Диагностика и лечение шизофрении
advertisement
Актуальность исследования: • Несмотря на существенные колебания показателей распространенности заболевания в отдельных странах, отмечается их сходство и относительная стабильность. • На сегодняшний день количество больных шизофренией в мире составляет около 45 млн. человек, или 0,8%. Доля шизофрении в структуре психических расстройств в РФ В структуре всех психических расстройств : 2000 г. – 15,0 % В структуре психотических расстройств: 2000 г. – 48,9% 2005 г. – 13,7% 2005 г. – 46,9% 2010 г. – 13,6% 2010 г. – 45,4% 2013 г. – 13,7 % 2013 г. – 45,2% Распространенность увеличилась на 159,6% Распространенность снизилась на 4,3% С 1965 по 2013 гг. распространенность увеличилась в 2,5 раза С 2000 по 2013 гг. число инвалидов в связи с заболеванием шизофренией в РФ увеличилась с 320 до 355 тыс. человек или на 11,0% Процент инвалидов среди больных шизофренией увеличился с 60,6 % до 72,1% (на 11,5%) Цель: анализ соответствия проекту Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению шизофрении Задачи: проанализировать 100 случаев первичной госпитализации пациентов с диагнозом шизофрении в ГБУЗ ПКБ № 3 ДЗМ (n=100) Выявить процентное соотношение соответствия/ несоответствия проекту Федеральных клинических рекомендаций повысить профессиональный уровень врачей-психиатров улучшить качество оказания медицинской помощи больным шизофренией 86 Ухудшение социального функционирования 99 Негативные симптомы 28 Кататоническая симптоматика 56 Расстройства мышления и малый автоматизм Постоянные галлюцинации любой модальности 23 35 Бред фантастического содержания 55 Вербальные галлюцинации 48 Бред воздействия Психический автоматизм 19 100% Длительность симптомов больше 1 месяца Длительность симптомов меньше 1 месяца Связь с эмоциональными расстройствами: • Симптомы депрессии, которые появились после возникновения психоза - не были зафиксированы; • Симптомы депрессии или мании, которые появились до психотических симптомов или одновременно с ними – были зафиксированы в 1-ом случае Связь с органическими заболеваниями Признаки болезни мозга: очаговые неврологические симптомы, морфологические изменения мозга, диагнозы других болезней мозга были зафиксированы в 3-х случаях Связь с интоксикацией Сохранение, возникновение или рецидивирование психоза после прохождения признаков острой интоксикации и синдрома отмены – не было зафиксировано Психотические симптомы появились до начала употребления ПАВ, до интоксикации или вне связи с интоксикацией ПАВ – наблюдалось в 5 случаях Психоз на фоне состояния острой интоксикации или синдрома отмены ПАВ не было зафиксировано Соответствие МКБ-10 в 99 случаях Несоответствие в 1 случае Анализ отдельных положений Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению шизофрении Клиническая оценка острого психотического эпизода Ухудшение психического состояния с нарастанием негативной симптоматики, которая существенно нарушает социальную адаптацию Манифестный приступ шизофрении (первый эпизод, острое полиморфное психотическое р-во) или первая известная госпитализация в ПБ 48 52 100 % соответствует клиническим рекомендациям Длительность пребывания в стационаре 88 12 ≤ 8 недель пребывания в стационаре ≥ 8 недель Определение задач и мишеней терапии и соответствия принципа монотерапии стартовым антипсихотиком В 100 % случаев отсутствовала формулировка задач и мишеней терапии Соответствует клиническим рекомендациям Не соответствует клиническим рекомендациям Оценка затруднена 14% 51% Назначение двух антипсихотиков с инцизивным и избирательным действием или более двух любых антипсихотиков, в т.ч. полипрагмазия 35 2 антипсихотика – основного, с избирательным антипсихотическим действием и с седативным действием 1 антипсихотик + транквилизатора 1 антипсихотик 51 10 4 35% Медленная титрация антипсихотика 11 Быстрая нейролептизация при повторных приступах Назначение высоких доз антипсихотика при повторных приступах Назначение высоких доз антипсихотиков и/или быстрая нейролептизация при первом приступе 47 5 Соответсвует рекомендациям Не соответствует Постепенный подъем дозы антипсихотика Назначение минимальной рекомендуемой дозы антипсихотика или иных малых доз Оценка затруднена 5 14% 9 48% 38% Длительность первого курса терапии Соответсвует рекомендациям Не соответствует Оценка затруднена Частое или необоснованное назначение дополнительного антипсихотика к ранее назначенному 1 11% 3 Частая смена антипсихотиков Полипрагмазия Длительность первого курса терапии больше 6 недель Короткий курс терапии в связи с побочным эффектом 2 3 4 Короткий курс терапии в связи с выпиской или переводом Длительность первого курса монотерапии антипсихотиком меньше 4 недель Длительность первого курса монотерапии антипсихотиком 4 – 6 недель 51% 38% 21 11 25 Оценка эффективности первого курса терапии Соответствует клиническим рекомендациям 12% Оценка затруднена 51% В анализе результатов указаны достигнутые результаты терапии и дана оценка эффективности 4 37% В анализе результатов нет указаний на результаты терапии и не дана оценка эффективности 3 В медицинской карте содержатся данные о динамике психического состояния Анализа результатов терапии нет Анализ результатов терапии есть Не соответствует клиническим рекомендациям 51 1 12 Действия в зависимости от результатов терапии Соответствует клиническим рекомендациям Не соответствует клиническим рекомендациям Оценка затруднена 35% При слабом эффекте или отсутствии эффекта – смена антипсихотика на антипсихотик второго поколения, если первым был антипсихотик первого поколения, и наоборот При слабом эффекте или отсутствии эффекта – усиление контроля за приемом лекарств 4 1 При эффективности первого антипсихотика – прекращение терапии по иным причинам (перевод, выписка) 35 При эффективности первого антипсихотика – смена терапии или назначение дополнительных препаратов, в т.ч. смена терапии без обоснования При эффективности первого антипсихотика - продолжение терапии более 6 недель 42% 14 При слабом эффекте или отсутствии эффекта – увеличение дозы антипсихотика до максимальной переносимой 7 4 23% Оценка эффективности второго курса терапии Нет повторного курса терапии 1 В медицинской карте содержатся данные о динамике психического состояния Анализ результатов терапии есть 21 3 Оценка побочных эффектов Соответствует клиническим рекомендациям Не соответствует клиническим рекомендациям Оценка затруднена 1% 17% Конкретные побочные эффекты не названы, имеется лишь упоминание о них, например, «признаки нейролепсии» Описаны конкретные побочные эффекты и определена их выраженность. 3 82% 16 Нет отметок о наличии или отсутствии побочных эффектов Указание на появление или отсутствие побочных эффектов есть 73 23 Мероприятия, направленные на контроль и предупреждение побочных эффектов (до начала терапии): • Измерение пульса и артериального давления до начала терапии • • • • • производилось в 100 % случаев Измерение веса тела до начала терапии или в первые сутки лечения производилось в 84% случаев, не производилось в 16% случаев Анализ формулы крови до начала терапии или в первые сутки лечения производился в 52% случаев, не производился в 19% случаев, с отклонениями в 29% случаев Определение количественного уровня глюкозы крови до начала терапии производилось в 29% случаев, не производилось в 25% случаев, с отклонениями – 46% ЭКГ до начала терапии или в первые 3 суток производилось в 25% случаев, не производилось в 36% случаев, с отклонениями – 29% ЭЭГ до начала терапии производилась в 1% случаев, не производилась совсем в 82% случаев; с отклонениями в 17% Мероприятия, направленные на контроль и предупреждение побочных эффектов в динамике (продолжение): • Измерение пульса и артериального давления ежемесячно производилось в • • • • 22% случаев, не производилось в 27% случаев, с отклонениями – 51% Измерение веса тела ежемесячно производилось в 2% случаев, не производилось в 52% случаев, с отклонениями – 46% Анализ формулы крови ежемесячно в 20% случаев, не производилось в 47% случаев, с отклонениями – 33% Определение количественного уровня глюкозы перед выпиской производилось в 8% случаев, с отклонениями – 4%, не производилось в 88% ЭКГ в динамике производилось в 11% случаев, не производилось в 84% случаев, с отклонениями – 5% Коррекция побочных эффектов • При хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов продолжение терапии антипсихотиком без корректоров и уменьшения дозы - в 5 случаях • При хорошей переносимости и отсутствии экстрапирамидных побочных • • • • эффектов – назначение антихолинергических корректоров - в 76 случаях При появлении экстрапирамидных побочных эффектов – назначение антихолинергических корректоров - в 29 случаях При появлении экстрапирамидных побочных эффектов – переход на антипсихотик второго поколения, имеющий меньший риск осложнений в 5 случаях При появлении тардивной дискинезии – переход на антипсихотик второго поколения в 1 случае При появлении соматических побочных эффектов – переход на другой антипсихотик, имеющий меньший риск соответствующих осложнений или отмена антипсихотика в 2 случаях Соответствует рекомендациям - 22%, не соответствует – 76%, оценка затруднена – 2% ВЫВОДЫ: Диагностика шизофрении соответствует МКБ-10 в 99 случаях и клиническая оценка данного острого психотического эпизода соответствует клиническим рекомендациям в 100 случаях Длительность стационарного лечения соответствует рекомендациям в 88 случаях Длительность инициального и повторных курсов терапии оценить затруднительно ввиду недостаточно продолжительного периода наблюдения Проведенный анализ позволил обнаружить ряд противоречий между подходами к лечению, принятыми на практике и положениями Федеральных клинических рекомендаций. Можно выделить две группы противоречий: 1. Связанные с текущим недостатком четких требований к диагностическим процедурам, лечебным мероприятиям и правилам ведения медицинской документации, а также с разницей в подходах к психофармакотерапии, которая существует в научной медицинской литературе и в различных медицинских школах. Такие несоответствия могут быть быстро скорректированы после утверждения и вступления в силу Федеральных клинических рекомендаций. К этой группе противоречий можно отнести: • Отсутствие формулировок задач или мишеней терапии - выявлено в 100 случаях • Несоблюдение принципа монотерапии - выявлено в 86 случаях (в том числе полипрагмазия в 35 случаях) • Отсутствие упоминаний, описаний феноменологии и выраженности побочных эффектов терапии - выявлено в 73 случаях • Назначение корректоров с момента госпитализации (с «профилактической целью») - выявлено в 76 случаях 2. Противоречия, связанные как с текущим недостатком четких требований к диагностическим процедурам, лечебным мероприятиям и правилам ведения медицинской документаци, так и с трудностями выполнения рекомендаций при оказании неотложной психиатрической помощи. Например, в ситуациях, когда пациенту в остром состоянии не удается выполнить те или иные диагностические процедуры, или в связи с возбуждением и угрозой, которую пациент представляет для себя и окружающих, невозможно применить принцип щадящей психофармакотерапии. К таким несоответствиям можно отнести: Назначение начальных доз препаратов, превышающих минимально рекомендованные, и ускоренное наращивание дозировок - выявлено в 63 случаях Несоблюдение режима проведения ряда диагностических мероприятий, направленных на предупреждение и контроль побочных эффектов психофармакотерапии (например, невыполнение ЭЭГ, ЭКГ, анализов крови до начала лекарственной терапии). Такие противоречия с той или иной частотой были отмечены во всех случаях. Таким образом: Стоит обратить внимание врачей на необходимость более четкого формулирования задач, мишеней терапии Избегать полипрагмазии, необоснованного назначения корректоров Проводить более тщательное обследование пациентов с целью профилактики побочных эффектов Учитывая сокращение сроков стационарного лечения пациентов в ГБУЗ ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского, в связи с интенсификацией лечебного процесса и оказанием нашей больницей неотложной медицинской помощи был бы целесообразен более гибкий подход к клиническим рекомендациям в отношении назначения минимальных рекомендованных дозировок, постепенной титрации дозы до достижения терапевтически эффективной, а также сроков смены терапии в случае ее низкой эффективности. По вышеуказанным причинам также представляется затруднительным в полном объеме и во всех случаях выполнять рекомендации по проведению мероприятий, направленных на контроль и предупреждение побочных эффектов пациентам перед началом лечения. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
