Аксенов диссертация - Диссертационные советы при РУДН
advertisement
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» На правах рукописи АКСЕНОВ Сергей Юрьевич АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ ИЗ СУХОЖИЛИЙ ПОДКОЛЕННЫХ СГИБАТЕЛЕЙ И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ФИКСАЦИИ 14.01.15 Травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕВ Андрей Вадимович Москва 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ стр Введение …………………………………………………………………… 3 Глава 1. Обзор литературы …………………………………………….. 8 Глава 2. Клинический материал и методы исследования ……….…. 42 Глава 3. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки……………………………………………………………………...…. 68 Глава 4. Рентгенологическая и МРТ оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами различных фиксаторов………………………………….. ……………………………… 93 Заключение…………………………………………………………………. 106 Выводы……………………………………………………………………… 112 Список литературы………………………………………………………… 115 3 Введение Частота встречаемости повреждений связок составляет от 60% до 78% среди всех травматических повреждений коленных суставов (Миронова З.С. с соавт., 1973-1983; Шойлев Д.П., 1986; Миронов С.П., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Henning С.Е. et al., 1991; Nielsen A.B. et al., 1991). Этот вывод справедлив в отношении пациентов, предпочитающих агрессивные виды спорта (футбол, баскетбол, волейбол, горнолыжный спорт), что оправдано высокой частотой использования функции коленного сустава «на пределе возможного» с частыми ротационными и скручивающими движениями (Nielsen A.B. и Yde J., 1991; Freeman T.R., 1993). С большей частотой повреждается передняя крестообразная связка в сравнении с повреждением задней или боковых связок коленного сустава (Eriksson K., 1999; Feagin J.A. Jr; Johnson R.J. et.al., 1992). Функционально, разрыв передней последовательно крестообразной связки компенсированной, приводит к субкомпенсированной формированию и далее – декомпенсированной нестабильности коленного сустава (Butler D.L. et al. 1989). Что впоследствии приводит к более быстрому течению дегенеративных процессов в травмированном коленном суставе. Декомпенсированная нестабильность в коленном суставе, возникшая как следствие травматического разрыва передней крестообразной связки, определяется через относительное смещение опоры бедренной кости и большеберцовой кости (Zavatsky A.B. et al., 1992; Holstem H. et al., 2000). Ускоренное появление дегенеративнодеструктивных изменений в коленном суставе является прямым следствием декомпенсированной нестабильности на фоне разрыва передней крестообразной связки (Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Левенец, В.Н., Котельников Г.П., 1992, 1998, Puddu G. et al., 2002). Недостаток функции коленного сустава является причиной существенного ухудшения качества жизни пациента не занимающегося профессиональным спортом, в то время как профессиональные спортсмены 4 надолго покидают спорт для длительного восстановления, или вынуждены закончить спортивную карьеру (Engstrom B. et al., 1990; Panet M. et al. 2006). Различные техники хирургического восстановления передней крестообразной связки неизбежно предполагают использование широкого спектра фиксаторов в зависимости от применения различных трансплантатов (Seung-Ju Kim, Ji-Hoon Bae et al., 2013). Предпочтительные материалы для замещения поврежденной передней крестообразной связки наряду с применяемыми трансплантатами и техниками и способами их фиксации являются предметом дискуссии хирурго (Aglietti Р. et al., 1993; Miller С., 1995). На сегодняшний день наиболее распространенными и применяемыми подколенных аутотрансплантатами сгибателей, являются аутотрансплантат из аутотрансплантаты связки из надколенника, аутотрансплантат и трансплантат из сухожилия квадрицепса (Harner et al., 2000). Особый интерес в своей противоречивости представляют отдаленные результаты хирургического лечения передней крестообразной связки вне зависимости от выбранного трансплантата и техники фиксации. По данным литературы частота неудовлетворительных результатов достигает 11%-30% (Bach BR et al., 1998) и выводы работ некоторых авторов ставят под вопрос эффективность восстановления передней крестообразной связки для профилактики ранней дегенерации сустава (Jomha NM et al., 1999, Daniel DM et al., 1994). Учитывая большое количество артроскопических операций восстановления передней крестообразной связки, последовательную смену поколений фиксаторов и предпочтительного трансплантата, в настоящий момент представляется значимым провести оценку их отдаленных результатов. Выбор фиксирующих трансплантат имплантатов является краеугольным камнем в реконструкции передней крестообразной связки. Выбор адекватного 5 имплантата для фиксации трансплантата передней крестообразной связки может быть определен только при анализировании и оценке долгосрочных результатов восстановления и активности пациентов (Acker J.H., Drez D., 1989). Для оценки эффективности реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава с применением артроскопии аутотрансплантатами из подколенных сухожилий и аутотрансплантатами из связки надколенника, как наиболее распространенных, с различными типами фиксации мы проанализировали отдаленные результаты данных видов артроскопического восстановления передней крестообразной связки. Цель: Улучшение отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатами из связки надколенника и сухожилий подколенних сгибателей с применением различных техник фиксации. Задачи: 1. Оценить эффективность артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с различными типами его фиксации и влияние проведенного лечения на уровень послеоперационной активности пациентов. 2. Оценить эффективность артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации и влияние проведенного лечения на уровень послеоперационной активности пациентов. 3. Определить сроки послеоперационного наблюдения пациентов после пластики передней аутотрансплантатов. крестообразной связки для разных типов 6 4. Сравнить отдаленные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантатов из связки надколенника и аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации на основании клинической картины и субъективной оценки пациентов. 5. Обосновать выбор адекватного трансплантата для первичной пластики передней крестообразной связки на основании анализа отдаленных результатов. Научная новизна: В данном исследовании выполнен подробный многофакторный анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника с различными типами фиксации в сравнении с аутотрансплантатами из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации и разработан алгоритм динамического обследования пациентов в сроки восстановления от 5 до 15 лет после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Выполнена рентгенологическая и МРТ оценка состояния аутотрансплантатов в различные сроки отдаленного послеоперационного периода наблюдения. Применен комплексный подход для оценки стабильности коленного сустава, состояния мышц и двигательной активности пациентов в отдаленные сроки послеоперационного периода. Публикации: по теме диссертационной работы опубликованы 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, 4 тезиса на конференциях. 7 Апробация: апробация диссертации состоялась 18 июня 2014 года на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической части, главы собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, использованного при написании диссертации. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами, 18 диаграммами, 28 рисунком. Указатель литературы включает 98 отечественных и 210 иностранных источников. 8 Глава 1. Обзор литературы Травматические повреждения связок коленного сустава согласно данным различных исследований включают в себя от 60% до 78% травматических повреждений коленного сустава (Миронов С.П., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Nielsen A.B. et al., 1991). Согласно данным работы исследователей San Diego, California, изучивших 27000 человек на протяжении трех лет частота встречемости травматических изменений для коленного сустава составляет 0,038% в год, из которых более 61% составили повреждения во время спортивных мероприятий таких, как футбол, волейбол, лыжный спорт. Во время исследования травматических повреждений коленных суставов Nielsen A.B. и Yde J. (1991) пришли к выводу о том, что для множества изучаемых, состоявших из 25000 респондентов у 76 был выявлен травматический разрыв передней крестообразной связки (ПКС). Повреждения связочного аппарата коленного сустава среди спортсменов активных видов спорта, которые предрасполагают к развитию посттравматической декомпенсированной нестабильности коленного сустава, удерживают лидирующее место для его травматических изменений и составляют в процентном соотношении около 32% (Журавлева Л.Б. с соавт., 1996). На основании данных Журавлевой Л.Б. (1996) из всех травматических изменений мягких тканей коленного сустава у пациентов, профессионально занимающихся спортом, 30% составляют травматические повреждения передней крестообразной связки, которые обуславливают прогрессирование нестабильности от компенсированнй до декомпенсированной. Однако согласно исследованию Mohammadi F. (2013) частотность повреждений, связанных с отрывом передней крестообразной связки, достигает 50%. Souryal Т.О. и Freeman T.R. (1993) провели исследование среди 902 спортсменов и пригли у выводу о том, что разрыв передней крестообразной связки характерен для 3% наблюдений, что в 50 раз превышает данный уровень в среднем по популяции. 9 Соответственно, существует риск повреждения передней крестообразной связки между 14 и 35 годами, при интенсивных занятиях агрессивными видами спорта, в частности: футбол, баскетбол, регби, горные лыжи, и любые другие виды активности связанные с прыжками и приземлениями, а также ротацией при фиксированной голени и стопе. Clarke К.S. et al., 1980; Zelisko J.A. et al., 1982; Ferretti A. et al., 1992 в своих исследованиях описывают, что среди женщин повреждения связочного аппарата коленного сустава диагностированы реже, что связано с их меньшей вовлеченностью в виды спорта, связанные с повышенным риском диагностировали y повреждений. 38% Andersson спортсменов, C., включенных Gillgust в J. (1992) исследование, повреждения коленного сустава из-за функционального перенапряжения динамических и статических стабилизаторов коленного сустава (у штангистов 50,5%; волейболистов - 48,7%; баскетболистов - 38,3%). Связочный аппарат, являясь статичной по своей природе структурой, дополняется динамическими стабилизаторами – мышцами и их сухожилиями (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н., 1992). Травма статичных стабилизаторов приводит, как следствие, к поражению мышц и их сухожилий, далее - к хронической нестабильности коленного сустава и ранним дегенеративным изменениям (Чемерис А.И., 1982; Комогорцев И.Е., 1988; Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Левенец, В.Н., Котельников Г.П., 1998, Puddu G. et al., 2001). Фридланд Л.Б. указывал, что «нестабильность коленного сустава» - это «динамическая относительная утрата конгруэнтности суставных поверхностей во время фазы опоры в отсутствие добавочных адаптивных приспособлений. Эта дефиниция сформулирована на основе оценки функции сустава. Вследствие этого декомпенсированная нестабильность коленного сустава является состоянием с нарушением функции осевых поверхностей бедренной и большеберцовой костей, развившееся как результат полного или частичного повреждения удерживающих связочных механизмов. 10 Согласно данным некоторых источников, основным определяющим фактором травматического разрыва передней крестообразной связки можно считать особенности анатомического строения интеркондилярной зоны центральной части коленного сустава. В исследовании авторов Anderson A.F. et al. и Houseworth S.W. et al. (1987) отмечно, что для пациентов с повреждением передней крестообразной связки характерно уменьшение относительной величины интеркондилярного пространства в сравнении с остальной группой исследуемых групп пациентов. Величину этого пространства определяли при помощи рентгенографии и компьютерной томографии. Относительное уменьшение пространства на 0,2 см и более существенно увеличивает риск разрва передней крестообразной связки. Однако, нельзя не отметить тот факт, что в вышеописанном исследовании могут быть нарушены причинноследственные связи, вследствие того, что повреждение передней крестообразной связки приводит к формированию нестабильности коленного сустава, которое приводит к дегенеративным изменениям коленного сустава, которые сказываются на величине денного пространства. Диагностика Ключом к эффективному лечению повреждений коленного сустава была и остается многофакторная диагностика. Согласно современным данным, клиническая картина травматических разрывов передней крестообразной связки, результирующейся в нестабильность, описана достаточно точно и полно (Воронович И.Р., 1971; Сименач Б.И., 1978; Котельников Г.П., 1998). Однако же в настоящий момент, никто не ставит под сомнение необходимость точного подтверждения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава. Анализируя данные источников, можно прийти к выводу о том, что, например, у Fowler P.J. (1980) точность диагностики достигала 50%, Warren R.F. (1990) успешно диагностировал до 55% случаев. Неточности диагностического этапа составляют в среднем от 14,5% до 43% (Бодулин В.В., 1975; Клименко Г.С., 1991; Сухоносенко В.М., 1991; 11 Гиршин С.Г., 1992; Лисицин М.П., 1996; Berns J.S. et al., 1992; Bray P.C. et al., 1992). Разрыв передней крестообразной связки сопровождается, в большей части случаев, острой болью и ощущением щелчка в суставе. Пациенты описывают это состояние, как «колено вышло и встало на место», вскоре после травмы появляется отечность мягких тканей и формируется внутрисуставный выпот, который при выполненной пункции, подтверждает наличие крови в суставе (Федосеев М.М., 1985; Кузьменко В.В. с соавт., 1996). Мартене A.C., Инагамджанов Т.И., 1977; Котельников Г.П., Dexel М., Suezawa G., Rodriguez М., 1982 описывают основную сложность при диагностике повреждения передней крестообразной связки в раннем периоде после травмы составляет болевой синдром и мышечная защита пациента, препятствующая клиническому осмотру. Большая часть пострадавших обращается за медицинской помощью в период от 2-6 месяцев до 6-10 лет согласно данным исследований (Ремизов В.В, 1987,1988; Jones K.G., Ewans P.D. et al., 1987). Большая часть пациентов, к этому времени, уже ощущают неустойчивость походки, неуверенность в опороспособности нижней конечности, трудности при занятиях спортом, хромоту, боли (Артемьева A.C., 1965; Бородина A.A., Меркулова Р.И., 1972; Schiessler W., Trabold W., Hempfling H., 1985; Sherman O.H. et al., 1987), диагностируется атрофия/гипотрофия мышц бедра, в основном m.quadriceps (Воронович И.Р., 1966, 1971; Мякотина Л.И., Поляков В.Ю., Струкова Е.В., 1987; Gilliquist J.C., Hamberg P., Lysholm I., 1982). Гипотрофия мышц бедра диагностируется у 15% пациентов, в основном у профессиональных спортсменов, для которых повышенный тонус мускулатуры является физиологической нормой, и любые гипотрофические изменения становятся очевиднее (Поляков В.Ю., 1986). С целью выявления нехарактерной для интактной передней крестообразной связки лабильности в коленном суставе при разрывах передней крестообразной связки применяется тест под названием " тест переднего выдвижного ящика", характерным для которого является значимое смещение проксимального отдела голени вперед в том время, когда 12 угол сгибания коленного сустава составляет 90 градусов. Тем не менее, есть литературные данные, котоыре говорят о сохранении значимого переднего смещения голени при интактных связках, но абсолютная величина переднего смещения должна быть меньше. Это обуславливает необходимость объективной инструментальной верификации смещения голени кпереди даже после выполенения данного теста (Стаматин С.И., 1988; Левенец В.Н., Линько Я.В., 1989; Третьяков В.Б., Котельников М.Г., 1998). Наиболее эффективным при мануальном клиническом исследовании пациента остается использование теста Лахмана. Тест Лахмана проводится при сгибании колена, на 30 градусов со смещением голени кпереди при расслабленных мышцах. Оценивается степень смещения голени кпереди и наличие конечной точки. При частичном разрыве передней крестообразной связки будет наблюдаться симптом «жестокого финиша». Разница по сравнению с противоположным коленным суставом более чем на 3 мм определяется у 90% пациентов с повреждением передней крестообразной связки (Daniel DM et al., 1994). Также «мягкий финиш» может служить положительным знаком разрыва передней крестообразной связки, в то время как «жесткий финиш» может служить симптомом частичного разрыва передней крестообразной связки или полного, но одного из ее пучков. Точность исследования составляет 85%. При выполнении данного теста под седацией, она достигает 100% случаев (Balkforst В., 1988). Katz и Fingerworth определили относительную специфичность и чувствительность этих тестов. Они выяснили, что тест Лахмана обеспечивает 82% чувствительности и 96% специфичности, тогда как тест переднего выдвижного ящика только 41% чувствительности и 95% специфичности. Некоторые авторы объясняют разницу в чувствительности в первую очередь тем, что вторичные стабилизаторы коленного сустава (форма суставных поверхностей и мениски) сильнее при угле сгибания 90 градусов, и спазмированные сухожилия подколенных сгибателей сильнее противостоят переднему смещению голени при 90 градусов сгибания. И, наконец, гемартроз 13 чаще всего не позволяет пациенту согнуть ногу в коленном суставе до 90 градусов (Katz J et al., 1986). Тест pivot shift проводится при внутренней ротации с вальгусной нагрузкой при минимально согнутом коленном суставе. Переднее смещение голени во время внутренней ротации, при сгибании коленного сустава уходит, когда илиотибиальный тракт смещается кзади. Смещение можно пропальпировать. Этот тест обладает 82% чувствительности и 98% специфичности, однако, из-за рефлекторной защиты пациента проведение этого теста может быть затруднено (Katz J et al., 1986) На настоящий момент наиболее современной и информативной технологией диагностики мягкотканых повреждений, в частности повреждений передней крестообразной связки, является магнитно-резонансная томография коленного сустава (Петров В., 1999; Абдулхабиров М.А. с соавт., 2002, Королев А.В., Ильин Д.О., 2012). Согласно Schils J.P. et al., 1990 наибольшая эффективность и точность исследования состояния передней крестообразной связки достигается при выполнении МРТ исследования коленного сустава согнутого на 10-20 градусов. Или это можно обеспечить при помощи применения мпециальных последовательностейво время МРТ исследования доктором лучевой диагностики. Данная специальная проекция позволяет провести срезы исследования в плоскости предполагаемого нахождения передней крестообразной связки, многократно улучшая клиническую значимость исследования (Королев А.В., Морозов С.П., Ильин Д.О., 2012). Для подтверждение разрыва передней крестообразной связки необходимо визуализировать прерывание хода волокон, что можно трактовать, как полный поперечный разрыв, иррегулярный исчерченный передний край, что определяется как краевой или частичный разрыв, можно обнаружить усиление сигнала в режиме Т2, трактуемое как субсиновиальный разрыв, негомогенность структуры и потеря хода волокон, даже при сохранных точках крепления на бедренной и большеберцовой костях, выраженное изменение структуры задней крестообразной связки также является косвенным признаком разрыва передней крестообразной связки. Это может быть прямым следствием смещения 14 большеберцовой кости относительно бедренной при хроничесеких нагрузках (Heron C.W., Calvert Р.Т., 1992). Валидность магнитно-резонансной томографии разнится. На практике диагностика повреждений передней крестообразной связки затруднена из-за сложного топологического расположения мест крепления, в также наличия двух пучко передней крестообразной связки. Polly D.W. в своем исследовании отметил недостаточную визуализацию среди 12 пациентов из 50 исследуемых. В том время как в случаях адекватной визуализационной картины было выявлено 6 истинопозитивных и 31 истинонегативных, а также один ложнопозитивный. Ложнонегативных случае при этом выявлено не было. Jackson в своей работе описывал 86 пациентах и, соответственно, 87 исследованных коленных артроскопической суставов даигностики, где во время выявлено МРТ только и последующей 70% первично диагностированных положительных визуализаций полного разрыва передней крестообразной связки. В диагностике повреждений передней крестообразной связки можно применять ультразвуковые методы исследования, однако надежность диагностики с ультразвуковой верификацией методами составляет 30 - 40%, поскольку УЗИ не может быть применимым, если костная структура оказывается между датичиком и исследуемой областью (Охотский В.П., Малыгина М.В., 1996, Ильин Д.О., 2012). Dale Daniel и Larry Malcolm предложили для объективного измерения передней трансляции голени инструмент под названием KT-1000 (MedMetric Corpotation). Чувствительность при тестировании с помощью прибора KT-1000 определяется, как 97% при смещении на 3 мм и составляет 100% при смещении на 2 мм согласно данным (Liu S.H. et al., 1995). Anderson A.F. в 1991 году, проанализировав данные, которые были получены при помощи артрометра KT1000 и артрометров других производителей, например: Stryker knee laxity tester, Acufex knee signature system, и другие. Это исследование показало, что при использовании KT-1000 определяют 82% истинопозитивных результатов. Этот 15 показатель относительно выше, в сравнении с другими приборами. Bach B.R. (1990) показал, при интактиных связках относительная разница в тестах разных коленных суставах составляет не более 0,9 мм, а в случаях повреждения передней крестообразной связки разность достигает 3 мм и более. В то же время согласно данным Anderson A.F. и Lipscomb А., проведшие сравнительный анализ различных артрометров, показали, что инструментальная диагностика менее точна в сравнении с аккуратным и тщательным клиническим осмотром и сбором анамнеза. Точность и достоверность диагностики на настоящий момент остается невысокой даже при наличии значимого арсенала всевозможных исследований: инструметальных и мануальных. При артроскопическом исследовании чувствтельность в отношении разрыва передней крестообразной связки составляет 93,3% и для магнитно-резонансного исследования коленного сустава 85,0%, специфичность артроскопического исследования также выше при проведении артроскопической диагностики, что составляет 98,7% против 92,6%, соответственно, точность исследований приблизительно одинакова, и составляет 93,7%. Диагностическая артроскопия является крайне информативной методикой при определении разрыва передней крестообразной связки. Также она увеличивает точность диагностики (Миронов С.П. с соавт., 1999). Если не проводилась диагностическая артроскопия в 14 - 20% исследуемых пациентов разрывы передней крестообразной связки не определяются, что описано в исследованиях (Миронова З.С., Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1989; Миронов С.П., 1998). Разрывы связок коленного сустава и возможные тактики лечения При решении и определении тактики дальнейшего лечения пациентов с декоменсированной нестабильностью коленного сустава вследствие разрыва передней крестообразной связки выбор представляется наиболее сложным и ответственным. Строго однозначного выбора между консервативнм и хуриргическим способом лечения ни одно исследование пока не дало (Ли А.Д., 16 1966; Жуков П.П., Hughston I.C. et al., 1983). В то же время по данным других исследований разрыв передней крестообразной связки неизбежно результируется хронической посттравматической мобильноситью коленного сустава, без сомнения, приводящим к преждевременным изменеиням дегенеративного характера, что отражено в данных (Комогорцев И.Е., 1988; Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Puddu G. et al., 2002) Тактика лечения без хирургического вмешательства иммобилизацией на срок 4-6 недель с непременной реабилитацией после заканчивается положительно и обеспечивает устойчивость коленного сустава у 50% наблюдаемых, среди остальных исследованных отмечают нестабильность, которая препятствует активным движениях, связанным с резким изменеинем направления движения. Для пациентов с выполненной пластикой передней крестообразной связки, частота положительных результатов достигает 83%94%. (Лисицын М.П., 1996; Solonen К.А. et. al., 1986; Hempfling Н., 1995). Попытки хирургического избавления от хронической нестабильности коленного сустава, вызванное полным повреждением передней крестообразной связки, начались давно. Роль передней крестообразной связки предупреждения смещения голени кпереди было определено еще в 1836 году хирургом Weber. А в 1875 году Georges K. Noulis в своем исследовании определил роль передней крестообразной связки для функции сустава, и более того, описал тест на интактность передней крестообразной связки. В современной практике этот тест именуется «тест Лахмана». В 1897 Paul F. Segond определил вид повреждения передней крестообразной связки, как щелчок повреждения, сопровождающийся выпотом в суставе и во время нарушеним возможности движеинй. В 1985 Mayo Robson произвел попытку сшивания передней крестообразной связки. В 1903 году F. Lange произвел восстановление поврежденной передней крестообразной связки, применив аутотрансплантат из сухожилия подколенных сгибателей. Однако операция была неуспешной. В 1902 г. Hogarth Pringle рефиксировал авульсинный отрыв передней крестообразной связки. И. И. Греков произвел реконструкцию передней 17 крестообразной связки аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, который был введен в латеральный мыщелок бедренной кости в 1914 году. Hey Groоves применил этот же аутотрансплантат (рис. 1) для реконструкции передней крестообразной связки в 1917 году. Далее в течение более 50 лет исследователи пробовали различные типы хирургических вмешательств при разрыве передней крестообразной связки. Было предложено множество различных материалов для реконструкии передней крестообразной связки. Willis C. Campbell произвел реконструкцию передней крестообразной связки при помощи связанного аутотрансплантата из связки накдколенника (рис. 2). Аутотрансплантат был введен в канал в большеберцовой кости и закреплен с помощью нитей. Рис. передней 1. крестообразной аутотрансплантатом Groоves. Восстановление по связки Hey Рис. 2. Замещение по Campbell. 18 В 1939 Harry. B. Macey применил технику (рис. 3), где использовалась полусухожильная мышца, ее сухожилие в частности для замещения поврежденной передней и задней крестообразной связки с сохранением точки крепления к большеберцовой кости. В средине двадцатого века распространились операции, основанные на активно-динамической стабилизации коленного сустава. Lindemann K. применил фиксированный аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей. Он формировал канал позади медиального мыщелка бедра и применял вновь сформированный канал большеберцовой кости. Robert W. Augustine описал технику, с применеием аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей при отсечении последних от места крепления (рис. 4) с целью восстановления передней крестообразной связки. Он описал динамическую стабилизацию при повреждении задней крестообразной связки с при применении средней трети связки надколенника, сохраняя точку крепления. Рис. 3 Восстановление задней крестообразной связки Рис. 4. Реконструкция передней крестообразной связки Robert W. Augustine 19 Kenneth G. Jones применял среднюю треть связки надколенника (рис. 5) с оставлением костных блоков надколенника, оставляя точку крепления к большеберцовой кости, просверливая один канал в бедренной кости. А.М Ланда применял аутотрансплантат передней крестообразной связки с оставлеинем места крепления к большеберцовой кости из средней порции связки надколенника. Нефиксированный аутотрансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками на концах применил Kurt Franke в 1969 году. Трансплантат фиксировался благодаря особой форме костных блоков. Lipscomb в 1963 году применил сухожилия обоих подколенних сгибателей для замещения поврежденной передней крестообразной связки (рис. 6),сохраняя при это дистальную точку крепления (Lipscomb A.B. et al., 1982). Рис. 5. Восстановление Рис. 6. Реконструкция по предней крестообразной связки по Lipscomb Jones Абсолютно большая часть вышеописанных вмешательств проиодилась через большой доступ к коленному суставу. Она дает возможность провести полное исследование сустава. Помиио этого обеспечивается возможность проведения хирургии на рядом лежащих структурах и постановка 20 изометричных каналов в большеберцовой и бедренной костях, а также обеспечивается возможность фиксарования аутотрансплантата передней крестообразной связки (Котельников Г.П., 1998). К сожалению, значительные артротомии негативно сказываются на дальнейшей функции коленного сустава, они травматичны, являются причиной грубых фиброзных изменений. Также значительные артротомические вмешаетельства прогрессированию дегенеративных изменеинй способствуют (Мовшович И.А., 1966). Для этого и проводятся исследования, направленные на изобретение менее агрессивных вмешаетельств, разрешаюшие раннюю нагрузку на оперированную нижнюю конечность. (Shelbourne K.D. et al., 1990; Puddu G. et al., 2002). Артроскопическая хирургия. Dendy D. произвел первую артроскопическую реконструкцию передней крестообразной связки, что обеспечило начало роста артроскопической технологии для вмешательств на суставах и реконструкции передней крестообразной связки в частности. Улучшение техники нивелировало недостатки, которые были характерны для открытых операций. Стало возможным проведение комплексного осмотра коленного сустава при сохранении внутренней капсулы, что предупреждает нарушение кровоснабжения и повреждение нервных структур. Также это в достаточной степени сильно влияет на дальнейший послеоперационный контроль и интенсивность восстановительного лечения (Малыгина М.А., 1999; DeHaven K.E. 1987; Dandy D.J. et al. 1990; Gilquist J. et al., 1991). Малоинвазивные хирургические вмешаетльства обеспечивают новый взгляд на технику лечения пациентов, как с острой, так и с хронической травмой передней крестообразной связки (Королев А.В. с соавт., 1997; Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997). Что обеспечивает приоритет большинства хирургов в отношении артроскопии при восстановлении передней крестообразной связки. 21 В современной клинической и хирургической практике применяются такие артроскопические техники восстановления передней крестообразной связки: традиционная транстибиальная методика, предложенная Dandy, чрезбедренная методика с использованием особой формы костных блоков, описанная Никитиным В.В. в 1985 году. В качестве трансплантата передней крестообразной связки применяются ткани пациента, алломатериалы и синтетические трансплантаты. Немаловажным фактором техники артроскопического восстановленияя передней крестообразной связки является соблюдение и поддержание стабильной фиксации трансплантата, что позволяет раньше приступить к реабилитации и предупреждает несостоятельность трансплантанта до интеграции последнего. Распространенной является внутриканальное введение интерферентных титановых винтов (Лисицын М.П., 1996; Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997). Можно фиксировать костными штифтами (Иванов В.И., Чемерис А.И., 1989), также применяется техника компрессионной импакции (Никитин В. В., 1985), нередко применяются модификации подвешивающих фиксаторов, такие как Trans-Fix и Endobutton (Королев А.В. с соавт., 1999). Распространенным остается использование фиксаторов, выполненных из разного рода биодеградируемых и биосовместимых материалов (Лазко Ф.Л., 1999; Лазишвили Г.Д., 1999). Анализируя результаты ревизионных артроскопических операций, доказано прямое соответствие качества и функциональности аутотрансплантата передней крестообразной связки от вида и качества фиксации. Лучшие результаты были получены при фиксации проксимального костного блока трансплантата и разнообразных фиксацях дистального блока (Лазишвили ГД, 1999). Ниаменьшая хирургическая агресивность артроскопической пластики передней крестообразной связки, прочность фиксации аутрансплантата или синтетического имплантанта позволяют пациентам приступать в ранние послеоперационные сроки к активному восстановительному и реабилитационному лечению. 22 Диапазон допустимых сроков для проведения артроскопической пластики передней крестообразной связки зависит множества аспектов. Единого мнения в отношении срочности хирургического восстановления передней крестообразной связки нет. Около двадцати лет назад было распространено срочное, не более одной недели, восстановление при повреждении передней крестообразной связки (Karlsson J. et al., 1999). В некоторых исследованиях описано, что при острых разрывах передней крестообразной связки коленного сустава, артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки, выполняемая ранее, эффективнее обеспечивает поддержание адекватной биологической механики сустава, стабилизирует коленный сустав, предупреждая развитие патологических компенсаторных механических движений (Rehn Y., 1973; Hempfling H., 1995). С другой стороны, ряд исследователей полагают, что ранняя операция в период 2 первых недель после повреждения может повысить риск болевого синдрома, стабильности трансплантата, артрофиброза и дефицита амплитуды движений в коленном суставе. Поэтому было предположено, что отсрочка хирургического лечения сокращает частоту и интенсивность послеоперационных осложнений, таких как болевой синдром, артрофиброз и синдром гипомобильности надколенника (Shelbourne K.D. et al., 1991). Karlsson J. пришел к выводу о том, что активно занимающиеся спотром пациенты с выполненной пласиткой передней крестообразной связкой в ранеем периоде, в точнее более 21 дня после травмы в течение последующих двух – пяти лет в процессе восстановления имели более высокую степень активности в сравнении с группой пациентов, с выполненным восстановлением, отложенным более чем на 12 месяцев Полоученные данные подтверждают, что восстановление передней крестообразной связки нелинейно зависит от времени проведения хирургического лечения в срок не более двух лет с момента произошедшей травмы коленного сустава. Значит, если по каким-то причинам пациент не готов к выполнению хирургии, операция может быть отложена с 23 предупреждением о том, что интенсивность нагрузок после восстановительного периода может быть уменьшена. Ургентное восстановлением передней крестообразной связки в кратчайшие сроки допустма для пациентов, желающих вернуться к прежнему уровню активности и далее свершенстововаться, увиличивая свой уровень нагрузки. Это означает, что планируемое хирургическое вмешательство по срокам должно быть согласовано с желанием пациента в первую очередь. Применяемые трансплантанты С момента внедрения в практику аутотрансплантатов дальнейшее их использование привело к значительному распространению данной методики в хирургической практике. Применение аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей стало крайне распространенным (Amiel D. et al. 1986; Amiel D., Kuiper S., 1990). Путь дальнейшего заживления аутотрансплантата передней крестообразной связки значительно сложнее формирования фиброзного рубца, как допустим при заживлении поверхностной раны. Аутотрансплантат из сухожилий с или без костного блока в условиях агрессивной среды внутри сустава вынужден адаптироваться абсолютно иным нагрузкам, меняет свои механические свойства и изменяет саму структуру, становясь более похожим на связку, чем на сухожилие. Эти необратимые изменеиня сухожильной структуры носят название «процесс лигаментизации» аутотрансплантата, описанный различными авторами (Amiel D. et al. 1984; Falconiero R.P., et al., 1998; Lane J.G. et al. 1993; McFarland E.G.1993). Аутотрансплантат из связки надколенника с костными блоками. Исследования проведенные in vivo на животных и опыт ревизионных артроскопических операций показывают, что структура сухожилия в первое время подвергается интенсивной колликвации. Обычно это происходит после установки трансплантата в течение первых нескольких недель (Rougraff B. et al., 1993; Johnson L.L., 1993). Аутотрансплантат за счет интенсивного отека может 24 кратно увеличиться в объеме, чаще всего, в два – три раза с сравнении с исходным размером. Процесс лигаментизации только начат, и аутотрансплантат еще не покрыт новой синовиальной оболочкой. В период шестой недели область колликвации и сатурации жидкостью аутотрансплантата стремительно уменьшается. Примерно к этому же сроку аутотрансплантат начинает приобретать новую синовиальную оболочку. К трем месяцам после хируригческого вмешательства аутотрансплантат передней крестообразной связки макроскопически остается интактен. Rougraff B. et al. 1993 при проведении гистологического исследования аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника с костными блоками авторы исследования пришли к следующим выводам. В течение первых 2 месяцев гистологическая картина являла собой вид стандартного сухожилия с наличием зон типичных клеток и волокнистой части клеток лишенных. В течение 3 недели в области, чаще с периферии внутрь, аутотрансплантата наблюдаются явление появления вновь образованных сосудов. Клеточные скопления фибробластов и клетки, характерные для неспецифической воспалительной рекции, значимо увеличиваются. Вновь образованная синовиальная оболочка аутотрансплантата при гистологическом исследовании становится различимой, начиная с 3 недель посое имплантации. В период во второго по двенадцатый месяцы после имплантации масса фибробластов продолжает увеличиваться за счет увеличенной митотической активности, достигая своего максимума к четвертому месяцу после имплантации трансплантата. Чем выше степень васкуляриции трансплантата, тем эффективнее делятся и функционируют фибробласты. Окончательное созревание аутотрансплантата и его лигаментизация происходи в срок, начиная от 12 до 36 месяцев после операции. Для этого периода характерна стабилизация количества фибробластов и даже некоторое уменьшение их количества, увеличеине в размерах филаментов коллагена, степень васкуляризации трансплантата немного уменьшается. В срок более трех лет после имплантации возможно судить о степени достаточной лигаментизации аутотрансплантата, где при гистологическом 25 исследовании обнаруживаются минимальные отличия ткани трансплантата от ткани нативной связки, в том числе и передней крестообразной связки в частности. Клетки, населяющие аутотрансплантат, происходят в процессе лигаментизации из источников вне самого аутотрансплантата, чаще всего это фибробласты синовиальной выстилки сустава, клетки-предшественники пришедшие с кровью, клетки из костных каналов или резидуальной части передней крестообразной связки Образование новых сосудов в аутотрансплантате берет свое начало на уровне 2 недели после хирургического вмешаетльства. На уровне 6 недель после операции аутотрансплантат передней крестообразной связки синовиализирован. Процесс прорастания новых сосудов должен быть закончен к 2 месяцам после введения и фиксации аутотрансплантата. В исследовании in vivo на собаках Arnoczky (Arnoczky S.P.et al. 1982) в исследуемой группе из 36 особей с восстановленной предней крестообразной связкой, при помощи гистологического исследования было показано, что к 6 неделям после операции аутотрансплантат покрыт синоваиальной оболочкой, которая предохраняет его от агрессиной внутрисуставной среды и имеет в синовиальной оболочке множество капилляров. Филаменты коллагеновых волокон, как показвает гистологическое исследование, распространяются аутотрансплантата из связки по длине надколенинка аутотрансплантата. характерна Для компактизации филаментов коллагеновых волокон, и ход волокон имеет волнообразный паттерн с низкой частотой появления (Oakes B.W. 1993; Yahia L.-H., Drouin G., 1988). При выполнении горизонтального среза определяется чередование более массивных и менее массивных филаментов, в отличие от интактной передней крестообразной связки, расположение волокон которой представляет собой чередование более маленьких фиалментов с более высокой частотой хода. Филаменты имеют диаметр от 25 ни до 180 нм на горизонтальном срезе. После окончания процесса лигаментизации волокна в аутотрансплантата из связик надколенника имеют толщину не более 110 нм, с большей частью диаметра 26 филаментов от 30 нм до 80 нм. Биохимические исследования отмечают увеличение процентного содержания коллагена 1 типа в течение первых 16 недель с момента установки аутотрансплантата. Клеточная активность трансплантата увеличена за счет активности фибробластов. Jackson изучил гистологическое строение аутотрансплантата и показал, что ультраструктура аутотрансплантата к 6 месяцам после операции более характерна для интактной передней крестообразной связки нежели, чем для аутотрансплантата. Однако в исследовании Oakes с соавт. (1993) не было обнаружено и подтверждено полного соответствия ультраструктуры аутотрансплантата и нативной передней крестообразной связки, что дает основания предполагать, что процесс лигаментизации не может восстановить истинную структуру передней крестообразной связки. Ауторансплантат из сухожилий подколенных сгибателей. При исследовании макроструктуры аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей, она соответствует изменениям аутотрансплантата из связки надколенника в течение перых недель с момента операции. Немаловажно, что время для врастания новых сосудов в аутотрансплантат этого типа необходимо больше (Scranton P.E. et al. 1998). Согласно эксперименту Abe S. et coll. (1993) in vivo аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей гипертрофирован и имеет изьыточное количество питающих сосудов, начиная с шестой недели после операции. По достижению 6 месяца после операции гипертрофия аутотрансплантата дозировано уменьшается и нивелируется в году после операции. Гистологические ультраструктурные отличия. Процесс перестройки аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей был тщательно изучен различными методами в исследовании (Scranton P.E. et al., 1998). Аутотрансплантаты исследованы в период 1,5 , 4, 12 месяцев с момента операции и полученные гистологического крестообразной ревизионным данные исследования связки биоптата пациентов, вмешательствам. были В сопоставлены с результатами аутотрансплантатов подвергнувшимся короткий срок переденй артроскопическим после имплантации 27 аутотрансплантат частично некротизируется по колликвационному типу и запускается процесс неспецифического аспетического воспаления. К онцу третьего месяца с момента операции начинают прорастать новые сосуды к аутотрансплантату. Коллагеновый остов, лишенный клеток, методично выполняется культурой фибробластов. В этот момент критично необходимы оевые нагрузки, которые обеспечивают правильную ориентацию вновь формируемой фиброзной матицы. К 6 месяцам ультраструктора аутотрансплантата из подколенных сухожилий харктерна для таковой у интактной передней крестообразной связки, однако точного повторения ее ультраструктуры добиться невозможно. Исследования структуры аутотранплантата из подколенных сухожилий, выполненные Scranton P.E. с колл. (1998), показывают, что процесс перестройки структуры аутотрансплантата не заканчивается к 6 месяцам после операции, что определяет более щадящий уровень ограничения нагрузок в позднем послеоперационном периоде. Поведение сухожилий в костных каналах. Удовлетворительные результаты восстановления функции коленного сустава при использовании ауторансплантатов из сухожилий, в частности, подколенных сгибателей в отдаленном послеоперационном наблюдении, прежде всего, обеспечены механизмом формирования прочной фиброзной ткани на границе сухожилиекость. В исследовании, проведенном Kernwein G.A. et coll. в 1972 году, во время серий экспериментов на материале подопытных собак было продемонстрировано и отмечено, что фиксация аутотрансплантата в канале одной из костей происходит за счет взаимного врастания: инкорпорации и оссификации. Во время серий экспериментов, проведенных под руководством Whiston T.B. и Walmsley R. и независимо от них в исследовании под руководством Forward A.D и Cowan R.J. было показано, что в первые дни после трансплантации аутосухожилий для внутриканальной части аутотрансплантата было характерно наблюдение некроза фиброцитов, уменьшение их численности и, не менее характерное и для трансплантата в общем, колликвационное набухание. В течение последущей недели количество остеобластов и 28 остеокластов возрастало наряду с их митотической активностью. На всем протяжении аутотрансплантата были визуализированы фиброциты, которые перемещались в аутотрансплантат из поврежденной кости. В течение последующих наблюдений с разницей между исследованиями в 1 месяц при гистологическом исследовании аутотрансплантата и канале кости были отмечены мягкотканые соединения между трабекулами костной ткани и периферией аутотрансплантата. Последующие исследования потвердили основной вклад гистологического изменения аутотрансплантата на границе сухожилие-кость для механического споротивления нагрузкам, характерным для передней крестообразной связки. Формирование так называемых волокон Шарпи было отмечено в работе St Pierre et al в 1995 году, когда при исследовании взаимодействия сухожильной части и костной ткани даже простой плоский контакт вызывал врастание данных волокон. Исследование 1997 года, выполнное Pinczewski et al., было знаменательным, благодаря тому, что образование этих волокон было продемонстрировано на гистологическом материале человека, а именно двух пациентов, у которых произлшел травматический разрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки на 6 неделе послеоперационного наблюдения и на 10 неделе послеоперационного наблюдения. Позиционирование аутотрансплантата. Проведенное в 1991 году исследование под руководством Jackson D.W. объективизировало необходимость восстановление нормального механического аспекта стабильности коленного сустава, которое наряду с применением адекватного трансплантата, адекватной фиксации, обеспечивается правильным позиционированием каналов. Это важно не только для отдаленного периода наблюдений, но и значимо в раннем послеоперационном периоде, пока аутотрансплантат менее прочен, находясь в фазе ремоделирования. Верное с точки зрения анатомии позиционирование каналов обеспечивает условия для восстановления адекватной биомеханики сустава, близкой к нормальной, что является фактором уменьшения риска развития и ускоренного прогрессирования остеоартроза коленного сустава. Тем не менее, стоит 29 отметить, что концепция «изометрического позиционирования» аутотрансплантата в достаточной степени абстрагирована от реальности, где передняя крестообразная связка имеет два отдельных пучка: антеромедиальный (передневнутренний) и послеролатеральный (задненаружный), которые имеют разную степень натяжения в зависимости от угла сгибания коленного сустава, а также участвуют в ротационной стабилизации коленного сустава при скручивающих нагрузках. В последнее время оформились и получили наиболее широкое распространение две основные техники первичной реконструкции передней крестообразной связки. Одна прдполагает применение аутотрансплантата из связки надколенника, а именно из его средней порции, второая предполагает примение аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей: сухоижилий полусухожильной и тончайшей мышц. Оба аутотрансплантата соответствуют требованиям, предъявляемым ауторансплантатом, однако они не лишены отрицательных моментов. Для аутотрансплантата из связки надколенника при всех его положительных аспектах в виде прочности и более легкой интеграции кость-кость, отрицательным моментом остается достаточно травматичный забор аутотрансплантата и длительно сохраняющаяся боль в месте его забора, что сказывается на функции коленного сустава в течение нескольки лет после операции. Для аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей характерга меньшая прочность в сравнении с аутотрансплантатом из связки надколенника, однако это компенсируется сравнительной малой травматичностью места забора аутотрансплантата (Noyes F.R. et al., 1984; Butler D.L., 1989). Применением аутотрансплантата из средней порции связки стабильность надколенника фиксации, чего достигается не необходимая наблюдается при прочность и применении аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей, прочность на разрыв которых составляется около 70% от нативной передней крестообразной связки. Костные блоки надколенника и бугристости большеберцовой кости благоприятно влияют на скорость и степень интеграции аутотрансплантата в 30 каналах, что обеспечивает возможность более интенсивых нагрузок. Важное значение имеет гистологическое строение применяемого трансплантата. Если рассмотреть гистологичесекое строение аутотрансплантатов ближе всего к нативной передней крестообразной связке является аутотрансплантат из связки надколенника, благодаря наличию в нем фибробластов, коллагеновых волокон и низкую васкуляризацию, однако это не означает, что аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей отличается от нативной передней крестообразной связки разительно. В его структуре меньшее количество фибробластов и иных клеток соединительной ткани (Rougraff В., 1997). Процесс формирования аутотрансплантата сопряжен с интраоперационных рисков в виде перелома надколенника, либо костного блока, или разрыва сухожильной части трансплантата. Описаны случаи ускоренного прогрессирования дегенеративных изменений между надколенником и бедренной костью, за счет нарушения механики движения (McCarrol J.R., 1983). Для аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей интраоперационными осложнениями при заборе аутотрансплантата будет являться невизуализация сухожилия, разрыв сухожилия в момент прошивания с последующей его ретракцией, пересечение аутотрансплантата во время этапа подготовки трансплантата. Частота осложнений не велика, и их можно избежать прменяя аккуратную и точную хирургическую технику. Функциональная успешность того или иного типа хирургического лечения разрыва передней крестообразной связки во многом зависит от свойств аутотрансплантатов, определяемые через механические и биологические аспекты. К биологическим аспектам относятся: реакция синовиальной оболочки, интенсивность и длительность послеоперпационных гемартрозов, наличие и длительность послеоперационного синовита и скорость репарации кровеносных сосудов. К механическим аспектам можно отнести: конституциональные особенности ригидность аутотрансплантата, аутотрансплантата, эффективность силу первичной изначального фиксации, натяжения 31 аутотрансплантата, изметрическое расположение каналов для проведения аутотрансплантата. Одновременно, аутотрансплантат для выполнения своей функции должен сочетать в себе ригидность для противостояния нагрузкам и эластичность для обеспечения нормальной механики движения. Рекомендуемая прочность аутотрансплантата на разрыв должная быть в пределах от 800Н до 1700Н (МалыгинаМ. А. с соавт., 1999). Интересная техника восстановления передней крестообразной связки описана Cooper D.E. et. al., 1998, она связана с формированием каналов снаружи – внутрь, что нетипично для традиционных техник. К бесспорным достоинствам данной техники относятся возможность прямой визуализации входа в канал, малая травматичность при формировании каналов. Если позиционирование каналов выполнено в пределах точки изометрии максимальная нагрузка на трансплантат увеличивается до 80% (Aglietti Р. et al., 1997). Восстановление передней крестообразной связки при помощи аутотрансплантата из связки надколенника не приводит к абсолютному восстановлению биомеханики движений в интактном коленном суставе. При неверном позиционировании каналов во время нагрузок на коленный сустав может возникнуть избыточное напряжение кратно превышающее предельно допустимое для данного типа аутотрансплантата, что в итоге может привести к разрыву аутотрансплантата. При варьировании положения бедренного канала степень влияния на биомеханику коленного много выше, чем при изменении положения канала большеберцовой кости (Cooper D.E. et al., 1998). Хроническая нестабильность повреждения передней развивается, крестообразной как связки неизбежное вместе с следствие хроничесокй гипофункцтеф четырехгравой мвшцы бедра. Излишне жесткая фиксация аутотрансплантата при его сильном натяжении в время фиксации приводит в ограничению функции коленного сустава, что может результироваться как артрофиброз, что само по себе является показанием к ревизионной артроскопической диагностике. При слабом натяжении аутотранплантатов 32 может быть утерян сам смысл лечения нестабильности коленного сустава. (Friedrich N.F., O'Brien W.R., 1998) [11]. Относитльная слабость связки надколенника, боль в передних отделах коленного сустава осложнениями в при послеоперационном применении периоде данной являются техники. частыми Использование аутотрансплантата из сложенных вдвое сухожилий подколенных сгибателей позволяет избежать болей в месте забора аутотрансплантата, достичь отличного косметического результата при сохранении адекватной прочности восстановленной связки (Rispoli DM, 2001, Romanini, 2010). Недостатком трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей какое-то время была непрочность первичной фиксации, однако ситуация изменилась с появлением нового поколения фиксаторов для бедренного и большеберцового каналов. К плюсам аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей относится большая площадь поверхности, что улучшает трофику и способствует более быстрой лигаментизации аутотрансплантата. Из сложенных вдвое сухожилий полусухожильной и тонкой мышц получается прочный трансплантат передней крестообразной связки достаточного диаметра (от 6 мм до 9 мм), со значительно большим количеством фибрилл соединительной ткани в сравнении с аутотрансплантатом из связки надколенника, где стандартная величина костного блока составялет 10 мм. Преимущество трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей – это возможность точного позиционирования трансплантата, где возможен точный выбор места введения аутотрансплантата, который в дальнейшем выполнится соединительной тканью. В случае использования трансплантата из собственной связки надколенника с костными блоками на обоих концах для фиксации применяются интерферентные винты, которые могут повредить волокна трансплантата. Трофика четырехслойного аутотрансплантата осуществляется как посредством диффузии, так и при помощи реваскуляризации. Еще одно потенциальное преимущество трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей для реконструкции передней крестообразной связки 33 то, что ткань данного трансплантата имеет жесткостные характеристики, превосходящие нативную переднюю крестообразную связку и трансплантат из собственной связки надколенника. (Таблица 1.) (Dargel J., 2010) Таблица 1. Биомеханические свойства материалов трансплантата и фиксаторов, использующихся на сегодняшний день Техника фиксации Предельный Жесткость [N/mm] уровень нагрузки [N] Нативная ПКС 2160±157 242±28 Трансплантат 4140±n.n. 807±n.n. 776±155 226±56 Шов 830±187 60±14 Скобы (20 mm) 930±323 126±28 Бедренный 507±93 58±14 St+Gr Б/б интерферентный винт интерферентный винт Кросс-пин 737±140 Эндобаттон 864±164 Трансфикс 746±119 Трансплантат 2376±151 BTB Пресс-фит 571±109 125±29 Прочность на разрыв интактной передней крестообразной связки составляет 2160Н, прочность на разрыв аутотрансплантата из связки надколенника по измерениям составляет 2376Н, а прочность трансплантата из сухожилий 34 подколенных сгибателей, в свою очередь, составляет 4140 Н. Однако прочностные характеристики в момент имплантации и в раннем послеоперационном периоде зависят в большей степени от фиксатора. Новые технологии фиксации трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей позволяют повысить прочность первичной фиксации трансплантата, до сопоставимой на данный момент с прочностью первичной фиксации трансплантата из собственной связки надколенника или превышающей ее. Мягкотканный трансплантат из сухожилий подколенных сгибателей более выраженную податливость при механических нагрузках, что значительно уменьшает риск появления и формирования контрактуры сустава. Также показано, что процесс интеграции сухожильного аутотрансплантата в канале кости начинается относительно рано, таким образом, при наличии удовлетворительной и стабильной начальной фиксации, можно применять программу ранней активизации, используемую после реконструкии передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. При анализе исследований, проводивших гистологическое и биохимическое исследование отмечалась перестройка трансплантата и изменеине структуры гликозаминогликанов в составе аутотрансплантата, что подтверждает тенденцию организма к приведению структуры аутотрансплантата ближе к струкруре интактной передней крестообразной связки (Tohyama H., 2009). Аутотрансплантат из сухожилия подколенных сгибателей можно также использовать при ревизионной пластике передней крестообразной связки после пластики трансплантатом из связки надколенника при условии сохранения костных каналов, либо после пластики из сухожилий подколенных сгибателей, забирая трансплантат с контралатеральной нижней конечности. Наиболее весомой причиной применения трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей является низкая частота интра- и послеоперационных осложнений при данном виде вмешательства. Проблемы с подвижностью надколенника и пателлофеморальным артрозом встречаются крайне редко. Многими авторами продемонстрированы сопоставимые удовоетворительные результаты при использовании этой техники и при применении 35 аутотрансплантатов из связки надколенника (Spindler KP, 2004, Yasuda K., 2007, Lebel B., 2008). При общем анализе всех исследований выявлена тенденция, демонстрирующая высокую оценку пациентами результатов лечения после использования трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей, и крайне низкую тенденцию к возникновению тугоподвижности коленного сустава после данного типа реконструкции (Lind M., 2009, Spindler KP, 2004, Romanini E.,2010, Lebel B., 2008). По мнению Bäk К. (1999), у пациентов с хронической нестабильностью коленного сустава артроскопическая пластика ПКС с помощью сухожилий полусухожильной и нежной мышц дает хорошие долговременные результаты. Осложнения При хирургическом лечении нестабильности коленного сустава, возникшей при разрыве передней крестообразной связки, без сомнения, самым распространенным осложнением является боль в вентральном отделе коленного сустава, что отмечено в зависимости от источника с частотой от 10% до 50% исследованных пациентов (Otero A.L., Hutcheson L., 1993; Sgaglione N.A. et al., 1993; Aglietti P. et al., 1998). Хирургическое лечение реконструкцией передней крестообразной связки с применением артротомии, чаще всего, сопровождается болью в переднем отделе сустава с частотой от 25% до 76% исследлванных пациентов (Kornblatt I. et al., 1988; Straub Т. et al., 1988; O'Brien S.J. et al., 1991), в то же время при применении малоинвазивных артроскопических техник частота встречаемости подобного рода осложнений варьируется от 5% до 24% среди исследованных пациентов (Bach B.R., 1989; Sgaglione N.A. et al., 1993). В своей работе 1993 года исследователь Shelbourne K.D. показал, что дефицит связки надколенника способствует формированию бедренно-надколенниковых болей. Согласно исследованию Aglietti Р. до 54% пациентов в исследуемой группе в послеоперационном периоде отмечали выраженные проблемы разной степени выраженности причем до выполненного хирургического лечения только 15% исследуемых отмечали подобные явления. В работе Kartus J. , 36 выполненной в 1999 году, вентральная боль коленного сустава, прежде всего, обусловлена степенью уменьшения амплитуды активных и пассивных движений коленного сустава, а также снижением коженой чувствительности переднего отдела коленного сустава. На основании магнитно-резонансного исследования, выполненного среди у 31 пациента по прошествии двух лет после хирургического восстановления передней крестообразной связки, заживление костных дефектов надколенника и бугристости большеберцовой кости, а также закрытие дефекта связки надколенника было диагностировано у одного пациента. В поддержку этого исследования Rosenberg T.D. в своей работе 1992 года продемонстрировал с использованием магнитно-резонансного исследования, что область вентрального дефекта устойчиво определяется в срок от 12 до 24 месяцев послеоперационного периода [11] Очередным осложнением, связанным с забором аутотрансплантата, можно назвать гипотрофию четырехглавой мышцы бедра. Данная гипотрофия приводит к дисбалансу сгибателей и разгибателей бедра, что результируется в нарушение кинематики коленного сустава и существенно влияет на амплитуду движений коленного сустава (Gerber С., Matter Р., 1983). Ограничение угла сгибания коленного сустава при наличии гипотрофии квадрицепса бедра, заметно увеличивает частоту выявления болей в области надколенника, нарушение механики разгибания приводит к ускорению прогрессирования дегенеративных изменений в бедренно-надколенниковом сочленении (Sachs R.A. et al., 1990). С целью уменьшения болей в облсти бедреннонадколенникового сочленения исследователями Shelbourne K.D. и Nitz Р. была рекомендована более активная лечебная гимнастика, начиная с первых послеоперационных суток. Также исследователи не рекомендуют намеренное ограничение движений в коленном суставе при помощи ортезов или гипсовых лонгет. Многие исследования подтверждают клинически значимое уменьшения частоты встречаемости ограничения сгибания и болей в области бедреннонадколенникового сочленения при раннем подключнении лечебной гимнастики в процесс реабилитации (Wojtys Е.М. et al., 1990). 37 Во время выполнения шага и сгибания выпрямленной нижней конечности в тазобедренном суставе нагрузки на бедренно-надколенниковое сочленение могут достигать значений равных половине веса тела, а при выполнении глубокого сгибания и последующего выпрямления нагрузка может превышать вес тела до 7-8 раз (Hungerford D.S., Barry М., 1979; Kaufman K.R. et al., 1991). Суставный хрящ надколенника и сочленяющейся поверхности бедренной кости наиболее подвержен травматическим перегрузочным изменениям в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено, прежде всего, отеком всех мягких тканей. В этом периоде крайне нежелательны силовые нагрузки в отношении бедренно-надколенникового сочленения и квадрицепса. Нагрузка такого типа целесообразно рекомендовать в период значимого увеличения угла сгибания коленного сустава и уменьшения отка параартикулярных мягких тканей (Wojtys Е.М. et al., 1990) [11]. Уменьшение амплутуды движений коленного сустава после проведенного хирургического лечения отмечены во многих исследованиях (Mohtadi N.G. et al., 1991; Harner C.D. et al., 1992; Glasgow S.G. et al., 1993; Muneta T. et al., 1993; Freeman T.R., Souryal Т.О., 1998). В своем исследовании Enneking W.F. и Horowitz M. подробно сформулировали проблему постепенного уменьшения амплитуды движений в суставе вследствие длительного отека параатикулярных мягких тканей, где начинают происходить пролиферативные изменения, в том числе фиброзного характера. Это приводит к большей частоте выявления артрозных изменений в результате повреждения хрящевой поверхности. Синдром поднадколенниковой тугоподвижности впервые описан Paulos L.E. в 1987 году для выборки пациентов, для которых было характерно ограничение амплитуды движений за счет контрагирования тканей переднего отдела коленного сустава, группа пациентов со сходными симптомами была описана Noyes F.R. в 1993 году. Автор прдложил свой вариант названия для данного осложнения, как «синдром низкого надколенника», объективизируя уменьшение амплитуды движений коленного сустава вкупе с фибрознам изменением парапателлярных тканей. Для двух исследований было 38 характерным наличие уменьшение амплитуды движений коленного сустава, гипотрофия квадрицепса бедра и выраженное уплотнеине мягких тканей парапателлярной области. При анализе относительной длины связки нанколенника, было выяснено, что с оперированной стороны длина связки надколенника оказалась меньше в сравнении с контрлатеральной стороной, и как следствие, на стороне операции относительное положение надколенника было ниже, чем для здорового сустава. Автор отметил, что для такого осложнения дополнительно характерно сужение бедренно-надколенниковой суставной щели, что приводит к перегрузке хращевого покрова при движении и, как следствие, к ускорению прогрессирования дегенеративных изменений Paulos L.E. (1991). [11] Исследователи Shelbourne K.D. и Nitz P. предполагают на основе своих выводов, что артроскопический артролиз может дать положительный эффект при ограничении сгибания в 10 градусов в временном промежутке от 6 до 12 недель при неэффективности реабилитационного и физиотерапевитического лечения. Гипротрофия квадрицепса бедра после пластики передней крестообразной связки, как правило, сопутствует хирургической агрессии, выполнением артротомического доступа, установке аутотрансплантата из связки надколенника, длительной иммобилизацией без должных показаний и отсутствием необходимой лечебной гимнастики (Losse R.E., 1988; SnyderMackler L. et al., 1991; Glasgow S.G. et al., 1993). В своей работе Noyes F.R. описывает неизбежное уменьшение длины окружности бедра и относительную гипотрофию даже при интенсивной реабилитации в течение первой недели после хирургического вмешательства. В сравнении относительное уменьшение длины окружности бедра меньше при использовании миниинвазивной артроскопической техники в сравнении с широким артротомическим доступом. Неизбежно пациент сам стремится уменьшить интенсивность напряжения квадрицепса, что напрямую зависит от степени выарженности болевого синдрома (Jensen К., Graf В.К., 1993). 39 С целью профилактики гипотрофических осложнений исследоватлями рекомендуется проведение курса электромиостимуляция мышц бедра (Sisk T.D. et al., 1987). В исследовании Morrissey M.C. описал применение электрической стимуляции мышц бедра после хирургического лечения. В срок 9 и 12 едель после операции мышечный тонус в исследуемой группе и группе контроля не отличался. Группа исследователей во главе с Jackson D.W. и Schaefer K.K. отметили в своей работе ограничение разгибания коленного сустава вследствие образования организованной гематомы в вентральных отделах сустава. Как правило, данная фиброзная ткань оказывалась спаянной с аутотрансплантатом и служила механической преградой полному разгибанию коленного сустава. Этот синдром был назван «циклоп-синдром» за характерный вид при выполнении магнитно-резонансной томографии и артроскопической картины. Некоторе данные свидетельствуют о том, что образованию «циклоп-синдрома» способствует не до конца резецированная культя передней крестообразной связки, что может являться нарушением техники выполнения операции. (Sachs R.A. et al., 1998, Howell S.M. et al., 1991). Неадекватное позиционирование большеберцового канала, особенно, при его смещении кпереди, может приводить к появлению синдрома соударения. Для него характерен болезненный щелчок в передних отделах коленного сустава, зачастую этот синдром ограничивает полное разгибание и может приводить к разрыву аутотрансплантата в ранние сроки вследствие неправильного распределения нагрузки и механического истирания (Mohtadi N.G. et al., 1991; Christen В., Jakob R.P., 1992; Fu F. et al., 1993). При анализе группы пациентов в выполненным восстановление передней крестообразной связки с применением аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей в сравнении с группой, где была произведена пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей было выявлено, что для первой группы характерен менее выраженный болевой синдром и ограничение функции в раннем 40 послеоперационном периоде, что может быть относительно скомпенсировано более быстрым восстановлением спортивной активности пациентов с применением трансплантата из сухожилия надколенника (Feller J.A. et al., Функционального 2001). ограничения мышц бедра после забора аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей выявлено не было (Lipscomb A.B. et al., 1982; Sachs R.A. et al., 1990) Как и для любой другой хирургичской операции, в раннем послеоперационном периоде у пациентов после восстановления передней крестообразной связки могут наблюдаться общехирургические осложнения, в том числе инфицирование послеоперационных ран, развитие тромбозов вен нижних конечностей, длительный гемартроз и синовиит. Нечастым осложнением после забора аутотрансплантата из связки надколенника является перелом последнего, что требует хирургического лечения данной патологии. Ребилитационная терапия Для адекватного функционирования сустава в отдаленном послеоперационном периоде критично важно применять методики лечебной гимнастики и проводить физиотерапевтическое лечение незамедлительно, как только состояние пациентка позволит это сделать. Адекватная реабилитационная терапия обеспечивает уменьшение сроков восстановления и возвращения пациентов к нормальным физическим и бытовым нагрузкам. Частота повторных разрывов аутотрансплантатов передней крестообразной связки напрямую зависит от качества реабилитационных мероприятий, что обеспечивает усиление вторичных стабилизаторов коленного сустава (Puddu G. et al., 2002). Единого мнения в отношении стандартного протокола реабилитации после выполненной пластики передней крестообразной связки нет. Но одна рекомендация, сформулированная Eriksson Е. в 1976 году приниамется как аксиома. Она заключается в критичной наобходимости как можно более раннего начала активных движений в коленном суставе в кратчайшие сроки после хирургического лечения. Набирает популярность теория превосходства 41 упражнеинй закрытой кинестической цепи на упражнениями открытой кинетической цепи, однако исследование Beynnon B.D., датируемое 1997 годом показало минимальную разницу в функциональных исходах после 1-2 месяцев восстановления. Согласно исследованию Morrissey М.С., выполненному в 2000 году, также не выявлено статистически значимых отличий в функции коленного сустава с применением упражнеинй открытой кинетической цепи в сравнении с восстановлением при применении упражнений закрытой кинетической цепи. Согласно исследованию Yack H.J. упражнения открытой кинтической цепи вызывают более выражнную тибильную переднюю трансляцию, что неблагоприятно сказыватся на стабильности аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде. В проведенном исследовании Смирнова М.Л. отмечена значимая роль предоперационной подготовки пациентов к реконструкции передней крестообразной связки, адекватная предоперационная подготовка позволяет значимо ускорить процесс послеоперационного восстановления, уменьшая период вынужденной иммобилизации, положительно сказываясь на мышечном тонусе, являясь дополнительной профилактикой развития послеоперационной тугоподвижности сустава. Неадекватная предоперационная подготовка может служить основой послеоперационных осложнений. При планировании хирургического лечения и после его проведения критично необходимо комплексно подходить к вопросу реабилитации пациента и рассматривать не только коленный сустав, но всю механическую ось нижней конечности для обеспечения адекватного функционирования коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде. Кратно базовый уровень необходимых и достаточных реабилитационных нагрузок был крайне удачно сформулирован, как нагрузка может считаться достаточной, если она не травмирует реконсруированную связку и не причиняет выраженной боли пациенту в восстановления. (Трачук А.П. с соавт., 2000).[11] процессе реабилитации и 42 Для профилактики длительных гемартрозов и синовитов пациентам в раннем периоде после операции показана локальная гипотермическая терапия. Это простое решение предупреждает излишнюю отечность мягких тканей коленного сустава и обеспечивает более быстрое восстановление в позднем послеоперационном периоде. Локальная гипотермия также показана после курсов лечебной гимнастики, особенно сопряженными с дозированным рекомендованным увеличением нагрузки. Лечебная гимнастика является краеугольным камнем всего процесса восстановления пациентов после пластики передней крестообразной связки. Начинаясь в изометрических упражнений для напряжения мышц бедра и подъемов прямой нижней конечности в ортезе, в более поздние сроки лечебная гимнастика обеспечивает сохранеине и увеличение тонуса мышц, решает вопросы, связанные с увеличение амплитуды движеинй коленного сустава. Интенсивность занятий и частота подходов в большей степени индивидуальная и детерминируется пациентов на основе субъективных ощещений. Для профилактики тромбоэмболий и тромбоза глубоких вен нижних конечностей в раннем и среднем послеоперационных периодах пациентам показано ношение компрессионного трикотажа, возвышенное положение нижней конечности и лимфодренажный массаж. Вертикализация и перемещение пациента при помощи костылей без нагрузки на оперированную нижнюю конечность разрешается с первых суток после операции в течение первой послеоперационной недели. Далее, начиная со второй послеоперационной недели, пациенту разрешена частичная нагрузка на оперированную нижнюю конечность при сохранении двух костылей, допустимым уровнем нагрузки ситается 15-20 кг. С началом третьей послеоперационной недели пациенту разрешается оставить в качестве опоры один костыль и увеличить уровень нагрузки до 30-40 кг при ходьбе. В концом третьей послеоперационной недели пациенту необходимо отказаться от дополнительной опоры при перемещении. Длительное вертикальное положение не рекомендуется в течение длительного времени в этот период, вследствие 43 провоцирования излишнего отека коленного сустава и, как следствие, замедление темпов реабилитации. Физиотерапия крайне необходима как дополнение к лечебной гимнастике, она обеспечивает более полное восстановление, ускоряя темпы восстановления, уменьшая выраженность боли в послеоперационном периоде и является прямой профилактикой тугоподвижности коленного сустава, уменьшая отек мягких тканей, нивелируя пролиферативную фазу отека (Абдулкина Н.Г. с соавт., 2002). Для поддержания адекватного тонуса мускулатуры целесообразно применение электромиостимуляции в составе комплексной реабилитационной терапии (Ушаков A.A., 1996). Интенсивность и качество реабилитационных мероприятий напрямую определяет успех восстановления функции оперированной нижней конечности (Puddu G. et al., 2002). На программу реабилитационных мероприятий оказывают прямое влияние такие факторы, как индивидуальные и личностные особеннсти пациента, примененный аутотрансплантат и способ его фиксации, качество позиционирования каналов. В раннем послеоперационном периоде применяется локальная гипотермия, начинается подключение упражнений для изометрического сокращения квадрицепса бедра, нижняя конечность в зависимости от степени выраженности болевого синдрома может быть иммобилизирована на время в коленном ортезе в положении полного разгибания, выполняется курс лимфодренажного массажа и сеансы физиотерапии. В период первого месяца дополнением является начало велонагрузок с минимальным усилием и упражнения с эластичной лентой. На протяжении второго и третьего месяца вводятся упражнения для улучшения проприорецепции. С четвертого месяца пациенту разрешается бег по прямой и плавание в ограничительном режиме. Занятия спортром с прежним уровнем активности разрешены исключительно не ранее полугода после операции. Решение о возможности возвращения принимает травматолог-ортопед на основании клинического контрольного 44 осмотра и анализа контольного магнитно-резонансного исследования коленного сустава [11]. Для объективизации эффективности восстановления функции коленного сустава приняты к использованию несколько стандартизированных шкал оценки состояния коленного сустава. Наиболее распространенными из них являются шкалы оценки Lysholm, Tegner , IKDC (Sernert N. et al., 1999). Шкала функциональной оценки состояния коленного сустава IKDC приобрела широкое распространение. В работе Sernert N. продемонстрирована валидность показателей шкалы IKDC, что обеспечивает ее применение для оценки отдаленных результатов восстановления передней крестообразной связки. Нельзя не отметить сильную корреляцию показателей шкалы IKDC с клинической картиной, шкалой оценки состояния коленного сустава Lysholm, шкалой оценки уровня активности Tegner (Wristley et al., 2002). Отдаленные результаты Исследование отдаленных результатов всегда представляет собой в достаточной степени сложную задачу, связанную, в основном с человеческим фактором, поэтому данные литературы относительно отдаленных результатов на протяжении 5-15 лет менее полны, чем данные о результатах 1-3 года после операции. Однако на себя обращает внимание исследование Drogset J et al., в котором исследованы три группы пациентов после реконструктивных операциий по поводу разрыва передней крестообразной связки. Каждая из этих трех групп исследовалась через 1, 3, 5, 16 лет после операции. При анализе функции коленных суставов лучший результат и статистически значимую разницу показали пациенты, которым была выполнена пластика передней крестообразной связки при помощи аутотрансплантата из связки надколенника при сравнении ее с первичным швом передней крестообразной связки и применением ligament augmentation device. Выраженный остеоартроз был выявлен у 11% исследуемых в группе первичного сшивания передней 45 крестообразной связки. Значимых отличий по шкале Lysholm выявлено не было (Drogset J et al., 2006). При исследовании изменения костных каналов для трансплантата передней крестообразной связки Seung-Ju Kim et al. провели исследование 81 пациента при ипользовании в дистальной фиксации биодеградируемого интерферентного винта и аутокости. Никаких статистически значимых различий в функции коленного сустава, сравненной по шкалам IKDC, Lysholm, Tegner, а также по среднему диаметру канала для аутотрансплантата (Seung-Ju Kim et al., 2013). Mohammadi et al. в своем исследовании футболистов после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки при помощи аутотрансплантатов из связки надколенника и сухожилий подколенных сгибателей пришел к выводу о том, что статистически значимыми были отличия в тесте на прыжок-приземление в пользу группы пациентом с трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей, однако обе группы по всем исследуемым параметрам уступали спортсменам, которые не подвергались операции и имели здоровую переднюю крестообразную связку (Mohammaidi et al., 2013). При сравнении биодеградируемых интерферентных винтов и металлическими и интерферентными винтами Emond et al. не получил статистически значимых отличий между группами на основании шкал IKDC, Lysholm, Tegner и при измерении нестабильности артрометром. Расширения костных каналов трансплантата также отмечено не было (Emond et al., 2011). Положение костных бедренных каналов, как показало исследование Ristanis et al. не повлияло в значимой степени на ротационную стабильность в позднем послеоперационном периоде наблюдений, и исследователи пришли к выводу о том, что при любом положении бедренного канала ротационная стабильность, которую обеспечивает нативная передняя крестообразная связка, не может быть восстановлена (Ristanis et al., 2009) 46 Исходя из вышеизложенного, при оценке литературных данных в отношении особенности послеоперационной клинической лабильности коленного картины, сустава, диагностики стратегии ведения пациентов и методик реабилитации были выявлены следующие пробелы: не полно разработан и описан алгоритм клиинческого обследования оперированных пациентов в отдаленном периоде наблюдения, недостаточно изучены важнейшие детали, такие как расположение и состояние костных каналов, состояние и степень изменений мест забора аутотрансплантата, а также изменения аутотрансплантата и фиксаторов в отдаленные сроки после операции. Остается послеоперационной обеспечивает открытым комлпексной адекватный вопрос о рациональной тактике пациента, которая реабилитации долгосрочный прогноз функционального восстановления пациента. На настоящий момент ни один из способов оценки состояния коленного сустава не является эффективным в комплексной оценке качества реабилитации и проведенного хирургического лечения. Относительно высокие числа повторных разрывов аутотрансплантатов передней крестообразной связки коленного сустава, частота встречаемости посттравматических артрозных изменений, не смотря на восстановление передней крестообразной связки, потеря профессиональной пригодности для людей, связанных со спортом, определяют актуальность выбранной темы исследования. 47 Глава 2. Материал и методы исследования В период с 01 января 1997 года по 01 января 2009 года был диагностирован разрыв передней крестообразной связки и выполнено артроскопическое восстановление передней крестообразной связки у 956 пациентов (634 мужчины и 322 женщины). Основой повреждения передней крестообразной связки являлись занятия активными видами спорта, прежде всего, связанными с резкой сменой направления движения, такие как футбол, баскетбол, теннис, горные лыжи - 69%, на травмы во время бытовых нагрузок пришлось 24% от общего количества, не смогли описать, или воспроизвести механизм получения травмы 7% пациентов. Среди спортивных травм преобладали бесконтактные травмы - 74% - при ротации на фиксированной голени, контактные – при прямом повреждении области коленного сустава составили 26%. В период с 01 января 1997 года по 01 января 2009 года выполнено 956 операций артроскопического восстановления передней крестообразной связки, из них 634 у мужчин и 322 у женщин. Из вышеуказанного числа оперативных вмешательств выполнено 344 артроскопических реконструкций передней крестообразной связки с применением свободного аутотрансплантата из связки надколенника, 612 операций было выполнено с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Среди пациентов, у которых был применен аутотрансплантат из связки надколенника, в качестве фиксации использовались различные интерферентные винты. Количество таких операций составило 304. На оставшиеся типы фиксации с применением подвешивающих фиксаторов и поперечено-фиксирующих приходилось 40 операций. У 296 пациентов с аутотранспланататом из сухожилий подколенных сгибателей был применен подвешивающий фиксатор, у 90 пациентов была применена комбинированная фиксация, у 93 пациентов был применена система поперечной фиксации. 48 Из 956 пациентов в настоящее исследование были включены 814 пациентов. 142 были исключены из исследования вследствие потери контакта или наличия иных реконструктивных операций на коленном суставе. Среди 814 пациентов аутотрансплантат из связки наколенника был использован у 274 (33,6%) пациентов, аутотрансплантат из сухожилий подколенных сухожилий был применен у 540 (66,4%) пациентов. Таблица 2. Количество артроскопических пластик ПКС (с 1997 по 2008 гг.) Год Мужчины Женщины Всего 1997 3 2 5 1998 16 8 24 1999 15 5 30 2000 25 9 34 2001 18 13 31 2002 28 5 33 2003 42 13 55 2004 60 30 90 2005 67 31 98 2006 131 49 180 2007 87 39 126 2008 84 34 118 576 238 814 Общее количество 49 Средний возраст пациентов на момент операции и стандартное отклонение представлено в таблице 2. Таблица 3. Характеристика пациентов по возрасту и поду на момент операции Группа Пациенты 1997 22,6 ± 4,8 1998 29 ± 8,2 1999 26,7 ± 7,2 2000 25,5 ± 6,8 2001 28,5 ± 10,7 2002 28,1 ± 9,7 2003 29,9 ± 5,8 2004 29,9 ± 6,0 2005 31,3 ± 8,5 2006 30,8 ± 9,1 2007 30,1 ± 9,9 2008 32,2 ± 11,5 Средний возраст пациентов позволяет утверждать, что травмам и последующим артроскопическим операциям подвергаются люди в возрасте от 16 до 45 лет, то есть возраста наибольшей трудоспособности. Основой данной работы является анализ исходов восстановления функций коленного реконструкций сустава передней после крестообразной выполненных связки артроскопических коленного сустава с применением двух различных типов аутотрансплантатов: аутотрансплантатов 50 из связки надколенника, аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов был проведен у 814 пациентов. Оценка рентгенологических изменений коленного сустава была проведена у 125 пациентов, оценка изменений МРТ-картины была проведена у 56 пациентов. Сбор анамнеза и клиническое обследование пациента Огромное значение уделяется сбору анамнеза и клиническому осмотру пациентов. Мы узнаем, происходили ли травмы области коленного сустава в анамнезе, узнаем о механизме произошедней травмы и о дальнейших действиях пациента. Необходимо выяснить, обращался пациент за специализированной медицинской помощью, и какая именно помощь была ему оказана. В случае проведенных ранее оперативных вмешательств в области коленного сустава, мы выясняем, какие точно хирургические манипуляции выполнялись и когда они выполнялись. Также мы узнаем, проходил ли пациент курс реабилитационной терапии, и какой уровень нагрузки приемлем для пациента на момент осмотра. Клиническое исследование коленного сустава выполняется в положении пациента «лежа на спине» с полностью разогнутыми нижними конечностями. Дефигурация области коленного сустава может быть вызвана ограничением полного разгибания или сгибания. Иногда можно отметить деформации по типу genu varum или genu valgum. Во время оценки состояния коленного сустава внимание уделяется целостности и тургору кожи, состоянию сосудов и иннервации, отмечаем наличие фиброзных изменений кожных покровов в области коленного сустава. Обращаем внимание на тонус и степень развития мышц нижней конечности обязательно в сравнении с контрлатеральной стороной. В большей части случаев можно обнаружить снижеине тонуса квадрицепса и его объективное уменьшение в объеме на стороне повреждения коленного сустава. 51 При аккуратной и методичной пальпации области коленного сустава можно выявить или предположить наличие широкого спектра патологий. В процессе проведения пальпаторного исследования пациент принимает горизонтальное положение на смотровой кушетке. Во время пальпаторного исследования мягких тканей области коленного сустава отмечаем их целостность, болезненность при нажатии, субъективную температуру кожных покровов, сохранность чувствительности. Объективизируем амплитуду активных и пассивных движений в коленном суставе. Фиксируем ограничения сгибания или разгибания коленного сустава. Отмечаем наличие патологичских шумов при движении. Боль при пальпации проекции суставной щели, определенная в медиальном или латеральном отделе, может соответствовать повреждению внутреннего или наружного менисков. Для клинической верификации разрыва меиснков описано более 20 тестов. Нет необходимости применять все, достаточно выделить 3-4 наиболее информативных или наиболее подходящих к клиинческому случаю. Определить разырв коллатеральных связок можно при помощи стресстестов. Этот тест помогает дифференцировать разрыв менисков от разрыва коллатеральных связок коленного сустава. В то время как пациент лежит на спине, необходимо одной рукой взять дистальную треть бедра, второй рукой, взявшись за дистальную треть голени, выполняется стресс тест. При открытии суставной щели в сравнении с неповрежденной стороны можно заподозрить повреждение внутренней или наружной боковых связок коленного сустава. Пациенты часто описывают слышимый «щклчок» в области коленного сустава, что часто сопутствует повреждению передней крестообразной связки коленного сустава, как парвило, немного позже присоединяется значительный отек области коленного сустава и отмечается невозможность полной осевой нагрузки на нижнюю конечность. Позже пациенты могут отметить неустойчивость при ходьбе, чувство страха или неуверенности в коленном 52 сустава. Часто пациенты отмечают функционирование «голени отдельно от бедра». Всегда при проведении клинического исследования коленный сустав, получивший травму, всегда сравнивается по тестам с контрлатеральной интактной стороной. Для оценки стабильности коленного сустава существует рад тестов, направленных на выявление разных форм нестабильности коленного сустава, вызванной повреждением первичных стабилизаторов коленного сустава. Тест «переднего выдвижного ящика». Пациент лежит на кушетке, коленный сустав согнут в положении под углом 90 градусов, стопы фиксированы. Доктор обеими руками фиксирует проксимальную треть голени, расположив пальцы в подколенной ямке. С усилием голень смещается вентрально, а доктор суъективно оценивает степень смещения голени кпереди. Если голень избыточно смещается и не выявляется динамического сопротивления, можно заподозрить разрыв либо передней либо задней крестообразных связок. Следует особо отметить наличие ложноположительного тести «переднего выдвижного ящика» при разрыве задней крестообразной связки. Тест Лахмана. В то время как коленный сустав пациента, лежащего на спине, согнут под углом примерно 30 градусов доктор руками обхватывает дистальную часть гбедра и проксимальную часть голени и смещает голень в переднее-заднем направлении. Внимание обращаем на величину относительного смещения голени и наличие жеского финиша при смещении. . Разрыв задней крестообразной связки встречается реже, чем разрыв передней крестообразной связки. С целью выявления стабильности задней крестообразной связки пациенту выполняется тест «заднего выдвижного ящика». В то время как коленный сустав согнут в положение 90 градусов доктор смещает проксимальный отдел голени кзади, ориентируясь на избыточное дорзальное смещение голени. В дополнение применяется тест 53 напряжения квадрицепса, когда из положения расслабления нижней конечности, согнутой на угол 90 градусов, пациенту необходимо напрячь квадрицепс бедра, а доктор в это время оценивает смещение голени кпереди при избыточном провисании голени кзади. Рентгенография Выполнение рентгенограмм коленного сустава можно считать стандартным методом диагностики травматических поражений коленного сустава. По стандарным протоколам рентгенография коленного сустава выполняется в двух взаимоперпендикуряных проекциях. Сравнительно нечасть возникает необходимосить выполнения специальных проекций, такие как Merchant или косые проекции. При помощи рентгенографического исследования оценивается целостность костной струкруры, диагностируются переломы костей, составляющих коленный сустав, однако визуализировать магкотканные структуры коленного сустава не представляется возможным. Исключительно при налиии авульсионных переломов, например, межмыщелкового возывышения при отрыв костного блока вместе с передней крестообразной связкой или при отрыве медиальной коллатеральной связки в точке проксимального крепления. В послеоперационном периоде выполняются стандарные рентгенограммы коленного сустава для оценки положения костных каналов, их формы, длины и диаметра, а такдже оценивается положение фиксаторов аутотрансплантатов. На рентгенограммах прекрано визуализируются и дифференцируются титановые или металлические фиксаторы, примененные для фиксации аутотрансплантата связки (интерферентные винты, Soft-screw, Endobutton, скобы и др.). При применении рассасывающихся винтов или биодеградиоуемых фиксаторов для их визуализации необходимы рентгенограммы, произведенные в более жестком режиме. Стандартные рентгенограммы дают возможность оценить размер, место расположения, правильность положения фиксатора, а также их динамическое положение на серии этапных снимков. Часто биодеградируемые фиксаторы невозможно 54 дифференцировать на рентгенограммах и их положение и степень деградации можно оценить только при МРТ исследовании. В послеоперационном периоде мы оценивали длину, форму костных каналов в бедренной и большеберцовой костях, а также возможные явления миграции фиксаторов и расширение костных каналов. Документировалась степень артроза коленного сустава по Келлгрен-Лоуренсу. Также большое значение придавали положению фиксаторов с течением времени, визуализации фиксаторов и их возможной миграции. Выполнялось сравнение рентгенограмм, выполненных в течение первого года после операции и рентгенограммами, выполненными при анализе отдаленных результатов. Магнитно-резонансная томография В данном исследовании при помощи магнитно-резонансных томограмм мы изучили состояние аутотрансплантата передней крестообразной связки в динамике, положение и форму костных каналов, состояние и визуализацию имплантатов. В работе использовались результаты проведенного магнитнорезонансного исследования в течение первого года после операции в сравнении с томограммами оперированного коленного сустава на момент оценки отдаленных результатов лечения. Анкетное тестирование Каждому пациенту проводили клиническое обследование с оценкой функции коленного сустава, анализом стабильности и наличия симптомов (боль, отечность колена, чувство неустойчивости при физической нагрузке) непосредственно после травмы (первое обращение к врачу) и до операции. В отдаленные сроки после операции проводили динамическое клиническое наблюдение каждого пациента. Состояние коленного сустава оценивали по международным шкалам: шкала Tegner Lysholm Knee Scoring Scale, 2000 IKDC subjective knee evaluation form, шкала Tegner Activity Level Scale. 55 По шкале Tegner Lysholm Knee Scoring Scale проводили анализ состояния коленного сустава в балловом эквиваленте по следующим параметрам: хромота, использование дополнительной опоры при ходьбе, наличие заклиниваний в суставе, неустойчивость, боль и отечность при физической нагрузке. Так же оценивалась возможность подъема по лестнице и сидение на корточках. По шкале оценки состояния IKDC коленный сустав оценивается по 8 группам, где в каждом случае сустав относили к одной из четырех степеней. При обследовании использовались следующие определения: А (норма), В (почти норма), С (плохо), D (очень плохо). По уровню физической активности пациентов разделяли на четыре группы от бытовой (повседневная активность) до высокой (интенсивные спортивные нагрузки). При обследовании пациента нам была важна субъективная оценка пациетом функции оперированного коленного сустава. Обязательно учитывалась степень удовлетворенности пациента результатами проведенной пластики передней крестообразной связки с точки зрения восстановления функции коленного сустава и возвращения к активной деятельности по сравнению с состоянием до травмы. Отмечали наличие таких симптомов как боль, выпот, дефицит сгибания или разгибания в коленном суставе. Для оценки состояния связок колена выполняли тест Лахмана, тест переднего выдвижного ящика, тест на наличие латерального соскальзывания. Оценивали функциональные тесты (прыжок на одной ноге, возможность перемещения гусиным шагом). Нормой считалось, если длина прыжка на обследуемой ноге составляла более 90% от длины прыжка на противоположной здоровой ноге. Финальная оценка исследуемого коленного сустава производилась по четырем группам, и наихудшая групповая степень определяла окончательную оценку состояния коленного сустава. Наиболее часто использованным аутотрансплантатами в период наблюдения с 1999 по 2008 годы являлись аутотрансплантаты из связки надколенника и аутотрансплантаты из сухожилий подколенных сгибателей. 56 Техники артроскопической пластики передней крестообразной связки отличаются. Хирургическая техника артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплаитатом из связки надколенника Перед операцией мы обязательно обсуждаем с каждым пациентом места предполагаемых разрезов и метод забора трансплантата. Укладка пациента на операционном столе в положении на спине с выпрямленными ногами. Обычно используем спинальную анестезию, но иногда, если пациент предпочитает общую, то методом выбора является эндотрахеальный наркоз или с использование ларингеальной маски. На проксимальную треть бедра накладывается пневматический турникет, который фиксируется в специальном держателе для нижней конечности. До наложения турникета после подкожной пробы обязательно вводим внутривенно антибиотик (1 грамм роцефина). Для абсолютной уверенности в несостоятельности передней крестообразной связки сначала проводится артроскопическая оценка состояния коленного сустава, а затем стандартный забор аутотрансплантата из связки надколенника. Ход хирургического лечения состоит из следующих этапов: 1) артроскопическая диагностика коленного сустава; 2) выделение и подготовка трансплантата; 3) подготовка межмыщелкового пространства; 4) выбор места и создание костных каналов; 5) проведение и фиксация трансплантата; 6) ушивание раны и оценка стабильности аутотрансплантата передней крестообразной связки. Продольный разрез кожи производили, начиная на 1 см медиальнее нижнего полюса надколенника, и вели к точке, расположенной на 1 см 57 медиальнее бугристости большеберцовой кости. Разрезы над надколенником и непосредственно над связкой надколенника мы стараемся не делать, так как считаем, что это более травматичный доступ. Тупо отделив паратенон от подкожной клетчатки, в нем делаем продольный разрез по центру. Затем отделяем его от связки надколенника при помощи зажима и рассекаем в продольном направлении проксимально и дистально. Для трансплантата мы берем медианную часть связки надколенника шириной 10 мм. У миниатюрных пациентов выделяем полоску в центральной части связки надколенника размером 9 мм. Сначала надколенник сдвигаем вдистальном направлении при помощи специального двузубого крючка с использованием смещения мягких тканей проксимально. Затем ногу необходимо согнуть на 120° для совмещения осей спицы и бедренного канала, после чего по направляющей спице с меткой вводится канюлированный интерферентный титановый винт и производится ввинчивание его заподлицо с помеченным соединением кость - сухожилие. Для бедренной фиксации в период 1999-2008 гг. применяли либо канюлированные титановые интерферентные винты с круглой головкой диаметром 8 мм и длиной 20-25 мм, либо аналогичные по размерам интерферентные винты, выполненные из биодеградируемого материала. Также для проксимальной фиксации могла быть использована система поперечной фиксации RigidFix. Длина винта должна соответствовать длине проксимального костного блока аутотрансплантата. После бедренной фиксации трансплантата проводим проверку надежности крепления сильным натяжением за дистальный костный блок, а так же, сгибая и разгибая ногу в коленном суставе, оцениваем артроскопически смещение трансплантата по зеленым меткам на его сухожильной части. Отсутствие смещения означает, что расположение трансплантата изометрическое. Если же наблюдается смещение трансплантата, то это говорит о неправильном проведении костных каналов. 58 Тибиальную фиксацию трансплантата производим в положении сгибания в колене под углом 30°. Трансплантат натягивают за нити, проведенные через дистальный костный блок, по спице с меткой вводится интерферентный титановый или биодеградиоуемый винт с диаметром, обычно, не более 9 мм вследствие мягкости губчатой костной ткани проксимального эпифиза большеберцовой кости. Необходимо следить за тем, чтобы дистальный винт был фиксирован за кортикальный слой большеберцовой кости. середины бедра. Открываем дренажи через 2 часа после операции. Удаление дренажей мы считаем целесообразным через 24 часа после операции. С целью профилактики сосудистых расстройств мы всегда назначаем пациентам фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки в течение 20 суток и эластичное бинтование оперированной конечности. Хирургическая техника артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплаитатом из сухожилий подколенных сгибателей Пневматический турникет Для улучшения интраоперационной видимости можно применять пневматический турникет с рекомендуемым давлением выше систолического давления пациента на 100 мм.рт.ст.. Кожу защищают синтетической рулонной ватой и эластичным бинтом. Учитывая то, что операция проводится на нижней конечности в условиях прекращения кровотока в ней, профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходима в раннем послеоперационном периоде. Выделение трансплантата Разрез кожи выполняют либо вертикально, либо косо длиной 3-4 см на 3 см ниже бугристости большеберцовой кости и на 2 см медиальнее. Этот же канал будет потом использоваться, как точка начала формирования большеберцового канала (рис. 7). 59 Рисунок 7. Разрез кожи для забора трансплантата сухожилий подколенных сгибателей. Послойно рассекают подкожную клетчатку, фасцию, сухожилие портняжной мышцы. Применяя диссектор, идентифицируют сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, изолируют их, отделяют от спаек с фасцией и друг с другом, выделяют место крепления. Сухожилие полусухожильной мышцы, обычно, выделяют первым. Одномоментно отсекают сухожилия от места крепления, захватывая концы сухожилий зажимами, поочередно прошивают их нитями VICRYL атравматичной игле. 1 на 60 Рисунок 8. Прошивание сухожилия полусухожильной мышцы. Чтобы удостовериться, что все связки пересечены, проводят пальцевое обследование сухожилия ad maximum. Также полезно проверить «подергивание» брюшка мышцы тракцией за сухожилие. Прошитый конец сухожилия проводят через рабочую часть стриппера и продвигают стриппер по направлению к брюшку мышцы при постоянном натяжении сухожилия. Аналогичным образом выделяют сухожилие тонкой мышцы. Рисунок 9. Стриппер проведен по направлению к брюшку мышцы при постоянной тракции за прошитое сухожилия полусухожильной мышцы. сухожилие. Осуществлен забор 61 Подготовка трансплантата После закрепления сухожилия на препаровочном столике мышечную ткань аккуратно удаляют кюретками или скальпелем, каждый свободный конец сухожилия прошивают нитями VICRYL 1 перекрестным швом. Рисунок 10. Свободные концы сухожилий прошиты и фиксированы в петле ENDOBUTTON. Диаметр прошитого и сложенного вдвое трансплантата измеряют, для выбора сверла при формировании каналов. Подготовленный трансплантат увлажняют и откладывают для дальнейшего использования. Подготовка межмыщелкового промежутка Для улучшения визуализации межмыщелкового пространства допустимо резецировать часть жировой подушки. Обе культи передней крестообразной связки полностью удаляют при помощи артроскопических инструментов. Промежуток должен быть очищен от всех мягких тканей до уровня его задней стенки, так, чтобы можно было четко определить надверхушечную зону («over the top area»). Формирование большеберцового канала 62 Большеберцовый направитель располагают на латеральном скате медиального бугорка межмыщелкового возвышения на 5-7 мм кпереди от передней границы задней крестообразной связки, направитель спицы снаружи прижимают к кости при угле 60°, и засверливают спицу. При разгибании коленного сустава спица должна двигаться непосредственно по направлению к верхушке межмыщелкового пространства, и при полном разгибании она должна находиться на 4-5 мм дорзальнее его верхней стенки. Рисунок положение направителя 11. Правильное большеберцового (левый коленный сустав) Рисунок бедренного 12. Формирование канала медиальный порт через (левый коленный сустав) Формирование бедренного канала из медиального порта Направитель для бедренной кости вводят через медиальный порт, и хирург выбирает место для проведения спицы. Как только выбрано направление, ассистент сгибает ногу в направитель коленном суставе на 110-120 градусов. Через засверливают спицу с ушком. По спице-направителю сверлом диаметра 4 мм рассверливается бедренный канал. Спицу и сверло удаляют и измеряют длину бедренного канала. Затем спицу-направитель вновь проводят через бедренный канал, через ушко спицы проводят нить ETHIBOND EXCEL и спицу вытягивают проксимально, чтобы петля нити осталась дистально. 63 Рисунок 13. Рассверливание бедренного канала сверлом 4 мм под ENDOBUTTON (левый коленный сустав) Рисунок бедренного 14. Рассверливание канала головчатой фрезой (левый коленный сустав) 64 Далее нить из медиального порта при помощи артроскопического зажима переводят в сформированный большеберцовый канал. Затем через каналы по направляющей нити проводят нити ENDOBUTTON. Тягой за цветные нити проводят трансплантат и путем тракции за белые нити ENDOBUTTON разворачивают. Большеберцовая фиксация и преднатяжение трансплантата Хорошо зарекомендовавшим себя гильзовым фиксатором является Bio-Intrafix. Инструментарий состоит из натяжителя, спицы, пробойника, направителя для гильзы и отвертки. Рисунок 15. Общий вид гильзового фиксатора Bio-Intrafix. Колено согнуто на 30 градусов. После проведения трансплантата в костные каналы и осуществления бедренной фиксации, на входе в большеберцовый канал концы сухожилий раскладывают так, чтобы они не переплетались и не накладывались друг на друга. Концы нитей сухожилия попарно завязывают на расстоянии 12-13 см от входа в большеберцовый канал. Через полученные петли продевается натяжитель. Ассистент дает тракцию около 80 Н (14), что можно контролировать динамометром натяжителя. Хирург забивает пробойник, расположив его таким образом, что каждый из 4 пучков трансплантата попал в отдельный паз на пробойнике. Далее пробойник удаляют и вводят гильзу на направителе до входа в канал. Затем вкручивают фиксирующий винт отверткой при постоянном натяжении трансплантата. 65 Рисунок 16. Введение винта После окончательной фиксации трансплантата важно проверить полный объем движений в суставе, натяжение трансплантата во всех фазах движений в суставе, после чего свободные концы сухожилий отрезают. Дополнительно в полости сустава оставляют вакуумный дренаж Редона. Антибиотикопрофилактика проводится до наложения пневматического турникета и после операции. Дальнейшего продолжения антибиотикотерапии не требуется. Послеоперационное ведение и реабилитация Нижнюю конечность иммобилизируют прямым коленным ортезом. Дренаж из полости коленного сустава удаляют через 36-48 часов после операции. Вечером второго послеоперационного дня пациент может быть выписан домой. Реабилитационную терапию у пациента после артроскопической пластики передней крестообразной связки следует начинать со 4-5 суток после операции. Статистический метод В основу статистического метода анализа отдаленных результатов пластики передней крестообразной связки с применением 2 различных типов аутотрансплантатов положены следующие критерии. Статистические расчеты производились с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (Statsoft inc.). 66 U-критерий Манна-Уитни Для определения статистически значимых различий по заданным параметрам между исследуемыми группами в первую очередь применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни - статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Данный метод выявления различий между выборками был предложен в 1945 году Фрэнком Уилкоксоном (F. Wilcoxon). В 1947 году он был существенно переработан и расширен Х. Б. Манном (H. B. Mann) и Д. Р. Уитни (D. R. Whitney), по именам которых сегодня и называется. Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны. Критерий согласия χ2 (Хи-квадрат) часто употребляемый критерий для проверки гипотезы о принадлежности наблюдаемойвыборки объёмом закону распределения некоторому теоретическому . Критерий может использоваться при проверке простых гипотез вида , Где известный вектор параметров теоретического закона, и при проверке сложных гипотез вида , векторного параметра распределения когда оценка скалярного или вычисляется по той же самой выборке. Критерий χ2 применяли для выявления статистических значимых различий между исследуемыми группами при попарном сравнении. 67 Коэффициент ранговой корреляции Спирмена Корреляционная зависимость — статистическая взаимосвязь двух или нескольких случайных величин (либо величин, которые можно с некоторой допустимой степенью точности считать таковыми). При этом изменения значений одной систематическому или нескольких изменению из значений этих другой величин или сопутствуют других величин. Математической мерой корреляции двух случайных величин в настоящем исследовании служит коэффициент корреляции . В случае, если изменение одной случайной величины не ведёт к закономерному изменению другой случайной величины, но приводит к изменению другой статистической характеристики данной случайной величины, то подобная связь не будет считаться корреляционной, хотя и будет являться статистической. Степень зависимости двух случайных величин (признаков) X и Y может характеризоваться на основе анализа получаемых результатов . Каждому показателю X и Y присваивается ранг. Ранги значений X расположены в естественном порядке i=1, 2, . . ., n. Ранг Y записывается как Ri и соответствует рангу той пары (X, Y), для которой ранг X равен i. На основе полученных рангов Х i и Yi рассчитываются их разности и вычисляется коэффициент корреляции Спирмена: Значение коэффициента меняется от −1 (последовательности рангов полностью противоположны) до +1 (последовательности рангов полностью совпадают). Нулевое значение показывает, что признаки независимы. В данной работе с применением непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена проводили анализ динамики и зависимости изменений выбранных показателей по времени, прошедшему с момента операции до момента наблюдения. 68 Глава 3. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки В настоящее время выполняется огромное количество артроскопических пластик передней крестообразной связки. Преимущественно используются аутотрансплантаты двух типов: аутотрансплантат из связки надколенника и аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей. Большое количество исследований было проведено для сравнения данных типов хирургического лечения нестабильности коленного сустава, вызванного повреждением передней крестообразной связки. Преимущественно, данные сравнительные исследования затрагивают период 3-5 лет после хирургического лечения. Исследований, посвященных отдаленным результатам в период более 5 лет, крайне мало. В артроскопической хирургии существует много сторонников и противников каждого из предложенных способов реконструкции передней крестообразной связки. Ответить на этот вопрос и дать оценку артроскопической пластике передней крестообразной связки в отдаленном периоде наблюдений с использованием разных методов фиксации 2 типов аутотрансплантатов возможно при комплексном исследовании отдаленных результатов данных хирургических вмешательств. Артроскопическая пластика передней крестообразной аутотрансплантатами была выполнена в период с 1997 года по 2008 год у 814 пациентов (576 мужчин и 238 женщин). Критериями включения пациента в исследование являлись: возраст 16 50 лет на момент операции, односторонний разрыв ПКС, подтвержденный клинически и инструментально (положительные тест Лахмана и симптом «переднего выдвижного ящика» с разницей более З мм при сравнении переднезадней подвижности травмированного и здорового сустава), отсутствие 69 рентгенографических признаков остеоартроза. В исследование не включали пациентов с повреждением задней крестообразной связки и коллатеральных связок, наличием операций на передней крестообразной связке в анамнезе. Период исследования с 1997 года по 2008 интересен тем, что за это время произошло значительное изменение предпочтений в технике стандартной первичной пластики передней крестообразной связки. Последовательно изменялся приоритет предпочтений аутотрансплантату из связки надколенника в сторону аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей, что продемонстрировано в таблице. Таблица 3. Распределение оперированных пациентов по годам и типу аутотрансплантата 1997 Использованный аутотрансплантат BTB Количество исследованных пациентов 5 100,00% 1998 BTB 24 100,00% 1999 BTB 20 100,00% 2000 BTB 34 100,00% BTB 17 54,84% ST 14 45,16% BTB 23 69,70% ST 10 30,30% ST 24 43,64% BTB 31 56,36% ST 29 32,22% BTB 61 67,78% ST 67 68,37% BTB 31 31,63% ST 157 87,22% BTB 23 12,78% ST 121 96,03% BTB 5 3,97% ST 118 100,00% Год операции 2001 2002 % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 70 Как видно из таблицы, до 2000 г. основным материалом для подготовки аутотрансплантата передней крестообразной связки был трансплантат связки надколенника. Начиная с 2001 по 2005 гг в практику был введен аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей и последовательно процент первичной пластики с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей к 2007-2008 гг увеличился, практически до 100%. Следует отметить и возросшее абсолютное количество операции первичной пластики передней крестообразной связки более чем в 10 раз на протяжении исследуемого временного промежутка. За период с 1997 по 2008 гг. наряду с изменением приоритета использования аутотрансплантата качественно изменились предпочтения в выборе фиксаторов для аутотрансплантата. Очевидная тенденция к увеличению использования биодеградируемых фиксаторов, таких как винты или система поперечной фиксации RigidFix, постепенный отказ от различных видов титановых интерферентных подвешивающих фиксаторов, винтов, таких как, увеличение EndoButton, использования и применение комбинированной фиксации. Исследуемый период также интересен тем, что представляется возможным проанализировать отдаленные результаты практически всех типов фиксации. Для проксимальной фиксации это интерферентные винты, петлевые фиксаторы, поперечно-фиксирующие системы, комбинированный тип фиксации. Для дистальной фиксации это, прежде всего, интерферентные винты: титановые и биодеградируемые, скобы, гильзовые биодеградируемые фиксаторы. 71 Таблица 4. Распределение пациентов по годам и типу фиксации Год операции 1997 Тип трансплантата BTB Титановые винты Количество пациентов 5 100,00% 1998 BTB Титановые винты 24 100,00% 1999 BTB Титановые винты 20 100,00% 2000 BTB Титановые винты 34 100,00% 2001 BTB Титановые винты 17 54,84% 2001 ST Trans-fix+скобы 14 45,16% 2002 BTB Титановые винты 23 69,70% 2002 ST Trans-fix+скобы 10 30,30% 2003 ST Soft-screw 16 29,09% 2003 ST 8 14,55% 2003 BTB 25 45,45% 2003 BTB EB+скобы Биодеградируемые винты Титановые винты 6 10,91% 2004 ST Soft-screw 21 23,33% 2004 ST 8 8,89% 2004 BTB 25 27,78% 2004 BTB EB+скобы Биодеградируемые винты Титан 36 40,00% 2005 ST EB+Soft-Screw 67 68,37% 2005 BTB Титановые винты 31 31,63% 2006 ST EB+BIF 68 37,78% 2006 ST RF+BIF 89 49,44% 2006 BTB Титановые винты 23 12,78% 2007 ST EB+BIF 35 27,78% 2007 ST RF+BIF 4 3,17% 2007 ST EB+RF+BIF 82 65,08% 2007 BTB RF+титановые винты 5 3,97% 2008 ST EB+BIF 110 93,22% 2008 ST EB+RF+BIF 8 6,78% Тип фиксатора % Нельзя не отметить последовательное увеличение количества женщин, перенесших операцию первичной артроскопической пластики передней крестообразной связки. 72 Диаграмма 1. Распределение пациентов по полу 100% 90% 80% 70% 60% 50% Женщины 40% Мужчины 30% 20% 10% 0% BTB BTB BTB BTB ST BTB ST BTB ST BTB ST BTB ST BTB ST BTB ST BTB ST 1997 1998 1999 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2007 2007 2008 Представляется интересным, что с началом применения аутотрансплантатов их сухожилий подколенных сгибателей, доля женщин среди пациентов увеличилась до 78% в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей 2001 года в сравнении группой пациентов 2000 года, среди которых был применен аутотрансплантат из связки надколенника, доля женщин в которой составила 27%. Доля женщин на протяжении 2006-2008 гг. в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей стабилизировалась на уровне 30%, что оправдано большей косметичностью операции первичной пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей в сравнении с группой аутотрансплантата из сухожилия надколенника. Также тенденция к увеличению количества женщин среди пациентов в целом оправдано увеличивающимся числом женщин, занимающихся активными видами спорта, чаще всего приводящим к 73 повреждению передней крестообразной связки. Статистической значимости различия по полу среди пациентов не имеют. Средний возраст пациентов исследуемых групп колебался в пределах от 22,6 ± 4,6 лет до 35,2 ± 14,0. Диаграмма 2. Распределение пациентов по среднему возрасту 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BTB BTB BTB BTB BTB ST BTB ST ST ST BTB BTB ST ST BTB BTB ST BTB ST ST BTB ST ST ST BTB ST ST 1997 1998 1999 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2006 2007 2007 2007 2007 2008 2008 Средний возраст Увеличение среднего возраста в группах на протяжении исследуемого периода при сохранении достаточно стабильного распределения по полученным травмам может говорить о распространении активных видов спорта среди пациентов старшего возраста и их желания вернуться к любимому виду спорта после операции. Средние сроки наблюдения пациентов для анализа отдаленных результатов первичной пластики передней крестообразной связки колебались в пределах от 6 до 16 лет после выполненной первичной пластики передней крестообразной связки. 74 В исследуемых группах количество прооперированных левых коленных суставах составило 369, в то время как правых коленных суставов 445 пациентов. Статистически значимых отличий в соотношении сторон операции не обнаружено. При анализе данных анкетного тестирования исследуемых групп выявлены следующие закономерности. При исследовании результатов тестирования по шкале Lysholm Tegner Knee Scoring Scale группы, в которых в качестве аутотрансплантата была использована связка надколенника при попарном последовательном сравнении с применением U-критерия Манна-Уитни, не отличались с необходимым уровнем статистической значимости, вне зависимости от примененного фиксатора. Диаграмма 3. Распределение баллов по шкале Lysholm по годам в группе аутотрансплантата из связки надколенника 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2006 2007 Bio Ti Bio Ti Баллы по шкале Lysholm При последовательном статистическом сравнении группы, в которой использовался аутотрансплантат из связки надколенника с операцией, 75 выполненной в 2007 году с группами того же трансплантата статистически значимыми (p<0,05) отличия становятся, начиная со сравнения с группой 2002 года и более старшими группами. По истечении 5 лет после подобных операций происходит значимое уменьшение среднего балла по шкале Lysholm Tegner Knee Scoring Scale, что является следствием уменьшения двигательной активности пациентов и общей удовлетворенностью состоянием коленного сустава. В двух группах, 2003 и 2004 года соответственно, возможным было сравнить отдаленных результаты по данной шкале между группами с применением титановых интерферентных винтов и биодеградируемых интерферентных винтов. Статистически значимых отличий на момент наблюдения складывается обнаружено при не сравнении было (p>>0,05). группы, в Аналогичная которой ситуация использовался аутотрансплантат из связки надколенника с операцией выполненной в 2006 году. Статистически значимыми (p<0,05) отличия, при использовании Uкритерия Манна-Уитни, становятся, начиная со сравнения с группой 2001 года. Немного изменяется эта ситуация при анализе группы 2005 года, для нее статистически значимые отличия начинаются не с группы 2000 года, а с группы 1999 года, то есть при разнице между группами 6 лет. Далее последовательные сравнения групп 2004, 2003, 2002 также выявляют статистически значимые отличия, начиная с групп пятилетнего интервала, 1999, 1998, 1997 года соответственно. Группы, находящиеся в интервале менее 5 лет, статистически значимыми отличиями не обладают. Наличие такого пятилетнего интервала говорит о качественном изменении в функции оперированного коленного сустава через данный промежуток времени. Это необходимо учитывать, как и в составе предоперационного планирования для более полного информирования пациента о возможных изменениях, так и для формулирования тактики отдаленного послеоперационного наблюдения. В отношении групп, где в качестве аутотрансплантата применялись подготовленные сухожилия подколенных сгибателей, ситуация складывалась следующим образом. 76 Диаграмма 4. Распределение баллов по шкале Lysholm по годам в группе аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74 Баллы по шкале Lysholm Средний балл по всем группам по шкале Lysholm Tegner Knee Scoring Scale в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей был выше, чем в группах с применением аутотрансплантата из связки надколенника и составил 85,04 балла против 81,25 баллов, но статистической значимости подобная разница не имеет. При детальном попарном сравнении соседних групп с примененем Uкритерия Манна-Уитни статистических значимых отличий получено не было. При сравнении группы, оперированной в 2008 году с примененем Endobutton и биодеградируемого винта BioIntrafix статистически значимые отличия наблюдаются уже при сравнении с группой 2005 года, где наряду с применением подвешивающего фиксатора Endobutton для дистальной фиксации применялся титановый интерферентный винт. Подобные статистически значимые отличия есть в группе 2007 года при сравнении ее с группой 2004 77 года. Группы 2006 и 2005 года имеют статистически значимые отличия от групп 2003 и 2002 года соответственно. В отличие от групп, где применялся аутотрансплантат из связки надколенника, группы с применением имеют более высокий балл по шкале Lysholm Tegner Knee Scoring Scale и качественное изменение состояния коленного сустава, которое выражается в статистически значимом отличии между исследуемыми группами происходит, не менее чем за три послеоперационных года. В группах 2003, 2004, 2006, 2007, 2008 годов есть возможность сравнить группы с применением одного типа аутотрансплантата и разных типов фиксаторов. При сравнении между собой подгрупп 2003 и 2004 года с фиксацией титановыми интерферентными винтами Soft-Screw и с применением подвешивающего фиксатора Endobutton и скоб для дистальной фиксации статистической значимых отличий между подгруппами одного года нет, однако необходимо отметить, что средний балл в группе с примененем интерферентных титановых винтов на протяжении двух лет выше, чем в группе с фиксацией Endobutton и скобами. Средний балл для подгрупп 2003 и 2004 годов с фиксацией Endobutton и скобами составил 80,0 и 80,1, а подгруппах 2003 и 2004 с использованием титановых интерферентных винтов средний балл составил 82,4 и 84,7 соответственно. При анализе подгрупп 2006 года с фиксацией петлей Endobutton и биодеградируемым винтом BioIntrafix в сравнении с фиксацией системой RigidFix и BioIntrafix статистически значимых отличий не наблюдается. При анализе подгрупп 2007 года с фиксацией Endobutton и BioIntrafix, RigidFix и BioIntrafix, а также группы комбинированной фиксации Endobutton+RigidFix для проксимальной фиксации и BioIntrafix для дистальной фиксации статистически значимых отличий между группами нет. Но стоит отметить, что средний балл группы комбинированной фиксации является максимальным среди всех исследуемых групп и составляет 89,8. Сравнение подгрупп 2008 года с применением фиксации петлей Endobutton и биодеградируемым винтом BioIntrafix и группы комбинированной 78 фиксации показывает отсутствие статистически значимых отличий, последнее может быть вызвано малым количеством пациентов в подгруппе комбинированной фиксации. При сравнении групп различных примененных аутотрансплантатов по соответствующим годам можно прийти к следующим выводам. Средний балл для группы с применением ауторансплантата передней крестообразной связки из сухожилий подколенных сгибателей был выше, за исключением групп 2003 и 2004 годов. Статистически значимой разницы между группами различных трансплантатов нет, кроме группы 2007 года. Диаграмма 5. Сравнение исследуемых групп в баллах по шкале Lysholm 95 90 85 BTB 80 ST 75 70 65 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Анализ исследуемых групп также был проведен по шкале Tegner Activity Level Score. Минимальный средний рассчитанный бал получен в группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника при операции проведенной в 1997 году, оперированные в 2007-2008 гг. максимальные баллы получили пациенты 79 Диаграмма 6. Распределение баллов по шкале Tegner в группе аутотрансплантатов из связки надколенника по годам 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2006 2007 Bio Ti Bio Ti RF Баллы по шкале Tegner При анализе группы оперированных пациентов в период с 1997 по 2007 гг. с примененным аутотрансплантатом из связки надколенника статистически значимая разница между группами при попарном сравнении появляется на уровне разницы между группами в 5 лет. Например, между группой оперированных пациентов в 2007 г и группой оперированных в 2002 году. При сравнении соседних групп статистически значимых отличий не наблюдается. Тенденция к уменьшению среднего значения балла по шкале Tegner стабилизируется на уровне 10-11 лет послеоперационного наблюдения, после которых средний балл колеблется в минимальном диапазоне, составляя 7 баллов, что является отличным показателем возвращения пациентов к активному образу жизни и продолжения адекватных занятий спортом даже в отдаленном периоде наблюдений. Статистически значимых отличий в группах с применением различных фиксаторов для аутотрансплантата из связки надколенника выявлено прогнозированию не ухудшения было. функции Статистической коленного тенденции сустава при к сроках послеоперационного наблюдения более 10 лет нет (p>0,05). В группе с примененным трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей при анализе выявлена следующая картина. 80 Диаграмма 7. Распределение баллов по шкале Tegner в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей по годам 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 Баллы по шкале Tegner В группе с примененным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей статистически подтверждается уменьшение среднего балла по шкале Tegner Activity Level Score в срок до 8 лет послеоперационного наблюдения, далее статистически подтверждается стабилизация уровня активности без тенденции к ухудшению. К сроку 9-12 лет послеоперационного наблюдения средний балл групп стабилизировался на уровне 7,3 балла. Наиболее высокие показатели уровня активности были получены в группах 2007 и 2008 года с примененной комбинированной фиксацией, в среднем показатели выше показателей групп с петлевой фиксацией Endobutton и биодеградируемым винтом BioIntrafix на 1 балл. Такие высокие показатели обеспечены в основном большим процентом вернувшихся пациентов к активным видам спорта, в частности к горным лыжам. Статистически значимые отличия групп выявлены при переходе от дистальной фиксации скобками в 2004 году к дистальной фиксации винтом при сохранении проксимальной 81 фиксации петлевым Endobutton. При попарном сравнении подгрупп с применением различных фиксаторов иных статистически значимых отличий не обнаружено. Диаграмма 8. Распределение баллов по шкале Tegner в сравнении двух групп аутотрансплантатов по годам 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 BTB ST 2004 2005 2006 2007 2008 При сравнении средних баллов групп одного года выполнения операции с различными примененными аутотрансплантатами вне зависимости от фиксаторов статистически значимых отличий выявлено не было. Баллы в группах пациентов с примененным аутотрансплантатом их сухожилий подколенных сгибателей незначительно выше, что связано с большей активностью вследствие отсутствия болей в месте забора аутотрансплантата. Стабилизация среднего балла обеих групп на сопоставимом уровне происходит в период не менее 9 послеоперационных лет. Анализ баллов исследуемых групп по шкале IKDC subjective knee evaluation form представлен следующими наблюдениями. В группе аутотрансплантата из связки надколенника максимальный балл подгруппы 82 оперированных в 2007 году, наименьший – в подгруппе оперированных в 1997 году. Диаграмма 9. Распределение баллов по шкале IKDC в группе аутотрансплантатов из связки надколенника по годам 84 82 80 78 76 74 72 70 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003 Ti 2004 2004 Ti 2005 Bio Bio 2006 2007 RF Баллы по шкале IKDC При анализе баллов группы пациентов с аутотрансплантатом из связки надколенника мы получаем схожие данные с результатом анализа баллов группы по шкале Lysholm. При попарном сравнении статистически значимое отличие демонстрирует только группа оперированных в 2007 с применением проксимальной фиксации RigidFix и дистальной фиксацией биодеградируемым винтом в сравнении с группой 2006 года с применением фиксации интерферентными винтами и в сравнении с остальными группами пациентов, оперированных ранее 2006 года. Попарное сравнение остальных групп не дает статистически значимых отличий. Стабилизация уменьшения среднего балла по шкале IKDC происходит в группе пациентов, оперированных в 2004 году, и остается с минимальными изменениями до группы пациентов 1997 года, то есть 83 в период 9 лет после операции в группе пациентов с аутотрансплантатом из связки надколенника ожидается стабильное состояние коленного сустава оперированного пациента. Средний балл пациентов после стабилизации состояния коленного сустава составил 75 по шкале IKDC, что можно расценивать как адекватную функцию для оперированного коленного сустава. Статистически значимых отличий в подгруппах 2003 и 2004 года, где были использованы титановые интерферентные винты и биодеградируемые интерферентные винты, обнаружено не было, средний балл составил 76,5. При анализе баллов группы пациентов с примененным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей были получены следующие результаты. Диаграмма 10. Распределение баллов по шкале IKDC в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей по годам 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 Баллы по шкале IKDC 84 Для пациентов группы с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характерен более высокий балл по IKDC. Для группы пациентов, оперированных в 2008 году с применением комбинированной фиксации аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей, средний балл по шкале IKDC был максимальным среди всех исследуемых групп и составил 85,7. Сравнение с подгруппой 2008 года, где была применена фиксация петлевым фиксатором и интерферентным биодеградируемым винтом, не показало статистически значимых отличий, хотя средний балл в группе 2008 года с применением только петлевого фиксатора был меньше и составил 84,6. Стабилизация состояния коленного сустава в баллах по IKDC для группы с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей проиосходит на уровне 8 лет после операции и в среднем составляет 77,7 баллов, что является отличным показателем функциональной активности пациентов перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Диаграмма 11. Распределение баллов по шкале IKDC в сравнении исследуемых групп по годам 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 68 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 BTB ST 2004 2005 2006 2007 2008 85 Детальное сравнение групп с использованием 2 различных аутотрансплантатов по годам не дает статистически значимых отличий в исследуемых группах, при этом немаловажно отметить, что средний балл на протяжении исследуемых лет был выше в группе с примененением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Группа пациентов, где был применен аутотрансплантат из связки надколенника быстрее выходит в фазу стабилизации состояния коленного сустава, к 7 послеоперационным годам, группа с примененным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей стабилизирует состояние коленного сустава к 8 послеоперационным годам. Согласно критериями IKDC в группе пациентов с примененным аутотрансплантатом их сухожилия надколенника охарактеризовали функцию своего коленного сустава, как отличную (группа А) 139 пациентов (57%), почти нормальной активность коленного сустава (группа В) отметили 64 пациента (26%), низкий уровень физической активности (группа С) отмечен у 37 (15%) пациентов, неудовлетворительной функцию коленного сустава признали 4 пациента (2%), что отображено в диаграмме. Диаграмма 12. Распределение по группам активности IKDC в группе аутотрансплантатов из связки надколенника 4; 2% 37; 15% 64; 26% IKDC группа А IKDC группа В 139; 57% IKDC группа С IKDC группа D 86 При большем абсолютном количестве пациентов в группе с примененным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей процентный состав пациентов по степени физической активности был схожим. Высокой физической активностью (группа А) обладали 339 пациентов (63%), почти нормальной (группа В) охарактеризовали свою активность 140 пациентов (26%), низкую активность (группа С) свою активность назвал 51 пациент (10%), и неудовлетворительной активностью были отмечены 4 пациента (1%), что отображено в диаграмме. Диаграмма 13. Распределение по группам активности IKDC в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей 4; 1% 51; 10% IKDC группа А IKDC группа В 140; 26% IKDC группа С 339; 63% IKDC группа D В группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей доля пациентов, характеризовавших свою двигательную активность, как высокую, была выше: 63% против 57% в группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника. 87 .Особого внимания заслуживает группа комбинированной фиксации с применением аутотранспланата из сухожилий подколенных сгибателей при оценке двигательной активности по IKDC. Диаграмма 14. Распределение по группам активности IKDC в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей с комбинированной проксимальной фиксацией 5; 6% 0; 0% 15; 18% 62; 76% IKDC группа А В данной IKDC группа В группе IKDC группа С наблюдался IKDC группа D наибольший процент высоких субъективных оценок двигательной активности коленного сустава и составил 76% на момент шестилетнего срока послеоперационного наблюдения. Также примечателен невысокий процент низкой функциональной оценки активности коленного сустава – 6%. При клиническом исследовании пациентов с применением тестов Лахмана и pivot-shift получены следующие результаты. При анализе клинических применением результатов теста Лахмана в группе с аутотрансплантата из связки надколенника абсолютное большинство пациентов – 155 (63%) – имели слабоположительный тест Лахмана («+»), в сравнении с 61 пациентом (25%), которые имели умеренно положительный результат теста Лахмана. 29 пациентов (12%) в группе аутотрансплантата из сухожилия надколенника имели сильно положительный тест Лахмана («+++»). Субъективно выраженный тест Лахмана не соответствовал ощущениям 88 пациентов в виде «нестабильного коленного сустава». Уровень двигательной активности удовлетворял пациентов даже с выражено положительным тестом. Диаграмма 15. Распределение по результатам теста Лахмана в группе аутотрансплантатов из связки надколенника 1; 0% 29; 12% 61; 25% 155; 63% "0" "+" "++" "+++" Иная ситуация складывается при анализе группы пациентов, у которых был использован аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей. В данной группе в отличие от группы примененного аутотрансплантата их связки надколенника появляется большее количество пациентов с отсутствием положительного теста Лахмана. При детальном анализе группы, становится очевидным, что отрицательный тест Лахмана привнесен за счет пациентов прооперированных в 2007-2008 гг с применением проксимальной фиксации петлей Endobutton и комбинированной фиксации петлевым фиксатором и поперечной системой фиксации. 89 Диаграмма 16. Распределение по результатам теста Лахмана в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей 31; 6% 53; 10% 119; 22% 329; 62% "0" "+" "++" "+++" 53 пациента (10%) из данной группы имеют отрицательный тест Лахмана, при сопоставимом количестве пациентов, имеющих слабоположительный результат теста Лахмана, с таковым значением в группе применения связки надколенника – 329 пациентов (62%). Умеренно положительный результат теста Лахмана был отмечен у 119 пациентов (22%). Сильно положительный тест Лахмана наблюдался у 31 пациента, что составило 6% от наблюдаемой группы. Это количество пациентов с сильно положительным тестом Лахмана ниже, чем в группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника. При анализе групп пациентов в срок более 10 лет после операции процентные соотношения выравниваются и статистически значимых отличий в группах не наблюдается. При клиническом обследовании пациентов с применением теста pivotshift в группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника были получены следующие результаты. Максимальное количество пациентов – 122 пациента (50%) имели слабо выраженный результат теста. Умеренно 90 выраженный результат теста был выявлен у 93 пациентов (38%), сильно выраженный результат этого тестирования приходился на 28 пациентов (12%). Диаграмма 17. Распределение по результатам теста pivot-shift в группе аутотрансплантатов из связки надколенника 1; 0% 28; 12% 122; 50% 93; 38% "0" При анализе аутотрансплантатом "+" результатов из "++" "+++" группы сухожилий пациентов подколенных с примененных сгибателей ситуация выглядела немного иначе. Немногим большее количество пациентов имели слабо выраженный результат теста pivot-shift – 322 пациента (62%). 143 пациента (27%) имели умеренно выраженный результат теста, что в процентном соотношении меньше, чем в группе связки надколенника. Сильно выраженный результат теста pivot-shift имели пациенты в 9% (47 пациентов). И только у 12 пациентов (2%) результат теста был отрицательным. 91 Диаграмма 18. Распределение по результатам теста pivot-shift в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей 12; 2% 47; 9% 143; 27% 332; 62% "0" Общее выраженности большое теста "+" "++" количество pivot-shift "+++" положительных может иметь результатов причиной разной вертикальное расположение бедренного канала, которое хорошо компенсирует переднезаднее смещение голени, однако не полностью компенсирует ротационный момент стабильности коленного сустава. Сопоставимость результатов анализа тестов Лахмана и pivot-shift, отсутствие статистически значимых отличий в группе говорит об одинаковой устойчивости различных трансплантатов для компенсации переднезадней нестабильности коленного сустава. Количество пациентов с подтвержденным повреждением аутотрансплантата передней крестообразной связки на момент осмотра в группе пациентов с использованием аутотрансплантата из связки надколенника было равно 28, что составляет 8% от общего числа пациентов. Для группы пациентов с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей это количество было равно 74, что составляет 12%. В первые 5 лет после операции количество пациентов с повреждением передней крестообразной связки составило 7 (25%) человек, для срока наблюдения 5-10 лет после операции 92 количество повреждений составило 12 (43%) человек, в период наблюдения 1015 лет после операции данное количество составило 9 (32%) человек для группы пациентов с применением аутотрансплантата передней крестообразной связки с применением связки надколенника. При этом адекватную травму получили 20 человек (71,5%) исследованных, 8 человек (28,5%) получили травму при бытовых нагрузках. Для группы пациентов с применением аутотрансплантата передней крестообразной связи из сухожилий подколенных сгибателей несостоятельность аутотрансплантата в первые 5 лет после операции была выявлена у 34 пациентов (45%), в период 5-10 лет после операции у 21 пациента (28,3%), а для срока наблюдения 10-15 лет количество пациентов с несостоятельностью аутотрансплантата составило 19 (25,7%). Количество пациентов, несостоятельность аутотрансплантата которых была вызвана адекватной травмой, составило 58 (78%), количество пациентов с повреждением аутотрансплантата при бытовых нагрузках составило 16 (22%). В целом частота повреждений аутотрансплантата передней крестообразной связки в группе с применением сухожилий подколенных сгибателей незначительно выше, однако статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Статистически значимы отличия в частоте повреждений аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в первые 5 лет после операции в сравнении с группой аутотрансплантатов из связки надколенника. В более отдаленные сроки наблюдения статистически значимых отличий между группами нет. 93 Глава 4. Рентгенологическая и МРТ оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами различных фиксаторов. Цель данной серии нашего исследования заключалась в анализе отдаленных результатов при выполнении реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника с использованием различных фиксаторов и аутотрансплантатами их сухожилий подколенных сгибателей с помощью МРТ и рентгенологических методов исследования. После реконструктивных операций по поводу нестабильности связок коленного сустава рентгенография позволяет выявить наличие проведенных костных каналов, их диаметр, правильность расположения, оценить интеграцию костных фрагментов, а также места забора костных блоков аутотрансплантата из связки надколенника, выявить ранние остеолитические реакции. Рентгенография дает возможность оценить размер, место расположения, правильность стояния фиксатора, а также можно проследить миграцию титанового винта на рентгеновских снимках. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние не только костной ткани, но и полноценно визуализировать точную локализацию, форму, размеры повреждения мягкотканых структур (менисков, связок) коленного сустава. В отдаленные сроки после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника многоплоскостные возможности МРТ помогают распознать состояние самого трансплантата в суставе, состояние костных каналов, выявить разрыв аутотрансплантата ПКС при наличии нестабильности коленного сустава после реконструкции передней крестообразной связки, оценить степень интеграции 94 костных блоков аутотрансплантата. в каналах, В состояние отдаленные сроки донорского после места забора пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей МРТ исследование аутотрансплантата, позволяется степень его также оценить целостности, состояние взаимодействие аутотрансплантата и стенок канала, расширение костных каналов, степень деградации фиксаторов, общее состояние коленного сустава: хрящевые поверхности, мениски и иные связки коленного сустава. В исследование были включены 78 пациентов с наличием ранних послеоперационных рентгенограмм и МРТ исследований, которые на момент контрольного осмотра провели повторную рентгенографию и МРТ- иссделование. Средний период наблюдения после операции составил 8,5 ± 1,5 года. Из 78 пациентов в группе ауторансплантата из связки надколенника были исследованы 36 пациентов (46,1%), группу ауторансплантата из сухожилий подколенных сгибателей ауторансплантата из составили связки 42 пациента надколенника у 20 (53,9%). В пациентов группе (55,6%) аутотрансплантат был фиксирован при помощи титановых интерферентных винтов, у 16 пациентов (44,4%) для фиксации аутотрансплантата были использованы биодеградируемые интерферентные винты. Для группы аутотранспланата из сухожилий надколенника у 18 (42,8%) пациентов была использована фиксация с применением подвешивающей петли Endobutton и дистальная фиксация BioIntrafix, у 10 пациентов (23,8%) были исследованы случаи применения системы поперечной фиксации системой RigidFix и дистальной фиксации BioIntrafix, у 14 пациентов (33,4%) была применена система комбинированной фиксации: сочетание подвешивающей системы Endobutton с системой поперечной фиксации RigidFix с дистальной фиксацией BioIntrafix. В группах оценивалась визуализация костных каналов, их состояние и степень расширения. Для группы ауторансплантата из связки надколенника характерна более низкая визуализация костных каналов при контрольном 95 исследовании. Для использования титановых интерферентных винтов не было отмечено области лизиса костной ткани вокруг винта. Оценить состояние костного блока и степень его интеграции не представлялось возможным ввиду перекрытия костного блока металлическим фиксатором. Однако, косвенно, возможно судить об успешной интеграции костного блока по отсутствию лизиса костной ткани и отсутствия склерозирования стенок канала. Для проксимальной части костного канала характерен небольшой участок склерозирования места контакта сухожильной части трансплантата и стенок канала. Признаков миграции титановых интерферентных винтов обнаружено не было. В группе с применением биодерградируемых интерферентных винтов характерна визуализация области введения винтов, как области повышенной интенсивности сигнала, однако при этом на уровне проведения винта и наличия костного блока стенки канала не визуализируются отчетливо, что говорит об отличной интеграции костного блока, фиксированного биодеградиуремым винтом, в костную ткань большеберцовой и бедренной кости. Как и в группе с применением титановых интерферентных винтов визуализируется 0,5-1 см склерозированного участка каналов, где связочная часть аутотрансплантата контактирует с костными каналами. Признаки остеоартроза I стадии по Келлгрен-Лоуренсу были отмечены у 11 (30,5%) пациентов в группе, признаки остеоартроза II стадии выявлены 23 пациентов (63,9%), у 2 (5,6%) выявлены признаки остеоартроза III стадии. Данные значения дегенеративных изменений коленного сустава не обладают статистически значимой корреляцией (p>0,05) с данными анкетного тестирования или клиническими тестами (тест Лахмана и pivot-shift) при использовании критерия Спирмена. Анализ рентгенограмм в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей дал следующие результаты. Для группы с применением подвешивающего фиксатора Endobutton и биодеградируемого дистального винта BioIntrafix характерно склерозирование стенок канала на всем протяжении и расширение костных каналов. Бедренный костный канал в данной группе был расширен до 11 ± 1,3 мм, расширение большеберцового 96 канала было меньше и составило 9 ± 1,6 мм. Признаков миграции петли Endobutton обнаружено не было. Отчетливые признаки наличия дистального фиксатора не визуализировалась, однако область затемнения на рентгенограммах повторяла контур винта. Для группы с применением поперечной фиксации системой RigidFix было отмечено склерозирование стенок каналов, заживление проксимальной части бедренного костного канала, умеренное расширение бедренного канала на уровне 10 ± 0,6 мм в отличие от расширения большеберцового канала, которое составило 9 ± 0,8 мм. Область проведения пинов не была визуализирована ни на одной из рентгенограмм. Область проведения дистального фиксирующего винта обладала повышенной интенсивностью в сравнении с окружающей костной тканью, однако структура биодеградируемого винта не визуализировалась. В группе с применением комбинированной проксимальной фиксации отмечалось склерозирование стенок каналов, аналогичное предыдущим группам, однако расширение костного проксимального канала было значительно меньше и составило 9 ± 0,5 мм. Степень склерозирования дистального канала, положение и визуализация дистального фиксирующего винта была аналогична двум другим группам, степень расширения большеберцового канала 9 ± 0,3 мм. Выраженность проявлений дегенеративных изменений оценивали стадиями развития остеоартроза по Келлгрен-Лоуренсу. Статистически значимая разница в расширении костных каналов между групп фиксаторов с применением сухожилий подколенных сгибателей была выявлена только для группы комбинированной фиксации в расширении бедренного канала. В группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей стадии остеоартроза были распределены следующим образом: у 12 пациентов (28%) были обнаружены признаки остеоартроза I стадии, у 26 пациентов (62%) были выявлены признаки остеоартроза II стадии, у 4 пациентов (9,5%) обнаружена III стадия артроза. Распределение стадий артроза в сравнении с данными анкетного опроса и клиническим тестированием не дали статистически значимой корреляции (p>0,05). 97 Сравнение групп различных аутотрансплантатов по стадиям прогрессирования остеоартроза не дает статистически значимой разницы. При анализе МРТ исследований, выполненных в группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника были получены следующие резкльтаты. Для группы с применением титановых интерферентных винтов характерно большое количество артефактов, которые затрудняют оценку соотношения положения костного блока и стенок каналов до степени невозможности. Аутотрансплантат всех исследованных пациентов имел нормальный ход волокон и находился в фазе лигаментизации (рис. 17), о чем можно судить по сравнению интенсивности сигнала с интенсивностью интактной задней крестообразной связки (рис. 18). Рисунок 17. Аутотрансплантат ПКС из связки надколенника (11 лет после операции). Нормальный ход волокон. 98 Рисунок 18. Артефакты от интерферентного винта большеберцовой кости. Нормальная интенсивность сигнала от задней крестообразной связки. Положение винтов можно оценить только косвенно по интенсивности артефактов. В отличие от группы с применением титановых интерферентных винтов, для группы, где были применены биодеградируемые винты, диагностическая эффективность МРТ исследования была выше. В данной группе возможно было оценить соотношение фиксатора и стенок канала, а также степень интеграции или резорбции костного блока. Для костных блоков характерна перестройка структуры и интеграция с костной тканью канала (рис 19), далее лигаментизированный трансплантат находится в канале до выхода в полость сустава. 99 Рисунок 19. Интеграция дистального костного блока в стенку канала. Отсутствие избыточной жидкости в канале даже при синовите в полости сустава говорит об изоляции полости канала от внутисуставной среды. Биодеградируемый фиксатор визуализируется без признаков деструктивных структурных изменений в срок до 12 послеоперационных лет (рис. 20). 100 Рисунок 20. Признаки наличия неизмененного биодеградируемого винта в дистальном канале. В группе пациентов, у которых в качестве аутотрансплантата применялись сухожилия подколенных сгибателей, при исследовании МРТ получены следующие результаты. Для группы с сочетанием подвешивающего фиксатора Endobutton и гильзового биодеградируемого фиксатора BioIntrafix характерно наличие расширенных костных каналов, причем расширение бедренного канала превышает расширение большеберцового канала. Интеграция костной ткани в ткань аутотрансплантата не может быть подтверждена при МРТ исследовании, но представляется сомнительным вследствие большой разницы аутотрансплантат – кость (рис. 21). в интенсивности сигнала на границе 101 Рисунок 21. Визуализация аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Биодеградируемый винт дистального канала у 85% пациентов хорошо визуализируется и может содержать небольшое количество жидкости в центральной части. Костный канал для петли фиксатора склерозирован, уменьшен в размерах по сравнению с ранними послеоперационными исследованиями. Признаков миграции фиксаторов обнаружено не было. В группе пациентов с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей с применением поперечной фиксации RigidFix и биодеградируемого фиксатора BioIntrafix, характерной находкой было меньшее расширение канала трансплантата (рис 22), чем для фиксации при помощи Endobutton и BioIntrafix. Признаков миграции фиксаторов обнаружено не было. Костный канал для установки пинов RigidFix для всех наблюдений были заполнены костной тканью. Признаков деградации, лизиса, замещения костной тканью пинов в срок до 10 лет после операции обнаружено не было (рис 23,рис 24). 102 Рисунок 22. Умеренное расширение проксимального костного канала. Рисунок 23. Отсутствие признаков деградации поперечных пинов RigidFix. 103 Рисунок 24. Отсутствие признаков деградации дистального винта. В группе с комбинированной проксимальной фиксацией аутотрансплантата передней крестообразной связки при помощи петли Endobutton и системы поперечной фиксации RigidFix расширение костных каналов было минимальным среди исследованных групп трансплантатов и фиксаторов (рис 25). 104 Рисунок 25. Минимальное расширение проксимального канала. Трансплантат находился в фазе лигаментизации (рис 26). Признаков замещения костной тканью биодеградируемых фиксаторов не наблюдалось (рис 27, рис 28). Рисунок 26. Аутотрансплантат лигаментизирован. 105 Рисунок 27. Признаков деградации пинов RigidFix не обнаружено. Рисунок 28. Признаков деградации винта дистальной фиксации нет. 106 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема посттравматической нестабильности коленного сустава вследствие разрыва передней крестообразной связки является актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении, поскольку прогрессирующая хроническая нестабильность коленного сустава влечет за собой резкое снижение функциональной активности пациента и приводит к преждевременному развитию деформирующего артроза, вследствие этого к снижению качества жизни, социальной активности пациента и, в некоторых случаях, инвалидности. В настоящее время в хирургии коленного сустава существует большое количество методов реконструкции различными имплантатами, но передней наиболее крестообразной распространенными связки остаются артроскопическая пластика передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из связки надколенника и пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей. По настоящее время остаются нерешенными значительное количество таких вопросов, как оценка отдаленных результатов пластики передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в сравнении с аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника, анализ состояния мест фиксации и воздействия фиксаторов на интеграцию аутотрансплантата в послеоперационном периоде. Проведенное исследование имело целью проанализировать отдаленные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава в зависимости от используемого типа аутотрансплантата и примененного фиксатора на основе субъективной оценки пациентов, клинических и инструментальных методов исследования. В период с 01 января 1997 года по 01 января 2009 года был диагностирован разрыв передней крестообразной связки и произведена 107 артроскопическая пластика передней крестообразной связки у 956 пациентов (634 мужчины и 322 женщины). Основой повреждения передней крестообразной связки являлись занятия активными видами спорта, прежде всего, связанными с резкой сменой направления движения, такие как футбол, баскетбол, теннис, горные лыжи - 69%, на травмы во время бытовых нагрузок пришлось 24% от общего количества, не смогли описать, или воспроизвести механизм получения травмы 7% пациентов. Среди спортивных травм преобладали бесконтактные травмы - 74% - при ротации на фиксированной голени, контактные – при прямом повреждении области коленного сустава составили 26%. В период с 01 января 1999 года по 01 января 2009 года было произведено 956 операций артроскопической пластики передней крестообразной связки, из них 634 у мужчин и 322 у женщин. Из данного числа операций выполнено 344 артроскопических пластик передней крестообразной связки с применением свободного аутотрансплантата из связки надколенника, 612 операций было выполнено с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Среди пациентов, у которых был применен аутотрансплантат из связки надколенника, в качестве фиксации использовались различные интерферентные винты. Количество таких операций составило 304. На оставшиеся типы фиксации с применением подвешивающих фиксаторов и поперечено-фиксирующих приходилось 40 операций. У 296 пациентов с аутотранспланататом из сухожилий подколенных сгибателей был применен подвешивающий фиксатор, у 90 пациентов была применена комбинированная фиксация, у 93 пациентов был применена система поперечной фиксации. Из 956 пациентов в настоящее исследование были включены 814 пациентов. 142 были исключены из исследования вследствие потери контакта или наличия иных реконструктивных операций на коленном суставе. Среди 814 пациентов аутотрансплантат из связки наколенника был использован у 274 (33,6%) пациентов, аутотрансплантат из сухожилий подколенных сухожилий был применен у 540 (66,4%) пациентов. Период, выбранный для настоящего исследования интересен тем, что в течение этого времени произошла смена предпочтений при выборе 108 аутотрансплантата для первичной пластики передней крестообразной связки и смена поколений фиксаторов. Операции выполнялась по стандартной методике. Всем 814 пациентам (576 мужчинам и 238 женщинам) проведен клиникостатистический анализ отдаленных результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. В отдаленные сроки были проведены контрольные осмотры после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Произведена статистическая обработка результатов оценки оперированного коленного сустава по шкалам Tegner Activity Level Score, Lysholm Tegner Knee Scoring Scale и IKDC, произведено статистическое сравнение исследуемых групп. Для группы аутотрансплантата из связки надколенника характерно уменьшение среднего значения баллов по шкале Lysholm Tegner c 85,6 до 76,5 в выбранный временной промежуток с 5 до 15 послеоперационных лет. Статистической значимости в группах одного года выполнения операции с применением различных фиксаторов не выявлено. Радикальное изменение состояния коленного сустава происходит в срок не менее 5 послеоперационных лет, поэтому для контроля пациентов этой группы рекомендуется выбирать интервалы не более 5 лет. Стабилизация состояния коленного сустава на уровне в среднем 76-77 баллов по шкале Lysholm Tegner происходит через 10 лет после операции. Для группы аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характерен более высокий балл по шкале Lysholm Tegner в сравнении с группой, где применялся аутотрансплантат из связки надколенника, и уменьшался от 88,8 до 81,4. Значимо в сравнении с группами аналогичного трансплантата отличался балл в группе с комбинированной проксимальной фиксацией и составил 89,8. Попарное сравнение результатов операций одного года с применением различных типов фиксаторов статичстически значимой разницы не показало. Наименьшая разница в годах между статистически значимым различием результатов по баллам шкалы Lysholm Tegner составила 3 109 года. То есть для послеоперационных контрольных наблюдений в группе аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей рекомендуется выбирать срок не более 3 лет. Статистически значимых различий при попарном сравнении групп 2 различных типов аутотрансплантата нет, за исключением значимого отличия группы с примененной комбинированной проксимальной фиксацией при использовании сухожилий подколенных сгибателей от группы с применением трансплантата из связки надколенника. При анализе данных, полученных с применением шкалы Tegner Activity Level Score для группы, где был применен аутотрансплантат из связки надколенника, характерно следующее. Статистически значимыми различия в уровне функционального использования коленного сустава становятся при разнице между группами в 5 лет, тенденция к уменьшению средних значений баллов продолжается до 10-11 лет после операции и далее стабилизируется на уровне 7 баллов без тенденции к ухудшению. Статистически значимой разницы в степени активности пациентов с примененными титановыми и биодеградируемыми не выявлено. Группа с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характеризуется уменьшением среднего балла по шкале Tegner до 8 послеоперационных лет, в течение периода от 9 до 12 послеоперационных лет средний балл стабилизируется на уровне 7,3 баллов без тенденции к ухудшению. Статистической разницы между группами одного года операции с различными примененными фиксаторами выявлено не было, за исключением перехода от дистальной фиксации скобами к фиксации винтом. Максимальный балл был выявлен в группе с применением комбинированной фиксации. При сравнении двух групп аутотрансплантатов между собой статистически значимых отличий выявлено не было, однако средний балл в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей был выше. 110 Согласно анализу данных по шкале IKDC стабилизация состояния коленного сустава для группы с применением аутотрансплантата из связки надколенника происходит к 9 годам после операции и составляет в среднем 75 баллов. Статистически значимых отличий при применении фиксации титановыми и биодеградируемыми фиксаторами нет. Для пациентов группы с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характерен более высокий балл по IKDC. Для группы пациентов, оперированных в 2008 году с применением комбинированной фиксации аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей, средний балл по шкале IKDC был максимальным среди всех исследуемых групп и составил 85,7. Стабилизация состояния коленного сустава в баллах по IKDC для группы с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей проиосходит на уровне 8 лет после операции и в среднем составляет 77,7 баллов, что является отличным показателем функциональной активности пациентов перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки. Общее выраженности большое теста количество pivot-shift положительных может иметь результатов причиной разной вертикальное расположение бедренного канала, которое хорошо компенсирует переднезаднее смещение голени, однако не полностью компенсирует ротационный момент стабильности коленного сустава. Сопоставимость результатов анализа тестов Лахмана и pivot-shift, отсутствие статистически значимых отличий в группе говорит об одинаковой устойчивости различных трансплантатов для компенсации переднезадней нестабильности коленного сустава. Частота повреждений аутотрансплантата передней крестообразной связки в группе с применением сухожилий подколенных сгибателей незначительно выше, однако статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Статистически значимы отличия в частоте повреждений аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в первые 5 лет после операции в сравнении с группой аутотрансплантатов из связки надколенника. В 111 более отдаленные сроки наблюдения статистически значимых отличий между группами нет. При сравнении рентгенограмм и результатов МРТ исследования были получены следующие результаты. В группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника визуализировалось минимальное расширение каналов, отсутствие миграции фиксаторов. Признаки остеоартроза I стадии по КеллгренЛоуренсу были отмечены у 11 (30,5%) пациентов в группе, признаки остеоартроза II стадии выявлены 23 пациентов (63,9%), у 2 (5,6%) выявлены признаки остеоартроза III стадии. Данные значения дегенеративных изменений коленного сустава не обладают статистически значимой корреляцией (p>0,05) с данными анкетного тестирования или клиническими тестами (тест Лахмана и pivot-shift) при использовании критерия Спирмена. Для группы с применением вариантов подвешивающего фиксатора Endobutton, поперечно фиксирующего RigidFix, комбинированного типа фиксации и биодеградируемого дистального винта BioIntrafix характерно склерозирование стенок канала на всем протяжении и расширение костных каналов. В данных группах расширение бедренного канала составило 11 ± 1,3 мм, 10 ± 0,6 мм, 9 ± 0,5 мм. Статистически значимая разница в расширении костных каналов между групп фиксаторов с применением сухожилий подколенных сгибателей была выявлена только для группы комбинированной фиксации в расширении бедренного канала. В группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей стадии остеоартроза были распределены следующим образом: у 12 пациентов (28%) были обнаружены признаки остеоартроза I стадии, у 26 пациентов (62%) были выявлены признаки остеоартроза II стадии, у 4 пациентов (9,5%) обнаружена III стадия артроза. Распределение стадий артроза в сравнении с данными анкетного опроса и клиническим тестированием не дали статистически значимой корреляции (p>0,05). Сравнение групп различных аутотрансплантатов по стадиям прогрессирования остеоартроза не дает статистически значимой разницы. 112 При исследовании результатов МРТ для групп с использованием титановых интерферентных винтов значительное количество артефактов затрудняет оценку состояния костных каналов. Признаков деградации и замещения тканями биорассасывающихся фиксаторов при МРТ исследовании не обнаружено в срок до 10 лет после операции. Наименьшее расширение бедренных каналов для группы с использованием аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей было отмечено в группе проксимальной комбинированной фиксации. 113 Выводы 1. Отдаленные функциональные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из связки надколенника сопоставимы в период 10 послеоперационных лет и более, обеспечивая хорошую и удовлетворительную функцию коленного сустава. 2. Отдаленные функциональные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в период имеют более высокую оценку с сравнении с аутотрансплантатом из связки надколенника в течение первых 10 лет после операции. 3. Основываясь на динамике функциональных показателей, интервал отдаленного послеоперационного наблюдения для пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из связки надколенника составляет не более 5 лет, для пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей составляет не более 3 лет. 4. Анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением 2 типов аутотрансплантатов выявляет превосходство аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей на протяжении 10 лет после операции, в срок до 15 лет после операции значимых различий не выявлено. 5. Наилучший результат артроскопической пластики передней крестообразной связки получен при использовании комбинированного типа проксимальной фиксации с транстибиальным формированием каналов. 114 6. Наименьшее обеспечивается подколенных фиксации. расширение проксимального использованием сгибателей при костного канала аутотрансплантата из сухожилий комбинированной проксимальной 115 Список литературы 1. Абдулхабиров М.А., рассасывающегося Калашников интерферентного С.А. Лазко винта при Ф.Л Применение пластике передней крестообразной связки коленного сустава/ Сборник материалов третьего конгресса Российского Артроскопического общества.- М.,1999.-С.36. 2. Алексеева Л.И. американских Сравнительные диагностических испытания критериев советских остеопороза и // Ревматология. - 1990. -Nl. -C.28-32. 3. Астапенко М.Г., Баятова К.В. О клинике и классификации первичного деформирующего остеоартроза // Тер. архив. - 1988. T.60.-N4.-C.120-123. 4. Ахмедов элементов Ш.М. Динамика коленного морфологических сустава человека изменений в хрящевых возрастном и функциональном аспектах: Дисс. ... д-ра мед. наук. - Ташкент, 1990. 393 с. 5. Аренберг A.A., Гарновская Л.А. Лечение нестабильности коленного сустава. // Ортоп., травм, и протезирование. 1989, №8, с.9-11. 6. Артемьева A.C. Пластическое восстановление передней крестообразной связки коленного сустава у спортсменов. // Диссерт. канд. мед. наук. Москва, 1965, с.243. 7. Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко C.B. Послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава и их последствия. // Гений ортопедии. 2002, с. 150-155. 8. Гиршин С.Г. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы. // Ортопед., травм, и протезирование. 1992, № 1, с.16-21. 9. Гончаров Н.Г. Социально-гигиенические аспекты инвалидности, клиникофункциональные особенности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при болезнях костно-мышечной системы. Автореф. дисс. доктора мед. наук. Москва, 2001, с. 61. 10. Годунов С.К., Рябенький B.C. Разностные схемы. М.: Наука,1977. 435с 116 11. Дедов С.Ю. Анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами: Дисс. …канд. мед. наук. - М., 2006. – 165 с. 12. Дедов С.Ю., Королев А.В., Кузьмина Ю.О., Федорук Г.В. Реконструкция передней крестообразной связки аллотрансплантатом из связки надколенника. // Скорая медицинская помощь, специальный выпуск. – С.Пб., 2003. – с.44-45. 13. Дъячкова Г.В. Значение контрастной рентгенографии в оценке состояния мышц и дифференциальной диагностике разгибательных контрактур коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. N9. - С.6-9. 14. Загородний Н.В., Королев А.В., Закирова А.Р., Гнелица Н.Н., Федорук Г.В. Изучение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и подколенных сухожилий.// Центрально-азиатский медицинский журнал, том XII, приложение 3, 2006. Иссык-Куль, с. Бостери 14-16 сентября 2006. с. 132. 15. Зойкин В.П., Павловичев С.А., Лиекев В.А., Муллабаев A.A. Способ диагностики посттравматической функциональной нестабильности коленного сустава. // Анналы травматологии и ортопедии. 1997,№ 1,с.11-13. 16. Зубарев А.В., Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Долгова И.В. Возможности ультразвукового метода при повреждениях менисков // Кремлевская медицина. - 1999. -N1. - С.57-60. 17. Иванов В.А., Чемирис А.И. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочно - связочного аппарата коленного сустава // Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов.- Алма-Ата, 1987.- С.50-53. 117 18. Иммамалиев A.C. Отдаленные результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава лавсановыми эндопротезами. // Ортоп., травм, и протезирование. 1989, № 2, с.7-10. 19. Иммамалиев A.C., Ерофеев H.H. Восстановление связочного аппарата коленного сустава закрытым способом. // Хирургия. 1991, № 12, с. 123-127. 20. Каплий А.Н. Наш опыт хирургического лечения застарелых повреждений крестообразных связок коленного сустава. // Ортоп., травм, и протезирование. 1991, №9, с.9-12. 21. Каптелин А.Ф., Цыкунов М.Б. Комплексное восстановительное лечение при контрактурах суставов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1996, №2, с.68-71 18. Королев А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик: Дисс. … д-ра мед. наук. – М., 2004. – 364 с. 19. Королев А.В., Ахмеджанов Ф.М. Магнитно-резонансная томография при травматических повреждениях коленного сустава, сопоставления с данными артроскопии / Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой суставы – ХХI век», М., 2000, С. 14-15. 20. Королев А.В., Голубев В.В., Голубев В.Г., Федорук Г.В., Дыдыкин С.С. Смещение аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы в канале бедренной кости при пластике передней крестообразной связки / Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой суставы – ХХI век», М., 2000, С. 206-207. 21. Королев А.В., Загородний Н.В., Федорук Г.В., Результаты лечения пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутосухожилием полусухожильной мышцы Материалы Международного Конгресса / «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, С.344. 22. Королев А.В., Загородний Н.В., Федорук Г.В., Епифанов В.А., Загородний Н.В. Реабилитация пациентов после артроскопической пластики передней 118 крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника Материалы Международного Конгресса / «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, С. 405. 23. Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н, Дедов С.Ю, Федорук Г.В., Ахпашев А.А. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. / Методические рекомендации. Издательство «Наука», М., 2004. – с. 1-63. 24. Королев А.В., Кузьмина Ю.О., Головская В.В.., Дедов С.Ю. , Федорук Г.В. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», Специальный выпуск, Санкт-Петербург, 2003, С. 48. 25. Королев А.В., Федорук Г.В. Артроскопическая хирургия с стационаре одного дня: звено реабилитации. / Материалы Пятого Конгресса Российского артроскопического общества, г. Санкт-Петербург, 2003, С. 56. 26. Королев А.В., Федорук Г.В., Голубев В.Г., Лазишвили Г.Д. Одномоментная артроскопия обоих коленных суставов / Сборник материалов 2-го Конгресса Российского Артроскопического общества, М., 1997, с.- 77. 27. Котельников Г.П. Диагностика разрывов связочного аппарата коленного сустава // Вестник хирургии им. Грекова. - 1988. - Т. 141. -N10.-C.116-117. 28. Котельников Г.П., Чернов А.П., Ардатов C.B., Панкратов A.C., Чернов A.A. Классификация нестабильности коленного сустава. // Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума "Коленный сустав". Москва, 1999, с.5759. 29. Краснов А.Ф., Котельников Г.П. Оперативное лечение больных с посттравматической нестабильностью коленных суставов. // Метод, рекоменд. для врачей. Москва, 1992, с.12. 30. Краснов А.Ф., Котельников Г.П. Реабилитация больных с нестабильностью коленного сустава. Изд-во. Саратовского университета: Куйбышевский филиал, 1990, с. 152. 119 31. Кроитару И.И. Эндопротезирование коленного сустава тотальными несвязанными эндопротезами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. С-Пб., 2001, с.25. 32. Кузина И.Р. Магнитно-резонансная томография повреждений коленного сустава. Автореф. дисс. доктора мед.наук. Москва, 2001, с.42. 33. Кузнецов И.А., аллотрансплантатов Волоховский при И.Н., Рябинин артроскопической М.В. Применение реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. // Сборник материалов Второго Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва, 1997, с .47-48. 34. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. // Москва «Медицина» - 1996, с. 181-183. 35. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета. - М.: Медицина, 1981. -368 с. 36. Лазишвили Г.Д., Кузьменко В.В., Гиршин В.Э., Дубров В.Э., Гришин С.М., Новиков О.Е. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова Н.Н.- 1997.- № 1.- С. 23-27. 37. Лазишвили Г.Д., Гиршин С.Г., Дубров В.Э., Лишанский А.Д. Анализ ошибок и осложнений при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 45 летию клиники спортивной и балетной травмы «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии», 1997, М., С.109-110. 38. Лазко Ф.Л., Абдулхабиров М.А., Калашников С.А. Применение рассасывающегося интерферентного винта при пластике передней крестообразной связке коленного сустава. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва, 1999, с.36. 39. Левенец В.Н. Клинико-рентгено-артроскопические параллели при начальных формах деформирующего артроза коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. -N8. - С. 1-5. 120 40. Левицкий Ф.А. Особенности клиники, диагностики и лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Сб. науч. ст. АМН СССР Восточно-Сибирский филиал. - Иркутск, 1990. - С.57. 41. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1996. - 25 с. 42. Лисицын М.П., Андреева Т.М.. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (обзор литературы).//Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова.- 2001.- 3.- С.69-74. 43. Лукьянченко А.Б., Бальтер С.А., Шелвер С.М. Магнитно-резонансно- физические основы метода и технология получения изображения // Медицинская радиология. - 1986. - N4. - С.75-82. 44. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава. // Автореф. дисс. доктора мед. наук. Москва, 2001, с.49. 45. Малыгина М.А., Охотский В.П. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава. // Метод, реком. Москва, 2001, с.29. 46. Малыгина М.А., Невзоров A.M., Гаврюшенко Н.С. Прочностные характеристики передней крестообразной связки коленного сустава и ее эндопротезов. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва, 1999, с. 103. 47. Малыгина М.А., Охотский В.П., Филиппов С.П. Диагностика повреждений коленного сустава. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского артроскопического общества. Москва, 1999, с.ЗО- 33. 48. Малыгина H.A., Невзоров A.M., Ачикян В.Ф., Гаврюшенко Н.С. Анатомия и биомеханические свойства крестообразных связок коленного сустава. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского артроскопического общества. Москва, 1999, с. 105-107. 49. Мельников А.Г., Хареба В.Б. Диагностика и лечение закрытых повреждений коленного сустава. // Военно-мед. Журнал. 1988, № 2, с.72- 73. 121 50. Меркулова Р.И. Изолированные и сочетанные повреждения бокового сумочно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1973, с.20. 51. Минасов Б.Ш. Пластика крестообразных связок коленного сустава костно-сухожильным аллоблоком. // Дисс. канд. мед. наук. Уфа, 1988, с.210. 52. Минасов Б.Ш. Оперативное лечение нестабильности повреждений коленного сустава. //Автореф. дис. докт. мед. наук. Самара, 1995, с.36. 53. Миронов С.П., Миронова З.С., Орлецкий А.К. Способ восстановления задней крестообразной связки коленного сустава. // Бюлл. откр. и изобретений. 1986, №22, с.8. 54. Миронов С.П., Аренберг А. А., Орлецкий А.К. Операция стабилизации коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки. // Хирургия. 1988, № 8, с.123-125. 55. Миронов С.П., Лисицин М.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов. // "Акт. вопр. травм, и ортоп." Сб. науч. тр. к 70 -летаю ЦИТО. Москва, 1991, с. 65-71. 56. Миронов С.П., Миронова З.С. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. 2001, №2, с.51-55. 57. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ B.C. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. 2001, №3, с.26-28. 58. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. О классификации посттравматической нестабильности коленного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. 1994, № 1, с.28-32. 59. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Лисицин М.П. Артроскопические стабилизирующие операции на коленном суставе при посттравматической хронической нестабильности коленного сустава. // Материалы конгресса 122 травматологов-ортопедов России с международным участием. Ярославль, 1999, с.268-269. 60. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. Москва, 1999, с.207. 61. Миронова З.С. Лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава. // Ортопед., травмат. и протезирование. 1962, № 12, с. 30-35. 62. Миронова З.С., Локшина Е.Г., Цейтлина Л. А. Некоторые экспериментально-клинические данные при аллопластике связок коленного сустава. // Ортопед., травматология и протезирование. 1972, № 5, с. 4-8. 63. Миронова З.С., Мартене A.C., Инагамеджанов Т.Н. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений и заболеваний коленного сустава. Ташкент, 1977, с.280. 64. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. - Москва: "Медицина", 1982, с.35. 65. Миронова З.С., Баднин H.A., Фалех Ф.Ю. Артроскопическая диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава у спортсменов. // Ортоп., травм, и протезирование. 1980, № 7, с. 15-20. 66. Мовшович И.А. О профилактике послеоперационных контрактур коленного сустава при широком парапателлярном доступе. // Ортопед., травмат. и протезование. 1966, № 9, с.37-38. 67. Мякотина Л.И., Поляков В.Ю., СтруковаЕ.П. Функциональное состояние опорно-двигательной системы у больных до и послеаллопластики связок коленного сустава. // Ортопед., травм, и протезир. 1987, №4, с.41-44. 68. Николаенко В.К., Пономаренко А.И. Исходы реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей // Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1999. - С.49-50. 69. Орлецкий А.К. Оперативные методы лечения передне-задней нестабильности коленного сустава у спортсменов. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1988, с.21. 123 70. Орлецкий А.К. Выбор оптимальной тактики лечения при хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. // Сборник материлов Второго Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва, 1997, с.68.Орлецкий А.К. Различные способы фиксации аутотрансплантата при выполнении артроскопических внутрисуставных стабилизирующих операций на коленном суставе. // Сборник материалов Второго Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва, 1997, с.47. 71. Орлецкий А.К., Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Архипов С.П. Стабилизирующие операции на коленном суставе при повреждениях сумочносвязочного аппарата, осложнения, методы профилактики. // Сборник статей Первого Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва, 1996, с.43. 72. Охотский В.П., Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава. // Метод, реком. Москва, 1996, с.30. 73. Охотский Синтетические В.П., Малыгина эндопротезы для М.А. Филлипов стабилизации О.П., коленного Ваза АЛО. сустава при повреждении капсулыю-связочного аппарата. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского артроскопического общества. Москва, 1999, с.34-35. 74. Ремизов В.Б. Хроническая неустойчивость коленного сустава (клиника, диагностика, хирургия, лечение): Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Киев, 1988.- 44 с. 75. Рикун О.В. Назревшие проблемы диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. - 1994. -N9. -С.27-31Самойлович Э.Ф. Повреждения и аномалии развития менисков коленного сустава у детей: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1992. - 252 с. 76. Самойлович Э.Ф. Диагностика патологий коленного детей // Вестник хирургии им. Грекова. - 1995. - N3-4. - С.48-53. сустава у 124 77. Сергеев C.B., Загородний Н.В., Головатенко-Абрамов К.В., Корочкина Н.И., Абдулхабиров М.А., Халин А.Р. Диагностика и лечение повреждений связок коленного сустава. // Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный сустав». Москва, 1999, с.29- 30. 78. Смирнов M.JI., Мустаева С.Э., Хапилин А.П. и др. Ближайшие и отдаленные результаты реабилитации при посттравматической нестабильности коленного сустава. // Медицинская помощь. 2002, №5, с. 19-22. 79. Ситено М. И. О повреждениях крестообразных связок коленного сустава. // Ортоп., травм., и протезирование. 1977, № 2, с. 30-39. 80. Стаматин С.И., Маня A.JI. Тактика лечения больных с сочетанными повреждениями коленного сустава. // Диагн. и леч. больных с множ. и сочет. травмами. Кишинев, 1988, с.63-68: 81. Сухоносенко В.М. Ошибки диагностики застарелых повреждений связок коленного сустава. // Сов. Медицина, 1991, № 11, с.64 -66. 82. Тахавиева Д.Г. Результат восстановления крестообразных связок аутолоскутом из широкой фасции бедра. Тез. к Пленуму правл. Всерос. научнометод. Общества травматологов-ортопедов. – Л. 1973. 83. Тимошенко С.П. История науки о сопротивлении материалов .М.1957. 537с. 84. Ткаченко С.С., Рикун О.В., Гушелик В.Ф. Отдаленные результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава лавсановыми эндопротезами // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №2. с. 7-10. 85. Третьяков В.Б. Оптимизация диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов: Дисс. … канд. мед. наук. – Самара, 2000. – 199 с. 86. Федорук Г.В., Королев A.B., Кругов Г.М., Голубев В.Г. Сухожилие полусухожильной мышцы, как аутотрансплантант для артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава. // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. Ярославль, 1999, с.391. 125 87. Федосеев М.М. Наш опыт лечения повреждений передней крестообразной связки. (Неотложная помощь в практике военного врача). // Материалы 25-й научно-практической конференции врачей округа. Куйбышев, 1985, с.23-24. 88. Фридланд Л.Б. Клинико-экспериментальное обоснование нового способа лечения посттравматической нестабильности коленного сустава. //Дис. канд. мед. наук. Самара, 1993, с. 158. 89. Храмов И.С. Инвалидность лиц пожилого возраста, закономерности ее формирования и стратегия развития комплексной реабилитации в Российской Федерации. // Автореф. дисс. доктора мед. наук. Москва, 2003, с.52с. 90. Цуркин A.M., Дэскэлюк И.Х., Каршев В.Е. Новые два способа одномоментгного восстановления крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава двумя консервированными сухожилиями и одной лавсановой лентой. // Материалы VIII Респ. конф. онкологов Молдавии, 1989, с. 180-182. 91. Чемерис А.И. Диагностика и хирургическое лечение застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава. // Дисс. канд. мед. наук. Запорожье, 1982, с. 147. 92. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. Москва, 1990, с.304. 93. Чепой В.И., Яковенко В.Н. Гипермобильность коленного сустава при остеоартрозе. // Ревматология. 1989,№ 1,с.22-26. 94. Школьников Л.Г., Витюгов И.А., Ростовская М.П. Оперативное лечение разрывов крестообразных связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964 - №6. с. 16-21. 95. Шойлев Д.Спортивная травматология. София, 1986, с.192. 96. Эйсмонт О.Л. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава: Автореферат дисс. канд. мед. наук. – Минск.1996. - 19 с. 126 97. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реаби- литация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата.— Москва, 1983, с.383. 98. Янсон Х.А. Биомеханика нижних конечностей // Знатне. Рига, 1975, с.324. 99. Abate JA, Fadale PD, Hulstyn MJ, Walsh WR. Initial fixation strength of polylactic acid interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 14: 278– 284, 1998. 100. Abe S., Kurosaka M., Iguchi T., Yoshiya S., Hirohata K., Light and electron microscopic study of remodeling and maturation process in autogenous graft for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1993, 9: 394-405. 101. Adam G., Gunther R.W. 3D gradient-echo MR imaging of the hyaline cartilag // 8 th European Congress of Radiology, September 12-17; 1993, Vienna, Austria: Scientific Programm and Abstracts. - Berlin: Springer, 1993.-P.243. 102. Aglietti P., Buzzi R., Lazzara D. Posterior cruciate ligament reconstruction with the quadriceps tendon in chronic injuries // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.- 2002.- Vol. 10, N 5.- P.266-273. 103. Agrawal C.M., Athanasiou K.A. A technique to control the pH in the vicinity of biodegrading PLA-PGA implants. J Biomed Mater Res 1997; 38 : 105-114. 104. Aichroth P. Interactive Knee. Mechanical and material properties of the posterior cruciate ligament. Copyright. – 1998. – Primal Pictures Ltd. 105. Albrecht-Olsen P, Kristensen G, Törmälä P. Meniscus bucket-handle fixation with an absorbable Biofix tack: development of a new technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1: 104–106, 1993. 106. Amiel D, Frank C, Harwood F, Froney J, Akeson W. Tendons and ligaments : a morphological and biochemical comparison. J Orthop. Res. 1984 ; 1 : 257-265. 107. Amiel D, Kleiner JB, Roux RD, Harwood FL, Akeson WH, The phenomenon of ‘ligamentization’ : anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon J Orthop Res, 1986, 4 : 162-172. 127 108. Amiel D, Kuiper S, Experimental studies on anterior cruciate ligament grafts : histology and biochemistry. In : Knee Ligaments, Structure, Function, Injury, and Repair, Daniel D, Akeson W, O'Connor J (eds), Raven Press, New York, 1990, pp. 379-388. 109. Amis A.A., Jacob R.P. Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning, and twisting. Knee Surg Sports Traumat Arthrosc 1998; 6 Suppl 1: S2-12. 110. Anderson A.F., Lipscomb A.B. Analysis of rehabilitation techniques after anterior cruciate reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1989. 7, p.154-160. 111. Andersson C., Gillquist J. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study. //Am. J. Sports Med. 1992. 20, p.7-12. 112. Andersson C., Odensten M., Gillquist J. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with a long-term follow-up period.//Clin. Orthop.- 1991.- 264.- P.255-263. 113. Andriano K.P., Pohjonen T., Törmälä P. Processing and characterization of absorbable polylactide polymers for use in surgical implants. J Appl Biomater 1994; 11 : 537-548. 114. Argent J.D., Sampson M.A. The role of knee traction in magnetic resonanse imaging of meniscal tears // The 3 rd Annual Congress of the European Society of Skeletal Radiology, November 8-9; 1996, Salzburg, Austria: Sientific Programm and Abstracts. - Berlin: Springer, 1996. - P.22. European Radiology. - 1996. - Vol.6. - N5, Suppl. 115. Arnoczky S.P., Tarvin G.B., Marshall J.L., Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon : an evaluation of graft revascularization. J. Bone Joint Surg, 1982, 64A : 217-224. 116. Arnoczky S.P. Meniscus. In: Fu, F.H., Harner, C.D., and Vince, K.G. (eds.): Knee Surgery.-1994.- Vol 1. Baltimore, Williams & Wilkins, P. 131-140. 117. Arthroscopie, 2-e edition sous l’eguide de Societe Francaise d’Arthroscopie. 2006. 118. Aune A.K., Hukkanen M., Madsen J.E., Polak J., Nordsletten L., Nerve regeneration during patellar tendon autograft remodeling after anterior cruciate 128 ligament reconstruction : an experimental and clinical study. J Orthop Res, 1996, 14 : 193-199. 119. Bach B.R. Arthroscopy-assisted Patellar tendon substitution for anterior cruciate ligament insufficiency: Surgical technique. //Am. J. Knee Surg. 1989.2, p.320. 120. Bak K. The effect of intraoperative isometric measurement on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction: a clinical analysis. //Arthroscopy. 1999.12, p.645-651. 121. Barber F.A., Small N.C., Click J. Anterior cruciate ligament reconstruction by semitendinosus and gracilis tendon autograft. //Am. J. Kne Surg. 1991.4, p.84-93. 122. Beard D.J., Anderson J.L., Davies S. et al. Hamstrings vs. patella tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: A randomised controlled trial.//Knee. 2001.8, p.45-50. 123. Beynnon B.D., Pope M.H., Wertheimer C.M. et al. The effect of functional knee-braces or strain on the anterior cruciate ligament in vivo. //J. Bone Joint Surg. 1997.74A, p.1298-1312. 124. Beynnon B.D., Ryder S.H., Konradsen L. et al. The effect of anterior cruciate ligament trauma and bracing on knee proprioception.//Am. J. Sports Med. 1999. 27, p. 150-155. 125. Bergmann G., Graichen F., Rohlmann A. et al. Hip joint forces during load carrying. //Clin Orthop. 1997.9, p. 190-201. 126. Berns G.S; Hull M.L; Patterson H.A. Strain in the anteromedial bundle of the anterior cruciate ligament under combination loading. // J. Orthop. Res. 1992. Mar. 10(2), p. 67-76. 127. Berry J., Kramer K., Binkley J., et al. Error estimates in novice and expert raters for the KT-1000 arthrometer.//J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1999. 29, p.49-55. 128. Bolgla L.A., Keskula D.R. Reliability of lower extremity functional performance tests.//J. Orthop. Sports Phys. Ther.1997.26, p.138-142. 129 129. Bonamo J.J., Fay C., Firestone T. The conservative treatment of the anterior cruciate deficient knee. Am. J. Sports Med. 1990. 18, p.618-623. 130. Bonamo J.J., Krinick R.M., Sporn A.A. Rupture of the patellar ligament after use of its central third for anterior cruciate ligament reconstruction: A report of two cases. //J. Bone Joint Surg. 1984. 66A, p. 1294-1237, 131. Bonatus T.J., Alexander A.H. Patellar fracture and avulsion of the patellar ligament complicating arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. //Orthop. Rev. 1991.2, p.770-774. 132. Borner M., Mockwitz Y., Schleidt Y. Behandlung von frischen Kapsel-Band Verletzungen am Kniegelenk. // Orthop. Prak. 1986. Bd.22., № 4, p.263- 267. 133. Bray P.C., Shrive N.G., Frank C.B., Chlmlch D.D. The early effect of joint imnobillsatlon on medial collateral ligament healing in an ACL-deficient knee: a gross anatomic and biomechamcal investigation in the adult rabbit model.//J-Orthop. Res. 1992 Mar. 10(2), p.157-166. 134. Brosky J.A., Nitz A.J., Malone T.R. et al. Intrarater reliability of selected clinical outcome measures following anterior cruciate ligament reconstruction. //J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1999. 19, p.39-48. 135. Brown H.R., Indelicate P.A. Complications of anterior cruciate ligament reconstruction. //Oper. Tech. Orthop. 1992 2, p.125-135. 136. Burks R.T., Haut R.C., Lancaster K.L. Biomechanical and histological observations of the dog patellar tendon after removal of its central one-third. //Am. J. Sports Med. 1990. 18, p.146-153 137. Butler D.L. ACL its normal response and replacement // J. Ortop. Res. 1989. Vol.7.6, p.910-921. 138. Cerone G., Barile A., Caulo M. et all. MRI of articular cartilageof the knee: comparison between optimized sequences using a " dedicated"MRI unit (3D-contrastenhanced gradient-echo sequence) and a 1,5 Twhole body system (3D-FSPGR 130 sequence) vs. arthroscopy // 13th EuropeanCongress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: FinalProgramme. - Berlin: Springer, 2001. - P. 131. 139. Clancy W.G. Jr, Ray J.M., Zoltan D.J. Acute tears of the anterior cruciate ligament: surgical versus conservative treatment.//J. Bone Joint Surg. Am.- 1988.70.- P.1483-1488. 140. Clancy W.G., Narechania R.G., Rosenberg T.D., et col., Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in Rhesus monkeys. J Bone Joint Surg, 1981, 63 A : 1270-1284. 141. Christel P, La ligamentisation des greffes du LCA, J. Traumatol Sport, 14 : 6675, 1997. 142. Christel P, Chabot IF, Leary JC, Morin C, Vert M. Biodegradable composites for internal fixation. Biomaterials p. 271, Ed. Winter GD, Gibbon DF, Plenk H, Wiley, New York, 1982. 143. Chu CC. The in-vitro degradation of poly(glycolic acid) sutures-effect of PH. J Biomed Mater Res, 23: 1115–1130, 1981. 144. Colombet P., Robinson J., Jambou S., Allard M., Bousquet V., De Lavigne C. Two-bundle, four-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Dec ; 9 : 1-8. 145. Cooper D.E., Deng X.H., Burstein A.L. The Strength of the central third patellar tendon. Am J Sports Med. 1993 ;21: 818-824. 146. Corry I.S., Webb J.M., Clingeleffer A.J., Pinczewskl L.A., Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med. 1999; 27:444147. Dandy D.J., Artroscopic anatomy of the symptomatic meniscal lesions// Bone J. Surg. 1990.Vol.72B, p.628-633. 148. Dandy D.J., Artroscopic anatomy of the vedial suprfpatellar plica and medial sinjvialshelf// Arnhijscopy. 1990.VoL6. №2, p.79-85. 149. Daniel D.M., Fithian D.C., Stone M.E. et al. A ten-year prospective outcome study of the ACL-injured patient. In 63-annual meeting, AAOS. Atlanta, 1996. 131 150. Daniel D.M. The accuracy and reproducibility of the KT-1000 knee ligament arthrometer. 1990. http://medmetric.com/ acc.htm, accessed 7/24/2002. 151. De Haven K.E. Diagnosis of acute jnjuries with hevartrosis. //Am. J. Sports. Med. 1980.№8, p.9-14. 152. De Haven K.E. Menisens repair in the athlets. // Clin. Orthop. R..Res. 1985.Vol. 198, p.31-35. 153. Dejour H., Walch G. Die chronichen hinteren Jnstabilitesen. // Orthopaed., 1987, Bd.16, p.149-156. 154. DeLee J.C., Craviotto D.F. Rupture of the quadriceps tendon after a central third patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1991; 19, p.415-416. 155. DeVita P., LassiterT., Hortobagyi T. et al. Functional knee brace effects during walking in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1998. 26, p.778-784. 156. Dexel M., Sueraba J., Rodrignez M. Diagnostik der fritschen Kanselbandverletzungen am Kniegelenk des Erwehsenen. // Ortop. Prax. 1982. Bd.l8Mb 1, p.26-32. 157. Dexel M. Diagnostik beim instabilen Kniegelenk. // Orthop. Prax. 1980. 16,4,p.336-342. 158. Eling B, Gogolewski S, Pennings AJ. Biodegradable materials of poly(l-lactic acid): 1. Meltspun and solution spun fibers. Polymer, 23: 1587–1593, 1982. 159. Engstrom B., Forssblad M., Johansson C., Tornkvist H. Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player? // Am. J. Sports Med.- 1990.- Vol.18.P.101-105. 160. Eriksson E. Reconstruction of the anterior cruciate ligament // Orthop. Clin. North Am.- 1976.- Vol.7.- P.167-179. 161. Eriksson K, Larsson H, Wredmark T, Hamberg P. Semitendinosus tendon regeneration after harvesting for ACL reconstruction. A prospective MRI study. Knee Surg. Sports traumatol. Arthrosc. 7: 220 - 225, 1999. 132 162. Fairbank T.J. Knee joint changes after meniscectomy.// J. Bone Joint Surg. Br.- 1948.- 30.- P.664-670. 163. Feikes J.D., Zavatsky A.B., O'Connor J.J. A three-dimensional model of knee stability In Prendergast P.J., LeeT.C., Carr A.J., eds Proceeding of 12th Conference of the European Society of Bwmechamcs Dublin Royal Academy of Medicine in Ireland, 2000, p.359 164. Feller J.A., Urban J., Murray D. et al. Proliferation and collagen synthesis of human anterior cruciate ligament cells in vitro: effects of ascor-bate-2- phosphate, dexamethasone and oxygen tension.//Cell Biol. Int. 2001.22, p.635-640. 165. Ferrett A, Papandrea P, Conteduca F, et al.: Knee ligament injuries in volleyball players. //Am. J. Sports Med. 1992.20, p.203-207. 166. Fisher S.E., Shelbourne K.D. Arthroscopic treatment of symptomatic extension block complicating anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1993.21, p.558-564. 167. Fitzgerald G.K., Axe M.J., Snyder-Mackler L. et al.The efficacy of perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation programs for physically active individuals. //Phys. Ther.2000.80, p.128-140. 168. Fitzgerald G.K., Lephart S.M., Hwang J.H. et al. Hop tests as predictors of dynamic knee stability. //J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2001.31, P.588-597. 169. Fleming B.C., Beynnon B.D., Renstrom P.A. et al. The strain behavior of the anterior cruciate ligament during stair climbing: an in vivo study.//Arthroscopy. 1999.15, p.l85-191. 170. Fleming B.C., Beynnon B.D., Renstrom P.A. et al., The strain behavior of the anterior cruciate ligament during bicycling: an in vivo study.//AmJ.Sports Med. 1998. 26, p. 109-118. 171. Franke J. Klassification der chronicher Kapselbandun-stabilltaten des Kniegelenkes. Fell 1 : Anatomie und Diagnostik. Feil 2: Therapie. // Beitz. Orthop. Traumatol., 1981. 28, 3, P.125-140. // Beitz. orthop. Traum. 1981.4, p.l 86-200. 133 172. Freeman T.R., Fox JM, Del Pizzo W, et al.: Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the knee: A multiti-center analysis of thousand and fourteen patients.// J. Bone Joint Surg. 1993. 73A, p.2-10 173. Freeman T.R., Souryal T.O. Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes: A prospective study. //Am. J. Sports Med. 1993.2, p.535 - 539. 174. Friedrich N.F., O'Brien W.R.: The patient with symptomatic chronic anterior cruciate ligament insufficiency: Results of minimal arthroscopic surgery and rehabilitation. //Am. J. Sports Med. 1998.15, p.321-325, 355. 175. Fu F., Irgang J.J., Harner C.D. Loss of motion following anterior cruciate ligament reconstruction: The Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concepts, New York, NY, Raven Press. 1993, p.373-380. 176. Gallagher R. H. Finite Element Analysis: Fundamentals. New Jersey, «Prentice-Hall», 1975. 456 р. 177. Gillquist J., Hagberg G., Oretorp N. Arthroscopy in acute injuries of the knee joint. //Acta Orthop. Scand.- 1977.- 48.- P.190-196 178. Gillquist J., Odensten M. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament.//Arthroscopy [ABT] 1991.4(10), p.5-9. 179. Glasgow S.G., Gabriel J.I., Sapega A.A. et al. The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1993.21, p.243-248 180. Goomer R.S., Coutts R.D., Maris T. et al. High efficiency gene transfer into perichondrium derived cells using a novel receptor/liposome mediated transfection system. Presented at: 44th Annual Orthopaedic Research Society Meeting, Mar 1619, 1998; New Orleans, LA. 181. Graf B.K., Cook D.A., Smet A.A. et al. "Bone bruises" on magnetic resonance imaging evaluation of anterior cruciate ligament injuries. //Am. J Sports Med. 1993.21, p.220 - 223. 134 182. Gray J., Taunton J.E., McKenzie D.C. et al. A survey of injuries to the anterior cruciate ligament of the knee in female basketball players Int. //J. Sports Med. 1985.6, p.314-316. 183. Hamner D., Brown C., Steiner M., Hecker A., Hayes W. – Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tendinion technique. J Bone Joint Surg Am 81: 549557. 1999. 184. Hawkins R.J., Misamore G.W., Merritt T.R. Follow-up of the acute nonoperated isolated anterior cruciate ligamenttear.//Am.J.SportsMed.- 1986.- 14.- P.205-210. 185. Hayashi K. Biomechanical studies of the remodeling of the kneejoint, tendons and ligaments. (Review, 55refs.). Journal of Biomechanics (1996) 29(6): 707-16, Jun. 186. Heidemann W., Gerlach K.L., Fischer J.H., Ruffieux K., Wintermantel E., Jeschkeit S. Tissue reaction to implantation of poly(D,L)lactide with or without addition of calciumphosphates in rats. Biomed Tech 1996; 41 : 408-409 (supp.I). 187. Hoffmann G.O. Biodegradable implants in traumatology: A review on the state-of-the-art. Arch Orthop Trauma Surg 1995; 114 : 123-132. 188. Hollinger J.O., Battistone G.C. Biodegradable bone repair materials. Synthetic polymers and ceramics. Clin Orthop 1986; 207 : 290-305. 189. Honl M, Carrero V, Hille E, Schneider E, Morlock M. Bone-patellar tendonbone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 30: 549– 557, 2002. 190. Howell S.M., Farley T.E., Taylor M.A.. Revascularization of a human anterior cruciate ligament graft during the first two years of implantation. Am J Sports Med, 1995, 21 : 42-49. 191. Hughston J.C., Andrews J.R., Cross M.J. et al. Classification of knee ligament instabilities: Part II. The lateral compartment. //J. Bone Joint Surg. 1976. 5812, p.173-179. 192. Jackson D.W., Corsetti J., Simon T.M. Biologic incorporation of allo-graft anterior cruciate ligament replacements.//Clin. Orthop. 1996. 324, p. 126133. 135 193. Jackson D.W., Jennings L.D., Maywood R.M. et al.. Magnetic resonance imaging of the knee. //Am. J Sports Med. 1988.16, p.29-38. 194. Jackson D.W., Reiman P.R. Principles of arthroscopic anterior cruciate reconstruction in Jackson DW, Drez D Jr (eds): The Anterior Cruciate Deficient Knee: New Concepts in Ligament Repair. St. Louis, MO, CV Moshy, 1987, p.273. 195. Jackson D.W., Schaefer K.K. Cyclops syndrome: Loss of extension following intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthroscopy. 1990.6, p. 171- 178. 196. Jenkins D.H. Ligament induction by filamentous carbon fibre. // Clin. Ortopaed. 1985. Vol. 196. №6, p.86-87 197. Jensen K., Graf B.K. The effects of knee effusion on quadriceps strength and knee intraarticular pressure. //Arthroscopy. 1993. 9, p.52- 56. 198. Johnson L.L. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: Present status. //Arthroscopy. 1986. 2, p.54-69 199. Johnson R.J., Eriksson E., Haggmark T. et al. Five- to ten-year follow-up evaluation after reconstruction of the anterior cruciate ligament. //Clin.Orthop. 1984.183, p. 122 140. 200. Kartus J., Karlsson J. Complications following arthroscopic ACL reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.- 1999.- Vol.7, N 1.- P. 2-8. 201. Kawahara Y, Uetani M, Fuchi K, Eguchi H, Hayashi K Acta Radiol. 1999 Nov; 40(6): 610-614. 202. Kelly D.W., Mustoe G.G.W., Zienkiewicz O.C. Coupling of boundary element method with other numerical methods//Developments in Boundary Element Methods/Ed, by P.K. Banerjee, C.X. Batterfield. London, Applied Science Publishers, 1979. 118 - 123 р. 203. Kennedy J.C., Hawkins R.J., Willis R.B., Danylchuk K.D., Tension studies on human knee ligaments. Yield point. Ultimate failure and disruption on the cruciate and tibial collateral ligaments // Bone Joint Surg. – 1976, - 58A. – p. 350-355. 204. Kennedy J.C., Roth J.H., Mendenhall H.V., Intraarticular replacement of the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med, 1980, 8 : 1-8. 136 205. Kernwein G.A. A study of tendon implantations into bone. Surg., Gynec and Obstet., 75 : 794-796, 1972. 206. Khalfayan E.E., Sharkey P.F., Alexander A.H., Bruckner J.D., Bynum E.B. The relationship between tunnel placement and clinical results after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 24: 335–341, 1996. 207. Kieser C., Seydl G. (2000), Severin Nordentoft und die Prioriät für die Arthroscopy. Arthroscopy (im Druck). 208. Kilpikari J, Törmälä P. Biodegradable polymers for orthopaedic surgery. Trans. 9th Ann.Meeting Soc Biomater. VI, p.83, Birmingham, USA, 1983. 209. King S., Butterwick D.J., Cuerrier J.P. The anterior cruciate ligament: A review of recent concepts. //J. Orthop. Sports Phys. Ther.- 1986.- 11 - P.110-122. 210. Klein W., Jenson K. Synovitis and artificial ligaments. Arthroscopy 1992; 8 : 116-124. 211. Kleiner J.B., Amiel D., Roux R.D., et al, Origin of replacement cells for the anterior cruciate ligament autograft. J. Orthop Res, 1986, 4 : 466-474. 212. Kleiner J.B., Amiel D., Harwood F.L., et al, Early histologic, metabolic, and vascular assessment of anterior cruciate ligament autografts. J. Orthop Res, 1989, 7 : 235-242. 213. Kneeland J.B., Jesmanowicz A., Hyde J.S. Enhancement of parallel MR image acquisition by rotation of the plane of section // Radiology. - 1988. - Vol.166. - P.886887. 214. Kocher MS, Steadman RJ, Briggs K, Zurakovski D, Sterett W, Hawkins R. Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg, 84A: 1560–1572, 2002. 215. Kousa P, Järvinen TLN, Kannus P, Ahvenjärvi P, Kaikkonen A, Järvinen M. A bioabsorbable plug in bone-tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament: introduction of a novel fixation technique. Arthroscopy, 12: 144–150, 2001. 216. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 15: 225– 229, 1987. 137 217. Lioyd D.G. Rationale for training programs to reduce anterior cruciate ligament injuries in Australian football.// J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2001.31, p.645-654. 218. Lipscomb A.B., Anderson A.F. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. //J. Bone Joint Surg. 1986. 68A, p. 19 - 28. 219. Lipscomb A.B., Johnston K.R., Snyder R.H. et al. Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruct the anterior cruciate ligament. //Am. J. Sports Med. 1982.10, p.340-342. 220. Liu S.H., Yang R.S., al-Shaikh R. et al. Collagen in tendon, ligament, and bone healing: a current review.//Clin. Orthop. 1995. 318, p.265-278. 221. Liu S.H., Ost L., Henry M. et al. The diagnosis of acute complete tears of the anterior cruciate ligament: Comparison of MRI, arthrometry, and clinical examination. //J. Bone Joint Surg. Br. 1995. 77-B, p.586-588. 222. Lysholm J., Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. //Am. J. Sports Med. 1982. 10, p. 150. 223. Lo I.K., de Naat G.H., Valk J.W. et al. The gross morphology of torn human anterior cruciate ligaments in unstable knees.//Arthroscopy.l999. 15, p.301- 306. 224. Loch D.A., Xuo Z.P., Lewis J.L., Steward N.J. A theoretical model of the knee and ACL: theory and Experimental verification. // J. Blomech. 1992 Jan.. 25(1), p.8190. 225. Losse R.E. Diagnosis of chronic injury to the anterior cruciate ligament. //Orthop.Clin.Noth. Am. 1988. Vol.16, p.83-97. 226. Mainard L., Ludig Т., Hoeffel J. et al. Soft tissue masses of the knees in children // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific Programm. - Chicago, 2000. -P.677. 227. Mainil-Valert P. Correspondence. Polylactic acid pin. Acta Orthop Scand, 66: 573–574, 1995. 228. Mainil-Varlet P., Rahn B., Goglewski S. Long-term in vivo degradation and bone reaction to various polylactides. One-year results. Biomaterials 1997; 18 : 257266. 138 229. Mainil-Varlet P., Cordey J., Gogolewski S. Positional stability of loylactide pins with various sufrace texture in the sheep tibia. J Biomed Mater Res 1997; 34 : 351-359. 230. Majola A, Vainionpää S, Vihtonen K, Mero M, Törmälä P, Rokkanen P. Absorption, biocompatibility, and fixation properties of polylactic acid in bone tissue: An experimental study in rats. Clin Orthop, 268: 260–269, 1991. 231. Marti C, Imhoff AB, Bahrs C, Romero J. Metallic versus biobsorbable interference screw for fixation of bone-patellar tendon-bone autograft in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 5: 217–221, 1997. 232. Mastantuono M., Bassetti E., Manganaro F. et al. MRI versus diagnostic arthroscopy for the assessment of symptomatic meniscal degeneration and medial meniscal cystic involutions // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. - Berlin: Springer, 2000. - P.287. 233. Matlaga B.F., Yasenchak L.P., Salthouse T.N. Tissue response to implanted polymers: The significance of sample shape. J Biomed Mater Res 1976; 10 : 391-397. 234. McFarland E.G., ACL update. The biology of anterior cruciate ligament reconstructions Orthopedics, 1993, 16 (4) : 403-410. 235. McGuire DA, Barber FA, Elrod BF, Paulos LE. Bio-absorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1999; 15: 463-473. 236. McLaughlin J., DeMaio M., Noyes F.R. et al. Rehabilitation after meniscus repair. //Orthopedics.- 1994.- 17.- P.463-471. 237. Menke W., Schneider T., Schmitz B., Michiels I. Nachuntersuchungsergebnisse bei unbehandelter vorderer Kreuzbandruptur // Sportverletz-Sportschaden. – 1990. – Dec. – 4(4). – S. 169-174. 238. Menschik A.: Mechanik des Kniegelenkes. 1 Teil. Z. Orthop. (1974), 112 : 481 - 485. 239. Mink G.H., Levy Т., Crues J.V. Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation // Radiology. 1988. - Vol.167. - P.769-774. 139 240. Miura H, Nagamine R, Urabe K, Matsuda S, Kawamura H, Iwamoto Y. Complications associated with poly-l-lactic acid pins used for treating osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy, 15: 1–5, 1999. 241. Morgan CD, Gehrmann RM, Jayo MJ, Johnson CS. Histologic findings with a bio-absorbable anterior cruciate ligament interference screw explant after 2.5 years in vivo. Arthroscopy 2002; 18: E47 (available online at www.arthroscopyjournal.org). 242. Murata Y., Yoshida D., Nishioka A. et al. MRI of meniscal bucket handle tear: the double PCL versus the double ACL // 12 th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. - Berlin: Springer, 2000. - P.395. 243. Nielsen S., Helming P. Posterior instability of the Knee joint. An experimental study//Orthop. Traum. Surg. 1986.105, p.121-125. 244. Nielsen S., Kromann-Anderson O., Anderson K. Instability of cadaver knees after transection of capsule and ligaments// Orthop. Scand. 1984. 55.1, p.30- 34. 245. Norwood L.A., Cros M.J. Anterior cruciate ligament, functional anatomy of its bundels in rotatory instabilities.// Am. J. Sports Med. 1979.7, p.23-26. 246. Noyes F.R. The clinical application of allografts in the ACL-deficient knee, in Finerman GAM, Noyes FR (eds): Biology and Biomechanics of the Traumatized Sinovinal Joint. - The Knee as a Model. Rosemont, IL, 247. Noyes F.R., Barber S.D., Mangine R.E. Bone-patellar ligament-bone and fascia lata allografts for reconstruction of the antelior crcrciate ligament. //J. Bone Joint Surg. 1990.72A, p.l 125-1136. 248. Noyes F.R., Barber S.D., Mooar L.A. A rationale for assessing Sports activity levels and limitations in knee disorders. //Clin. Orthop. 1989.24, p.2313-249. 249. Noyes F.R., Barber S.D. The effect of an extra-articular procedure on allograft reconstructions for chronic ruptures of the anterior cruciate ligament. //J. Bone Joint Surg. 1991.73A, p.882-892. 250. Noyes F.R., Barher S.D. Allograft reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments: Report of ten year experience and results, in Heckman JD (ed): 140 Instructional Course Lectures Volume 42. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1993, p.381-396. 251. Noyes F.R., Barber S.D., Mangine R.E. Abnormal lower limb symmertry determined by functional hop tests after anterior cruciate ligament rupture. //Am. J. Sports Med. 1991. Sep-Oct; 19(5), p.513-8. 252. Noyes F.R., Barber S.D., Mangine R.E. The early treatment of motion complications after reconstruction of the anterior cruciate ligament. // Clin. Orthop. 1992. Apr (277), p.217-28. 253. Noyes F.R., Bassett R.W., Grood ES. et al. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee: Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. //J. Bone Joint Surg. 1980. 62A, p.687-695. 254. Noyes F.R., Butler D.L., Paulos L.E. et al. Intra-articular cruciate reconstruction: I. Perspectives on graft strength, vascularization, and immediate motion after replacement.// Clin. Orthop. 1983.172, p.71-77. 255. Noyes F.R., Mangine R.E., Barber S. Early knee motion after open and arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 256. Noyes F.R., Mooar L.A., Moorman C.T. et al..: Partial tears of the anterior cruciate ligament: Progression to complete ligament deficiency. //J. Bone Joint Surg. 1983. 7IB, p.825-833. 257. Noyes F.R., Mooar P.A., Matthews D.S. et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee: Part I. The long-term functional disability in athletically active individuals. //J. Bone Joint Surg. 1984. 65A(2), p. 154162. 258. Noyes F.R., Simon R. The role of high tibial osteotomy in anterior cruciate ligament-deficient knee with varus alignment, in DeLee JC, Drez D Jr (eds): Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1994, vol. 2, p.1401-1443. 259. Noyes F.R., Wojtys E.M., Marshall M.T. The early diagnosis and treatment of developmental patella infera syndrome. //Clin. Orthop. 1991. 265, p.241- 252. 141 260. Oakes B.W. Collagen ultarstructure in the normal ACL and in ACL graft. In : The anterior cruciate ligament; current and future concepts. Ed Jackson D W Raven press NewYork 1993. Chapter 18, 209-217. 261. O'Donoghue D.H. An analysis of end results of surgical treatment of major injuries to the ligaments of the knee.//J. Bone Joint Surg. Am.- 1955.- 37.- P.1-13. 262. O'Donoghue D.H., Rockwood C.A. Jr., Frank G.R. et al. Repair of the ACL in dogs. //J. Bone Joint Surg.Am.- 1966.- 48.- P.503-519. 263. Otero A.L., Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third of the patellal rendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthroscopy. 1993.8, p.143-148. 264. Paulos L.E, Rosenberg T.O. et al. Infrapatellar contracture syndrome: An unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. //Am. J. Sports Med. 1987. 15, p.331-341. 265. Polly D.W., Callaghan J.J., Sikes R.A. et al. The accuracy of selective magnetic resonance imaging compared with the findings of arthroscopy of the knee. //J. Bone Joint Surg. 1988.70A, p.192-138. 266. Puddu G., Giombini A., Selvanetti A. Rehabilitation of Sport Injures. Springer Verlag, 2002. 266. Puddu G., Ferretti A., Conteduca F., Marlani P.P. Reconstraotion of the anterior cruciate ligament by semitendlnosus transferin chronic anterior instability of the knee. // Ital. J. Orthop.Traumatol. [GZ8]. 1988 Jun; 14(2), p. 187-93. 267. Rodeo S.A., Arnoczky S.P., Torzilli P.A. et al. Tendon healing in a bone tunnel: a biomechanical and histological study in the dog.//J. Bone Joint Surg.Am.1993.- 75.- P.1795-1803. 268. Reeder J.D., Matz S.O., Becker L., Andelman S.M. MR imaging of the knee in sagittal projection: comprasion of three-dimensional gradientecho and spin-echo sequences // AJR. - 1989. - Vol.153. - P.537-540. 269. Rokkanen P, Böstman O, Vainionpää S, Mäkelä EA, Hirvensalo E, Partio EK, Vihtonen K, Pätiälä H, Törmälä P. Absorbable devices in the fixation of fractures. J Trauma, 40: 123–127, 1996. 142 270. Rosenberg T.D., Franklin J.L., Baldwin G.N., Nelson K.A. Extensor mechanism funktion after patellar tendon graft harvest for ACL reconstruction. // Am. J. Sports Med.- 1992.- Vol.20.- P.519-525. 271. Rougraff B., Shelbourne K.D., Gerth P.K., Warner J., Arthroscopic and histologic analysis of human patellar tendon autografts used for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1993, 21 : 277-284. 272. Ruiz AL, Kelly M, Nutton RW. Arthroscopic ACL reconstruction: a 5-9 year follow-up. Knee, 9: 197–200, 2002. 273. Rupp, Krauss P.W., Fritsch E.W. Fixation strength of a biodegradable interference screw and press-fit technique in anterior cruciate ligament reconstruction with a BPTB graft. Arthroscopy 1997; 13 : 61-65. 274. Sachs R.A. Daniel D.M., Stone M.L. et al. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1989.17, p.760- 765. 275. Sachs R.A., Reznik A., Daniel D.M. et al. Complications of knee ligament Surgery, in Daniel DM, Akeson WH, O'ConnorJ.J. (eds): Knee Ligaments, Structure, Funnction, Injury, and Rpair: New York, NY, Kaven Press. 1990, p.505-520. 276. Sandberg R., Balkfors B. Reconstructions of the anterior cruciate ligament. A 5-year follow-up of 89 patients. // Orthop. Scand . 1988 Jun 59(3), p.288-93. 277. Schiessler W.,Trabold W., Hempfling H. The free synovial graft as shield for collagen ingrowth in cruciate ligament repair // Clin. Orthop. 1985.97, P.266-271. 278. Schils J.P., Resnick D., Sartoris D.J. Diagnostic imaging of ligamentous 159 injuries of the knee, in Daniel DM, Akeson WH, O'Connor JJ (eds): Knee Ligaments: Structure, Function, Injury, and Repair. New York, NY, Raven Press. 1990, p.461480. 279. Sgaglione N.A., Del Pizzo W., Fox J.M. et al. Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction with the pes anserine tendons: Comparison of results in acute and chronic ligament deficiency. //Am. J. Sports Med. 1993.21, p.249-256. 143 280. Shaieb M.D., Kan D.M., Chang S.K. et al. A prospective randomized comparison of patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 2002.30, p.214220. 281. Shelbourne K.D., Klootwyk T.E. Ninopetative manegment of medial collateral ligament tears with ACL reconstruction, in Torg JS (ed): Coutent Therapy in Sport Medicine, Third ed. Philadelphia, PA, Mosby-Year Book, Inc., 1997. 282. Sernert N., Wilckens J.H., Mollahashy A. et al. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligalment reconstruction: The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. //Am. J. Spors Med. 1999. 19, p.332-336. 283. Shelbourne K.D., Nitz P.A. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1990. 18, p.292-299. 284. Shelbourne K.D., Nitz P.A. Anterior cruciate ligament injuries in school- aged athletes. In: Reider B, ed. Sports medicine: the school age athlete. Philadephia: W.B. Saunders, 1990. 285. Shelbourne K.D., Nitz P.A. The O'Donoghue triad revisited: Combined knee injuries involving anterior cruciate and medial collateral ligament tears.//Am. J. Sports Med. 1991. 19, p.474-477. 286. Shelbourne K.D., Wilckens J.H. Current concepts in anterior cruciate ligament rehabilitation.//Orthop. Rev. 1993. 19, p.957-964. 287. Sherman O.K., Markolf L.L., Ferkel L.L. Measurements of anterior laxity in normal and anterior cruciate ligament absent knee with two instruvented test devices//Clin. Ortop. Rel. Res. 1987. Vol.215, p.156-161. 288. Sieg D.J., Hauck C.R., Illic D. et al.. FAK integrates growth-factor and integrin signals to promote cell migration.//Nature Cell Biol. 2000.2, p.249- 256. 289. Sisk T.D., Stralka S.W., Deering M.B. et al. Effect of electrical stimulation on quadriceps strength after reconstructive surgery of the anterior ligament.//Am. J. Sports Med. 1987. 15, p.215-220. 290. Smille J.S. Injuries of the knee joint. London. 1962, p. 176. cruciate 144 291. Snyder-Mackler L., Ladin Z., Schepsis A. A. et al. Electrical stimulation of the thigh muscles after reconstruction of the anterior cruciate ligament: Effects of electrically elicited contraction of the quadriceps femoris and hamstring muscles on gait and on strength of the thigh muscles. //J. Bone Joint Surg. 1991. 73A, p. 10251036. 292. Solonen K.A.; Vastamaki M. Dynamic reconstraction of the anterior cruciate ligaments of the knee.//Int. Orthop. 1986.10; 2, p.109-114 293. Takeda Y., Xerogeanes J.W., Livesay G.A. et al. Biomechanical function of the human anterior cruciate ligament.//Arthroscopy.- 1994.- 10.- P.140-147. 294. Tegnander A., Engebretsen L., Bergh K., Eide E., Holen K.J., Iversen O.J.. Activation of the complement system and adverse effects of biodegradable pins of polylactic acid (Biofix) in osteoarthritis dissecans. Acta Orthop Scand 1994; 65 : 472475. 295. Toljan M., Orthner E., Reichel M. Bone block fixation with resorbable interference screw: an MRI and immunohistomechanical study. Pros ESSKA 1994; Berlin, Germany. 296. Törmälä P. Biodegradable self-reinforced composite materials; manufacturing structure and mechanical properties. Clin Mater, 10: 29–34, 1992. 297. Törmälä P, Vainionpää S, Kilpikari J, Rokkanen P. The effects of fiber reinforcement and gold plating on the flexural and tensile strength of PGA/PLA copolymer materials in vitro. Biomaterials, 8: 42, 1987. 298. Törmälä P, Pohjonen T, Rokkanen P. Bioabsorbable polymers: materials technology and surgical applications. Proc Instn Mech Engrs, 212: 101–111, 1998. 299. Tanzer M., Lenczner E. The relationship of intercondylar notch size and content to notchplasty requirement in anterior cruciate ligament surgery. //Arthroscopy. 1990. 6, p.89-93. 300. Teitge K.A., Indelicato P.A., Kerlan R.K. et al. Tliotibial band transfer for anterolateral rotatory instability of the knee: Summary of 54 cases. //Am. J. Sports Med. 1980. 8, p.223-227 145 301. Walton M. Absorbable and metal interference screws: comparison of graft security during healing. Arthroscopy, 15: 818-826, 1999. 302. Weiler A, Hoffman RFG, Stahelin AC, Helling HJ, Sudkamp NP. Biodegradable implants in sports medicine—The biological base.Arthroscopy 2000;16 : 305-321. 303. Whiston T.B., Walmsley R. Some observations on the reaction of bone and tendon after tunnelling of bone and insertion of tendon. J. Bone and Joint Surg,. 1960, 42 B (2) : 377-386. 304. Woo S.L.Y., Hollis J.M., Adams D.J., Lyon R.M. Takai S., Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex. Am J Sports Med 19: 217-223, 1991. 305. Woo S.L.Y., Young E.P., Kwan M.K., Fundamental studies in knee ligament mechanics. In: Daniel D.M., Akeson W.H., O’Connor J.J. (eds) Knee ligaments. Structure, functions, injury, and repair. Raven, New York Tokyo, pp 115-134, 1990. 306. Woo S.L., Adams DJ The tensile properties of human anterior cruciate ligament (ACL) and ACL graft tissues.In Knee ligament : structure, function, injury and repair,pp 272-289. New York, Raven Press,1990. 307. Yasuda K., Ohkoshi Y., Tanabe Y. et al. Quantitative evaluation of knee instability and muscle strength after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar and quadriceps tendon. //Am. J. Sports Med. 1992. 20, p.471- 475. 308. Yasuda K., Sasaki T. Exercise after anterior cruciate ligament reconstruction: the force exerted on the tibia by separate isometric contractions of the quadriceps and hamstrings. //Clin. Orthop. 1998. 220, p.275-283.
