Document 2296295

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА»
ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЫСТАВОЧНЫЙ КОМПЛЕКС «СИБЭКСПОЦЕНТР»
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Материалы научно-практической
конференции для врачей,
прошедшей в рамках Международной выставки
«СИБЗДРАВООХРАНЕНИЕ -2004»
Иркутск
2004
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Квамател® МИНИ
таблетки
(фамотидин 10 мг)
ОТБОЙ ИЗЖОГЕ
Гедеон Рихтер А.О.
1
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Квамател
®
МИНИ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА»
ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЫСТАВОЧНЫЙ КОМПЛЕКС «СИБЭКСПОЦЕНТР»
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Материалы научно-практической конференции для врачей,
прошедшей в рамках Международной выставки
«СИБЗДРАВООХРАНЕНИЕ -2004»
Под редакцией А.Н. Калягина
Иркутск
2004
2
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
УДК 616.33/.34-07-08
ББК 54.132
Г 22
Авторский коллектив:
• Казакова Р.В. – врач-гастроэнтеролог МУЗ «Клинической больницы
№1 г. Иркутска»;
• Калягин А.Н. – к.м.н., асс. кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета
(редактор);
• Козлова Н.М. – к.м.н., асс. каф. факультетской терапии ИГМУ,
главный гастроэнтеролог Главного управления здравоохранения Администрации Иркутской области;
• Онучина Е.В. – к.м.н., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней
ИГМУ;
• Поблинкова Е.И. – к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней ИГМУ;
• Рожанский А.А. – зав. гастроэнтерологическим отделением МУЗ
«Клинической больницы №1 г. Иркутска».
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках
Международной выставки «Сибздравоохранение-2004». / Под ред.
А.Н. Калягина. – Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 2004. – 36 с.
Г 22
В сборнике представлены современные сведения о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанные на собственных данных и опыте мировой медицине. Сборник рассчитан на практических врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов, аллергологов-пульмонологов и оториноларингологов, которые регулярно сталкиваются с проблемами ведения больных с
этим заболеванием и его клиническими «масками», может быть интересен
студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских
ВУЗов.
ББК 54.132
© Коллектив авторов, 2004
© Иркутский государственный медицинский университет, 2004
3
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Посвящается 85-летию Alma mater многих
поколений врачей - Иркутскому государственному медицинскому университету и 65летию МУЗ «Клинической больницы №1 г.
Иркутска»
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА СБОРНИКА
Глубокоуважаемые коллеги!
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, по образному выражению
участников 6-й Объединённой недели гастроэнтерологов в Бирменгеме
(1997), является болезнью 21-го века. Быть может, это яркая метафора, превратившаяся благодаря широкой популярности в гиперболу. Одно неоспоримо, болезнь реально существует и требует внимательного в ней отношения. С
этим заболеванием приходится иметь дело каждому врачу-практику (терапевту, гастроэнтерологу, кардиологу, оториноларингологу и др.), оно относится к группе кислотозависимых состояний и имеет типичные и атипичные
проявления, причём последние затрудняют своевременную диагностику. Одним из проявлений конечной стадии заболевания является пищевод Барретта,
представляющий собой предрак, это подчёркивает важность проблемы ещё и
для онкологов.
С современными сведениями о причинах болезни, её клинической картине, верификации диагноза, возможностях диагностики в сложных случаях,
классификации и путях коррекции вы познакомитесь в этом сборнике. Он
подготовлен благодаря усилиям и стараниям людей разных направлений деятельности, разных интересов, которые заинтересованы в реализации важнейшей задачи – оздоровлении населения.
История изучения болезни довольно продолжительна, определённые
достижения здесь имеют и иркутяне. Пользуясь возможностью, хочется подчеркнуть, что Иркутские врачи, сотрудники МУЗ «Клинической больницы
№1 г. Иркутска», – к.м.н. Н.Н. Середа и заведующий инфарктным отделением С.И. Боженов одними из первых в нашей стране отметили важность выявления кардиальных симптомов болезни. Их работа была удостоена первого
места на «Третьей Российской гастроэнтерологической неделе» (1996). В настоящее время внепищеводные проявления более широко известны врачам,
хотя и плохо диагностируются.
От лица всего авторского коллектива выражаю надежду, что представленные здесь материалы послужат хорошей основой для оптимального ведения больных с данной патологией.
Успехов Вам на трудной дороге врачевания!
4
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ:
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ.
Н.М. Козлова
Кафедра факультетской терапии (зав. – проф. Ф.И. Белялов) ИГМУ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных, потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию
к увеличению частоты поражения людей, способное значительно ухудшить качество их жизни, по мере прогрессирования приводящее к появлению опасных осложнений, в том числе к появлению пищевода Барретта1, позднее и аденокарциномы
пищевода.
Под термином ГЭРБ принято подразумевать развитие характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого
[4].
Тенденции к увеличению заболеваемости ГЭРБ явились основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «ХХ век – век язвенной болезни, ХХ1 – век ГЭРБ» [2].
Так, например, по результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США («A Gallop Survey on heartburn across America»), изжогу испытывали
хотя бы 1 раз в месяц 44% взрослых американцев, хотя бы 1 раз в неделю - 20%, а
ежедневно от изжоги страдают 7% опрошенных [15]. За этими процентами стоят
соответственно 61 млн., 27 млн. и 13 млн. человек.
Недавно в ходе Европейского популяционного исследования было опрошено
более 5000 человек во Франции, Германии, Италии, Швеции и Великобритании
(«Gut Reactions Survey»). На вопрос «Испытывали ли Вы кислый вкус во рту и болезненное жжение за грудиной?» - положительно ответили от 21% (Франция) до
40% (Швеция) респондентов. Подсчитано, что от изжоги страдают 50 млн. европейцев [6].
В странах Западной Европы и США среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности [9]. В Японии распространенность ГЭРБ составляет около 15%, в большинстве случаев - это стадии А и
В, число случаев тяжелого эзофагита увеличивается за счет женщин старшего возраста, которые не всегда имеют субъективную симптоматику [14]. В Финляндии
ГЭРБ диагностирована у 22%, из них 33% имели эндоскопически негативную
ГЭРБ, причем большинство из этой группы больных было в возрасте младше 50
лет [11]. В Нидерландах у коренного населения ГЭРБ встречается в 55,5% случаев,
средний возраст больных – 57 лет, в то время как у иммигрантов ГЭРБ встречалась
реже (24%), преимущественно у лиц турецкого происхождения, средний возраст их
составил 42 года. Причем, отмечалась тенденция к наиболее частой распространенности пищевода Барретта у мужчин, а метаплазии кардии – у женщин. Все пациенты с пищеводом Барретта были представителями белой расы, имели длительность заболевания 5 и более лет, не было отмечено связи заболевания с курением
или приемом алкоголя [16].
Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения – в 2% случаев
эрозивно-язвенного эзофагита. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными
1
Здесь и далее так приводится написание фамилии Norman R. Barrett (прим. ред.).
5
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди
пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, - в 25% случаев.
Пищевод Барретта развивается у 15–20% больных эзофагитом, аденокарцинома – у
0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год – при дисплазии высокой степени [9].
В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 4060%, причем у 40-80% лиц с этим заболеванием обнаруживается эзофагит [1].
По данным популяционного исследования, проведенного в Новосибирске в
рамках программы ВОЗ «Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска», изредка изжогу испытывали 48,5% женщин и 51,4% мужчин, часто жалуются на изжогу 3,7% женщин, и у
1,2% мужчин [5].
Не может не вызывать обеспокоенность тот факт, что среди подростков Новосибирска (14–17 лет) изжога с частотой более 1 раза в месяц регистрировалась у 16,
9% опрошенных, чаще 1 раза в неделю – у 6,7%. Кислая отрыжка была зафиксирована у 8,5% подростков [7].
В отдельных отечественных исследованиях приводятся следующие показатели: среди жителей Санкт-Петербурга на изжогу жалуются 46,2% , в Красноярске –
46% (3), в Республике Тыва – 37% [10].
При эпидемиологическом обследовании коренных жителей Западной Сибири
частота симптома изжоги в популяции составила 36,9% [10].
Согласно докладу Генвальской конференции (1999) кардинальным симптомом ГЭРБ является изжога, которая наблюдается, по крайней мере, у 75% пациентов [12].
Качество жизни больных при ГЭРБ ухудшается пропорционально частоте и
выраженности изжоги. В исследовании E. Dimenas, например, показано, что у
больных с нелеченным рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чему пациентов
с нелеченными дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью
или артериальной гипертензией [13]. В исследовании, проведенном в Швеции, 136
рабочих, консультировавшихся с семейным врачом по поводу изжоги, заполнили
анкету по ее влиянию на повседневную жизнь [18]. Было установлено, что респонденты с симптомом изжоги отсутствовали на работе в среднем 2,5 часа в неделю.
Продолжительность их отсутствия коррелировала с выраженностью изжоги в пределах от 0,4 часа (у больных с незначительной изжогой) до 7,0 часов (у пациентов с
выраженным симптомом) в неделю. Более того, продуктивность во время работы
была снижена, в среднем, на 23% (в пределах от 16 до 32%), а продуктивность при
выполнении повседневных дел – на 30% (от 19 до 48%).
Многие больные ГЭРБ страдают тревожностью, так как опасаются, что симптомы связаны с угрожающими жизни состояниями, например, раком или болезнью сердца. Эта тревожность может вызвать нарушение качества жизни, которое
происходит независимо от прямого влияния симптоматики.
В исследовании, проведенном в Санкт-Петербурге [8] оценка качества жизни
проведена у 193 пациентов по специально модифицированному для больных ГЭРБ
опроснику. Пациенты с ГЭРБ до лечения имели выраженные нарушения качества
жизни в зависимости от степени поражения слизистой оболочки пищевода. У 64%
пациентов отмечались расстройства сна; у 24% опрошенных задержка выполнения
намеченных заданий или работы; 19% оставляли работу раньше или работали до-
6
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
ма, либо признавались временно нетрудоспособными; 18% пациентов изменяли
свои планы.
Таким образом, одной из решающих характеристик ГЭРБ является снижение
качества жизни, в т.ч. из-за наличия изжоги, которая в такой ситуации должна рассматриваться как патологический признак. Участники конференции в Генвале дали
следующее определение ГЭРБ: «Термин гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
может использоваться для объединения всех индивидуумов, которые подвергаются
риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса или испытывают
клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни)
из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы их симптомов» [12]. «Физические осложнения» включают повреждения собственно пищевода вследствие эзофагита, а также астму, аспирационную пневмонию и ларингит, связанные с рефлюксом.
Литература.
1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь в стадии рефлюксэзофагита: диагностика и терапия. // Фарматека. – 2004. - № 13 - C. 34–38.
2. Заин А.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования
внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и
оценке эффективности лекарственных препаратов. // Клиническая медицина. – 1999. № 3. - С. 39– 42.
3. Ивашкин В.Т, Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача.// Российский журнал гастроэнтроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - № 6.– С.18-26.
4. Ивашкин В.Т, Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. – М:
МЕДпресс-информ, 2002. – 84 с.
5. Киррилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения
в Западной Сибири. – 2000. – 165 с.
6. Лапина Т.Л Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов. //
Фарматека. – 2003. - № 10. - С. 34–38.
7. Решетников О.В., Киррилович С.А., Терешенок И.Н. и др. Диспепсия и гастроэзофагеальный рефлюкс у подростков. // Терапевтичский архив. – 2002. - № 2. – С. 9-13.
8. Старостин Б.Д.Качество жизни пациентов с ГЭРБ как критерий эффективности лечения.// Российская Гастроэнтерологическая неделя, 5-я: Материалы. - М., 1999. – С. 11.
9. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение.// Русский медицинский журнал. – 2001. - № 3. – С.9–13.
10. Цуканов В.В, Гаркун О.Л. Клинико-морфологические особенности Н. pyloriассоциированных заболеваний у сельского населения Тывы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2002. - № 5 (приложение №17). – С.
41.
11. Caum L.C., Bizinelli S.L., Pisani J.C. Specialized intestinal metaplasia of distal esophagus in
the gastroesophageal reflux disease: prevalence and clinical-demographic features. // Arq.
Gastroenterol. - 2003.-. Vol. 40 (Suppl.4). – P. 220-226.
12. Dent J., Brun, Fendrick A. A evidence-based appraisal of reflux disease management – the
Genval Worshop Report. //Gut. – 1999. – Vol. 44. – Suppl.2. – Р.1–16.
13. Dimenas E. Methodological aspects of evalution of quality of life in upper gastrointestinal
diseases. // Scand. J. Gastroenterol. – 1993. – Vol. 28. – Suppl. 199. – P.18.
14. Fujimoto K., Iwakiri R., Okamoto K., еt al. Characteristics of gastroesophageal reflux disease in Japan: increased prevalence in elderly women. // J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.38
( Suppl 15). – P. 3-6.
15. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. // Princeton NJ: Gallop
Organization. – 1988.
7
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
16. Loffeld R.J., van der Putten A.B. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in immigrants living in the Zaanstreek region in the Netherland. // Dis. Esophagus. - 2004. – Vol.17.
(Suppl. 1). – P. 87-90.
17. Voutilainen M., Sipponen P., Mecklin J.P., et al. Gastroesophageal reflux disease: prevalence, clinical, endoscopic and histopathological findings in 1128 consecutive patients referred for endoscopy due to dyspeptic and reflux symptoms. // Digestion. - 2000. – Vol. 61.
(Suppl.1). – P. 6-13.
18. Wahlvist P., Carlsson J., Wiclund I., Stahlhammear N.O. Measuring lost productivity in patients with gastroesophageal reflux disease using a productivity questionnaire (WPAIGORD). // Medical Decision Making. – 1999. - Vol.19. – P. 532.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.
Е.И. Поблинкова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – проф., засл. врач РФ
Ю.А. Горяев) ИГМУ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определёнными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями
слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.
С теоретических позиций ГЭРБ представляет собой заболевание, в котором
трудно разделить этиологию и патогенез.
Множество факторов, объясняющих возникновение, развитие и прогрессирование ГЭРБ, можно условно разделить на три основные группы (табл. 1):
1. Факторы, вызывающие нарушение «запирательного» механизма нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
2. Факторы агрессии, приводящие к повреждению слизистой оболочки пищевода
(физико-химический характер «рефлюктантов»);
3. Снижение эффективности факторов защиты слизистой оболочки пищевода.
Наиболее видное значение придаётся анализу факторов, приводящих к нарушению «запирательного» механизма НПС, через который содержимое желудка
может забрасываться в пищевод. Среди множества этих факторов можно выделить
анатомические (врождённые), физиологические и физические причины, приводящие к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.
К анатомическим факторам, относят: короткий пищевод и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. К физиологическим факторам – дефекты нервномышечного контроля за моторной функцией пищевода и сократительной функцией
нижнего пищеводного сфинктера. К снижению этих функций приводят нарушения
их вегетативной иннервации в сторону снижения вагусных влияний или повышения адренергической активности симпатического отдела вегетативной нервной
системы.
Нарушение «запирательного» механизма нижнего пищеводного сфинктера
может быть следствием физических факторов, которые приводят к увеличению
градиента гидростатического давления между желудком и пищеводом (снижение
внутригрудного и повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления).
Гидростатическое давление в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной
кишке определяется методом манометрии и измеряется в миллиметрах ртутного
или водного столба. По данным водного манометра гидростатическое давление в
8
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
пищеводе равно 20-40 мм, в желудке 60-80 мм и в двенадцатиперстной кишке 80120 мм. Повышение гидростатического давления в желудке и двенадцатиперстной
кишке сопровождается гастроэзофагеальным рефлюксом, что чаще происходит в
горизонтальном положении больного.
Таблица 1.
Этиопатогенез ГЭРБ.
Факторы,
вызывающие
нарушение «запирательного» механизма НПС
• Анатомические факторы;
• Физиологические факторы, приводящие к дефектам нервно-мышечного
контроля;
• Физические факторы.
Факторы агрессии, приводящие к поражению слизистой пищевода
• Характер рефлюктанта;
• Частота и длительность
периодов гастроэзофагеального рефлюкса.
•
•
Снижение эффективности
факторов защиты слизистой пищевода
• Снижение антирефлюксного барьера пищевода;
• Недостаточная
эффективность эзофагеального
клиренса;
• Снижение резистентности слизистой оболочки
пищевода.
Факторы риска
•
•
Применение некоторых
лекарственных препаратов;
Повышение давления в
желудке, двенадцатиперстной кишке, брюшной
полости;
Горизонтальное положение больного.
•
•
•
Кислотозависимые забо- •
левания желудка;
Диета, стимулирующая
кислотопродукцию;
Избыточная
секреция
•
холецистокинина;
Хроническая дуоденаль•
ная непроходимость.
Генетически
обусловленное снижение защитного покрытия пищевода
и бикарбонатного буфера;
Недостаточность кровообращения;
Недостаточная выработка слюны.
Способствуют недостаточности «запирательного» механизма НПС следующие факторы риска:
1. Применение лекарственных препаратов, имеющих влияние на вегетативную регуляцию моторики пищевода и гладкой мускулатуры. К ним относятся холинолитики, адреномиметики, препараты спазмолитического действия, нитраты, вызывающие накопление в мышечном кольце оксида азота (NO).
2. Факторы, вызывающие повышение гидростатического давления в желудке при
его переполнении: употребление большого количества жидкости и пива, переедание, особенно с поздние вечерние часы, перед сном.
3. Замедление моторной функции желудка с возникновением спазма или стеноза в
его пилорическом отделе при антральных гастритах и язвенной болезни.
4. Повышение внутрибрюшного давления характерно для лиц гиперстенической
конституции, возникает при абдоминальном типе ожирения, при беременности,
асците.
5. Внутрибрюшное давление повышается при физической работе с подъёмом тяжестей и при наклонах туловища вниз.
В настоящее время ГЭРБ подразделяется на эндоскопически негативную при
отсутствии патологических изменений в слизистой оболочке пищевода по данным
фиброэзофагогастродуореноскопии – ФЭГДС) и эндоскопически позитивную при
9
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
наличии дистального эзофагита, эрозий, язв, пептической стриктуры пищевода,
опухоли и пищевода Барретта (по данным ФЭГДС и гистологического анализа).
Патогенез эндоскопически позитивной ГЭРБ связывается с агрессивным
воздействием желудочного содержимого («рефлюктанта») на слизистую оболочку
пищевода. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день и когда рН пищевода
снижается с 7,4 до 4,0 и более низких значений в течение часа и дольше, что выявляется при суточной рН-метрии и манометрии пищевода. Различают кислотный
желудочный и щелочной дуоденальный рефлюктанты.
Кислотный рефлюктант приобретает более агрессивные свойства при гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, т.е. при кислотозависимых заболеваниях, погрешностях в диете и употреблении алкоголя. Щелочной рефлюктант возникает
при появлении дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и содержит такие агрессивные факторы, как жёлчь, панкреатические ферменты, лизолецитин, обладающие
цитотоксическим действием.
Факторами риска ДГР являются заболевания двенадцатиперстной кишки и
жёлчевыводящих путей, приводящие к избыточной секреции холецистокинина,
моторным нарушениям (спазмы, стазы) двенадцатиперстной кишки. ДГР также характерен для патологии двенадцатиперстной кишки с явлениями хронической непроходимости. Наиболее распространённым стимулятором симптомов ДГР является пища, богатая жирами, способствующая усилению продукции холецистокинина.
Против факторов агрессии, приводящих к повреждению слизистой оболочки
пищевода, существуют факторы защиты. Возникновение ГЭРБ наступает при снижении природных факторов защиты пищевода. К ним относятся:
• Факторы, вызывающие нарушение «антирефлюксного барьера»: снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода, эпизоды его спонтанной релаксации с
образованием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Недостаточная эффективность эзофагеального очищения (клиренса), под которым подразумевается способность пациента нейтрализовать и эвакуировать обратно в желудок попавший в него рефлюктант. Пищеводный клиренс условно
подразделяется на «объёмный клиренс» вследствие возникновения вторичной
перистальтики и «химический клиренс» вследствие нейтрализации соляной кислоты буферными свойствами слюны и гидрокарбонатами пищеводной слизи. К
ГЭРБ приводят замедление вторичной перистальтики пищевода и снижение количества вырабатываемой слюны при дисфункции слюнных желез.
Большое значение в защите пищевода имеет морфологическое и функциональное состояние его слизистой оболочки. Снижение защитного барьера слизистого покрытия пищевода может возникнуть вследствие генетических и возрастных особенностей больного. В пожилом и старческом возрасте снижается защитная и регенеративная функция слизистой оболочки пищевода. Недостаточность
кровоснабжения пищевода при сердечно-сосудистых заболеваниях, снижение синтеза простагландинов ухудшают функциональное состояние и физиологическую
регенерацию клеток, приводят к эпителиальной дисплазии.
Нарушение взаимодействия факторов агрессии и защиты приводят к поражению слизистой оболочки пищевода по типу дистального эзофагита, что способствует прогрессирующему снижению защитных факторов и нарушению регенерации слизистой оболочки пищевода. Патологические изменения пищевода могут
прогрессировать от его экссудативного воспаления к эрозивно-язвенным пораже10
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
ниям, стриктуре пищевода и метаплазии многослойного плоского эпителия в кишечный (пищевод Барретта). Кишечная метаплазия пищевода, прогрессируя, через
стадию тяжёлой дисплазии может привести к аденокарциноме пищевода.
Таким образом, ГЭРБ является заболеванием со сложной этиологией и патогенезом. Наличие и превалирование одного или нескольких патогенетических факторов обуславливает широкую палитру клинико-морфологических вариантов этой
нозологической формы болезни.
Литература:
1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение. // Consilium medicum. – 2002. - Приложение «Диспепсия». – С.
3-10.
2. Пасечников В.Д. Функциональная изжога – проявление неэрозивной рефлюксной болезни. // Consilium medicum. – 2003. – Т.3. №6. – С. 312-318.
3. Пасечников В.Д., Чулов С.Е. Ранний рак верхних отделов пищеварительного тракта. //
Consilium medicum. – 2002. - Приложение «Диспепсия». – С. 11-18.
4. Приворотный В.Ф., Луппова Н.Е. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с ГЭРБ. // Русский медицинский журнал. – 2004. - №3. – С. 129-135.
5. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний: Клинические очерки. – Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 2003. – С. 7-29.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Онучина Е.В.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – проф., засл. врач РФ
Ю.А. Горяев) ИГМУ
Клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) достаточно разнообразна и характеризуется множеством «масок». Она складывается из типичных
(пищеводных) и атипичных (внепищеводных) проявлений. К наиболее типичным
эзофагеальным признакам относятся изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия и
одинофагия. Клинические проявления ГЭРБ зависят от кислотной экспозиции, т.е.
концентрации соляной кислоты в рефлюктанте, частоты и длительности его контакта со слизистой пищевода. В то же время, между степенью тяжести заболевания
и выраженностью клинических признаков нет строгого соответствия.
Патогномоничным симптомом ГЭРБ является изжога. Она встречается у 8083% больных [6]. Изжога - это специфическое ощущение жжения или тепла за
грудиной, которое распространяется снизу вверх из эпигастрия до шеи. Механизм
ее возникновения – заброс и длительный контакт кислого желудочного содержимого при рН менее 4,0 со слизистой пищевода. При этом водородные ионы проникают в межклеточное пространство эпителия слизистой оболочки, воздействуют на
нервные окончания межэпителиальных нервных волокон, что приводит к избыточной нервной импульсации и формированию чувства изжоги. Время, в течение которого рефлюктант находится в пищеводе, в свою очередь, зависит от деятельности
нижнего пищеводного сфинктера и перистальтики грудного отдела пищевода
[4,5,8]. Изжога возникает преимущественно после еды, часто бывает практически
постоянной. Наиболее характерным для ГЭРБ является ее усиление при наклонах
туловища, напряжении мышц брюшного пресса и в положении лежа на спине.
Ночная изжога беспокоит до 75% больных ГЭРБ и у 45% из них она является причиной нарушения сна и снижения трудоспособности [1]. Изжогу могут провоциро11
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
вать переедание, прием алкоголя, курение, употребление определенных продуктов
(пряностей, острых блюд, животных жиров, томатов цитрусовых, шоколада). Она
уменьшается в положении стоя, при проглатывании слюны, питье воды, молока,
щелочных минеральных вод, питьевой соды и, наиболее отчетливо, при приеме антисекреторных или антацидных препаратов. Изжога – один из ранних признаков
ГЭРБ. Следует обращать внимание на исподволь развивающуюся привычку запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после курения [2]. Тогда
как, снижение частоты и интенсивности изжоги, у лиц длительное время страдающих ею, в сочетании с появлением и прогрессированием дисфагии прогностически
неблагоприятно и свидетельствует о возможном развития стриктуры или рака пищевода.
Отрыжка также относится к ведущим признакам заболевания. Выявляется у
52% больных ГЭРБ [6]. Это - непроизвольное сбрасывание в рот из полости пищевода и желудка воздуха, возникающее вследствие нарушения запирательной
функции нижнего пищеводного сфинктера [8]. Она, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Отрыжка может сочетаться со срыгиванием, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа.
Срыгивание – это появление во рту содержимого пищевода, желудка и (или) двенадцатиперстной кишки [5]. Под содержимым понимают как жидкую составляющую, так и пищу. При регургитации желудочного содержимого во рту появляется
кислый вкус, дуоденального – горький. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс
часто сопровождается появлением жёлтого налета на языке. Срыгиванию присущ
тот же механизм развития, что и отрыжке. Нередко оба симптома сопровождаются
громким звуком. В отличие от рвоты, им не предшествует тошнота. Отрыжка и
срыгивание характеризуют более выраженные двигательные нарушения функции
пищевода и желудка.
Дисфагия наблюдается у 19% больных с ГЭРБ [6]. Под дисфагией понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах [2]. Еще одно определение - это ощущение замедления или препятствия продвижения пищи по глотке и пищеводу в желудок [5]. На начальных этапах развития заболевания причиной дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. В этот период симптом характеризуется непостоянством и возникает при приеме любой пищи. «Малыми» признаками дисфагии на ранних стадиях ГЭРБ могут служить чувство «кома» за грудиной, возникновение ощущения прохождения «горячей» пищи по пищеводу или
«царапанье» пищевода пищевым комком [2]. Появление более стойкой дисфагии с
преимущественным нарушением глотания твердой пищи свидетельствует о формировании стриктуры пищевода. Быстропрогрессирующая дисфагия в сочетании
со снижением массы тела – одно из проявлений развивающейся аденокарциномы
пищевода.
Близким по патогенезу к дисфагии является симптом одинофагии. Она обозначает болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи
по пищеводу и часто наблюдается совместно с дисфагией [5]. Чаще одинофагия является проявлением язвенного эзофагита, реже свидетельствует о сочетании ГЭРБ
с кандидозом или простым герпесом. Дисфагия и одинофагия – тревожные признаки, указывающие на осложненные формы патологии.
12
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Тошноту, рвоту и метеоризм также включают в перечень типичных проявлений заболевания. Механизмом появления данной группы диспепсических симптомов является нарушение, чаще замедление моторно-эвакуационной функции
желудка. А замедленное опорожнение желудка – один из существенных факторов
увеличивающих частоту гастроэзофагеального рефлюкса и объем рефлюктанта.
Тошноту, рвоту и вздутие живота в последнее время, стали тесно «увязывать» с
проблемой перекреста симптомов эндоскопически негативной формы заболевания
и такими расстройствами как функциональная диспепсия и синдром раздраженного
кишечника [9].
Ряд авторов к редким пищеводным признакам ГЭРБ относят боли в области
мечевидного отростка и верхней части эпигастрия вскоре после еды, усиливающиеся при наклонных движениях и в горизонтальном положении. Механизм их
появления - раздражение соляной кислотой болевых рецепторов слизистой нижней
трети пищевода и кислотоиндуцированный спазм гладких мышц стенки пищевода.
Интенсивность и характер болевых ощущений различны. Их связывают с выраженностью эзофагита [4, 8].
Перечисленные в рамках типичных проявлений заболевания жалобы (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, одинофагия, тошнота, рвота, вздутие живота,
боли в области мечевидного отростка и эпигастрия) создают условия для психологической дезадаптации больных ГЭРБ, развитию у них глубоких, психопатологических изменений личности и значительному снижению качества жизни.
Приводим клинический пример. Больной Ф., 46 лет (ист. бол. № 10148/755)
поступил в гастроэнтерологическое отделение МУЗ «Клинической больницы №1 г.
Иркутска» 16.08.2004 с жалобами на боли за грудиной и в эпигастрии режущего
характера, усиливающиеся в горизонтальном положении, боли при прохождении
пищи по ходу пищевода, тошноту, позывы на рвоту, слабость.
Из анамнеза выяснено, что считает себя больным с 2000 года, когда после
физической нагрузки с напряжением мышц передней брюшной стенки впервые
стали беспокоить изжога (часто в ночное время) и боли в области мечевидного отростка грудины. Обследован в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ №1.
Диагностирована ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I степени. Были назначены омез в дозе
20 мг 2 р. в сутки, флемоксин - 500 мг 2 раза в сутки, трихопол – 500 мг 2 раза в сутки. С положительной динамикой выписан на амбулаторный этап лечения. В дальнейшем при возобновлении жалоб самостоятельно принимал квамател в дозе 20 –
40 мг в сутки или альмагель. Изжога при этом исчезала, боли уменьшались. Настоящее ухудшение состояния в течение недели после приема 6 таблеток аспирина
по поводу ОРЗ. Из-за одинофагии, боли за грудиной и в эпигастрии ничего не ел,
похудел на 6 кг. За три дня до госпитализации появился черный, жидковатый стул.
Доставлен скорой помощью в приемное отделение МУЗ КБ №1, откуда направлен
в гастроэнтерологическое отделение.
Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Повышенного питания, периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца правильного ритма, 80/мин. Язык обложен серым налетом. Живот обычной формы и
величины, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень,
селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
13
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
В клиническом анализе крови: эритроцитов 4,6х1012/л; гемоглобин 145 г/л;
цветной показатель 0,9; лейкоцитов 5,0х109/л; палочкоядерных нейтрофилов 1,
сегментоядерных - 43, лимфоцитов 49, моноцитов 6, эозинофилов 1%; СОЭ 34
мм/ч. В биохимическом анализе крови уровень сывороточного железа – 8
мкмоль/л. В общем анализе мочи: удельный вес 1018, белка нет, лейкоцитов 3-5 в
поле зрения.
На электрокардиограмме: синусовый ритм с частотой 90/мин., метаболизм миокарда не изменен.
При фиброгастродуоденоскопии (ФЭГДС): пищевод свободно проходим, просвет нормальной формы, слизистая бледно-розового цвета. Кардия смыкается не
полностью, проходима. Кардиальный отдел желудка на 3 см выше пищеводного
отверстия диафрагмы. Слизистая нижней трети пищевода гиперемированая, отечная со множественными поверхностными дефектами до 7 мм в диаметре, покрытыми фибрином с вкраплениями гемосидерина. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Привратник смыкается, проходим. Луковица двенадцатиперстной
кишки не деформирована, слизистая гиперемирована, отечная. Заключение: дистальный рефлюкс-гастрит III степени без признаков кровотечения на момент осмотра. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастродуоденит.
Были назначены: ультоп 20 мг 2 раза, мотилиум 10 мг 3 раза, альмагель по 1
дозе 4 раза, фромилид 1000 мг, флемоксин 2000 мг, платифиллин 0,2% 1 мл 2 раза в
сутки п/к.
На фоне проведенного лечения отмечена положительная клиническая, лабораторная и эндоскопическая динамика: болевой синдром и диспепсические проявления купировались, восстановился аппетит, стал набирать вес, исчезла слабость.
Нормализовалась СОЭ. При повторной ФЭГДС: пищевод свободно проходим, просвет нормальной формы, слизистая бледно-розового цвета, в нижней трети гиперемирована, отечная. Кардиальный отдел желудка на 3 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая желудка бледно-розовая, отечная. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розовая. Заключение:
дистальный рефлюкс-эзофагит I степени. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Выписан на амбулаторный этап лечения с диагнозом: ГЭРБ: дистальный
рефлюкс эзофагит III степени. Острые язвы нижней трети пищевода, диаметром до
0,7 см. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Состоявшееся пищеводное кровотечение от 11.08.2004. Рекомендовано: строгое соблюдение диеты,
снижение массы тела и изменение стиля жизни; продолжение приема ультопа 20 мг
2 раза в сутки, мотилиума 10 мг 3 раза в сутки в течение месяца, альмагеля 1 дозу
на ночь в течение 2 недель, в дальнейшем по потребности.
Клинический случай демонстрирует ухудшение состояния больного связанное с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, на фоне которого изменился характерный для пациента набор жалоб. Вместо традиционно беспокоящих его изжоги и боли в области мечевидного отростка, появились одинофагия,
боли режущего характера за грудиной, рвота, мелена, обусловленные острыми язвами слизистой пищевода и состоявшимся кровотечением. В тоже время отсутствие адекватной поддерживающей терапии, эпизодическое использование препаратов (больной в течение 4 лет после установления диагноза эпизодически принимал
Н2-гистаминоблокаторы и антациды), а также несоблюдение данных в предшест14
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
вующую госпитализацию рекомендаций по изменению образа жизни могли и без
приема нестероидных противовоспалительных препаратов привести к быстрому
прогрессированию ГЭРБ с изъязвлением слизистой оболочки пищевода. Учитывая
осложнение течения заболевания формированием язв и склонность к кровотечениям, больной должен находиться под активным наблюдением с эндоскопическим
контролем и регулярным приемом ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.
Важной составляющей эффективного лечения данного больного должно стать реальное изменение образа жизни.
ГЭРБ – это диагноз, основанный на клинических симптомах, при установлении которого наибольшее значение имеет расспрос больного, тогда как, физикальное обследование мало информативно. В типичных случаях значительно ухудшается качество жизни больного, а диагностический процесс не представляет значительных сложностей. Изжога и кислотная регургитация – высокодостоверные критерии ГЭРБ с чувствительностью 87% и специфичностью 73% [1]. Многие исследователи считают, что диагноз заболевания может быть поставлен на основании
этих симптомов даже без проведения дальнейшего обследования [7]. При их отсутствии следует помнить о существовании латентных – бессимптомных и атипичных
- внепищеводных форм патологии.
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Баранская Е.К. Пирамида гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. - 2003.
Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2–рецепторов гистамина.
М., 2002. - 93 с.
Гастроэзофагеальнная рефлюксная болезнь: Учебно-методическое пособие. / Под
ред. И.В. Маева - М.: ВУНМЦ, 2000.- 52 с.
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: Медицинское
информационное агентство, 2001. - 704 с.
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. - М.: Триада-Х, 2000. - 180 с.
Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под. ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина.- М.: Медпресс, 2001.- 88с.
Лазебник Л.Б., Мананников И.В. Частота возникновения кардинального симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжоги у взрослого населения г. Москвы. //
Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов
пищеварения. Материалы IV Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции, VII Республиканской терапевтической конференции. / Под ред. В.В. Цуканова. - Абакан, 2004. - С. 10-15.
Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь.- М.: Медицинская книга – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 378 с.
Eamonn M.M. Quigley. // The American Journal of Gastroenterology. - 2003.- Vol. 98,
Suppl. 3. – P. 24-30.
АТИПИЧНЫЕ ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.
А.Н. Калягин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – проф., засл. врач РФ
Ю.А. Горяев) ИГМУ
ГЭРБ представляет собой результат повторяющихся забросов в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, проявляющийся в виде характерных
клинических (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастрии) и/или
15
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
морфологических (воспалительное поражение дистальной части пищевода) симптомов. ГЭРБ обнаруживается более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию [4]. Американские исследования показывают, что около 25
млн. населения страны испытывают изжогу [5]. Данные работ, проведённых в
США (опрошены 1000 человек) показали, что у 20% респондентов возникали серьёзные проблемы с изжогой ежедневно. Из них 81% респондентов отвечали, что изжогу вызывает та или иная пища, 49% страдали из-за этого от бессонницы, 58% от недомогания, 41% жаловались на упадок сил, 55% - на раздражительность, 55% на нервные расстройства.
Особый интерес представляют различные внепищеводные проявления ГЭРБ,
которые являются её клиническими «масками», существенно затрудняющими постановку диагноза и, в конечном итоге, приводящими к развитию осложнений [9].
Наиболее распространёнными являются кардиальные и респираторные «маски»,
однако выделяют несколько симптомокомплексов, описывающих внепищеводные
проявления ГЭРБ [7]:
1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулёмами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
3. Бронхо-лёгочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального
кашля, а также бронхиальной астмой (БА).
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.
5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest
pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.
Так, ГЭРБ выявляется у 33-90% взрослых больных с БА [20]. Среди 118 лиц,
имеющих в анамнезе или на момент обследования приступы одышки или удушья,
малопродуктивный сухой кашель или кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, И.В. Чесноковой (2002) выделено 62 (53%) человека с рефлюкс-эзофагитом
[18]. При БА типичные проявления ГЭРБ могут отсутствовать и единственным
признаком болезни будут именно бронхо-лёгочные проявления, однако, в большинстве случаев второстепенными жалобами будут изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время. У большинства этих людей наблюдается тяжёлое, инвалидизирующее течение БА, что часто приводит к формированию
стероидозависимости [4]. Всё это побудило М.Б. Скворцова включить бронхолёгочные осложнения в классификацию рефлюкс-эзофагита [13]. Для дифференциальной диагностики ГЭРБ и одного из наиболее типичных заболеваний респираторного тракта – БА – можно предложить использовать данные таблицы 1.
Ряд больных будут обращаться к врачу с жалобами на боли в грудной клетке
стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой.
Им выставляется диагноз ИБС, назначаются нитровазодилататоры. Однако при
анализе болевого синдрома часто удаётся обнаружить, что боли не купируются, а
даже увеличиваются после приёма нитратов. По данным статистики около 600 тыс.
16
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
граждан США ежегодно подвергаются коронарографии, при этом в 30% случаев
коронары оказываются неизменёнными [14, 17]. Среди лиц с интактными коронарными сосудами 71% имеют характерные изменения пищевода [5]. В настоящее
время лиц со стенокардией при непоражённых венечных сосудах принято относить
к кардиалгическому синдрому Х [8]. При обследовании 20 таких больных в Швеции установлено, что вклад патологии пищевода в эту группу составляет порядка
25%, т.к. при 24-часовой pH-метрии, манометрии пищевода или тесте Бернштейна
обнаруживаются признаки, подтверждающие заболевание пищевода, а имеющиеся
объективные показатели ишемии по ЭКГ и сцинтиграфии с таллием могут быть
ложноположительным результатом [14, 19].
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика ГЭРБ и бронхиальной астмы.
Признаки
ГЭРБ с бронхо-лёгочными
проявлениями
Основные жалобы Одышка, кашель, удушье после
еды
Второстепенные
Изжога, кислая отрыжка, ощужалобы
щение жжения в эпигастрии и за
грудиной, чаще возникающие
после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время
Анамнез
Кислотозависимые заболевания
ЖКТ
Данные ФГДС
Признаки ГЭРБ
Данные спирогра- На начальных этапах развития
фии
болезни обструктивных нарушений нет
Эффективность
Кислотоподавляющие препаратерапии
ты
Бронхиальная астма
Одышка, кашель, удушье
Гастроэнтерологических проявлений обычно нет
Аллергоанамнез
Изменений нет
Обструктивные нарушения, обратимые при введении симпатомиметиков
Симапатомиметики, гормоны,
кромоны
По данным И.В. Козловой и соавт., при ФГДС 120 больных с ИБС у 40
(33,3%) выявлена ГЭРБ. Среди них преобладали мужчины (77,8%), средний возраст составил 56±1,2 г, большей части из них (64,3%) выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, что объяснялось ассоциацией с ГЭРБ [11]. По мнению Ю.В.
Васильева, в 45–60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с
ГЭРБ. При дифференциальной диагностике им предлагается учитывать жалобы
больных, данные анамнеза заболевания и результаты ФГДС верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении дифференциальной
диагностики с ИБС – и данные ЭКГ). Информативность тестов с ингибиторами
протоновой помпы оценивается не высоко, т.к. они требуют существенной затраты
времени и не позволяют быстро принимать решение в острых ситуациях. [1]. Для
нужд дифференциальной диагностики ГЭРБ с ИБС мы рекомендуем применять
данные таблицы 2.
Орофарингеальная и оториноларингологическая клинические «маски» является частой причиной диагностики хронического фаринголарингита и других заболеваний ЛОР-органов [3]. Contencin и соавт. (1992) изучили влияние гастроэзофагеального рефлюкса на патогенез хронического фарингита и ларингита. С помо17
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
щью 24-х часового двухуровневого рН-мониторинга была продемонстрирована
значимая разница в частоте выявления рефлюкса у больных с хроническим фарингитом/ларингитом и у контрольной группы [2]. Rival и соавт. (1995) считают рефлюкс важным фактором риска развития «цервикальных симптомов» - неприятных
ощущений в области шеи и глотки, нечеткой локализации. В группе из 216 больных наличие ГЭРБ было выявлено у 158 (73%) пациентов. Купирование или значительное уменьшение симптомов было достигнуто у 133 (84%) пациентов, получавших лечение по поводу рефлюкса. E.K. Walther, C. Schmidt (1997) выявили наличие
ГЭРБ у 37% больных с ощущением «кома в горле», причём у 21,5% был установлен выраженный рефлюкс-эзофагит [21].
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС.
Признаки
Основные жалобы
Второстепенные
жалобы
Возраст и пол
ГЭРБ с кардиальными
проявлениями
Боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые
провоцируются физической нагрузкой (наклоны) или в покое
(лёжа)
Изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за
грудиной, чаще возникающие
после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время
Любой
Анамнез
Кислотозависимые заболевания
ЖКТ, курение, любовь к «острой» пище
Дополнительные
исследования
Изменения на ФГДС, при рНметрии, манометрии, на коронарограмме изменений нет, на ЭКГ
– могут быть проявления
Кислотоподавляющие препараты, от нитратов возможно ухудшение
Эффект от лечения
ИБС
Боли, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, в середине
ночи (спазм)
Гастроэнтерологических
жалоб нет
Чаще мужчины после 45-50
лет
Наследственность по ИБС и
гипертоническая
болезнь,
курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет
Изменения на коронарограммах, ЭКГ; возможно
наличие зон гипокинезии по
ЭхоКГ
Нитраты купируют боль
В 1983 г. Olson описал рак голосового отростка, напоминающий контактную
язву с грануляционной тканью. Позже Morrison, Ward и Hanson (1988) описали 25
случаев рака гортани, развившегося у курильщиков с ГЭРБ. Интересно, что у трёх
из этих пациентов первоначально было доброкачественное заболевание голосовых
складок, которое на фоне рефлюкса переродилось в рак в течение 5-8 лет. Koufman
(1991) с помощью рН-мониторинга выявил ГЭРБ у 71% пациентов с раком гортани. Употребление табака и алкоголя создает предпосылки для появления рефлюкса
за счет снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, снижения устойчивости
слизистой оболочки, дискоординации работы мышц пищевода, задержки опорожнения желудка и стимуляции желудочной секреции. Таким образом, курение и ал18
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
коголь неблагоприятно влияют на все физиологические механизмы, защищающие
слизистую от рефлюкса [2].
Таблица 3.
Распространённость симптомов ГЭРБ у больных
с различными заболеваниями глотки и гортани [3].
Клинические признаки
При наличии изменений
слизистой, %
Ощущение дискомфорта в
95,5
горле
42,2
Изжога
22
Отрыжка
Приём антацидов в анам6,7
незе
Периодическая
охрип17,8
лость
6,7
Кашель
Эндоскопическое
под67
тверждение ГЭРБ
Примечание: различия в группах статистически незначимы.
При отсутствии изменений
слизистой, %
87
43,5
26
4,3
26
13
30
По данным Kouffman, 57% его пациентов с орофарингеальной или оториноларингологической клиническими «масками» ГЭРБ не предъявляли типичных жалоб. Это свидетельствует о латентном течение заболевания. Наличие патологического рефлюкса можно заподозрить при таких жалобах, как изжога, дисфония,
оталгия, болезненность при глотании, примесь крови в слюне, отрыжка, охриплость голоса, globus pharyngeus («ком в горле»), регургитация, хронический кашель, першение в горле, повышенное отхождение мокроты, латеральные шейные
боли, ларингоспазм, неприятный запах изо рта и афония. По мнению Kouffman
(1991), самыми частыми симптомами являются: охриплость (71%), кашель (51%),
globus (47%) и повышенное отхождение мокроты (42%) [2]. Важные данные по
частоте симптомов ГЭРБ были получены в исследовании И.В. Горбоносова и соавт. (2002), выполненном на 68 жителях Краснодара, имеющих ЛОР-жалобы при
отсутствии и наличии объективных признаков местного воспаления слизистой оболочки глотки и миндалин (табл. 3) [3].
Своевременное выявление ГЭРБ позволяет избежать осложнений, существенно улучшает качество жизни больного, облегчает его ведение врачом. Актуальность проблемы для врачей побудила нас представить два клинических примера
[9].
Больной В., 71 г., пенсионер (ист. бол. №482/30) находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении с 10.01. по 05.02.2002 г. Жалобы на боли при глотании и чувство кома в нижней трети загрудинной области, дисфагию, изжогу;
одышку экспираторного характера при умеренной физической нагрузке, приступообразный кашель с отделением скудного количества вязкой прозрачной мокроты в
конце приступа; боль в левой половине грудной клетки сжимающего характера,
возникающую при подъёме по лестнице на 2 этаж, иррадиирующую в левое плечо,
снимающуюся после сублингвального приёма нитроминта. Из анамнеза установлено, что на протяжении почти 25 лет страдает выраженной изжогой, ощущением
дискомфорта за грудиной, постоянным сухим или с отделением небольшого количества стекловидной мокроты кашлем в виде отдельных приступов в течение дня.
Настоящие жалобы прослеживаются по амбулаторной карте с 1981 г. Всё это время
19
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
больному выставлялся диагноз хронического бронхита, по поводу которого он получал амбулаторную и стационарную терапию. Перенёс 2 раза правостороннюю
нижнедолевую пневмонию. В 1995 г. (ист. бол. №12863/1565) во время лечения в
терапевтическом отделении беспокоила выраженная одышка экспираторного характера с приступами удушья и сухого кашля, на фоне проведённой противовоспалительной, отхаркивающей и бронходилатирующей терапии эффекта не отмечено.
При спирографии - комбинированное нарушение вентиляции тяжёлой степени с
необратимой обструкцией при пробе с беротеком. При выписке выставлен диагноз:
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), фаза обострения. Эмфизема лёгких.
Диффузный пневмосклероз. ДНII. Хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации. НIIА. Амбулаторно больной продолжил приём атровента, теотарда. В 2000 г.
(ист. бол. 7042/697) поступил с теми же жалобами и ощущением дискомфорта в загрудинной области, изжогой. В связи с этим было выполнена ФГДС, при этом выявлен дистальный рефлюкс-эзофагит I-II степени, дан короткий курс Н2блокаторов, антацидов. На фоне лечения достигнута быстрая положительная динамика. В этом же году пульмонологом был подвергнут ревизии диагноз ХОБ и установлена эндогенная БА тяжёлого течения. В конце 2001 г. поступил в экстренное
хирургическое отделение в связи с кровотечением из пищевода на фоне эрозивноязвенного эзофагита. После консервативной терапии переведён в отделение гастроэнтерологии. Из анамнеза жизни выяснено, что курит по 20 сигарет в день в течение 51 года, неоднократно пытался бросить, но вновь возвращался к пагубной привычке. С 36 лет страдает МКБ, хроническим пиелонефритом, с 62 лет – ИБС. Мать
умерла от ОНМК.
Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести, в сознании, гиперстенической конституции. Кожные покровы диффузно цианотичные,
сниженной эластичности. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Бочкообразная грудная клетка, ригидная при пальпации. Над всей поверхностью грудной
клетки ослабленное голосовое дрожание, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы в
умеренном количестве. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой
86/мин, усилен II тон на лёгочной артерии. Язык влажный, обложен серо-белым
налётом. Живот увеличен вследствие чрезмерного развития подкожной клетчатки,
болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не
пальпируются и места их пальпации безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен.
В общих анализах крови и мочи, при биохимическом исследовании крови
патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка: акт глотания не
нарушен, в нижней трети пищевода определяется стойкое сужение на протяжении
5 см, над которым барий длительно задерживается, пищевод умеренно расширен. В
области сужения барий проходит в виде тонкой полоски, перистальтика на этом
уровне не просматривается, стенки ригидны. Непосредственно над суженным участком, в просвете пищевода, определяется дефект заполнения с неровными контурами размером 1,2х2,3 см. Ниже участка сужения пищевод расправляется, ригидности стенки нет. Кардия свободно проходима для бариевой взвеси. При полипозиционном рентгенологическом исследовании небольшая часть кардиального отдела выходит в грудную полость, барий при этом забрасывается в нижнюю часть пищевода. В вертикальном положении больного свод желудка и кардиальный отдел
расположены обычно. Желудок расправляется в форме рога. Рельеф представлен
20
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
грубыми извитыми складками. Привратник свободно проходим для бариевой взвеси. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) расправляется, рельеф луковицы и
подковы ДПК перестроен по воспалительному типу. Пассаж бария в ДПК не нарушен. Заключение: признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I ст., рефлюкс-эзофагит. Трудно исключить малигнизацию пищевода. ФГДС: пищевод проходим до 35 см, слизистая покрыта налётом фибрина. На 35 сантиметрах просвет
сужен, провести аппарат дальше не удаётся (диаметр просвета – 0,5 см), слизистая
в области сужения ярко розового цвета, бугристая, легко кровоточит при контакте
с аппаратом. В просвете пищевода – пласты фибрина. Взята биопсия в области сужения (5 кусочков). Заключение: Стеноз привратника, данные за малигнизацию
пищевода. Патогистологическое исследование №3439-41: Материал представлен
гнойно-некротической тканью, в одном из препаратов грануляционная ткань с сосудами, псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпителия, микрофрагмент дисплазированного плоского многослойного эпителия. ЭКГ: Синусовая тахикардия,
109/мин, нормальное положение электрической оси, замедление внутрипредсердной проводимости. ЭКГ-признаки сочетанной перегрузки обоих желудочков. Спирография: резкое снижение ЖЕЛ (41%) с весьма значительным нарушением бронхиальной проходимости на уровне всех бронхов, комбинированное нарушение вентиляции, проба с беротеком отрицательная.
Больной был консультирован торакальным хирургом, который выставил диагноз: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический рефлюкс-эзофагит,
осложнённый стриктурой пищевода и кровотечением, БА. Рекомендовано оперативное лечение. На фоне проведённой терапии, которая включала ингибиторы протонной помпы (ультоп), прокинетики (домперидон), антациды, холинолитики, небулайзерную терапию с беродуалом, теофиллины продлённого действия достигнут
отчётливый положительный эффект. Купированы боли по ходу пищевода во время
приёма пищи, изжога и дисфагия, больной отметил прибавку сил, возросла толерантность к физической нагрузке, стала реже беспокоить экспираторная одышка.
От оперативного лечения больной отказался.
Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит D ст., осложнённый кровотечением, стенозом, бронхо-лёгочной патологией. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких:
ХОБ, тяжёлое течение. Диффузная эмфизема лёгких. ДН 2 ст.
В данном случае имело место сочетание двух самостоятельных заболеваний
пищевода и бронхо-лёгочной системы, причём патология пищевода существенно
затрудняла ведение больного, приводила к усилению пульмонологической симптоматики. Правильно избранная тактика позволила добиться ремиссии ГЭРБ и
улучшения течения хронической обструктивной болезни лёгких. Другое наблюдение демонстрирует больную с кардиологической патологией, под «маской» которой долгое время скрывалась ГЭРБ.
Больная Е., 46 л., бухгалтер (история болезни №13563/990) находилась на
лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ№1 с 04.12 по 24.12.2001 г.
Госпитализирована с жалобами на ощущение жжения за грудиной, особенно в горизонтальном положении, по ночам, после приёма острой и жирной пищи, ощущение охриплости голоса, боли в горле преимущественно по утрам, боли в эпигастрии режущего характера, усиливающиеся после приёма острой пищи, отрыжка
воздухом. Из анамнеза выяснено, что вышеизложенные жалобы беспокоят больную с детского возраста, постепенно интенсивность их нарастала. К врачам по
21
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
этому поводу длительное время не обращалась. Отмечала ухудшение состояния
особенно в весенне-осенний период. На протяжении последних 5 лет старается не
ложится после еды, на огороде из-за изжоги работает с трудом. С 7 лет (1962) в
связи с частыми ангинами наблюдалась по поводу ревматизма, получала бициллинопрофилактику, однако порока сердца не выявлялось, с 28 лет (1983) по ЭКГ стали регистрироваться нарушения сердечного ритма. В 43 года (1998) обследовалась
по поводу выраженного болевого синдрома в сердечной области (жгучие боли за
грудиной), диагностирована ИБС, подозревался, но затем был отвергнут инфаркт
миокарда. Начала принимать нитраты при болях в сердце, однако существенного
эффекта от этого не отмечала. Тогда же впервые исследовала желудочнокишечный тракт в условиях санатория «Электра», диагностирован рефлюксэзофагит, эрозивный гастрит. Принимала антациды для уменьшения симптомов
болезни с непродолжительным эффектом. Настоящее ухудшение состояния в течение 2 месяцев после стрессовой ситуации, стала отмечать усиление болей за грудиной, принимала кардикет-ретард 40 мг по 2 таблетки в сутки. При амбулаторном
обследовании выявлен эрозивный гастрит, в связи, с чем больная госпитализирована для лечения.
Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, в сознании, нормостенической конституции. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка безболезненна,
сниженной эластичности. Над всей поверхностью грудной клетки везикулярное
дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца правильного ритма с
частотой 76/мин, соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Язык
влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.
При лабораторном исследовании крови и мочи патологии не выявлено. При
рентгеноскопии пищевода и желудка выявлены рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. ФГДС: пищевод проходим, слизистая в нижней
трети отёчна, гиперемирована, имеются единичные эрозии до 0,2 см. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтирует, содержит умеренное количество
слизи, слизистая гиперемирована в антральном отделе, здесь же множественные
поверхностные дефекты до 0,5 см в диаметре, ярко-красного цвета, частично покрытые фибрином. Привратник округлой формы, зияет, с рефлюксом из ДПК. Луковица не деформирована, слизистая отёчна, гиперемирована, гладкая. Взята биопсия из антрального отдела на H. рylori (положительна, обильное обсеменение). Заключение: Острые эрозии и поверхностный гастрит антрума. Дистальный рефлюкс-эзофагит II ст. По ЭКГ – ритм синусовый, 64/мин, регистрируется частая желудочковая экстрасистолия из верхушки левого желудочка, электрическая ось
сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные
нарушения процессов реполяризации по нижним отделам левого желудочка. По
ЭхоКГ – патологии не выявлено.
Больная получала эрадикационную терапию (ланзап 30 мг 2 раза, кларитромицин 250 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза в течение 7 дней), далее применение ингибиторов протонной помпы (ланзап) продолжено ещё в течение 6 недель,
также больная получала мотилиум 10 мг 3 раза в день. По окончании курса лечения по суточному мониторингу ЭКГ – экстрасистолия не регистрируется, существенно улучшились процессы реполяризации миокарда левого желудочка, по ФГДС
22
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
– зарубцевались эрозии пищевода и желудка. При динамическом наблюдении отмечает, что боли жгучего характера за грудиной не беспокоят. При контроле качества эрадикации - H. pylori не обнаружен. В данном случае длительный анамнез
больной кардиологической патологии был, вероятно, связан с имеющимся поражением пищевода (жалобы прослеживаются с детского возраста), так как удалось в
довольно короткие сроки добиться купирования жгучих болей в загрудинной области и желудочковых экстрасистол на фоне приёма прокинетиков и кислотоподавляющих препаратов.
Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит В степени,
единичные эрозии до 0,2 см, осложнённый кардиальным синдромом (частая желудочковая экстрасистолия). Хронический неатрофический антральный гастрит умеренной активности, дуоденит, фаза обострения, НР (+). Острые множественные
полные эрозии антрального отдела желудка до 0,5 см. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Таким образом, приведённые клинические наблюдения демонстрируют, что
в ряде случаев ГЭРБ может симулировать клинику заболеваний близко расположенных к пищеводу органов, прежде всего сердца, бронхов и лёгких. В связи с
этим практическим врачам очень важно помнить об этом и своевременно выявлять
патологию пищевода. Для этого необходимо проводить эндоскопическое исследование и, при наличии неприятных ощущений (особенно изжоги, жгучих болей) в
загрудинной области, нарушениях глотания, «кома в горле», беспричинном кашле,
а также при упорном, не поддающемся лечению воспалительном процессе глотки и
гортани, на рентгеноскопию пищевода [3, 7]. Для выявления признаков рефлюксэзофагита и проведения адекватного дифференцированного лечения с учётом сочетания поражения органов дыхания и пищеварения ряд авторов рекомендует обязательное морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода [6]. Наиболее чувствительным методом диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ считается 24-часовой pH-мониторинг и манометрия пищевода [9, 12]. Лечение ГЭРБ
способствует облегчению течения бронхо-лёгочных, ЛОР и кардиологических заболеваний.
Литература:
1. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение. // Consilium medicum. – 2002. – Т.4. №7. – С.
2. Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Отоларингологические симптомы у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом: Методические рекомендации. – Краснодар, 2001.
3. Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса с некоторыми симптомами хронического воспаления глотки и гортани. // Вестник
оториноларингологии. – 2002. - №6. – С. 43-45.
4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. – М.: Триада-Х, 2000. – 180 с.
5. Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина.
– М.: МЕД-пресс, 2001. – С. 6-32.
6. Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., Нагорная О.А. Эндоскопические критерии рефлюксэзофагита у больных хроническими обструктивными болезнями лёгких. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. – Том XII, №5. – С. 6.
7. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, лечение, профилактика. // Фарматека. – 2003.- №7. – С.
8. Калягин А.Н. Кардиалгический синдром Х: вопросы дифференциальной диагностики и
терапии. // Лечащий врач. – 2003. - №1. – С. 52-55.
23
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
9. Калягин А.Н., Онучина Е.В., Рожанский А.А. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / Всероссийская 11-я научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» 25-26
сентября 2003. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. №16,17. – С. 162-165.
10. Калягин А.Н., Рожанский А.А., Онучина Е.В. и др. Клинические «маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические
проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции (15-16 мая 2003 г.). / Под ред. В.В.
Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 149-150.
11. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Эпидемиологические аспекты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. – Том XII, №5. – С. 7.
12. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н. и др. Диагностика внепищеводных
(атипичных) проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Приложение
№17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. – Том XII, №5. – С. 10.
13. Скворцов М.Б., Александров О.М., Бубеев В.Б. и др. О месте бронхо-лёгочных осложнений в классификации больных рефлюкс-эзофагитом. // Актуальные вопросы современной клинической медицины. – Иркутск, 1997. – С. 198-202.
14. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолгии и колопроктологии. – 2002. – Т.12.
№1. – С. 68-73.
15. Суханова Т.К., Ивахненко О.И., Ковалёва Н.А. Экстрапищеводные бронхопульмональные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Здравоохранение
Дальнего Востока. - 2002. - №1. – С. 280-289.
16. Ул Абидин З., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и
оценке эффективности лекарственных препаратов. // Клин. мед. – 1999. - №7. – С. 39.
17. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода. //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. –1996. – Т. 6.
№4. – С. 18-22.
18. Чеснокова И.В. Гастро-эзофагеальный рефлюкс и патология бронхолёгочной системы:
механизмы развития и пути коррекции. // Приложение №17 к Российскому журналу
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 14.
19. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X. //
Am. J. Cardiol. - 1998. – Vol. 82. – P. 1187-1192.
20. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. // Aliment. Pharmacol. Ther.,
1993. – Vol.51. – Suppl.1. – P.24-29.
21. Walther E.K., Schmidt C. // Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76. N4. – P. 225-228.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.
Р.В. Казакова
Гастроэнтерологическое отделение (зав. – А.А. Рожанский)
МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска»
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отличается
широким спектром используемых методик, среди которых эндоскопические, рент-
24
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
генологические, ультразвуковые, манометрические, суточное мониторирование pH
и приём ингибиторов протонной помпы (ИПП) [1-7].
1. Эндоскопическая диагностика. Позволяет оценить состояние слизистой
оболочки пищевода (гиперемия, эрозии, язвы, опухоль), выявить недостаточность
кардии, уточнить её степень, диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазию и аномалии пищевода, в зависимости от степени тяжести эзофагита при эндоскопическом исследовании выявляют гиперемию, эрозии, язвы,
стриктуры пищевода. При ГЭРБ гиперемия захватывает дистальный отдел пищевода. Слизистая оболочка отечная, слегка ранимая, определяются эрозии и язвы. Контактная кровоточивость при эзофагите является настораживающим признаком,
требующим дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью. В период ремиссии заболевания эрозивно-язвенных изменений обычно не обнаруживают, однако места бывших дефектов можно установить по характерным ярко гиперемированым, блестящим, слегка углубленным участкам слизистой оболочки,
чаще линейной или продолговатой формы.
Наиболее распространенной и наименее выраженной формой хронического
воспаления пищевода является катаральный эзофагит, при котором слизистая
оболочка пищевода диффузно отечная, с участками гиперемии, местами покрыта
вязкой слизью, легко ранимая, с подслизистыми кровоизлияниями. Для фолликулярного эзофагита характерна более рыхлая слизистая оболочка, на ее поверхности
появляются небольшие просовидные выбухания диаметром до 2-3 мм с обильным
слоем вязкой слизи. В более поздних стадиях развивается гипертрофический эзофагит, при котором гиперемия и отечность могут усиливаться, вследствие этого
слизистая оболочка пищевода становится менее эластичной, увеличивается складчатость, в результате чего слизистая оболочка выглядит гипертрофированной. При
атрофическом эзофагите слизистая оболочка пищевода истонченная, сглаженная,
тусклая. На ее поверхности встречаются участки бледно-серого цвета с выраженным сосудистым рисунком.
Язвы пищевода при ГЭРБ обычно неглубокие, имеют размеры до 1см, дно
покрыто белесым налетом. Вокруг язвы наблюдаются гиперемия, отек слизистой
оболочки, могут быть единичные эрозии, иногда в краях язвы обнаруживаются
очаги метаплазии. Заживление язвы занимает от 1-3 месяцев. После рубцевания язвы остается линейный или звездчатый рубец, возможно формирование дивертикулоподобной трансформации стенки желудка и сужение просвета пищевода. Иногда
при эндоскопии пищевода обнаруживают белесые пятна или налеты, которые являются лейкоплакией (очаги ороговевающего эпителия) или очагами грибкового
поражения (кандидомикоз). Лейкоплакия считается фактором риска развития рака
пищевода, хронический эзофагит в сочетании с лейкоплакией в 1-5% случаев
трансформируется в рак пищевода.
Эндоскопическая картина при эзофагите Барретта различна. Примерно в 20%
случаев существенных макроскопических изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода обнаружить не удается. Цилиндрический эпителий может
иметь вид «языков пламени» - вельветоподобной слизистой оболочки красного
цвета [7], которая незаметно переходит в обычную слизистую оболочку пищевода,
кроме этого имеются признаки эзофагита. Обязательно использовать метод хромоэзофагоскопии, когда после введения в пищевод красителя (толуидиновый синий,
индиго кармин или метиленовый синий) метаплазированная слизистая оболочка
окрашивается красителем, а неизмененная - нет. Верификация эзофагита Барретта
25
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
осуществляется при патогистологическом исследовании биоптата, стоит отметить,
что при эндоскопии для успешной морфологической диагностики должно быть
взято не менее 5 кусочков материала из разных участков пищевода [1-2]. У 50-60%
больных страдающих от симптомов ГЭРБ не имеют поражения пищевода визуализированного при эндоскопии.
Эндоскопическая картина изменений пищевода лежит в основе современных
классификаций заболевания (см. приложения 1-2).
2.Рентгенологическая диагностика. Является испытанным методом исследования функциональной и структурной патологии пищевода. При рентгеноконтрастном исследовании с сульфатом бария можно зарегистрировать моторную дисфункцию пищевода, в том числе гастроэзофеагальный рефлюкс (ГЭР), оценить
рельеф слизистой оболочки пищевода, выявить язву, стриктуры пищевода, грыжу
пищеводного отверстия диафрагмы, опухоль, укорочение пищевода. Рентгенологическое исследование необходимо производить в разных положениях больного: вертикальное положение при диагностике стриктур пищевода, горизонтальное - для
исключения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс определяется у 10-50% больных ГЭРБ. Возможно выявление эзофагита, однако чувствительность метода не велика.
3.Ультразвуковая диагностика. При обычном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, как правило, удается визуализировать кардиальный отдел
пищевода. Нередко возможна регистрация ГЭР, выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы. При эзофагите отмечается симметричное умеренное утолщение стенки пищевода (3-5 мм) и локальная болезненность при эхографически контролируемой пальпации в месте проекции кардиального отдела пищевода. В случае
язвы и рака кардиального отдела пищевода отмечается появление выраженного
(5мм и более) гипоэхогенного утолщения стенки органа, наиболее значительного
при опухолевом поражении. Трансабдоминальная эхография не имеет самостоятельного значения в диагностике заболеваний пищевода. Польза метода заключается в основном в первичном выявлении патологии пищевода.
4. Эзофагомамометрия и интраэзофагеальное рН-мониторирование. Эзофагоманометрия – это измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Низкие значения давления НПС встречаются и у здоровых лиц. Этот метод обследования имеет значение при оперативном лечении ГЭРБ.
Суточное (24-часовое) интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов по заданным параметрам рассматривается за рубежом как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ, его чувствительность составляет
по разным оценкам 88-95%. Электрод зонда должен находиться на 5 см выше НПС.
Если в норме рН в дистальной части пищевода близка к нейтральной, при ГЭР
происходит выраженное закисление содержимого со снижением рН. Регистрация
более 50 эпизодов ГЭР со снижением рН менее 4,0 дает возможность констатировать ГЭРБ. Анализ частоты рефлюкса в течение суток позволяет оптимизировать
лечение и рекомендации по профилактике ГЭРБ, оценить связь рефлюкса с симптомами у 14-30% больных с эндоскопически подтвержденным эзофагитом [5].
5. Морфологическая диагностика. Базируется на морфологических критериях эзофагита, к которым относятся: 1) утолщение базального слоя эпителия; 2) увеличение количества соединительнотканных сосочков; 3) инфильтрация эпителия
воспалительными клетками; 4) эрозии и язвы [4].
26
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Патогистологическое исследование биоптата пищевода позволяет верифицировать эзофагит и определить метаплазированный по кишечному или желудочному
типу цилиндрический эпителий при эзофагите Барретта. Тяжелая дисплазия считается фоновым предраковым состоянием. Риск развития неоплазии в эпителии пищевода Барретта от 1-10% в год.
5. Пробный курс терапии (ex juvantibus) ИПП является одним из методов диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ. Суть метода заключается в том, что
клиническая симптоматика ГЭРБ существенно снижается в течение первых 3-5
дней ежедневного приёма 40 мг омепразола (рабепразола, эзомепразола). В случае,
если этого не удалось достичь предполагается, что симптомы обусловлены какимто иным заболеванием. Стоит подчеркнуть относительную диагностическую ценность этого теста [1-2].
Литература:
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода: Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М.: Триада-Х, 2000. – 180 с.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. – М.:
МЕД-пресс, 2001. – С. 6-32.
3. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Гастроэнтерология. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Волга Медиа, 2003. – 64 с.
4. Методические рекомендации по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения. / Состав. Э.П. Яковенко, А.Р. Златкина, О.Н. Минушкин, П.Я.
Григорьев. // Практикующий врач. – 2002. - №1. – С. 1-27.
5. рН-метрия в клинической практике: Учебно-методическое пособие. / Состав. П.Я. Григорьев. – М., 2001. – 35 с.
6. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. – СПб.: Ренкор,1998. – С. 620.
7. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний: Клинические очерки. – Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 2003. – С. 7-29.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
А.А. Рожанский
Гастроэнтерологическое отделение (зав. – А.А. Рожанский)
МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска»
Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – устранение жалоб, улучшение качества жизни предотвращение осложнений. Лечение
ГЭРБ чаще консервативное.
Консервативное лечение:
I. рекомендации по перемене образа жизни:
• избегать после еды наклонов вперед;
• спать с приподнятым головным концом кровати;
• избегать переедания, жирной пищи, алкоголь;
• не носить пояс и тугую одежду;
• отказаться от курения;
• снизить массу тела;
• избегать приема лекарств вызывающий рефлюкс (спазмолитики, мхолинолитики, антаганисты кальция, транквилизаторы, теофиллины и др.)
27
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Рисунок 1.
Алгоритм лечения ГЭРБ
Клинические проявления ГЭРБ
Эндоскопия
проба ИПП
Лечение ИПП
Эрозивная ГЭРБ
Не эрозивная ГЭРБ
Прием ИПП 8-12 недель
до заживления эзофагита
Прием ИПП 2-4 недели
симптомы остаются
симптомов нет
симптомов нет
терапия ИПП по
требованию
ФГДС
а) эзофагита нет
проводить длительное лечение
ИПП в половинной дозе.
б) эзофагит сохраняется
продолжить терапию в той
же дозе.
24часовое РН- мониторирование
гиперчувствительный
пищевод
рефрактерность к ИПП
неадекватная доза
удвоить суточную дозу ИПП
В руководстве по итогам в конференции по ГЭРБ в Генвале отмечается [1],
что подобные меры настолько малоэффективны, что не могут считаться первоначальной терапией для всех больных ГЭРБ. В руководстве указано, что перемены в
образе жизни могут еще сильнее ухудшить качество жизни; также отмечается, что
многие пациенты, нуждавшиеся в совете врача, уже пробовали изменить образ
жизни и принимать антациды, однако убедились в неэффективности таких мер.
II . Медикаментозная терапия.
- согласно решению конференции по ГЭРБ в Генвале ингибитор протонной
помпы (ИПП) нужно использовать, как первоначальную терапию рефлюксной болезни, поскольку обладает превосходной эффективностью, которая выражается в
наиболее быстром достижении желаемых результатов при наименьшей общей
стоимости лечения.
1. ГЭРБ без эзофагита – неэрозивная рефлюксная болезнь.
Омепразол (омез, ультоп), рабепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол (ланзап) 30
мг 2 раза в день или эзомепразол 20 мг 1 раз в день в течение 2-4 недель, затем лечение по требованию, т.е. при возникновении симптомов ГЭРБ обычно 1 раз в 3
дня или в течение 3 дней по 10-20 мг в день.
28
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
2. ГЭРБ с эзофагитом – эрозивная рефлюксная болезнь.
Омепразол (ультоп, омез), рабепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол (ланзап) 30
мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг 1 раз в день в течение 8-12 недель до заживления эзофагита.
При ГЭРБ обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (часто при жёлчнокаменной болезни) к лечению ИПП нужно добавлять: 1) урсодезоксихолевую кислоту (урсосан, урсофальк) в дозе 15 мг на 1 кг в сутки (1-2 капсулы), в течение 6-8 месяцев; 2) домперидон (мотилак) 10 мг 3 раза в день за 30
мин. до еды не менее чем 2 месяца.
Симптоматическая терапия ГЭРБ может включать использование антацидов
(альмагель, альмагель А, альмагель нео, рутацид и др.).
Таким образом, лечение надо начинать с ИПП, т.е. с максимально эффективного препарата, затем при положительном эффекте снизить дозу ИПП до уровня, при котором возможен контроль симптомов + изменение образа жизни.
Хирургическое лечение ГЭРБ используется в тяжёлых случаях. Показаниями
к нему являются:
• безуспешность лекарственной терапии;
• осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);
• частые аспирационные пневмонии;
• пищевод Барретта;
• сочетание ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• желание пациента (10% из них не показана антирефлюксная хирургия).
Литература:
1. Dent I., Brun I., Fendrick A.M., et al. An evidence-based approach of reflux disease mamnagement: the Genval Workshop report. // Gut. – 1999. – Vol. 44 (suppl 12). – P. 1-16.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА КВАМАТЕЛ МИНИ
В СИТУАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИЗЖОГИ
А.Н. Калягин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – проф., засл. врач РФ
Ю.А. Горяев) ИГМУ
Одной из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии является диспепсия. Основанием для этого вывода является тот факт, что в 1988 г. в
Риме на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов был создан постоянно действующий комитет по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта
и подкомитет по функциональным расстройствам желудка и двенадцатиперстной
кишки. Центральной проблемой работы последнего органа стал синдром диспепсии.
Диспепсия – это широко распространённый желудочно-кишечный синдром,
обусловленный нарушением пищеварения любой этиологии. Для него характерен
широкий спектр жалоб, среди которых необходимо иметь ввиду изжогу, отрыжку,
тошноту, рвоту, тяжесть и боли в эпигастрии, диарею и др. Можно выделить диспепсию верхних отделов пищеварительного тракта (пищеводно-желудочную) и
нижних отделов (кишечную). По природе правильно подразделять диспепсию на
органическую и функциональную [6].
Причины органической диспепсии чрезвычайно разнообразны. Прежде всего, к ним относятся рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 29
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, острый или
хронический гастрит, острый или хронический панкреатит, жёлчно-каменная болезнь, рак желудка. К диспепсии могут приводить также заболевания и состояния,
не связанные с патологией органов пищеварения (инфекции, интоксикации, приём
лекарственных средств, поражения нервной системы, сердца, гениталий) [6, 7, 8].
Изжога является широко распространённой диспепсической жалобой, которая встречается в популяции чрезвычайно широко. По определению Римских критериев II (1999) [16] она исключена из типичных синдромов диспепсии, хотя и была в них представлена в прежней редакции (1988). Это положение вещей не устраивает многих гастроэнтерологов, среди которых Британское общество гастроэнтерологов [14] и Канадская рабочая группа по диспепсии [19]. Наиболее типичным
для обнаружения изжоги заболеванием считается ГЭРБ, причём как эндоскопически позитивная (эрозивная), так и эндоскопически негативная (неэрозивная) формы
по Лос-Анджелесской клинической классификации (2002). Стоит подчеркнуть, что
эндоскопически негатичная форма ГЭРБ полностью соответствует рефлюксоподобному варианту функциональной неязвенной диспепсии (1988) или термину
«раздражённый пищевод».
По определению конференции в Генвале (Бельгия, 1999) диагноз ГЭРБ может быть выставлен при наличии как минимум двух эпизодов изжоги в неделю
[15]. Чувствительность этого критерия по данным крупных эпидемиологических
исследований составляет до 87%, а специфичность до 75% [5]. В 1998 г. L. Landel
предложил для диагностики ГЭРБ использовать 4 скринирующих вопроса [цит. по
7]:
● Часто ли Вы испытываете тянущие или неприятные ощущения за грудиной?
● Всегда ли эти ощущения сопровождаются чувством жжения в груди?
● Облегчают ли эти симптомы антациды?
● Были ли эти симптомы 4 или более дней за последнюю неделю?
Предполагается, что при позитивном ответе на все вопросы вероятность эндоскопической визуализации эрозивного дефекта составляет около 85%. Однако даже
очень частая изжога (5 и более эпизодов в неделю) может быть связана с небольшими катаральными или даже эндоскопически негативными проявлениями,
имеющими благоприятный прогноз [17].
При обнаружении неэрозивной ГЭРБ и убедившись в её благоприятном исходе, многие больные и врачи предпочитают не лечить заболевание или избирают
режимные мероприятия и приём антацидов. Режим при этом включает приём щелочных минеральных вод, фруктовых соков, отказ от сна после еды, употребление
жевательной резинки сразу после приёма пищи. Однако эти подходы показали ограниченную эффективность.
Применение традиционных антацидов способно приводит к развитию ряда
негативных моментов [10, 11]:
• при содержании в препарате алюминия возможно развитие запора, энцефалопатии, а при содержании магния есть опасность поносов, остеомаляции, у больных с почечной недостаточностью – гипермагниемии с брадикардией;
• при длительном использовании высоких доз возможно нарушение всасывания
фосфора, железа и других микроэлементов;
• имеют относительно короткий период действия (60-90 мин) и не могут применяться для профилактики изжоги;
• эффективны лишь при единичных и кратковременных приступах изжоги;
30
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
• для них характерны химические (фармакологические) взаимодействия с другими препаратами.
Ещё один важный недостаток антацидов – это невозможность предупредить
изжогу в прогнозируемой ситуации, т.е. при приёме продуктов, которые у конкретного индивидуума всегда вызывают изжогу. Хотя в целом использование антацидных средств с лечебной целью приводит к хорошему эффекту, его кратковременность и высокая опасность длительной и частой терапии позволяют рекомендовать
их ограниченное применение при эндоскопически негативной форме ГЭРБ. Стоит
признать их эффективными лишь при единичных приступах ГЭРБ, и в этой ситуации они могут являться препаратами выбора [18].
Современным стандартом базисной терапии ГЭРБ являются представители
группы кислотоподавляющих (антисекреторных) препаратов - ингибиторы протонной помпы (ИПП) [3, 4, 8, 15]. Это группа лекарств, хорошо зарекомендовавшая
себя по всем позициям. В настоящее время она представлена омепразолом, лансопразолом, рабепразолом, эзомепразолом, пантопразолом.
Отличительной особенностью этих средств является способность надёжно
подавлять кислотность желудочного сока до оптимального уровня. Это предупреждает негативное химическое воздействие желудочного рефлюктанта, хотя эффект
их действия отсрочен и развивается на 2-3 день от начала употребления, продолжительность антисекреторной активности в зависимости от конкретного препарата
составляет 12-24 ч.
При употреблении любого кислотоподавляющего препарата остаётся нерешённым принципиальный вопрос: не приведёт ли подавление кислотности желудочного сока к усилению изжоги за счёт заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки? При внимательном изучении этого вопроса, Ю.В. Васильев
и соавт. (2004) утверждают, что ингибирование соляной кислоты приводит к
уменьшению интенсивности секреторной функции не только желудка, но и внешнесекреторной функции поджелудочной железы по принципу отрицательной обратной связи, что, в свою очередь, позволяет уменьшить воздействие панкреатического секрета на слизистую оболочку пищевода [2].
К сожалению, ИПП нельзя признать абсолютно подходящими для лечения
неэрозивной ГЭРБ у категории пациентов, имеющих недостаточную приверженность к лечению (комплаентность). Больные этой группы очень часто забывают
принимать препарат и прибегают к нему при возникновении реальной потребности, т.е. симптома изжоги. Однако при отсутствии регулярного употребления приём препарата не будет облегчать состояние, что будет рассматриваться больным
как неэффективность. Без уточнения особенностей употребления лекарства у врача
может сложиться впечатление о психосоматической природе симптома, что повлечёт за собой назначение психокорректоров. При этом заболевание с течением времени может достигнуть более ярких морфологических проявлений [12].
Всё это заставляет предполагать целесообразность использования ещё одной
группы кислотоподавляющих агентов – H2-блокаторов рецепторов гистамина.
Преимуществами этой группы препаратов является то, что эффект их развивается
относительно быстро, в течение 2 ч после приёма и сохраняется на протяжении 912 ч, кроме того они являются более дешёвыми. Наиболее широкое применение в
этой группе на сегодня нашли представители II (ранитидин) и III (фамотидин) поколения. Наиболее благоприятной формой является фамотидин, который лишён
многих недостатков более ранних поколений этой группы препаратов. Он обладает
31
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
наибольшей селективностью в отношении H2-рецепторов желудка и не взаимодействует с аналогичными рецепторами в других тканях, хорошо снижает солянокислую секрецию (в 8 раз активнее ранитидина и в 40 раз активнее циметидина), практически не вызывает синдрома отмены, не воздействует на метаболизм других
лекарственных средств за счёт отсутствия взаимодействия с системой цитохрома Р450, не влияет на гормональный фон (не обладает антиандрогенным действием и не
вызывает импотенцию, не повышает уровень пролактина и не вызывает гинекомастию) [1, 8, 10].
Согласно рекомендациям итоговой конференции в Генвале для первоначальной и длительной терапии ГЭРБ и при эндоскопически негативной ГЭРБ
монотерапия Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов (иногда в сочетании с прокинетиком домперидоном) может применяться как основной вид лечения на протяжении 6-12 недель, при её неэффективности больным показано назначение ИПП
[15]. Эта же принципиальная линия поддерживается в российских документах, регламентирующих ведение больных с ГЭРБ [4, 8, 9]. Использование фамотидина на
начальных этапах возможно в дозе до 60-80 мг/сутки с последующим переходом на
дозу 20 и 10 мг/сутки, при низкой комплаентности больного, слабой выраженности
симптомов применяется ситуационная терапия, направленная на устранение изжоги.
Конечно, и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов не лишены недостатков.
Среди них особо стоит отметить вероятность развития синдрома резистентности,
его основной причиной является недостаточная кислотоподавляющая активность,
которая может возникать при чрезмерно низкой рН желудочного сока. Это один из
признаков того, что у больного имеется более тяжёлое заболевание, чем можно было бы предполагать и требуется дополнительное исследование с целью его выявления. Экспертами подкомитета по функциональным расстройствам желудка и двенадцатиперстной кишки выделены также и другие «симптомы тревоги», которые
требуют воздержаться от использования безрецептурного препарата и провести более тщательное исследование больного. К их числу относятся [16]:
• дисфагия,
• рвота с кровью,
• мелена,
• гематохезия (алая кровь в кале),
• лихорадка,
• немотивированное похудание (особенно быстрое или значительное),
• данные анализов крови: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ,
• возникновение первых диспепсических жалоб в возрасте старше 45 лет.
Безрецептурной формой, предназначенной для ситуационной терапии периодической изжоги, является низкодозовый препарат фамотидина – квамател мини. В этой форме выпуска содержится всего 10 мг фамотидина, который при употреблении во время приступа изжоги способен облегчить состояние больного в течение 2 ч, в ряде случаев препарат может быть использован даже профилактически,
если предстоит употребление «опасной» пищи. Кроме того, его можно применять
для завершения курса лечения H2-блокаторами гистаминовых рецепторов и поддерживающей терапии. Низкая доза препарата позволяет свести к минимуму все
побочные эффекты присущие H2-блокаторам рецепторов гистамина III поколения,
что делает его относительно безопасным для больного. Полученный эффект может
сохраняться в течение продолжительного времени (до 12 ч).
32
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
К сожалению, нет оснований предполагать, что ситуационная терапия изжоги низкодозовым препаратом фамотидина будет способствовать профилактике
аденокарциномы пищевода [13]. Однако это необходимая мера для пациентов с
низкой приверженностью к лечению и она должна быть пересмотрена при появлении симптомов тревоги или при динамическом выявлении признаков ухудшения
течения заболевания при расспросе или эндоскопии.
Таким образом, использование низкодозового препарата фамотидина – квамател мини возможно для всех категорий больных с неэрозивной формой ГЭРБ
(доказанной или предполагаемой по наличию кардинального симптома – изжоги) в
качестве средства ситуационной терапии и профилактики. Его преимуществами
являются малая опасность побочных эффектов за счёт низкой дозы лекарства, быстрота начала и продолжительность действия, экономичность.
Литература:
1. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. –
М.: Дубль Фрейг, 2002. – 93 с.
2. Васильев Ю.В., Чурикова А.А. Хронический панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (вопросы и размышления). // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. – Абакан, 2004. – С. 6670.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода: Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М.: Триада-Х, 2000. – 180 с.
4. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Гастроэнтерология. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Волга Медиа, 2003. – 64 с.
5. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь –
болезнь XXI века. // Лечащий врач. – 2004. - №4. – С. 10-14.
6. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: ГЭОТАР-МЕД,
2002. – 768 с.
7. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей. – Нижний Новгород, 2000. – 378 с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для
практикующих врачей. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с.
9. Рекомендации по диспансеризации больных с заболеваниями органов пищеварения в
амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) Российской Федерации
у врача терапевта или врача гастроэнтеролога. / Под ред. П.Я. Григорьева, Э.П. Яковенко. – М., 2000. – 19 с.
10. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. – СПб. – М.: Невский диалект – Бином, 1998. – 253 с.
11. Ткаченко Е.И. Стратегия и тактика лечения кислотозависимых заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки. // Новости фармакотерапии. – 1997. – Т. 1. – С. 63-69.
12. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний: Клинические очерки. – Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 2003. – С. 7-29.
13. Bank S., Singh R., Indaram A., Pooran N. Maintenance proton pump inhibitor therapy decreases the incidence of esophageal cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus
and chronic heartburn. // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98(9 suppl). – S. 31. - Abstract
88.
14. British Society of gastroenterology Dyspepsia Management Guidelines. – 2003.
15. Dent I., Brun I., Fendrick A.M., et al. An evidence-based approach of reflux disease mamnagement: the Genval Workshop report. // Gut. – 1999. – Vol. 44 (suppl 12). – P. 1-16.
16. Drossman D.A., Carrazziari E., Talley N.J. Rome II: A multinational consensus document on
functional gastrointestinal disorders. // Gut. – 1999. – Vol. 45. №2 (suppl II). – P. 1-81.
33
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
17. Robinson M., Earnest D., Rodriguez-Stanley S., et al. Heartburn requiring frequent antacid
use may indicate significant illness. // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol. 158. – P. 2373-2376.
18. Tytgat G.N., Heading R.C., Muller-Lissner S., et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus
meeting. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 18. – Р. 291-301.
19. Veldhuysen van Zanten S.J., Flook N., Chiba N., et al. An evidence-based approach to the
management of uninvestigated dyspepsia in the era of H. pilory. Canadian Dyspepsia Working Group. // CMAJ. – 2000. – Vol. 162 (suppl 12). – S. 3-23.
34
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Приложение 1.
Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1994)
Степень
тяжести
Характеристика изменений
РЭ
Степень А Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода
длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой
оболочки
Степень В Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода
длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя
складками
Степень С Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода
длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
Степень D Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие
75% и более его окружности
Приложение 2.
Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller (1978)
в модификации Carisson и соавт. (1996)
Степень
тяжести
0 степень
I степень
II степень
III степень
IV степень
Характеристика изменений
Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют
Одно или несколько отдельных линейных повреждений (эрозий)
слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода
Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода,
занимающие 10-50% окружности его дистального отдела
Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода
Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Барретта
35
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Приложение 3.
Рекомендации по изменению образа жизни, которые должен дать врач
больному с ГЭРБ:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Cон с приподнятым не менее чем на 15см головным концом кровати.
Снизить массу тела, если имеется избыточный вес.
Не ложиться после еды в течение 1-1,5 ч.
Не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 часа до сна).
Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день).
Во время еды не разговаривать.
Ограничить прием жиров, увеличить в рационе количество белка.
Ограничить (отказаться) употребление кофеин-содержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) и газированных напитков, цитрусовых соков, томатов
(в т.ч. кетчупа, томатного соуса).
Ограничить прием горячей острой пищи.
Отказаться от курения.
Избегать тесной одежды, тугих поясов.
Ограничить (отказаться если возможно) прием лекарств, оказывающих
отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства).
Использовать жевательную резинку после каждого приёма пищи для
улучшения очищения пищевода слюной.
36
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
СОДЕРЖАНИЕ:
Предисловие редактора сборника
3
Козлова Н.М. ГЭРБ: распространённость и качество жизни
больных.
Поблинкова Е.И. Этиопатогенетические аспекты ГЭРБ.
4
7
Онучина Е.В. Клиническая картина ГЭРБ.
10
Калягин А.Н. Атипичные внепищеводные проявления
ГЭРБ.
Казакова Р.В. Современные подходы к диагностике ГЭРБ.
14
23
Рожанский А.А. Современные принципы терапии ГЭРБ.
26
Калягин А.Н. Перспективы применения препарата Квамател мини в ситуационной терапии изжоги.
Приложение 1. Лос-Анджелесская классификация
рефлюкс-эзофагита.
Приложение 2. Классификация РЭ по Savary-Miller
(1978) в модификации Carisson и соавт. (1996).
Приложение 3. Рекомендации по изменению образа
жизни, которые должен дать врач больному с ГЭРБ.
28
34
34
35
Казакова Рита Владимировна, Калягин Алексей Николаевич,
Козлова Наталья Михайловна, Онучина Елена Владимировна,
Поблинкова Елена Ивановна, Рожанский Андрей Александрович.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в
рамках Международной выставки «Сибздравоохранение-2004».
Научное издание.
Подписано в печать 01.10.2004 г. Формат 60х90/16.
Уч.-изд. л. 2,5. Тираж 100.
ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ
664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1
37
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск, 2004
Спонсорская поддержка
конференции:
«KRKA»
(Ультоп, Ульфамид, Рутацид)
«Гедеон Рихтер»
(Квамател, Квамател мини)
«Доктор Реддис»
(Омез, Ланзап)
«Верофарм»
(Мотилак, Веро-Омепразол)
«Балканфарма»
(Альмагель, Альмагель Нео,
Альмагель А)
38
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com