Гистотопографическая характеристика опухолей задней

48
Óêðà¿íñüêèé íåéðîõ³ðóðã³÷íèé æóðíàë, ¹2, 2000
ÓÄÊ 616.714.35—006—091.8
Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé
÷åðåïíîé ÿìêè ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà
Ìàõìóäîâ Ó.Á., Äþøååâ Á.Ä.
Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.àêàä.Í.Í.Áóðäåíêî,
Ìîñêâà, Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ
Êëþ÷åâûå ñëîâà: çàäíÿÿ ÷åðåïíàÿ ÿìêà, îïóõîëü, ïîæèëîé è ñòàð÷åñêèé âîçðàñò.
Âîçðàñòíàÿ çàâèñèìîñòü ÷àñòîòû îïóõîëåé
ðàçëè÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè (Ç×ß) äëÿ äåòåé è ñðåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû õîðîøî èçâåñòíà â ëèòåðàòóðå [1,2,4,6,7]. Ìåæäó òåì, ñîãëàñíî ïîñëåäíèì äàííûì øèðîêîìàñøòàáíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñòðóêòóðà íåéðîîíêîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ñóùåñòâåííî èçìåíèëàñü âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ, îñîáåííî ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà [9,10,14,16,17,18,19].
Ñðåäè ïðè÷èí, ïðèâîäÿùèõ ê ñìåðòè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, çíà÷èòåëüíîå ìåñòî çàíèìàþò îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷èñëî êîòîðûõ èìååò òåíäåíöèþ ê ðåçêîìó óâåëè÷åíèþ ñðåäè ëèö â âîçðàñòå ñòàðøå
70—80 ëåò. “Ïðèðîñò” ëåòàëüíîñòè, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ [14,16,17,18,19], â ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå â ïîñëåäíèå 20 ëåò â ñâÿçè ñ
îïóõîëüþ ãîëîâíîãî ìîçãà äîñòèãàåò 800%.
Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö èçó÷àåìîé âîçðàñòíîé ãðóïïû
íå íàøëè äîëæíîãî âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû èññëåäîâàòåëåé, èìåþùèåñÿ ëèòåðàòóðíûå äàííûå äîñòàòî÷íî ðàçíîðå÷èâû, îñíîâàíû íà íåáîëüøîì ÷èñëå íàáëþäåíèé, è íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ìû íå èìååì îáîáùåííûõ ñâåäåíèé
ïî ýòîìó âîïðîñó.
Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ìû ïðîèçâåëè ñðàâíèòåëüíûé
àíàëèç ÷àñòîòû ðàçëè÷íûõ ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé
ïðèðîäå îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï: îò 15 äî 25ëåò, îò 26 äî 45ëåò, îò 45
äî 59ëåò è ó ãðóïïû áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (ðèñ. 1). Èñïîëüçîâàëè ðåçóëüòàòû (2881 áîëüíîé) ñâåòîîïòè÷åñêèõ è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ áèîïòè÷åñêîãî è ñåêöèîííîãî ìàòåðèàëîâ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì.
àêàä. Í.Í.Áóðäåíêî çà ïîñëåäíèå 12 ëåò. Ðåòðîñïåêòèâíî ïðîàíàëèçèðîâàíû äàííûå ÊÒ, ÌÐÒ
èññëåäîâàíèé, ïðîòîêîëû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ âñêðûòèé.
Ïî íàøèì äàííûì, îïóõîëè Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñîñòàâëÿþò íåìíîãèì áîëåå 9% îò âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó âçðîñëûõ.
Ïåðâûå òðè ìåñòà ñðåäè îïóõîëåé Ç×ß ó
ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà çàíèìàþò íåâðèíîìû(40,3%), ìåíèíãèîìû (34,2%) è ìåòàñòàòè÷åñêèå îïóõîëè (13,6%). Íà ðèñ.1 ïîêàçàíî óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû óêàçàííûõ îïóõîëåé
ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà.
Íåâðèíîìû ñîñòàâèëè 40,3% (106 íàáëþäåíèé) âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ
îïóõîëåé Ç×ß.  àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (98 íàáëþäåíèé, èëè 92,4%) ýòî áûëè íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà (ÍÑÍ), 6 íåâðèíîì
òðîéíè÷íîãî íåðâà è 2 íåâðèíîìû èç ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ Ñ1—2 â îáëàñòè áîëüøîãî
çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ.
85 (85,7%) áîëüíûõ èç 98 èìåëè íåâðèíîìû
ñëóõîâîãî íåðâà äèàìåòðîì áîëåå 3ñì, ïðè ýòîì
ó 12 èç íèõ îäèí èç íàèáîëüøèõ äèàìåòðîâ íåâðèíîìû ïðåâûøàë 5 ñì, èíîãäà äîñòèãàÿ 7 ñì.
Ëèøü ó 14 (14,3%) áîëüíûõ íåâðèíîìû áûëè
ìåíüøå 3 ñì â äèàìåòðå.
 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè
ñâåòîîïòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íåâðèíîìû
ñëóõîâîãî íåðâà áûëè ïðåäñòàâëåíû òèïè÷íûìè ôîðìàìè, ïðåäñòàâëÿþùèìè ñîáîé ñî÷åòàíèå äâóõ òèïîâ ãèñòîñòðóêòóðû: 1) ïî òèïó
Àíòîíè À — “ïàëèñàäíîãî ñòðîåíèÿ” â âèäå òåëåö Âåðîêàè; 2) ïî òèïó Àíòîíè Â — ðåòèêóëÿðíîãî ñòðîåíèÿ ñ ðûõëî ðàñïîëîæåííûìè
êëåòêàìè ñ ëèìôîöèòîïîäîáíûìè ÿäðàìè.
Ó 6 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëè âûðàæåííûé ïîëèìîðôèçì ÿäåð ñ ãèïåðõðîìàòèçìîì è î÷àãàìè íåêðîçà, ëèøü ó 1 áîëüíîãî îáíàðóæèëè
àíàïëàñòè÷åñêóþ íåâðèíîìó ñ ìíîæåñòâåííûìè ìèòîçàìè, î÷àãàìè íåêðîçà ñ ïñåâäîïàëèñàäàìè. Èçðåäêà (4 áîëüíûõ) íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà èìåëè àíãèîìàòîçíîå ñòðîåíèå.
Âåñüìà õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñëåäóåò ïðèçíàòü âûñîêóþ ÷àñòîòó êèñòîçíûõ å¸ ôîðì. Êèñòîçíûå íåâðèíîìû
49
Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè …
45
40
невриномы
менингиомы
35
астроцитомы
метастатические опухоли
30
ангиоретикуломы
25
%
эпендимомы
хордомы
20
сосудистые пороки и каверномы
гематомы ствола
15
медуллобластомы
лимфомы
10
дермоидные кисты
5
0
16—25
26—45
45—59
>60
возраст
Рис.1. Частота опухолей различной гистологической природы задней черепной ямки у больных разных
возрастных групп.
íåðåäêî îïðåäåëÿþò ñâîåîáðàçèå êëèíè÷åñêîãî
òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîçäàþò ðÿä äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ñëîæíîñòåé ïðè ÊÒè ÌÐÒ- èññëåäîâàíèÿõ è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ
îïðåäåëÿþò ëå÷åáíóþ òàêòèêó [6,7,13,15].
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå çíà÷èòåëüíîå
óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû êèñòîçíûõ íåâðèíîì ïðè
ïîâòîðíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ. Òàê,
íàïðèìåð, ÷àñòîòà êèñòîçíûõ íåâðèíîì ïðè
ïåðâè÷íûõ îïåðàöèÿõ ñîñòàâëÿåò 36,1% (ó 30
èç 83 áîëüíûõ), ïðè ïîâòîðíûõ æå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ îíà äîñòèãàåò 55% (ó 11
èç 20 áîëüíûõ). Òàêæå ÷àñòîòà êèñòîçíûõ íåâðèíîì ñëóõîâîãî íåðâà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íàðàñòàåò ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íîâîîáðàçîâàíèÿ îò 14,2% è 39,2%,
äîñòèãàÿ ïðè íåâðèíîìàõ äèàìåòðîì áîëåå 5
ñì 45,1%.
Íåâðèíîìû òðîéíè÷íîãî íåðâà îòíîñÿòñÿ ê
ðåäêèì âíóòðè÷åðåïíûì íîâîîáðàçîâàíèÿì, ñîñòàâëÿÿ îò 0,2 äî 1% âñåõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî
ìîçãà [12, 22]. Ó íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ
íåâðèíîìó V ïàðû âûÿâèëè ó 6 èç íèõ (5 æåíùèí è 1 ìóæ÷èíà), ÷òî ñîñòàâèëî 2,3% îò âñåõ
ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé
Ç×ß è 0,29% îò âñåõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà
ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.
Ó 3 áîëüíûõ îñíîâíàÿ ÷àñòü îïóõîëè ëîêàëèçîâàëàñü â Ç×ß, â îáëàñòè ìîñòî-ìîçæå÷êîâîãî óãëà, òèï I (ïî êëàññèôèêàöèè G.Jefferson
1955). Ó 2 áîëüíûõ íåâðèíîìû èìåëè ãàíòåëåîáðàçíóþ ôîðìó, çàíèìàÿ çàäíþþ è ñðåäíþþ
÷åðåïíûå ÿìêè, ò.å. íåâðèíîìû òèïà III. Ó îäíîãî áîëüíîãî îïóõîëü áûëà òèïà II, ïðåèìóùåñòâåííî ðàñïîëàãàëàñü îíà â ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå.
Ó âñåõ áîëüíûõ íåâðèíîìû èìåëè áîëüøèå
ðàçìåðû — îò 4 äî 7 ñì â äèàìåòðå. Ó 5 ïàöèåíòîâ îïóõîëü ñîäåðæàëà êèñòû ñ êñàíòîõðîìíûì ñîäåðæèìûì, áûëè ÷àñòûìè âíóòðèîïóõîëåâûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ÷åðåäîâàâøèåñÿ ñ ôèáðîçíî èçìåíåííûìè ó÷àñòêàìè. Ïðè ñâåòîîïòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áèîïòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà
50
âñå íåâðèíîìû èìåëè òèïè÷åñêóþ, äîáðîêà÷åñòâåííóþ ïðèðîäó.
Ó 2 áîëüíûõ íåâðèíîìû èñõîäèëè èç êîðåøêîâ ñïèííîãî ìîçãà, ðàñïîëàãàÿñü ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, ïàðàñòâîëîâî ñïóñêàÿñü äî óðîâíÿ
äóæêè âòîðîãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Ó îäíîãî
áîëüíîãî îïóõîëü èñõîäèëà èç êðàíèàëüíîãî
ó÷àñòêà Ñ1, ó äðóãîãî — èç çàäíåé âåòâè Ñ2
êîðåøêà. Ó îáîèõ áîëüíûõ îïóõîëè èìåëè ÷åòêóþ êàïñóëó, ðîñëè ýêñòðàìåäóëëÿðíî, ó îäíîãî áîëüíîãî ÷àñòü îïóõîëè ðàñïðîñòðàíÿëàñü
è ýêñòðàäóðàëüíî. Îáðàùàåò âíèìàíèå âûðàæåííûå ðåãðåññèâíûå èçìåíåíèÿ â îáåèõ îïóõîëÿõ â âèäå ìíîæåñòâåííûõ êèñò, ó÷àñòêîâ
êîëëèêâàöèîííîãî íåêðîçà è ãåìîððàãèé.
Âòîðîå ïî ÷àñòîòå ìåñòî ñðåäè âñåõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà
ïðèíàäëåæèò ìåíèíãèîìàì. Îíè ñîñòàâèëè 34,2%
(90 íàáëþäåíèé) âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ýòîé âîçðàñòíîé
ãðóïïû.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî
êëàññèôèêàöèé ìåíèíãèîì Ç×ß [1,5, 6, 8, 11,
13, 20, 21, 23, 24). Èç íèõ íàèáîëåå óíèâåðñàëüíîé, ïðèçíàííîé âðåìåíåì è áîëüøèíñòâîì íåéðîõèðóðãîâ, îñòàåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Costellano
è Ruggiero (1953), â îñíîâó êîòîðîé ïîëîæåíî
ìåñòî èñõîäíîãî ðîñòà ìåíèíãèîì è çîíà îñíîâíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè. Ðàñïðåäåëåíèå
ìåíèíãèîì Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Costellano è
Ruggiero (1953) ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ.2. Íàèáîëåå
ìíîãî÷èñëåííóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 37 áîëüíûõ ñ
ìåíèíãèîìàìè çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè. Ó ýòèõ áîëüíûõ áûëè ìåíèíãèîìû
ñ ìåñòîì èñõîäíîãî ðîñòà íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè
ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè, áîëüøèé îáúåì êîòîðûõ ðàñïîëàãàëñÿ â áîêîâîé öèñòåðíå ìîñòà.
Ó 22 (ïî÷òè 60%) áîëüíûõ îäèí èç íàèáîëüøèõ äèàìåòðîâ ìåíèíãèîì ïðåâûøàë 5 ñì, èç
íèõ ó 5 — ÿâëÿëèñü ãèãàíòñêèìè, äèàìåòð èõ
äîñòèãàë 7 ñì è òîëüêî ó 4 áîëüíûõ ìåíèíãèîìû áûëè äèàìåòðîì ìåíåå 3 ñì. Òî åñòü, îïóõîëè áîëüøèõ ðàçìåðîâ çíà÷èòåëüíî ïðåâàëèðîâàëè è ïî÷òè ó 1/3, èëè 11 áîëüíûõ, îíè
ðàñïðîñòðàíÿëèñü â ñðåäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó
÷åðåç òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå.
Ó 5 áîëüíûõ îïóõîëü îäíîâðåìåííî ðàñïðîñòðàíÿëàñü íà ñêàò è â ñðåäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó,
è ïî êëàññèôèêàöèè, ïðåäëîæåííîé Yasargil et
al. â 1980ã. è ïîçæå ïîääåðæàííîé ìíîãèìè àâòîðàìè [11,20,21,23 è äð.), ýòè 5 è 11 âûøåîïèñàííûõ ìåíèíãèîì ìîãóò áûòü îòíåñåíû ê “ïåòðîêëèâàëüíûì ìåíèíãèîìàì”.
Íàèáîëåå ÷àñòî ìåñòîì èñõîäíîãî ðîñòà ìåíèíãèîì çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè áûëè òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà â
Ìàõìóäîâ Ó.Á., Äþøååâ Á.Ä.
îáëàñòè âåðõíåãî êàìåíèñòîãî ñèíóñà (15 áîëüíûõ), îáëàñòü âåðõóøêè ïèðàìèäû âèñî÷íîé
êîñòè (11 áîëüíûõ), îáëàñòü ïåòðîêëèâàëüíîãî
ñî÷ëåíåíèÿ èëè íèæíåãî êàìåíèñòîãî ñèíóñà (4
áîëüíûõ), îáëàñòü âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà (3 áîëüíûõ). Ó îñòàëüíûõ 4 ïàöèåíòîâ óñòàíîâèòü ìåñòî èñõîäíîãî ðîñòà ìåíèíãèîì íå
óäàëîñü, ëèáî ìåíèíãèîìû èìåëè ïî íåñêîëüêî
ìåñò èìïëàíòàöèé.
Âåñüìà âàæíûì ôàêòîðîì, ÷àñòî îïðåäåëÿþùèì ðàäèêàëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåð ðîñòà ìåíèíãèîì. Ó 13
(35,1%) èç 37 áîëüíûõ ïðè îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå âûÿâëåí èíâàçèâíûé õàðàêòåð ðîñòà
ìåíèíãèîì. Ó 7 áîëüíûõ ìåíèíãèîìû âðàñòàëè
â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, ó 3 — â âåðõóøêó ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, ó 2 èç 13 îòìå÷àëè äèôôóçíîå ïðîðàñòàíèå ìåíèíãèîì â âåùåñòâî ïîäëåæàùèõ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà.
Ñëåäóþùàÿ ïî ÷àñòîòå ñðåäè ìåíèíãèîì Ç×ß
— ýòî ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà, êîòîðûå
ñîñòàâèëè 33,3% (30 áîëüíûõ) âñåõ ìåíèíãèîì
Ç×ß. Íàìè àíàëèçèðîâàëèñü ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà, êîòîðûå ðîñëè â Ç×ß, à òàêæå
ìåíèíãèîìû ñ ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûì ðîñòîì.
Ìåíèíãèîìû ïåðåäíå-ñðåäèííûõ îòäåëîâ è
ñâîáîäíîãî êðàÿ íàìåòà ìîçæå÷êà îáíàðóæåíû
ó 9 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâèëî 30% âñåõ ìåíèíãèîì íàìåòà ìîçæå÷êà. Ìåíèíãèîìû çàäíèõ îòäåëîâ íàìåòà ñîñòàâèëè 1/2 ÷àñòü âñåõ ìåíèíãèîì
(15 áîëüíûõ), 1/5 ÷àñòü (6 áîëüíûõ) ìåíèíãèîì
ðîñëà èç çàäíå-áîêîâûõ îòäåëîâ ïàëàòêè ìîçæå÷êà.
Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ìåíèíãèîì (ó 7
èç 9 áîëüíûõ, èëè 77,7%) ïåðåäíèõ îòäåëîâ íàìåòà, âêëþ÷àÿ îáëàñòü ñâîáîäíîãî êðàÿ, ðàñïðîñòðàíÿëèñü ñóïðàòåíòîðèàëüíî ÷åðåç òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå, âûçûâàÿ äåôîðìàöèþ
áàçàëüíûõ îòäåëîâ çàòûëî÷íûõ äîëåé áîëüøîãî ìîçãà. Ó 2 èç óêàçàííûõ 7 áîëüíûõ ìåíèíãèîìû âðàñòàëè â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, ðàçðóøàëè
âåðõóøêó ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè. Ìåíèíãèîìû çàäíèõ è çàäíå-áîêîâûõ îòäåëîâ íàìåòà
ìîçæå÷êà ó 7 èç 15 è ó 2 èç 6 áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî èìåëè òðàíñòåíòîðèàëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå.
Èç âåíîçíûõ êîëëåêòîðîâ, ðàñïîëîæåííûõ
â ýòîé çîíå, íàèáîëåå ÷àñòî (13 áîëüíûõ) ñòðàäàë ïîïåðå÷íûé ñèíóñ. Îäíàêî ïîëíîå ïðîðàùåíèå ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà îòìå÷àëè ëèøü ó 5
èç 13 áîëüíûõ, ó îñòàëüíûõ — âåíîçíûé îòòîê
áûë ñîõðàíåí, ÷òî áûëî êîíñòàòèðîâàíî íà îïåðàöèè ëèáî ïî äàííûì àíãèîãðàôèè è/èëè ÌÐÒ
â ñîñóäèñòîì ðåæèìå.
Ïðèçíàêè èíâàçèâíîñòè ìåíèíãèîìû íàìåòà
ìîçæå÷êà, ò.å. ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â îêðóæàþùèå ñòðóêòóðû ñêâîçü ñâîþ ñîåäèíèòåëüíîò-
51
Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè …
êàííóþ êàïñóëó, âûÿâèëè ó 19 (63,3%) áîëüíûõ.
Êîíâåêñèòàëüíûå ìåíèíãèîìû ìîçæå÷êà
ñðåäè âñåõ ìåíèíãèîì Ç×ß áûëè êîíñòàòèðîâàíû ó 5 (5,5%) áîëüíûõ.
Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà 8,8% âñåõ ìåíèíãèîì Ç×ß ñîñòàâèëè ìåíèíãèîìû ñêàòà, èñõîäèâøèå èç òâåðäîé ìîçãîâîé
îáîëî÷êè ñêàòà. Ìåíèíãèîìû ñêàòà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûëè îâàëüíîé ôîðìû, ìåñòàìè
áóãðèñòûå. Ó 3 áîëüíûõ íîâîîáðàçîâàíèÿ çàíèìàëè âåðõíèå 2/3 ñêàòà, ðàñïðîñòðàíÿëèñü ñóïðàòåíòîðèàëüíî ÷åðåç âûðåçêó íàìåòà ìîçæå÷êà
è ó 1 áîëüíîãî îïóõîëü ðîñëà â ñòîðîíó ìîñòîìîçæå÷êîâîãî óãëà. Ó 2 ïàöèåíòîâ ìåíèíãèîìû
íèæíèõ 2/3 ñêàòà îïóñêàëèñü â ïîçâîíî÷íûé
êàíàë äî äóæêè âòîðîãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Ó
îñòàëüíûõ 3 ïàöèåíòîâ èìåëñÿ òîòàëüíûé âàðèàíò ìåíèíãèîì ñêàòà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî
ó âñåõ áîëüíûõ îïóõîëè èìåëè àñèììåòðè÷íîå
ïîëîæåíèå îòíîñèòåëüíî ñðåäíåé ëèíèè ñêàòà.
Äâå (èç 8) ìåíèíãèîìû ñêàòà èìåëè ïðèçíàêè èíâàçèâíîãî ðîñòà, îäíà îïóõîëü âðàñòàëà â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, äðóãàÿ — îáðàñòàëà áàçèëëÿðíóþ è ïîçâîíî÷íóþ àðòåðèè è
ïðèëåæàùèå ÷åðåïíûå íåðâû.
Ïîñëåäíÿÿ ãðóïïà ìåíèíãèîì Ç×ß — ìåíèíãèîìû îáëàñòè áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ. Ìåíèíãèîìû ïåðåäíåãî êðàÿ áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ îòìå÷àëè ó 5 áîëü-
íûõ, çàäíåãî êðàÿ — ó 3, áîêîâîãî êðàÿ — ó 2.
Îáðàñòàíèå îïóõîëüþ ñîñóäîâ è íåðâîâ, âíåäðåíèå å¸ â êàíàë ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà îòìå÷àëè ó 3 ïàöèåíòîâ.
Îáùàÿ ÷àñòîòà ãèñòîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ
ìåíèíãèîì Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà ìàëî îòëè÷àåòñÿ îò ÷àñòîòû ïîäîáíûõ
îïóõîëåé ó ëèö ñðåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû [2,8].
Ñîîòíîøåíèå ðàçëè÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ìåíèíãèîì â çàâèñèìîñòè îò èõ ëîêàëèçàöèè â ïðåäåëàõ Ç×ß ïðåäñòàâëåíû â òàáë.1.
Êàê âèäíî èç äàííûõ òàáë.1, íàèáîëåå ìíîãîîáðàçíû ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ìåíèíãèîìû çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè è ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà,
çäåñü æå âûÿâëåíû àòèïè÷åñêèå ìåíèíãèîìû.
Êîíâåêñèòàëüíûå ìåíèíãèîìû îòëè÷àëèñü ïðåîáëàäàíèåì ôèáðîïëàñòè÷åñêîãî âàðèàíòà ìåíèíãèîì
Îòñóòñòâèå êèñòîçíûõ ôîðì ìåíèíãèîì Ç×ß
ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì èõ îò
íåâðèíîì àíàëîãè÷íîé ëîêàëèçàöèè.
Ê õàðàêòåðíûì îñîáåííîñòÿì îïóõîëåé Ç×ß
ó áîëüíûõ ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû îòíîñèòñÿ
çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âòîðè÷íûõ,
ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëåé (36 áîëüíûõ, èëè
13,6%), ïî ñðàâíåíèþ ñ ÷àñòîòîé îïóõîëåé ýòîé
Таблица 1. Гистологические варианты менингиом задней черепной ямки в зависимости от их локализации,
у больных пожилого и старческого возраста
Локализация менингиом
Гистологический вариант
Менинготелиоматозный
Фибропластический
Смешанный
Ангиоматозный
Псаммоматозный
Атипический
Итого
Задняя
поверхность
пирамидки
височной
кости
Намет
мозжечка
Большое
затылочное
отверстие
Скат
Конвекс
мозжечка
Всего
23
5
6
1
0
2
37
8
8
9
1
0
4
30
7
0
2
0
1
0
10
7
1
0
0
0
0
8
0
4
0
1
0
0
5
45
18
17
3
1
6
90
ëîêàëèçàöèè ó áîëüíûõ ìîëîäîãî, çðåëîãî è
ñðåäíåãî âîçðàñòà.
Óêàçàííàÿ ÷àñòîòà (13,6%) ìåòàñòàòè÷åñêèõ
ïîðàæåíèé Ç×ß çíà÷èòåëüíî íèæå èñòèííîé,
òàê êàê àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñ ìíîæåñòâåííûìè ìåòàñòàçàìè â ãîëîâíîé ìîçã íå
ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ. Ñðåäè áîëüíûõ ïîæèëîãî
è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ìåòàñòàòè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè Ç×ß ïðåîáëàäàëè ìóæ÷èíû (22 ÷åëîâåêà, æåíùèí áûëî 14). Ëîêàëèçàöèÿ ðàêîâûõ óçëîâûõ ìåòàñòàçîâ â ïðåäåëàõ Ç×ß ïðèâåäåíà â òàáë.2.
Áîëüøèíñòâî (83,4%) áîëüíûõ èìåëè ïàðåíõèìàòîçíûå îäèíî÷íûå óçëû, ó 1 áîëüíîãî
èìåë ìåñòî êàðöèíîìàòîç ìîçãîâûõ îáîëî÷åê â
ñî÷åòàíèè ñ ñîëèòàðíûì ìåòàñòàòè÷åñêèì óçëîì â ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà. Ó 6 (16,6%) áîëüíûõ ìåòàñòàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ Ç×ß èìåëè
ÿâíîå ìàêðîñêîïè÷åñêè ýêñòðàöåðåáðàëüíîå
ðàñïîëîæåíèå.
Ó 17 èç 36 áîëüíûõ îáíàðóæèâàëè î÷àãè ðàñïëàâëåíèÿ îïóõîëåâîé òêàíè ñ ïñåâäîêèñòîçíûìè ïîëîñòÿìè. Íåðåäêî ñîäåðæèìîå ïîäîáíûõ ïîëîñòåé íàïîìèíàëî ñîäåðæèìîå àáñöåññà ìîçãà.
52
Ìàõìóäîâ Ó.Á., Äþøååâ Á.Ä.
Ó 8 (3,1%) áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà àíãèîðåòèêóëîìû áûëè ñëåäóþùèìè
ïî ÷àñòîòå ñðåäè îïóõîëåé ìîçæå÷êà. Àíãèîðåòèêóëîìû (ñì. ðèñ.1) âñòðå÷àëèñü ïî÷òè â 3 è 2
Таблица 2. Локализация раковых узловых
метастазов в пределах задней черепной ямки у
больных пожилого и старческого возраста
Локализация узловых
метастазов
Абсолютное
число
Процент
Паренхиматозые узлы
Полушария мозжечка
Червь и полушария
Червь и IV желудочек
Ствол мозга
30
16
8
4
2
83,4
44,4
22,2
11,1
5,5
Экстрацеребральные узлы
Твердая мозговая
оболочка и затылочная
кость
Задняя поверхность
пирамидки височной
кости
6
16,6
5
13,8
1
2,8
36
100
Итого
ðàçà ðåæå, ÷åì ó áîëüíûõ çðåëîãî è ñðåäíåãî
âîçðàñòà ñîîòâåòñòâåííî. Êàê ïðàâèëî, àíãèîðåòèêóëîìû ðàñïîëàãàëèñü â ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà (ó 6 èç 8 áîëüíûõ), âðàñòàíèå îïóõîëè â
ïîëîñòü IV æåëóäî÷êà îòìå÷àëè ó 2 áîëüíûõ.
Âñå àíãèîðåòèêóëîìû ìîçæå÷êà ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà äîñòèãàëè áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñîñòîÿ èç êèñòû è áîãàòî âàñêóëÿðèçîâàííîé ñîëèäíîé ÷àñòè îïóõîëè.
Àñòðîöèòîìû Ç×ß ó áîëüíûõ ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû âûçûâàþò íåñîìíåííûé èíòåðåñ èççà èõ ðåäêîñòè [4,7,15]. Ñîãëàñíî íàøèì äàííûì,
àñòðîöèòîìû Ç×ß âûÿâëåíû ó 7 (2,6%) áîëüíûõ. ×àñòîòà àñòðîöèòîì ó ëèö ïîæèëîãî è
ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â 3 ðàçà ìåíüøå, ÷åì ó
ëèö ñðåäíåãî âîçðàñòà, ïî÷òè â 20 ðàç ìåíüøå,
÷åì ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà (ñì. ðèñ.1).
Îáðàùàåò âíèìàíèå ëîêàëèçàöèÿ àñòðîöèòîì, ó 5 áîëüíûõ îíè èìåëè ñðåäèííóþ ëîêàëèçàöèþ: ó 1 áîëüíîãî — â ñòâîëå ìîçãà, ó 1
— â îáëàñòè áîêîâîãî âûâîðîòà IV æåëóäî÷êà, ó 3 — â ÷åðâå ìîçæå÷êà. Ëèøü ó 2 ïàöèåíòîâ àñòðîöèòîìû ëîêàëèçîâàëèñü â ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà. Ãèñòîëîãè÷åñêè 3 àñòðîöèòîìû èìåëè ôèáðèëëÿðíóþ ñòðóêòóðó, äâå —
ñìåøàííóþ, äâå — âåðèôèöèðîâàíû êàê ïèëîöèòàðíûå àñòðîöèòîìû. Êèñòîçíîå ïåðåðîæäåíèå êîíñòàòèðîâàíî ó 3 èç 7 áîëüíûõ.
Ýïåíäèìîìû è õîðèîèäïàïèëëîìû îáúåäèíåíû â îäíó ãðóïïó ïî èõ ëîêàëèçàöèè â
ïîëîñòè IV æåëóäî÷êà. Ýïåíäèìàðíûå îïóõîëè ó 4 áîëüíûõ (1,5% âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà) áûëè ïðåäñòàâëåíû ñóáýïåíäèìîìàìè ó 3 áîëüíûõ è àíàï-
ëàñòè÷åñêîé ýïåíäèìîìîé — ó 1 áîëüíîãî.
Óêàçàííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ â âèäå óçëà òàìïîíèðîâàëè ïîëîñòü IV æåëóäî÷êà è ðàñïðîñòðàíÿëèñü êàóäàëüíî âïëîòü äî äóæêè Ñ1-Ñ2
ïîçâîíêîâ, ó 1 áîëüíîãî îíè âðàñòàëè è òàìïîíèðîâàëè îòâåðñòèå Ëþøêà. Ìåñòîì èìïëàíòàöèè îïóõîëè áûëî äíî IV æåëóäî÷êà â
îáëàñòè íèæíåãî òðåóãîëüíèêà ðîìáîâèäíîé
ÿìêè.
Îïóõîëè, âðàñòàþùèå â ïîëîñòü ÷åðåïà (ñðåäè âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà), áûëè ó 7 (2,6%) áîëüíûõ. Ñðåäè ýòèõ îïóõîëåé áûëè 2 õîðäîìû îáëàñòè ñêàòà, 1 êàâåðíîçíàÿ àíãèîìà è 3 ïàðàãàíãëèîìû ÿðåìíîãî ãëîìóñà.
Õîëåñòåàòîìû, ëèìôîìû, ãàíãëèîìû áûëè
òàêæå ïðåäñòàâëåíû åäèíè÷íûìè íàáëþäåíèÿìè è, êàê ïðàâèëî, èìåëè áîëüøèå ðàçìåðû è
ðàñïðîñòðàíåííîñòü. Â îñòàëüíîì ýòè îïóõîëè
ìàëî îòëè÷àëèñü îò ïîäîáíûõ íîâîîáðàçîâàíèé
ó áîëüíûõ ñðåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû.
Ðåçþìèðóÿ ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó îïóõîëåé Ç×ß ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è
ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ñ÷èòàåì íåîáõîäèìûì
ïîä÷åðêíóòü ñëåäóþùèå ïîëîæåíèÿ:
— îïóõîëè Ç×ß ñîñòàâëÿþò îêîëî 1/6 ÷àñòè âñåõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ó áîëüíûõ
ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû;
— îáùèìè ñâîéñòâàìè óêàçàííûõ îïóõîëåé
âíå çàâèñèìîñòè îò ãèñòîëîãè÷åñêîãî òèïà è ëîêàëèçàöèè ÿâëÿþòñÿ èõ áîëüøèå ðàçìåðû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü;
— äîáðîêà÷åñòâåííûå ýêñòðàöåðåáðàëüíûå
îïóõîëè — íåâðèíîìû è ìåíèíãèîìû — ñîñòàâëÿþò àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî (â ñóììå
75,3%) îò âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà;
— ìåíèíãèîìû Ç×ß õàðàêòåðèçóþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ÷àñòûì èíâàçèâíûì ðîñòîì (44,4%) è
ðàñïðîñòðàíåíèåì èõ çà àíàòîìè÷åñêèå ãðàíèöû Ç×ß (ñóïðàòåíòîðèàëüíî — 38,8% è èíòðàâåðòåáðàëüíî — 13,3%);
— óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âòîðè÷íûõ ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëåé (13,8%) Ç×ß ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïî ñðàâíåíèþ ñ
òàêîâîé ó áîëüíûõ ìîëîäîãî, çðåëîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà (ïî÷òè â 9,4 è 2 ðàçà ìåíüøå ñîîòâåòñòâåííî).
— êèñòîçíîå ïåðåðîæäåíèå íåâðèíîì
(43,3%), àíãèîðåòèêóëîì (100%) è ñîëèòàðíûõ
ìåòàñòàòè÷åñêèõ óçëîâ (47,2%) Ç×ß ñëåäóåò îòíåñòè ê ìîðôîëîãè÷åñêèì îñîáåííîñòÿì óêàçàííûõ òèïîâ îïóõîëåé â ÏÑ ó ëèö ïîæèëîãî è
ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.
Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè …
11%
6%
9%
33%
41%
Конвекситальная поверхность мозжечка
Намет мозжечка
Задняя поверхность пирамидки височной кости
Скат
Большое затылочное отверстие
Рис.2. Распределение менингиом задней черепной
ямки у больных пожилого и старческого возраста по
локализации
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Áàá÷èí È.Ñ., Áàá÷èíà È.Ï. Êëèíèêà è äàãíîñòèêà îïóõîëåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî
ìîçãà.— Ë., 1972.
2. Âèðîçóá È.Ä. Îïóõîëè ìîçæå÷êà. — Ê.:
Çäîðîâ’ÿ, 1970. — 170 ñ.
3. Çëîòíèê Ý.È., Ñêëþò È.À. Îïóõîëè ñëóõîâîãî íåðâà. — Ìí.:Áåëàðóñü, 1970.—
184 ñ.
4. Èðãåð È.Ì. Êëèíèêà è õèðóðãè÷åñêîå
ëå÷åíèå îïóõîëåé ìîçæå÷êà. — Ì.: Ìåäãèç. — 1959. — 367 ñ.
5. Îðëîâà À.Í. Àðàõíîèäýíäîòåëèîìû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä.
ìåä. Íàóê.— Ì.,1955. — 22 ñ.
6. Ðàçäîëüñêèé È.ß. Êëèíèêà îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà.— Ë., 1957.
7. Ðîìîäàíîâ À.Ï. Íåéðîõèðóðãè÷åñêèå àñïåêòû ãåðîíòîëîãèè.— Ê.,1995.— 415 ñ.
8. Ñòàíèñëàâñêèé Â.Ã. Ìåíèíãèîìû çàäíåé
÷åðåïíîé ÿìêè. — Ê., Âèùà øê., 1976.
— 208 ñ.
9. Óëèòèí À.Þ. Ýïèäåìèîëîãèÿ ïåðâè÷íûõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäè íàñåëåíèÿ êðóïíîãî ãîðîäà è ïóòè ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè áîëüíûì ñ äàííîé ïàòîëîãèåé
(íà ìîäåëè Ñàíêò—Ïåòåðáóðãà) : Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê. — ÑÏá.,1997.
— 22 ñ.
10.ßðöåâ Â.Â., Êîðøóíîâ À.Ã., Íåïîìíÿùèé
Â.Ï. Íåêîòîðûå àñïåêòû ýïèäåìèîëîãèè
è êëàññèôèêàöèè îïóõîëåé íåðâíîé ñèñòåìû // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. — 1997.
— ¹3. — Ñ. 9 — 14.
11.Al-Mefty O., Fox J.L., Smith R.R. Petrosal
approach for petroclival meningiomas //
Neurosurgery.— 1988.—¹22.—Ð.510—
517.
12.Arseni C., Dumitrescu L., Constantinescu
A. Neurinomas of the trigemin al nerve/
53
/ Surg. Neurol.— 1975. — V.4. — P.497
— 503.
13.Costellano F., Ruggiero G. Meningiomas of
the posterior fossa// Acta radiol (Stockh.).
—1953. — V.104. — P. 1— 157.
14.Helseth A. The incidence of primary
central nervous system neoplasms before
and after computerized tomography
availability// J. Neurosurg. 1995.—
¹83(6).—Ð.999—1003.
15.Kameyama S. Tanaka R. Kawaguchi T.
Fukuda M. Oyanagi K.Cystic acoustic
neurinomas: studies of 14 cases //Acta
Neurochir. (Wien).— 1996. — ¹138.—
V.6.— Ð. 695—699.
16.Kellio M., Saukila R., Jaaskelainen J. et al.
A population—based study on the
incidence and survival rates of 3857
glioma patients diagnosed from 1953 to
1984 // Cancer. — 1991. — V.68. — 1991.
— P. 1394 — 1400.
17.Kuratsu J., Ushio Y. Epidemiological study
of primary intracranial tumors in elderly
people // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.
— 1997. — V. 63(1). — P. 116—118.
18.Riggs J.E. The aging population:
implications for the burden of neurologic
disease// Neurol. Clin. — 1998 (Aug.).—
16(3).— Ð.555—560.
19.Preston-Martin S. Epidemiology of
primary CNS neoplasms// Neurol. Clin.
— 1996.(May). — V. 14(2). — Ð. 273—290.
20.Lecure J., Dechaume J.P., Buffard P.,
Bochu M. Les menigiomes de la fosse
cerebrale posterieure//Neurochirurgie.—
1971.— P.1—146.
21.Mayberg M. R., Symon L. Meningiomas
of the clivus and apical petrous bone//
J. Neurosurg. — 1986.— 65. — ¹ 2.—
P.160—167.
22.Samii M., Migliori M.M., Tatagiba M., Babu
R.. Surgical treatment of trigemin al
schwannomas // J. Neurosurg. — 1995.
— V.82 — P.711—718.
23.Sekhar L., Jannetta P. Petroclival and
medial tentorial meningiomas. In Sekhar
L.N., Shramm V.L. Jz (eds). Tumors of
the cranial base: diagnosis and
treatment.— New York: Futura
Publishing Co, 1987. — P.623—640.
24.Yasargil M.G. Microneurosurgery. —
Stuttgart,1996.— V.4 B. — P. 375 — 377.