Алгоритм виртуального планирования дентальной

18
АЛГОРИТМ ВИРТУАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ
ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Седов Ю. Г.,
врач стоматолог-хирург компании «Пикассо»,
ассистент кафедры общей стоматологии РУДН (г. Москва)
sedov135@gmail.com
АЛГОРИТМ (алгорифм) (от algorithmi — algorismus,
первоначально латинская транслитерация имени математика аль-Хорезми) — способ решения вычислительных и других задач, точно предписывающий, как
и в какой последовательности получить результат, однозначно определяемый исходными данными.
На сегодняшний день частота осложнений дентальной
имплантации все еще высока и колеблется от 6 до 23%
[2]. Во многом это объясняется тем, что не был должным
образом соблюден этап планирования операции дентальной имплантации. В результате доктора встречаются
с грозными осложнениями, такими как перфорации имплантатом верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного
канала, чрезмерно близкое расположение имплантатов
друг к другу или к естественному зубу, миграция имплантата в пазуху и т. д. [1, 3] (рис. 1–5).
Рис. 1
На аксиальном и панорамном реформатах н/ч визуализируются имплантаты на уровне отсутствующих
4.8–4.5, 3.5–3.7 зубов. Зоны безопасности между
зубом 4.4, имплантатами 4.5, 4.6, а также зубом 3.5
и имплантатом 3.6 не соблюдены
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
Рис. 2
Сагиттальный реформат справа этого же пациента.
Зоны безопасности между зубом 4.4, имплантатами
4.5, 4.6 менее 2 мм
Рис. 3
Ортопантомограмма. Миграция имплантата в левую
верхнечелюстную пазуху
Рис. 4
Коронарный и сагиттальный реформаты нижней
челюсти. Нарушение целостности нижнечелюстного
канала имплантатами
Рис. 5
Коронарный и сагиттальный реформаты верхней
челюсти. Некорректное позиционирование имплантата
с повреждением вестибулярной стенки альвеолярного
отростка. Большая часть имплантата находится вне
костной ткани
Возможность подобных ситуаций диктует необходимость грамотного планирования оперативного вме-
19
шательства. В этой статье хотелось бы более подробно
остановиться на вопросе применения алгоритма виртуального планирования имплантации, который позволит предварительно проработать будущую операцию
и избежать осложнений.
Комплексная предоперационная подготовка к дентальной имплантации в обязательном порядке включает в себя:
1) выяснение жалоб, сопутствующих заболеваний,
сбор анамнеза жизни;
2) клиническое (осмотр, изготовление моделей челюстей и пр.) и лабораторное обследование пациента;
3) рентгенологическое обследование (ОПТГ, КТ).
Остановимся более подробно на третьем пункте.
Многие врачи до сих пор скептически относятся к использованию в своей практике данных, полученных
с помощью конусно-лучевого компьютерного томографа и продолжают применять ОПТГ для планирования
имплантации. Известно, что степень проекционного
увеличения и дисторсии изображения при ортопантомографии варьирует от 30% и выше [4, 6]. Это является
важнейшим фактором, который необходимо учитывать
перед оперативным вмешательством для предотвращения интраоперационных осложнений. По ортопантомограмме, оптимизированной с помощью маркерных
шариков, возможно рассчитать высоту альвеолярного
отростка/части челюсти, близкую к истинной, с учетом
коэффициента проекционного увеличения. Однако
определить толщину костной ткани челюстного сегмента и учесть анатомические особенности челюстей по
ОПТГ невозможно. При использовании стандартной
панорамной зонограммы на послеоперационном этапе врач может сравнить длину имплантата на снимке
с его реальной длиной по паспорту (рис. 6, 7). Только
данные КТ-исследования позволяют получить точные
размеры остаточной кости в зонах предполагаемой
имплантации. Тем не менее, не зная основ и не умея
пользоваться программой-просмотровщиком, доктор
невольно становится заложником возможного искажения линейных параметров [7]. Важно понимать, что
мы говорим не об искажении исследования, а именно
о неточности измерений в результате несоблюдения алгоритма работы с программным обеспечением по расчету нужных параметров.
Рис. 6
ОПТГ. На снимке состояние после имплантации на
верхней челюсти. При измерении линейкой искажение
данных составляет 30% (сравнение с паспортом
имплантата)
Рис. 7
ОПТГ. Рентгенологический контроль установки
имплантатов. Сравнение истинной длины имплантата
на уровне отсутствующего 3.6 зуба и искаженного
параметра по снимку с помощью линейки (искажение
35%)
В качестве примера приводим ситуацию сложного
планирования имплантации при полном отсутствии зубов на нижней челюсти и частичном отсутствии зубов
на верхней челюсти (рис. 8–11). У пациента выявлена
выраженная атрофия костной ткани, а также деформация альвеолярного отростка и части челюстей. Лечащий врач обратился за услугами по виртуальному
планированию операции дентальной имплантации, не
предоставив рентгеноконтрастного шаблона. Перед
специалистом по планированию встают два объективных вопроса:
Рис. 8
Состояние челюстей в режиме объемного рендеринга
Рис. 9
Аксиальный реформат н/ч, определяется деформация
альвеолярной части н/ч справа
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
20
Рис. 10 Панорамный реформат нижней челюсти
3D-реформат нижней челюсти в аксиальной проекции.
Рис. 13 Виртуальное планирование дентальной имплантации.
Отсутствие анатомических ориентиров
Рис. 11 Панорамный реформат верхней челюсти
1. Какие анатомические образования брать за ориентиры при планировании виртуальной имплантации?
2. Как доктор, не имея в дальнейшем хирургического
стереолитографического шаблона, планирует соотнести полученные виртуальные данные с реальной
интраоперационной ситуацией?
Ответить на эти вопросы крайне сложно. Анатомическими ориентирами могли бы стать подбородочные
отверстия, углы и ветви н/ч, краевые костные дефекты
после удаления зубов, сохранившийся клык на верхней челюсти. Однако ментальные отверстия далеко не
всегда располагаются на уровне первых премоляров.
Они могут находиться и на уровне вторых премоляров,
а также между этими зубами [6]. В области угла тела
и ветви челюсти невозможно виртуально позиционировать клык из-за деформации альвеолярной части нижней челюсти. Клык на верхней челюсти также не может
служить надежным критерием, так как сканирование
проводилось без фиксации правильного соотношения
челюстей. Поэтому все перечисленные анатомические
ориентиры не могут являться основой для точного планирования операции, от которого в полной мере зависит успешность всех последующих этапов дентальной
имплантации. Но подобные случаи, к сожалению, нередки (рис. 12–14).
3D-реформат нижней челюсти. Виртуальное
Рис. 12 планирование дентальной имплантации. Отсутствие
анатомических ориентиров
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
3D-реформат в режиме MIP верхней и нижней
Виртуальное планирование дентальной
Рис. 14 челюстей.
имплантации на нижней челюсти. Отсутствие
анатомических ориентиров
Трудно найти объяснение, почему доктора не применяют рентгеноконтрастные маркеры для планирования.
Недостаток времени, отсутствие информации по изготовлению маркеров, вопросы финансов для пациента могут служить слабым оправданием, если доктор стремится
к наилучшему результату лечения. Однако если данная
подготовка выполнена, то это значительно облегчит процесс планирования имплантации (рис. 15, 16).
Боковая кросс-секция и панорамный реформат.
Рис. 15 КТ с рентгеноконтрастными маркерами для
определения объема костной ткани в области
предполагаемой имплантации
21
Сагиттальный реформат. КТ с рентгеноконтрастными
Рис. 16 маркерами для правильного позиционирования
с большим количеством опций подчас пугают врачей, у
которых создается впечатление о невозможности их освоения. Решить данную проблему можно, либо пройдя
обучение по ПО, либо прочитав инструкцию.
Вторым важным аспектом является определение
параметров костной ткани в области интереса. Самая
распространенная ошибка — когда врач промеряет
зону, не выставив оси системы координат в соответствии с осью зуба-антагониста и (или) параллельно оси
соседнего зуба, либо с учетом групповой принадлежности (рис. 17, 18). То же самое касается планирования
по панорамному реформату. Плоскость боковой кросссекции на панорамной реконструкции в этом случае не
соответствует оси зуба, и без ее выравнивания измерение будет ошибочным (рис. 19).
имплантатов
Из вышесказанного следует, что от врача требуется более детальный подход уже при подготовке к компьютерной томографии зубочелюстной системы и виртуальному планированию. В связи с этим нами был разработан
алгоритм компьютерного планирования лечения с использованием имплантатов, который предусматривает:
1) КТ-сканирование с рентгеноконтрастными шаблонами или маркерами для точной локализации будущего имплантата и определения объема костной
ткани в данном челюстном сегменте;
2) навыки работы с программой-просмотровщиком
и ее опциями для исключения искажений линейных
измерений, связанных с несоблюдением правил
визуализации анатомических особенностей пациента;
3) контроль зон безопасности в области нижнечелюстного канала, резцовой петли, резцового канала,
верхнечелюстных пазух, костных септ, дна полости
носа, области поднутрений и пр. Оценка позиционирования виртуального имплантата с учетом положения соседних зубов, имплантатов, а также соотношения с зубами-антагонистами;
4) подбор имплантата исходя из имеющегося объема
костной ткани.
Разберем эти пункты подробнее. Изготовление маркеров необходимо в случаях сложного планирования
при протяженных дефектах зубных рядов или полном
отсутствии зубов. В настоящее время в таких ситуациях
рекомендуется использовать хирургические стереолитографические шаблоны с направляющими втулками.
Для изготовления подобных шаблонов требуется либо
компьютерная томография с рентгеноконтрастным
шаблоном, либо интраоральное сканирование челюсти, совмещенное с данными КТ. При последнем должен быть продуман план расстановки виртуальных
имплантатов. Примером может послужить контрастирование временного протеза пациента.
Работа с программным обеспечением (ПО) порой
является камнем преткновения. Большинству врачей
сложно ориентироваться в трехмерном рентгеновском
исследовании. И как следствие, им легче воспринимать
обычные двухмерные снимки, в отличие от более точного трехмерного исследования. Кроме того, программы
Мультипланарная реконструкция. Измерения
костной ткани выполнены без
Рис. 17 параметров
выравнивания системы координат по осям н/ч,
смежных зубов и антагониста
Мультипланарная реконструкция. Правильное
Рис. 18 положение осей системы координат по отношению к
плоскости сечения н/ч, продольным осям смежных
зубов
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
22
Несомненно, самое главное — уменьшить риск возникновения осложнений. Для этого работа с ПО должна проходить с учетом всех индивидуальных анатомических особенностей, ведь наличие резцовой петли,
перегородок в пазухах, высокого расположения нижнечелюстного канала, пневматизированный тип строения
синуса требуют от доктора более тщательного подхода
к проводимой операции (рис. 22–25).
Панорамный реформат верхней и нижней челюстей.
в измерениях параметров костной ткани вдоль
Рис. 19 Разница
линии поперечного сечения и корректной оси будущего
имплантата
Еще один момент связан с проведением самих измерений. Линии толщины и высоты должны быть перпендикулярны друг к другу, а не под каким-либо углом,
ведь это уже не будет соответствовать форме тела имплантата (рис. 20, 21).
Боковая кросс-секция и панорамный реформат н/ч.
Рис. 22 Высокое расположение нижнечелюстного канала в результате выраженной атрофии альвеолярной части н/ч
Боковая кросс-секция. Измерительные отрезки
Рис. 20 толщины и высоты альвеолярной части должны быть
расположены под углом 90°. В данном случае их
положение некорректно
Боковая кросс-секция. Измерительные отрезки
Рис. 21 толщины и высоты альвеолярной части установлены
под углом 90°
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
Боковая кросс-секция и панорамный реформат в/ч.
Рис. 23 Глубокая альвеолярная бухта синуса
23
реформат н/ч. Визуализируется
Рис. 24 Панорамный
подбородочная петля нижнелуночкового нерва
Коронарный и сагиттальный реформаты нижней
Рис. 28 челюсти. Виртуальное позиционирование имплантата
с учетом окклюзии
реформат в/ч. Визуализируются костные
Рис. 25 Панорамный
перегородки в верхнечелюстных пазухах
И конечно же, важным пунктом современного несъемного или условно-съемного протезирования
с помощью дентальных имплантатов является будущая
ортопедическая конструкция. На данный момент, чтобы получить качественное исследование, для анализа
рекомендуют проводить сканирование с разобщением прикуса. Однако
в этом случае теряются ориентиры в виде
зубов-антагонистов.
При сомкнутых зубах
и наличии металла
в полости рта визуализация снижается,
но остаются физиологические
ориентиры, позволяющие
позиционировать им3D-реформат верхней и
плантат в программе
нижней челюстей. ВиртуальРис.
26
ная имплантация в переднем
с учетом будущей окотделе в/ч в окклюзионную
плоскость при сомкнутых зубах
клюзии (рис. 26–28).
Последним этапом является окончательный выбор
имплантата на основе полученных виртуальных размеров, а также линейки имплантатов той системы, которой пользуется доктор.
Таким образом, используя предложенный алгоритм перед проведением операции, лечащий врач
получает точные данные как об объеме остаточной
кости в зоне планируемой имплантации, так и о правильном позиционировании имплантатов с учетом
расстояния между ними, их положения к естественным зубам и к важным анатомическим образованиям. Это позволит определить будущую оптимальную ортопедическую конструкцию, не обременяя
пациента лишними затратами на дополнительные
операции и этапы протезирования, а также даст возможность сократить сроки лечения.
Литература
1. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения /
Марк Бер. — Москва: «Азбука», 2007. — 353 с.
2. Иванов С. Ю. Стоматологическая имплантология. Учебное
пособие / С. Ю. Иванов, А. Ф. Бизяев, М. В. Ломакин. —
М.: «МЕДпресс-информ», 2000. — 75 с.
3. Какачи К. Справочник по дентальной имплантологии / К. Какачи, Й. Нейгебауэр. — М.: «МЕДпресс-информ», 2009. — 207 с.
4. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории
и практики / В. Л. Параскевич. – Минск: ООО «Юнипресс»,
2002. — 359 с.
5. Паслер Ф. А. Рентгенодиагностика в практике стоматолога /
Ф. А. Паслер // Пер. с нем. под ред. Н. А. Рабухиной. —
М.: «МЕДпресс-информ», 2007. — 350 с.
6. Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. — М.: МИА, 2003. — 451 с.
7. Рогацкин Д. В. Конусно-лучевая компьютерная томография.
Основы визуализации / Д. В. Рогацкин. — Львов: «ГалДент»,
Коронарный и сагиттальный реформаты верхней
2010. — 146 с.
Рис. 27 челюсти. Виртуальное позиционирование имплантата
с учетом окклюзии и оси антагониста
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013