Согласие и договор на компенсацию сотрудников

Согласие и договор на
компенсацию сотрудников
Договор клиента
1
Начиная с января 2008, ваш работник, осуществляющий уход на
дому, имеет право на страхование компенсации сотрудников.
Обычно работодатель предоставляет страхование такого рода. В
данном случае, вы являетесь работодателем вашего работника по
уходу. "Комиссия по уходу на дому" (The Home Care Commission HCC) создана для того, чтобы получить и выплачивать страхование
сотрудников для вашего работника, осуществляющего уход на
дому, от вашего имени. Чтобы предоставить вашему работнику
данное страхование, НСС и другим лицам необходимо ваше
разрешение и согласие.
Вы дадите свое разрешение и согласие, подписавшись ниже.
Предоставляя свое разрешение, вы соглашаетесь на передачу НСС
права на рассмотрение обращения за компенсацией за вас. Сюда
может относится процесс заполнения форм и все необходимое для
рассмотрения обращения за компенсацией, поданного вашим
работником, осуществляющим уход на дому. Также это означает,
что вы обязуетесь сотрудничать с НСС и страховой компанией в
процессе рассмотрения обращения за компенсацией в связи с
получением травмы.
SENIORS AND
PEOPLE WITH
DISABILITIES
SDS 0354
CLIENT
DATE COMPLETED
CASE NUMBER
PRIME NUMBER
DATE OF BIRTH
PROGRAM
Если ваш работник, осуществляющий уход на дому, получил
травму в процессе ухода за вами, свяжитесь с НСС или вашим
ведущим как можно скорее, чтобы сообщить им об том. Вы можете
связаться с НСС, позвонив по телефону 1-888-365-0001.
Без вашего согласия на получение данного вида страхования, отдел
услуг для пожилых и инвалидов (Seniors & People with Disabilities)
не сможет оплачивать услуги ухода на дому. Если вы не желаете
дать свое согласие НСС на предоставление данного вида услуг, ваш
ведущий обсудит с вами другие варианты обслуживания.
BRANCH CODE
WORKER
PHONE #
Пожалуйста, внимательно прочтите данное соглашение. Если вы
согласны продолжить получать услуги ухода на дому,
оплачиваемые штатом, пожалуйста, подпишите данную форму
ниже. Если у вас есть вопросы в отношении данной формы,
пожалуйста, обсудите их с вашим ведущим.
Workers' Compensation Agreement and Consent
Russian SDS 0354 (07/08)
Страница 1 из 2
Я понимаю и согласен(сна):
1. Комиссия по уходу на дому (The Home Care Commission) согласна предоставить
страхование сотрудников для моего работника, осуществляющего уход на дому.
Данное страхование является выгодой для моего работника, осуществляющего
уход за мной.
2. Я даю свое разрешение НСС на получение страхования для меня.
3. Я даю разрешение комиссии по уходу на дому на ведение любой части любого
обращения за меня, если мой работник получит травму в процессе ухода за
мной.
4. Если мой работник, осуществляющий уход на дому, получит травму в процессе
ухода за мной, я согласен(сна) сотрудничать и отвечать на вопросы о травме
моего работника по уходу.
5. Если я не согласен(сна) или изменю свое решение на получение страхования
компенсации сотрудников и/или рассмотрение всех стадий любого обращения,
штат не сможет оплачивать услуги по моему уходу.
_____________________________________________
Подпись клиента
PRINT FORM
Workers' Compensation Agreement and Consent
Дата
RESET FORM
Russian SDS 0354 (07/08)
Страница 2 из 2