взаимосвязь уровня рн слизистой оболочки ротоглотки и

№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.32/.33-008.17:612.014.462.6
ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЯ
РН СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
РОТОГЛОТКИ И НАЛИЧИЯ
ГРИБКОВОЙ ФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ
ГЭРБ
Е. В. Хрусталева1, В. В. Педдер2, Н. М. Шишкина1, Т. Г. Лубянская3
1
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
2
Научно-производственное предприятие «Метромед» (г. Омск)
3
КГ БУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)
Цель: выявление взаимосвязи рН и факта наличия грибковой флоры в глотке у больных
гастроэзофагеа́льной рефлю́ксной боле́знью (ГЭРБ). Обследовано 113 пациентов.
Проведено: измерение pH и изучение микрофлоры глотки.Результаты. Чем ниже
уровень рН, тем чаще выявлена C. albicans (р = 0,0000036). Выводы: 1) у пациентов
с ГЭРБ в 60,2 % случаев выявлен фарингомикоз; 2) сдвиг уровня рН слизистой оболочки
глотки в кислую сторону более выражен в ротоглотке (рН = 5,8); 3) Омепразол сдвигает
уровень рН ротоглотки в щелочную сторону, что более выражено при его длительном
применении; 4) при лечении Омепразолом более 1 года снижается вероятность
присоединения грибковой флоры у больных ГЭРБ.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-метрия слизистой
оболочки глотки, С. albicans, фарингомикоз, фаринголарингеальный рефлюкс, Омепразол,
фарингеальные (внепищеводные) проявления ГЭРБ.
Хрусталева Елена Викторовна — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой
оториноларингологии с курсом глазных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский
государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852)
689-827, e-mail: lorob@mail.ru
Педдер Валерий Викторович — кандидат технических наук, академик РАМТН,
Научно-производственное предприятие «Метромед», г. Омск, рабочий телефон: 8 (3812)
433-588, e-mail: metromed@mail.ru
Шишкина Наталья Михайловна — аспирант кафедры оториноларингологии с курсом
глазных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г.
Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-827, e-mail: natobukhova@mail.ru
Лубянская Татьяна Григорьевна — кандидат медицинских наук, заведующий
отделением гастроэнтерологии КГ БУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул,
рабочий телефон: 8 (3852) 689-667
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее
заболевание, характеризующееся морфологическими изменениями слизистой оболочки
пищевода вследствие непроизвольного ретроградного заброса желудочного или
желудочно-кишечного содержимого, проявляющееся в том числе пищеводными
и внепищеводными (оториноларингологическими, бронхолегочными, кардиологическими,
стоматологическими) симптомами [1]. При этом одним из проявлений ГЭРБ является
понижение уровня рН слизистой оболочки пищевода вследствие попадания в него
кислого содержимого желудка.
Как правило, фарингеальные (внепищеводные) проявления характеризуются наличием
болей, сухости, першения в ротоглотке, ощущением «комка в горле», желанием
«прочистить горло» [6]. Ранее было установлено, что ГЭРБ может индуцировать
возникновение хронических фарингитов, трудно поддающихся общепринятой терапии [6,
3]. При этом у части таких пациентов при бактериологическом исследовании соскобов
со слизистой ротоглотки в материале обнаруживают представителей грибковой флоры
[5].
В настоящее время данные литературы о влиянии уровня кислотности на размножение
и вегетацию грибковой флоры различной локализации противоречивы. Например,
А. М. Шабалов (2010) в своих исследованиях обнаружил, что закисление среды (pH = 5,0)
в полости рта сопровождается повышением адгезивной способности Candida spp., S.
saprophyticus к буккальному эпителию у детей и более низкими показателями адгезивной
активности представителей нормобиоты [4]. Вместе с тем, З. О. Караев (2007) утверждает,
что кислая среда, например кожных покровов, обусловленная продуктами метаболизма
эпителия и выделяющимися через кожу мочевиной, аммиаком, молочной и масляной
кислотами тормозит размножение грибов [2]. Однако, B. Runeman с соавт. (2000)
заключает, что пониженная кислотность среды может создавать оптимальные условия
для действия факторов агрессии гриба либо снижать защитные функции кожных
покровов человека [7].
Таким образом, целью нашей работы явилось выявление взаимосвязи уровней
кислотности и факта наличия грибковой флоры на слизистых глотки на фоне влияния
приема блокаторов протонной помпы (на примере Омепразола) у больных ГЭРБ.
Материалы и методы. Всего обследовано 113 пациентов с ГЭРБ, находящихся
на лечении в оториноларингологическом и гастроэнтерологическом отделениях КГ БУЗ
«Алтайская краевая клиническая больница», из них 55 мужчин и 58 женщин в возрасте
от 20 до 65 лет. Диагноз ГЭРБ установлен у пациентов гастроэнтерологом на основании
клиники и данных фиброэзофагогастродуоденоскопии. Со стороны ЛОР-органов чаще
всего пациенты предъявляли жалобы на боли, сухость, першение и жжение в ротоглотке.
Фарингоскопически преобладали атрофия, гиперемия и сухость слизистой оболочки.
В контрольную группу вошли 16 человек без ГЭРБ и патологии ЛОР-органов в возрасте
от 27 до 65 лет, среди них 10 женщин и 6 мужчин. В обследуемые группы не были
включены пациенты в возрасте старше 65 лет, с наличием зубных протезов, сахарным
диабетом, бронхиальной астмой, использующие ингаляционные глюкокортикостероиды,
больные длительно (более двух недель) принимавшие антибиотики широкого спектра
действия, а также больные хроническим тонзиллитом.
Всем пациентам был проведено обследование:
1. Стандартный и эндоскопический осмотр ЛОР-органов.
2. Измерение уровня pH слизистой оболочки глотки (носо-, рото- и гортаноглотки)
с помощью индикаторной лакмусовой бумаги натощак либо через 2 часа после приема
пищи.
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования соскобов с поверхности
корня языка и задней стенки глотки, в том числе на грибы рода кандида (C. albicans, C.
tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei). Забор материала проводили натощак.
Результаты и обсуждение. Наиболее частая патология глотки у пациентов с ГЭРБ —
хронический атрофический фарингит, выявленный у 86 % (n = 97) больных, у 60,2 % (n =
68) из которых среди флоры высеяны грибы рода кандида.
При изучении кислотности слизистой оболочки в группе больных, страдающих ГЭРБ,
средний уровень кислотно-основного равновесия полости носа составил 7,27; носоглотки —
6,55; полости рта — 6,8; ротоглотки — 5,8; гортаноглотки — 6,15. В контрольной группе
средний уровень рН равен 7,5; 7,0; 7,5; 6,5 и 6,8 соответственно (рис. 1). Это
свидетельствует о том, что у больных ГЭРБ уровень рН слизистой оболочки глотки
снижен по сравнению с пациентами из контрольной группы. Наиболее выраженный сдвиг
рН в кислую сторону выявлен в ротоглотке, что может быть вызвано непосредственно
фаринголарингеальным рефлюксом при ГЭРБ.
Рис. 1. Средний уровень рН верхних дыхательных путей у пациентов основной
и контрольной групп
При бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях соскобов со слизистой
оболочки ротоглотки включенных в группу обследования больных ГЭРБ микрофлора была
выделена в 71,6 % (n = 81) случаев, из них у 83,95 % (n = 68) пациентов выявлены грибы
рода кандида, у 11,12 % (n = 9) человек — β-гемолитический стрептококк, у 3,7 % (n = 3)
больных — S. aureus, S. epidermidis у 1,23 % (n = 1) пациентов, причем у 11,15 % (n = 9)
пациентов выделены микробные ассоциации (рис. 2, 3). Среди ассоциаций
микроорганизмов наиболее часто были обнаружены C. albicans и β-гемолитический
стрептококк — в 55,55 % случаев, C. albicans и S. aureus — в 22,22 %, реже встречались
ассоциации C. tropicalis и β-гемолитического стрептококка — 11,11 %, C. albicans и C.
glabrata — 11,11 % (рис. 4).
При микроскопии нативных мазков грибы рода кандида обнаружены в стадии почкования
с наличием псевдомицелия, ростковых трубок высокой, средней и низкой степени
обсемененности. Это подтверждает непосредственное участие данного возбудителя
в развитии патологического процесса в месте выделения и отрицает факт
кандидоносительства, что позволяет этим пациентам установить диагноз — фарингомикоз.
Вместе с тем, у пациентов контрольной группы этиологически значимая флора
не выделена.
Рис. 2. Микрофлора слизистой оболочки ротоглотки у больных ГЭРБ (основная группа)
Рис. 3. Монофлора и ассоциации микробных возбудителей ротоглотки у больных ГЭРБ
Рис. 4. Ассоциации микробных возбудителей ротоглотки больных ГЭРБ
Учитывая существующую точку зрения о том, что грибковая флора лучше развивается
при сдвиге pH слизистых оболочек в кислую сторону, был проведен логлинейный
регрессионный анализ среди всех обследованных пациентов с ГЭРБ, который выявил
взаимосвязь между уровнем рН слизистой оболочки ротоглотки и наличием на ней
грибов рода Candida (C. albicans). Чем ниже был уровень рН, тем чаще высевали C.
albicans (р ≤ 0,0000036). Корреляционный анализ в группе больных, где были выделены
представители грибковой флоры, показал, что грибы чаще выявляли при рН до 5,5
(47,06 %), в десятки раз реже — при рН 7,0 (1,47 %) (коэфф. корр. = 0,9) (рис. 5).
Рис. 5. Зависимость между уровнем рН и количеством больных с фарингомикозом
в группе больных ГЭРБ (коэфф. корр. = 0,9)
Следующим этапом нашей работы было изучение влияния блокатора протонной помпы
препарата Омепразол на уровень рН и факт наличия грибковой флоры на слизистой
оболочке ротоглотки. При этом было выявлено, что у 100 % пациентов с ГЭРБ,
включенных в группу обследования, которые не принимали Омепразол, были выявлены
представители грибковой флоры и самый низкий уровень рН = 5,54 (52 пациента).
У пациентов, употреблявших Омепразол не более 1-го месяца, уровень рН составил 6,1
(16 человек), у них также выявлен микоз глотки. И только у пациентов, которые лечились
Омепразолом более 1 года (45 человек), кандиды отсутствовали, уровень рН при этом
составил 6,2 (см. табл.). Таким образом, длительности приема Омепразола влияет
на наличие кандид и уровень рН в ротоглотке.
Результат лечения Омепразолом
Омепразол
Не принимали Не более 1 месяца Более 1 года
Кандиды
+
+
—
рН
5,54
6,1
6,2
Выводы
1. Наиболее частой патологией глотки у пациентов с ГЭРБ является хронический
фарингит (86 %), в 60,2 % случаев — фарингомикоз.
2. Сдвиг уровня кислотно-основного равновесия слизистой оболочки глотки в кислую
сторону более выражен в ротоглотке (рН = 5,8).
3. Омепразол сдвигает уровень рН ротоглотки в щелочную сторону, что более выражено
при его длительном применении.
4. При лечении Омепразолом более 1 года снижается вероятность присоединения
грибковой флоры у больных ГЭРБ.
Список литературы
1. Бельмер С. В. Гастроэнтерология детского возраста : практическое руководство
по детским болезням / С. В. Бельмер. —М. : Медпрактика-М, 2003. — Т. 2. — С. 360.
2. Караев З. О. Патогенез кандидоза и аллергии к грибам рода кандида / З. О. Караев,
Т. Н. Лебедева. — Баку, 2007. — 43 с.
3. Кокорина В. Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью : автореф. дис... д-ра мед. наук / В. Э.
Кокорина. — Хабаровск : ГОУ ВПО ДГМУ, 2010. — 3 с.
4. Шабалов А. М. Дисбиотические изменения в полости рта и рост грибов рода candida
как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом / А. М.
Шабалов // Проблемы мед. микологии. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 18–22.
5. Шишкина Н. М. Влияние кислотности и грибковой инфекции слизистой оболочки
верхних дыхательных путей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
на частоту патологии ЛОР-органов / Н. М. Шишкина // Вестн. оториноларингологии.
— 2012. — № 5. — С. 31–34.
6. Barbero G. J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease / G. J. Barbero //
Otolaryngol. Clin. North. Am. — 1996. — Vol. 29, N 1. — P. 2–6.
7. Runeman B. Experimental Candida albicans lesions in healthy humans : dependence on skin
pH / B. Runeman // Acta Derm. Venereol. — 2000. — Vol. 80, N 6. — P. 421–424.
INTERRELATION OF PH LEVEL
OF MUCOUS MEMBRANE
OF STOMATOPHARYNX AND MUCOLOGY
EXISTENCE AT PATIENTS WITH GERD
Е. V. Hrustaleva1, V. V. Pedder2, N. М. Shishkina1, Т. G. Lubyanskaya3
1
SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
2
Research and production enterprise «Metromed» (Omsk c.)
3
RS BHE «Regional clinical hospital» (Barnaul c.)
Purpose: interrelation identification of рН and the fact of existence of mucology in pharynx
at patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). 113 patients are surveyed. Performed:
pH measurement and studying the microflora of pharynx. Results. The lower is рН level, the
oftener C. albicans (р = 0,0000036) is revealed. Conclusions: 1) in 60,2% of cases the
pharyngomycosis is revealed at patients with GERD; 2) shift of level рН pharynx mucosa
to acidic direction is more expressed in stomatopharynx (рН = 5,8); 3) Omeprazole shifts
рН level of stomatopharynxes to alkaline direction that is more expressed at its long
application; 4) at Omeprazole treatment of more than 1 year the probability of accession
of mucology at patients with GERD decreases.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, pH measurement of mucosa of pharynx, S.
albicans, pharyngomycosis, pharyngolaryngeal reflux, Omeprazole, pharyngeal (extra
esophageal) implications of GERD.
About authors:
Khrustaleva Elena Viktorovna — doctor of medical sciences, head of otorhinolaryngology
chair with course of eye illnesses at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry
of Health», office phone: 8 (3852) 689-827, e-mail: lorob@mail.ru
Pedder Valery Viktorovich — candidate of technical sciences, academician of RAMTS,
Research and production enterprise «Metromed», office phone: 8 (3812) 433-588, e-mail:
metromed@mail.ru
Shishkina Natalya Mikhailovna — post-graduate student of otorhinolaryngology chair with
course of eye illnesses at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health»,
office phone: 8 (3852) 689-827, e-mail: natobukhova@mail.ru
Lubyanskaya Tatyana Grigoryevna — candidate of medical sciences, head
of gastroenterology unit at RS BHE «Regional clinical hospital», Barnaul, office phone: 8 (3852)
689-667
List of the Literature:
1. Belmer S. V. Gastroenterology of children’s age: practical guidance on children’s illnesses /
S. V. Belmer. — M.: Medpraktika-M, 2003. — V. 2 . — P. 360.
2. Karayev Z. O. Pathogenesis of candidiasis and allergy to Candida fungus / Z. O. Karayev,
T. N. Lebedeva. — Baku, 2007. — 43 P.
3. Kokorina V. E. Diagnostics and treatment of diseases of the ORL organs caused
by gastroesophageal reflux disease: autoref. dis... Dr. of medical sciences / V. E. Kokorina.
— Khabarovsk: Public Educational Institution of Higher Professional Training DSMU, 2010.
— 3 P.
4. Shabalov A. M. Dysbiotic change in oral cavity and enlargement of candida fungus as risk
factor of disturbance of cardiorhythm at children with reflux esophagitis / A. M. Shabalov //
Problems of medical mycology. — 2010. — V. 12, № 2. — P. 18-22.
5. Shishkina N. M. Influence of acidity and fungic infection of mucosa of top respiratory tracts
at patients with gastroesophageal reflux disease on the frequency of pathology of ORL
organs / N. M. Shishkina // Bull. of otorhinolaryngologies. — 2012. — № 5. — P. 31-34.