Левая нижняя лобэктомия с диссекцией - РАУТ

Левая нижняя лобэктомия с диссекцией
лимфоузлов при помощи инструментов
Delacroix-Chevalier
Д-р Доминик Госсо*
В работе представлена полностью торакоскопическая лобэктомия с применением специально разработанных инструментов DelacroixChevalier. Для облегчения изложения здесь
описаны только основные этапы наиболее часто выполняемой операции нижней левой лобэктомии.
Более детальное описание всех типов лобэктомии можно найти в литературе(1). Перечень дополнительной полезной литературы представлен в конце данной работы(2-8).
Анатомические ориентиры
Бронхи: нижний долевой бронх начинается одновременно с верхним долевым бронхом там,
где оканчивается левый главный бронх. Он лежит ниже артериальных ветвей и легко обнажается в области разделения.
Артерии: необходимо контролировать как
основной ствол, так и верхнюю сегментарную
артерию. Верхняя сегментарная артерия одна у
большинства пациентов, но их может быть и
две. Артерия язычка может отходить от основного
ствола и должна быть полностью выделена перед
наложением скобочного шва.
Вена: нижняя легочная вена подходит снизу, разделяя легочную связку. Она не должна
быть прошита, пока не будет установлено, что
*
обе левые вены раздельно впадают в левое предсердие.
Техника
Оборудование операционной
Хирург стоит со стороны лица пациента, ассистент находится со стороны спины, каждый
смотрит на свой собственный монитор. Порты
позиционируются следующим образом:
– Эндоскоп: троакар 10 мм в VI-ом межреберьи по средней подмышечной линии.
– Инструменты левой руки: троакар 5мм в
VI-ом межреберьи по передней подмышечной
линии.
– Инструменты правой руки: специальный
овальный троакар в VII-ом межреберьи по передней подмышечной линии. Этот порт используется для разделяющих инструментов и оборудования для гемостатаза (ультразвуковых ножниц
или биполярных зажимов), а также для инструментов большого диаметра (эндостеплера, клипаппликатора, мешка для удаления органов и
т.д.). Он может быть немного расширен по окончании лобэктомии для удаления препарата.
– Дополнительный порт (используется для
ретрактора легкого, отсоса и т.д.): троакар 10мм
в V-ом межреберьи по задней подмышечной линии.
Отдел грудной хирургии Institut Mutualiste Montsouris, 42 Boulvard Jordan, 75014 Paris — France
100
Гл а ва вт о ра я
Рисунок 2-46. Положение пациента
Рисунок 2-47. Овальный троакар
Эндоскоп имеет изгибаемый конец (Olympus LTF™, Tokyo, Japan), его угол обзора варьируется от 0° до 100°. Изгиб контролируется
рычагом, расположенным на рукояти. Однажды
выбранный угол изгиба должен быть зафиксирован. Это дает возможность хирургу иметь
«птичий» угол обзора и безопасно производить
мобилизацию в более естественных условиях.
Корпус эндоскопа дистальнее CCD соединяется
с камерой высокого разрешения телевизионного
стандарта (HDTV) (Exera II™, Olympus) что
значительно улучшает изображение при мобилизации сосудов. Эндоскоп крепится на роботизированном держателе, в зависимости от
предпочтений хирурга.
Эндоскопические инструменты и троакары
помещаются в специальный лоток, а обычные
торакальные инструменты подготавливаются
на отдельном столе.
Междолевая щель и артерии
Троакары
Специально разработан набор торакоскопических канюль с тупоконечными троакарами. Он
состоит из 5, 10 и 12 мм троакаров, сделанных из
полимера высокой плотности (DC82961-07….)
Большой овальный порт (DC82970-07) позволяет вводить любые инструменты большого
диаметра. Его овальная плоская форма минимизирует травму межреберья.
Если легкое находится полностью в спавшемся
состоянии, можно достичь фиссуры без помощи ретрактора. В других случаях обе доли
должны быть растянуты в разные стороны для
того, чтобы показать среднюю порцию междолевой щели. Легочная артерия может быть
видимой или скрытой, если щель четко не дифференцируется.
Манипуляции на легких и экспозиция облегчаются при использовании фенестрированного зажима (DC83213-36), который обеспечивает
надежный и атравматичный захват паренхимы.
Входная порция фиссуры не должна быть
разделена, пока не идентифицировано устье язычковой артерии.
После того, как периферическая порция фиссуры будет выделена, становится легче мобилизовать участок медиастенальной плевры между
двумя легочными венами. Плевра вскрывается
при помощи диатермии, затем под легочной артерией проводят диссектор. Это позволяет завершить выделение передней фиссуры.
На этом этапе используются ножницы с
гладкими кончиками (DC83110-36), которые могут быть подсоединены к электрокоагулятору.
Завершение выделения передней фиссуры
может облегчить экспозицию легочной артерии,
влагалище которой открыто.
101
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Рисунок 2-48. Вскрытие фиссуры
Рисунок 2-49. Обнаружение легочной артерии в фиссуре
Рисунок 2-50. Выделение тонкой части передней порции
фиссуры, с использованием устройства для сваривания
тканей
Рисунок 2-51. Выделение толстой части передней порции
фиссуры с использованием эндостеплера
Рисунок 2-52. Мобилизация базального бронха, ниже устья
язычковой артерии
Рисунок 2-53. Вскрытие фиссуры
102
Гл а ва вт о ра я
Прямой или изогнутый зажим DeBakey
(DC83200-36) обеспечивает надежный и тонкий
захват сосудистого ложа, что позволяет производить диссекцию острым путем.
Задняя фиссура затем вскрывается при помощи помещения кончика прямоугольного инструмента сзади легочной артерии в заднее средостение. При этом может потребоваться тракция долей вперед для того, чтобы обнажить медиастенальную плевру. На заднюю фиссуру накладывается шов при помощи сшивающего аппарата.
Для этой цели более всего подходит длинный диссектор Maryland (DC83209-36).
Нижняя верхушечная артерия и основной
ствол пересекаются раздельно или вместе, в зависимости от анатомических особенностей каждого пациента.
Рисунок 2-54. Пересечение легочной связки с применением коагуляционного крючка
Вена
Легочная связка рассекается над нижней веной
с использованием, как диатермии, так и осторожной тракции нижней доли.
Это делается при помощи диссекционного
монополярного крючка (Е063001) наконечник
которого позволяет эвакуировать дым, что обеспечивает чистоту операционного поля.
Затем вена выделяется из окружающих тканей, что может быть трудоемким у некоторых
пациентов с повышенным весом, и прошивается
с помощью сшивающего аппарата. Наложение
ленточной лигатуры может облегчить прошивание.
Перед любым пересечением легочной вены
нужно установить, что левая легочная вена не
является единственной.
Бронхи
Пересечение нижней вены дает возможность
доступа к долевому бронху, который мобилизуется и разделяется, при этом следует избегать повреждения верхнего долевого
бронха.
Рисунок 2-55. Изоляция нижней легочной вены
Для этой цели используется обычный диссектор Maryland (DC83208-36) с коннектором
для электрокоагуляции.
Мешок для удаления препаратов
Отверстие для нижнего порта увеличивается от
3 до 5 см в длину, в зависимости от размеров
препарата и самого пациента. Никогда не возникает необходимости использовать ретрактор.
Плотный и большой мешок для препаратов
Delacroix-Chevalier (Е213215) легок в обращении
и позволяет их безопасно извлекать.
103
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Рисунок 2-56. Определение устья нижнего бронха перед
наложением аппаратного шва
Рисунок 2-57. Окончательный этап удаления препарата.
Видны: левая верхняя доля; артериальная культя; аорта;
венозная культя; диафрагма.
Диссекция лимфоузлов
Группы 11 и 12
Междолевые узлы встречаются во время рассечения комиссуры и выделения доли легкого.
Удаление в большинстве случаев не представляет затруднений, если они свободны и имеют
всего несколько спаек с прилежащими сосудами, как в ситуции, когда оперируется большинство пациентов, т.е. в первой стадии опухоли. Основная задача избежать разрыва и
фрагментации лимфоузлов, поскольку это вызывает лимфорею и даже кровотечение, контроль которого может быть трудоемким. Должна
выполняться осторожная и постепенная диссекция с немедленной остановкой любого кровотечения.
Использование отсоса (Е0623004) особенно
целесообразно, поскольку позволяет одновременно производить аспирацию и коагуляцию.
Группа 10
Периферические лимфоузлы главного долевого
бронха особенно трудно иссекать, поскольку
они часто спаяны с его стенкой и должны быть
постепенно иссечены или удалены тупым путем со стороны препарата. Нужно тщательно
следить за тем, чтобы не повредить бронхи и
не разорвать бронхиальные артерии.
Конструкция браншей зажима для лимфоузлов (DC83210-36) уменьшает риск раздавливания узлов. Модель большего размера предназначена для массивных узлов.
Группы 8 и 9
Выделение лимфоузлов из легочной связки
(группа 9) обычно не представляет затруднений. Его следует производить от диафрагмального сочленения легочной связки и продолжать
вверх одновременно с выделением параэзофагальных узлов (группа 8). Эти узлы находятся
близко к пищеводу и нижней полой вене, ко-
Рисунок 2-58. Диссекция лимфоузлов группы 9
104
Гл а ва вт о ра я
Рисунок 2-59. Кончик обеспечивает бережный захват тканей, а изогнутая часть мягкое и атравматичное удерживание лимфоузлов
Рисунок 2-60. Установка треножного ретрактора
торые можно легко повредить. В этой связи рекомендуется осторожная диссекция и биполярная диатермия.
Группа 7
Также как и при открытом доступе, трудности,
встречающиеся при мобилизации на уровне 7
с левой стороны различны. Она может быть
простой, когда ткани мягкие, и затруднительной, если узлы спаяны и расположены в глубокой борозде между пищеводом и двумя главными бронхами.
Таким образом, экспозиция в регионе под
кариной может быть сложной, предпочтительнее
выполнять этот этап перед резекцией легкого.
Безусловно, обзор может быть частично перекрыт культей левой нижней легочной вены (в
случае нижней лобэктомии). К тому же, это предотвращает риск повреждения культи сосуда или
бронха во время резекции легкого.
Диссекция группы 9.
После того, как группы 8 и 9 будут удалены,
разрез задней медиастенальной плевры продолжают вверх до дуги аорты. Определяют местоположение блуждающего нерва и оттягивают
пищевод кзади тупым инструментом, обнажая,
таким образом, подключичные лимфоузлы и/или
правый главный бронх.
Рисунок 2-61. Удаление лимфоузлов группы 7
Рисунок 2-62. Окончательный вид после диссекции лимфоузлов группы 7. В центре левый и правый главные бронхи.
Пищевод справа
105
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Рисунок 2-63. Лимфоузлы групп 6 и 5
Рисунок 2-64. Диссекция лимфоузлов группы 5
Вместо того, чтобы вводить несколько ретракторов различной конструкции, более удобно
использовать треножный ретрактор (DC8295038), который специально разработан для этой
цели. При раздвижении ретрактора три лопасти
одновременно оттягивают два главных бронха
и пищевод, таким образом, создавая большое
пространство, что облегчает удаление лимфоузлов.
Список литературы
Группы 5 и 6
Левая верхняя доля оттягивается вниз. Затем
эндоскоп позиционируется таким образом,
чтобы получить обзор по типу «птичьего глаза»
в области аорто-легочного окна. Диафрагмальный и блуждающий нервы идентифицируются.
Медиастенальная плевра, которая находится в
аорто-легочном окне, рассекается с осторожностью по отношению к нервам, которые бывает трудно визуализировать. Это достигается
благодаря осторожной мобилизации жировой
клетчатки в средостении с помощью диссектора с гладкими кончиками. При необходимости может помочь пересечение артериальной
связки. Все лимфатические узлы, расположенные между блуждающим и диафрагмальным
нервами (группа 6) и прилежащие сзади к
блуждающему нерву (группа 5), иссекаются.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
106
Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary
resections. Springer-Verlag 2010. Videos available
on www.websurg.com.
Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac
Surg 2008; 86: 323-6.
Ramos R., Masuet C., Gossot D. Lobectomy for
early-stage lung carcinoma: a cost analysis of full
thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy.
Surg Endosc 2012; 26: 431-7.
Ramos R., Girard P., Masuet C., Validire P., Gossot
D. Mediastinal lymph node dissection in early-stage
non-small cell lung cancer: totally thoracoscopic vs
thoracotomy. Eur J Cardiothorc Surg 2012 (in press).
Takagi H., Matsui M., Umemoto T. Long-term survival of VATS versus open lobectomy. Ann Thorac
Surg 2011; 92: 408-9.
D’Amico T., Niland J., Mamet R., Zornosa C., Dexter E., Onaitis M. Efficacy of mediastinal lymph
node dissection during lobectomy for lung cancer
by thoracoscopy and thoracotomy. Ann Thorac
Surg 2011; 92: 226-32.
Hansen H.J., Petersen R.H., Christensen M. Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy
using a standardized anterior approach. Surg Endosc 2011; 25: 1263-9.
Yamamoto K., Ohsumi A., Kojima F., Imanishi N.,
Гл а ва вт о ра я
9.
Matsuoka K., Ueda M., Miyamoto Y. Long-Term
Survival After Video-Assisted Thoracic Surgery
Lobectomy for Primary Lung Cancer. Ann Thorac
Surg 2010; 89: 353-9.
Paul S., Altorki N., Sheng S., Lee P., Harpole D.,
Onaitis M., Stiles B., Port J., D’Amico T. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched
analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 366-7.
10. Gopaldas R., Bakaeen F., Dao T., Walsh G., Swisher
S., Chu D. Video-Assisted Thoracoscopic Versus
Open Thoracotomy Lobectomy in a Cohort of 13,619
Patients. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1563-70.
11. Yan T., Black D., Bannon P., McCaughan B. Systematic review and meta-analysis of randomized
and nonrandomized trials on safety and efficacy
of video-assisted thoracic surgery lobectomy for
early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 2553-62.
107
То ра к а л ь н а я х и р у р г и я в к л и н и ч е с ко й п ра к т и к е
Набор инструментов доктора Доминика Госсо
DC82970-07**: Овальная канюля и троакар — ø 16*25–70мм
DC83110-36*: Рукоять для ножниц — 360 мм
DC82961-07**: Торакальная канюля с троакаром ø 5–70 мм
DC81410-28: Улавливатель нити — 280 мм
DC82963-07**: Торакальная канюля с троакаром ø 12–70мм
DC81330-33: Держатель лезвия скальпеля — 330 мм
DC82964-07**: Торакальная канюля с троакаром ø 10–70мм
Е0623001: Крючок диссекционный монополярный 90–330 мм
DC83207-36*: Зажим DeBakey изогнутый — 360 мм
Е0623004: Отсос с пуговчатой головкой и возможностью электрокоагуляции — 330 мм
DC80003-36*: Прямой иглодержатель — 360 мм
DC83208-36*: Диссектор Maryland — 360 мм — бранши ø 5 мм
DC83213-36*: Зажим фенестрированный — 360 мм — бранши
ø 23 мм
DC83208-36*: Диссектор Maryland — 360 мм — бранши 10 мм
DC83200-36*: Зажим DeBakey прямой — 360 мм
DC80402-37:Зажим для паренхимы изогнутый — 370 мм
DC80402-37:Зажим для паренхимы прямой — 370 мм
Инструменты для лимфодиссекции
DC83210-36*: Зажим для лимфоузлов — 360 мм —
бранши 16 мм
DC83211-36*: Зажим для лимфоузлов —
360 мм — бранши 20 мм
DC82950-38: Ретрактор треножный — 380 мм — ø 12мм
Инструменты для многократного использования у одного пациента
Е251105: Ножницы изогнутые — бранши ø 5 мм
Е213215: Мешок для эвакуации препаратов —
130*150 мм
Подставки и лотки
DC81903-00: Лоток для стерилизации
** Данные инструменты выпускаются длиной 440 мм для пациентов с объемной грудной стенкой. Для заказа замените окончание кода
-36 на -44.
** Данные инструменты выпускаются длиной 100мм для пациентов с объемной грудной стенкой. Для заказа замените окончание кода
-07 на -10.
LANDANGER
DELACROIX-CHEVALIER
инструменты высокого качества для сердечно-сосудистой, грудной, общей и эндохирургии
Эксклюзивный дистрибьютор компании Delacroix-Chevalier в России
ЗАО «РАУТ-БИЗНЕС».
121087, г.Москва, Багратионовский проезд, д.7.
Тел./факс: (495) 737 9494; e-mail:info@raut-business.ru; http:/www.raut-business.ru