Применение ультразвуковой кавитации при лечении
advertisement
И.В.Чмырёв, Б.В.Рисман Глава IX. ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ И ГНОЙНЫХ РАН, ПРОЛЕЖНЕЙ, ЯЗВ И ОТМОРОЖЕНИЙ Одним из направлений использования ультразвуковой кавитации является консервативное лечение ран различного происхождения (Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Чмырёв И.В., Степаненко А.А., 2006, 2007). Для оценки эффективности этого направления в клинике термических поражений Военно-медицинской академии было обследовано 229 больных с ожогами, гнойными ранами, пролежнями, язвами различного генеза и отморожениями. Таких пациентов объединяют между собой особенности течения раневого и инфекционного процесса, свойственные поражению кожи, а также длительность и высокая трудозатратность лечения, которое включает в себя многообразные консервативные и хирургические методы. Для этой цели используется большое количество лекарственных средств, а также физических лечебных факторов, одним из которых является низкочастотный ультразвук. Лечебные свойства низкочастотного ультразвука связаны с его антибактериальными, противовоспалительными, спазмолитическими, противоаллергическими, болеутоляющими, гипотензивными эффектами. В работах В.М. Шаповалова (1981), N. Bachur (1982), В.Н. Балина (1990) установлено, что указанный физический фактор механически разрушает некротизированные ткани, дезинтегрирует и инактивирует макромолекулы протеаз на поверхности язв и гнойных ран, разрушает клетки микроорганизмов, улучшает микроциркуляцию посредством микромассажа тканей в зоне воздействия. По мнению Е.А. Зангера (1969) основную роль в обеспечении бактерицидности ультразвука играет кавитация. Бактерицидное действие ультразвука было также отмечено еще И.Е. Эльпинером в 1966 году. При исследовании влияния низкочастотного ультразвука на золотистый стафилококк было установлено, что повреждающий эффект ультразвука связан, прежде всего, с повышением температуры среды. Ультразвуковая энергия может преобразовываться в тепловую, когда ультразвуковая волна абсорбируется тканями больше, чем отражается ими. Это приводит к местному повышению температуры, изменению скорости протекания биохи- 2 мических процессов и даже к тепловым повреждениям тканей (Holm H.H., 1996; Соколов Д.В., 1997). При исключении температурного фактора охлаждением, даже 10-минутное «озвучивание» бактериальной взвеси не приводило к ее стерилизации (Горня Ф. И., 1975). Термический эффект нежелателен, так как может вызвать грубое повреждение тканей (Schikorski M.M., 2000). В эксперименте описано разрушение цитоплазматических и ядерных образований форменных элементов крови, помещенной в озвучиваемую пробирку (Stasen E.D., 1996). И.Е. Эльпинер (1966) этот эффект описывал как «расшатывание» молекулярных комплексов и считал его основой биологического действия ультразвука. В то же время возможности бактерицидного эффекта ограничены параметрами мощности (Летучих А.А., 1996). При исследовании антибактериального действия низкочастотного ультразвука (in vitro) диссектора Sonoca-180 (SÖRING, Германия) разработчики установили, что предпочтение следует отдавать более высоким значениям мощности. Низкие значения мощности обладают в совокупности недостаточным антибактериальным эффектом. Клинически значимый эффект от применения низкой мощности сомнителен, но его удается компенсировать увеличением времени воздействия. После 5-ти обработок огнестрельных ран количество микроорганизмов на 1 грамм тканей уменьшалось с 108 до 106. Раны уменьшались в размере более чем в 2 раза (Столярж А.Б., 2002). Исследования В.В Шулакова (1996) доказали бактерицидное действие низкочастотного ультразвука на многие виды патогенной микрофлоры: стафилококк, синегнойную палочку, протей, кишечную палочку и другие. А.И Драчук (2001) показал, что бактерицидное действие ультразвука зависит от среды воздействия (антисептические и антибактериальные препараты). Кроме того, в кавитационных полостях происходят химические реакции, для которых требуется значительная энергия. Молекулы воды в них диссоциируют с образованием радикалов Н+ и ОН- (Williamson M.R., 1996). В этих полостях установлено наличие электрохимических процессов (Young S.C., Schorr M.W., 1999). Также, под действием ультразвука возникает переменный электрический потенциал, сопоставимый с потенциалом клеточных мембран, что вызывает их деполяризацию и изменение проницаемости для некоторых ионов (Willocks J., 1996; Сарвазян А.П., 1990). 3 Экспериментальными работами Н.М. Хорошилова и соавт. (1998) было доказано, что ультразвук способствует диффузному проникновению молекул препарата в инерстициальное пространство тканей в процессе массообразования. Лекарственные вещества проникают в толщу тканей на глубину до 3 см, фармакологическая активность их усиливается, так как после разрушения под влиянием ультразвука макрофагов и тучных клеток остаются продукты распада клеток и медиаторы. Р.А. Кулиев (1993) доказал усиление действия ультразвука в растворах, содержащих поверхностно-активные вещества, например, в растворе хлоргексидина. Также, отмечено биологическое воздействие ультразвука на окружающие ткани. В слое лекарственного вещества развиваются процессы массообмена и массопереноса, что, помимо внедрения лекарственных веществ в ткани организма, приводит к очистке поверхности от гноя, детрита, фибрина и прочих наслоений (Умудов Х.М., Кулиев Р.А., 1997). Положительное влияние ультразвука на процесс очищения раны связано с разрушением во время кавитации клеточных элементов раневого отделяемого и выделением лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков, биогенных стимуляторов. Эти факторы приводят к фрагментации и отслоению некротического слоя, усиливают протеолитическую активность экссудата, способствуют увеличению числа фагоцитарных нейтрофилов, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов крови и их антибактериальное действие, что ускоряет процесс репаративной регенерации (Балин В.Н., 1990; Williamson M.R., 1996). Низкочастотный ультразвук ускоряет процессы диффузии в клетках, способствует деполимеризации крупномолекулярных белков, ускоряет процессы биохимического окисления. Его применение усиливает лабильный механизм образования энергии – окислительного фосфорилирования, энергетическое превосходство которого над гликолизом неоспоримо (Летучих А.А., 1996). Таким образом, после воздействия ультразвука на ткани создаются благоприятные метаболические сдвиги для течения воспалительного процесса и очищения раны, о чем свидетельствует быстрая нормализация pH среды (Stasen E.D., 1996; Седов В.М., 1998). Необходимо отметить, что ультразвуковые аппараты и инструменты постоянно совершенствуются. Ликвидируются отрицательные эффекты (тер- 4 мический, механический) воздействия низкочастотного ультразвука на ткани, вместе с тем повышается его лечебная эффективность. В настоящее время доступных литературных материалов, посвященных изучению влияния ультразвуковой кавитации на ожоговые и гнойные раны, явно недостаточно. Мало исследованным остается влияние низкочастотного ультразвука на течение процесса заживления язв, пролежней и отморожений. Комплексное местное лечение ожоговых и гнойных ран, пролежней, язв и отморожений с применением ультразвуковой кавитации проведено у 126 больных в возрасте от 14 лет до 91 года (125 взрослых и 1-го ребёнка). Средний возраст составил 52,3±16,9 лет. Среди них было 72 пациента мужского пола и 54 – женского. Группу сравнения составили 103 больных, лечение которых осуществлялось общеизвестными традиционными методами (табл. 9.1, 9.2). Площадь ран составляла от 5 до 1900 см2. В обеих группах проводились клинико-лабораторные исследования параметров течения раневого процесса. Таблица 9.1. Общая характеристика больных Нозологические формы Основная группа Контрольная группа 105 (83,3%) 76 (73,8%) Трофические язвы 11 (8,7%) 12 (11,7%) Пролежни 7 (5,5%) 10 (9,7%) Отморожения 3 (2,4%) 5 (4,7%) 126 (100%) 103 (100%) Ожоговые и гнойные раны Всего Таблица 9.2. Этиология и глубина ожогов Этиологический фактор Основная группа Контрольная группа IIIа IIIб-IV IIIа IIIб-IV Пламя 17 25 14 20 Горячая жидкость 12 21 11 19 Контакт с раскаленным предметом 2 20 2 8 Кислота 6 2 - 2 37 (35,2%) 68 (64,8%) 27 (35,5%) 49 (64,5%) Всего 105 (100%) 76 (100%) Основная и контрольная группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, 5 тяжести течения раневого процесса, что позволяет рассчитывать на достоверность данных. Выбор режима ультразвуковой обработки ран Продолжительность, интенсивность и кратность воздействия ультразвуком определялись площадью раны и ее первоначальным состоянием. Ультразвуковая обработка осуществлялась ежедневно или через день во время перевязок при мощности от 20 до 100% с различной интенсивностью подачи растворов. При наличии участков некроза использовалось контактное ультразвуковое воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка поверхности. В качестве ирригационных жидкостей чаще всего использовались 0,5% раствор новокаина и 0,9% раствор хлорида натрия. В редких случаях применялись растворы антисептиков и комбинации с антибиотиками и ферментами. Целесообразность и эффективность их использования находятся еще в процессе сравнительного изучения. Лечение начинали на 10-22 сутки после травмы (в среднем 16±1,7 сутки). Эти сроки определялись, прежде всего, началом отторжения некротических тканей. По нашему мнению в более ранние сроки, пока на участке ожога находится струп, кавитация неэффективна. Ультразвуковая обработка гранулирующих ран применялась одномоментно на площади от 2 до 10% поверхности тела. Время воздействия на 100 см2 раневой поверхности составило 20-30 сек. При необходимости для местного обезболивания раневой поверхности применяли 10% раствор лидокаина в аэрозоле, распыленном за 1-2 минуты до обработки. После ультразвуковой кавитации накладывали полиферментные салфетки, повязки с мазями "Левомеколь" и "Левосин". В общей сложности каждому больному осуществлялось от 1 до 7 ультразвуковых обработок ожоговых ран. Критериями при выборе мощности являлись: внешний вид раны (наличие некрозов, количество и качество раневого отделяемого, состояние грануляций), бактериальная обсеменённость, состояние окружающих тканей, динамика раневого процесса после обработки. Практика показала, что воздействие мощностью 20-40% целесообразно использовать на ранах с небольшим количеством раневого отделяемого, легко кровоточащими грануляциями и низкой бактериальной обсемененностью. Длительность обработки ран в этом режиме составляла около двух минут на 1% площади тела. Показаниями к такому режиму мы определили раны после ожо- 6 гов IIIа степени и гранулирующие раны на заключительном этапе подготовки к пластике. К преимуществам такого решения можно отнести менее выраженные болевые ощущения, низкий расход акустических сред. Недостатком данного варианта воздействия является значительная продолжительность обработки, что препятствует работе с большой площадью поражения. Раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью обрабатывали при мощности 60%. Длительность воздействия составляла около 1 минуты на 1% площади тела. Этот режим использовался при лечении ран после ожогов IIIб степени, а также длительно незаживающих ран, трофических язв, пролежней на этапе их очищения. При этом обязательным условием рассматривали отсутствие прочно фиксированных к дну раны некротических масс и фибрина. При интенсивной подаче акустических растворов возможна обработка при мощности 60% обширных ран после ожогов IIIа степени при малой экспозиции. Выбранный режим оказался наиболее сбалансированным по соотношению мощности и экспозиции, так как реализует в полной мере положительные эффекты ультразвуковой кавитации. При мощности 80-100% обрабатывали раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью. Воздействие продолжалось от 30 секунд до 1 минуты на 1% площади тела. Такой режим использовался при обработке длительно незаживающих ран, трофических язв и пролежней, когда дно раны представлено рубцово измененной тканью со слабо выраженными грануляциями. Примеры использования ультразвуковой кавитации в лечении ожоговых ран Пострадавшая Д., 24 лет, находилась на стационарном лечении с ожогом горячей водой 65% (45%)/IIIA-IIIБ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей. Ожоговый шок (рис. 9.1). Проводилась комплексная интенсивная противошоковая инфузионно- трансфузионная терапия, инотропная поддержка миокарда, переливание препаратов нативной плазмы, альбумина, антибактериальная, противоязвенная терапия, введение антикоагулянтов, антиагрегантов, нейротропная терапия, применялись протеолитические препараты, препараты антигипоксантного и иммуномодулирующего действия, местное лечение ран. Несмотря на проводимую комплексную 7 терапию, состояние больной окончательно стабилизировать не удавалось. Учитывая площадь и глубину ожога, тяжесть течения ожоговой болезни, анемию, стойкую гипопротеинемию, лейкоцитоз, лимфопению, признаки эндогенной интоксикации, высокий риск септического течения ожоговой болезни, нарастающее истощение пострадавшей, неблагоприятный прогноз для жизни при продолжении консервативной терапии по жизненным показаниям выполнена поздняя некрэктомия 6% (рис. 9.1), аутодермопластика 800 см2. После некрэктомии на дне раны оставались глубокие слои дермы, которые ультразвук разрушить не может, так как ультразвуковой волновод проходит в демаркационном слое (рис. 9.2). Рис. 9.1. Пострадавшая Д. Поздняя не- Рис. 9.2. Пострадавшая Д. Глубокие крэктомия на голени. слои дермы после некрэктомии. Рис. 9.3. Пострадавшая Д. Рис. 9.4. Пострадавшая Д. Ожоговая Ультразвуковая обработка глубоких рана после ультразвуковой кавитации. слоев дермы на 100% мощности. После удаления некротизированных тканей выполнили ультразвуковую обработку погибших глубоких слоев дермы на мощности 100% (рис. 9.3). Методика 8 позволила быстрее очистить рану от некротических тканей и подготовить к пластике, не дожидаясь самостоятельного отторжения струпа (рис. 9.4). Примером обработки обширных ожоговых ран после самостоятельного отторжения струпа является следующее наблюдение: Больной Ч., 46 лет, находился на лечении в клинике термических поражений по поводу ожога пламенем S=16%(8%)/IIIa-IIIб степени туловища, левого плеча. На 17 сутки после самостоятельного отторжения струпа пациенту начаты сеансы обработки ультразвуковым аппаратом Sonoca-180 (мощность 60%) по 30 сек на 1% поверхности ожоговой раны (рис. 9.5, 9.6). Кавитация выполнялась во время перевязок под наркозом из-за выраженной болезненности. Критерием выбора мощности ультразвука являлась степень кровоточивости раны, увеличивая мощность до появления капелек крови. После пяти сеансов ультразвуковой обработки сформировались ярко розовые грануляции, слабо кровоточащие с незначительным количеством фибринозного отделяемого. Рис. 9.5. Больной Ч. Ожоговая рана туловища перед началом лечения. Для полного очищения от фибрина непосредственно перед операцией раны были обработаны при мощности 80% до появления диффузного кровотечения (рис. 9.7). Далее на гранулирующие раны пересажены расщепленные перфорированные трансплантаты (рис. 9.8). Полное приживление трансплантатов наступило на 17-е сутки после пластики (рис. 9.9). 9 Рис. 9.6. Больной Ч. Ультразвуковая Рис. 9.7. Больной Ч. Рана после ультра- обработка ожоговой раны туловища. звуковой обработки. Рис. 9.8. Больной Ч. Приживление Рис. 9.9. Больной Ч. Результат лечения. трансплантатов (7-е сутки после операции). Использование ультразвука при лечении больного Ч. позволило в кратчайшие сроки подготовить раны к пластике, а, следовательно, раньше выполнить пересадку кожи, а также активизировать самостоятельную эпителизацию поверхностных ожогов, тем самым существенно сократить нахождение пациента в стационаре. Общий срок лечения составил 45 суток. Следующее наблюдение иллюстрирует результат комплексного лечения пострадавшей с помощью ультразвука. Пациентка поступила в клинику термических поражений с химическим ожогом кислотой 7%/III степени головы, шеи, верхних конечностей (рис. 9.10). В связи с поздним поступлением больной удалось выполнить позднюю ультразвуковую некрэктомию только на 9-е сутки после травмы. Операция выполнялась микро-наконечником 35 кГц, длиной 50 мм, с мощностью 10 ультразвука 40-50%. Площадь иссечения составила 7%. После удаления погибших тканей на 9-е сутки при наличии признаков воспаления в ранах выполнение одномоментной аутодермопластики было противопоказано из-за высокой вероятности отторжения трансплантатов. Поэтому на раны было наложено временное покрытие – ксенокожа. После начала прорастания сосудов в ксенокожу, последнюю удалили на 4-е сутки после операции. Раны были представлены фасцией, подкожножировой клетчаткой, обильно покрытой фибрином, некротическими участками, признаки воспаления сохранялись. Начато проведение сеансов ультразвуковой обработки раны наконечником «копытце» 25 кГц (рис. 9.10). Мощность ультразвука снижали от 100% до 10% по мере очищения раны и формирования грануляционной ткани (рис. 9.10, 9.11). Рис. 9.10. Пострадавшая С. Обработка Рис. 9.11. Пострадавшая С. Гранули- раны на 100% мощности ультразвука. 4- рующая рана после 8 ежедневных сеан- е сутки после некрэктомии. сов ультразвуковой кавитации. Ультразвуковая кавитация раны выполнялась ежедневно, а в виду выраженной болезненности – под общим обезболиванием. Через 12 суток после поздней некрэктомии (21-е сутки после травмы) и 8 ежедневных сеансов обработки удалось подготовить рану к пластике и выполнить восстановление кожного покрова (рис. 9.12). Использовали сплошные трансплантаты с целью профилактики формирования рубцовой контрактуры. 11 Рис. 9.12. Пострадавшая С. Восстанов- Рис. 9.13. Пострадавшая С. 27-е сутки ление кожного покрова сплошными после аутодермопластики, формирова- трансплантатами (12-е сутки после не- ние патологических рубцов. крэктомии). Срок лечения пострадавшей от момента травмы до полного приживления трансплантатов составил 29 суток. В дальнейшем пациентке потребовалась комплексная профилактика рубцевания пересаженной кожи, которая состояла в использовании мази «Контрактубекс», геля «Ферменкол», физиотерапевтических процедур – фоно- и электрофорез, а также ношение компрессионного белья. Однако избежать грубого рубцевания не удалось, что связано с поражающим фактором (кислота) и вынужденной поздней некрэктомией (рис. 9.13). Следующий пример – лечение методом ультразвуковой кавитации ушной раковины у той же пострадавшей с химическим ожогом кислотой IV степени и поражением хрящевой ткани (рис. 9.14а). В ранах визуализируется плотный, фиксированный к хрящам ушной раковины, струп. Уже имеются участки его отторжения (9-е сутки после травмы). Длительная консервативная терапия привела бы к развитию перихондрита, гнойному расплавлению хрящевой ткани и, как следствие, невозможности сохранения максимального объема ушной раковины, либо полной ее потери. 12 а б Рис. 9.14. Пострадавшая С. Химический ожог IV степени ушной раковины через 9 суток после травмы: а – рана до обработки, б – рана после обработки. Начато проведение ежедневных сеансов ультразвуковой кавитации с мощностью 80-100% наконечником «двойной шарик» 25 кГц. Уже после первой обработки отмечено очищение раны от некротических тканей (рис. 9.14б). Однако, участки струпа, плотно фиксированные к хрящевой ткани, приходилось деликатно удалять острым путем. Через 4 суток после начала лечения с применением ультразвука еще имелись признаки воспаления, отторжение участков хрящевой ткани (рис. 9.15а). Ультразвуковая кавитация эффективно очищала раны от фибрина (рис. 9.15б). а б Рис. 9.15. Пострадавшая С. Рана ушной раковины через 4 суток после начала лечения: а – рана до обработки ультразвуком, б – рана после обработки (4 сеанс). Продолжены ежедневные сеансы ультразвуковой кавитации с понижением мощности с 80% до 10%, выполнялось удаление участков некроза хряща острым 13 путем. Через 12 суток после некрэктомии (21-е сутки после травмы) в ранах сформировалась грануляционная ткань, которая полностью закрыла хрящи, что и позволило выполнить аутодермопластику (рис. 9.16). Результат лечения спустя 27 суток приведен на рис. 9.17. Рис. 9.16. Пострадавшая С. Аутодермо- Рис. 9.17. Пострадавшая С. Через 27 су- пластика сплошными трансплантатами. ток после операции. Таким образом, ультразвуковая кавитация хрящевой ткани позволяла не разрушать ее, а стимулировать очищение раны и формирование грануляций с заполнением ими всей поверхности раны. Данное наблюдение комплексного использования ультразвука иллюстрирует возможность максимально сократить срок нахождения в стационаре и благоприятный исход с удовлетворительным результатом. Использование ультразвука в лечении больных с гнойными ранами В нашем исследовании основными представителями микрофлоры гнойных ран явились микроорганизмы рода Staphylococcus, энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии. Стафилококки были представлены S. epidermidis, S. hominis, S. aureus, причем последний доминировал. Среди энтеробактерий выделены Proteus mirabilis и Proteus vulgaris. Группа неферментирующих грамотрицательных бактерий включала Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Критериями при выборе мощности ультразвукового воздействия являлись: внешний вид раны (наличие некрозов, количество и качество раневого отделяемого, состояние грануляций), бактериальная обсеменённость, состояние окружающих тканей, динамика раневого процесса. Воздействие с мощностью 20-40% целесообразно использовать на ранах с небольшим количеством раневого отделяемого, лег- 14 ко кровоточащими грануляциями и низкой бактериальной обсемененностью. Раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью обрабатывали с мощностью 60-80%. Результаты применения ультразвукового метода лечения гнойных ран иллюстрируют следующие клинические наблюдения: Пациентка В., 82 лет, поступила по неотложным показаниям с диагнозом: Рожа правой голени и бедра, некротическая форма. Вторичный лимфостаз. Под общей анестезией выполнена хирургическая обработка с ультразвуковой кавитацией пораженной поверхности. Через 7 суток выполнена повторная ультразвуковая кавитация. Рис. 9.18. Пациентка В. Некротическая Рис. 9.19. Пациентка В. Раны выполнены форма рожи правой нижней конечности. грануляционной тканью после 2-х сеансов ультразвуковой кавитации (7-е сутки). Имеются участки краевой эпителизации. 15 Рис. 9.20. Пациентка В. Рана правой го- Рис. 9.21. Пациентка В. Полное приживлени после свободной аутодермопла- ление лоскута на правой голени через 27 стики расщепленным лоскутом (10 су- суток от начала лечения. ток от начала лечения). Таким образом, использование ультразвуковой кавитации позволило добиться полного очищения раневой поверхности от некротического струпа и подготовить ее к закрытию к 10-м суткам. Пациент Ш., 55 лет. Поступил по неотложным показаниям с диагнозом: анаэробная флегмона параорбитальной области справа. С использованием местной анестезии аэрозолем 10% раствора лидокаина выполнена ультразвуковая кавитация раневой поверхности. Рис. 9.22. Пациент Ш. анаэробная флег- Рис. 9.23. Пациент Ш. Через 5 суток помона параорбитальной области. сле ультразвуковой обработки. Использование этого метода уменьшило травму мягких тканей орбиты при хирургической обработке, что позволило сохранить зрение и добиться удовлетворительных функциональных результатов. Следующее наблюдение иллюстрирует осложнение абдоминопластики с последующим лечением с помощью ультразвуковой кавитации (рис. 9.24). Некроз мягких тканей кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки – нередкое осложнение у тучных пациентов, злостных курильщиков на фоне выраженных нарушений микроциркуляции (сахарный диабет II типа). Дефекты кожи и подкожно-жировой клетчатки после некроза тканей локализовались в дистальных отделах перемещенного кожно-жирового лоскута, соединялись между собой. Дном ран являлся апоневроз. Глубина ран до 9 см (рис. 9.24). 16 Рис. 9.24. Пациентка Д. Некроз кожи и подкожной клетчатки после абдоминопластики. Рис. 9.25. Пациентка Д. Через 1 месяц после начала ультразвуковой обработки. В течение 1 месяца пациентке выполнено 26 сеансов ультразвуковой обработки с уменьшением мощности с 90% до 40% наконечником «двойной шарик». Мелкие раны эпителизировались. Центральная рана выполнилась грануляционной тканью (рис. 9.25). Рис. 9.26. Пациентка Д. Через 1,5 месяца после начала ультразвуковой обработки. 17 Последующие 10 сеансов ультразвуковой кавитации при мощности 30-40% привели к полной эпителизации раны (рис. 9.26). Использование ультразвука в лечении больных с трофическими язвами Язва – это дефект кожи или слизистой оболочки, характеризующийся хроническим течением без склонности к заживлению или частыми рецидивами. Язвы (трофические язвы) являются частым осложнением у больных с последствиями травм, хронической артериальной и венозной недостаточностью нижних конечностей, сахарным диабетом и прочими заболеваниями. Продолжительное существование язв у таких пациентов, рецидивирующее течение приводят к рубцеванию дна язвы. Это ухудшает кровоснабжение грануляций, ведёт к их атрофии, увеличивается срок подготовки к оперативному лечению. Проблема лечения трофических язв различной этиологии является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества вследствие широкого распространения данной патологии. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении, распространенность трофических язв остается практически неизменной (1-2% взрослого населения) на протяжении последних десятилетий. Наличие трофических язв приводит к нарушению качества жизни, которое проявляется наличием постоянных или периодически возникающих болей различной интенсивности, ограничении подвижности, органических и косметических нарушений. Безуспешное, изнуряющее и, нередко, нерациональное лечение приводит к таким осложнениям, как экзема и дерматит, которые встречаются у 43-48% больных по различным источникам. Кроме того, длительное лечение приводит к значительным финансовым затратам, превращающим проблему лечения трофических язв в социально-экономическую. В наших наблюдениях трофические язвы нижних конечностей развились на фоне хронической венозной недостаточности и вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Пациент Б., 53 лет, находился на лечении с диагнозом: трофические язвы нижних конечностей. Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения, I функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии, артериальная гипертензия. Риск-IV. ХСН-0 ст., III функциональный класс. Аплазия правой почки. Посттромботическая болезнь. 18 Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Язвы появились около 20 лет назад. Больной неоднократно находился на стационарном лечении в различных специализированных центрах. Последний раз язвы образовались за 2 месяца до госпитализации. При поступлении трофические язвы были представлены обширными дефектами кожи в области голеностопных суставов, покрытыми слоем фибрина. Отмечалось обильное гнойное отделяемое, неприятный запах. Общая площадь язв – 350 см2 (рис. 9.27, 9.28). Бактериологический анализ выявил вегетацию полимикробной флоры, преимущественно Staphylococcus aureus (4,5×107 КОЕ/г.) и Citrobacter freunolii (2,1×107 КОЕ/г.) Рис. 9.27. Пациент Б. Трофические язвы в Рис. 9.28. Пациент Б. Трофическая язва области внутренней лодыжки левой ноги и внутренней поверхности правого голе- наружной поверхности области правого ностопного сустава. голеностопного сустава. Проводилось комплексное лечение, включающее кардиотропную и ангиопротекторную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию, витамины, антибиотики. Ультразвуковая обработка язв проводилась наконечником «копытце» 25 кГц ежедневно во время перевязок на мощности 80% по 2 минуты на каждую язву (рис. 9.29). По мере очищения ран от некротических тканей, фибрина мощность ультразвука уменьшали с 80% до 5%, а также сокращали время обработки с прекращением последней после появления кровотечения. В течение 23 суток выполнено 14 сеансов ультразвуковой кавитации. Сформировались ярко-розовые мелкозернистые грануляции с краевой эпителизацией без признаков воспаления (рис. 9.30, 9.31). 19 Рис. 9.29. Пациент Б. Ультразвуковая Рис. 9.30. Пациент Б. Язвы подготовле- обработка язвы наконечником 25 кГц. ны к аутодермопластике через 23 дня после начала лечения (наружная поверхность правого голеностопного сустава). а б Рис. 9.31. Пациент Б. Язвы подготовлены к аутодермопластике (23 дня после начала лечения). Выполнено 14 сеансов ультразвуковой обработки: а – левая нижняя конечность, б – внутренняя поверхность правого голеностопного сустава. 20 а б Рис. 9.32. Пациент Б. Восстановленный кожный покров правого голеностопного сустава: а – наружная поверхность, б – внутренняя поверхность. Выполнена аутодермопластика язв левой нижней конечности, а через 9 суток – на правой нижней конечности. Течение послеоперационного периода благоприятное. Полное приживление трансплантатов (рис. 9.32). Продолжительность лечения – 54 дня. Пациентка Д., 67 лет, поступила в плановом порядке с диагнозом: Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность IV стадии. Инфицированные трофические язвы обеих голеней. Учитывая глубину и площадь поражения пациентки под общей анестезией выполнена ультразвуковая хирургическая обработка язв с мощностью кавитации 80-100%. В последующем выполнено еще 3 ультразвуковых обработки с постепенным снижением мощности воздействия (рис. 9.34). Использование ультразвуковой кавитации ран, имеющих на дне обнаженные и инфицированные сухожилия, позволяет не только щадящим способом выполнить хирургическую обработку, но и санировать подкожные карманы, затеки, межфасциальные щели и пространства вдоль сухожилий и сосудистых пучков – пути вероятного распространения инфекции. Для этого оптимально применять инструменты с удлиненным волноводом, это помогает в ряде случаев избежать дополнительных разрезов и контрапертур. 21 Рис. 9.33. Пациентка Д. Трофические Рис. 9.34. Пациентка Д. Дно язвы левой язвы обеих нижних конечностей до опе- нижней конечности выполнено гранулярации. ционной тканью после 3-х сеансов кавитации (15 сутки от начала лечения). Рис. 9.35. Пациентка Д. Незначительный дефект кожи после аутодермопластики свободным расщепленным лоскутом (правая нижняя конечность. Пациентка Р., 75 лет, поступила в плановом порядке с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность IV стадии. Инфицированная трофическая язва медиальной поверхности нижней трети левой голени. 22 Рис. 9.36. Пациентка Р. Инфицированная Рис. 9.37. Пациентка Р. Язва выполнена трофическая язва левой голени. грануляционной тканью после 3-х сеансов ультразвуковой кавитации (17-е сутки от начала лечения). Рис. 9.38. Пациентка Р. Свободная аутодермопластика язвы левой голени. В данном случае использовалась кавитация с мощностью воздействия 60% в связи с тем, что некротические массы и фибрин прочно фиксированы к дну раны. Высокая мощность воздействия в конкретном случае могла привести к повреждению поверхностно расположенных перфорантных вен. Ультразвуковая кавитация позволила в короткие сроки очистить инфицированные раневые поверхности в зонах с нарушенной микроциркуляцией и функционально активных зонах, подготовить больных к кожной пластике. Ультразвуковая кавитация в лечении пролежней Следующее применение ультразвука – лечение пролежней. Патологический процесс у больных с пролежнями отличается глубоким и обширным распространением некроза, нередко выходящим за пределы кожного дефекта и проникающим до костных структур, высокой бактериальной обсеменённостью. Лечение пролежня с закрытием дефекта кожи невозможно без полноценного очищения пролежневой полости от некротических тканей и подавления инфекции. При подборе режимов ультразвуковой кавитации выяснилось, что чем длительнее существует пролежень, тем больше требуется сеансов обработки и мощность воздействия. На этапе очищения пролежневой полости от некротических тканей, включающих в себя подкожно-жировую клетчатку, мышечные ткани, уместно использовать режимы с увеличенными показателями мощности 80-100% и времени воздействия, в 2-3 раза превышающим обработку ожоговых ран. Критери- 23 ем окончания обработки, как и при ожогах, считалось появление диффузного кровотечения. Появление грануляционной ткани позволяло уменьшить мощность ультразвукового воздействия. Больная С., 38 лет, находилась на лечении с последствиями открытой черепно-мозговой травмы, ушибом головного мозга средней степени тяжести, гнойным менингоэнцефалитом, гнойным миелитом, нижней параплегией, нарушением функции тазовых органов, пролежнем крестцовой, пяточных областей. Пролежень в области крестца был представлен раной 12×6 см, глубиной до 7 см, с подрытыми краями и глубокими карманами. Дном являлись некротические ткани в состоянии влажного некроза. Отделяемое из пролежня гнойного характера, зловонное (рис. 9.39). На предыдущих этапах лечения предпринимались неудачные попытки пластики соседними тканями. Рис. 9.39. Больная С. Пролежень области крестца. С целью предупреждения давления на пролежень пациентка помещена на флюидизирующую установку «Сатурн-90». Выполнялись ежедневные перевязки, этапная некрэктомия плотных некротических тканей. В ране вегетировал Staphylococcus aureus. Количество микробных тел составляло 7,2×107 КОЕ/г. После удаления основной массы некротических тканей начато проведение сеансов ультразвуковой обработки аппаратом Sonoca-180 с наконечником «двойной шарик» 25 кГц (мощность – 100%) в течение 6 минут (рис. 9.40). 24 Рис. 9.40. Больная С. Ультразвуковая обработка пролежня. После 12 сеансов ультразвуковой кавитации количество микробных тел существенно сократилось и составило менее 105 КОЕ/г. Полость очистилась от некротизированных тканей. Сформировалась ярко розовая грануляционная ткань, началась краевая эпителизация. За 37 суток от момента поступления в клинику больная подготовлена к оперативному восстановлению кожного покрова (рис. 9.41). Выполнено иссечение краев и дна пролежня, пластика кожно-жировыми лоскутами (рис. 9.42, 9.43). Рис. 9.41. Больная С. Пролежень подго- Рис. 9.42. Больная С. Разметка пред- товлен к пластике через 37 суток (32 се- стоящей пластики сложными комплек- анса ультразвуковой обработки). сами тканей. 25 Рис. 9.43. Больная С. Выкроенные кож- Рис. 9.44. Больная С. Результат лечения. но-жировые лоскуты. Течение послеоперационного периода благоприятное. Заживление первичным натяжением (рис. 9.44). После окончательной стабилизации состояния пациентка переведена в клинику нервных болезней для проведения реабилитации. Продолжительность лечения – 78 суток. Использование ультразвука при лечении отморожений Пострадавший П., 38 лет, находился на лечении с отморожением IV степени кистей и стоп. После остеонекрэктомии погибших тканей кистей на уровне пястнофаланговых суставов выполнена пластика паховыми кожно-фасциальными лоскутами симметрично с обеих сторон. Однако с левой стороны произошел некроз половины лоскута с обнажением костно-хрящевых структур кисти (рис. 9.45а). В таких случаях на фоне выраженного воспаления и с целью сохранения максимальной длины органа показана консервативная терапия, которая, как правило, занимает очень длительное время. Начато выполнение сеансов ультразвуковой обработки кожного дефекта наконечником «копытце» 25 кГц на 100% мощности ультразвука (рис. 9.45а). На рис. 9.45б отчетливо заметен эффект очищения от фибрина, участков некроза, появление диффузного кровотечения. 26 а Б Рис. 9.45. Пострадавший П.Обнаженная костно-хрящевая ткань левой кисти: а – до обработки, б – после обработки. Далее было продолжено лечение тем же наконечником с постепенным уменьшением мощности со 100% до 5%. Некротизированные участки лоскута иссекались острым путем поэтапно на каждой перевязке, хрящевая и костная ткани обрабатывались только ультразвуком. При этом наблюдалось не только очищение раны от фибрина и формирование грануляционной ткани, но и интенсивный рост последней на суставные поверхности. Спустя 9 дней удалось добиться почти полного закрытия хрящевой ткани (рис. 9.46), а через 18 суток подготовить больного к оперативному восстановлению кожного покрова (рис. 9.47). Рис. 9.46. Пострадавший П. Кисть левой Рис. 9.47. Пострадавший П. Гранули- руки после 9 сеансов обработки ультра- рующая рана левой кисти через 18 суток звуком. лечения. Таким образом, при ультразвуковой кавитации разрушения костной и хрящевой тканей не отмечено, а очищение раны и стимуляция краевой эпителизации 27 привели к уменьшению кожного дефекта, ускорили формирование грануляций с полным закрытием костно-хрящевых структур. Принципы ультразвуковой кавитации ожоговых и гнойных ран, язв, пролежней и отморожений Выбор мощности ультразвуковой кавитации зависел от исходного состояния раны. Чем выше бактериальное загрязнение и более выражены рубцовые изменения дна раны, тем более интенсивным должно быть ультразвуковое воздействие (табл. 9.3). Таблица 9.3. Зависимость мощности ультразвукового воздействия от состояния раны Характеристики раны Мощность воздействия, % 20-40 60 80-100 Выраженная + ± – Незначительная – ± + Много – ± + Мало + ± – Острое воспаление в окружающих Имеется – + + тканях Отсутствует + + – Высокая – ± + Низкая + ± – Кровоточивость раны Отделяемое Бактериальная обсемененность Ультразвуковая обработка ожоговых ран, трофических язв, пролежней и отморожений сопровождается болевыми ощущениями, за исключением случаев, когда у больных имеются нарушения чувствительности. При обширных ожоговых ранах ультразвуковая обработка выполнялась под общей анестезией. Пациентам с ограниченными по площади ожогами, гнойными ранами, язвами и пролежнями назначали анальгетики, в том числе наркотические. Хороший анальгезирующий эффект достигался при местном обезболивании путём орошения раны аэрозолем 10% лидокаина или аппликацией салфеток, смоченных 2% раствором лидокаина. После 2-х минутной экспозиции можно было приступать к ультразвуковой обработке. Болевые ощущения при этом либо незначительны, либо отсутствовали. Сеансы ультразвуковой кавитации выполняли ежедневно или через день. Число процедур одному пациенту значительно варьировало (от 1 до 32). Наиболь- 28 шее их число требовалось при трофических язвах и пролежнях. Это связано с морфологическими особенностями (значительный массив некротических тканей, плохое кровоснабжение, выраженное рубцевание, обильное гнойное отделяемое, высокая микробная обсемененность). Для стимуляции эпителизации ожогов IIIа степени было достаточно 1-2 процедур. Ожоги IIIб степени обрабатывали в среднем 3-5 раз. После отторжения струпа требовалось удалить остатки некротических тканей и детрита. Далее, после появления грануляционной ткани ультразвуковая кавитация стимулировала её скорое созревание, очищение от фибринозно-гнойного налета, уменьшение контаминации микроорганизмами. Тем самым сокращался срок подготовки ожоговых ран к оперативному восстановлению кожного покрова. В отдельных случаях ультразвуковая обработка выполнялась интраоперационно, непосредственно перед укладыванием срезанных трансплантатов на рану. Ультразвуковую кавитацию сочетали с различными способами, как местного, так и общего воздействия на организм пациента. Необходимо отметить применение ультразвука в сочетании с аппликацией ферментных препаратов. Это, как правило, были салфетки с иммобилизированными ферментами на марлевой и трикотажной основе. После обработки раны аппаратом Sonoca-180, на её поверхность в 1-2 слоя накладывалась салфетка с иммобилизированными ферментами. Поверх накладывали салфетку, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Далее на салфетки накладывалась ватномарлевая подушечка, служившая впитывающим слоем, и полиэтиленовая пленка для создания парникового эффекта, которые фиксировались бинтом. Этот метод обеспечивал постоянное воздействие на рану факторов, способствующих как быстрому ее очищению, так и стимуляции роста грануляционной ткани. Если в ране изначально присутствовало обильное отделяемое, слабо развитые грануляции (ожоги, пролежни, трофические язвы в стадии очищения), применяли повязки с мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь», «Диоксидиновая»), сорбирующими покрытиями («Воскосорб»). Глубокие раны рыхло тампонировали салфетками с мазями. При необходимости перевязки выполняли 2 раза в день. Этот подход обеспечивал ликвидацию избыточной экссудации с формированием полноценной грануляционной ткани. 29 Также использовали различные раневые покрытия («Воскопран» и т.п.). Их целесообразно применять после ультразвуковой обработки обширных ожогов IIIа степени, так как при последующей перевязке менее травмируется нарастающий эпидермис. Морфологические и бактериологические изменения в ранах после ультразвуковой обработки По данным В.Г. Гаршина (1991) важнейшим условием нормального течения раневого процесса является строгая синхронизация процессов эпителизации и созревания грануляционной ткани. Равновесие между созреванием и лизисом грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции – равномерного концентрического сокращения краев и дна раны. Длительность течения отдельных фаз раневого процесса определяется целым рядом различных факторов, среди которых основное значение имеют характер повреждения, состояние реактивности организма, количество и вирулентность микрофлоры (Cruse P.J., 1980; Кузин М.И., 1990; File T.M., 1995). Сроки течения фаз раневого процесса определить заранее практически невозможно. Стабильной является последовательность смены этих фаз, каждая из которых характеризуется определенными функциональными и морфологическими изменениями, протекающими в ране и окружающих тканях (Кузин М.И., 1990; Nicholos R.L., 1996; Holland K.T., 1995). Выделение отдельных фаз и стадий воспалительного процесса носит условный характер, так как невозможно провести строгую грань между окончанием одной и началом другой (Давыдовский И.В., 1952; Leaper D.J., 1995). Таким образом, для наблюдения за течением раневого процесса выполнялись морфологические и бактериологические исследования. Они проводились у пострадавших с ожогами и отморожениями, больных с трофическими язвами и пролежнями. При цитологическом исследовании до начала лечения в ране выявлялось преобладание дегенеративно-воспалительного процесса, отражающее слабые признаки воспалительной реакции. В препаратах содержалось большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, микроорганизмы (кокки, палочки), нити фибрина. Фагоцитарная активность была слабой (единичные макрофаги), фагоцитоз – незавершенный. Качественная характеристика цитограмм пред- 30 ставлена в табл. 9.4. Таблица 9.4. Качественная характеристика цитограмм больных контрольной и основной групп Клеточные элемен- До лече- 5 сутки 10 сутки Контроль- Основная Контроль- Основная ная группа группа ная группа группа +++++ ++++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ ± Нейтрофилы ++ + + + + Фагоцитирующие − + ++ ++ ± Эозинофилы − − − − + Лимфоциты − − + + − Полибласты − ± + + ± Макрофаги + ± ++ ++ ± ты ния Флора Кокки Палочки Лейкоциты Гистиоциты Соединительнотканные клетки Профибробласты − ± + + + Фибробласты − ± + + + Молодой − + + + + Слущивающийся − − − − + Завершенный − ± + + + Незавершенный + ± + + − Эпителий Активность фагоцитоза На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, но в разные сроки. Это проявлялось в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный. Последний характеризовался стиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 70%, наличием большого количества макрофагов, активацией фагоцитоза, увеличением количества полибластов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов. Микрофлора наблюда- 31 лась в небольшом количестве. Однако смена типа цитограммы у больных исследуемой группы заканчивалась на 7-8-е сутки, тогда как в контрольной – на 10-12-е сутки (табл. 9.4). Фазы регенерации и эпителизации под воздействием низкочастотного ультразвука у больных основной группы клинически характеризовались разрастанием грануляций, постепенно заполняющими весь раневой дефект, появлением краевой и островковой эпителизации. Грануляции чаще всего имели характер мелкозернистых, розового или насыщенно-малинового цвета, с блестящей поверхностью. При незначительном повреждении грануляции обильно кровоточили. Цитологические изменения свидетельствовали о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 12 суткам от начала лечения. В фазе регенерации при лечении ожоговой раны традиционными методами также отмечали положительную динамику в цитологической картине, проявляющейся в смене воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип, однако это происходило лишь к 18 суткам лечения. Изменения при этом типе цитограммы характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, увеличением молодых клеточных форм грануляционной ткани: про- и фибробластов, макрофагов, эндотелия, полибластов. Микрофлора практически отсутствовала, фагоцитоз был завершенным (табл. 9.5). Таблица 9.5. Количественная характеристика цитограмм больных контрольной и основной групп Группы Тип цитограмм До лечения 5 сутки 10 сутки 15 сутки Контрольная Некротический 38 (78,3%) 31 (63,3%) 5 (10,2%) − группа (n=49) Дегенеративно- 6 (11,3%) 7 (14,3%) 9 (18,4%) 2 (4,1%) 5 (10,4%) 8 (16,3%) 11 (22,4%) 5 (10,2%) − 3 (6,1%) 8 (16,3%) 11 (22,4%) Регенераторный − − 16 (32,7%) 31 (63,3%) Основная Некротический 51 (75.1%) 25 (36,8%) − − группа (n=68) Дегенеративно- 10 (14.8%) 16 (23,5%) 2 (2,9%) − воспалительный Воспалительный Воспалительнорегенераторный воспалительный 32 Воспалительный 7 (10,1%) 14 (20,6%) 4 (5,9%) − − 13 (19,1%) 23 (33,8%) 9 (13,2%) − − 38 (57,4%) 59 (86,8%) Воспалительнорегенераторный Регенераторный Сравнительные бактериологические исследования проведены у 117 больных, которые разделены на 2 группы. В контрольную группу вошло 49 больных с ожогами IIIа-IIIб степени. Основную группу составили 68 пострадавших с аналогичными ожогами, которым выполнялась ультразвуковая обработка. В процессе лечения исследовали количественный и качественный состав микрофлоры ран. Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли после отторжения струпа, на пятые и десятые сутки от начала ультразвуковой обработки. В контрольной группе при первом посеве микроорганизмы из биоптатов ран выделены у всех пациентов, при этом у 40 (81,6%) их количество составляло 105 и более КОЕ/г ткани. При втором посеве на 5-е сутки лечения положительный результат бактериологического анализа имелся у 33 больных, при этом этиологическая значимость выделенных микроорганизмов сохранялась у 67,3% обследованных группы сравнения. На 10-е сутки микрофлора из ран выделена у 18 больных, причем у большинства из них обсемененность ткани составила 105 и более КОЕ/г. (20,4% пациентов контрольной группы). Средняя степень контаминации ран у больных в основной группе при первом, втором и третьем посевах составила соответственно 5,4±0,03×107КОЕ/г, 8,4±0,02×106КОЕ/г, 6,2±0,05×105 КОЕ/г, что свидетельствовало об этиологической роли выделенных микроорганизмов в развитии и поддержании инфекционного процесса. Показатели достоверны при Р<0,05. Результаты первого посева из ожоговых ран больных основной группы существенно не отличались от группы сравнения. Микроорганизмы выделены из биоптатов ран у 68 больных. Из них у 56 пациентов (82,4%) бактериальная обсемененность ран составляла 105 и более КОЕ/г., в то время, как только у 12 больных (17,6%) во время хирургической обработки или вскрытия гнойного очага микроорганизмы выделялись в меньшем количестве. При втором посеве в исследуемой группе микрофлора в ранах сохранялась у 36 больных, однако у 18 из них микроорганизмы выделены в количестве, недостаточном для поддержания инфекционного процесса (<105 КОЕ/г). У остальных 18 33 (26,4%) пациентов основной группы микрофлора сохраняла свою этиологическую значимость, однако максимальная степень обсемененности при этом не превышала 107 КОЕ/г. На 10-е сутки микроорганизмы выделены из ран 23 больных основной группы, при этом во всех случаях степень обсемененности не превышала 105 КОЕ/г, а у 19 (86,2%) больных основной группы оказалась менее 105 КОЕ/г, что объективно свидетельствовало о завершении инфекционного процесса. Количество микроорганизмов в 1 г ткани у пациентов основной группы составляло 6,3±0,06×107 при первичном посеве, 3,7±0,02×105 – при повторном посеве на фоне сочетанного применения низкочастотного ультразвука и раневых покрытий, 2,8±0,03×103 – при последующем посеве. Различия между обсемененностью ран у больных основной группы по срокам лечения и различия между аналогичным показателем основной группы и группы сравнения при втором и третьем посевах достоверны (р<0,05). Следовательно, применение низкочастотного ультразвука позволяет в ранние сроки снизить микробную контаминацию ран. Основными представителями микрофлоры гнойных ран явились микроорганизмы рода Staphylococcus, энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии. Стафилококки были представлены S. epidermidis, S. hominis, S. aureus, причем последний доминировал. Среди энтеробактерий выделены Proteus mirabilis и Proteus vulgaris. Группа неферментирующих грамотрицательных бактерий включала Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Качественный состав микрофлоры ран претерпевал значительные изменения в динамике заболевания. При бактериологическом анализе биоптатов, основными возбудителями являлись представители рода Staphylococcus (83% от всех выделенных культур – у больных контрольной группы и 88% – у больных основной группы). Реже при поступлении обнаруживалась грамотрицательная микрофлора: энтеробактерии и неферментирующие бактерии. К окончанию первой недели после ожога в контрольной группе частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшалась и возрастала доля грамотрицательных микроорганизмов – A. baumannii, P. aeruginosa, что свидетельствовало о вторичном инфицировании ран. В основной группе к седьмым суткам увеличения удельного веса грамотрицатель- 34 ных микроорганизмов в посевах не наблюдалось. При поступлении микрофлора ран больных представлена преимущественно монокультурами (85%). На 4-7-е сутки доля изолируемых монокультур в группе сравнения уменьшилась до 60%, на 12-14-е сутки – 41%. Появление ассоциаций в посевах биоптатов больных группы сравнения, вероятно, связано с контаминацией ран госпитальными штаммами микроорганизмов или собственной условнопатогенной флорой в условиях снижения реактивности организма. До применения ультразвуковой кавитации ожоговые раны были покрыты частично отторгающимся струпом, чаще в состоянии влажного некроза, или представляли собой раневую поверхность с налетом фибрина и обильным отделяемым. Наблюдалось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей. Эпителизация отсутствовала. Ультразвуковая обработка ожоговых ран обеспечивала эффективное удаление гнойного отделяемого, участков отторгающегося струпа и налета фибрина. Уже после первой ультразвуковой обработки у всех больных отмечалось уменьшение воспаления, раны выполнялись яркими мелкозернистыми грануляциями с умеренным отделяемым, серозно-гнойным в 30% и серозным в 70% случаев, активизировался процесс краевой и островковой эпителизации, за счет чего уменьшалась площадь раневой поверхности. Анализ результатов лечения больных с ожогами показал, что применение низкочастотного ультразвука оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса. Средняя продолжительность лечения больных основной группы с ожогами IIIa степени составила 23,2±1,6 дня. Тогда как пострадавшие контрольной группы находились в стационаре 37,3±2,2 суток (р<0,05). На фоне применения ультразвуковой обработки гранулирующих ран у больных основной группы удалось сократить сроки подготовки к аутодермопластике на 7-10 дней, при этом дополнительной хирургической обработки гранулирующих ран не потребовалось. В послеоперационном периоде лизис пересаженных аутотрансплантатов составил всего 3%. Сроки подготовки ран при ожогах IIIб степени к оперативному восстановлению, при условии невозможности проведения ранней некрэктомии, составили 23,6±1,7 суток в основной и 33,8±2,7 суток в контрольной группе соответственно (р<0,05). Оперативное восстановление кожного покрова при глубоких ожогах проводили, используя расщепленные сплошные или перфорированные трансплантаты. 35 Коэффициент перфорации составлял от 1:2 до 1:4 в зависимости от площади гранулирующей поверхности. Результат операции считали удовлетворительным, когда достигалось полное приживление трансплантата, неудовлетворительным – в случае частичного расплавления трансплантата, требующего повторной пластики. При площади приживления 100-91% результат оценивали как полное приживление, при 90-51% – как частичное приживление и менее 50% – как неприживление трансплантата. Таблица 6 Результаты аутодермопластики при лечении ожогов IIIб-IV степени Группы пострадавших Приживление трансплантатов Число постра- полное частичное неприживление давших Контрольная группа 35(71,4%) 8(16,3%) 6(12,3%) 49(100%) Основная группа 61(89,7%) 5(7,3%%) 2(3%) 68(100%) Анализ результатов кожной пластики у больных группы сравнения показал, что полное приживление трансплантатов произошло в 71,4% случаев, у 16,3% приживление было частичным и у 12,3% трансплантаты лизировались. В основной группе полное приживление наблюдалось у 89,7%, частичное лизирование – у 7,3% и неприживление трансплантатов у 3% больных (табл. 6). Следовательно, течение раневого процесса в ожоговых ранах характеризуется преобладанием воспалительно-экссудативных изменений, вторичным инфицированием, замедлением репаративных процессов. Использование при лечении ожогов низкочастотного ультразвука в ранние сроки после травмы уменьшает бактериальную контаминацию, активизирует макрофагальную реакцию, усиливает пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, способствуя сокращению фазы воспаления и ускоряя наступление фазы регенерации, что позволяет произвести раннее закрытие раны. Таким образом, ультразвуковая обработка ожоговых и длительно незаживающих ран различной этиологии повышает эффективность их лечения за счет оптимизации течения раневого процесса вне зависимости от его стадии. Это проявляется в снижении экссудации, стимуляции краевой и островковой эпителизации, ускорении созревания грануляционной ткани. Эффект ультразвуковой обработки обеспечивается за счет улучшения микроциркуляции, снижения бактериальной обсемененности и повышения местных защитных сил (активация фагоцитоза), что 36 выражается в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенеративный, а в дальнейшем на регенераторный. При глубоких поражениях тканей ультразвуковая обработка способствует сокращению сроков подготовки к аутодермопластике на 7±2,4 суток, лучшему приживлению кожных трансплантатов (на 9-17%), сокращению сроков лечения ожогов IIIа-IIIб степени на 10-14 дней. Список литературы 1. Балин В.Н. Низкочастотный ультразвук и активность тканевых ферментов в гной- ных резаноразможженных ранах мягких тканей/ В.Н. Балин, А.С. Гук, В.И. Колодин// Тез. докл. Всесоюзной конференции с международным участием «Ультразвук в хирургии». – М., 1990. – С. 17–18. 2. Горня Ф.И. Исследование антимикробного действия низкочастотного ультразвука, применяемого в травматологии и ортопедии/ Ф.И. Горня// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. – М., 1975. – Вып. 12. – С. 115–117. 3. Давыдовский И.В. Процесс заживления ран/ И.В. Давыдовский. – М.:Медгиз, 1952. – 141 с. 4. Драчук А.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия при хроническом гнойном среднем отите/ А.И. Драчук// Хирургия. – 2001. – №3. – С. 3. 5. Зангер А.Ю. Влияние ультразвука на чувствительность микрофлоры к антибиоти- кам и на ее патогенные свойства/ А.Ю. Зангер, И.А. Ковальчук// Микробиол. журн. – 1969. – Вып. 6. – С. 665–668. 6. Кичемасов С.Х., Скворцов. Ю.Р., Чмырёв И.В., Степаненко А.А. Возможности ис- пользования ультразвуковой кавитации при обработке ран в комбустиологии // Российский научно-практический журнал. Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы». – СПб, 2006. – №3, Том 7. – С. 149 – 150 7. Кичемасов С.Х., Скворцов. Ю.Р., Чмырёв И.В., Степаненко А.А. Использование ультразвуковой диссекции и кавитации при лечении глубоких ожогов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Материалы VIII Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». – СПб, 2007. – №1, Прил. 17 (часть II). – С. 568 8. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция/ М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. – М.: Меди- цина, 1990. – 591 с. 37 9. Летучих А.А. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии/ А.А. Лету- чих, В.В. Педдер, Е.Б. Рудакова. – Омск: «Омич», 1996 – 140 с. 10. Сарвазян А.П. Биофизические механизмы действия ультразвука в хирургии/ А.П. Сарвазян, В.Б. Акопян// Тез. докл. Всесоюзной конференции с международным участием «Ультразвук в хирургии». – М, 1990. – С. 59–60. 11. Седов В.М. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты/ В.М. Седов, Н.А. Гордеев, Г.Б. Кривцова// Хирургия. – 1998. – №4. – С. 39–41. 12. Соколов Д.В. Ультразвук в медицине: (основы биофизики, применение)/ Д.В. Соколов, В.М. Седов, Л.И. Меркулова. – СПб, 1997. – 64 с. 13. Столярж А.Б. Ультразвуковое лечение ран диссектором Sonoca – 180 у пациентов микрохирургического профиля/ А.Б. Столярж, О.В. Берлев, А.И. Куленков, Е.В. Галина// Бюллетень деловой информации. – М.: Медицина, 2002. – №4. – С. 12–13. 14. Умудов Х.М. Влияние ультразвукового лечения на течение гнойного воспаления/ Х.М. Умудов, Р.А. Кулиев// Клин. хирургия. – 1997. – №7/8. – С. 15–17. 15. Хорошилов Н.М. Ультразвуковая диссекция печени аппаратом CUSA–200C/ Н.М. Хорошилов, В.А. Антонов, Е.А. Демерчян// Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. трудов. – Ростов н/Д, 1998. – С. 248–249. 16. Шаповалов В.М. Физические методы обработки гнойных ран конечностей (клинико-экспериментальное исследование) Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22/ В.М. Шаповалов; ВМедА им С.М. Кирова. – Л., 1981. – 83 с. 17. Шулаков В.В. Влияние ультразвуковой аэрозольной обработки ран на анаэробную микрофлору гнойных очагов челюстно–лицевой области/ В.В. Шулаков, В.Н. Царев, Г.Е. Цыбров// Вестн. РАМН. – 1996. – №8. – С. 22–26. 18. Эльпинер И. Е. Ультразвук и клетка/ И.Е. Эльпинер// Природа. – 1966. – №7. – С. 23–32. 19. Bachur N. Biological test of ultrasound/ N. Bachur// Surg. – 1982. – Vol.51, №5. – P. 142–165. 20. Cruse P.J.E. The epidemiology of wound infection/ P.J.E. Cruse, R. Fiord// Surg. Clin.N.Amer. – 1980. – Vol. 60, №1. – P.27–40. 21. File T.M. Treatment of skin and tissue infection/ T.M. File, J.S. Tan// Am. J. Surg. – 1995. – V.I65, Suppl. 5~. – P.27–33. 22. Holland K.T. Note on in vitro test system to compare the bacteridical properties of wound dressings / K.T. Holland, W.A. Davis// J. Appl. Bacteriol. – 1995.–V.59, №3. – P. 61–65. 23. Holm H.H. Interventional ultrasound/ H.H. Holm, B. Skjoldbye// Ultrasound Med. Biol. – 1996. – V.22. – P.773–789. 38 24. Leaper D.J. Wounds: biology and management/ D.J. Leaper, K.T. Harding, I.A. Silher. – Oxford: Oxford Publ., 1995. – 300 р. 25. Nicholos R.L. Surgical infection: prevention and treatment 1965–1995/ R.L. Nicholos// Am. J. Surg. – 1996. – V.172, №1. – P.185–188. 26. Schikorski M.M. Sonoca – Lipo: Handbuch: Manual der Liposuktion/ M.M. Schikorski. – Soring GmbH. – 2000. – 131 h. 27. Stasen E.D. Ultrasound for the surgeon/ Eds: E.D. Stasen, M.E. Arregni. – Philadelphia: Lippicott Publ., 1996. – 384p. 28. Williamson, M.R. Essentials of ultrasound / M.R. Williamson. – Phyladelphia: W.B.Saunders, 1996. – 266p. 29. Willocks, J: Medical ultrasound: A Glasgow development that swept the world/ J.Willocks. – Glasgow: Glasgow Univ., 1996. – V.I9 30. Young S.C. Report from the conference on ultrasound assisted liposuction safety and effects/ S.C. Young, M.W. Schorr// Clin. Plast. Surg. – 1999. – Vol.26, №3. – P. 481–524.
