ОсОбеннОсти при рабОте с прОграммным Обеспечением

51
Особенности при работе с программным
обеспечением компьютерных томографов
в практической деятельности
врача-стоматолога
Сердобинцев Е. В., врач-рентгенолог, компания «Пикассо» (г. Санкт-Петербург)
picasso.serdobincev@gmail.com
Конусно-лучевая компьютерная томография прочно
заняла свои позиции в стоматологической диагностике.
Первоначально компьютерная томография привлекала
только стоматологов-имплантологов, так как без томографического исследования невозможно достоверно оценить объем кости в зоне предполагаемой имплантации.
Сейчас любой уважающий себя стоматолог использует
в своей практике не только внутриротовые снимки зубов
и ортопантомограммы, но и КТ.
Общеизвестны преимущества компьютерной томографии, ее возможности и необходимость использования в тех или иных случаях. Однако этого недостаточно
для постановки правильного диагноза. Многое зависит
от других факторов, которые должны учитываться врачом. Например, выбор программы-просмотровщика.
На сегодняшней день существует большое количество
фирм ― производителей компьютерных томографов,
а следовательно, и программ-просмотровщиков, которые компании предоставляют пользователю для оценки полученных снимков, например Vatech (Ez3D2009),
Planmeca (Romexis), Gendex (I-Cat), Sirona (Galileos),
Morita (OD-Viewer) и другие (в скобках указаны названия просмотровщиков). Перечисленные программыпросмотровщики кардинально отличаются друг от друга
функциональными возможностями и принципами работы. Поэтому стоматологу важно выбрать для себя 1―2
определенные программы и хорошо изучить их, чтобы
пользоваться всеми возможностями, предоставляемыми программным обеспечением.
Кроме того, необходимо знать оптические законы
формирования изображения и правила визуализации,
чтобы достоверно интерпретировать полученные снимки. Не стоит забывать, что любая компьютерная томография, конусно-лучевая в том числе, является объемным
рентгенологическим диагностическим исследованием.
Что это значит? Данное изображение нельзя оценивать
по тем же принципам, которые используются для плоскостных суммационных изображений, таких как ортопантомограмма и прицельный визиографический снимок. Если раньше стоматолог или рентгенолог, смотря на
рентгенологический снимок зубов пациента, понимал,
что изображение чаще всего имеет пространственные
искажения и наложение одних тканей на другие вследствие суммации, то КТ-исследование лишено этих недостатков. На КТ-изображениях параметры анатомических
объектов визуализируются в масштабе 1:1. Следовательно, если раньше врач, занимающийся установкой имплантатов, при планировании операции делал скидку на
определенный процент искажения на ОПТГ и не мог со
100%-ной гарантией подобрать нужный ему имплантат,
то с применением КТ все изменилось. Теперь можно не
только определить точный размер имплантата для кон-
кретной ситуации, но и учесть все анатомические особенности костных структур данного пациента, такие как
расположение нижнечелюстного канала, наличие поднутрений альвеолярных гребней челюстей, определить плотность костной ткани, особенности строения верхнечелюстного синуса и т. д. То же касается и терапевтических
моментов. Можно ли по ОПТГ или прицельному снимку
определить наличие дополнительного канала в мезиально-щечном корне первого моляра верхней челюсти? Нет.
В то же время по данным компьютерной томографии
можно с уверенностью сказать, сколько каналов содержат корни того или иного зуба. Все это возможно именно
потому, что КТ не плоскостное изображение, а объемное.
Это первый принцип визуализации.
Но понимать, что компьютерная томография является
объемным изображением, мало. Ведь на объемный объект можно посмотреть по-разному. Приведем такой пример: если взять в руки цилиндрический предмет и посмотреть на него со стороны его основания, то невозможно
определить его высоту (рис. 1). Для этого необходимо
посмотреть на цилиндр сбоку, т. е. в другой проекции
или плоскости (рис. 2). Поэтому для оценки объемного
объекта необходимо понимать, как на него посмотреть.
Это второй принцип визуализации.
Рис. 1
Виден только диаметр объекта
Рис. 2
Можно померить как диаметр, так и высоту объекта
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
52
Используем эти правила на примере КТ. Представим
ситуацию, когда врач-терапевт, не зная принципов визуализации, хочет оценить интересующий его зуб по данным
компьютерной томографии. Если перевести центр осей
на середину интересующего зуба, как чаще всего и поступают, и попытаться изучить состояние зуба или длину
каналов, это будет невозможно. Каналы не войдут полностью в зону интереса (рис. 3).
этом учитывается наклон зуба в вестибулярном или
оральном направлении (рис. 6).
Рис. 6
Рис. 3
Сложно оценить размеры корней и длину каналов
Для того чтобы увидеть канал на всем протяжении, обязательно необходимо:
1.На аксиальном срезе вертикальную ось координат
расположить параллельно альвеолярному отростку.
За счет этого зуб на сагиттальном срезе расположится
продольно, т. е. так, как мы привыкли видеть зубы на
прицельном снимке (рис. 4).
Рис. 4
Учитываем вестибуло-оральный наклон
Таким образом, все оси координат выстраиваются
с учетом анатомического расположения зуба в альвеолярном отростке. Только после этого возможно интерпретировать состояние зуба, т. к. никаких пространственных
искажений не будет.
Если врачу-терапевту необходимо оценить длину канала, нужно на аксиальном срезе найти его устье (рис. 7),
перевести на него центр осей координат и на сагиттальном и корональном срезах выровнять оси координат по
длинной оси нужного канала (рис. 8).
Рис. 7
Аксиальный срез на уровне устьев каналов
Рис. 8
Вертикальные оси на сагиттальном и корональном
срезе расположены по длине канала
Вертикальная ось расположена продольно зубному ряду
2.На сагиттальном срезе вертикальная ось координат
должна быть наклонена по вертикальной оси интересующего зуба, если он имеет мезиальный или дистальный наклон (рис. 5).
Рис. 5
Учитываем мезиально-дистальный наклон
3.Вертикальная ось на корональном срезе также располагается параллельно вертикальной оси зуба, но при
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
Теперь на сагиттальном и корональном срезах канал будет прослеживаться по всей длине. На каком
из срезов правильнее будет измерять длину? Если на
обоих реформатах видно, что канал прямой, без изгибов, измерения выполняются на любом реформате.
Измерения будут идентичными (рис. 9). Если же канал
искривлен, то замеры производятся на том реформате, где изгиб канала прослеживается лучше. Причем
прежде чем измерить длину, важно сместиться по вы-
53
бранному срезу до нахождения максимального изгиба
канала (рис. 10).
Рис. 9
Канал прямой. Его длина одинакова на обоих срезах
Рис. 10
Измерение длины с учетом изгиба канала
При наличии патологического процесса в периапикальной костной ткани, например, гранулемы, необходимо центр осей переместить в центр интересующего
участка. Таким образом, возможно дифференцировать
объемное образование и исключить ложно-позитивный
результат (рис. 11).
Рис. 11
Рис. 12
Неправильное положение осей координат
Рис. 13
Правильное положение осей координат. Истинная
толщина альвеолярного гребня
Рис. 14
Учитываем наклон имплантата в мезиально-дистальном
направлении
Оценка патологии на верхушке корня
Правила визуализации применимы и для планирования операции дентальной имплантации. Если врач
хирург-стоматолог не будет учитывать в своей практике
данные принципы, он не сможет оценить истинные параметры челюстного сегмента и, следовательно, точно
спланировать установку имплантата.
1.Если для врача-терапевта достаточно на аксиальном
срезе вертикальную ось координат расположить параллельно альвеолярному отростку (зубному ряду), то для
имплантолога этого мало. Крайне важна установка одной
из осей координат строго перпендикулярно к продольной
оси альвеолярного отростка. Для демонстрации важности
данного правила вначале расположим оси «как обычно»,
так довольно часто делают врачи, только начинающие работать с КТ. Получаем толщину альвеолярного отростка,
равную 11.1 мм (рис. 12), т. е. она достаточная для установки имплантата любого диаметра. А теперь расположим одну из осей координат под углом 90° к продольной
оси кости челюсти. Толщина уменьшилась (рис. 13).
Так происходит потому, что истинная толщина альвеолярного отростка всегда будет меньше любой толщины,
полученной при несоблюдении прямого угла. С этим фактом связано большинство диагностических ошибок при
планировании операции имплантации.
2.На сагиттальном срезе необходимо совместить вертикальную ось координат с воображаемой осью будущего
имплантата и, вращая систему координат, расположить
ее с учетом наклона соседних зубов (рис. 14).
3.На корональном срезе учитывается вестибуло-оральное положение имплантата. Здесь в качестве ориентиX-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
54
ра для вертикальной оси координат (вертикальная ось
имплантата) можно использовать зуб-антагонист, чтобы
правильно спозиционировать имплантат по прикусу для
будущей ортопедической конструкции (рис. 15).
Рис. 15
Нельзя сказать, что для планирования операции
имплантации врачу-имплантологу следует всегда использовать корональный срез. Все зависит от того,
как врач расположит оси координат. Если на аксиальном срезе перпендикулярно расположить желтую ось
координат (корональную), то истинным срезом будет
корональный срез, если оранжевую (сагиттальную) ―
сагиттальный (рис. 19, 20).
Учитываем наклон имплантата в вестибуло-оральном
направлении
Расположив оси координат по правилам визуализации
на всех трех срезах, необходимо решить главный вопрос: где измерять высоту и толщину альвеолярного отростка? Казалось бы, нет никакой разницы, однако это
неверно. Только один из трех реформатов покажет истинные размеры альвеолярного гребня. Это будет косокорональный реформат срез, по которому можно определить высоту и толщину альвеолярной кости в данном
сегменте (рис. 16―18).
Рис. 16
Нельзя замерить высоту альвеолярного отростка
Рис. 17
Не видна толщина альвеолярного отростка
Рис. 18
Истинная толщина и высота альвеолярного отростка
определяется только на том срезе, где видно одновременно оба размера
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
Рис. 19
Истинный срез для замеров альвеолярного гребня ―
корональный
Рис. 20
Истинный срез для замеров альвеолярного гребня ―
сагиттальный
Теперь рассмотрим ситуацию, когда необходимо спланировать установку двух и более имплантатов. В этом
случае принципы визуализации будут такими же, но с одним изменением.
1.На аксиальном срезе вертикальная (сагиттальная) ось
располагается также под углом 90° по отношению к альвеолярному отростку.
2.Главное отличие относится к сагиттальному срезу. На
данном срезе можно рассчитать расстояние между будущими имплантатами и соседними зубами. Для того чтобы
измерения были корректными, необходимо увеличить толщину среза на сагиттальном срезе до 10 мм (среднестатистическая толщина альвеолярного гребня челюсти). Это делается для того, чтобы больший объем тканей вошел в зону
визуализации. Иначе возможно пропустить некоторые
важные детали, например остаточные фрагменты корня,
участки уплотнения костной ткани, способные помешать
врачу-имплантологу при сверлении, и т. д. (рис. 21, 22).
Рис. 21
Толщина среза минимальная ― не видно зуба 3.8
55
Рис. 22
На толщине 10 мм он появился
3.Вертикальную ось координат на сагиттальном срезе
используем в качестве вертикальной оси имплантата
и планируем необходимое расстояние. Следует иметь
в виду, что измерения проводятся до центра имплантата.
Поэтому, делая расчеты, нужно учитывать радиус предполагаемого имплантата. Например, если планируется
установка имплантата диаметром 4,2 мм, то при отступе
от ближайшего зуба минимум 3 мм прибавляем радиус
имплантата, т. е. 2,1 мм. Итог ― 5,1 мм (рис. 23).
Рис. 25
Измерение толщины и высоты альвеолярного отростка
в положении 3.7
5.Для лучшей визуализации можно использовать виртуальные имплантаты, база которых содержится в программе-просмотровщике (есть не во всех программах).
6.Результат планирования можно продемонстрировать
пациенту на объемной модели (рис. 26).
Рис. 23
Планирование расстояния между имплантатами
4.После того как расстояние между имплантатами и зубами установлено, можно переходить к замерам толщины и высоты альвеолярного гребня в конкретном участке
(рис. 24, 25).
Рис. 26
Положение имплантатов на объемной модели
Таким образом, использование принципов и законов
визуализации при интерпретации компьютерных томографических данных обеспечивает точность диагностики, планирования и контроля качества лечения стоматологических пациентов. Используйте современное
и будете первыми!
Литература
Рис. 24
Измерение толщины и высоты альвеолярного отростка
в положении 3.6
1.Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. Д. В. Рогацкин. ― Львов: «ГалДент». 2010. ― 146 с.
2.Хофер М. Компьютерная томография. Базовое руководство.
2-е издание, переработанное и дополненное: ― М.: Мед.лит.,
2008. 224 с.: ил.
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013