Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной

Êàçàíñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, 2004 ã., òîì 85, ¹ 3.
ÓÄÊ 616. 24 — 002 — 02 : [579. 882. 11 + 579. 887. 111
ÐÎËÜ ÀÒÈÏÈ×ÍÛÕ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÉ Â ÝÒÈÎËÎÃÈÈ ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ
ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ Ó ËÈÖ ÌÎËÎÄÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
À. Ì. Áîðîäèí, Å.Á. Êîðîëåâà, Ñ.Â. Õâàòîâà
Íèæåãîðîäñêèé öåíòð “Áèîòåõíîëîã” ÐÀÌÍ (äèðåêòîð — êàíä. áèîë. íàóê À.Ì. Áîðîäèí)
Âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÔÑÁ ÐÔ, ã. Íèæíèé Íîâãîðîä
Streptococcus pneumoniae ÿâëÿåòñÿ
âåäóùåé
ïðè÷èíîé
âíåáîëüíè÷íûõ
ïíåâìîíèé (ÂÏ). Âòîðîå ìåñòî ñðåäè
ïðè÷èí ÂÏ çàíèìàþò àòèïè÷íûå ìèêðîîðãàíèçìû – Mycoplasma pneumoniae
è Chlamydophila pneumoniae, ïðè÷åì èõ
ðàñïðîñòðàíåííîñòü çíà÷èòåëüíî êîëåáëåòñÿ (äî 10–25%) è çàâèñèò îò ñåçîíà,
âîçðàñòà áîëüíûõ, ãåîãðàôè÷åñêîãî ðåãèîíà [6, 7, 10]. Âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîôëîðû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé êàê
ïîòåíöèàëüíîãî ýòèîëîãè÷åñêîãî èñòî÷íèêà ÂÏ òàêæå çàâèñèò îò õàðàêòåðà
îêðóæàþùåé ñðåäû, â êîòîðîé íàõîäèòñÿ
èíäèâèä, åãî âîçðàñòà è îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ. Â òåñíî âçàèìîäåéñòâóþùèõ êîëëåêòèâàõ, ê êîòîðûì ìîæíî îòíåñòè è êîëëåêòèâû âîåííîñëóæàùèõ,
îñîáåííî ó÷åáíûå öåíòðû, ñêîïëåíèÿ
ëþäåé ñîçäàþò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ
äëÿ öèðêóëÿöèè M. pneumoniae è C. pneumoniae è ñïîñîáñòâóþò âûñîêîìó óðîâíþ èíôèöèðîâàíèÿ è çàáîëåâàåìîñòè
ÂÏ [1].  ðÿäå èññëåäîâàíèé áûëî ïîêàçàíî, ÷òî òîëüêî íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû íåëüçÿ ñ ïîëíîé óâåðåííîñòüþ óñòàíîâèòü ïðèðîäó ÂÏ. Áîëåå òîãî, íåëüçÿ äàæå ÷åòêî îòëè÷èòü
òèïè÷íóþ ïíåâìîíèþ îò àòèïè÷íîé,
âûçâàííîé M. pneumoniae è C. pneumoniae
[4, 7, 8].  ñâÿçè ñ ýòèì îáîñíîâàíî âíåäðåíèå íîâûõ ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ
ìåòîäîâ, ïîçâîëÿþùèõ èäåíòèôèöèðîâàòü àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé ÂÏ, òðóäíî êóëüòèâèðóåìûõ â ëàáîðàòîðíûõ óñëîâèÿõ, â ÷àñòíîñòè ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ) [9].
Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ýòèîëîãè÷åñêîé
ðîëè M. pneumoniae è C. pneumoniae îáñëåäîâàíû 292 ïàöèåíòà (ìóæ÷èíû â
âîçðàñòå 19,0±1,7 ãîäà) ñ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî ïîäòâåðæäåííîé ÂÏ, ïîñòóïèâøèõ â ãîñïèòàëü â
òå÷åíèå 1998—1999 ãã. èç çàêðûòûõ êîëëåêòèâîâ.
Áîëüíûõ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ïîäáèðàëè ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: ñðîê îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ
ÂÏ íå áîëåå 5 äíåé, íàëè÷èå êàøëÿ ñ ìîêðîòîé,
îòñóòñòâèå ïðåäøåñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè ñî ñïåêòðîì äåéñòâèÿ â
îòíîøåíèè M. pneumoniae è C. pneumoniae. Â êà-
÷åñòâå ìàòåðèàëà äëÿ îáíàðóæåíèÿ äàííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ìåòîäîì ÏÖÐ èñïîëüçîâàëè ìîêðîòó áîëüíûõ, ïîëó÷åííóþ èç íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïîñëå ãëóáîêîãî îòêàøëèâàíèÿ. Ìàòåðèàë ïîìåùàëè â ìèêðîöåíòðèôóæíóþ ïðîáèðêó
ñ 200 ìêë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ñîäåðæàùåãî 1% Triton X 100 è çàìîðàæèâàëè ïðè –20° Ñ.
Ïîñëå ðàçìîðàæèâàíèÿ äîáàâëÿëè ðàñòâîð N-àöåòèë-L öèñòåèíà äî êîíå÷íîé êîíöåíòðàöèè 2% è
ïðîáó èíêóáèðîâàëè 20 ìèíóò ïðè 95° Ñ [5].
Ïîñëå ïåðåìåøèâàíèÿ è öåíòðèôóãèðîâàíèÿ
â òå÷åíèå 5 ìèíóò ïðè 1500 îá/ìèí 2 ìêë ñóïåðíàòàíòà èñïîëüçîâàëîñü â ÏÖÐ. Äëÿ äåòåêöèè
C. pneumoniae ïðèìåíÿëè ïðàéìåðû CPF
5-GCCGAATGTAGTGTAATTAGGCATC è CPR
5-CTTGACGTCATCCCCACCTTCCTC, äëÿ îáíàðóæåíèÿ
M.
pneumoniae
—
ïðàéìåðû
MPF
5-GCAAGTCGATCGAAAGTAGTAATAC è MPR
5-TÑAAACTCTAGCCATTACCTGCTAA.
ÏÖÐ
ïðîâîäèëè â óñëîâèÿõ: 94° Ñ – 3 ñ, 67° Ñ – 7 ñ,
45 öèêëîâ â ðåæèìå òî÷íîãî àêòèâíîãî ðåãóëèðîâàíèÿ â àìïëèôèêàòîðå “Òåðöèê-ÌÑ2” ïðîèçâîäñòâà ÍÏÔ “ÄÍÊ-Òåõíîëîãèÿ” â 20 ìêë ðåàêöèîííîé ñìåñè. Ñïåöèôè÷åñêèå ôðàãìåíòû ÄÍÊ
M. pneumoniae è C. pneumoniae àíàëèçèðîâàëè
ïóòåì ýëåêòðîôîðåçà â 1,5% àãàðîçíîì ãåëå. Âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ ëîæíîïîçèòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ âñëåäñòâèå êîíòàìèíàöèè ïðîäóêòàìè ðåàêöèè èñêëþ÷àëè ïóòåì ñîáëþäåíèÿ ëàáîðàòîðíîãî ïðîöåññà [2]. S.pneumoniaå â ìîêðîòå áîëüíûõ
èññëåäîâàëè ñòàíäàðòíûì áàêòåðèîëîãè÷åñêèì
ìåòîäîì.
Èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè îáíàðóæèòü
àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé ó 92 (31,5%)
áîëüíûõ ÂÏ: ñìåøàííóþ èíôåêöèþ
(M. pneumoniae è C.pneumoniae) — ó 49
(16,78%), òîëüêî Ì. pneumoniaå — ó 27
(9,24%), Ñ. pneumoniaå — ó 16 (5,48%).
Ìåõàíèçìû âçàèìîäåéñòâèÿ ýòèõ äâóõ
âîçáóäèòåëåé â óñëîâèÿõ îðãàíèçìà äî
ñèõ ïîð íå èçó÷åíû, õîòÿ äàííûå î ñìåøàííûõ èíôåêöèÿõ ñ èõ ó÷àñòèåì âñòðå÷àþòñÿ âñå ÷àùå [9]. Àíàëèç âûÿâëåíèÿ
àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé â òå÷åíèå ãîäà
ïî ìåñÿöàì ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåîáëàäàþùåì èõ âûäåëåíèè ó áîëüíûõ ÂÏ ñ
íîÿáðÿ ïî ìàðò âêëþ÷èòåëüíî (ñì. ðèñ.).
 ýòîò ïåðèîä îíè áûëè îáíàðóæåíû ó
81 ÷åëîâåêà, ÷òî ñîñòàâëÿëî 88,0% îò
âñåõ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ â òå÷åíèå ãîäà. ×àùå âñåãî àòè175
Êàçàíñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, 2004 ã., òîì 85, ¹ 3.
70
×èñëî áîëüíûõ
60
Динамика поступления больных по месяцам
50
40
Атипичные возбудители
30
20
10
Пневмококк
0
VI
V II
V III
IX
X
XI
XII
I
II
III
IV
V
месяцы
Äèíàìèêà âûÿâëåíèÿ àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèèè (Ì. pneumoniae,
Ñ. pneumoniae) è ïíåâìîêîêêà â òå÷åíèå ãîäà.
ïè÷íûå âîçáóäèòåëè îïðåäåëÿëèñü â ÿíâàðå (ó 64,6%), ñðåäè íèõ ñìåøàííàÿ
ôîðìà èíôåêöèè (M. pneumoniae è C. pneumoniae) — ó 18 (58,06%), òîëüêî Ì. pneumoniaå – ó 9 (29,03%), Ñ. pneumoniae –
ó 4 (12,90%). Òàêèì îáðàçîì, â ýïèäåìèîëîãèè ÂÏ, îáóñëîâëåííîé äàííûìè
àòèïè÷íûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè, âûÿâëÿåòñÿ ñòîéêàÿ ñåçîííîñòü ñ ïðåîáëàäàíèåì â çèìíåì ïåðèîäå è ýïèçîäè÷åñêèìè ñëó÷àÿìè ñ ìàÿ ïî îêòÿáðü âêëþ÷èòåëüíî.
 ãðóïïå áîëüíûõ, ãäå áûëè èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíûå áàêòåðèîëîãè÷åñêèå
êóëüòóðàëüíûå ìåòîäû, S. pneumoniaå â
ìîêðîòå âûäåëåí ó 75 (25,68%). Ñðåäè
92 áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíîé ÏÖÐ íà
àòèïè÷íûå âîçáóäèòåëè S. pneumoniaå
áûë îáíàðóæåí ó 19 (20,65%). Ó òàêèõ
áîëüíûõ ñî ñìåøàííîé èíôåêöèåé, âûçâàííîé îáû÷íûìè áàêòåðèÿìè è àòèïè÷íûìè âîçáóäèòåëÿìè, ñíèæåíèå åñòåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà ïîä
äåéñòâèåì îäíîãî âîçáóäèòåëÿ ìîæåò
ïðèâîäèòü ê àêòèâíîé ðåïðîäóêöèè è
äëèòåëüíîé ïåðñèñòåíöèè äðóãîãî, ÷òî
ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé òÿæåëîãî òå÷åíèÿ
èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ïîýòîìó êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ÂÏ, âûçâàííîé
Ì. pneumoniae èëè Ñ. pneumoniae, âûÿâèòü äîñòàòî÷íî òðóäíî. Òÿæåñòü òå÷åíèÿ ÂÏ øèðîêî âàðüèðóåò, íàðÿäó ñ
î÷àãîâûìè ôîðìàìè ëåãêîãî òå÷åíèÿ íàáëþäàëèñü áèëàòåðàëüíûå è ëîáàðíûå ñ
âûðàæåííûì èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì è ìèàëãèåé, ãèïîòîíè÷åñêèì
ñèíäðîìîì, ðàçâèòèåì ïëåâðèòà, ìèîêàðäèòà è ïåðèêàðäèòà.
Ïðîâåäåííûé ìîíèòîðèíã àòèïè÷íûõ
âîçáóäèòåëåé ìåòîäîì ÏÖÐ ïîçâîëèë
ñäåëàòü âûâîä îá èõ çíà÷èòåëüíîé ðîëè
â ýòèîëîãèè ÂÏ â òåñíî âçàèìîäåéñòâóþùèõ êîëëåêòèâàõ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ó 50% áîëüíûõ ñ ÂÏ, âûçâàííîé
àòèïè÷íûìè âîçáóäèòåëÿìè, âûÿâëåíà
àññîöèàöèÿ Ì. pneumoniae è Ñ. ðneumoniae. Âîçìîæíî, èììóíîñóïðåññèÿ,
176
ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè ðåñïèðàòîðíîì ìèêîïëàçìîçå, àêòèâèçèðóåò õëàìèäèéíóþ
èíôåêöèþ èëè â àññîöèàöèè ýòè ìèêðîîðãàíèçìû ìîãóò äåéñòâîâàòü ñèíåðãè÷åñêè, ñïîñîáñòâóÿ ðàçìíîæåíèþ äðóã
äðóãà [3]. Ñïåêòð êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÏ, à òàêæå òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ
îïðåäåëÿþòñÿ âèðóëåíòíîñòüþ âîçáóäèòåëÿ è ïîòåíöèàëîì èììóíîëîãè÷åñêîé
çàùèòû îðãàíèçìà èíôèöèðîâàííîãî
áîëüíîãî. ÏÖÐ ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü
âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ â äîïóñòèìî
êîðîòêèé ñðîê.
Ïîëó÷åííûå äàííûå î ìèêðîáèîëîãè÷åñêîì ñïåêòðå âîçáóäèòåëåé ÂÏ ó ëèö
ìîëîäîãî âîçðàñòà äîëæíû ó÷èòûâàòüñÿ
ïðè âûáîðå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà è ïðîâåäåíèè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ
ìåðîïðèÿòèé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Âèøíÿêîâà À.Ë., Æîãîëåâ Ñ.Ä., Ìîøêåâè÷ È.Ð. //
Æóðí. ìèêðîáèîë. — 2003.— ¹4.—Ñ.17–22.
2. Ãîñóäàðñòâåííûé êîìèòåò ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà ÐÔ. /Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîâåäåíèþ ðàáîò â äèàãíîñòè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ, èñïîëüçóþùèõ ìåòîä ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè. — Ì., 1995. — Ñ. 3–4.
3. Ïðîçîðîâñêèé Ñ.Â., Ðàêîâñêàÿ È.Â., Âóëüôîâè÷ Þ.Â. Ìåäèöèíñêàÿ ìèêîïëàçìîëîãèÿ. — Ì.,
1995. — Ñ.127–154.
4. Bartlett J.G., Mundy L.M. // N. Engl. J. Med. —
1995. — Vol. 33. — P. 1618–1624.
5. Doig Ñ., Seagar A. L. et al.// J. Clin. Pathol. —
2002. — Vol. 55. — P. 778–779.
6. Dorigo-Zetsma J.W., Verkooyen R.P. et al. //
J. Clin. Microbiol. — 2001. — Vol. 39. — P.1184—1186.
7. Farr B.M, Kaiser D.L. et al. // Thorax. —1989. —
Vol. 44. — P. 1031–1035.
8. Kauppinen M.T., Kujala P., Herva E. // Thorax.
—1996. — Vol. 2. — P. 185–189.
9. Mendez R., Crdoba J. et al. // Am. J. Respir. Crit.
Care Med. — 1999. — Vol. 159. — P. 1868–1873.
10. Woodhead M. // Eur. Respir. J. — 2002. —
Vol. 20. — P.20–27.
Ïîñòóïèëà 09.02.04.
ROLE OF ATYPICAL AGENTS IN ETIOLOGY
OF OUTPATIENT PNEUMONIAS IN YOUNG
PEOPLE
A.M. Borodin, E.B. Koroleva, S.V. Khvatova
S u m m a r y
In order to study the etiological role of atypical
agents — Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila
pneumoniae 292 patients with confirmed pneumonia
admitted during one year from closed collectives were
examined. Sputum of patients in acute state of
pneumonia was investigated by polymerase chain
reaction. Predominance of these agents in autumn winter period was revealed. Monitoring of atypical
agents by polymerase chain reaction method makes it
possible to conclude on their increasing role in etiology
of outpatient pneumonia in closely related collectives
in young persons.