Document 2284069
advertisement
Èç òàáëèöû âèäíî, ÷òî äëÿ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïðîñòîå óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, õàðàêòåðíî ñóáúåêòèâíî áîëåå òÿæåëîå è íåêîíòðîëèðóåìîå òå÷åíèå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåîáõîäèìîñòè ó ýòîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÷àùå ïðèáåãàòü ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ïðè óñëîâèè åå ìåíüøåé ýôôåêòèâíîñòè. Çàêëþ÷åíèå Ïðè ïåðôîðàöèè Äß îïåðàöèÿ ÐÄÏ ñïàñàåò æèçíü ïàöèåíòîâ, ðàäèêàëüíî óñòðàíÿåò ñîïóòñòâóþùèå îñëîæíåíèÿ (êðîâîòå÷åíèå, ñòåíîç), âîññòàíàâëèâàåò íîðìàëüíûå ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ãàñòðîäóîäåíîïàíêðåàòîáèëèàðíîãî êîìïëåêñà. Âñëåäñòâèå òðàíñôîðìàöèè òå÷åíèÿ îñëîæíåííîé ßÁ ÄÏÊ ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÐÄÏ, îòìå÷àåòñÿ îáúåêòèâíî è ñóáúåêòèâíî áîëåå ìÿãêîå òå÷åíèå çàáîëåâà- íèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ÊÆ ïàöèåíòîâ, ñíèæåíèþ ïðÿìûõ è êîñâåííûõ çàòðàò ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ. N. V. KOROCHANSKAJA, K. I. POPANDOPULO, S. A. ONOPRIEVA SURGICAL AND MEDICAMENTICAL TRANSFORMATIONS OF DUODENAL ULCERS, COMPLICATED BY PERFORATION In article is done the comparative analysis of objective and subjective clinics of the duodenal perforated ulcers after radical duodenoplastics and simple closed ulcers. Key words: perforated duodenal ulcers, radical duodenoplastics. Â. È. ÎÍÎÏÐÈÅÂ, Ñ. Ý. ÂÎÑÊÀÍßÍ, È. Á. ÓÂÀÐÎÂ, Í. Â. ÌÅÄÍÈÊÎÂÀ ÏÎÊÀÇÀÍÈß È ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ÏÐÎÒÈÂÎÐÅÖÈÄÈÂÍÛÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÎÑËÅ ÈÇÎËÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÐÀÄÈÊÀËÜÍÎÉ ÄÓÎÄÅÍÎÏËÀÑÒÈÊÈ ÓÄÊ 616.344 ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð 154 Ðàäèêàëüíàÿ äóîäåíîïëàñòèêà (ÐÄÏ) ïðåäóñìàòðèâàåò íàäåæíîå óñòðàíåíèå îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ) è ñîõðàíåíèå ìîðôîôóíêöèîíàëüíîé öåëîñòíîñòè ïèùåâàðèòåëüíîãî êîíâåéåðà. Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÐÄÏ, ôîðìèðóåòñÿ òàê íàçûâàåìîå ñîñòîÿíèå «ÿçâåííàÿ áîëåçíü áåç ÿçâû» [2]. Áëàãîäàðÿ óñïåõàì â èçó÷åíèè ïàòîãåíåçà ÿçâîîáðàçîâàíèÿ è ñóùåñòâåííîìó óâåëè÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè ñîâðåìåííîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè êèñëîòîçàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðè îñëîæíåííûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ áûëà òðàíñôîðìèðîâàíà â ñòîðîíó âûïîëíåíèÿ ÐÄÏ (óñòðàíåíèÿ ÿçâåííûõ îñëîæíåíèé) íà ïåðâîì ýòàïå ñ ïîñëåäóþùèì óòî÷íåíèåì äîìèíèðóþùåãî ìåõàíèçìà ôîðìèðîâàíèÿ ÿçâû è ïðîâåäåíèåì êîìïëåêñíîãî ïðîòèâîÿçâåííîãî ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ [1, 2, 3]. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ïîñëåäíèõ íà ýòàïàõ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ âûñòàâëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿ ê òåì èëè èíûì ïðîòèâîðåöèäèâíûì îïåðàöèÿì. Òåì íå ìåíåå ââèäó ìíîãîêîìïîíåíòíîñòè ïàòîãåíåçà ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ ïðîáëåìà âûáîðà îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà ïðîòèâîðåöèäèâíîé îïåðàöèè îñòàåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî àêòóàëüíîé. Îñîáåííî îíà âûñîêà ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èñòèííî îðãàíîñîõðàíÿþùóþ è îðãàíîâîññòàíàâëèâàþùóþ õèðóðãè÷åñêóþ êîððåêöèþ îñëîæíåíèé ÿçâû ÄÏÊ ñ ó÷åòîì âûñîêèõ òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèåé ê êà÷åñòâó æèçíè îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. Öåëü èññëåäîâàòü ìåõàíèçìû ãèïåðñåêðåöèè ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ðàçðàáîòàòü ïîêàçàíèÿ, ýòàïíîñòü è òåõíîëîãèè îïòèìàëüíûõ ïðîòèâîðåöèäèâíûõ îïåðàöèé ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ðàäèêàëüíóþ äóîäåíîïëàñòèêó. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ  èññëåäîâàíèå âîøëè 360 áîëüíûõ îñëîæíåííîé äóîäåíàëüíîé ÿçâîé, ïåðåíåñøèõ ðàäèêàëüíóþ äóîäåíîïëàñòèêó. Ó âñåõ áîëüíûõ â ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè îòìå÷åí ðåöèäèâ äóîäåíàëüíîé ÿçâû.  ñðîêè îò 1 äî 3 ìåñÿöåâ ðåöèäèâ âîçíèê ó 21 (5,8%) áîëüíîãî, îò 3 äî 6 ìåñÿöåâ ó 195 (54,2%), îò 6 äî 12 ìåñÿöåâ ó 94 (26,1%) è ñâûøå 1 ãîäà ó 50 áîëüíûõ (13,9%). Èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 343 (95,3%), æåíùèí 17 (4,7%). 285 áîëüíûõ (79,2%) ïîëó÷èëè âåñü êîìïëåêñ ñîâðåìåííîãî àíòèñåêðåòîðíîãî è ýðàäèêàöèîííîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå ïðîøëè ñàíàòîðíî-êóðîðòíóþ ðåàáèëèòàöèþ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. 75 ïàöèåíòîâ (20,8%) èìåëè íèçêóþ êîìïëàåíòíîñòü ê ëå÷åíèþ è äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ. Ïîêàçàòåëè êèñëîòíîïåïòè÷åñêîé àãðåññèè îöåíèâàëèñü íà îñíîâàíèè áàçàëüíîé, ñòèìóëèðîâàííîé êèñëîòîïðîäóêöèè, àòðîïèíîâîãî òåñòà, äåáèòà ïåïñèíîãåíà, òåñòà ñ áëîêàòîðàìè Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ è ïðîòîííîé ïîìïû, âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ êàëüöèÿ è îêòðåîòèäà, ðåçóëüòàòîâ ñóòî÷íîé ðÍ-ìåòðèè. Êðîìå òîãî, àíàëèçèðîâàëèñü ðåçóëüòàòû ïîýòàæíîé áèîïñèè ñëèçèñòîé ôóíäàëüíîãî, àíòðàëüíîãî îòäåëîâ è òåëà æåëóäêà. Ðåçóëüòàòû Ó âñåõ áîëüíûõ íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷åíû âûñîêèå ïîêàçàòåëè êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîé àãðåññèè, îñîáåííî áûëè õàðàêòåðíû âûñîêàÿ áàçàëüíàÿ ïðîäóêöèÿ êèñëîòû, âûñîêèå áàçàëüíûå è ñòèìóëèðîâàííûå äåáèòû ïåïñèíîãåíà. Îäíàêî áûëè îòìå÷åíû íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ôóíêöèîíàëüíûõ òåñòîâ ñ èíãèáèòîðàìè è ñòèìóëÿòîðàìè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Òàê, ó îäíèõ áîëüíûõ (205 áîëüíûõ) âûÿâëåíî âûðàæåííîå ñíèæåíèå êèñëîòîïðîäóêöèè è äåáèòà ïåïñèíîãåíà â îòâåò íà àòðîïèíîâûé òåñò, ïðè ýòîì îòìå÷åíû òàêæå ïîëîæèòåëüíûå òåñòû ñ áëîêàòîðàìè Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ è áëîêàòîðàìè ïðîòîííîé ïîìïû. Êðîìå òîãî, âûÿâëåíî îïðåäåëåííîå ñíèæåíèå êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîé àãðåññèè æåëóäî÷íîãî ñîêà â îòâåò íà ââåäåíèå îêòðåîòèäà. Çíà÷èìîé ðåàêöèè íà âíóòðèâåííîå ââåäåíèå êàëüöèÿ õëîðèäà íå îòìå÷åíî. Ó äðóãèõ áîëüíûõ (89 áîëüíûõ) âûÿâëåíî íåçíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå êèñëîòî- è ïåïñèíîïðîäóêöèè â îòâåò íà àòðîïèíîâûé òåñò, à òàêæå ñíèæåíèå ïðîäóêöèè êèñëîòû ïðè ïðîâåäåíèè òåñòà ñ áëîêàòîðàìè ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ.  òî æå âðåìÿ áûëà ñîõðàíåíà âûðàæåííàÿ èíãèáèðóþùàÿ ðåàêöèÿ ïðîäóêöèè êèñëîòû îáêëàäî÷íûìè êëåòêàìè íà ïðèåì áëîêàòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû áåç ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ñåêðåöèþ ïåïñèíîãåíà. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå êàëüöèÿ õëîðèäà âûçûâàëî äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå ñåêðåöèè æåëóäî÷íûìè æåëåçàìè êèñëîòû è ïåïñèíà, è ðåàêöèÿ íà ââåäåíèå îêòðåîòèäà çàêëþ÷àëàñü â íàèáîëåå âûðàæåííîì òîðìîæåíèè âñåõ èññëåäîâàííûõ ïàðàìåòðîâ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Ïî ðåçóëüòàòàì ïîýòàæíîé áèîïñèè îáíàðóæèâàëàñü äîñòàòî÷íî âûðàæåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ æåëåç àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà áåç ïðèíöèïèàëü- íûõ íàðóøåíèé èõ ñòðîåíèÿ, à òàêæå ñóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå â èõ ñîñòàâå ñâåòëûõ àðãèðîôèëüíûõ êëåòîê. Ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû áàçàëüíàÿ êèñëîòî- è ïåïñèíîïðîäóêöèÿ áûëà çíà÷èìî âûøå, ÷åì ó ðàíåå ðàññìîòðåííûõ áîëüíûõ, ïðè ýòîì íàòîùàêîâàÿ êîíöåíòðàöèÿ ãàñòðèíà â ñûâîðîòêå áûëà íå èçìåíåíà. Òðåòüÿ ãðóïïà áîëüíûõ (58 áîëüíûõ) õàðàêòåðèçîâàëàñü ñëàáîé ðåàêöèåé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè íà àòðîïèí è åå ïîëíûì îòñóòñòâèåì íà áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, à òàêæå ñóùåñòâåííûì ñíèæåíèåì èíãèáèðóþùåãî ýôôåêòà áëîêàòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå êàëüöèÿ ïðèâîäèëî ê âûðàæåííîìó óâåëè÷åíèþ, à îêòðåîòèäà ðåçêîìó ñíèæåíèþ ïîêàçàòåëåé êèñëîòî- è ïåïñèíîïðîäóêöèè. Îòìå÷åíû âûñîêèå çíà÷åíèÿ áàçàëüíîé ñåêðåöèè êèñëîòû è ôåðìåíòîâ æåëóäî÷íîãî ñîêà. Ðåçóëüòàòû ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ ïîêàçàëè âûðàæåííóþ ãèïåðïëàçèþ ãëàâíûõ æåëåç ôóíäàëüíîãî îòäåëà è òåëà æåëóäêà ñ ðåçêèì óâåëè÷åíèåì â èõ ñîñòàâå àáñîëþòíîãî è îòíîñèòåëüíîãî ÷èñëà ãëàâíûõ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, îáêëàäî÷íûõ êëåòîê. Ýòèì èçìåíåíèÿì âñåãäà ñîïóòñòâîâàëè ÿâëåíèÿ ãèïåðïëàçèè àíòðàëüíûõ æåëåç òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïîâûøåíèÿ ñûâîðîòî÷íîé êîíöåíòðàöèè ãàñòðèíà ïðè ýòîì íå îáíàðóæèâàëîñü. Ðèñ. 1. Ýòàïû ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè ïî Â. È. Îíîïðèåâó 155 Ðèñ. 2. Óðîâíè ðåçåêöèè æåëóäêà ïðè âûïîëíåíèè ïðîòèâîðåöèäèâíîé ãàñòðîïëàñòèêè â çàâèñèìîñòè îò ìåõàíèçìà æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè: A, B, C, D, K, L óðîâíè ðåçåêöèè ïðè æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè, îáóñëîâëåííîé ãèïåðïëàçèåé ñîáñòâåííûõ è àíòðàëüíûõ æåëåç æåëóäêà; E, F, G, H, K, L óðîâíè ðåçåêöèè ïðè æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè, îáóñëîâëåííîé èçîëèðîâàííîé ãèïåðïëàçèåé àíòðàëüíûõ æåëåç æåëóäêà 156  ÷åòâåðòîé ãðóïïå (8 áîëüíûõ) áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå õàðàêòåðèñòèêè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè: ðåçêî âûðàæåííàÿ áàçàëüíàÿ ñåêðåöèÿ êèñëîòû è ïåïñèíîãåíà, îòíîñèòåëüíî ðåçèñòåíòíàÿ ê àòðîïèíó, àíòàãîíèñòàì ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ è áëîêàòîðàì ïðîòîííîé ïîìïû. Îòìå÷åí ðåçêî âûðàæåííûé ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò âíóòðèâåííîé èíôóçèè êàëüöèÿ õëîðèäà, à òàêæå îò÷åòëèâûé èíãèáèðóþùèé ýôôåêò âíóòðèâåííîãî îêòðåîòèäà â äîçå 200 ìêã. Õàðàêòåðíûì äëÿ áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû áûëî òàêæå óâåëè÷åíèå ñûâîðîòî÷íîé êîíöåíòðàöèè ãàñòðèíà â 1,55,5 ðàçà. Ìîðôîëîãè÷åñêè îáíàðóæèâàëèñü ÿâëåíèÿ ãèïåðòðîôèè è ãèïåðïëàçèè ñîáñòâåííûõ æåëóäî÷íûõ æåëåç ñ óâåëè÷åíèåì â èõ ñîñòàâå êîëè÷åñòâà ðåçêî ôóíêöèîíàëüíî àêòèâíûõ ãëàâíûõ, îáêëàäî÷íûõ è ñëèçåîáðàçóþùèõ êëåòîê, ïðè ýòîì ãèïåðïëàçèè àíòðàëüíûõ æåëåç íå âûÿâëÿëîñü, èíîãäà äàæå îòìå÷àëèñü óìåíüøåíèå ÷èñëà è àòðîôèÿ ïèëîðè÷åñêèõ æåëåç. Ó 6 èç 8 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû èìåëè ìåñòî óïîðíî ðåöèäèâèðóþùèå ìíîæåñòâåííûå ÿçâû ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ÄÏÊ, à ó 5 îíè ñî÷åòàëèñü ñ ðåçêî âûðàæåííûì ýðîçèâíûì àíòðóì-ãàñòðèòîì. Òàêèì îáðàçîì, íàìè áûëè âûäåëåíû ÷åòûðå îñíîâíûõ ìåõàíèçìà ïåðñèñòåíöèè æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èçîëèðîâàííóþ ÐÄÏ. Ïðè ïåðâîì ïðåîáëàäàëè âàãóñíûå ìåõàíèçìû ãèïåðñåêðåöèè, ïðè âòîðîì äîìèíèðîâàëè ÿâëåíèÿ ãàñòðèí-çàâèñèìîé ãèïåðïðîäóêöèè ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà âñëåäñòâèå ãèïåðïëàçèè G-êëåòîê, ïðè òðåòüåì ïðåîáëàäàëè ÿâëåíèÿ ãèïåðïëàçèè ãëàâíûõ êëåòîê òåëà è äíà æåëóäêà, âñåãäà ñî÷åòàâøèåñÿ ñ òîé èëè èíîé ñòåïåíüþ ãèïåðïëàçèè ãàñòðèíïðîäóöèðóþùèõ êëåòîê. ×åòâåðòûé ìåõàíèçì æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè ïî ñîâîêóïíîñòè ïîëó÷åííûõ ñâåäåíèé áûë îòíåñåí íàìè ê «ãàñòðèíîìîïîäîáíîìó» (ñèíäðîì ÇîëëèíãåðàÝëëèñîíà áåç âûÿâëåííîãî ïåðâè÷íîãî î÷àãà ãàñòðèíîìû). Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ñðåäè áîëüíûõ ñ ðåöèäèâîì äóîäåíàëüíîé ÿçâû ïîñëå èçîëèðîâàííîé ÐÄÏ, èìåâøèõ æåëóäî÷íóþ ãèïåðñåêðåöèþ ñ âûñîêîé ðåçèñòåíòíîñòüþ ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, áûëè âûÿâëåíû ðàçëè÷íûå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ãèïåðñåêðåöèè, õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ êàæäîãî èç ýòèõ ñîñòîÿíèé òðåáîâàëà èíäèâèäóàëèçàöèè.  ðåçóëüòàòå â çàâèñèìîñòè îò äîìèíèðóþùåãî ìåõàíèçìà ñòîéêîé æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè áûëà ïðåäëîæåíà äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òàêòèêà âûáîðà îïòèìàëüíîé ïðîòèâîðåöèäèâíîé îïåðàöèè. Ó áîëüíûõ 1-é ãðóïïû, èìåâøèõ ïðåèìóùåñòâåííî íåéðîçàâèñèìûé ìåõàíèçì æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè, èñïîëüçîâàëè ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ ïî îðèãèíàëüíîé òåõíîëîãèè ÐÖÔÕà (ðèñ. 1). Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî ó áîëüíûõ îñëîæíåííîé äóîäåíàëüíîé ÿçâîé, êàê ïðàâèëî, èìååòñÿ ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà. Ïðèíöèïèàëüíûìè ýòàïàìè òåõíîëîãèè ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè ÿâëÿëèñü íèñõîäÿùàÿ òåõíèêà äåíåðâàöèè êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé êàìåðû æåëóäêà ïîä ñòðîãèì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì îñíîâíûõ ñòâîëîâ è âåòâåé áëóæäàþùèõ íåðâîâ, ãàðàíòèðîâàííàÿ ïîëíîöåííàÿ äåíåðâàöèÿ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè æåëóäêà, íèçâåäåíèå àáäîìèíàëüíîãî ïèùåâîäà è êàðäèè â áðþøíóþ ïîëîñòü, ãàðàíòèðîâàííîå ñîõðàíåíèå èííåðâàöèè àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, âîññòàíîâëåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà, ôîðìèðîâàíèå àáñîëþòíî àðåôëþêñíîãî ýçîôàãîêàðäèîôóíäàëüíîãî êëàïàíà íà èñòèííîì ïèùåâîäå è êàðäèè. Âî 2-é ãðóïïå áîëüíûõ, äëÿ êîòîðûõ áûëè õàðàêòåðíû ÿâëåíèÿ ãàñòðèí-çàâèñèìîé ãèïåðïðîäóêöèè ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà âñëåäñòâèå èçîëèðîâàííîé ãèïåðïëàçèè àíòðàëüíûõ æåëåç, ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ Ðèñ. 3. Îñíîâíûå ýòàïû ìåäèàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà ñ ôîðìèðîâàíèåì èñêóññòâåííîãî êîðïîðàëüíîãî ñôèíêòåðà âàãîòîìèþ ñî÷åòàëè ñ ìåäèàëüíîé ðåçåêöèåé òåëà æåëóäêà ñ ðàñøèðåíèåì íà åãî àíòðàëüíûé îòäåë è ñîõðàíåíèåì èííåðâèðîâàííîãî ïðèâðàòíèêà (ðèñ. 2). Ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ èìåëè ìåñòî ÿâëåíèÿ ãèïåðïëàçèè ãëàâíûõ êëåòîê òåëà è äíà æåëóäêà, à òàêæå àíòðàëüíûõ æåëåç, âûïîëíÿëè ìåäèàëüíóþ ñóáòîòàëüíóþ ðåçåêöèþ òåëà è äíà æåëóäêà ñ ðàñøèðåíèåì íà àíòðàëüíûé îòäåë (ðèñ. 2). Ïðèíöèïèàëüíûìè òåõíîëîãè÷åñêèìè ýòàïàìè ìå- äèàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà ó áîëüíûõ ýòèõ äâóõ ãðóïï ÿâëÿëèñü ñåëåêòèâíàÿ äåíåðâàöèÿ äíà æåëóäêà ñ ïåðåñå÷åíèåì êàðäèàëüíûõ âåòî÷åê, ñîõðàíåíèå èííåðâàöèè àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è ïðèâðàòíèêà, âîññòàíîâëåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà êàðäèè è àðåôëþêñíîé ôóíêöèè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà, ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî êîðïîðàëüíîãî ñôèíêòåðà ñ ñîçäàíèåì äâóõêàìåðíîãî æåëóäêà (ðèñ. 3). 157 Ó áîëüíûõ ñ ãàñòðèíîìîïîäîáíûì âàðèàíòîì æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè áåç âûÿâëåííîãî ïåðâè÷íîãî î÷àãà ãàñòðèíîìû ïðîèçâîäèëè ïîëíîå óäàëåíèå è çàìåùåíèå ïåòëåé òîíêîé êèøêè âñåãî êèñëîòî-ïðîäóöèðóþùåãî îòäåëà æåëóäêà ñ ñîõðàíåíèåì èííåðâèðîâàííîãî àíòðàëüíîãî îòäåëà.  ñâÿçè ñ îïðåäåëåííûìè òðóäíîñòÿìè â äèàãíîñòèêå âûÿâëåííûõ íàìè ìåõàíèçìîâ ðåçèñòåíòíîé æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè è èõ èíòåðïðåòàöèè áîëåå ÷åì ó òðåòè áîëüíûõ 2, 3 è 4-é ãðóïï (58 áîëüíûõ 37,4%) íà ïåðâîì ýòàïå â êà÷åñòâå ïðîòèâîðåöèäèâíîé îïåðàöèè ïðèìåíåíà ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ, êîòîðàÿ íå ïðèíåñëà îæèäàåìîãî ýôôåêòà.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîñëå áîëåå òùàòåëüíîãî êîìïëåêñíîãî ôóíêöèîíàëüíîãî, ëàáîðàòîðíîãî, èíñòðóìåíòàëüíîãî è ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è óñòàíîâëåíèÿ äîìèíèðóþùåãî ìåõàíèçìà æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè èñïîëüçîâàíû ñîîòâåòñòâóþùèå ïðîòèâîðåöèäèâíûå õèðóðãè÷åñêèå òåõíîëîãèè, ÷òî ïîçâîëèëî ó âñåõ áîëüíûõ èçáåæàòü ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû è äîáèòüñÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà æèçíè. Òàêèì îáðàçîì, óñòàíîâëåíèå ìåõàíèçìîâ ôîðìèðóþùèõ êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêóþ àãðåññèþ ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâîì äóîäåíàëüíîé ÿçâû ïîñëå ÐÄÏ ïîçâîëÿåò âûáðàòü îïòèìàëüíûé âàðèàíò ïðîòèâîðåöèäèâíîé îïåðàöèè, êîòîðûé ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü ðåöèäèâèðîâàíèÿ ÿçâû ÄÏÊ è ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ îòêàçàòüñÿ îò êîíñåðâàòèâíîé ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 296 ñ. 2. Îñëîæíåííûå ôîðìû ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè / Ïîä ðåä. Â. È. Îíîïðèåâà, Ã. Ô. Êîðîòüêî, Í. Â. Êîðî÷àíñêîé. Êðàñíîäàð: èçä-âî ÊÃÌÀ, 2004. 560 ñ. 3. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty. Krasnodar: BK Gruppa B, 2006. 222 p. V. I. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN, I. B. UVAROV, N. V. MEDNIKOVA THE INDICATIONS AND THE TECHNOLOGIES OF THE AGAINST-RELAPSING SURGERY AFTER ISOLATED RADICAL DUODENOPLASTY There are found out the mechanisms of the resistant stomach hypersecretion on the 360 patients with the relapsed duodenal ulcer after the isolated radical duodenoplasty. There are investigated the four main mechanisms of the persistent stomach hypersecretion. The main mechanism is neurodepending vagal hyperstimulation without usage of the gastrine mechanism, which can be effectively corrected with the high selective proximal vagotomy. When the events of the gastrin-depending hyperproduction of the hydrochloric acid and pepsin are presented because of the hyperplasia of antral glands and with the hyperplasia of fundus glands the subtotal medial gastrectomy with the resection of the major part of the acid-producing body and innervated cardia is the most effective one. When the gastrinoma-alike variant of the hypersecretion is taken place the best way of correction is the total proximal gastrectomy and the replacement with the loop of the intestinum with the preservation of the innervated antrum. The investigation of the mechanisms, which are forming the acid and the pepsinogen aggression on the patients with the relapsed duodenal ulcer after the radical duodenoplasty allows to choose the best way of the surgical treatment and to exclude the opportunity of the relapsing of duodenal ulcer and required conservative treatment. Key words: complicated duodenal ulcer, radical duodenoplasty, the mechanism of the stomach hypersecretion, against-relapsing surgery. ÓÄÊ 616.342-002.44-06-089 Ê. È. ÏÎÏÀÍÄÎÏÓËÎ, Ñ. À. ÎÍÎÏÐÈÅÂÀ, Í. Â. ÊÎÐÎ×ÀÍÑÊÀß 158 ÝÊÎÍÎÌÈ×ÅÑÊÀß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ßÇÂÅÍÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÉ ÏÅÐÔÎÐÀÖÈÅÉ ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïåðôîðàöèÿìè äóîäåíàëüíûõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ âàæíîé êëèíè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé ïðîáëåìîé.  ñòðóêòóðå îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè (ßÁ) ãàñòðîäóîäåíàëüíûå ïåðôîðàöèè ñîñòàâëÿþò äî 1015% è â 10% ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþòñÿ êðîâîòå÷åíèåì [2, 7]. Ñòàòèñòèêà ÐÔ ïîñëåäíåãî äåñÿòèëåòèÿ ïîä÷åðêèâàåò ðîñò ÷àñòîòû ýòîãî ãðîçíîãî îñëîæíåíèÿ [3]. Ïðîôåññîð À. Å. Áîðèñîâ [2] îòìå÷àåò âîçðàñòàíèå ýòîãî ïîêàçàòåëÿ â Ñàíêò-Ïåòåð- áóðãå â 2,5 ðàçà (â 1982 ã. 2,5%, â 2000 ã. 6%), ïðè ýòîì îòìå÷àåò íåóêëîííûé ðîñò ÷èñëà æåíùèí è áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ó êîòîðûõ ïåðôîðàöèÿ áûëà ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì ßÁ. Ïîäîáíóþ êàðòèíó îòðàæàåò è àíàëèç Þ. Ì. Ïàíöèðåâà è ñîàâòîðîâ [4] çà ïîñëåäíèå 12 ëåò â ÃÊÁ ¹ 31 ã. Ìîñêâû. Êîëè÷åñòâî ëèö, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, çà 19962001 ãã. óâåëè÷èëîñü â 1,4 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ 19901995 ãîäàìè. Ïðè ýòîì ïåðôîðàöèÿ ÿçâ ñòàëà
