Анализ соответствия диагностики острого психотического
advertisement
ГБУЗ ПКБ №3 ДЗМ им. В.А. Гиляровского Докладчики: И.В. Медведева, Н.С. Крысанова Недостаточная осведомленность врачей-психиатров о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных методов терапевтического вмешательства, полученных на основе методологии доказательной медицины. Существенные отличия рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения пациентов с острыми психотическими расстройствами. Отсутствие апробированной многоосевой системы диагностики и лечения острых психотических расстройств (полиморфных). Согласно исследованию HASBAP, острые и транзиторные психотические расстройства составляют 4% от общей группы эндогенных психозов и аффективных расстройств (1). данную группу заболеваний значительно чаще диагностируют у женщин (соотношение женщины/мужчины = 78,6% / 21,4%) (1). (1) – A. Marneros, F.Pillman. Acute and transient psychotic disorders (2002). Задачи: проанализировать 100 случаев первичных диагнозом острое психотическое госпитализаций с расстройство. Выявить % соотношение соответствия/несоответствия Проекту Федеральных рекомендаций по диагностике и лечению шизофрении. Психопатологические особенности: Длительность психопатологической симптоматики: Связь с эмоциональными расстройствами: Связь с органической патологией головного мозга и интоксикацией: 9% 17% 74% Эмоциональные нарушения, не укладывающиеся в рамки депрессии или мании. Явные признаки депрессии или мании. Психоз развился до злоупотребления ПАВ или сохраняется долго после окончания интоксикации или синдрома отмены Психоз развился на фоне явной интоксикации ПАВ или алкоголем Признаки органической патологии головного мозга: недавно перенесенная ЧМТ, неврологическая симптоматика, когнитивные нарушения 80 100 51 50 46 12 10 0 не меняющие модальности и интенсивности галлюцинации галлюцинации разных модальностей стойкие и имеющие определенный полюс аффективные нарушения наличие любого симптома шизофрении: психических автоматизмов, бреда воздействия, псевдогаллюцинаций, фантастического бреда не описаны симптомы шизофрении Соответствие критериям МКБ-10 Несоответствие критериям МКБ-10 92 % - соответствие клиническим рекомендациям; 8% - несоответствие клиническим рекомендациям. Несоответствие Федеральным клиническим рекомендациям в 100 % случаев полипрагмазия 12% 5% 41% 42% 2 антипсихотика: основного, с избирательным антипсихотическим действием и с седативным действием 1 антипсихотик + транквилизатор 1 антипсихотик с избирательным действием Короткий курс терапии в связи с выпиской или переводом длительность первого курса монотерапии антипсихотиком 4-6 недель 15% 46% 22% короткий курс терапии в связи с побочными эффектами полипрагмазия частая смена антипсихотиков 5% 3% 4% 5% частое или необоснованное назначение дополнительного антипсихотика к ранее назначенному длительность первого курса монотерапии антипсихотиком менее 4 недель прекращение терапии по причине перевода или выписки 3% 2% 9% 27% при эффективности первого антипсихотика - смена терапии или назначение дополнительных препаратов без обоснования 59% при слабом эффекте или отсутствии эффекта - смена антипсихотика на антипсихотик второго поколения, если первым был антипсихотик первого поколения, и наоборот при слабом эффекти или отсутствии увеличение дозы антипсихотика до максимальной переносимой при эффективности первого антипсихотика - продолжение терапии более 6 недель нет отметок о наличии или отсутствии побочных эффектов 10% 6% конкретные побочные явления не названы, имеется лишь упоминание о них, например, признаки нейролепсии 16% 68% указание на появление или отсутствие побочных эффектов есть опсисаны конкретные побочные эффекты и определена их выраженность соответствие не соответствие оценка затруднена соблюдение принципа монотерапии оценка эффективност и первого курса терапии АП 17 41 42 3 61 36 оценка наличия, феноменологи ии выраженности побочных эффектов 16 84 • • • • • • Измерение пульса и артериального давления до начала терапии производилось в 100 % случаев; Измерение веса тела до начала терапии или в первые сутки лечения производилось в 67% случаев, не производилось в 4% случаев, производилось с отклонениями – в 29% случаев; Анализ ОАК до начала терапии или в первые сутки лечения производился в 11% случаев, не производился в 12% случаев, с отклонениями в 77% случаев; Определение количественного уровня глюкозы крови до начала терапии производилось в 4% случаев, не производилось в 28% случаев, с отклонениями – 78%; ЭКГ до начала терапии производилось в 32% случаев, не производилось в 32% случаев, с отклонениями – 36%; ЭЭГ до начала терапии производилась в 2% случаев, не производилась совсем в 98% случаев; Измерение пульса и артериального давления ежемесячно производилось в 10% случаев, не производилось в 80% случаев, с отклонениями – 10%; Измерение веса тела ежемесячно производилось в 5% случаев, не производилось в 75% случаев, с отклонениями – 20%; Анализ формулы крови ежемесячно в 10% случаев, не производилось в 57% случаев, с отклонениями – 33%; Определение количественного уровня глюкозы перед выпиской не производилось совсем в 76% случаев, с отклонениями – 24%; ЭКГ в динамике производилось в 1% случаев, не производилось в 99% случаев. Коррекция побочных эффектов имела место лишь в 13% случаев 87% случаев не соответствовали клиническим рекомендациям коррекции побочных эффектов В 58% ИССЛЕДОВАННЫХ СЛУЧАЕВ ОТМЕЧЕНА ГИПЕРДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ (ПОЛИМОРФНЫХ) РАССТРОЙСТВ, что на наш взгляд обусловлено следующими факторами: Размытость квалификации расстройств Низкий и однотипность параметров острых психотических уровень использования критериев МКБ10 при диагностике данных расстройств Трудности в диагностике острых психотических расстройств, в связи с коротким курсом наблюдения и терапии, обусловленным выпиской или переводом пациента в другие психиатрические стационары (по месту жительства, для иногородних граждан). Прочные клинические традиции избегания каких-либо предположений о непременно хроническом характере данного психического расстройства и рассматривать этот термин как описательный, соответствующий синдрому с разнообразными причинами и с разнообразием исходов, зависящих от соотношения генетических, физических, социальных и культурных воздействующих факторов (так называемый, «реабилитационный диагноз») . Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений острых психотических расстройств и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинации различных препаратов, что приводит к полипрагмазии (41% исследованных случаев). В подавляющем большинстве случаев исследованного материала отсутствует формулировка задач и мишеней терапии (в 100%), оценка эффективности первого курса антипсихотической терапии (61%), нет указаний на наличие или отсутствие побочных эффектов (68%), что обусловлено многолетними клиническими традициями, отсутствием соответствующих требований.
