К вопросу о систематизации анатомо–топографических условий

266
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
К вопросу о систематизации
анатомо–топографических
условий для имплантации
при полной адентии
В
Параскевич В.Л.,
канд. мед. наук,
гг. Москва, Минск
Иванов С.Ю.,
д-р мед. наук, профессор,
зав. кафедрой челюстнолицевой хирургии
и имплантологии НГМА
последние десятилетия для протезирования больных с полным
отсутствием зубов стоматологи
все чаще используют метод имплантации. Известно, что не только результаты
имплантации, но и выбор конструкций
имплантатов и опирающихся на них
протезов, а также методики имплантации и сроки функциональной нагрузки
во многом зависят от анатомических
условий и плотности костной ткани
челюстей [2, 3].
После удаления зубов, за счет снижения функциональной нагрузки на
костную ткань челюстей, происходит
рассасывание костных балок, снижается
плотность трабекулярной сети, изменяется соотношение компактного и губчатого слоев. В ряде случаев структурные
изменения костной ткани при адентии
приводят не только к значительной
атрофии, но и к остеопении и остеопорозу челюстей [3, 8, 9]. Известно также,
что атрофия челюстных костей после
утраты зубов происходит независимо
от того, пользуется пациент съемными
протезами или нет. При этом степень
атрофии челюстей определяет условия и
эффективность любого вида протезирования, как с применением имплантации,
так и без нее [1, 9].
В результате многочисленных и многолетних исследований анатомо-топографических изменений челюстей и тканей
полости рта при полной адентии появилось достаточно много классификаций,
отражающих изменения челюстно-лицевого скелета и окружающих мягких тканей. Одна из наиболее исчерпывающих
— это анатомическая классификация,
предложенная J. Cawood и R. Howell в
1988 году [5]. В клинической практике
ортопедической стоматологии нашли
применение классификации по Шредеру,
Келлеру, Оксману, которые рассчитаны
на лечение с изготовлением полных
съемных зубных протезов. Кроме того,
предложены классификации, которые
учитывают анатомические условия для
проведения лечения с использованием
имплантации. Это классификации по U.
Lekholm и G. Zarb (1985) и по C. Mish и K.
Judy (1987). Однако выделяемые 5 вариантов резорбции по U. Lekholm и R. Zarb или
4 группы по C. Mish и K. Judy содержат в
большей мере рекомендации по реконструкции челюстей для имплантации и
прогнозы лечения, а не рекомендации
по тактике применения имплантации у
данных групп пациентов [4, 6, 7].
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день в нашем распоряжении
классификации не позволяют в полной
мере планировать возможные варианты
протезирования с применением различных методик имплантации, а также
определить сроки функциональной
нагрузки на имплантаты и методики их
применения.
На наш взгляд, представляет практический интерес определение наиболее
часто встречающихся анатомических
вариантов атрофии и архитектоники
кости, характерных для беззубых челюстей. Классификация таких вариантов могла бы использоваться в первую
очередь как пособие для определения
тактики имплантации и способов протезирования.
Материал и методы. Материалом
для исследования послужили данные
ортопантомографии и компьютерной томографии, проведенной 425 пациентам с
полной адентией, которым планировали
проведение имплантации (рис. 1).
Исследования проводили на компьютерном томографе Tomoscan SR 4000
(Philips) с параметрами kV120, mA110 и
получением поперечных и продольных
срезов толщиной 1,0 мм в масштабе
1:1. В процессе такого исследования
оценивались топографо-анатомические
особенности строения челюстей, верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, а также размеры
кости, ее плотность в разных участках
по шкале Хаунсфилда и визуализация
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
А
267
Б
Рис. 1.Измерение анатомических параметров челюстей: А — пример измерения толщины нижней челюсти (Х)
и межкортикального расстояния (У) по томограмме; Б — пример измерения высоты кости по ортопантомограмме
строения и соотношения компактного
и губчатого слоев в различных отделах
челюстных костей.
Анализировали срезы следующим
образом: 1) измеряли толщину и площадь
компактного слоя кости; 2) определяли
площадь и размеры губчатого слоя; 3) определяли соотношение площади компактного слоя к площади губчатого слоя.
Проводили также рентгеноденситометрию, результаты которой оценивали
по шкале Хаунсфилда (рис. 2).
Таким образом, определяли варианты
архитектоники беззубых челюстных
костей и их точные поперечные метрические параметры. Высоту альвеолярных отростков и базальных отделов
челюстей оценивали также по ортопантомограммам.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 425 обследованных пациентов с
полной адентией у 114 высота кости
в боковых отделах челюстей (h), т. е.
Рис. 2. Пример рентгеноденситометрии
по шкале
Хаунсфилда (Mean/
SD — значения
единиц
Хаунсфилда)
268
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
Таблица 1. Результаты измерений толщины и межкортикального расстояния челюстей
Анатомический тип
А
Б
В
Количество
пациентов
Толщина (Х), мм
в/челюсти
н/челюсти
Межкортикальное
расстояние (У), мм
Возраст, лет
h > 10,0 mm
H > 15,0 mm
114 (27%)
< 7 — 98 (86%)
4–6 — 12 (10,5%)
> 4 — 4 (3,5%)
< 7 — 90 (79,5%)
4–6 — 22 (19%)
> 4 — 2 (1,5%)
3–6
0,5–4
0–2
27–40 (20%)
40–60 (38%)
После 60 (42%)
h 8–10 mm
H > 12,0 mm
255 (60%)
< 7 — 198 (77%)
4–6 — 50 (20%)
> 4 — 7 (3%)
< 7 — 187 (73%)
4–6 — 59 (23,5%)
> 4 — 9 (3,5%)
4–7
1–4
0–2
27–40 (27%)
40–60 (42%)
После 60 (31%)
h < 8,0 mm
H 8–10 mm
56 (13%)
< 7 — 49 (87,5%)
4–6 — 5 (9,0%)
> 4 — 2 (3,5%)
< 7 — 42 (75%)
4–6 — 12 (21,5%)
> 4 — 2 (3,5%)
4–7
1–4
0–2
27–40 (18%)
40–60 (41%)
После 60 (41%)
Примечание: в скобках указан процент от общего числа обследованных.
расстояние от гребня альвеолярного
отростка до нижнечелюстного канала
или дна верхнечелюстной пазухи составляла более 10 мм (рис. 1; табл. 1). У
большинства пациентов (225 человек)
данное расстояние было 8–10 мм и, таким
образом, отсутствовали анатомические
условия для проведения имплантации
в боковых отделах челюстей (табл. 1). В
то же время у всех этих пациентов (339
человек) высота кости во фронтальных
отделах челюстей (H) составляла более
12–15 мм. У 56 пациентов высота в боковых отделах челюстей была менее 8 мм,
а во фронтальных отделах всего — от 8
до 10 мм.
Измерения челюстей по данным компьютерной томографии показало, что у
большинства пациентов вне зависимости от выраженности атрофии и высоты
толщина кости составляет 7 мм и более,
а межкортикальное расстояние от 3 до
7 мм (табл. 1). У 67 пациентов толщина
нижних челюстей составляла 4–6 мм, а
у 93 аналогичная толщина наблюдалась
у верхних челюстей. Толщина челюстей
менее 4 мм была у 13 пациентов. Межкортикальное расстояние у пациентов с
толщиной челюстей менее 6 мм составляло от 0 мм (полностью отсутствовал
губчатый слой кости) до 4 мм.
Рис. 3. Шесть типов
архитектоники
костной ткани
челюстей при
полной адентии,
верифицированных
по изображениям,
полученным
с помощью
компьютерной
томографии
I
II
III
IV
Анализ компьютерных томограмм
позволил выявить визуально различимые варианты строения губчатого
слоя костной ткани челюстей, а также
его плотность по шкале Хаунсфилда.
Визуально различимых было выявлено
6 вариантов архитектоники костной
ткани челюстей (рис. 3):
I тип — костная ткань челюсти представлена практически полностью компактным слоем. Наблюдали у 29 пациентов.
Такой тип архитектоники чаще регистрировали во фронтальном отделе нижней
челюсти (у 21 из 29 пациентов), реже в боковых ее отделах и во фронтальном отделе
верхней челюсти. Данный тип архитектоники наблюдали при различной степени
атрофии и остаточном объеме кости.
II тип — соотношение компактного и
губчатого слоев составляет 1:1. Губчатый
слой представлен немногочисленными,
но очень толстыми трабекулами; толщина компактного слоя — 3–5 мм и более.
Наблюдали у 98 пациентов. Такой тип
архитектоники чаще регистрировали в
области премоляров нижней челюсти, во
фронтальном отделе и в области премоляров верхней челюсти (79 пациентов),
реже — в области моляров верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней
челюсти (19 пациентов).
V
VI
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
III тип — соотношение компактного
и губчатого слоев составляет 1:3. Наблюдали у 224 пациентов. Толщина компактного слоя при таком типе архитектоники
составляет 2–3 мм. Губчатый слой представлен равномерной, хорошо развитой
сетью трабекул, однако они тонкие и
не формируют четко ориентированные
устои. Такой тип архитектоники чаще
встречали в области моляров нижней
и верхней челюстей (157 пациентов),
реже во фронтальном отделе и в области
бугров верхней челюсти (65 пациентов),
очень редко — во фронтальном отделе
нижней челюсти (2 пациента).
IV тип — соотношение компактного
и губчатого слоев составляет 1:4 и более.
Толщина компактного слоя — 1–2 мм.
Губчатый слой представлен рыхлой
сетью тонких трабекул. Наблюдали у 61
пациента в зоне бугров и альвеолярного
отростка верхней челюсти в области моляров (32 пациента) и области моляров
нижней челюсти (29 пациентов).
V тип — толщина компактного
слоя составляет 2–4 мм. Губчатый слой
практически отсутствует. Наблюдали
у 9 пациентов с выраженной атрофией
челюстей и только в боковых отделах
(зона жевательной группы зубов).
VI тип — толщина компактного слоя
составляет не более 0,5–1,5 мм. Губчатый
слой отсутствует. Наблюдали у 4 пациентов с умеренно выраженной атрофией
в боковых отделах челюстей.
А
Б
В
269
Каждый из выделенных типов архитектоники верифицировался и по шкале
Хаунфилда: I тип — от 600 до 1000 HU, II
— тип — от 400 до 600 HU, III тип — от 300
до 400 HU, IV тип — от 200 до 300 HU, V и
VI типы — менее 200 HU.
ОБОБЩЕНИЕ И АНАЛИЗ
РЕЗУЛЬТАТОВ
Измерения остаточной высоты кости
беззубых челюстей показали, что у 27%
пациентов были удовлетворительные
анатомические условия для проведения
имплантации. 42% из этих пациентов
были в возрасте после 60 лет, 38% в возрасте от 40 до 60 лет и 20% в возрасте от 27
до 40 лет. При наличии достаточной для
проведения имплантации высоты костной ткани у 1,5–3,5% пациентов имел
место дефицит толщины альвеолярных
отростков. Причем, толщину кости менее 4 мм регистрировали у пациентов в
возрасте от 27 до 40 лет, в большинстве
случаев у женщин. У половины пациентов (56 человек) с достаточным для
имплантации объемом костной ткани
регистрировали IV тип архитектоники
костной ткани челюстей, у 29 (25%) — III
тип архитектоники, у 28 (24%) — I — II
тип архитектоники и у 1 пациента (1%)
— V тип архитектоники (рис. 4).
У большинства пациентов (60%) наблюдали снижение высоты костной ткани в зоне жевательной группы зубов и
премоляров до 8–9 мм, но с сохранением
Рис. 4.Схема
выделенных
на основании
проведенных
исследований
трех фенотипов
анатомотопографического
состояния
челюстных
костей и частота
регистрации
различных типов
архитектоники
270
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
достаточной высоты кости (более 12 мм) во фронтальных
отделах челюстей. У 3–3,5% этих пациентов регистрировали толщину кости менее 4 мм, также преимущественно у
лиц в молодом возрасте (от 27 до 40 лет). В данной группе
пациентов чаще, чем в предыдущей регистрировали V–VI
тип архитектоники (21 пациент или 8%), заметно также
было снижение количества пациентов с I и IV типом
архитектоники и увеличение количества пациентов с III
типом архитектоники.
У 18% пациентов (56 человек) наблюдали выраженную
атрофию челюстей, при которой высота кости в боковых
отделах не превышала 4–5 мм, а во фронтальных отделах
— 8–10 мм. У 24 (43%) пациентов данной группы регистрировали IV тип архитектоники, у 15 (27%) — III тип, у 7
(12%) наблюдали выраженную остеопению, и только у 10
(18%) — I и II тип архитектоники.
При сравнении данных исследуемых компьютерных
томограмм с томограммами, сделанными в аналогичных
режимах, но у пациентов с имеющимися и функционирующими зубами, можно утверждать, что I–III типы архитектоники являются вариантами нормальной структуры
костной ткани челюстей. IV тип архитектоники также
можно наблюдать у пациентов с сохранившимися зубами,
но с точки зрения условий для имплантации данный тип
архитектоники можно расценивать как остеопению. V
и VI тип архитектоники встречается только при отсутствии зубов, поэтому есть основания утверждать, что они
являются результатом резорбции и атрофии структурных
единиц кости и представляют собой регионарный остеопороз вследствие адентии.
На основании проведенных исследований для систематизации анатомо-топографических условий и разработки
схем лечения были определены 3 фенотипа пациентов (А,
Б и В) с полным отсутствием зубов (табл. 1; рис. 4):
А — остаточная высота альвеолярных отростков в передних отделах челюстей (H) составляет 15 и более мм, в
боковых (h) — более 10 мм. Архитектоника костной ткани
I–III типа, но примерно у половины пациентов, в основном
у тех из них, кто пользовался съемными зубными протезами 5 лет и более — IV тип архитектоники. В данной
группе толщина альвеолярных отростков менее 6 мм
наблюдается примерно у 20% человек. Данный фенотип
характерен для лиц в возрасте после 40 лет.
Таким образом, для данного фенотипа характерно
наличие удовлетворительных анатомо-топографических
условий, как для ретенции полных съемных зубных протезов, так и для проведения имплантации и несъемного
протезирования;
Б — остаточная высота в боковых отделах челюстей
8–10 мм, в передних отделах — 12–15 мм. Архитектоника кости представлена I–III типом в передних отделах
челюстей, в боковых отделах у большинства пациентов
— IV–VI типом. Примерно у 25% пациентов толщина
альвеолярных отростков составляет менее 6 мм. Примерно 70% пациентов с данным фенотипом — это лица
в трудоспособном возрасте. При полной адентии одной
из челюстей наблюдается смещение осей альвеолярных
отростков.
Характерным для этого фенотипа является отсутствие
удовлетворительных условий для ретенции полных
съемных зубных протезов и отсутствие анатомо-топографических условий для стандартных методик имплантации в боковых отделах челюстей. На нижней челюсти
в результате атрофии костной ткани, на верхней — за
счет пневматического или смешанного типа строения
верхнечелюстных пазух.
В — остаточная высота в боковых отделах челюстей
— менее 8 мм, в передних отделах — от 8 до 10 мм. Отсутствует преддверие полости рта, изменена высота
прикрепления уздечек губ и языка. Во всех случаях имеет
место смещение осей альвеолярных отростков верхней и
нижней челюстей. Практически у всех пациентов данной
группы дефицит высоты костной ткани на верхней челюсти обусловлен пневматическим вариантом строения
верхнечелюстных пазух, крайне редко — за счет атрофии
альвеолярных отростков. Более чем у половины пациентов имеет место остеопения и остеопороз (IV–VI тип
архитектоники). Примерно у 45% архитектоника кости во
фронтальных отделах челюстей представлена I–III типом
архитектоники. Примерно у 25% пациентов толщина альвеолярных отростков составляет менее 6 мм. Примерно
60% пациентов, по нашим наблюдениям, с данным фенотипом — это лица в трудоспособном возрасте.
Характерным для этого фенотипа является отсутствие
условий для ретенции полных съемных зубных протезов
и анатомо-топографических условий для стандартных
методик имплантации в боковых и фронтальных отделах
челюстей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для реабилитации пациентов с удовлетворительными
для имплантации анатомическими условиями (фенотип А) рекомендуется следующая схема лечения:
l установка 6–8 и более имплантатов на каждой челюсти (рис. 5, А);
l условно-съемное или несъемное протезирование
на имплантатах, подразумевающее создание полноценных по протяженности зубных рядов.
У пациентов с I–II, а также с III типом архитектоники,
если имплантаты установлены би- или межкортикально, целесообразно применять одноэтапную методику
имплантации и раннюю функциональную нагрузку на
имплантаты. К протезированию при этом можно приступать через 1–10 дней после имплантации. При стандартной установке имплантатов у пациентов с III типом
архитектоники целесообразно проведение двухэтапной
методики имплантации с отсроченной функциональной
нагрузкой на имплантаты и протезированием через 2
месяца после имплантации.
У пациентов с IV–VI типами архитектоники необходимо применять двухэтапную методику имплантации
и приступать к протезированию через 2–3 месяца после
имплантации.
2. Для реабилитации пациентов с удовлетворительными
для имплантации анатомическими условиями только
во фронтальном отделе и отсутствием таковых в боковых отделах челюстей (фенотип Б) рекомендуется
следующая схема лечения:
l установка 4–6 имплантатов винтовой формы (конструкция ортопедической платформы имплантатов
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
271
А
Б
В
обязательно должна поддерживать
стандарт условно-съемного протезирования) во фронтальном отделе
нижней и 6–8 аналогичных имплантатов во фронтальном отделе
верхней челюстей (рис. 5, Б);
l условно-съемное протезирование с дистальным вытяжением
по первые моляры (консольной
конструкцией) на имплантатах по
принятой для данной конструкции
расчетной схеме, на цельнолитой
металлической основе с расстановкой стандартных гарнитуров зубов
в акриловом базисе.
У пациентов с I–II типом архитектоники может применяться одноэтапная методика имплантации с протезированием
через 1–10 дней после имплантации.
У пациентов с III–VI типом архитектоники следует применять двухэтапную
методику имплантации с отсроченной
функциональной нагрузкой и протезированием через 2–3 месяца после имплантации.
3. Для реабилитации пациентов со значительной атрофией костной ткани
челюстей (фенотип В) могут применяться 2 подхода (рис. 5, В):
l тотальная реконструкция утраченного вследствие атрофии
объема костной ткани челюстей
или проведение реконструкции в
субантральной зоне (при полной
адентии верхней челюсти) и установка 8 и более имплантатов с последующим условно-съемным или
несъемным протезированием на
имплантатах, подразумевающим
создание полноценных по протяженности зубных рядов. По сути,
данный подход создает условия
для реализации клинической концепции, применяемой у пациентов
фенотипа А.
На нижней челюсти могут применяться методики «обхождения» нижнечелюстного канала или методики
транспозиции n. alveolaris inf.
l бикортикальная установка 4–6
Рис. 5.Схемы и
рентгенологические
примеры
применения
имплантации
при различных
фенотипах полной
адентии: А — пример
расположения
различных типов
имплантатов при
удовлетворительных
анатомических
условиях
(фенотип А);
Б — расположение
имплантатов для
условно-съемного
протезирования
с дистальным
вытяжением у
пациентов
с фенотипом группы
«Б»; В — схема и
рентгенологические
результаты
применения
имплантации
у пациентов
с фенотипом группы
«В»
272
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008
имплантология
имплантатов с высотой внутрикостного элемента
8–12 мм во фронтальном отделе нижней и 6–8 аналогичных имплантатов во фронтальном отделе верхней челюстей с последующим условно-съемным
протезированием с дистальным вытяжением.
В качестве исходных условий для реализации этого
подхода рассматриваются случаи полной адентии обеих челюстей, когда имплантация проводится на обеих
челюстях или в качестве антагониста будет изготавливаться полный съемный зубной протез.
Литература
1. Загорский В.А. Протезирование при полной адентии. — М.:
ОАО Издательство «Медицина», 2008. — 376 с.
2. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. и др. Стоматологи-
ческая имплантология. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 96 с.
3. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. 2-е издание. М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. — 399 с.
4. Branemark P.-I., Zarb G., Albrektsson T. et all. Tissue — integrated
prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. — Quintessence
Publ.Co.,Chicago. — 1985. — 343 p.
5. Cawood J., Howell R. A classification of the edentulous jaws
classes I to VI // Inter. J. Oral maxillofac. Surg. — 1988. — V.17. —
p. 232–279.
6. Misch C. Contemporary implant dentistry (second edition).
St. Louis. Morsby, 1999. — 684 p.
7. Spiekermann H. et al. Color Atlas of Dental Medicine.
Implantology. Thieme, Stuttgart, 1995. — 388 p.
8. Watzek G. (ed) Implants in qualitatively compromised bone.
Chicago, Quintessence Publ. Co., 2004. — p. 29–41.
9. Zarb G., Lekholm U., Albrektsson T., Tenenbaum H. Aging,
osteoporosis and dental implants. Chicago, Quintessence Publ. Co.
2002. — 254 p.
Центральный офис:
ул. Кульман, 25, оф. 9,
220100, г. Минск, РБ.
Тел./факс: 290-28-37.
Моб. тел.: (029) 631-73-57,
(029) 224-74-54.
ул. К. Маркса, 24, оф. 101,
220050, г. Минск, РБ.
Тел./факс: 328-64-50.
Моб. тел.: (029) 603-81-51,
8033-631-96-58.
www.kosmos7.com
info@kosmos7.com
ICQ: 329-722-999 Анна