3.1.4 Шов и пластика сосудов Боковой шов сосуда
advertisement
3.1.4 Шов и пластика сосудов Боковой шов сосуда при ранениях и травмах артерий конечностей имеет весьма ограниченое применение из-за угрозы гемодинамически значимого стеноза в месте шва. Показания • небольшие поперечные раны с ровными краями, • отрывы мелких ветвей магистральных артерий, • ятрогенные повреждения после пункций артерий, артерии, • ранения крупных артерий (подвздошные брахиоцефальный ствол, грудная и брюшная аорта) - при наложении шва на артерии большого диаметра нет угрозы гемодинамически значимого резидуального стеноза и тромбоза. В подавляющем большинстве случаев повреждения артерий более обширны и боковой шов неприменим. Противопоказания к наложению бокового шва: • любые раны артерий конечностей с наличием дефекта, • сквозные раны с повреждением противоположной стенки артерии, • огнестрельные повреждения. Как правило, вышеперечисленные повреждения требуют аутовенозной пластики, сосудистого анастомоза или протезирования артерии. Боковой шов, наложенный не по показаниям, может деформировать сосуд в виде “песочных часов” с последующим тромбозом места анастомоза и с необходимостью повторных операций. Аутовенозная пластика артерии впервые была выполнена Лексером в 1917 году. Показания к пластике или боковому шву сосуда: • неогнестрельное краевое повреждение артерии, занимающее не более одной трети периметра сосуда, • ранение артерии костными отломками, • отрыв боковых ветвей магистральных артерий. Противопоказание: полный перерыв сосуда с диастазом более 23 см, ишемическая контрактура мышц, признаки раневой инфекции. Обезболивание: наркоз. Техника операции: после обнажения артерии ее берут на обтяжки Румеля, контролируют проходимость артерии (особенно её дистального отдела). При отсутствии ретроградного кровотока из периферического отдела катетером Фогарти удаляют тромбы. Крайне экономно резецируют поврежденные участки сосуда, оценивают протяженность повреждения и принимают решение о выборе метода восстановления проходимости сосуда – боковой шов, пластика или шунтирование артерии. Для выполнения пластики и шунтирования необходим сегмент аутовены, чаще большой подкожной. Большую подкожную вену выделяют кпереди от внутренней лодыжки (рис. 24), проверяют на герметичность и погружают в физиологический раствор до выполнения основного этапа. Сосудистый шов накладывают без натяжения, периодически вымывают раствором гепарина мелкие сгустки из просвета сосуда. В качестве шовного материала при выполнении анастомоза на подмышечной, плечевой, бедренных, подколенных артериях лучше использовать Prolen 5/0 с иглой 13 или 16 мм. Вначале отпускают периферический зажим, оценивают гемостаз и ретроградный кровоток, затем отпускают центральный зажим. При малейшем подозрении на сужение сосуда боковым швом (в виде “песочных часов” и др.) необходимо выполнить пластику расширяющей аутовенозной заплатой или аутовенозное протезирование. Рану дренируют и ушивают. Конечность иммобилизируют лонгетой. поврежденный участок сосуда нить – “держалка” аутовенозная заплата Рис. 24. Пластика сосудов (начинать шов легче на середине заплаты, чтобы использовать одну из нитей в качестве “держалки”, заканчивая шов “рабочую” нить связывают с “держалкой”, правильнее шить с заплаты на сосуд, чтобы избежать отслойки интимы) NB! Перед пережатием артерии вводят 50 – 100 ЕД/кг гепарина внутривенно, затем каждые 4 – 6 часов по 5 000 ЕД гепарина подкожно в течение 3 – 5 дней.
