей. Данная картина характерна для диабетической макро- и микроангиопатии и является показателем возможной критической
ишемии нижней конечности. Больной направлялся на консультацию ангиохирурга без дополнительных методов обследования для выбора дальнейшей тактики диагностики и лечения.
2. Показатели мониторирования TcpO2 равны или ниже 90–92 %, но
пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно
определялась. Данные показатели характерны для диабетической микроангиопатии. Пациент направлялся на ЦДС артерий нижних конечностей.
После этого, при необходимости, на консультацию к ангиохирургу. Также
данная картина может соответствовать склерозу Менкеберга, этиологическим фактором развития которого является диабетическая нейропатия,
3. Показатели мониторирования TcpO2 равны или выше 90–92 %,
пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно
228
определялась. Это свидетельство нейротрофической формы СДС. Больной
направлялся на рентгенографию стоп, при наличии дефектов кожи и мягких тканей и/или деформации стоп. Проведение ЦДС проводилось части
пациентам с целью выявления корреляционной зависимости с пульсоксиметрией.
4. Показатели мониторирования TcpO2 равны или выше 90–92 %,
пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно не
определялась. Данная диагностическая картина характерна для атеросклеротического поражения артерий и высокие показатели TcpO2 обеспечиваются развитым коллатеральным кровообращением. Больной направлялся
на консультацию сосудистого хирурга, с параллельным проведением ЦДС.
Если в результате первичного осмотра, диагностического поиска в
условиях амбулаторно-диагностической службы Центра отсутствовали
показания для перевода больного в стационар с отделением гнойносептической хирургии или стационар с отделением сосудистой хирургии и
отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, то пациент направлялся в дневной стационар или проходил амбулаторные курсы консервативного лечения под наблюдением специалистов Центра.
При верификации уровня и степени поражения сосудистого русла по
вышепредложенному алгоритму, больной направлялся в отделение сосудистой хирургии № 1 РКБ МЗ РТ, где производилась диагностическая ангиография по итогам которой коллегиально выбирался тип реконструктивного оперативного лечения.
В дальнейшем, после лечения в отделение сосудистой хирургии,
на 2–4 сутки (при отсутствии послеоперационных осложнений) при наличии тяжелых трофических нарушений кожных покровов и мягких тканей,
соответствующих классификации Wagner 3–5, больной направлялся в отделение гнойно-септической хирургии Центра для проведения хирургического пособия на пораженной нижней конечности. При отсутствии или
наличии раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей, соответствующих классификации Wagner 1–2 пациент направлялся в дневной
стационар Центра для проведения поддерживающей, реабилитационной
терапии.
Как видно практически все звенья, предложенного нами алгоритма,
связаны между собой принципом «прямая-обратная связь» для оптимиза-
229
ции диагностической «дорожной карты» больного и достижения позитивного конечного результата.
Разработанный в Центре «Диабетическая стопа» комплекс диагностических мероприятий является общедоступным, информативным и позволяет больным с СДС в кратчайшие сроки перейти от диагностического
этапа к получению специализированной хирургической помощи, осуществляемую специалистам компетентным во всех проявлениях СДС, а не
получать поэтапную терапию, теряя время на стадии диагностического
поиска, усугубляя течение данной патологии и повышая риск потери нижней конечности и летального исхода.
Список литературы
1. Ступин, В. А. Мультидисциплинарные подходы к лечению синдромов ишемии и
гипоксии у больных сахарным диабетом / В. А. Ступин, С. А. Румянцев, Е. В. Силина. – М. : МАИ-ПРИНТ, 2011. – 108 с.
2. Hiner, G. NICE Guidelines & Inpatient Care of Patients with Diabetic Foot Ulcers /
G. Hiner, A. Bhatty, S. M. Rajbhandari// XII Meeting of the Diabetic Foot Study Group
of the EASD. – Bratislava, Slovakia, 2014. – P. 62
3. Комелягина, Е. Ю. Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни у
больных с периферической полинейропатией: валидация и перспективы применения / Е. Ю.Комелягина, О. М. Уварова, М. Б. Анциферов // Сахарный диабет. –
2014. – № 2. – С. 56–65.
4. Корейба, К. А. Хирургические инфекционные поражение кожи и мягких тканей.
Лечение длительно незаживающих ран / К. А. Корейба, А. Р. Газиев. – М. : Отечество, 2011. – С. 186–188.
230
Электронное научное издание
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Материалы Всероссийской научно-практической конференции
с международным участием, посвященной 85-летию
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД»
Пенза, 17 декабря 2015 г.
Компьютерная верстка Ф. Д. Фафурина
Материалы представлены в авторской редакции.
Подписано к использованию 09.12.2015.
Объем 9340 Кб.
Заказ № 1071.
Издательство ПГУ
Пенза, Красная, 40
Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru
449