эффективность применения препарата нео - ВІТ-А-ПОЛ
advertisement
ВЕНЕРОЛОГІЯ №3, ВЕРЕСЕНЬ 2003 УДК 616.65002:615.25 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА НЕОПЕНОТРАН ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВЛАГАЛИЩНОЙ ИНФЕКЦИИ Б.Г. Коган, Г.Д. Гордеева Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, смешанные формы влагалищной инфекции, лечение, неопенотран. амые распространенные заболевания вульвы и влагалища связаны с инфекционным генезом пов реждения этих органов. В последние годы наблюдает ся изменение спектра микроорганизмов, приводящих к воспалительным заболеваниям женских гениталий. Смешанная инфекция с сочетанием двух и более групп микроорганизмов (бактерий, грибов трихомо над и др.) встречается чаще всего, при этом в ней прак тически всегда есть анаэробные микроорганизмы [2]. К основным возбудителям влагалищной инфекции относятся трихомонады, грибы рода Candida, услов нопатогенная аутомикрофлора влагалища (преиму щественно анаэробные микроорганизмы). Две пос ледние из названных групп возбудителей, по данным различных авторов, более чем в 60% являются причи ной инфекционного повреждения влагалища, трихо монады — около 10—12%, неспецифические вульво вагиниты наблюдаются в 16—20% случаев [1, 2, 5, 7]. Известно, что видовые и биологические особеннос ти аутофлоры важны для здоровья человека как опре деляющие неспецифическую (колонизационную) ре зистентность макроорганизма. Аутофлора женских половых органов (экосистема, биоценоз) относитель но постоянна, регулируется иммунной и эндокрин ной системами, играет важную защитную роль в про филактике воспалительных заболеваний [3, 6]. Зна ние особенностей и осознание значения вагинальной экосистемы играют важную практическую роль в правильной интерпретации субъективных и объек тивных симптомов влагалищной инфекции, в прове дении дифференциальной диагностики и выбора адекватного лечения. Классическое проявление нарушения микроценоза влагалища — клинический синдром, именуемый тер мином ''бактериальный вагиноз'' (БВ), который харак теризуется снижением количества или гибелью лак тобацилл, резким возрастанием колоний анаэробной микрофлоры влагалища с преобладанием так называ емых БВассоциированных микроорганизмов (гар днерелл, мобилюнкусов и др.). Важным аспектом дан ной патологии является то, что при БВ нет признаков воспаления — гиперемии слизистой влагалища, повы шения количества лейкоцитов во влагалищном отде ляемом. При наличии последних следует говорить о вагините, а не о вагинозе. Бактериальный вагиноз мо жет быть определенным этапом в развитии воспали тельных заболеваний влагалища (вагинитов) [2]. С 58 Другие нарушения микроценоза вагинального био топа выявляются при создании условий для реализа ции патогенных свойств грибов рода Candida, кото рые постоянно есть в половых органах у 15—20% не беременных женщин в концентрации, не превышаю щей 102 КОЕ/мл без клинических признаков воспале ния [4]. Подобная ситуация расценивается как канди доносительство. В настоящее время установлено, что в течение жизни не менее чем у 2/3 женщин наблю даются единичные эпизоды урогенитального канди доза. При этом у части пациенток можно установить более или менее частые рецидивы заболевания, кото рые связаны с различными провоцирующими факто рами (беременность, изменение гормонального фо на, нарушение углеводного обмена и др.). Уменьше ние эндогенной микрофлоры и изменение рН (повы шение до 6—7) вагинального содержимого способс твуют адгезии грибов к эпителию влагалища и разви тию тканевой реакции. В результате появляются кли нические признаки воспаления. Дрожжеподобные грибы часто участвуют в различ ных вариантах инфекционного процесса влагалища. По данным некоторых авторов [4], грибы Candida в 18,3% наблюдений вегетировали в составе полимик робных ассоциаций, характерных для БВ, что имеет важное значение для выбора адекватной терапии. Вторичные кандидозы, развившиеся после лечения влагалищной инфекции различными методами без учета свойств дрожжеподобных грибов, также ос ложняют течение заболевания. Частой формой вагинитов, вызванных патогенны ми микроорганизмами, является трихомониаз. При этом наряду с патологическими влагалищными выде лениями отмечаются четкие признаки воспаления. Возможно развитие и хронических, рецидивирую щих вариантов заболевания, однако трихомонады никогда не представляют аутофлору. Наличие патологических влагалищных выделений, связанных с микробным фактором при всех указан ных формах заболевания, позволяет обсуждать эту проблему как одно понятие "влагалищная инфекция". Однако между рассматриваемыми инфекциями на ряду с объединяющими параметрами существуют и значительные различия. Так, урогенитальный канди доз и трихомониаз представляют собой воспалитель ные заболевания, вызванные конкретными микроба ми. БВ, в соответствии с тезисами современной нау Український журнал дерматології, венерології, косметології №3, ВЕРЕСЕНЬ 2003 ки, является клиническим синдромом, т.е состояни ем, которое может возникать при различных заболе ваниях (в том числе и при кандидозе, трихомониазе). Окончательный диагноз вагинальной инфекции должен базироваться на результатах лабораторного обследования. Но большинство пациенток нуждается в назначении лечения уже при первичном осмотре, так как у них есть субъективные симптомы. В связи с этим важное значение приобретают комплексные препараты, эффективные при основных видах влага лищной инфекции — БВ, кандидозе, трихомониазе. Выбор фармакотерапии БВ базируется на признании ведущей этиологической роли облигатных анаэроб ных микробов. Это помогает подобрать действенные антианаэробные препараты, в частности производ ные имидазола. Они также эффективны в отношении трихомонад. Комплекс производных имидазола с противогрибковыми препаратами представляется, учитывая изложенное, наиболее рациональной ком бинацией. Нами изучена эффективность влагалищных свечей неопенотран (Schering, Германия) — комбинацию двух стандартных препаратов, широко используемых для лечения урогенитального кандидоза, бактериаль ного вагиноза и трихомониаза: метронидазола в дозе 500 мг и миконазола нитрата в дозе 100 мг. Материалы и методы исследования Исследования проведены у 84 женщин, у которых были патологические влагалищные выделения, в воз расте от 17 до 52 лет. Кроме того, учитывали жалобы на зуд, жжение наружных половых органов, неприят ный запах выделений, диспареунию. У всех пациенток производился сбор анамнеза, первичный гинекологический осмотр и забор мате риала для лабораторного обследования. Из исследо вания исключались больные хроническими рециди вирующими формами кандидоза и трихомониаза, поскольку эти заболевания требуют специального ле чения с применением системных препаратов. При гинекологическом осмотре оценивалось состо яние наружных гениталий, влагалища и шейки мат ки. Учитывалось наличие основных симптомов: обильных белей с патологическим изменением их ко личества, консистенции, цвета, запаха; раздражения, гиперемии слизистой вульвы и влагалища. Для лабораторного обследования был взят матери ал из заднего влагалищного свода, наружного зева цервикального канала и наружного отверстия уретры на предметное стекло для последующей микроско пии. Кроме того, применяли аминный тест с 10% рас твором калия гидроокиси (КОН), а также посев выде лений для бактериологического исследования коли чественным методом с использованием набора стан дартных питательных сред, позволяющих выделить наиболее часто встречающиеся бактерии и грибы. Клинический предварительный диагноз ''вагиноз'' устанавливали после детального опроса пациенток, учета жалоб (обильные вагинальные выделения с неприятным запахом), гинекологического осмотра (нет воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища), оценки аминного теста. Окончательный диагноз подтверждался данными микроскопического Український журнал дерматології, венерології, косметології ВЕНЕРОЛОГІЯ исследования (отсутствие или резкое снижение ко личества лактобацилл, наличие ''ключевых'' клеток в мазках, нет лейкоцитарной реакции), обнаружением БВассоциированных микроорганизмов. Клинический предварительный диагноз ''вагинит'' устанавливали на основании жалоб (патологические вагинальные выделения, а также зуд, жжение, дизу рия, диспареуния), гинекологического осмотра (гипе ремия, отек слизистой влагалища, вовлечение в про цесс тканей вульвы). Окончательный диагноз урогенитального кандидо за устанавливали после обнаружения в вагинальных мазках дрожжевых клеток и нитей псевдомицелия при наличии лейкоцитарной реакции или выявления грибов рода Candida культуральным методом в кон центрации, превышающей 105 КОЕ/мл. Окончательный диагноз трихомониаза подтвер ждался обнаружением T. vaginalis с типичными мор фологическими свойствами, наличием лейкоцитар ной реакции в вагинальных мазках. При обнаруже нии нескольких видов возбудителей учитывались особенности смешанной инфекции. После первичного осмотра пациентки получали упаковку с 14 влагалищными свечами неопенотрана. Они должны были вводить по одной свече утром и ве чером в течение 7 дней, воздерживаться от половой жизни и приема алкоголя, соблюдать гигиену. Поло вым партнерам исследуемых пациенток рекомендо вано обследование с целью выявления инфекций, пе редающихся половым путем, и половое воздержание до получения результатов обследования. После уста новления диагноза они проходили соответствующее лечение. Повторный осмотр производили через 2—3 дня после окончания курса лечения (на 8—10 день) с пов торным микроскопическим обследованием или бак териальным посевом влагалищного, цервикального и уретрального содержимого. На основании анализа полученных данных о субъективных и объективных изменениях устанавливали эффективность лечения. Больных считали излеченными, если совсем не было жалоб, клинических проявлений болезни при лабора торном подтверждении этиологического излечения. Об улучшении состояния здоровья свидетельствова ло исчезновение или уменьшение клинических про явлений заболевания без элиминации возбудителей. Результаты и их обсуждение Результаты микроскопического и бактериологи ческого обследования 84 женщин с клиническими признаками вагиноза или вагинита распределились следующим образом. Диагноз бактериального вагиноза установлен у 47 (55,9%) пациенток, урогенитального кандидоза — у 16 (19,1%), трихомониаза — у 9 (10,7%), смешанной ваги нальной инфекции у 12 (14,3%) (из них: бактериаль ный + кандидозный вагинит — у 8; бактериальный + трихомонадный вагинит — у 4). У 16 (34%) из 47 женщин с бактериальным вагинозом одновременно с БВассоциированной флорой обнаруживали грибы рода Candida. Одним из характерных проявлений влагалищной инфекции у обследованных было отсутствие четких 59 ВЕНЕРОЛОГІЯ клинических признаков заболевания. Среди основ ных симптомов преобладали только патологические выделения из половых путей у 58 (69,1%) больных. Из них почти половина (41,3%) отмечали только интен сивность выделений, остальные предъявляли жалобы на плохой запах, изменение цвета и консистенции вы делений из половых путей. У около трети обследован ных (32,3%) был зуд вульвы. Значительно реже наблю дались жжение (17,8%), диспареуния (15,2%), учащен ное болезненное мочеиспускание (7,3%), которые сви детельствуют об остром течении процесса. Подобные результаты получены и при гинекологическом осмот ре: выраженная гиперемия, отек слизистой влагали ща и тканей вульвы наблюдались у 29,5% пациенток. В то же время лейкоцитарная инфильтрация при мик роскопии урогенитальных мазков установлена в 44,1% случаев. Этот факт подтверждает преобладание среди вагинальных инфекций заболеваний, вызванных ус ловнопатогенной флорой, которая не является доста точно вирулентной и не вызывает адекватного иммун ного ответа. Микробиологические и иммунологичес кие исследования последних лет показали способ ность к модификации инвазивных свойств условно патогенных возбудителей, в частности, специфичес кое воздействие на лизоцим, комплемент, иммуногло булины, подавление фагоцитоза, снижение функцио нальной активности нейтрофилов [1]. Не вызывает сомнения значение нарушения местного иммунного статуса в патогенезе бактериального вагиноза, ваги нального кандидоза [2, 4]. Исследованиями последних 2—3 лет доказано, что крайне неблагоприятное влияние на систему микро биоценоза влагалища имеет смешанная инфекция [5]. Каждый из возбудителей отрицательно влияет на мес тный иммунитет, истощает буферную систему ваги ны, формируя развитие персистирующих форм ин фекции. В этих условиях рационально использование комбинированных противомикробных препаратов. При оценке результатов 7дневного применения влагалищных свечей неопенотран установлено сле дующее. По данным микроскопического и/или бакте риологического исследования, излечение наблюдали у 45 (95,7%) пациенток с бактериальным вагинозом, у 8 (88,8%) — с трихомонадным кольпитом, у 12 (75,0%) — с урогенитальным кандидозом, у 10 (83,3%) — со сме шанной влагалищной инфекцией. Процент излечен ности среди всех женщин с влагалищной инфекцией составил 89,2%. Исчезновение или значительное улучшение клини ки заболевания наступило у 81 (96,4%) пациентки. Среди отдельных симптомов влагалищной инфекции наиболее эффективно устранялись бели, неприят ный запах. У некоторых больных в первые два дня ле чения наблюдалось усиление зуда и жжения, кото рые исчезли самостоятельно и не потребовали допол нительного вмешательства. Практически все иссле дуемые женщины отмечали удобную лекарственную форму препарата в виде свечей, которые легко вво дятся во влагалище. Побочного эффекта терапии, ко торый требовал бы прекращения применения нео пенотрана, мы не наблюдали. Таким образом, согласно нашим исследованиям, наиболее распространенными формами влагалищ 60 №3, ВЕРЕСЕНЬ 2003 ной инфекции являются бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и трихомониаз, при этом преобладают случаи бактериального вагиноза. Бакте риальная условнопатогенная аутофлора влагалища в составе микробного фона воспалительного процесса влагалища встречается очень часто (практически всегда), но наличие явного патогена (трихомонад, грибов) диктует постановку такого диагноза, как три хомониаз, кандидоз. Однако при лечении вагиналь ного кандидоза, трихомонадного кольпита этот факт следует учитывать и использовать комбинированные препараты, которые оказывали бы влияние не только на трихомонады и грибы. При обсуждении вопросов терапии влагалищных инфекций некоторые проблемы нуждаются в особом внимании. Так, учитывая важную роль нормальной микрофлоры влагалища, которая страдает и от забо левания, и от антимикробного лечения, после основ ной терапии необходимо проводить мероприятия по восстановлению влагалищного биоценоза. В против ном случае есть риск рецидивов влагалищной инфек ции. Рецидивирование бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза является достаточно рас пространенной проблемой, с которой приходится сталкиваться практическим врачам. Наблюдения показывают, что достаточно часто ваги нальные инфекции специалисты расценивают как неспецифические вагиниты и назначают препараты, содержащие антибиотики, которые способны лишь усугубить клинические проявления бактериального вагиноза и кандидоза. Учитывая высокую частоту пос ледних в структуре вагинальных инфекций, а также роль анаэробных микроорганизмов в патогенезе ваги нозов и вагинитов, препаратами выбора для начальной терапии следует считать комбинированные средства, не содержащие антибиотиков. Препарат неопенот ран вполне соответствует указанному требованию. При подтверждении неспецифического вагинита до полнительно могут быть назначены антибиотики. Кроме нарушений нормальной микрофлоры влага лища, в рецидивировании влагалищной инфекции могут играть роль и другие факторы. Следует пом нить, что влагалищная экосистема находится под кон тролем половых гормонов, иммунных факторов. Вы раженные гормональные изменения на протяжении жизни женщины (период менструации, беременнос ти, менопаузы) существенно влияют на количествен ный и качественный состав микрофлоры, что, в свою очередь, влияет на заболеваемость и излеченность при влагалищных инфекциях. В связи с этим при вы боре лечебной тактики вагинальных инфекций важ ным является сотрудничество специалистов разного профиля: дерматовенерологов, гинекологов, микро биологов, эндокринологов. Выводы Проведенные исследования позволяют сделать вы вод о достаточно высокой эффективности препарата неопенотран в лечении влагалищной инфекции: бак териального вагиноза, генитального кандидоза, три хомонадного кольпита, вагинитов смешанного гене за. Учитывая тот факт, что указанные заболевания преобладают в структуре вагинальных инфекций, Український журнал дерматології, венерології, косметології №3, ВЕРЕСЕНЬ 2003 состав препарата (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) является наиболее рациональным при данной патологии. К преимуществам неопенотрана СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.Н., Масленников К.Н. Современные аспекты профилактики и лечения вульвоваги нитов смешанного генеза // Репродуктивное здоровье жен щины.— 2003.— №1.— С.67—68. 2. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классифика ция бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов // Новости медицины и фармации.— 2002.— №19—20.— С. 24—25. 3. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при ва гинальных инфекциях: методы его коррекции // Репродук ВЕНЕРОЛОГІЯ относятся также хорошая переносимость, практичес кое отсутствие побочных эффектов лечения, удобс тво применения. тивное здоровье женщины.— 2003.— №1.— С.72—76. 4. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные пред ставления о вагинальном кандидозе // Репродуктивное здо ровье женщины.— 2002.— №1.— С. 56—60. 5. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Шарапова Г.Я., Селиц= кий Г.Д. Смешанные инфекции урогенитальной области / Инфекции, передаваемые половым путем.— М.: Медпресс, 1999.— С. 217—220. 6. Mehta A. et al. Microbial flora of the vagina // Microeco logy and Therapy.— 1995.— N23.— P. 1—7. 7. Paavonen J. Pelvic inflammatory disease // Dermatolog. Clin.— 1998.— Vol.16, N 4.— Р. 747—756. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ НЕОПЕНОТРАН ПРИ ЛІКУВАННІ РІЗНИХ ФОРМ ВАГІНАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ Б.Г. Коган, Г.Д. Гордєєва Наведено дані дослідження ефективності препарату неопенотран при бактеріальному вагінозі, вагінальному кандидозі, трихомоніазі, змішаній вагінальній інфекції у 84 хворих. Препарат був ефективним у 95,7% жінок з бактеріальним вагінозом, у 88,8% — з трихомоніазом, у 75,0% — з вагінальним кандидозом, у 83,3% — зі зміша ними формами вагінальної інфекції. EFFICIENCY OF ''NEOPENOTRAN'' APPLICATION FOR VARIOUS FORMS OF VAGINAL INFECTION TREATMENT Kogan B. G., Gordejeva G. D. Data on the ''NeoPenotran'' efficiency in the application at 84 patients with bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, trichomoniasis and mixed vaginal infection are presented in the article. This medicine was effective at 95,7% women with bacterial vaginosis, at 88,8% — with trichomoniasis, at 75,0% — with vaginal candidiasis and at 83,3% — with mixed forms of vaginal infection. Український журнал дерматології, венерології, косметології 61
