Рекомендации по обследованию и лечению больных

Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Под термином «гастроэзофагельная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует понимать
комплекс симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и
осложнений, возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого.
Проявления заболевания могут быть как пищеводные, так и внепищеводные. Первые
включают клинические синдромы: типичный симптомокомплекс рефлюкса и боли в
грудной клетке, и синдромы с наличием повреждения слизистой оболочки пищевода:
рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета и аденокарцинома. Вторые
включают несомненно связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом кашель,
ларингит, астма, эрозии эмали зубов, и вероятно связанные с ГЭРБ: синусит, легочный
фиброз, фарингит и отит.
Если применяется термин «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»
(НЭРБ), то имеется в виду наличие типичного симптомокомплекса в отсутствие
эндоскопических проявлений эзофагита или при наличии только катарального эзофагита.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:
• снижения функции антирефлюксного барьера;
• нарушения клиренса пищевода;
• повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты,
лизолецитин);
• повышения внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточной
массы тела и ожирения;
• нарушения опорожнения желудка;
• неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию
забрасываемого содержимого.
Таким образом, ГЭРБ - это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне
первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного
тракта. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки
пищевода.
Методы инструментальной диагностики ГЭРБ: эндоскопическое исследование,
морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, 24-часовая рНметрия, рентгенологическое исследование, манометрическое исследование,
импедансометрия.
1. Исследование двигательной функции пищевода.
2. 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия - «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ и
контроля эффективности ее лечения. Проведение манометрии и рН-метрии возможно с
помощью приборов Гастроскан (Исток-Система).
3. Эрозивно-язвенный эзофагит с желудочной метаплазией эпителия - пищевод Баррета.
Окраска гематоксилином и эозином, хЮО. Эпителий пищевода замещен цилиндрическим
эпителием, формирующим сосочковые разрастания, часть их некротизирована и
инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.
4. Эндоскопическая картина эрозивно-язвенного эзофагита и пищевода Баррета.
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного
антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить
массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния
пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ: уменьшают
количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, повышают тонус
нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают
пищеводный клиренс (агонисты ГАМК, антагонисты МРГ). Прокинетик нового поколения
итоприд (Ганатон) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, он обладает
двойным механизмом действия и нормализует двигательную функцию верхних отделов
пищеварительного тракта. Итоприд назначается по 150 мг в сутки.
Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих
симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа
жизни. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов),
обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.
Алгинаты (Гевискон, Гевискон форте) представляют собой высокоэффективные средства
с тройным действием: они связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверхности
желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную
пленку на слизистой пищевода. Назначаются 10-20 мл после еды и перед сном.
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ необходимо
назначение антисекреторных препаратов. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность
симптомов быстро уменьшается и они исчезают (при назначении ИПП в полной дозе:
рабепразола в дозе 20 мг или пантопразола (Нольпаза) или омепразола или эзомепразола в
дозе 40 мг или лансопразола в дозе 60 мг). Снижение кислотной продукции считается
основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений.
• Наиболее эффективное медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни - это сочетание ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, алгинатов
и/или антацидов.
• Основной курс лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 8 недель.
• При лечении эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни назначают ИПП в
полной дозе. При лечении НЭРБ возможно уменьшение дозы ИПП.
• Курс поддерживающего лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет
16-24 недели. В некоторых случаях поддерживающее лечение проводят в течение до 52
недель и более.
• Для выбора дозы ИПП при поддерживающем лечении имеют значение предшествующая
стадия эрозивного эзофагита, время, в течение которого рН в пищеводе<4, наличие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, индекс массы тела, курение больного, а также
выполнение рекомендаций врача пациентом.
• При лечении эзофагита, развившегося вследствие смешанного (кислотного и желчного)
рефлюкса, к комбинации ИПП и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы
обволакивающих препаратов, алгинатов.
• Антирефлюксное хирургическое (эндоскопическое) лечение показано при осложненном
течении заболевания, а также при доказанной неэффективности медикаментозной
терапии.
• Активное диспансерное наблюдение больных пищеводом Баррета необходимо и
обосновано наличием возможности предупреждения аденокарциномы пищевода путем
ранней диагностики дисплазии эпителия, потенциально излечимого предракового
состояния.
• ГАМК - гаммааминомасляная кислота; ИПП - ингибиторы протонной помпы; МРГ метаботропные рецепторы глутамата; НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь.
© 1992-2010 Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Пособие издается
Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Перепечатка и любое воспроизведение
материалов пособия возможны лишь с прямой ссылкой на данное издание.
Неограниченный образовательный грант предоставлен компаниями ООО "KPKA
ФАРМА", «Рекитт Бенкизер Хелскэр Лтд», «Эббот лабораториз С.А.».