Нижняя лобэктомия слева с медиастинальной - РАУТ

Нижняя лобэктомия слева
с медиастинальной лимфодиссекцией
при помощи инструментов
Delacroix-Chevalier *
Д-р Доминик Госсо**
В работе представлена методика полностью
торакоскопической лобэктомии с применением специально разработанных инструментов фирмы Delacroix-Chevalier. Для облегчения
изложения описаны только основные этапы
нижней лобэктомии слева, наиболее часто выполняемой операции при периферическом
раке легкого. Более детальное описание всех
типов анатомических резекций легких можно
найти в литературе [1]. Перечень дополнительной полезной литературы приводится в конце
данной работы [2-11].
Анатомические ориентиры
Бронх: нижнедолевой бронх начинается тотчас
после отхождения верхнедолевого бронха. Он
расположен ниже ветвей легочной артерии и
легко обнаруживается после разделения главной междолевой щели.
Артерии: необходимо контролировать как
нисходящий ствол легочной артерии, так и верхушечную сегментарную артерию, которая может
быть представлена как одним, так и несколькими
сосудами. Язычковая артерия может отходить
от основного ствола левой легочной артерии и
должна быть полностью выделена перед наложением скобочного шва.
Вена: Нижняя легочная вена проходит сни**
**
зу, разделяя легочную связку. Она не должна
быть прошита, пока не будет установлено, что
обе левые легочные вены раздельно впадают в
левое предсердие.
Техника
Оборудование операционной
Хирург стоит со стороны лица пациента, ассистент находится со стороны спины, каждый
смотрит на свой монитор. Порты располагаются следующим образом:
– Эндоскоп: порт 10 мм в VI-ом межреберьи
по средней подмышечной линии.
– Инструменты для левой руки: порт 5 мм
в VI-ом межреберьи по передней подмышечной
линии.
– Инструменты для правой руки: специальный овальный троакар в VII-ом межреберьи
по передней подмышечной линии. Этот порт
используется для разделяющих инструментов
и оборудования для гемостаза (ультразвуковых
ножниц или биполярных зажимов), а также
для инструментов большого диаметра (эндостеплера, клипаппликатора, мешка для извлечения резецированной части легкого и т.д.). По
окончании лобэктомии для извлечения удаленной части легкого разрез может быть немного расширен.
Перевод с англ. М.А. Соборова и П.В. Кононца.
Отдел грудной хирургии Institut Mutualiste Montsouris, 42 Boulvard Jordan, 75014 Paris — France.
102
Гл а ва вт о ра я
Рисунок 2-46. Положение пациента
Рисунок 2-47. Овальный троакар
– Дополнительный порт: троакар 10 мм в
V-ом межреберьи по задней подмышечной линии
(используется для легочного ретрактора, отсоса
и т.д.
Эндоскоп имеет изгибаемый конец (Olympus
LTF™, Tokyo, Japan), его угол обзора варьируется
от 0° до 100°. Изгиб контролируется рычагом,
расположенным на рукоятке. Выбранный угол
изгиба должен быть зафиксирован. Это дает
возможность хирургу иметь «птичий» угол обзора
и безопасно производить мобилизацию в более
комфортных условиях. Корпус эндоскопа соединяется с камерой высокого разрешения телевизионного стандарта (HDTV) (Exera II™, Olympus),
что значительно улучшает изображение. Эндоскоп крепится на роботизированном держателе,
в зависимости от предпочтений хирурга.
Эндоскопические инструменты и троакары
помещаются в специальный лоток, а обычные
торакальные инструменты подготавливаются
на отдельном столе.
диаметра. Его овальная плоская форма минимизирует травму тканей межреберного промежутка.
Троакары
Специально разработан набор торакоскопических канюль с тупоконечными троакарами. Он
состоит из 5, 10 и 12 мм троакаров, сделанных из
полимера высокой плотности (DC82961-07…)
Большой овальный порт (DC82970-07) позволяет вводить любые инструменты большого
Междолевая щель и артерии
Если легкое находится полностью в спавшемся
состоянии, доступ к междолевой щели осуществляется без помощи ретракторов. В других
случаях обе доли должны быть разведены в разные стороны для того, чтобы открыть среднюю
порцию междолевой щели. Легочная артерия
может располагаться поверхностно при хорошо
выраженной междолевой борозде или быть
скрытой легочной тканью, если щель четко не
дифференцируется.
Манипуляции на легком и экспозиция облегчаются при использовании окончатого зажима
(DC83213-36), который обеспечивает надежный
и атравматичный захват паренхимы.
После того, как периферическая порция
главной междолевой щели выделена, облегчается
мобилизация участка медиастинальной плевры
между двумя легочными венами. Плевра вскрывается при помощи монополярной электрокоагуляции, затем под легочной артерией проводят
диссектор. На этом завершается этап выделения
передней части междолевой щели.
На этом этапе используются ножницы с
гладкими кончиками (DC83110-36), которые
103
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Рисунок 2-48. Разделение междолевой борозды
Рисунок 2-49. Выделение легочной артерии в междолевой
борозде
Рисунок 2-50. Выделение тонкой части передней порции
борозды, с использованием устройства для сваривания
тканей
Рисунок 2-51. Рассечение толстой части передней порции
борозды с использованием эндостеплера
Рисунок 2-52. Выделение базального бронха ниже устья
язычковой артерии
Рисунок 2-53. Открытие междолевой борозды
104
Гл а ва вт о ра я
могут быть подсоединены к электрокоагулятору.
Завершение выделения передней части междолевой щели может облегчить экспозицию легочной артерии, влагалище которой открыто.
Прямой или изогнутый зажим DeBakey
(DC83200-36) обеспечивает надежный и тонкий
захват сосудистого ложа, что позволяет производить диссекцию острым путем.
Задняя часть междолевой щели вскрывается
посредством помещения кончика диссектора позади легочной артерии в заднее средостение. Для
этой цели более всего подходит длинный диссектор
Maryland (DC83209-36). Может потребоваться
тракция долей вперед для того, чтобы обнажить
заднюю медиастинальную плевру. Задняя порция
междолевой щели пересекается при помощи эндостеплера. Артерия верхушечного сегмента нижней доли и базальная артерия пересекаются раздельно или вместе в зависимости от анатомических особенностей каждого пациента.
Рисунок 2-54. Пересечение легочной связки с применением монополярного крючка
Вена
Легочная связка рассекается под нижней легочной веной с использованием, как монополярной электрокоагуляции, так и осторожной тракции нижней доли кверху.
Это делается при помощи диссекционного
монополярного крючка (Е0623001), наконечник
которого позволяет эвакуировать дым, что обеспечивает чистоту операционного поля.
Затем вена выделяется из окружающих тканей, что может быть трудоемким у некоторых
пациентов с повышенным весом, и прошивается
с помощью эндостеплера. Наложение лигатуры
в виде тесьмы может облегчить прошивание.
Перед любым пересечением легочной вены
нужно установить, что левая легочная вена не
является единственной.
Бронх
Пересечение нижней легочной вены обеспечивает доступ к нижнедолевому бронху,
Рисунок 2-55. Выделение нижней легочной вены
который выделяется из окружающих тканей
и рассекается, при этом следует избегать повреждения верхнедолевого бронха. Для этой
цели используется обычный диссектор Maryland (DC83208-36) с коннектором для электрокоагуляции.
Мешок для удаления препаратов
Отверстие для нижнего порта увеличивается от
3 до 5 см в длину, в зависимости от размеров
препарата и самого пациента. Никогда не возникает необходимости использовать реберный
ретрактор.
Прочный и большой мешок Delacroix-Chevalier (Е213215) прост в обращении и позволяет
105
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Рисунок 2-56. Определение устья нижнедолевого бронха
перед наложением аппаратного шва
безопасно извлекать препараты большого размера.
Медиастинальная лимфодиссекция
Группы 11 и 12
Междолевые лимфатические узлы встречаются
во время разделения междолевой борозды и
выделения доли легкого. Их удаление не представляет технических сложностей, поскольку,
в большинстве случаев, у пациентов с начальными стадиями рака легкого они не поражены
и имеют всего несколько спаек с прилежащими
сосудами. Основная задача — избежать разрыва и фрагментации лимфоузлов так как это
вызывает лимфорею и может сопровождаться
умеренным кровотечением, что затруднит работу. Должна выполняться осторожная и постепенная диссекция с немедленной остановкой любого кровотечения.
Использование отсоса (Е0623004) особенно
целесообразно, потому что позволяет одновременно производить аспирацию и коагуляцию.
Группа 10
Периферические лимфоузлы главного и долевого бронхов особенно трудно иссекать, поскольку они часто плотно фиксированы к его
стенке. Они могут быть иссечены острым или
Рисунок 2-57. Окончательный вид после удаления нижней
доли левого легкого. Видны: левая верхняя доля; культя
легочной артерии; аорта; культя нижней легочной вены;
диафрагма
тупым путем и смещены к удаляемой части легкого. Нужно тщательно следить за тем, чтобы
не повредить бронхи и не травмировать бронхиальные артерии.
Конструкция браншей специального зажима для лимфоузлов (DC83210-36) уменьшает
риск их раздавливания. Модель большего размера предназначена для крупных лимфатических
узлов.
Группы 8 и 9
Выделение лимфоузлов легочной связки (группа 9) обычно не представляет затруднений.
Рисунок 2-58. Диссекция лимфоузлов группы 9
106
Гл а ва вт о ра я
Рисунок 2-59. Кончик инструмента обеспечивает бережный захват тканей, а изогнутая часть мягкое и атравматичное удерживание лимфоузлов
Рисунок 2-60. Установка треножного ретрактора
Они должны удаляться снизу вместе с листками
легочной связки от уровня ее прикрепления к
пищеводу и диафрагмальному синусу по направлению вверх одновременно с выделением
параэзофагальных лимфоузлов (группа 8). Эти
узлы находятся близко к стенке пищевода и
нижней полой вене, которые можно легко повредить. В этой связи рекомендуется осторожная диссекция и биполярная коагуляция.
Группа 7
Также как и при открытом доступе, мобилизация бифуркационной группы лимфатических узлов слева может быть простой тогда,
когда мягкие ткани не поражены, и технически
сложной, если узлы спаяны с окружающими
тканями и расположены в глубокой борозде
между пищеводом и двумя главными бронхами. Если экспозиция в зоне бифуркации трахеи затруднительна, предпочтительнее выполнять мобилизацию лимфоузлов до резекции
легкого.
Ввиду того, что обзор может быть частично
перекрыт культей левой нижней легочной вены
(в случае нижней лобэктомии), такая тактика
предотвращает риск повреждения культи сосуда
или бронха во время тракции легкого.
Рисунок 2-61. Удаление лимфоузлов группы 7
Рисунок 2-62. Окончательный вид после диссекции лимфоузлов группы 7. В центре — левый и правый главные бронхи. Пищевод — справа
107
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Рисунок 2-63. Лимфоузлы групп 6 и 5
Рисунок 2-64. Диссекция лимфоузлов группы 5
После того, как лимфатические узлы групп
8 и 9 выделены и смещены к препарату, задняя
медиастинальная плевра рассекается вверх до
дуги аорты. Определяют местоположение блуждающего нерва и осуществляют тракцию пищевода кзади тупым инструментом, обнажая,
таким образом, бифуркационные лимфоузлы
и/или правый главный бронх.
Вместо того, чтобы вводить несколько ретракторов различной конструкции, более удобно
использовать треножный ретрактор (DC8295038) который специально разработан для этой
цели. При разведении ретрактора, три лопасти
одновременно оттягивают два главных бронха
и пищевод, таким образом создавая большое
пространство в этой зоне, что облегчает удаление
лимфоузлов.
плевры аккуратно отодвигаются, и производится визуализация возвратного гортанного
нерва. При помощи диссектора с гладкими кончиками выполняется осторожная мобилизация
блока клетчатки с лимфатическими узлами.
При необходимости возможно пересечение артериальной связки. Все лимфатические узлы,
расположенные между блуждающим и диафрагмальным нервами (группа 6) и прилежащие
сзади к блуждающему нерву (группа 5), удаляются.
Список литературы
1.
2.
Группы 5 и 6
Левая верхняя доля смещается книзу. Эндоскоп
позиционируется таким образом, чтобы в зоне
аорто-легочного окна получить обзор по типу
«птичьего глаза». Визуализируются стволы
диафрагмального и блуждающего нервов. Рассекается покрывающая их медиастинальная
плевра, с осторожностью по отношению к нервам, которые бывает трудно визуализировать
у пациентов с избыточным весом. Складки
3.
4.
108
Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary
resections. Springer-Verlag 2010. Videos available
on www.websurg.com.
Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac
Surg 2008; 86: 323-6.
Ramos R., Masuet C., Gossot D. Lobectomy for
early-stage lung carcinoma: a cost analysis of full
thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy.
Surg Endosc 2012; 26: 431-7.
Ramos R., Girard P., Masuet C., Validire P., Gossot
D. Mediastinal lymph node dissection in early-stage
non-small cell lung cancer: totally thoracoscopic vs
thoracotomy. Eur J Cardiothorc Surg 2012 (in press).
Гл а ва вт о ра я
5.
6.
7.
8.
Takagi H., Matsui M., Umemoto T. Long-term survival of VATS versus open lobectomy. Ann Thorac
Surg 2011; 92: 408-9.
D’Amico T., Niland J., Mamet R., Zornosa C., Dexter E., Onaitis M. Efficacy of mediastinal lymph
node dissection during lobectomy for lung cancer
by thoracoscopy and thoracotomy. Ann Thorac
Surg 2011; 92: 226-32.
Hansen H.J., Petersen R.H., Christensen M. Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy
using a standardized anterior approach. Surg Endosc 2011; 25: 1263-9.
Yamamoto K., Ohsumi A., Kojima F., Imanishi N.,
Matsuoka K., Ueda M., Miyamoto Y. Long-Term
Survival After Video-Assisted Thoracic Surgery
Lobectomy for Primary Lung Cancer. Ann Thorac
Surg 2010; 89: 353-9.
9.
Paul S., Altorki N., Sheng S., Lee P., Harpole D.,
Onaitis M., Stiles B., Port J., D’Amico T. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched
analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 366-7.
10. Gopaldas R., Bakaeen F., Dao T., Walsh G., Swisher S., Chu D. Video-Assisted Thoracoscopic Versus Open Thoracotomy Lobectomy in a Cohort of
13,619 Patients. Ann Thorac Surg 2010; 89: 156370.
11. Yan T., Black D., Bannon P., McCaughan B. Systematic review and meta-analysis of randomized
and nonrandomized trials on safety and efficacy
of video-assisted thoracic surgery lobectomy for
early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 2553-62.
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Набор инструментов доктора Доминика Госсо
DC82970-07**: Овальная канюля и троакар — ø 16*25–70мм
DC83110-36*: Рукоять для ножниц — 360 мм
DC82961-07**: Торакальная канюля с троакаром ø 5 мм — 70 мм
DC81410-28: Улавливатель нити — 280 мм
DC82963-07**: Торакальная канюля с троакаром ø 12мм — 70мм
DC81330-33: Держатель лезвия скальпеля — 330 мм
DC82964-07**: Торакальная канюля с троакаром ø 10мм — 70мм
Е0623001: Крючок диссекционный монополярный 90° — 330 мм
DC83207-36*: Зажим DeBakey изогнутый — 360 мм
Е0623004: Отсос с пуговчатой головкой и возможностью электрокоагуляции — 330 мм
DC80003-36*: Прямой иглодержатель — 360 мм
DC83209-36*: Диссектор Maryland — 360 мм — бранши ø 5 мм
DC83213-36*: Зажим окончатый — 360 мм — бранши ø 23 мм
DC83208-36*: Диссектор Maryland — 360 мм — бранши 10 мм
DC83200-36*: Зажим DeBakey прямой — 360 мм
DC80402-37:Зажим для паренхимы изогнутый — 370 мм
DC80401-37:Зажим для паренхимы прямой — 370 мм
Инструменты для лимфодиссекции
DC83210-36*: Зажим для лимфоузлов — 360 мм —
бранши 16 мм
DC83211-36*: Зажим для лимфоузлов —
360 мм — бранши 20 мм
DC82950-38: Ретрактор треножный — 380 мм — ø 12мм
Инструменты для многократного использования у одного пациента
Е251105: Ножницы изогнутые — бранши ø 5 мм
Е213215: Мешок для извлечения препарата —
130*150 мм
Подставки и лотки
DC81903-00: Лоток для стерилизации
** Данные инструменты выпускаются длиной 440 мм для пациентов с грудной стенкой большой толщины. Для заказа замените окончание кода -36 на -44.
** Данные инструменты выпускаются длиной 100мм для пациентов с грудной стенкой большой толщины. Для заказа замените окончание кода -07 на -10.
LANDANGER
DELACROIX-CHEVALIER
инструменты высокого качества для сердечно-сосудистой, грудной, общей и эндохирургии
Эксклюзивный дистрибьютор компании Delacroix-Chevalier в России
ЗАО «РАУТ-БИЗНЕС»
121087, г.Москва, Багратионовский проезд, д.7.
Тел./факс: (495) 737 9494; e-mail:info@raut-business.ru; http:/www.raut-business.ru